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Amélioration du parcours de soins
des personnes âgées atteintes de
cancer au CHIVA
Dr SAKOUVOGUI Balla
Centre Hospitalier Intercommunal des Vallées de l’Ariège
Cancer and Aging Research
Group
Table des matières
 Généralités cancer et sujet âgé
 Concept de l’oncogeriatrie
 Evaluation gériatrique approfondie chez des personnes âgées atteints de cancer
 Outils de repérage de la fragilité en oncogeriatrie
 Prédiction de la chimiotoxicité sévère, du déclin cognitif et fonctionnel après chirurgie
oncologique
 Raisonnement oncogériatrique: Arbre décisionnel
 Coordination des soins de support en oncogeriatrie
 Axes d’amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie: SSR oncogeriatrique
 HDJ et Prise en charge Oncogeriatrique: importance de la collégialité
 Accompagnement des patients et lien Hôpital-Ville
 Conclusion
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Généralités Cancer et sujet âgé
La transformation d’une cellule normale en une cellule cancéreuse peut être induite par de
nombreux facteurs liés aux modes de vie, à l’environnement ou encore à notre patrimoine
génétique
Origine multifactorielle, le risque de survenue du cancer augmente avec deux notions :
 Association de plusieurs facteurs cancérigènes.
 Importance de l’exposition au risque:
dans la quantité (effet /dose) et
Le temps ( précocité et durée d’exposition)
Le vieillissement correspond à l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques
qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr.
Il est la résultante des effets intriqués de facteurs génétiques (intrinsèques) et de facteurs
extérieurs (ex : alcool, tabac, exposition aux produits chimiques, aux radiations…) auxquels
est soumis l’organisme tout au long de sa vie. Il s’agit d’un processus lent et progressif qui
doit être distingué des effets des maladies.
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Généralités Cancer et sujet âgé
Les processus de vieillissement et de cancérogénèse sont en fait très semblables : on constate souvent
des modifications cellulaires et génomiques communes.
Ces modifications sont liées aux mécanismes qui conduisent une cellule saine à se transformer en cellule
cancéreuse: la transformation maligne passe par l’accumulation de dommages dans le matériel génétique
(ADN) de cellules saines.
L’état de santé d’une personne âgée résulte habituellement des effets du vieillissement et des effets
additifs de maladies antérieures (séquelles), actuelles, chroniques ou aiguës très bien expliqué par la
théorie de JP Bouchon.
L’avancée en âge augmente la probabilité d’avoir un cancer. En effet, plus le temps s’écoule et plus le
nombre de lésions susceptibles de s’accumuler dans les cellules augmente. Ainsi, plus nous vieillissons et
plus nous avons de risque de voir une de nos cellules devenir anormale et conduire à la formation d’une
tumeur.et donc les mécanismes de réparation de ces lésions deviennent difficiles.
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Généralités Cancer et sujet âgé
Le risque de développer un cancer augmente avec l’âge, et comme la durée de vie s’allonge, le taux de ces
cancers s’accroît également. Près d’1/3 des cancers en France sont diagnostiqués chez des personnes de
plus de 75 ans.
Avec l’allongement de l’espérance de vie, environ 50% des cancers diagnostiqués surviennent chez des
personnes âgées de plus de 65 ans.
Le diagnostic du cancer peut être retardé. Le piège fréquent est d’attribuer à l’âge un symptôme
manifestement anormal et de retarder ainsi la consultation médicale.
C’est ainsi que des symptômes d’alarme tel qu’un amaigrissement, une constipation ou une diarrhée, des
troubles urinaires, une nodule du sein peuvent être longtemps banalisés chez la personne âgée. Hors la
grande majorité des examens permettant de faire le diagnostic de cancer sont facilement réalisables chez
le sujet âgé.
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Le concept de l’oncogeriatrie
L’oncogériatrie est le rapprochement de deux spécialités : la cancérologie et la gériatrie.
La plupart du temps, les traitements du cancer sont lourds, agressifs et longs avec un retentissement
notable notamment chez les sujets âgés.
L’âge peut également influencer l’efficacité et la tolérance d’un traitement. Les effets secondaires
peuvent être accentués de même que les réactions de toxicité ou la vulnérabilité suite à une
chimiothérapie.
Enfin, des problématiques liées à l’âge du patient ou à son état de santé s’ajoutent souvent à la
pathologie cancéreuse.
L’oncogériatrie vise à garantir à tout patient âgé atteint de cancer un traitement adapté à son état
grâce à une approche multidisciplinaire et multiprofessionnelle
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie
 Qui va faire les toxicités ??
 Population gériatrique très hétérogène
Il y a nécessité d’une évaluation oncogeriatrique
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie
Pourquoi évaluer un patient âgé atteint de cancer?
Raisons
médicales
Raisons
éthiques
Raisons
épidémiologiques
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie
Raisons épidémiologiques
Près de 2 cancers sur 3 surviennent chez des personnes âgées de 75 ans et plus
 Le nombre de cancers de la personne âgée est en augmentation du fait de l’allongement de l’espérance de vie,
83,0 ans pour les femmes et 77,9 ans pour les hommes, et de l’âge qui en est l’un des facteurs de risque
puisque l’incidence du cancer est 10 fois plus élevée chez les patients de plus de 65 ans.
 Plus une personne est âgée, plus son risque d’avoir un cancer augmente. L’âge médian au diagnostic est de 70
ans et de 68 ans respectivement chez l’homme et la femme.
Le nombre de personnes de plus de 65 ans atteintes d’un cancer ne cesse de progresser, en raison notamment
de l’augmentation constante de l’espérance de vie. Il représente aujourd’hui plus des deux tiers du nombre de
cas de cancer enregistrés chaque année en France, les personnes de plus de 85 ans représentant même 11,5 %
des patients atteints d’un cancer19. On estime qu’en 2050, un Français sur deux âgé de plus de 75 ans sera
concerné par le cancer20
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie
L’équité consiste à proposer à tous les malades un accès à
des traitements adaptés au mieux aux besoins.
Équité dans l’accès aux soins des patients âgés en
cancérologie:
L'oncogériatrie est le rapprochement de deux spécialités,
la cancérologie et la gériatrie. Cette pratique vise à
garantir à tout patient âgé atteint de cancer un traitement
adapté à son état grâce à une approche multidisciplinaire
et multi professionnelle.
Elle s’adresse à une classe d’âge particulière nécessitant
une prise en compte spécifique, du fait de l’existence
variable de caractéristiques de la personne âgée
L’action 38 du plan cancer 2003-2007 : Mieux
adapter les modes de prise en charge et les
traitements aux spécificités des personnes âgées.
L’action 4.2 du plan cancer 2009-2013 :
Développer les essais cliniques dédiés à ces
patients.
L’action 2.16 du plan cancer 2014-2019: Améliorer
la prise en charge des personnes âgées atteintes
de cancer et la prise en compte de leurs besoins
spécifiques, notamment en s’appuyant sur une
recherche clinique renforcée pour cette
population.
Raisons éthiques
Amélioration d parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie
Le vieillissement est un processus physiologique qui conduit, de manière variable, à des
modifications fonctionnelles plus ou moins marquées, ciblées sur divers organes (foie, cœur,
poumons, reins, cerveau…). Ces transformations sont susceptibles d’entraîner la survenue d’un
certain nombre de pathologies chroniques ou d’amener l’organisme vers un équilibre plus ou moins
fragile exposant à un risque de décompensation aiguë dans le cadre d’une affection telle que le
cancer (ou de tout autre traumatisme de survenue plus ou moins brutale).
