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AFCP Reims 9 juin 2018
Orthèses plantaires et polyarthrite
rhumatoïde
Clément POTIER
Podologue, MSc
@clem_potier
La polyarthrite rhumatoïde
• Prévalence 0,5-1%
• 3x plus fréquent chez les femmes
• Débute vers 30-50 ans
• PR débutante < 2 ans maladie
Bouysset (2014)
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Le pied est touché chez 50% des personnes au diagnostic initial et jusqu’à + de
90% ensuite
Otter et al., Clin. Rhumatol. (2010) ; Grondal et al., Acta. Orthop. (2008)
Orteils :45,9%
Avant-pied : 63,9%
Medio-pied : 17%
Arrière-pied : 21,8%
Cheville : 42,7%
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Quelles recommandations pour la prise en charge pied & cheville dans la PR?
24 lignes de conduites examinées
• A = grade of recommandation based on systematic review
• B = grade of recommandation based on RCT
• C = grade of recommandation based on quasi-experimental studies
• D = grade of recommandation based on non-experimental descriptive studies
• GCP = Good Clinical Practice based on expert opinions
• (IME = in my experience)
Hennessy et al., J. Foot Ankle Res. (2016)
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
• Utilisation de semelles et attelles pour soulager la douleur
Quelles recommandations pour la prise en charge pied & cheville dans la PR?
PR débutante
PR installée
• Le podologue fait partie de l’équipe pluridisciplinaire
• Protection des articulations avec semelles et attelles
• Radiographie au diagnostic puis annuellement pour monitorer la progression
Hennessy et al., J. Foot Ankle Res. (2016)
Qualité des recommandations
Majoritairement Good Clinical Practice
Semelles et chaussage : A & B
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
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Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
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• 80 femmes -> 2 groupes
• Suivi pendant 6 mois
• Semelle moulée EVA 5mm 35 shore A,
soutien voûte (1,5-2cm) + méta (4-6mm)
• Semelle plate 5mm 35 shore A
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Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
FFI et questionnaires qualité de vie
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↗ temps de port SO ↗ résultats
PR, semelles et arrière-pied
• 9 femmes, PR depuis 12 ans, douleurs d’arrière-pied
• 3 mois avec semelle rigide // 3 mois avec semelle souple
Résultats
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• Amélioration du FFI
Gatt et al., The Foot (2016)
Douleur (-40%)
Incapacité fonctionnelle (-30%)
Limitation d’activité (-45%)
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Rapport coût/bénéfice
• 41 sujets, PR depuis 14 ans
• 1 groupe SO sur mesure (EVA 50 Shore A) // 1 groupe semelle plate amortissante
• Suivi sur 16 semaines
Résultats
Rome et al., Scand. J. Rheumatol. (2016)
Amélioration du FFI (douleur et incapacité fonctionnelle)
Les 2 interventions ont un bon rapport coût/bénéfice
Coût & bénéfice plus élevé pour les SO sur mesure ...
… mais ratio coût/bénéfice plus faible
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Facteur prédictifs d’un effet positif des SO?
• Etude prospective (suivi de cohorte)
• 135 patients
• Durée de l’intervention : 3,6±2,4 mois
• Mesures au début et à la fin de l’intervention
• Interventions : semelles adaptées par podologue selon examen, avec visite
d’ajustement ± conseils de chaussages et orthoplasties
• Critères de jugement : Douleur, FFI, WOMAC, marche 10m
• Prédicteurs potentiels : nb d’articulations gonflées, déformation du pied,
pression plantaires antérieures, durée de la pathologie, âge, sexe, poids,
valeur initiale des CDJ
Van der Leeden et al., J Foot Ankle Res. (2011)
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Facteur prédictifs d’un effet positif des SO?
