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Angiographie vertébromédullaire : 
technique et radioanatomie 
S Gallas 
A Maia-Barros 
D Trystram 
CW Zhang 
MP Gobin-Metteil 
S Godon-Hardy 
D Frédy 
JF Meder 
Résumé. – L’angiographie vertébromédullaire, née il y a près de 40 ans, a permis d’approfondir les 
connaissances sur l’anatomie et la circulation des vaisseaux de la moelle et du rachis. Elle a rendu possible le 
diagnostic des malformations vasculaires et leur classification, ainsi que le développement de l’embolisation 
dans ces territoires. Les principes de réalisation de l’angiographie vertébromédullaire sont aujourd’hui bien 
précis ; le taux de complications spécifiques est extrêmement faible. Les premiers résultats de l’angiographie 
par résonance magnétique sont encourageants et cette technique pourrait connaître un développement de 
ses applications cliniques. Ses limites sont essentiellement liées aux faibles dimensions des vaisseaux 
rachidiens et médullaires. Les indications de l’angiographie vertébromédullaire sont le diagnostic des 
malformations vasculaires et le repérage avant traitement des artères destinées à la moelle épinière. 
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. 
Mots-clés : angiographie, angiographie par résonance magnétique, artères, veines. 
Introduction 
L’étude des vaisseaux du rachis et de la moelle épinière a été rendue 
possible au début des années 1960 grâce la mise au point de 
l’angiographie vertébromédullaire par Djindjian en France [21] et par 
Doppman et Di Chiro aux États-Unis [23]. Le développement de cette 
technique s’est heurté à des difficultés d’ordre anatomique : nombre 
important des pédicules à opacifier, variabilité de l’origine et petit 
calibre des artères spinales. Des progrès technologiques ont fait de 
l’angiographie vertébromédullaire un examen bien normalisé, 
élément essentiel pour le repérage des vaisseaux spinaux et le 
diagnostic de pathologies vasculaires de la moelle, de ses 
enveloppes méningées et du rachis. Aujourd’hui, une nouvelle 
méthode d’imagerie se développe, l’angiographie par résonance 
magnétique (ARM), dont les résultats ne lui permettent pas encore 
de remplacer l’angiographie numérisée. Dans cet article sont 
envisagés les techniques d’angiographie vertébromédullaire 
numérisée et d’ARM, ainsi que les résultats normaux et les 
indications de ces méthodes. 
Angiographie vertébromédullaire 
PRÉPARATION DU PATIENT 
¦ Prémédication 
L’angiographie vertébromédullaire nécessite le bilan biologique 
préalable à toute exploration radiologique vasculaire. Selon les 
équipes, une prémédication est indiquée en cas d’antécédents 
d’intolérance aux produits de contraste iodés. Pour réduire les 
artefacts liés aux gaz digestifs, des techniques additionnelles sont 
proposées : aspiration gastrique ; compression abdominale ; injection 
de glucagon [54]. 
¦ Anesthésie 
Les techniques d’anesthésie sont variables selon les équipes : 
anesthésie vigile ou anesthésie générale avec ventilation assistée. 
Cette dernière permet l’immobilité du patient nécessaire à la 
visualisation des artères de petit calibre. 
¦ Radioprotection du patient 
Les précautions suivantes sont indispensables : ne proposer une 
angiographie que lorsqu’elle est utile, réduire le temps de scopie et 
le nombre de clichés et, si possible, protéger gonades et thyroïde par 
un champ plombé. 
MÉTHODES SÉLECTIVES 
¦ Cathétérisme 
Les opacifications sélectives sont à privilégier, car elles permettent 
une étude d’excellente qualité de la vascularisation 
vertébromédullaire. L’examen est en général effectué par ponction 
fémorale selon la technique de Seldinger. L’utilisation d’un 
Sophie Gallas : Interne-DES. 
Alexandre Maia Barros : Résident. 
Denis Trystram : Praticien hospitalier. 
Cheng Wei Zhang : Résident. 
MP Gobin-Metteil : Attachée. 
Sylvie Godon-Hardy : Praticien hospitalier. 