Dans de telles conditions, la maladie cancéreuse s’inscrit au minimum dans une fragilité
physiologique et, éventuellement, dans un contexte polypathologique déjà marqué par une
polymédication.
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Raisons médicales
Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie
Thymie
Vieillissement Sens Douleur
Continence
Marche et
équilibre
Environnement
social et familial
Comorbidités
Cognition
Nutrition
Médicaments
Autonomie
Raisons médicales
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie
l’évaluation oncogériatrique
• Pour chaque patient reçu en consultation d’oncogériatrie, il faut évaluer avec précision ses
critères de fragilité susceptibles de décompenser à cause du cancer ou de son traitement.
• Une fragilité est repérable entre autre, à partir des éléments suivants :
• l’autonomie
• la nutrition
• les troubles cognitifs
• les troubles thymiques,
• les comorbidités et la polymédication.
• Il s’agit de la méthode la mieux validée pour déterminer l’état de santé d’un individu âgé .
Elle a une influence directe sur le traitement oncologique
• Codage G8
• outils de repérage de la fragilité en oncogeriatrie
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Evaluation gériatrique
G8<14/17
Evaluation multidimensionnelle
Multidisciplinaire
Comorbidités
CIRS-G
Statut
nutritionnel
MNA
Dépendance
ADL/IADL
Vie sociale
Prise de
médicaments
Fonction sensorielle
Audition -Vision
Thymie
Cognition
MMSE, Horloge
GDS
Equilibre et marche
SPPB, Test monopodal,
vitesse de marche
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Intérêt de l’évaluation oncogériatrique
L'évaluation gériatrique globale (CGA) est une méthode multidimensionnelle
permettant de détecter la fragilité chez les patients âgés atteints de cancer.
L’oncogériatrie permet:
De dépister les fragilités du patient pour les corriger avant et pendant le traitement
De proposer un traitement palliatif à des patients symptomatiques
D’essayer de déterminer si l'altération de l’état général du patient est en lien avec
l’état de santé global ou avec le cancer : d’où la notion de réversibilité avec un
traitement oncologique ?
D’évaluer l’espérance de vie, et donc l’interet d’un traitement
De limiter l’impact des comorbidités, et leurs risques de complications
De faire évoluer vers une opérabilité : pré-habilitation ?
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Intérêt de l’évaluation oncogériatrique
Éléments de l’évaluation gériatrique et déclin fonctionnel:
Il a été démonter qu’une réserve cognitive préopératoire réduite peut favoriser l'apparition d'un délire postopératoire:
Surtout chez les patients âgés, l'association complexe entre la faible réserve fonctionnelle, la maladie cancéreuse et l'agressivité
chirurgicale génère un risque plus élevé de complications postopératoires et une mortalité accrue.
En conséquence, il est urgent d'identifier les prédicteurs d'effets indésirables dans ce groupe d'âge. Habituellement, les
fonctions des organes vitaux (pulmonaire, cardiaque, rénale) sont couramment évaluées avant une intervention chirurgicale
majeure, la réserve cognitive n'est évaluée que subjectivement, sans l'utilisation systématique d'une échelle objective.
L'accumulation de données de la littérature soutient l'existence d'un taux élevé de troubles neurocognitifs per-opératoires chez
les patients âgés atteints d'un cancer chirurgical.
Troubles cognitifs préopératoires et prévalence du délire postopératoire chez les patients âgés atteints de cancer – Une étude observationnelle prospective
Anca Irina Ristescu , 1, 2 Georgiana Pintilie , 1 Mihaela Moscalu , 3, * Daniel Rusu , 2 et Ioana Grigoras 1
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Intérêt de l’évaluation oncogériatrique
L'évaluation gériatrique globale (CGA) donne des informations utiles sur l'état fonctionnel des
patients âgés atteints de cancer.
Le résultat de plusieurs études sur le cancer et sujet âgé montre que :
La malnutrition et la fragilité étaient fortement associées à un risque accru de mortalité chez les
patients ayant subi une chimiothérapie. De plus, un mauvais score au MNA (score de dénutrition)
était prédictif d’une moindre tolérance à la chimiothérapie.
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Outils de repérage de la fragilité en oncogeriatrie
Selon la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG),
« la fragilité est un syndrome clinique. Il reflète une diminution des capacités
physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression
clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux,
économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de
mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation
et d’entrée en institution ».
l’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome. La
prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences.
Ainsi, la fragilité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible, et ne concerne
pas toutes les personnes de plus de 70 ans
Amélioration du parcours de soins ne
oncogeriatrie au CHIVA
repérage de la fragilité en oncogeriatrie
Détection de la fragilité du sujet âgé atteint de cancer
Fragilité liée
au Cancer ?
Fragilité
Antérieure ?
Notion de réversibilité
par le traitement du
cancer Amélioration du parcours de soins en
Outils de repérage de la fragilité en oncogeriatrie
Reconnaître parmi les personnes âgées atteintes d’un
cancer, les patients présentant une fragilité, pour
lesquels une évaluation gériatrique peut être
recommandée, constitue un objectif de la prise en
charge initiale.
La grille Oncodage G8 est l’un des outils de dépistage
gériatrique permettant d’identifier les personnes
âgées atteintes de cancer à risque de mauvaise
tolérance du traitement anticancéreux.
Huit items, côtés de 0 à 2, sont renseignés par le
médecin ou une infirmière, pour définir un score et
orienter ou non le patient vers une consultation
d’oncogériatrie précoce et/ou une évaluation
gériatrique approfondie.
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Prédiction de la chimiotoxicité sévère, du déclin cognitif et fonctionnel après chirurgie
oncologique
Calculateur de chimiotoxicité
CARG Score Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Raisonnement oncogériatrique : arbre décisionnel
1-La personne âgée va-t-il
mourir de son cancer ou
avec son cancer ?
4-Comment la personne âgée va-
t-il tolérer le traitement
anticancéreux et quel sera
l’impact sur sa qualité de vie ?
2-Vivra-t-il assez
longtemps pour souffrir
de son cancer ?
3-Quel est l’apport
théorique attendu du
traitement anticancéreux ?
5-Quel est le souhait
du patient ?
 Déterminer les comorbidités
compétitives
 Esperance de vie résiduel
 Sur la symptomatologie ou sur la
survie du patient ?
 Avis et consentement éclairé
du patient
 Prédiction du risque de toxicité
et du déclin fonctionnel
5 Questions à se poser systématiquement devant un patient
âgé atteint de cancer
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Raisonnement oncogériatrique : arbre décisionnel
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Raisonnement oncogériatrique : arbre décisionnel
Evaluation gériatrique approfondie
Groupe 1
Dit Harmonieux
 Patient autonome
 IADL = 0
 CIRSG 0,1 à 2
 Pas de dénutrition
Groupe 2
Vulnérabilité état
Réversible
 Dépendance ≥ 1IADL
 CIRGS au moins une
comorbidité grade 3
 Risque de malnutrition
Groupe 3
fragile
état Non Réversible
 Dépendance ≥1 ADL
 CIRSG quelques comorbidités
grade 3 ou au moins une de
grade 4
 Malnutrition sévère
Groupe 4
Stade terminal
Phase terminale
 Patient grabataire
 Comorbidités majeures
 Perte des fonctions cognitives
Traitement
standard
Traitement
standard
Traitement
adapté
Traitement
symptomatique
JP Droz, L Balducci, M Bolla et al. BJUI 2010
Interventions gériatriques
Coordination des soins de support en oncogeriatrie
Définition des Soins de Support ( SOS):
Les soins oncologiques de support (SOS) font partie intégrante
du parcours de soins des patients atteints de cancer. Ils sont
définis comme « l’ensemble des soins et soutiens nécessaires
aux personnes malades tout au long de la maladie,
conjointement aux traitements oncologiques ou onco-
hématologiques lorsqu’il y en a.