Amélioration de tous les CDJ après intervention (p < 0,001)
Prédicteurs :
• Durée de la pathologie (douleur et incacité fonctionnelle)
• Age (10m marche) -> possibles comorbidités
• Valeur basale élevée des CDJ -> possible effet plancher
-> Résultats en faveur d’une PEC podologique précoce
Pas de groupe contrôle !
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Une fenêtre d’opportunité
Adresser chez le rhumatologue en cas de suspicion clinique si :
• Douleur au squeeze test
• Gonflement d’au moins 3 articulations
• Raideur matinale > 30mn
Woodburn et al., J. Foot Ankle Res. (2010)
Intervention agressive ciblée sur le pied très tôt
• Cadre pluridisciplinaire
• Podologues spécialisés en rhumatologie
• Semelles / Exercices / Infiltrations / Chaussures
thérapeutiques …
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
« Dose » des orthèses plantaires
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Craig Payne, 29 mai 2018
Moyens d’optimisation?
• EC + pressions plantaires -> Réalisation de semelles -> Réévaluation
• Pour chaque région d’intérêt : but ↘ l’intégrale pression temps (PTI) de 20%
Résultats
Tenten-Diepenmaat et al., Gait Posture (2016)
Adaptation requise dans 70% des cas : PTI ↘ 9%
Après optimisation : PTI ↘ 12%
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Effet biomécanique de semelles « fonctionnellement
optimisées » dans la PR débutante
• 15 sujets, PR depuis 10 mois, port des SO pendant 7j
• Règles de prescription suivantes basées sur AQM (cinétique / cinématique
et pressions plantaires)
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tibiale. Tendance à une meilleure efficacité auto-reportée
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Nouveau protocole … FOCOS Trial
• RCT 160 sujets, PR débutante
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• Mesures à T0, 6 mois, 1 an
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Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Gallagher et al. J. Foot Ankle Res. (2018)
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Perception des patients
• « Pieds oubliés »
• « Trop peu trop tard »
• « Manques et lacunes »
• « Je suis mes pieds »
• « Jeu de hasard »
Graham et Williams, Musculoskelet. Care (2016)
543 patients PR en Grande-Bretagne : 60,1% ne voient pas de podologue
« Mes mains étaient toujours examinées
et mes pieds ignorés, bien que mon
problème principal soit les pieds »
« L’absence d’examen du pied dans le DAS
28 a été un sérieux défaut et a conduit dans
mon cas à une marginalisation des
problèmes de pied… »
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Perception des patients
• « Pieds oubliés »
• « Trop peu trop tard »
• « Manques et lacunes »
• « Je suis mes pieds »
• « Jeu de hasard »
Graham et Williams, Musculoskelet. Care (2016)
543 patients PR en Grande-Bretagne : 60,1% ne voient pas de podologue
«… j’ai besoin que l’information soit rappelée régulièrement car
j’oublie, et pour moi l’importance des différentes informations
change en fonction de l’évolution de mes besoins »
« Aucun professionnel de santé ne s’est intéressé à mes pieds
déformés. J’ai eu besoin d’une chirurgie conséquente pour la
reconstruction de mes pieds… cette chirurgie aurait pu être
évitée »
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Perception des patients
• « Pieds oubliés »
• « Trop peu trop tard »
• « Manques et lacunes »
• « Je suis mes pieds »
• « Jeu de hasard »
Graham et Williams, Musculoskelet. Care (2016)
543 patients PR en Grande-Bretagne : 60,1% ne voient pas de podologue
« La podologie dans le NHS est une denrée rare et
devrait être plus largement mise à disposition »
« La podologue que j’ai vu m’a seulement donné des conseils
généraux … Elle a semblée perplexe quand j’ai demandé à la
voir, comme si la PR n’était pas une cause de douleurs de
pieds »
« Je ne vois pas de podologue en dépit de mes problèmes de
pied. Mon généraliste a dit qu’ils n’étaient pas en assez
