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14/11/2011

A QUI PROPOSER UNE ANGIOPLASTIE CAROTIDIENNE EN 2011 ?

Technique séduisante développée dans les          Qu’en       est-il    chez       le    patient    Ces faits doivent être tempérés par une
années 80, percutanée, pratiquée sans             asymptomatique ?                                  évolution très lente des resténoses qui sont
anesthésie générale, avec une durée               Les études ACAS puis ACST ont démontré            le plus souvent asymptomatiques et par un
d’hospitalisation brève, l’angioplastie           le bénéfice de la chirurgie chez les patients     taux de resténose intra-stent élevé de
carotidienne est passée du succès                 porteurs d’une sténose carotidienne de plus       l’ordre de 25 % dans les sténoses radiques.
immense aux affres du désamour.                   de 60 %.
Entre excès de tous côtés, entre ses              Mais ce bénéfice est nettement plus faible        Qu’en est-il chez le malade à haut risque
fervents partisans et ses détracteurs             que pour les patients symptomatiques :            chirurgical ?
acharnés, qu’en est-il exactement, quelle
                                                  dans l’étude ACAS, il faut traiter 83 malades     Certains auteurs dont K. Ouriel de la
est sa place, à quels types de patients
                                                  à 2 ans pour éviter un événement.                 Cleveland Clinic (3) ont montré
s’adresse cette méthode ?
                                                  Par ailleurs, les travaux de Peter Rothwell       l’augmentation nette du risque de la
                                                  récemment publiés (2) ont montré que sous         chirurgie carotidienne chez les malades à
C hez lesd’une sténosesymptomatiques
  porteurs
            patients
                       carotidienne de            traitement      « vasculaire      »    optimal
                                                  (inhibiteurs de l’angiotensine, statines, anti-
                                                                                                    haut risque. Ceux-ci sont définis par
                                                                                                    l’existence d’une coronaropathie (ATP ou
plus de 50 %, la chirurgie fait nettement
mieux que l’angioplastie. Les résultats des       agrégants       plaquettaires)     le   risque    pontage < 6 mois), d’une insuffisance
grandes études publiées récemment (EVA            ischémique cérébral d’une sténose                 cardiaque,      respiratoire    ou    rénale
3S, Space, Crest, ICSS) ont tous été              carotidienne asymptomatique passait de 2          (créatininémie > 250 mmol / l).
concordants : la chirurgie bat l’angioplastie     % à 0,38 % par an.                                Par ailleurs, l’étude Sapphire dont la
par KO !!!                                                                                          méthodologie est très discutable et l’auteur
                                                  Dans ces conditions, y-a-t-il une place pour      contesté, a montré une diminution de décès,
Prenons l’exemple de l’étude française EVA        l’angioplastie ?                                  AVC, infarctus myocardiques Q et non Q,
3S (1) qui a porté sur 500 patients porteurs      Chez le patient à risque normal, aucune           dans le groupe angioplastie par rapport au
d’une sténose carotidienne symptomatique          étude n’a montré à ce jour le bénéfice de         bras chirurgie.
de plus de 60 % et arrêtée prématurément          l’angioplastie.
en 2005 : le TCMM (taux combiné de morbi-         Deux études sont en gestation, TACIT et           On le voit donc après ce bref survol, les
mortalité) a été de 3 % pour la chirurgie et      ACST 2, qui vont randomiser les patients en       indications de l’angioplastie carotidienne
de 10 % pour l’angioplastie.                      3 groupes : angioplastie, chirurgie,              sont très limitées chez les patients
Et chose curieuse mais qui s’explique, plus       traitement médical.                               symptomatiques et restreintes aux sténoses
les     centres      d’angioplastie     étaient   On conçoit très bien que le nombre de             radiques, aux resténoses et aux malades à
expérimentés, plus leur TCMM était élevé.         patients devra être considérable et la            haut      risque   chez     les    patients
Ces centres s’attaquaient en fait à des           sélection des centres très rigoureuse.            asymptomatiques.
lésions de plus en plus complexes.                En revanche, chez certains types de
Il n’y a donc aujourd’hui quasiment plus          patients notamment ceux porteur d’une             A qui donc proposer une angioplastie
d’indication de la chirurgie carotidienne chez    sténose radique ou d’une resténose post-          carotidienne ?
le patient symptomatique en dehors peut           chirurgicale, l’angioplastie pourrait trouver                                  …/…
                                                  une bonne indication.
être des malades instables avec AIT répétés
ou sub-intrants.
Il y a des indications acceptées :                  Enfin il y a des non-indications (plutôt que    Bibliographie
Il s’agit des sténoses serrées non                  contre-indications), il s’agit : des sténoses   1) Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et al.
athéromateuses            (radiques,        post-   asymptomatiques sans co-morbidité ou des        Endarterectomy versus stenting in patients
endartériectomies et dysplasiques) et des           sténoses symptomatiques n’entrant pas           with symptomatic severe carotid stenosis. N
sténoses athéromateuses avec accès                  dans le cadre d’un essai randomisé, des         Engl J Med 2006; 355(16): 1660-71.
chirurgical difficile (cou hostile, lésion haute,   facteurs de mauvais pronostic que sont          2) Rotwell P, Marquardt L, Stroke 2010 ;
sténoses en tandem).                                l’âge > 80 ans et les calcifications            41 :e11-e17.
Il y a des indications sélectives avec              circonférentielles.                             3) Ouriel K, Hertzer NR Beven EG, et al.
                                                                                                    Preprocedural risk stratification: identifying an
décision multidisciplinaire :                       Des conditions de navigations dangereuses
                                                                                                    appropriate population for carotid stenting. J
Il s’agit des malades avec comorbidités             (crosse déroulée, sinuosité carotidienne)
                                                                                                    Vasc Surg 2001; 35: 728-32.
sévères contre-indiquant la chirurgie et des        rendant ce geste beaucoup plus délicat.
occlusions de la carotide interne
controlatérale.                                                        Pr Serge COHEN,
                                                                                     Marseille