Ils permettent aux malades de mieux supporter les
conséquences de la maladie ou du traitement . Ils concernent
également les proches et les aidants.
Les soins de support visent à assurer la meilleure qualité de vie possible pour les patients, sur le plan physique,
psychologique et social, dans une approche globale de la personne.
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Coordination des soins de support en oncogeriatrie
Les coordinations en soins de support
a) Au sein de l’établissement :
Les coordinations ont pour mission de centraliser les demandes, de les analyser et de
solliciter les professionnels de soins de support concernés (IDE, diététicienne, psychologue ,
APA, assistante sociale …). Ces coordinations peuvent être centralisées au sein d’un SSR
avec une personne dédiée qui est alors un interlocuteur de transmission entre les équipes.
b) Au domicile :
Les coordinations en soins de support pour les patients à domicile sont organisées par les
réseaux territoriaux avec un mode de fonctionnement très proche de celui des coordinations
au sein de l’établissement, les évaluations des besoins étant réalisées par les soignants
libéraux.
Ces coordinations peuvent être sollicitées outre par les équipes ou les professionnels de
soins de support au sein des établissements, par les professionnels de santé médicaux,
paramédicaux ou psychosociaux de la ville, l’entourage ou le patient lui-même.
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Coordination des soins de support en oncogeriatrie
La maladie a des répercussions sur tous les aspects de la vie quotidienne. Les besoins qui
peuvent survenir sont nombreux.
Les soins de support peuvent répondre à certains de ces besoins :
Tout d’abord pour contrôler les symptômes liés à la maladie ou à ses traitements
En cas de souffrance physique ou psychologique
Pour rompre l’isolement
Pour vaincre les difficultés administratives
Pour apprendre à vivre avec les conséquences physiques qu’impose parfois la maladie
Pour reprendre le cours normal de sa vie et bénéficier des meilleures conditions de vie
possibles, et cela quelles que soient les chances de guérison
Bien attendu, chaque malade ayant des besoins spécifiques qui lui sont propres.il existe a
cet effet une fiche préétablie de repérage des besoins en soins de support.
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Axes d’amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie
La Pré-habilitation avant traitement médicale « Agressif » ou Chirurgicale cancérologique :
C’est un programme de préparation Nutritionnelle, Physique et Psychologique
D’au moins de 4 semaines
Pour QUI ? chez des patients âgés Fragiles et à risque de complication sévères.
Quand ? dès que le diagnostic est posé et si une décision thérapeutique est envisagée.
Où ? le patient réalise un bilan pré-habilitation en HdJ puis dans l’idéale en hospitalisation dans un
SSR oncogériatrique.
Comment ?: Prise en charge multidisciplinaire: Kinésithérapeute, d’iététicienne, IDE, médecin
Le but est d’optimiser l’état général du patient avant une intervention chirurgicale programmée ou un
traitement systémique à risque de complications sévères.
L’objectifs principal est de diminuer les risques et conséquences des complications post-opératoires
ou réduire une toxicité et une récupération plus rapide ainsi que l’amélioration de la qualité de vie et
le vécu de l’intervention.
Approche d’intervention préventive
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Axes d’amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie
Le parcours de pré-habilitation contient 3 grands programmes:
1-Une préparation physique basée sur des exercices seul ou avec un professionnel
2-Une préparation nutritionnelle, en suivant les conseils diététiques à domicile et en enrichissant les
menus selon les besoins identifiés ;
3-Une préparation psychologique afin de diminuer l’anxiété liée à l’intervention, avec des techniques de
renforcement psychologique positif
 La pré-éducation est une nouvelle approche visant à améliorer l'état physique et nutritionnel ainsi
que le bien-être psychologique des patients avant une chirurgie en général et avant une chirurgie
cancérologique en particulier.
 La majorité des revues sur la pré-habilitation des patients âgé atteints de cancers ont montré un
certains avantages d’amélioration des performances physiques et de l'état nutritionnel qui réduiraient
la durée d'hospitalisation et du taux de complications postopératoires, ainsi que l’amélioration de la
qualité de vie.
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Axes d’amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie
 La RAAC (Récupération Amélioré Après Chirurgie) est un mode de prise en
charge dont l’objectif est de diminuer le risque de complication et de
permettre au patient de récupérer plus rapidement l’ensemble de ses
capacités fonctionnelles afin de se réinsérer au plus vite et en toute sécurité
dans son environnement habituel. .
 Cette mise en place se fait au sein de l'équipe pluriprofessionnelle chargée
du suivi du patient et impliquant tous les acteurs de la ville et de l’hôpital.
LA RÉCUPÉRATION AMÉLIORÉE APRÈS CHIRURGIE (RAAC) en oncogeriatre
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Cas clinique
Madame sc âgée de 86 ans
Hospitalisée initialement en cardiologie via le SAU de CHIVA du 24 avril 2024 au 23 Mai 2023 pour embolie
pulmonaire à risque intermédiaire.
Antécédents:
-Varices des membres inferieures , Arthrose
Traitement habituel au domicile: Diosmine, homéopathie.
Mode de vie:
Vit au domicile Veuve, deux filles dont une à proximité; pas de plan d'aide en dehors d'une aide-ménagère 3 h
/semaines.
Autonomie de base préserver avant hospitalisation en cardiologie
Histoire d’hospitalisation :
Madame SC a été adressé aux Urgences par les pompiers le 24/04/2023 pour dyspnée avec désaturation dans
un contexte de toux évoluant depuis quelques jours et d’une plaie du sein droit évoluant quelques mois, jamais
vue par son Médecin traitant.
L’examen clinique retrouve une patiente dyspnéique avec une saturation à 86% en air ambiant.
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Cas clinique
Sur le plan biologique: l’hémogramme et l’ionogramme sont normaux, le bilan hépatique est légèrement
perturbé avec élévation des phosphates alcalines à 134 UI/l. La CRP est à 13,7. Les troponines à 362. Les BNP à
42. La gazométrie a objectivé un pH normal à 7,43 avec une hypoxie et une hypocapnie et un effet shunt.
L’angioscanner thoracique retrouve une embolie pulmonaire bilatérale lobaire droite, tronculaire à gauche
avec signe de cœur pulmonaire aigu et des épanchements pleuraux bilatéraux. Ainsi qu’une masse mammaire
droite suspecte. Pas d’anomalie parenchymateuse pulmonaire trachéobronchique et pleural. Elle a été mise
sous traitement anticoagulant et oxygénothérapie puis adressée dans le Service de Cardiologie de CHIVA pour
sa prise en charge et exploration étiologique.
Au service de cardiologie:
Echodoppler veineux des membres inférieurs a retrouvé une thrombose veineuse proximale droite justifiant la
pose de bas de contention.
une échographie mammaire et une mammographie retrouvent une volumineuse masse de contours spiculés
du sein droit de 45 mm de grand axe contenant des microcalcifications à son regard et vascularisée au doppler
couleur. Le bilan a classé pour le sein droit ACR 5 et le sein gauche à ACR 1.