mauvais état pour une opération, donc il n’y avait aucune
raison de voir un podologue. »
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Perception des patients
• « Pieds oubliés »
• « Trop peu trop tard »
• « Manques et lacunes »
• « Je suis mes pieds »
• « Jeu de hasard »
Graham et Williams, Musculoskelet. Care (2016)
543 patients PR en Grande-Bretagne : 60,1% ne voient pas de podologue
« L’exercice est important pour la santé physique et mentale,
des pieds douloureux rendent cela tellement plus pénible »
« Il y a aussi des aspects psychologiques liés à la santé du
pied … Être obligée d’arrêter de porter les talons que
j’avais choisis a eu un tel impact sur l’image que j’avais de
moi, je pense que l’on devrait aussi s’en occuper »
Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
Perception des patients
• « Pieds oubliés »
• « Trop peu trop tard »
• « Manques et lacunes »
• « Je suis mes pieds »
• « Jeu de hasard »
Graham et Williams, Musculoskelet. Care (2016)
543 patients PR en Grande-Bretagne : 60,1% ne voient pas de podologue
« J’ai été chanceux d’avoir un bon podologue tôt dans la
maladie »
« J’ai été chanceux de pouvoir me le payer »
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Take Home Message
• Prise en charge précoce
• Travail pluridisciplinaire
• Les semelles sont efficaces sur la douleur +/- l’incapacité fonctionnelle
• Pas de conclusion sur les designs à utiliser
• Besoin d’études en rapport avec la « bonne pratique clinique » podologique
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Semelles et polyarthrite rhumatoïde
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  • 3. Le pied est touché chez 50% des personnes au diagnostic initial et jusqu’à + de 90% ensuite Otter et al., Clin. Rhumatol. (2010) ; Grondal et al., Acta. Orthop. (2008) Orteils :45,9% Avant-pied : 63,9% Medio-pied : 17% Arrière-pied : 21,8% Cheville : 42,7% Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 4. Quelles recommandations pour la prise en charge pied & cheville dans la PR? 24 lignes de conduites examinées • A = grade of recommandation based on systematic review • B = grade of recommandation based on RCT • C = grade of recommandation based on quasi-experimental studies • D = grade of recommandation based on non-experimental descriptive studies • GCP = Good Clinical Practice based on expert opinions • (IME = in my experience) Hennessy et al., J. Foot Ankle Res. (2016) Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 5. • Utilisation de semelles et attelles pour soulager la douleur Quelles recommandations pour la prise en charge pied & cheville dans la PR? PR débutante PR installée • Le podologue fait partie de l’équipe pluridisciplinaire • Protection des articulations avec semelles et attelles • Radiographie au diagnostic puis annuellement pour monitorer la progression Hennessy et al., J. Foot Ankle Res. (2016) Qualité des recommandations Majoritairement Good Clinical Practice Semelles et chaussage : A & B Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 6. Revues de littérature Douleur Pressions plantaires d’avant-pied Foot Function Index Vitesse de marche PST Marche Hallux valgus Arias-Martin et al., Int. Orthop. (2018) ; Frecklington et al., Semin. Arthritis Rheum. (2017) ; Conceição et al., Disabil. Rehabil. (2015) ; Henessy et al., Arthritis Care Res. (2012) Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 7. RCT • 80 femmes -> 2 groupes • Suivi pendant 6 mois • Semelle moulée EVA 5mm 35 shore A, soutien voûte (1,5-2cm) + méta (4-6mm) • Semelle plate 5mm 35 shore A Résultats Moreira et al., Scand. J. Rheumatol. (2016) Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion FFI et questionnaires qualité de vie Douleur à la marche et au repos ↗ temps de port SO ↗ résultats