Daniel Frédy : Professeur des Universités, praticien hospitalier. 
Jean-François Meder : Professeur des Universités, praticien hospitalier. 
Département d’imagerie morphologique et fonctionnelle, hôpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75674 Paris 
cedex 14, France. 
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 30-780-A-10 
30-780-A-10 
Toute référence à cet article doit porter la mention : Gallas S, Maia-Barros A, Trystram D, Zhang CW, Gobin-Metteil MP, Godon-Hardy S, Frédy D et Meder JF. Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie. Encycl 
Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-780-A-10, 2002, 10 p.
30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic 
introducteur à valve, perfusé, est indispensable pour réduire le 
nombre de complications locales liées à la durée de cathétérisme et 
aux changements éventuels de cathéters. Les cathéters ont un 
diamètre de 5 ou mieux de 4 frenchs. Leur courbure distale est 
fonction du territoire étudié : pour l’étude de la région cervicale, 
cathéter à courbure unique (type « vertébral ») ; pour celle des 
régions dorsale et lombaire (fig 1), cathéter à double courbure (types 
« cobra » et « Simmons ») ou utilisation de la technique d’inversion 
de courbure [14] ; pour l’opacification des artères nées du système 
hypogastrique. 
¦ Opacifications 
L’angiographie vertébromédullaire obéit aux règles suivantes : 
– nécessité d’une exploration systématique de la totalité des artères 
susceptibles de donner naissance à une branche à destinée 
médullaire ; 
– opacification des artères de façon bilatérale, la région 
vertébromédullaire étant médiane ; 
– comme pour toute angiographie, manipulation douce du cathéter, 
pas d’injection en cathétérisme bloqué, reflux de sécurité avant 
injection. 
Le protocole angiographique est fonction du niveau rachidien étudié 
et cinq territoires peuvent être envisagés (tableau I). Le produit de 
contraste utilisé doit être non ionique, d’une concentration de 200 à 
250 mg d’iode par mL et compatible avec une injection sous-arachnoïdienne 
[46]. Une effraction vasculaire, de survenue 
exceptionnelle, est responsable de complications majeures avec des 
produits ioniques [52]. Les volumes de produit de contraste injecté 
sont donnés dans le tableau II. L’utilisation d’une règle radio-opaque 
facilite le repérage des niveaux vertébraux, en particulier à 
l’étage thoracique. 
¦ Acquisition 
Un équipement numérisé de haute qualité est nécessaire pour des 
acquisitions rapides et prolongées et des images en matrice 1 024 
´ 1 024. Lorsque naît une artère radiculomédullaire antérieure, la 
série doit comporter des clichés tardifs, jusqu’à 25 secondes après le 
1 Angiographie sélec-tive. 
A. Opacification de la 
troisième artère inter-costale 
droite. Les artè-res 
intercostales hautes 
ont un trajet initial as-cendant 
; un cathéter 
de type « cobra » (têtes 
de flèche) est utilisé. 
Noter l’existence d’une 
artère radiculomédul-laire 
antérieure (flè-ches). 
B. Opacification de la 
deuxième artère lom-baire 
droite. Le trajet 
initial des artères pa-riétales 
de l’aorte de-vient 
horizontal aux 
étages thoraciques in-férieurs 
pour devenir 
parfois descendant 
dans la région lombaire 
basse ; un cathéter de 
type « Simmons » ou 
une technique d’inver-sion 
de courbure (flè-che 
creuse) est alors 
utile. Noter la nais-sance 
d’une artère ra-diculomédullaire 
anté-rieure 
(têtes de flèche). 
*A 
*B 
Tableau I. – Artères à opacifier selon l’étage étudié [37]. 
