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Voie antérieure sans table
orthopédique.
Pourquoi changer de voie
d’abord?
Hervé ARNOULD
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harnould@ch-bourg01.FR
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Conflits intérêts
Ce n’est pas parce que les choses sont difficiles que nous
n’osons pas,
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difficiles.
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sportives
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• L’examen clinique connait de
nombreuses causes d’erreur
posturales et est faiblement corrélé
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• Inégalité de longueur des membres inférieurs après
prothèse totale de hanche : étude radiologique à
propos de 55 cas consécutifs
– O. Maccotta, H. Niéto∗, C. Baroan
• Voie postéro-externe.
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de la bonne longueur du membre
opéré́ réside
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positionnement réel de la hanche sur la
table opératoire
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position de celle-ci à partir des mesures
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A Smart Tool for Intraoperative Leg Length Targeting in
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impérative
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radiographies présentes!
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différence de longueur précisée
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l'approche antérieure a été significativement meilleure dans
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J Bone Joint J. 2014 Nov;96-B(11 Supple A):32-5.
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replacement: optimising results: improving hip
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• J Arthroplasty. 2015 Mar;30(3):419-34.
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• Il peut y avoir des avantages transitoires et
modérés à l’utilisation de l'approche
directe-antérieure, y compris l'amélioration
de la fonction physique 3 mois après la
chirurgie.
• La plus grande perte de sang opératoire et
un plus grande risque de transfusion
sanguine, même lorsque le chirurgien est
expérimenté, peut être un inconvénient.
Il apparaît que tous les avantages avec
l'approche directe-antérieure sont
transitoires et modestes.
• World J Orthop. 2016 Feb 18; 7(2): 94–101.
Direct anterior total hip arthroplasty:
Comparative outcomes and contemporary
results
Keith P Connolly and Atul F Kamath
• Il n’y a pas de preuve forte que la voie
d’abord antérieure apporte des
améliorations fonctionnelles à long terme
par rapport aux autres voies d’abord
• Les preuves de dommages réduits aux tissus
mous ne peut pas se traduire par une
signification clinique.
• Les taux de fracture intra-opératoire du
fémur, le temps opératoire et les taux de
perte de sang sont notablement plus élevés
chez les personnes qui utilisent cette voie
d’abord
Quel choix faire?
Postérieur?Antérieur?
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sans table
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• INTER NERVEUX
• PAS DE DENERVATION
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LONGUEUR à 5mm
• Contrôle de la
longueur: facile
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facile
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ATTENTION
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2017-004

  • 1. Voie antérieure sans table orthopédique. Pourquoi changer de voie d’abord? Hervé ARNOULD Centre Hospitalier Bourg en Bresse harnould@ch-bourg01.FR Constant FOISSEY Maxime KERN
  • 2. Conflits intérêts Ce n’est pas parce que les choses sont difficiles que nous n’osons pas, C’est parce que nous n’osons pas que les choses sont difficiles. Sénèque Concepteur ASTON
  • 3. Il y a quantité de façons d’aborder l’articulation de la hanche Rottinger
  • 4. Pourquoi une voie antérieure ? Parce que C’EST LOGIQUE !! La hanche est une articulation antérieure Cotyle Col fémoral sont antéversés
  • 5. Souhaits des patients • Avoir une bonne mobilité • Pas de luxation • Pas de douleurs • Marcher sans boiter • Ne pas avoir de différence de longueur (augmentation du nombre de plaintes sur ce sujet) • Rester peu de temps hospitalisé et rentrer à la maison • Retrouver des activités physiques et sportives
  • 6. Pourquoi changer de voie d’abord Stabilité Mobilité Longueur
  • 7. Je ne veux plus voir ce patient Erik De WITTE
  • 8. • Au début de mon activité la luxation de prothèse de hanche était une complication « inéluctable » • Cela m’a conduit vers le choix de la double mobilité après ma rencontre avec le professeur BOUSQUET en 1985 • Trouver une solution pour la gestion des inégalités de longueur – Les astuces classiques avec la voie postérieure – La navigation – Poursuivre au hasard! – ASIA sans table orthopédique: depuis 2013 Première décision Deuxième décision
  • 9. Littérature • La tolérance et la fréquence des inégalités sont inégalement exprimées. • Il est conseillé de respecter un seuil d’inégalité maximum de 10mm. • L’examen clinique connait de nombreuses causes d’erreur posturales et est faiblement corrélé avec les mesures radiographiques. • Inégalité de longueur des membres inférieurs après prothèse totale de hanche : étude radiologique à propos de 55 cas consécutifs – O. Maccotta, H. Niéto∗, C. Baroan • Voie postéro-externe. • La difficulté de prédiction du réglage de la bonne longueur du membre opéré́ réside – sur l’absence de connaissance du positionnement réel de la hanche sur la table opératoire – sur l’impossibilité de reproduire la position de celle-ci à partir des mesures radiographiques réalisées.
  • 10. Littérature • Prevalence and functional impact of patient-perceived leg length discrepancy after hip replacement Int Orthop. 2009 Aug; 33(4): 905–909. • Wylde, Whitehouse, Taylor, Pattison, Bannister, Blom • Différence de longueur: 30% des cas • Cette étude précise l’importance d’informer les patients en pré opératoire – du risque élevé de percevoir une inégalité après prothèse totale de hanche de manière à – limiter le mauvais ressenti de la découverte post opératoire • Open Orthop J. 2016; 10: 490–499. A Smart Tool for Intraoperative Leg Length Targeting in Total Hip Arthroplasty: A Retrospective Cohort Study • Paul Grosso, Matthew Snider,Jeffrey M. Muir • Différence de longueur: 30% des cas • La différence de longueur varie de 3 à 70 mm • La différence de longueur est responsable – D’une altération de la marche – De douleurs lombaires – De déficits neurologiques – D’une altération de la qualité de vie – D’une insatisfaction du patient – De procédures de correction • Talonnettes • Chirurgie de la hanche contro- latérale • Révision complète
  • 11. L’inégalité clinique doit être notée, même si elle n’est qu’une inégalité apparente.
