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Cas intéressant
Carolane Beauregard-Totaro
R4 Université de Montréal
Présentation de cas
 Femme de 72 ans
 Antécédents médicaux
 Dyslipidémie
 Maladie coronarienne athérosclérotique
 Diabète mellitus
 Tabagisme
 Médication
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 La patiente présente céphalée,
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imagerie diagnostique?
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0%
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16%
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CT scan cérébral
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ischémiques
mineurs dans le
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cérébrale
moyenne
Angioscan
Angioscan
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 Occlusion de la carotide interne droite
 Occlusion de l’artère cérébrale moyenne
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d’urgence et angioscan carotidien à
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 CT scan cérébral à l’arrivée
 Thrombolyse
 Angioscan carotidien < 12 h si absence de
contre-indications (allergie à l’iode ou IRC)
Quelle est la conduite
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A. B. C. D.
6%
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B. Anticoagulation
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intra-artérielle / mécanique
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intra-artérielle
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 Ponction fémorale
 Prédilatation CID 6 mm
 Trouvailles initiales: sub-occlusion CID
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interne droite
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 Utilisation depuis 1996
 Recombinant tissue-type plasminogen
activator (rtPa)
 Demie-vie 5 minutes
 Déplétion de fibrinogène et augmentation du niveau
de produits de dégradation de fibrine
 0.9 mg/kg bolus iv (10% en 1 minute puis 90% en 60
minutes)
 Indiquée si < 3-4.5 h de l’événement
initial
 80% ACV aigu de cause
thromboembolique
 13% réduction atteinte neurologique
 6% risque hémorragique
Contre-indications à la
thrombolyse
Moore 2013
Thrombolyse
 Thrombolyse iv
 Limité à < 3h
 Taux de recanalisation complète 32%, partielle ou absente 68%
 6% hemorragie
 Thrombolyse mécanique / intra-artérielle
 Meilleure imagerie de l’anatomie et pathologie
 Recanalisation 76%, risque hémorragie 7%
 Récentes études, bénéfices idem à thrombolyse iv seule
 Bénéfices si circulation antérieure, extension intervention à < 5h
 Thrombolyse combinée iv et ia
 Circulation antérieure, rtPa planifiée < 3h
 Pourrait être meilleur que IA seul, rapide
 Taux hémorragie 7-10%
Post-thrombolyse
 Récupération complète des
symptômes neurologiques
 Examen neurologique normal
 Biochimie normale
 Scan cérébral: absence
d’œdème cérébral et de
transformation hémorragique
Quelle serait la prochaine
étape dans la conduite à
tenir?
A. B. C.
14%
81%
5%
A. Antiplaquettaire et contrôle de facteurs
de risque
B. Anticoagulation
C. Endartérectomie / stent
Quel est le délais optimal
pour endartérectomie / stent?
A. B. C. D.
0%
17%
50%
33%
A. Même jour
B. < 1 semaine
C. < 2 semaines
D. > 4 semaines
Utiliseriez-vous un shunt pour
ce cas-ci?
1. 2. 3.
27%
32%
41%
1. Endartérectomie de routine sans shunt
2. Utilisation d’un shunt de routine
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Intervention
 La patiente a eu une endartérectomie
carotidienne d’urgence de la CID par éversion
sans shunt au jour # 1 post-thrombolyse
 Sous anesthésie générale
 Ordre de clampage: carotide interne,
commune, carotide externe
 Un duplex en fin d’intervation a été effectué,
absence de flap intimal et d’accélération
 Absence de complications post-opératoires
Endartérectomie
post-thrombolyse
 Endartérectomie carotidienne
démontre le plus de bénéfices si la
chirurgie est effectuée en < 2
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 ACV ipsilatéral à 2 ans, 9%
endartérectomie vs 26% traitement
médical (NASCET)
 Seulement 2-6% des cas
d’endartérectomie de la littérature
sont faits en contexte de
thrombolyse récente
Endartérectomie post-
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 Peu est connu sur les résultats et
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après une thrombolyse
 Risque à 30 jours
 Hémorragie 3.8-20%
 ACV 2.5-8.3%
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Récentes séries
Crozier
2010
Rathenborg
2012
Bartoli
2009
Yong
2013
Koraen
2014
N 10 22 12 7 79
Hommes : femmes 3 : 7 4 : 18 11 : 1 5 : 2 54 : 25
Délais médian lyse
à chirurgie (jours)
(Écart (jours))
8
(2-23)
11
(7-13)
8
(1-16)
7
(2-12)
10
(0-110)
Complications
hémorragiques, n
(%)
2/10
(20%)
2/22
(9%)
0 N/A 3/79
(3.8%)
ACV à 30 jours 0 0 8.3% 8.3% 2.5%
Mortalité à 30
jours
0 0 8.3% 0 0
Endarterectomie post-
thrombolyse
 Une procédure chirurgicale précoce
peut augmenter le risque procédural,
en particulier si elle est effectué < 48h
post AVC
 Taux de mortalité et AVC 11.5%
 Le risque chirurgical diminue à 2.5% si
la chirurgie est effectuée > 3 jours des
symptômes
Koraen-Smith et al,
Urgent Carotid Surgery and Stenting May Be Safe After Systemic Thrombolysis.