  • 8. PR, semelles et arrière-pied • 9 femmes, PR depuis 12 ans, douleurs d’arrière-pied • 3 mois avec semelle rigide // 3 mois avec semelle souple Résultats • Aucune différence entre les 2 types de semelles • Amélioration du FFI Gatt et al., The Foot (2016) Douleur (-40%) Incapacité fonctionnelle (-30%) Limitation d’activité (-45%) Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 9. Rapport coût/bénéfice • 41 sujets, PR depuis 14 ans • 1 groupe SO sur mesure (EVA 50 Shore A) // 1 groupe semelle plate amortissante • Suivi sur 16 semaines Résultats Rome et al., Scand. J. Rheumatol. (2016) Amélioration du FFI (douleur et incapacité fonctionnelle) Les 2 interventions ont un bon rapport coût/bénéfice Coût & bénéfice plus élevé pour les SO sur mesure ... … mais ratio coût/bénéfice plus faible Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 10. Facteur prédictifs d’un effet positif des SO? • Etude prospective (suivi de cohorte) • 135 patients • Durée de l’intervention : 3,6±2,4 mois • Mesures au début et à la fin de l’intervention • Interventions : semelles adaptées par podologue selon examen, avec visite d’ajustement ± conseils de chaussages et orthoplasties • Critères de jugement : Douleur, FFI, WOMAC, marche 10m • Prédicteurs potentiels : nb d’articulations gonflées, déformation du pied, pression plantaires antérieures, durée de la pathologie, âge, sexe, poids, valeur initiale des CDJ Van der Leeden et al., J Foot Ankle Res. (2011) Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 11. Facteur prédictifs d’un effet positif des SO? Amélioration de tous les CDJ après intervention (p < 0,001) Prédicteurs : • Durée de la pathologie (douleur et incacité fonctionnelle) • Age (10m marche) -> possibles comorbidités • Valeur basale élevée des CDJ -> possible effet plancher -> Résultats en faveur d’une PEC podologique précoce Pas de groupe contrôle ! Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 12. Une fenêtre d’opportunité Adresser chez le rhumatologue en cas de suspicion clinique si : • Douleur au squeeze test • Gonflement d’au moins 3 articulations • Raideur matinale > 30mn Woodburn et al., J. Foot Ankle Res. (2010) Intervention agressive ciblée sur le pied très tôt • Cadre pluridisciplinaire • Podologues spécialisés en rhumatologie • Semelles / Exercices / Infiltrations / Chaussures thérapeutiques … Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 13. « Dose » des orthèses plantaires Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion Craig Payne, 29 mai 2018
  • 14. Moyens d’optimisation? • EC + pressions plantaires -> Réalisation de semelles -> Réévaluation • Pour chaque région d’intérêt : but ↘ l’intégrale pression temps (PTI) de 20% Résultats Tenten-Diepenmaat et al., Gait Posture (2016) Adaptation requise dans 70% des cas : PTI ↘ 9% Après optimisation : PTI ↘ 12% Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 15. Effet biomécanique de semelles « fonctionnellement optimisées » dans la PR débutante • 15 sujets, PR depuis 10 mois, port des SO pendant 7j • Règles de prescription suivantes basées sur AQM (cinétique / cinématique et pressions plantaires) • Vs règles de prescription basée sur mesures statiques du pied (Root) + observation visuelle de la marche Résultats Gibson et al., Arthritis Care Res. (2014) Les 2 semelles apportent des changements biomécaniques vs pas de semelle. Prescription « fonctionnelle » contrôle mieux la pronation d’arrière-pied et la RI tibiale. Tendance à une meilleure efficacité auto-reportée Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 16. Nouveau protocole … FOCOS Trial • RCT 160 sujets, PR débutante • 1 groupe semelles préfabriquées // 1 groupe semelles sur mesure • Mesures à T0, 6 mois, 1 an • CDJ : Douleur et Foot Function Index, qualité de vie, satisfaction … • Evaluation de l’efficacité et du rapport coût/bénéfice Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion Gallagher et al. J. Foot Ankle Res. (2018)