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Cas clinique
Sur le plan anatomopathologique on retrouve un carcinome infiltrant du sein droit de grade 2 de ELSTON et ELLIS,
RE+ ,RP+ faible ; sans surexpression de HER 2 (score 1+) : HER 2- low), Le Ki67 =27%
L’évaluation oncogériatrique réaliser le 24 Mai 2023 avant le résultat du scanner TAP donc statut métastatique non connu
a ce stade retrouve:
Un score G8:7/17, OMS:2, ADL:5/6, IADL:5/8, Mini-GDS:2/4; MMSE:24/30 , MNA: 15/30, statut unipodale non réussit,
vitesse de marche réduite <0,8 m/s, avis de la patiente : elle souhaite être prise en charge pour sa pathologie néoplasique;
patiente lucide avec recueil de consentement éclairé possible.
En conclusion, la patiente est classée en Balducci 2
Avis oncogériatrique « En absence de cancer disséminé, si pas de métastase, et si cancer résécable avis favorable pour une
chirurgie avec allègement de l'anesthésie et sous réserve d'un avis favorable de la consultation anesthésique, un traitement
systémique est tout à fait possible chez cette patiente ».
En attendant le scanner la patiente sera orientée en hospitalisation aux SSR 1 de CHIVA le 26 Mai 2023 Pour prise en charge
et réautonomisation globale.
Le scanner du 25/05/2023 retrouve :
Une Régression partielle de l'épanchement pleural gauche de moyenne abondance. Épanchement pleural droit de grande
abondance persistant. Multiples nodules pulmonaires bilatéraux suspects. Adénomégalie médiastinale. Lésions lytiques de T4
et de T10.
 Donc statut métastatique confirmé.
La RCP du premier juin: un traitement par hormonothérapie seul est indiqué au regard du statut métastatique.
Le 16 juin elle voit l’oncologue radiothérapeute de CHIVA pour débuter le traitement par LETROZOLE 2,5 mg /j
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Cas clinique
Modification de la trajectoire de la patiente:
Orientation SSR 1 de CHIVA (26/05 au 25/07/2023 ),
 Soins apportés au SSR 1:
 Renutrition avec enrichissement alimentaire et apport de CNO avec surveillance hebdomadaire du
poids, de l’ingesta et de l’albumine par la diététicienne.
 Soins locaux : pansement de la plaie tumorale du sein droit par les IDE
 Rééducation par les kinésithérapeutes avec reprise de la marche avec D2R
 Prise en charge psychologique suivi par les psychologues de l’EMSP
 Adaptation thérapeutique
 Avis spécialisé de pneumologie: ponction pleurale au service de pneumologie
 Avis spécialisé de cardiologie: réévaluation cardiologue avant son RAD
 Prise en charge sociale par l’assistante sociale : mise en place d’aide au domicile réadaptée,
inclusion en réseau de soins de ville: Le DAC 09, une équipe spécialisée dans l’appui des
professionnels sur les parcours de santé complexes.
 Lien hôpital-ville : courrier de sortie au médecin traitant ? Ordonnances pour les kinés et IDEL au
domicile et lien avec le DAC 09
 Organisation du suivi par l’équipe de soins palliatif: première consultation le 14/09/2023
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
analyse du cas clinique
Les problèmes détectés en oncogeriatre
dans la littérature :
– Comorbidités : 23 - 100%
– Dénutrition : 37 – 83%
– Fonctionnalité : 11 – 77%
– Fatigue : 37 – 69%
– Dépression /cognition: 27 – 65%
– Environnement social : 10 – 44%
Le cas clinique de madame SC retrouve plusieurs
problématiques:
 Avis oncogériatrique demandé avant d’avoir tous les
examens nécessaires et avant la RCP , dans certains cas
c’est justifié si on hésite d’instauré un traitement
spécifique antitumorale
 la nécessité de la collégialité dans la prise en charge des
patients âgés atteints de cancer
 la nécessité d’un SSR oncogériatrique pour optimiser le la
surveillance et le suivi : soins de support, nutritionnelle,
prise en charge des comorbidités et la prise en charge
sociale.
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
HDJ Oncogeriatrique
Intérêt d’un Hôpital de jour oncogeriatrique:
L’HDJ oncogeriatrique est un temps précieux pour :
Réaliser les consultations oncogeriatrique
❖ Réaliser une évaluation nutritionnelle, réviser l’ordonnance des
médicaments.
❖ Revoir les aides à domiciles et les nouveaux besoins du patient.
❖ Réévaluer la marche et prescrire de la kinésithérapie /aide techniques si
besoin.
❖ Réévaluer les comorbidités, prendre en charge les épisodes aigues.
❖ Soins de support.
❖ Coordonner et élaborer un plan d’aide personnalisé en mutation constante .
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Intérêt d’un Hôpital de jour oncogeriatrique
HDJ
Oncogeriatrique
Ville/médecin
Traitant/IDE
Réseau/
HAD
USP/EMSP
SSR
Oncogeriatrique
Consultation
Autre
services
HDJ: Maillon central de
la filière de soins
oncogériatrique
COORDINATION DES ACTEURS DE SANTE :
SSR
oncogeriatrique
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
SSR oncogeriatrique
Le SSR oncogériatrique constitue une
offre de soin pluridisciplinaire
véritablement complémentaire dans la
prise en charge oncologique du sujet
âgé, il permet :
 Une évaluation itérative des
patients âgés et la mise en place
d’un plan de soin global.
 Une meilleure coordination des
acteurs de santé et fluidifie
Le parcours de soins personnalisé.
SSR néoadjuvant permet l’accès au projet
thérapeutique : correction des déficits,
gestion des comorbidités, pour réaliser la
pré-habilitation ou la RAAC
SSR adjuvant sécurise la réalisation du
projet thérapeutique : limitation des
risques de décompensation, par la gestion
précoce des toxicités des traitements et
séquelles chirurgicales, la mise en place des
soins de supports
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Trajectoire et profil patient pour le SSR à orientation oncogériatrique
Patients âgés atteint de cancer avec contexte de :
 Isolement sociale
 Perte d’autonomie dans la réalisation des activités de base de la vie courante.
 MNA<15 avec sarcopénie clinique, donc dénutrition proteino-energetique sévère.
 Trouble de l’équilibre et de la marche sévères avec (Appui monopodal impossible , Vitesse de marche très
réduite, SPPB faible), risque de chute très élevé.
 Trouble neurocognitif sévère
 Symptomatologie anxiodépressif sévère
 Chirurgie cancérologique lourde
 Polychimiothérapie , risque de chimio-toxicité sévère grade 3
 Comorbidités sévères évolutifs, polymédication
Facteurs d’orientation en SSR oncogériatrique
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Trajectoire et profil patient pour le SSR à orientation oncogériatrique
Pour Quelles Interventions ?