Région Artères 
cervicale haute vertébrales D et G 
(C1 à C4) occipitales D et G 
pharyngiennes ascendantes D et G 
cervicales ascendantes D et G 
cervicales profondes D et G 
cervicale basse (C5 à C7) vertébrales D et G 
et charnière cervicodorsale cervicales ascendantes D et G 
cervicales profondes D et G 
intercostales suprêmes D et G 
thoracique haute (Th1 à Th4) cervicales profondes D et G 
intercostales suprêmes D et G 
thoracique et lombaire haute intercostales D et G 
(Th5 à L3) lombaires D et G 
lombaire basse et sacrée (L4 + sacrum) lombaires inférieures D et G 
sacrale médiane 
iliolombaires D et G 
sacrales latérales D et G 
D : droite ; G : gauche. 
Tableau II. – Quantité de produit de contraste injectée et durée 
d’injection. 
Artère vertébrale 6 à 10 mL 2 à 3 s 
Artères cervicales ascendante et profonde 2 à 4 mL 2 s 
Artères intercostales et lombaires 2 à 4 mL 2 à 4 s 
si naissance d’une artère radiculomédullaire 8 mL 8 s 
Artère iliaque interne 6 à 10 mL 2 à 3 s 
Artères sacrales et iliolombaires 3 à 5 mL 3 à 5 s 
Remarques. Il s’agit pour la plupart d’injections manuelles et les chiffres donnés sont « indicatifs ». Les chiffres 
correspondent à un protocole utilisé chez l’adulte. Chez l’enfant, la quantité totale de produit de contraste injectée 
estde 4 à 6mL/kgde poids. 
2
Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10 
*A *B 
début d’injection, de façon à étudier le retour veineux [38]. Des 
incidences de face sont habituellement suffisantes ; des incidences 
de profil, effectuées en seconde intention, sont utiles pour préciser 
la topographie de malformations vasculaires. 
MÉTHODES GLOBALES 
Les techniques d’opacification globale sont utilisées soit de façon 
isolée, lorsque le cathétérisme sélectif est jugé difficile, soit avant les 
opacifications sélectives, alors réservées aux seuls pédicules 
intéressants. Les résultats obtenus par angiographie globale sont 
toutefois de qualité nettement moindre que ceux obtenus par 
cathétérisme sélectif et les quantités de produit de contraste injecté 
parfois importantes. 
¦ Étage cervical 
L’étude de la vascularisation vertébromédullaire cervicale est 
possible par opacification de l’artère subclavière soit par 
cathétérisme, soit par reflux huméral. Dans ce dernier cas, l’artère 
humérale est ponctionnée au pli du coude et de chaque côté sont 
injectés environ 30 mL de produit de contraste à un débit de 10 à 
15 mL/s. 
¦ Étages lombosacré et thoracique 
Opacification globale par cathétérisme 
Une technique permet l’opacification de l’ensemble des branches 
pariétales de l’aorte. Par un cathéter de type pigtail avec trous 
latéraux, quatre injections de 25 mL de produit de contraste sont 
effectuées en regard de L2, Th9 et Th6, ainsi que dans la crosse 
aortique [41]. 
Opacification globale par reflux 
Le produit de contraste est injecté par reflux après ponction fémorale 
(fig 2). Une injection unifémorale (45 mL à un débit de 15 à 20 mL/s) 
ou bifémorale (de 40 à 60 mL de chaque côté à un débit de 25 mL/s) 
permettent respectivement d’opacifier les branches pariétales de 
l’aorte jusqu’à hauteur de la première vertèbre lombaire ou de la 
huitième vertèbre thoracique [48]. 
COMPLICATIONS 
L’angiographie vertébromédullaire est un examen bien toléré et très 
peu de complications spécifiques sont rapportées. Forbes et al [25], à 
propos d’une série prospective portant sur 134 angiographies 
consécutives chez 96 patients, âgés de 17 à 78 ans, retrouvent 11 
complications locales (8,2 %), cinq complications systémiques (3,7 %) 
et trois complications neurologiques (2,2 %), régressives en 24 heures 
dans deux cas et moins d’une semaine dans le troisième. Kendall [32] 
rapporte deux complications neurologiques transitoires, chez des 
patients porteurs de fistule artérioveineuse durale (FAVD), sur une 
série de 50 angiographies vertébromédullaires (4 %) effectuées à 
l’aide de produit de contraste non ionique. Les ruptures et 
dissections des vaisseaux intraduraux, rares, ne sont rapportées dans 
la littérature que sous forme d’observations isolées [52, 66]. 