  • 17. Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 18. Perception des patients • « Pieds oubliés » • « Trop peu trop tard » • « Manques et lacunes » • « Je suis mes pieds » • « Jeu de hasard » Graham et Williams, Musculoskelet. Care (2016) 543 patients PR en Grande-Bretagne : 60,1% ne voient pas de podologue « Mes mains étaient toujours examinées et mes pieds ignorés, bien que mon problème principal soit les pieds » « L’absence d’examen du pied dans le DAS 28 a été un sérieux défaut et a conduit dans mon cas à une marginalisation des problèmes de pied… » Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 19. Perception des patients • « Pieds oubliés » • « Trop peu trop tard » • « Manques et lacunes » • « Je suis mes pieds » • « Jeu de hasard » Graham et Williams, Musculoskelet. Care (2016) 543 patients PR en Grande-Bretagne : 60,1% ne voient pas de podologue «… j’ai besoin que l’information soit rappelée régulièrement car j’oublie, et pour moi l’importance des différentes informations change en fonction de l’évolution de mes besoins » « Aucun professionnel de santé ne s’est intéressé à mes pieds déformés. J’ai eu besoin d’une chirurgie conséquente pour la reconstruction de mes pieds… cette chirurgie aurait pu être évitée » Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 20. Perception des patients • « Pieds oubliés » • « Trop peu trop tard » • « Manques et lacunes » • « Je suis mes pieds » • « Jeu de hasard » Graham et Williams, Musculoskelet. Care (2016) 543 patients PR en Grande-Bretagne : 60,1% ne voient pas de podologue « La podologie dans le NHS est une denrée rare et devrait être plus largement mise à disposition » « La podologue que j’ai vu m’a seulement donné des conseils généraux … Elle a semblée perplexe quand j’ai demandé à la voir, comme si la PR n’était pas une cause de douleurs de pieds » « Je ne vois pas de podologue en dépit de mes problèmes de pied. Mon généraliste a dit qu’ils n’étaient pas en assez mauvais état pour une opération, donc il n’y avait aucune raison de voir un podologue. » Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 21. Perception des patients • « Pieds oubliés » • « Trop peu trop tard » • « Manques et lacunes » • « Je suis mes pieds » • « Jeu de hasard » Graham et Williams, Musculoskelet. Care (2016) 543 patients PR en Grande-Bretagne : 60,1% ne voient pas de podologue « L’exercice est important pour la santé physique et mentale, des pieds douloureux rendent cela tellement plus pénible » « Il y a aussi des aspects psychologiques liés à la santé du pied … Être obligée d’arrêter de porter les talons que j’avais choisis a eu un tel impact sur l’image que j’avais de moi, je pense que l’on devrait aussi s’en occuper » Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 22. Perception des patients • « Pieds oubliés » • « Trop peu trop tard » • « Manques et lacunes » • « Je suis mes pieds » • « Jeu de hasard » Graham et Williams, Musculoskelet. Care (2016) 543 patients PR en Grande-Bretagne : 60,1% ne voient pas de podologue « J’ai été chanceux d’avoir un bon podologue tôt dans la maladie » « J’ai été chanceux de pouvoir me le payer » Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 23. Take Home Message • Prise en charge précoce • Travail pluridisciplinaire • Les semelles sont efficaces sur la douleur +/- l’incapacité fonctionnelle • Pas de conclusion sur les designs à utiliser • Besoin d’études en rapport avec la « bonne pratique clinique » podologique Généralités Efficacité SO Optimisation Perception du patient Conclusion
  • 25. Merci de votre attention !

Notes de l'éditeur

  1. Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires. PR débutante dont le durée ne cesse de se réduire 24 mois 12 mois, voire même les 3-4 1er mois.
  2. Attelles de contention nocturne ou orthoplasties. Equipe pluridisciplinaire (conseils, soins du pied, semelles, petit appareillage). LE pied égal problème local dans contexte global // problèmes de pieds peuvent encore être présents même en rémission Pas de détails pratiques sur les SO ou l’incorporation du podologue dans l’équipe pluridisciplinaire.