SSR
oncogériatrique
sociale
Gestion des
comorbidités
Psychologues
Soins infirmiers
spécifiques
Kinésithérapie
Nutrition
Iatrogénie
Avis
Algologie
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Accompagnement des patients et lien Hôpital-Ville
Objectifs:
Suivi en lien avec la ville
pour les patients à domicile :
 Médecin traitant
 IDEL et autres
professionnels libéraux
 Prestataire de santé et HAD
 Réseaux de soins
LE SUIVI DU PATIENT EN ONCOGERIATRIE
Il doit comprendre :
 un dispositif d'annonce adapté avec remise du Programme
personnalisé de soins (PPS) fait par l’oncologue ,
 la répétition des tests de dépistage de la fragilité,
 un accès aux soins de support,
 un accès au gériatre,
 une évaluation de la qualité de vie, de l'autonomie, de la
tolérance au traitement,
 l’éventuel accès à une filière gériatrique avec le consentement
du patient : soins de suite et de réadaptation polyvalents ou
spécialisés, établissement d'hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD)…
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA
Conclusion
L’oncologue propose
Le gériatre compose
Le patient dispose
Rapprochement
entre Oncologue ,
Gériatre et Patient
Amélioration du parcours de soins en
oncogeriatrie au CHIVA

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Parcours de soin en oncogériatrie

  • 1. Amélioration du parcours de soins des personnes âgées atteintes de cancer au CHIVA Dr SAKOUVOGUI Balla Centre Hospitalier Intercommunal des Vallées de l’Ariège Cancer and Aging Research Group
  • 2. Table des matières  Généralités cancer et sujet âgé  Concept de l’oncogeriatrie  Evaluation gériatrique approfondie chez des personnes âgées atteints de cancer  Outils de repérage de la fragilité en oncogeriatrie  Prédiction de la chimiotoxicité sévère, du déclin cognitif et fonctionnel après chirurgie oncologique  Raisonnement oncogériatrique: Arbre décisionnel  Coordination des soins de support en oncogeriatrie  Axes d’amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie: SSR oncogeriatrique  HDJ et Prise en charge Oncogeriatrique: importance de la collégialité  Accompagnement des patients et lien Hôpital-Ville  Conclusion Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 3. Généralités Cancer et sujet âgé La transformation d’une cellule normale en une cellule cancéreuse peut être induite par de nombreux facteurs liés aux modes de vie, à l’environnement ou encore à notre patrimoine génétique Origine multifactorielle, le risque de survenue du cancer augmente avec deux notions :  Association de plusieurs facteurs cancérigènes.  Importance de l’exposition au risque: dans la quantité (effet /dose) et Le temps ( précocité et durée d’exposition) Le vieillissement correspond à l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr. Il est la résultante des effets intriqués de facteurs génétiques (intrinsèques) et de facteurs extérieurs (ex : alcool, tabac, exposition aux produits chimiques, aux radiations…) auxquels est soumis l’organisme tout au long de sa vie. Il s’agit d’un processus lent et progressif qui doit être distingué des effets des maladies. Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 4. Généralités Cancer et sujet âgé Les processus de vieillissement et de cancérogénèse sont en fait très semblables : on constate souvent des modifications cellulaires et génomiques communes. Ces modifications sont liées aux mécanismes qui conduisent une cellule saine à se transformer en cellule cancéreuse: la transformation maligne passe par l’accumulation de dommages dans le matériel génétique (ADN) de cellules saines. L’état de santé d’une personne âgée résulte habituellement des effets du vieillissement et des effets additifs de maladies antérieures (séquelles), actuelles, chroniques ou aiguës très bien expliqué par la théorie de JP Bouchon. L’avancée en âge augmente la probabilité d’avoir un cancer. En effet, plus le temps s’écoule et plus le nombre de lésions susceptibles de s’accumuler dans les cellules augmente. Ainsi, plus nous vieillissons et plus nous avons de risque de voir une de nos cellules devenir anormale et conduire à la formation d’une tumeur.et donc les mécanismes de réparation de ces lésions deviennent difficiles. Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 5. Généralités Cancer et sujet âgé Le risque de développer un cancer augmente avec l’âge, et comme la durée de vie s’allonge, le taux de ces cancers s’accroît également. Près d’1/3 des cancers en France sont diagnostiqués chez des personnes de plus de 75 ans. Avec l’allongement de l’espérance de vie, environ 50% des cancers diagnostiqués surviennent chez des personnes âgées de plus de 65 ans. Le diagnostic du cancer peut être retardé. Le piège fréquent est d’attribuer à l’âge un symptôme manifestement anormal et de retarder ainsi la consultation médicale. C’est ainsi que des symptômes d’alarme tel qu’un amaigrissement, une constipation ou une diarrhée, des troubles urinaires, une nodule du sein peuvent être longtemps banalisés chez la personne âgée. Hors la grande majorité des examens permettant de faire le diagnostic de cancer sont facilement réalisables chez le sujet âgé. Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 6. Le concept de l’oncogeriatrie L’oncogériatrie est le rapprochement de deux spécialités : la cancérologie et la gériatrie. La plupart du temps, les traitements du cancer sont lourds, agressifs et longs avec un retentissement notable notamment chez les sujets âgés. L’âge peut également influencer l’efficacité et la tolérance d’un traitement. Les effets secondaires peuvent être accentués de même que les réactions de toxicité ou la vulnérabilité suite à une chimiothérapie. Enfin, des problématiques liées à l’âge du patient ou à son état de santé s’ajoutent souvent à la pathologie cancéreuse. L’oncogériatrie vise à garantir à tout patient âgé atteint de cancer un traitement adapté à son état grâce à une approche multidisciplinaire et multiprofessionnelle Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 7. Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie  Qui va faire les toxicités ??  Population gériatrique très hétérogène Il y a nécessité d’une évaluation oncogeriatrique Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 8. Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie Pourquoi évaluer un patient âgé atteint de cancer? Raisons médicales Raisons éthiques Raisons épidémiologiques Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 9. Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie Raisons épidémiologiques Près de 2 cancers sur 3 surviennent chez des personnes âgées de 75 ans et plus  Le nombre de cancers de la personne âgée est en augmentation du fait de l’allongement de l’espérance de vie, 83,0 ans pour les femmes et 77,9 ans pour les hommes, et de l’âge qui en est l’un des facteurs de risque puisque l’incidence du cancer est 10 fois plus élevée chez les patients de plus de 65 ans.  Plus une personne est âgée, plus son risque d’avoir un cancer augmente. L’âge médian au diagnostic est de 70 ans et de 68 ans respectivement chez l’homme et la femme. Le nombre de personnes de plus de 65 ans atteintes d’un cancer ne cesse de progresser, en raison notamment de l’augmentation constante de l’espérance de vie. Il représente aujourd’hui plus des deux tiers du nombre de cas de cancer enregistrés chaque année en France, les personnes de plus de 85 ans représentant même 11,5 % des patients atteints d’un cancer19. On estime qu’en 2050, un Français sur deux âgé de plus de 75 ans sera concerné par le cancer20 Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 10. Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie L’équité consiste à proposer à tous les malades un accès à des traitements adaptés au mieux aux besoins. Équité dans l’accès aux soins des patients âgés en cancérologie: L'oncogériatrie est le rapprochement de deux spécialités, la cancérologie et la gériatrie. Cette pratique vise à garantir à tout patient âgé atteint de cancer un traitement adapté à son état grâce à une approche multidisciplinaire et multi professionnelle. Elle s’adresse à une classe d’âge particulière nécessitant une prise en compte spécifique, du fait de l’existence variable de caractéristiques de la personne âgée L’action 38 du plan cancer 2003-2007 : Mieux adapter les modes de prise en charge et les traitements aux spécificités des personnes âgées. L’action 4.2 du plan cancer 2009-2013 : Développer les essais cliniques dédiés à ces patients. L’action 2.16 du plan cancer 2014-2019: Améliorer la prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer et la prise en compte de leurs besoins spécifiques, notamment en s’appuyant sur une recherche clinique renforcée pour cette population. Raisons éthiques Amélioration d parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 11. Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie Le vieillissement est un processus physiologique qui conduit, de manière variable, à des modifications fonctionnelles plus ou moins marquées, ciblées sur divers organes (foie, cœur, poumons, reins, cerveau…). Ces transformations sont susceptibles d’entraîner la survenue d’un certain nombre de pathologies chroniques ou d’amener l’organisme vers un équilibre plus ou moins fragile exposant à un risque de décompensation aiguë dans le cadre d’une affection telle que le cancer (ou de tout autre traumatisme de survenue plus ou moins brutale). Dans de telles conditions, la maladie cancéreuse s’inscrit au minimum dans une fragilité physiologique et, éventuellement, dans un contexte polypathologique déjà marqué par une polymédication. Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA Raisons médicales
  • 12. Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie Thymie Vieillissement Sens Douleur Continence Marche et équilibre Environnement social et familial Comorbidités Cognition Nutrition Médicaments Autonomie Raisons médicales Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 13. Evaluation Gériatrique approfondie en Oncogeriatrie l’évaluation oncogériatrique • Pour chaque patient reçu en consultation d’oncogériatrie, il faut évaluer avec précision ses critères de fragilité susceptibles de décompenser à cause du cancer ou de son traitement. • Une fragilité est repérable entre autre, à partir des éléments suivants : • l’autonomie • la nutrition • les troubles cognitifs • les troubles thymiques, • les comorbidités et la polymédication. • Il s’agit de la méthode la mieux validée pour déterminer l’état de santé d’un individu âgé . Elle a une influence directe sur le traitement oncologique • Codage G8 • outils de repérage de la fragilité en oncogeriatrie Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 14. Evaluation gériatrique G8<14/17 Evaluation multidimensionnelle Multidisciplinaire Comorbidités CIRS-G Statut nutritionnel MNA Dépendance ADL/IADL Vie sociale Prise de médicaments Fonction sensorielle Audition -Vision Thymie Cognition MMSE, Horloge GDS Equilibre et marche SPPB, Test monopodal, vitesse de marche Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 15. Intérêt de l’évaluation oncogériatrique L'évaluation gériatrique globale (CGA) est une méthode multidimensionnelle permettant de détecter la fragilité chez les patients âgés atteints de cancer. L’oncogériatrie permet: De dépister les fragilités du patient pour les corriger avant et pendant le traitement De proposer un traitement palliatif à des patients symptomatiques D’essayer de déterminer si l'altération de l’état général du patient est en lien avec l’état de santé global ou avec le cancer : d’où la notion de réversibilité avec un traitement oncologique ? D’évaluer l’espérance de vie, et donc l’interet d’un traitement De limiter l’impact des comorbidités, et leurs risques de complications De faire évoluer vers une opérabilité : pré-habilitation ? Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 16. Intérêt de l’évaluation oncogériatrique Éléments de l’évaluation gériatrique et déclin fonctionnel: Il a été démonter qu’une réserve cognitive préopératoire réduite peut favoriser l'apparition d'un délire postopératoire: Surtout chez les patients âgés, l'association complexe entre la faible réserve fonctionnelle, la maladie cancéreuse et l'agressivité chirurgicale génère un risque plus élevé de complications postopératoires et une mortalité accrue. En conséquence, il est urgent d'identifier les prédicteurs d'effets indésirables dans ce groupe d'âge. Habituellement, les fonctions des organes vitaux (pulmonaire, cardiaque, rénale) sont couramment évaluées avant une intervention chirurgicale majeure, la réserve cognitive n'est évaluée que subjectivement, sans l'utilisation systématique d'une échelle objective. L'accumulation de données de la littérature soutient l'existence d'un taux élevé de troubles neurocognitifs per-opératoires chez les patients âgés atteints d'un cancer chirurgical. Troubles cognitifs préopératoires et prévalence du délire postopératoire chez les patients âgés atteints de cancer – Une étude observationnelle prospective Anca Irina Ristescu , 1, 2 Georgiana Pintilie , 1 Mihaela Moscalu , 3, * Daniel Rusu , 2 et Ioana Grigoras 1 Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 17. Intérêt de l’évaluation oncogériatrique L'évaluation gériatrique globale (CGA) donne des informations utiles sur l'état fonctionnel des patients âgés atteints de cancer. Le résultat de plusieurs études sur le cancer et sujet âgé montre que : La malnutrition et la fragilité étaient fortement associées à un risque accru de mortalité chez les patients ayant subi une chimiothérapie. De plus, un mauvais score au MNA (score de dénutrition) était prédictif d’une moindre tolérance à la chimiothérapie. Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 18. Outils de repérage de la fragilité en oncogeriatrie Selon la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG), « la fragilité est un syndrome clinique. Il reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution ». l’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome. La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences. Ainsi, la fragilité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible, et ne concerne pas toutes les personnes de plus de 70 ans Amélioration du parcours de soins ne oncogeriatrie au CHIVA
  • 19. repérage de la fragilité en oncogeriatrie Détection de la fragilité du sujet âgé atteint de cancer Fragilité liée au Cancer ? Fragilité Antérieure ? Notion de réversibilité par le traitement du cancer Amélioration du parcours de soins en
  • 20. Outils de repérage de la fragilité en oncogeriatrie Reconnaître parmi les personnes âgées atteintes d’un cancer, les patients présentant une fragilité, pour lesquels une évaluation gériatrique peut être recommandée, constitue un objectif de la prise en charge initiale. La grille Oncodage G8 est l’un des outils de dépistage gériatrique permettant d’identifier les personnes âgées atteintes de cancer à risque de mauvaise tolérance du traitement anticancéreux. Huit items, côtés de 0 à 2, sont renseignés par le médecin ou une infirmière, pour définir un score et orienter ou non le patient vers une consultation d’oncogériatrie précoce et/ou une évaluation gériatrique approfondie. Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 21. Prédiction de la chimiotoxicité sévère, du déclin cognitif et fonctionnel après chirurgie oncologique Calculateur de chimiotoxicité CARG Score Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 22. Raisonnement oncogériatrique : arbre décisionnel 1-La personne âgée va-t-il mourir de son cancer ou avec son cancer ? 4-Comment la personne âgée va- t-il tolérer le traitement anticancéreux et quel sera l’impact sur sa qualité de vie ? 2-Vivra-t-il assez longtemps pour souffrir de son cancer ? 3-Quel est l’apport théorique attendu du traitement anticancéreux ? 5-Quel est le souhait du patient ?  Déterminer les comorbidités compétitives  Esperance de vie résiduel  Sur la symptomatologie ou sur la survie du patient ?  Avis et consentement éclairé du patient  Prédiction du risque de toxicité et du déclin fonctionnel 5 Questions à se poser systématiquement devant un patient âgé atteint de cancer Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 23. Raisonnement oncogériatrique : arbre décisionnel Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 24. Raisonnement oncogériatrique : arbre décisionnel Evaluation gériatrique approfondie Groupe 1 Dit Harmonieux  Patient autonome  IADL = 0  CIRSG 0,1 à 2  Pas de dénutrition Groupe 2 Vulnérabilité état Réversible  Dépendance ≥ 1IADL  CIRGS au moins une comorbidité grade 3  Risque de malnutrition Groupe 3 fragile état Non Réversible  Dépendance ≥1 ADL  CIRSG quelques comorbidités grade 3 ou au moins une de grade 4  Malnutrition sévère Groupe 4 Stade terminal Phase terminale  Patient grabataire  Comorbidités majeures  Perte des fonctions cognitives Traitement standard Traitement standard Traitement adapté Traitement symptomatique JP Droz, L Balducci, M Bolla et al. BJUI 2010 Interventions gériatriques