Angiographie par résonance 
magnétique 
Le tableau III fait la synthèse des études évaluant l’intérêt de l’ARM 
[4, 6, 7, 8, 9, 26, 42, 43, 44, 53, 58, 67, 73]. En cas de malformations vasculaires, l’ARM 
permet la détection des vaisseaux anormaux, mais la définition du type 
de malformation et de la topographie de celle-ci reste aujourd’hui du 
domaine de l’angiographie sélective (fig 3). Peu de travaux, dans la 
littérature, sont consacrés à l’étude des vaisseaux spinaux normaux [7, 
42]. Chez les patients porteurs d’anévrismes aortiques, la visualisation 
de l’artère d’Adamkiewicz par ARM avec injection de gadolinium 
semble possible [73]. Les résultats préliminaires de l’ARM sont 
intéressants ; toutefois, cette technique nécessite d’être davantage 
évaluée avant son utilisation en routine clinique. 
Anatomie 
VASCULARISATION ARTÉRIELLE [36, 39, 68] 
La vascularisation artérielle du rachis et celle de la moelle épinière ont 
la même origine embryologique. À la phase initiale, la vascularisation 
est métamérique ; à chaque étage, les artères paires et symétriques ont 
un territoire médullaire, rachidien et périrachidien. 
¦ Voies d’apport 
Ce terme regroupe l’ensemble des axes artériels alimentant les 
vaisseaux du rachis et de son contenu. Aux étages dorsal et 
lombaire, il s’agit des artères intercostales et lombaires qui 
conservent la disposition métamérique embryonnaire. La 
vascularisation du rachis cervical et celle du sacrum perdent cette 
organisation. Le rachis cervical est vascularisé par trois axes 
longitudinaux, branches de l’artère subclavière : les artères cervicale 
ascendante, vertébrale et cervicale profonde. Ces artères résultent 
d’anastomoses que contractent les artères métamériques cervicales 
entre elles. Ce développement s’accompagne d’une réduction des 
dimensions des artères métamériques, mais explique l’important 
réseau anastomotique existant à l’étage cervical, entre les branches 
de l’artère subclavière (fig 4). L’artère cervicale ascendante naît 
habituellement du tronc thyrocervical et l’artère cervicale profonde 
d’un tronc commun avec l’artère intercostale suprême, le 
tronccostocervical. La charnière lombosacrée et le sacrum sont 
vascularisés par l’artère sacrale médiane, branche de l’aorte, et par 
2 Opacification globale des branches pariétales de l’aorte par reflux unifémoral droit. 
A. Temps précoce (troisième seconde). 
B. Temps tardif (septième seconde). Opacification satisfaisante des artères 
lombaires. 
3
30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic 
Tableau III. – Angiographie par résonance magnétique : synthèse des données de la littérature. 
les branches pariétales des artères iliaques internes, les artères 
iliolombaires et sacrales latérales. 
¦ Vascularisation du rachis 
Différente selon les niveaux considérés, elle est résumée par les 
figures 4 et 5, et le tableau IV. 
¦ Vascularisation de la moelle épinière 
Elle perd son caractère métamérique et devient segmentaire au cours 
du développement. Trois axes parcourent la moelle sur toute sa 
hauteur : un axe spinal antérieur et deux axes spinaux postérieurs 
qui cheminent respectivement le long de la fissure médiane 
Auteur 
Technique Population étudiée 
Vaisseaux visualisés 
année Vaisseaux normaux Vaisseaux anormaux 
Gelbert et al 2DPC MV - + 
1992 [26] 
Thorpe et al T2 EG dyn + bolus G MV - + 
1994 [67] 
Mascalchi et al 2DPC + G MV - + 
1995 [42] sujets sains 
Bowen 3D TOF + G FAVD + + 
1995 [6] (V) 
Bowen 3D TOF + G Myélopathie et A° N + / 
1996 [7] (V) 
Mascalchi et al 3DPC + G MV - + 
1997 [44] 2 DPC + G (A, V) 
Mascalchi et al 3D T1 EG + bolus G MV + + 
1999 [43] (quatre séries dynamiques) Myélopathie et A° N (V) (A, V) 
Binkert et al 3D TOF + bolus G MV - + 
1999 [4] T. hypervasculaire (A, V) 
Yamada et al 3D TOF + bolus G Anévrisme Ao. + / 
2000 [73] Dissection Ao 
FAVD : fistules artérioveineuses durales. 