  3. HENESSY : inconclusive tendance à rien sur FFI, walking speed, PST, progression de l’hallux valgus = oui mais 1 seule étude 1995. Arias Martin focalisée sur l’avant-pied et les custom. Que du custom. FFI : Douleur / incapacité fonctionelle / limitation d’activité
  4. Évaluations pendant le suivi. Amélioration dès 6 semaines. Pas de déformation rigide du pied
  5. Subortholene vs EVA 25 shore A. Amélioration aussi du ritchie articular index. Dlr subtalaires et talo-crurales
  6. Sur mesure basée sur les concepts de Root +/- posting d’arrière-pied. Questionnaires de qualité de vie. Cout en termes de matériaux, de temps passé, de trajets pour le patient, rdv de suivi. SO sur mesure plus chères à la fabrication.
  7. Semelles assez rigides (shore 70), avec parfois des éléments de décharge ou de capitonnage d’avant pied, ou des orthoplasties. AVANTAGE DE CETTE ETUDE : respecte la pratique clinique. Temps du management du problème de pied.
  8. LIMITE : pas de groupe contrôle pour distinguer les prédicteurs de l’évolution naturelle de la patho et conclure sur l’effet des semelles. PAS d’MPACT des facteurs liés au pied : scores de déformation assez faible, peut être que les plus élevées étaient directement envoyés pour chaussures orthop. Pas envisageable de ne pas traiter des patients d’où le manque de contrôle. R² limité 0,2-,4
  9. Fenêtre d’opportunité, le plus tôt possible dans la pathologie, et les interventions effectuées dans cette fenetre auront une importance cruciale sur le developpement à long terme de la pathologie. On a des dommages dès les 1ers stades // Agir avant les dommages irréversibles. 1 seul critère suffisant
  10. Ce que CP podo australien appelle la « Dose » par analogie aux medocs -> quelle serait la bonne posologie d’une semelle -> les bons éléments de semelles en fonction d’éléments cliniques. Reproche a nombre d’étude d’utiliser des SO soient générique donc résultat moyen, soit un peu personnalisées mais selon des critères qui ne reflètent pas une bonne pratique clinique actuelle.
  11. 1) Reste éloigné des concepts cliniques les plus à jour mais c’est un début (ne tient pas compte du stress dans les tissus, des axes et amplitudes articulaires, de potentielles zones nociceptives à décharger, des préférences du patient …). 2) Pression plantaire ok, mais caméra 3D et PFF très difficile en termes de cout et de temps pour que ce soit mis en place dans un cab.
  12. Pas de groupe contrôle mais obligation de soin éthiquement
  13. Probablement les mêmes résultats car Choisir sa prefab est déjà de la customisation Seule différence au niveau du moulage Basé sur un critère statique et cinématique qui n’est pas approprié = ne doit pas être appliqué en GCP
  14. Pas hésiter à rabacher les infos Grille de lecture différente par le patient
  15. 1) Se passe de commentaire 2) problème à priori plus féminin mais qui souligne que la PR c’est non seulement les douleurs physiques mais aussi tous les préjudice en termes de confiance, d’estime de soi. Et comme nous sommes en plein dans le développement de l’effet psychosocial dans la douleur actuellement, c’est sans aucun doute un point dont il faut tenir compte
  16. Blague entre le bon et le mauvais le mauvais podo Proactivité du patient nécessaire comme il n’a pas été réfféré ou pas été referré vers la bonne personne dans le parcours classique de soin. Découle pas dun parcours de soin bien organisé Problème soulevé de l’accès aux soin. En France, sans complémentaire santé on a un reste à charge pour le patient qui peut être élevé Synthèse : Écouter les plaintes du patient a propos des pieds régulièrement, les informer précocément (mais pas au diag initial pour ne pas créer de peur ou un écrasement d’infos), adresser vers un spécialiste quand c’est nécessaire