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A qui proposer une angioplastie carotidienne en 2011

  • 1. 14/11/2011 A QUI PROPOSER UNE ANGIOPLASTIE CAROTIDIENNE EN 2011 ? Technique séduisante développée dans les Qu’en est-il chez le patient Ces faits doivent être tempérés par une années 80, percutanée, pratiquée sans asymptomatique ? évolution très lente des resténoses qui sont anesthésie générale, avec une durée Les études ACAS puis ACST ont démontré le plus souvent asymptomatiques et par un d’hospitalisation brève, l’angioplastie le bénéfice de la chirurgie chez les patients taux de resténose intra-stent élevé de carotidienne est passée du succès porteurs d’une sténose carotidienne de plus l’ordre de 25 % dans les sténoses radiques. immense aux affres du désamour. de 60 %. Entre excès de tous côtés, entre ses Mais ce bénéfice est nettement plus faible Qu’en est-il chez le malade à haut risque fervents partisans et ses détracteurs que pour les patients symptomatiques : chirurgical ? acharnés, qu’en est-il exactement, quelle dans l’étude ACAS, il faut traiter 83 malades Certains auteurs dont K. Ouriel de la est sa place, à quels types de patients à 2 ans pour éviter un événement. Cleveland Clinic (3) ont montré s’adresse cette méthode ? Par ailleurs, les travaux de Peter Rothwell l’augmentation nette du risque de la récemment publiés (2) ont montré que sous chirurgie carotidienne chez les malades à C hez lesd’une sténosesymptomatiques porteurs patients carotidienne de traitement « vasculaire » optimal (inhibiteurs de l’angiotensine, statines, anti- haut risque. Ceux-ci sont définis par l’existence d’une coronaropathie (ATP ou plus de 50 %, la chirurgie fait nettement mieux que l’angioplastie. Les résultats des agrégants plaquettaires) le risque pontage < 6 mois), d’une insuffisance grandes études publiées récemment (EVA ischémique cérébral d’une sténose cardiaque, respiratoire ou rénale 3S, Space, Crest, ICSS) ont tous été carotidienne asymptomatique passait de 2 (créatininémie > 250 mmol / l). concordants : la chirurgie bat l’angioplastie % à 0,38 % par an. Par ailleurs, l’étude Sapphire dont la par KO !!! méthodologie est très discutable et l’auteur Dans ces conditions, y-a-t-il une place pour contesté, a montré une diminution de décès, Prenons l’exemple de l’étude française EVA l’angioplastie ? AVC, infarctus myocardiques Q et non Q, 3S (1) qui a porté sur 500 patients porteurs Chez le patient à risque normal, aucune dans le groupe angioplastie par rapport au d’une sténose carotidienne symptomatique étude n’a montré à ce jour le bénéfice de bras chirurgie. de plus de 60 % et arrêtée prématurément l’angioplastie. en 2005 : le TCMM (taux combiné de morbi- Deux études sont en gestation, TACIT et On le voit donc après ce bref survol, les mortalité) a été de 3 % pour la chirurgie et ACST 2, qui vont randomiser les patients en indications de l’angioplastie carotidienne de 10 % pour l’angioplastie. 3 groupes : angioplastie, chirurgie, sont très limitées chez les patients Et chose curieuse mais qui s’explique, plus traitement médical. symptomatiques et restreintes aux sténoses les centres d’angioplastie étaient On conçoit très bien que le nombre de radiques, aux resténoses et aux malades à expérimentés, plus leur TCMM était élevé. patients devra être considérable et la haut risque chez les patients Ces centres s’attaquaient en fait à des sélection des centres très rigoureuse. asymptomatiques. lésions de plus en plus complexes. En revanche, chez certains types de Il n’y a donc aujourd’hui quasiment plus patients notamment ceux porteur d’une A qui donc proposer une angioplastie d’indication de la chirurgie carotidienne chez sténose radique ou d’une resténose post- carotidienne ? le patient symptomatique en dehors peut chirurgicale, l’angioplastie pourrait trouver …/… une bonne indication. être des malades instables avec AIT répétés ou sub-intrants.
  • 2. Il y a des indications acceptées : Enfin il y a des non-indications (plutôt que Bibliographie Il s’agit des sténoses serrées non contre-indications), il s’agit : des sténoses 1) Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et al. athéromateuses (radiques, post- asymptomatiques sans co-morbidité ou des Endarterectomy versus stenting in patients endartériectomies et dysplasiques) et des sténoses symptomatiques n’entrant pas with symptomatic severe carotid stenosis. N sténoses athéromateuses avec accès dans le cadre d’un essai randomisé, des Engl J Med 2006; 355(16): 1660-71. chirurgical difficile (cou hostile, lésion haute, facteurs de mauvais pronostic que sont 2) Rotwell P, Marquardt L, Stroke 2010 ; sténoses en tandem). l’âge > 80 ans et les calcifications 41 :e11-e17. Il y a des indications sélectives avec circonférentielles. 3) Ouriel K, Hertzer NR Beven EG, et al. Preprocedural risk stratification: identifying an décision multidisciplinaire : Des conditions de navigations dangereuses appropriate population for carotid stenting. J Il s’agit des malades avec comorbidités (crosse déroulée, sinuosité carotidienne) Vasc Surg 2001; 35: 728-32. sévères contre-indiquant la chirurgie et des rendant ce geste beaucoup plus délicat. occlusions de la carotide interne controlatérale. Pr Serge COHEN, Marseille