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J accepte que mon email soit transmis à mon mouvement départemental

Mandat(s) électif(s) :
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Le montant de votre cotisation est libre à partir de 20€.
En cas de situation financière difficile vous fixez vous-même votre cotisation à partir de 5€.
J adhère ou
Je renouvelle mon adhésion au Mouvement Démocrate,

je joins un chèque de ……....….. €

Je fais un don au Mouvement Démocrate National,

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Je fais un don à mon Mouvement Départemental,

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Merci d établir vos chèques à l ordre de : l’ANF-MD
Votre cotisation et vos dons donnent droit à une déduction fiscale de 66% de votre versement.
Par exemple, si vous donnez 100€, vous ne paierez en réalité que 34€.
Vous pouvez renouveler votre adhésion ou faire un don au Mouvement Démocrate en ligne par carte bancaire
(paiement sécurisé) sur www.mouvementdemocrate.fr
A retourner au siège national :

Date et signature obligatoires :

Mouvement Démocrate - Service des adhésions
133 bis, rue de l Université 75007 Paris
Contact : 01 53 59 20 18 ou 20 21

www.mouvementdemocrate.fr

Suite au verso

1
PROFESSION (case à cocher)
PROFESSIONS AGRICOLES
01 - agriculteur - propriétaire
exploitant
02 - salarié agricole
03 - marin (patron)
04 - marin (salarié)
PROFESSIONS INDUSTRIELLES
05 - industriel chef d entreprise
06 - administrateur de société
07 - agent d affaires
08 - agent immobilier
09 - commerçant
10 - artisan
11 - entrepreneur en bâtiment
12 - propriétaire
SALARIÉS DU PRIVÉ
13 - ingénieur
14 - agent technique
et technicien
15 - contremaître
16 - représentant de commerce
17 - agent d assurance
18 - cadre supérieur

19 - autre cadre
20 - employé
21 - ouvrier
22 - assistante sociale
23 - salarié du secteur médical
PROFESSIONS LIBÉRALES
24 - médecin
25 - chirurgien
26 - dentiste
27 - vétérinaire
28 - pharmacien
29 - avocat
30 - notaire
31 - huissier
32 - conseiller juridique
33 - agent général d assurance
34 - expert comptable
35 - ingénieur conseil
36 - architecte
37 - journaliste et autres
medias
38 - homme de lettres et artiste
39 - autre profession libérale
………………………………………

PROFESSIONS
DE L ENSEIGNEMENT
40 - étudiant en ……………....
………………………………………
41 - professeur de faculté
42 - professeur du secondaire
et technique
43 - enseignant
1er degré–directeur d école
44 - profession rattachée
à l enseignement
FONCTIONNAIRES
(moins les enseignants)
45 - magistrat
46 - grand corps de l Etat
47 - fonctionnaire catégorie A
48 - fonctionnaire catégorie B
49 - fonctionnaire catégorie C
……………………………………..
ENTREPRISES PUBLIQUES
50 - cadre supérieur
51 - cadre
52 - employé
53 - agent

DIVERS
54 - permanent politique
55 - ministre du culte
56 - autre profession
57 - sans profession déclarée
……………………………………
RETRAITÉS
58 - retraité agricole
59 - retraité artisan,
commerçant
et chef d entreprise
60 - retraité de profession
libérale
61 - retraité salarié privé
62 - retraité de l enseignement
63 - retraité de la fonction
publique
64 - retraité des entreprises
publiques
65 - autre retraité
………………………………………

CENTRES D’INTÉRET
- Agriculture
- Culture
- Défense
- Durabilité Energie

- Economie Finances
- Education
- Emploi Travail Formation
- Environnement

- Immigration Intégration
- Institutions collectivités locales
- Justice Sécurité
- Logement Cadre de Vie

- Politique Etrangère
- Recherche Technologie
- Santé Protection Sociale
- Social Emploi

VOTRE ENGAGEMENT
Je suis prêt à
être le relais local d une campagne nationale du Mouvement Démocrate
dans mon canton
dans ma ville
J envisage d être candidat aux prochaines
dans mon quartier
élections législatives
dans mes réseaux personnels
- Circonscription :
appeler un fichier téléphonique
faire du porte à porte
organiser chez moi une réunion de voisinage
J envisage d être candidat aux prochaines
être actif sur Internet
élections municipales
apporter une expertise technique ou professionnelle :
- Commune :
parrainer ou recruter de nouveaux sympathisants
recevoir et diffuser des documents de campagne
collecter des dons
faire un don ponctuel
participer à la tenue d un bureau de vote

POURRIEZ-VOUS ENVOYER DE MA PART UNE DOCUMENTATION
SUR LE MOUVEMENT DÉMOCRATE À :

J ai été candidat aux élections municipales
de 2008 sur la liste de :

« Nous vous remercions

Mme ou M. :

de votre fidélité à notre mouvement.