2DPC : acquisition en contraste de phase 2D. 
3DPC : acquisition en contraste de phase 3D. 
T2 EG dyn : séquence T2 écho de gradient dynamique. 
3D TOF : acquisition en temps de vol 3D. 
3D T1 EG : séquence T1, volumique écho de gradient. 
MV : population de malformations vasculaires de plusieurs types (malformation artérioveineuse, fistules durales spinales, fistules périmédullaires). 
A°N : angiographie normale. 
A : artères. 
V : veines. 
3 Fistule artérioveineuse périmédullaire. 
Angiographie par résonance magnétique (ARM) en contraste 
de phase. 
Opacification sélective de la première artère lombaire gauche. 
L’ARM montre une dilatation de l’artère radiculomédullaire 
(flèches creuses) et l’existence d’un réseau vasculaire intradu-ral 
(flèches). L’angiographie sélective précise le type lésionnel. 
4
Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10 
antérieure de la moelle et le long des sillons postérolatéraux. Ils sont 
alimentés par un faible nombre d’artères radiculomédullaires (fig 6). 
Voie spinale antérieure 
Elle est d’importance fonctionnelle considérable puisqu’elle 
vascularise les trois quarts antérieurs du cordon médullaire. Il est 
divisé en trois territoires anatomofonctionnels [39]. La voie spinale 
antérieure du territoire supérieur, étendu du premier segment 
cervical au deuxième segment thoracique, possède le plus grand 
nombre d’afférences (fig 7). La première artère destinée à la voie 
spinale antérieure naît habituellement du segment intracrânien (V4) 
de l’artère vertébrale (fig 8). Deux études anatomiques [28, 60] donnent 
respectivement les résultats suivants : origine bilatérale dans 75 % et 
77,4 % des cas ; origine unilatérale dans 11,3 % et 9,7 % des cas ; 
naissance d’une anastomose intervertébrale dans 13,7 % et 12,9 % 
des cas. Le territoire moyen étendu du troisième segment au 
neuvième segment thoracique est alimenté par une seule artère 
radiculomédullaire antérieure grêle (de 0,2 à 0,4 mm de diamètre 
interne [68]). Le territoire inférieur, thoracolombaire, est classiquement 
alimenté par l’artère radiculomédullaire du renflement lombosacral, 
ou artère d’Adamkiewicz (fig 9), dont le diamètre interne varie de 
0,5 à 0,8 mm [68]. L’origine de cette artère est située selon les séries : 
dans 85 % des cas du côté gauche et dans 85 % des cas entre Th9 et 
L2 [37] ; dans 67,7 % du côté gauche et dans 83,9 % entre Th12 et L3 [3]. 
Bert et al [2] ont montré que le territoire thoracolombaire est alimenté 
par une artère radiculomédullaire antérieure dans 45 % des cas, 
deux artères dans 48 % des cas et trois artères dans 7 %. La branche 
de division descendante des artères radiculomédullaires antérieures 
est habituellement d’un diamètre supérieur à celui de la branche de 
division supérieure [74]. Les artères sulcocommissurales naissent de 
la voie spinale et cheminent dans la fissure médiane antérieure pour 
se distribuer aux cordons antérieurs de la substance blanche et à la 
substance grise à l’exception des cornes postérieures. D’un diamètre 
de 100 à 200 μm, ces artères sont plus nombreuses à hauteur des 
renflements cervical et lombosacral [39, 68]. 
Axes spinaux postérieurs 
Ils sont alimentés par une vingtaine d’artères radiculomédullaires 
postérieures plus grêles et d’importance fonctionnelle moindre que 
les artères radiculomédullaires antérieures [39]. 