Stroke. 2014;45:776–780
Sélection du patient
*Aucun consensus général
 Recanalisation complète des artères
cérébrales
 Absence de transformation hémorragique
 Absence d’œdème cérébral
 Statut neurologique stable / récupération
 ACV mineur
 Sténose carotidienne sévère
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Endartérectomie post-rtPa
 ACV avec séquelle neurologique majeure
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cérébral moyenne sur imagerie
 Transformation hémorragique
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Hémorragie intracrânienne
 Facteurs de risque
 Sténose carotidienne ipsilatérale > 90%
 Flot limité hémisphère controlatéral
 Hyperperfusion
 Vasodilatation intracrânienne, perte d’autorégulation
 Jeune patient
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Conclusion
 L’endartérectomie post-thrombolyse est
sécuritaire
 Pas de délais optimal ferme pour
endartérectomie post-thrombolyse
 Une procédure précoce peut augmenter le
risque procédural, il serait préférable
d’attendre 3 jours après les symptômes
 Les procédures urgentes (< 2 semaines) pour
sténose carotidienne sévère ne semblent
pas avoir un taux de complications total
plus élevé après une thrombolyse
References
 CrozierJE,ReidJ,WelchGH,MuirKW,StuartWP.Earlycarotidendar- terectomy
following thrombolysis in the hyperacute treatment of stroke. Br J Surg.
2011;98:235–238.
 Rathenborg LK, Jensen LP, Baekgaard N, Schroeder TV. Carotid end-
arterectomy after intravenous thrombolysis for acute cerebral ischaemic
attack: is it safe? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45:573–577.
 Bartoli MA, Squarcioni C, Nicoli F, Magnan PE, Malikov S, Berger L, et al. Early
carotid endarterectomy after intravenous thrombolysis for acute ischaemic
stroke. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37:512–518.
 Yong YP, Saunders J, Abisi S, Sprigg N, Varadhan K, MacSweeney S, et al.
Safety of carotid endarterectomy following thrombolysis for acute ischemic
stroke. J Vasc Surg. 2013;58:1671–1677.
 Koraen-Smith et al, Urgent Carotid Surgery and Stenting May Be Safe After
Systemic Thrombolysis. Stroke. 2014;45:776–780

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  • 2. Présentation de cas  Femme de 72 ans  Antécédents médicaux  Dyslipidémie  Maladie coronarienne athérosclérotique  Diabète mellitus  Tabagisme  Médication  Aspirine 80 mg die  Lipitor 40 mg die
  • 3. Évaluation clinique  La patiente présente céphalée, diplopie, dysarthrie et hémiplégie gauche depuis < 3h  Examen physique  Pouls carotidiens présents bilatéralement  Souffle carotidien droite et gauche  Hémiplégie gauche  Pouls distaux palpables et normaux
  • 4. Que devrait être la première imagerie diagnostique? 1. 2. 3. 4. 53% 0% 32% 16% 1. Duplexe carotidien 2. Angioscan 3. CT-Scan cérébral 4. Angio IRM
  • 5. CT scan cérébral  Changements ischémiques mineurs dans le territoire artère cérébrale moyenne
  • 8. Résultats angioscan  Occlusion de la carotide interne droite  Occlusion de l’artère cérébrale moyenne  La patiente a eu CT scan cérébral d’urgence et angioscan carotidien à l’arrivée  Protocole du CHUM  CT scan cérébral à l’arrivée  Thrombolyse  Angioscan carotidien < 12 h si absence de contre-indications (allergie à l’iode ou IRC)
  • 9. Quelle est la conduite appropriée pour la patiente? A. B. C. D. 6% 81% 13% 0% A. Antiplaquettaire et contrôle de facteurs de risque B. Anticoagulation C. Endartérectomie carotidienne d’urgence D. Thrombolyse