  • 25. Coordination des soins de support en oncogeriatrie Définition des Soins de Support ( SOS): Les soins oncologiques de support (SOS) font partie intégrante du parcours de soins des patients atteints de cancer. Ils sont définis comme « l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie, conjointement aux traitements oncologiques ou onco- hématologiques lorsqu’il y en a. Ils permettent aux malades de mieux supporter les conséquences de la maladie ou du traitement . Ils concernent également les proches et les aidants. Les soins de support visent à assurer la meilleure qualité de vie possible pour les patients, sur le plan physique, psychologique et social, dans une approche globale de la personne. Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 26. Coordination des soins de support en oncogeriatrie Les coordinations en soins de support a) Au sein de l’établissement : Les coordinations ont pour mission de centraliser les demandes, de les analyser et de solliciter les professionnels de soins de support concernés (IDE, diététicienne, psychologue , APA, assistante sociale …). Ces coordinations peuvent être centralisées au sein d’un SSR avec une personne dédiée qui est alors un interlocuteur de transmission entre les équipes. b) Au domicile : Les coordinations en soins de support pour les patients à domicile sont organisées par les réseaux territoriaux avec un mode de fonctionnement très proche de celui des coordinations au sein de l’établissement, les évaluations des besoins étant réalisées par les soignants libéraux. Ces coordinations peuvent être sollicitées outre par les équipes ou les professionnels de soins de support au sein des établissements, par les professionnels de santé médicaux, paramédicaux ou psychosociaux de la ville, l’entourage ou le patient lui-même. Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 27. Coordination des soins de support en oncogeriatrie La maladie a des répercussions sur tous les aspects de la vie quotidienne. Les besoins qui peuvent survenir sont nombreux. Les soins de support peuvent répondre à certains de ces besoins : Tout d’abord pour contrôler les symptômes liés à la maladie ou à ses traitements En cas de souffrance physique ou psychologique Pour rompre l’isolement Pour vaincre les difficultés administratives Pour apprendre à vivre avec les conséquences physiques qu’impose parfois la maladie Pour reprendre le cours normal de sa vie et bénéficier des meilleures conditions de vie possibles, et cela quelles que soient les chances de guérison Bien attendu, chaque malade ayant des besoins spécifiques qui lui sont propres.il existe a cet effet une fiche préétablie de repérage des besoins en soins de support. Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 28. Axes d’amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie La Pré-habilitation avant traitement médicale « Agressif » ou Chirurgicale cancérologique : C’est un programme de préparation Nutritionnelle, Physique et Psychologique D’au moins de 4 semaines Pour QUI ? chez des patients âgés Fragiles et à risque de complication sévères. Quand ? dès que le diagnostic est posé et si une décision thérapeutique est envisagée. Où ? le patient réalise un bilan pré-habilitation en HdJ puis dans l’idéale en hospitalisation dans un SSR oncogériatrique. Comment ?: Prise en charge multidisciplinaire: Kinésithérapeute, d’iététicienne, IDE, médecin Le but est d’optimiser l’état général du patient avant une intervention chirurgicale programmée ou un traitement systémique à risque de complications sévères. L’objectifs principal est de diminuer les risques et conséquences des complications post-opératoires ou réduire une toxicité et une récupération plus rapide ainsi que l’amélioration de la qualité de vie et le vécu de l’intervention. Approche d’intervention préventive Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 29. Axes d’amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie Le parcours de pré-habilitation contient 3 grands programmes: 1-Une préparation physique basée sur des exercices seul ou avec un professionnel 2-Une préparation nutritionnelle, en suivant les conseils diététiques à domicile et en enrichissant les menus selon les besoins identifiés ; 3-Une préparation psychologique afin de diminuer l’anxiété liée à l’intervention, avec des techniques de renforcement psychologique positif  La pré-éducation est une nouvelle approche visant à améliorer l'état physique et nutritionnel ainsi que le bien-être psychologique des patients avant une chirurgie en général et avant une chirurgie cancérologique en particulier.  La majorité des revues sur la pré-habilitation des patients âgé atteints de cancers ont montré un certains avantages d’amélioration des performances physiques et de l'état nutritionnel qui réduiraient la durée d'hospitalisation et du taux de complications postopératoires, ainsi que l’amélioration de la qualité de vie. Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 30. Axes d’amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie  La RAAC (Récupération Amélioré Après Chirurgie) est un mode de prise en charge dont l’objectif est de diminuer le risque de complication et de permettre au patient de récupérer plus rapidement l’ensemble de ses capacités fonctionnelles afin de se réinsérer au plus vite et en toute sécurité dans son environnement habituel. .  Cette mise en place se fait au sein de l'équipe pluriprofessionnelle chargée du suivi du patient et impliquant tous les acteurs de la ville et de l’hôpital. LA RÉCUPÉRATION AMÉLIORÉE APRÈS CHIRURGIE (RAAC) en oncogeriatre Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 31. Cas clinique Madame sc âgée de 86 ans Hospitalisée initialement en cardiologie via le SAU de CHIVA du 24 avril 2024 au 23 Mai 2023 pour embolie pulmonaire à risque intermédiaire. Antécédents: -Varices des membres inferieures , Arthrose Traitement habituel au domicile: Diosmine, homéopathie. Mode de vie: Vit au domicile Veuve, deux filles dont une à proximité; pas de plan d'aide en dehors d'une aide-ménagère 3 h /semaines. Autonomie de base préserver avant hospitalisation en cardiologie Histoire d’hospitalisation : Madame SC a été adressé aux Urgences par les pompiers le 24/04/2023 pour dyspnée avec désaturation dans un contexte de toux évoluant depuis quelques jours et d’une plaie du sein droit évoluant quelques mois, jamais vue par son Médecin traitant. L’examen clinique retrouve une patiente dyspnéique avec une saturation à 86% en air ambiant. Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 32. Cas clinique Sur le plan biologique: l’hémogramme et l’ionogramme sont normaux, le bilan hépatique est légèrement perturbé avec élévation des phosphates alcalines à 134 UI/l. La CRP est à 13,7. Les troponines à 362. Les BNP à 42. La gazométrie a objectivé un pH normal à 7,43 avec une hypoxie et une hypocapnie et un effet shunt. L’angioscanner thoracique retrouve une embolie pulmonaire bilatérale lobaire droite, tronculaire à gauche avec signe de cœur pulmonaire aigu et des épanchements pleuraux bilatéraux. Ainsi qu’une masse mammaire droite suspecte. Pas d’anomalie parenchymateuse pulmonaire trachéobronchique et pleural. Elle a été mise sous traitement anticoagulant et oxygénothérapie puis adressée dans le Service de Cardiologie de CHIVA pour sa prise en charge et exploration étiologique. Au service de cardiologie: Echodoppler veineux des membres inférieurs a retrouvé une thrombose veineuse proximale droite justifiant la pose de bas de contention. une échographie mammaire et une mammographie retrouvent une volumineuse masse de contours spiculés du sein droit de 45 mm de grand axe contenant des microcalcifications à son regard et vascularisée au doppler couleur. Le bilan a classé pour le sein droit ACR 5 et le sein gauche à ACR 1. Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 33. Cas clinique Sur le plan anatomopathologique on retrouve un carcinome infiltrant du sein droit de grade 2 de ELSTON et ELLIS, RE+ ,RP+ faible ; sans surexpression de HER 2 (score 1+) : HER 2- low), Le Ki67 =27% L’évaluation oncogériatrique réaliser le 24 Mai 2023 avant le résultat du scanner TAP donc statut métastatique non connu a ce stade retrouve: Un score G8:7/17, OMS:2, ADL:5/6, IADL:5/8, Mini-GDS:2/4; MMSE:24/30 , MNA: 15/30, statut unipodale non réussit, vitesse de marche réduite <0,8 m/s, avis de la patiente : elle souhaite être prise en charge pour sa pathologie néoplasique; patiente lucide avec recueil de consentement éclairé possible. En conclusion, la patiente est classée en Balducci 2 Avis oncogériatrique « En absence de cancer disséminé, si pas de métastase, et si cancer résécable avis favorable pour une chirurgie avec allègement de l'anesthésie et sous réserve d'un avis favorable de la consultation anesthésique, un traitement systémique est tout à fait possible chez cette patiente ». En attendant le scanner la patiente sera orientée en hospitalisation aux SSR 1 de CHIVA le 26 Mai 2023 Pour prise en charge et réautonomisation globale. Le scanner du 25/05/2023 retrouve : Une Régression partielle de l'épanchement pleural gauche de moyenne abondance. Épanchement pleural droit de grande abondance persistant. Multiples nodules pulmonaires bilatéraux suspects. Adénomégalie médiastinale. Lésions lytiques de T4 et de T10.  Donc statut métastatique confirmé. La RCP du premier juin: un traitement par hormonothérapie seul est indiqué au regard du statut métastatique. Le 16 juin elle voit l’oncologue radiothérapeute de CHIVA pour débuter le traitement par LETROZOLE 2,5 mg /j Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 34. Cas clinique Modification de la trajectoire de la patiente: Orientation SSR 1 de CHIVA (26/05 au 25/07/2023 ),  Soins apportés au SSR 1:  Renutrition avec enrichissement alimentaire et apport de CNO avec surveillance hebdomadaire du poids, de l’ingesta et de l’albumine par la diététicienne.  Soins locaux : pansement de la plaie tumorale du sein droit par les IDE  Rééducation par les kinésithérapeutes avec reprise de la marche avec D2R  Prise en charge psychologique suivi par les psychologues de l’EMSP  Adaptation thérapeutique  Avis spécialisé de pneumologie: ponction pleurale au service de pneumologie  Avis spécialisé de cardiologie: réévaluation cardiologue avant son RAD  Prise en charge sociale par l’assistante sociale : mise en place d’aide au domicile réadaptée, inclusion en réseau de soins de ville: Le DAC 09, une équipe spécialisée dans l’appui des professionnels sur les parcours de santé complexes.  Lien hôpital-ville : courrier de sortie au médecin traitant ? Ordonnances pour les kinés et IDEL au domicile et lien avec le DAC 09  Organisation du suivi par l’équipe de soins palliatif: première consultation le 14/09/2023 Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 35. analyse du cas clinique Les problèmes détectés en oncogeriatre dans la littérature : – Comorbidités : 23 - 100% – Dénutrition : 37 – 83% – Fonctionnalité : 11 – 77% – Fatigue : 37 – 69% – Dépression /cognition: 27 – 65% – Environnement social : 10 – 44% Le cas clinique de madame SC retrouve plusieurs problématiques:  Avis oncogériatrique demandé avant d’avoir tous les examens nécessaires et avant la RCP , dans certains cas c’est justifié si on hésite d’instauré un traitement spécifique antitumorale  la nécessité de la collégialité dans la prise en charge des patients âgés atteints de cancer  la nécessité d’un SSR oncogériatrique pour optimiser le la surveillance et le suivi : soins de support, nutritionnelle, prise en charge des comorbidités et la prise en charge sociale. Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 36. HDJ Oncogeriatrique Intérêt d’un Hôpital de jour oncogeriatrique: L’HDJ oncogeriatrique est un temps précieux pour : Réaliser les consultations oncogeriatrique ❖ Réaliser une évaluation nutritionnelle, réviser l’ordonnance des médicaments. ❖ Revoir les aides à domiciles et les nouveaux besoins du patient. ❖ Réévaluer la marche et prescrire de la kinésithérapie /aide techniques si besoin. ❖ Réévaluer les comorbidités, prendre en charge les épisodes aigues. ❖ Soins de support. ❖ Coordonner et élaborer un plan d’aide personnalisé en mutation constante . Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 37. Intérêt d’un Hôpital de jour oncogeriatrique HDJ Oncogeriatrique Ville/médecin Traitant/IDE Réseau/ HAD USP/EMSP SSR Oncogeriatrique Consultation Autre services HDJ: Maillon central de la filière de soins oncogériatrique COORDINATION DES ACTEURS DE SANTE : SSR oncogeriatrique Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 38. SSR oncogeriatrique Le SSR oncogériatrique constitue une offre de soin pluridisciplinaire véritablement complémentaire dans la prise en charge oncologique du sujet âgé, il permet :  Une évaluation itérative des patients âgés et la mise en place d’un plan de soin global.  Une meilleure coordination des acteurs de santé et fluidifie Le parcours de soins personnalisé. SSR néoadjuvant permet l’accès au projet thérapeutique : correction des déficits, gestion des comorbidités, pour réaliser la pré-habilitation ou la RAAC SSR adjuvant sécurise la réalisation du projet thérapeutique : limitation des risques de décompensation, par la gestion précoce des toxicités des traitements et séquelles chirurgicales, la mise en place des soins de supports Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 39. Trajectoire et profil patient pour le SSR à orientation oncogériatrique Patients âgés atteint de cancer avec contexte de :  Isolement sociale  Perte d’autonomie dans la réalisation des activités de base de la vie courante.  MNA<15 avec sarcopénie clinique, donc dénutrition proteino-energetique sévère.  Trouble de l’équilibre et de la marche sévères avec (Appui monopodal impossible , Vitesse de marche très réduite, SPPB faible), risque de chute très élevé.  Trouble neurocognitif sévère  Symptomatologie anxiodépressif sévère  Chirurgie cancérologique lourde  Polychimiothérapie , risque de chimio-toxicité sévère grade 3  Comorbidités sévères évolutifs, polymédication Facteurs d’orientation en SSR oncogériatrique Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 40. Trajectoire et profil patient pour le SSR à orientation oncogériatrique Pour Quelles Interventions ? SSR oncogériatrique sociale Gestion des comorbidités Psychologues Soins infirmiers spécifiques Kinésithérapie Nutrition Iatrogénie Avis Algologie Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 41. Accompagnement des patients et lien Hôpital-Ville Objectifs: Suivi en lien avec la ville pour les patients à domicile :  Médecin traitant  IDEL et autres professionnels libéraux  Prestataire de santé et HAD  Réseaux de soins LE SUIVI DU PATIENT EN ONCOGERIATRIE Il doit comprendre :  un dispositif d'annonce adapté avec remise du Programme personnalisé de soins (PPS) fait par l’oncologue ,  la répétition des tests de dépistage de la fragilité,  un accès aux soins de support,  un accès au gériatre,  une évaluation de la qualité de vie, de l'autonomie, de la tolérance au traitement,  l’éventuel accès à une filière gériatrique avec le consentement du patient : soins de suite et de réadaptation polyvalents ou spécialisés, établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)… Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA
  • 42. Conclusion L’oncologue propose Le gériatre compose Le patient dispose Rapprochement entre Oncologue , Gériatre et Patient Amélioration du parcours de soins en oncogeriatrie au CHIVA