Adresse :

Jean-Jacques JEGOU
Trésorier du Mouvement Démocrate

Code postal :
Ville :

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  • 2. PROFESSION (case à cocher) PROFESSIONS AGRICOLES 01 - agriculteur - propriétaire exploitant 02 - salarié agricole 03 - marin (patron) 04 - marin (salarié) PROFESSIONS INDUSTRIELLES 05 - industriel chef d entreprise 06 - administrateur de société 07 - agent d affaires 08 - agent immobilier 09 - commerçant 10 - artisan 11 - entrepreneur en bâtiment 12 - propriétaire SALARIÉS DU PRIVÉ 13 - ingénieur 14 - agent technique et technicien 15 - contremaître 16 - représentant de commerce 17 - agent d assurance 18 - cadre supérieur 19 - autre cadre 20 - employé 21 - ouvrier 22 - assistante sociale 23 - salarié du secteur médical PROFESSIONS LIBÉRALES 24 - médecin 25 - chirurgien 26 - dentiste 27 - vétérinaire 28 - pharmacien 29 - avocat 30 - notaire 31 - huissier 32 - conseiller juridique 33 - agent général d assurance 34 - expert comptable 35 - ingénieur conseil 36 - architecte 37 - journaliste et autres medias 38 - homme de lettres et artiste 39 - autre profession libérale ……………………………………… PROFESSIONS DE L ENSEIGNEMENT 40 - étudiant en …………….... ……………………………………… 41 - professeur de faculté 42 - professeur du secondaire et technique 43 - enseignant 1er degré–directeur d école 44 - profession rattachée à l enseignement FONCTIONNAIRES (moins les enseignants) 45 - magistrat 46 - grand corps de l Etat 47 - fonctionnaire catégorie A 48 - fonctionnaire catégorie B 49 - fonctionnaire catégorie C …………………………………….. ENTREPRISES PUBLIQUES 50 - cadre supérieur 51 - cadre 52 - employé 53 - agent DIVERS 54 - permanent politique 55 - ministre du culte 56 - autre profession 57 - sans profession déclarée …………………………………… RETRAITÉS 58 - retraité agricole 59 - retraité artisan, commerçant et chef d entreprise 60 - retraité de profession libérale 61 - retraité salarié privé 62 - retraité de l enseignement 63 - retraité de la fonction publique 64 - retraité des entreprises publiques 65 - autre retraité ……………………………………… CENTRES D’INTÉRET - Agriculture - Culture - Défense - Durabilité Energie - Economie Finances - Education - Emploi Travail Formation - Environnement - Immigration Intégration - Institutions collectivités locales - Justice Sécurité - Logement Cadre de Vie - Politique Etrangère - Recherche Technologie - Santé Protection Sociale - Social Emploi VOTRE ENGAGEMENT Je suis prêt à être le relais local d une campagne nationale du Mouvement Démocrate dans mon canton dans ma ville J envisage d être candidat aux prochaines dans mon quartier élections législatives dans mes réseaux personnels - Circonscription : appeler un fichier téléphonique faire du porte à porte organiser chez moi une réunion de voisinage J envisage d être candidat aux prochaines être actif sur Internet élections municipales apporter une expertise technique ou professionnelle : - Commune : parrainer ou recruter de nouveaux sympathisants recevoir et diffuser des documents de campagne collecter des dons faire un don ponctuel participer à la tenue d un bureau de vote POURRIEZ-VOUS ENVOYER DE MA PART UNE DOCUMENTATION SUR LE MOUVEMENT DÉMOCRATE À : J ai été candidat aux élections municipales de 2008 sur la liste de : « Nous vous remercions Mme ou M. : de votre fidélité à notre mouvement. Adresse : Jean-Jacques JEGOU Trésorier du Mouvement Démocrate Code postal : Ville : »