  • 10. Quel type de thrombolyse? A. B. C. 35% 24% 41% A. Thrombolyse intraveineuse B. Thrombolyse intra-artérielle C. Thrombolyse combinée intra-artérielle et intraveineuse
  • 11. Quel type de thrombolyse? Protocole du CHUM Thrombolyse intraveineux en absence de contre-indications, thrombolyse combinée IV et IA si implication ACM ou carotide interne
  • 12. Thrombolyse  La patiente a eu une thrombolyse intraveineuse et intra-artérielle / mécanique  ACV hémisphérique dans le territoire de l’occlusion de la carotide interne droite  Intervalle de temps depuis l’apparition des symptômes < 3 heures
  • 13. Méthode de thrombolyse intra-artérielle  Sous anesthésie locale  Ponction fémorale  Prédilatation CID 6 mm  Trouvailles initiales: sub-occlusion CID et caillot frais dans CID et ACM  Aspiration du caillot à l’aide du système penumbra
  • 15. Résultat final de la thrombolyse  La carotide interne droite présente une sténose sévère calcifiée
  • 16. Thrombolyse  Utilisation depuis 1996  Recombinant tissue-type plasminogen activator (rtPa)  Demie-vie 5 minutes  Déplétion de fibrinogène et augmentation du niveau de produits de dégradation de fibrine  0.9 mg/kg bolus iv (10% en 1 minute puis 90% en 60 minutes)  Indiquée si < 3-4.5 h de l’événement initial  80% ACV aigu de cause thromboembolique  13% réduction atteinte neurologique  6% risque hémorragique
  • 18. Thrombolyse  Thrombolyse iv  Limité à < 3h  Taux de recanalisation complète 32%, partielle ou absente 68%  6% hemorragie  Thrombolyse mécanique / intra-artérielle  Meilleure imagerie de l’anatomie et pathologie  Recanalisation 76%, risque hémorragie 7%  Récentes études, bénéfices idem à thrombolyse iv seule  Bénéfices si circulation antérieure, extension intervention à < 5h  Thrombolyse combinée iv et ia  Circulation antérieure, rtPa planifiée < 3h  Pourrait être meilleur que IA seul, rapide  Taux hémorragie 7-10%
  • 19. Post-thrombolyse  Récupération complète des symptômes neurologiques  Examen neurologique normal  Biochimie normale  Scan cérébral: absence d’œdème cérébral et de transformation hémorragique
  • 20. Quelle serait la prochaine étape dans la conduite à tenir? A. B. C. 14% 81% 5% A. Antiplaquettaire et contrôle de facteurs de risque B. Anticoagulation C. Endartérectomie / stent
  • 21. Quel est le délais optimal pour endartérectomie / stent? A. B. C. D. 0% 17% 50% 33% A. Même jour B. < 1 semaine C. < 2 semaines D. > 4 semaines
  • 22. Utiliseriez-vous un shunt pour ce cas-ci? 1. 2. 3. 27% 32% 41% 1. Endartérectomie de routine sans shunt 2. Utilisation d’un shunt de routine 3. Utilisation sélective d’un shunt
  • 23. Intervention  La patiente a eu une endartérectomie carotidienne d’urgence de la CID par éversion sans shunt au jour # 1 post-thrombolyse  Sous anesthésie générale  Ordre de clampage: carotide interne, commune, carotide externe  Un duplex en fin d’intervation a été effectué, absence de flap intimal et d’accélération  Absence de complications post-opératoires
  • 24. Endartérectomie post-thrombolyse  Endartérectomie carotidienne démontre le plus de bénéfices si la chirurgie est effectuée en < 2 semaines  ACV ipsilatéral à 2 ans, 9% endartérectomie vs 26% traitement médical (NASCET)  Seulement 2-6% des cas d’endartérectomie de la littérature sont faits en contexte de thrombolyse récente
  • 25. Endartérectomie post- thrombolyse  Peu est connu sur les résultats et la sécurité des endartérectomies après une thrombolyse  Risque à 30 jours  Hémorragie 3.8-20%  ACV 2.5-8.3%  Mortalité 0-8.3%