  • 12. La planification ne change pas et reste impérative PLANIFICATION Médico légal
  • 13. Comment je procède • En consultation – Évaluation de la longueur des membres inférieurs – Évaluation du rachis – Discussion avec le patient – Prévenu de la recherche de correction ou non – Inscrit sur le dossier médical • Réunion d’information – Rappel du problème – Feuille de présence • Planification – Mesures radiologiques avec les radiographies présentes! – Fiche de bloc opératoire avec la différence de longueur précisée • Au bloc opératoire patient endormi avant incision – Recherche de repères par rapport à la table – Par rapport à la position de la tête – Par rapport au milieu de la ligne bi iliaque • Au bloc opératoire avec les implants d’essai – Longueur par rapport aux repères initiaux – Ligne bi iliaque – Genoux fléchis
  • 14. • La radiographie per opératoire • Le nombre de repères possibles – Recherche de repères par rapport à la table – Par rapport à la position de la tête – Par rapport au milieu de la ligne bi iliaque – Genoux fléchis – malléoles • Les contrôles répétés per opératoires pour améliorer le résultat • À 5mm près dans tous les cas • Mouvements du patient pendant l’intervention (au moment de la réduction d’essai) • Position de la tête et du tronc dans un axe différent des membres inférieurs • Ligne bi iliaque difficile à repérer chez les obèses Les difficultés de ASIA Les avantages de ASIA
  • 15. Les deux jambes sont dans le champ opératoire Comment évaluer la longueur Il faut prendre des repères avant de débuter l’intervention
  • 16. Contrôle de la longueur à 5mm •Ligne bi iliaque •Malléoles internes • Rotules • TTA • Test de Galeazzi
  • 18. • L'approche ASI permet – Récupération fonctionnelle plus rapide – Des scores de hanche Harris plus élevés au début de la période post-opératoire • La complication la plus fréquente a été les fractures fémorales péri-prothétiques précoces (0,9%). • Le taux de luxation dans notre série était de 0,4% • La voie d’abord ASI est acceptable et sans danger lors de sa réalisation elle favorise la récupération fonctionnelle précoce de nos patients. • En termes de douleur post-opératoire et de fonction, l'approche antérieure a été significativement meilleure dans 4 études avec un suivi à court terme. • Une différence significative en faveur de l'approche antérieure en termes de durée de séjour et de luxations. • Les données actuelles comparant les résultats après THA antérieure ou postérieure ne démontrent pas de supériorité claire de l'une ou l'autre approche. • Nous recommandons le choix de l'approche chirurgicale pour THA – Sur les caractéristiques du patient – Expérience du chirurgien – Chirurgien souhaité par le patient. ASI approach versus a more conventional direct lateral approach Anterior versus posterior approach J Bone Joint J. 2014 Nov;96-B(11 Supple A):32-5. A mini-anterior approach to the hip for total joint replacement: optimising results: improving hip joint replacement outcomes. Mirza AJ Lombardi AV Jr Morris MJ Berend KR J Arthroplasty. 2015 Mar;30(3):419-34. Anterior vs. posterior approach for total hip arthroplasty, a systematic review and meta-analysis. Higgins BT, Barlow DR, Heagerty NE, Lin TJ
  • 19. • J Arthroplasty. 2015 Mar;30(3):419-34. Anterior vs. posterior approach for total hip arthroplasty, a systematic review and meta- analysis. Higgins BT, Barlow DR, Heagerty NE, Lin TJ • Il peut y avoir des avantages transitoires et modérés à l’utilisation de l'approche directe-antérieure, y compris l'amélioration de la fonction physique 3 mois après la chirurgie. • La plus grande perte de sang opératoire et un plus grande risque de transfusion sanguine, même lorsque le chirurgien est expérimenté, peut être un inconvénient. Il apparaît que tous les avantages avec l'approche directe-antérieure sont transitoires et modestes. • World J Orthop. 2016 Feb 18; 7(2): 94–101. Direct anterior total hip arthroplasty: Comparative outcomes and contemporary results Keith P Connolly and Atul F Kamath • Il n’y a pas de preuve forte que la voie d’abord antérieure apporte des améliorations fonctionnelles à long terme par rapport aux autres voies d’abord • Les preuves de dommages réduits aux tissus mous ne peut pas se traduire par une signification clinique. • Les taux de fracture intra-opératoire du fémur, le temps opératoire et les taux de perte de sang sont notablement plus élevés chez les personnes qui utilisent cette voie d’abord
  • 20. Quel choix faire? Postérieur?Antérieur? Une seule voie d’abord Une seule prothèse Pas de contrôle radiologique Que des bons résultats Attention au lit de Procuste
  • 21. Pourquoi faire une voie antérieure sans table • INTER MUSCULAIRE • INTER NERVEUX • PAS DE DENERVATION • PAS D’AMYOTROPHIE • EVALUATION DE LA LONGUEUR à 5mm • Contrôle de la longueur: facile • Contrôle de la stabilité et des conflits: facile • Contrôle radiologique: facile
  • 24. Marketing? • Stabilité • longueur • Table ou non • Expertise • Voies d’abord Pourquoi changer de voie d’abord? Expertise stabilité Instabilité Respecter la longueur Table ou non