  • 26. Récentes séries Crozier 2010 Rathenborg 2012 Bartoli 2009 Yong 2013 Koraen 2014 N 10 22 12 7 79 Hommes : femmes 3 : 7 4 : 18 11 : 1 5 : 2 54 : 25 Délais médian lyse à chirurgie (jours) (Écart (jours)) 8 (2-23) 11 (7-13) 8 (1-16) 7 (2-12) 10 (0-110) Complications hémorragiques, n (%) 2/10 (20%) 2/22 (9%) 0 N/A 3/79 (3.8%) ACV à 30 jours 0 0 8.3% 8.3% 2.5% Mortalité à 30 jours 0 0 8.3% 0 0
  • 27. Endarterectomie post- thrombolyse  Une procédure chirurgicale précoce peut augmenter le risque procédural, en particulier si elle est effectué < 48h post AVC  Taux de mortalité et AVC 11.5%  Le risque chirurgical diminue à 2.5% si la chirurgie est effectuée > 3 jours des symptômes Koraen-Smith et al, Urgent Carotid Surgery and Stenting May Be Safe After Systemic Thrombolysis. Stroke. 2014;45:776–780
  • 28. Sélection du patient *Aucun consensus général  Recanalisation complète des artères cérébrales  Absence de transformation hémorragique  Absence d’œdème cérébral  Statut neurologique stable / récupération  ACV mineur  Sténose carotidienne sévère
  • 29. Contre-indications Endartérectomie post-rtPa  ACV avec séquelle neurologique majeure  Altération état conscience  Infarctus ischémique 1/3 ou + territoire artère cérébral moyenne sur imagerie  Transformation hémorragique  Œdème cérébral
  • 30. Hémorragie intracrânienne  Facteurs de risque  Sténose carotidienne ipsilatérale > 90%  Flot limité hémisphère controlatéral  Hyperperfusion  Vasodilatation intracrânienne, perte d’autorégulation  Jeune patient  Hypertension  Anticoagulation  Événement ischémique périopératoire
  • 31. Conclusion  L’endartérectomie post-thrombolyse est sécuritaire  Pas de délais optimal ferme pour endartérectomie post-thrombolyse  Une procédure précoce peut augmenter le risque procédural, il serait préférable d’attendre 3 jours après les symptômes  Les procédures urgentes (< 2 semaines) pour sténose carotidienne sévère ne semblent pas avoir un taux de complications total plus élevé après une thrombolyse
  • 32. References  CrozierJE,ReidJ,WelchGH,MuirKW,StuartWP.Earlycarotidendar- terectomy following thrombolysis in the hyperacute treatment of stroke. Br J Surg. 2011;98:235–238.  Rathenborg LK, Jensen LP, Baekgaard N, Schroeder TV. Carotid end- arterectomy after intravenous thrombolysis for acute cerebral ischaemic attack: is it safe? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45:573–577.  Bartoli MA, Squarcioni C, Nicoli F, Magnan PE, Malikov S, Berger L, et al. Early carotid endarterectomy after intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37:512–518.  Yong YP, Saunders J, Abisi S, Sprigg N, Varadhan K, MacSweeney S, et al. Safety of carotid endarterectomy following thrombolysis for acute ischemic stroke. J Vasc Surg. 2013;58:1671–1677.  Koraen-Smith et al, Urgent Carotid Surgery and Stenting May Be Safe After Systemic Thrombolysis. Stroke. 2014;45:776–780

Notes de l'éditeur

  1. Pas indication > 4.5 si > 80 ans, ACO, ACV et DB Amélioration clinique à 2-3 jours, NIH 1 et 3 mois pour comparer 22% récupération sans thrombolyse à 3 mois vs 35% avec thrombolyse
  2. IA étude proact II
  3. Stenose 50-69% NNT 2 semaines:7, 30 2-4 semaines, 25 4-12 semaines nil > 12 semaines Stenose 70-99% NNT 2 semaines 3, 2-4 semaines 6, 4-12 semaines 9, > 12 semaines 11
  4. The 30-day death and stroke rate for the thrombolysis cohort was 2.5% (2 of 79), and for the whole cohort, it was 3.8% (139 of 3626; P =0.55).