4 Représentation schématique de la vascularisation vertébromédullaire à l’étage cer-vical. 
1. Artère cervicale ascendante ; 2. artère vertébrale ; 3. artère cervicale profonde ; 4. ar-tère 
radiculomédullaire antérieure née de l’artère vertébrale ; 5. anastomoses entre les 
artères cervicale ascendante, vertébrale et cervicale profonde, correspondant à la régres-sion 
5 7 
1 
5 
5 
3 
2 
4 
de l’artère métamérique. 
3 3 
Tableau IV. – Vascularisation artérielle du rachis. 
Vertèbres cervicales 
corps 
artères cervicales ascendantes 
artères vertébrales 
arc postérieur 
artères cervicales profondes 
artères vertébrales 
Vertèbres thoraciques et 
lombaires 
corps 
tronc des artères intercostales et 
lombaires 
artère rétrocorporéale 
arc postérieur 
artère prélamaire 
branche musculaire médiale 
Sacrum 
artère sacrale médiane 
branches des artères iliaques internes : artères sacrales 
latérales et iliolombaires 
1 
2 
2 
6 
6 
4 
9 
8 
5 Représentation schématique de la vascularisation vertébromédullaire à l’étage tho-racique. 
1. Aorte ; 2. tronc de l’artère intercostale ; 3. artère intercostale ; 4. artère dorsospinale ; 
5. artère rétrocorporéale ; 6. artères corporéales ; 7. artère radiculomédullaire anté-rieure 
; 8. artère prélamaire ; 9. artères des muscles paraspinaux. 
4 
2 
6 
1 
3 6 
5 
6 Représentation sché-matique 
de la vascularisa-tion 
de la moelle épinière. 
1. Artère radiculomédul-laire 
antérieure ; 2. artère 
radiculomédullaire posté-rieure 
; 3. voie spinale anté-rieure 
; 4. voie spinale pos-térieure 
; 5. artères sulco-commissurales 
; 6. réseau 
périmédullaire. 
5
30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic 
¦ Anastomoses 
*A *B 
Anastomoses intradurales 
Les voies spinales sont en général continues [3, 39, 68] et un réseau 
périmédullaire grêle les relie. Au cône médullaire, une anse 
anastomotique constante réunit les voies spinales antérieure et 
postérieures, et les artères radiculaires lombaires et sacrées (fig 9). 
Anastomoses extradurales 
Un riche réseau anastomotique comporte des éléments 
intracanalaires et extracanalaires. Les possibilités anastomotiques 
cervicales (cf supra) résultent de la régression des artères 
7 Angiographie vertébrale droite, incidences de face (A) et 
de profil (B). Artère radiculaire née à hauteur de la quatrième 
vertèbre cervicale. Segment radiculaire de l’artère (flèche).Voie 
spinale antérieure (têtes de flèche). 
métamériques. Aux étages thoracique et lombaire, chaque artère est 
unie à son artère homologue controlatérale (fig 10) et aux artères 
sus- et sous-jacentes par des vaisseaux musculaires et osseux [16]. 
VASCULARISATION VEINEUSE 
À la surface de la moelle épinière existe un réseau de veines 
spinales, antérieures, postérieures et latérales. Le trajet, la 
8 Angiographie vertébrale gauche, inci-dence 
de profil. Opacification de la voie 
spinale antérieure (têtes de flèche) à partir 
du segment intracrânien (V4) de l’artère 
vertébrale (flèche). 
9 Opacification de la dixième artère in-tercostale 
gauche. Artère d’Adamkiewicz 
(flèches). Visualisation de l’anse anasto-motique 
du cône (têtes de flèche). 
6
Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10 
distribution et l’importance des veines spinales sont très variables : 
la principale veine spinale antérieure est médiane, rectiligne et de 
faible calibre ; en revanche, la principale veine spinale postérieure 
est volumineuse et décrit des sinuosités de part et d’autre de la ligne 
médiane [38]. Les veines médullaires cervicales communiquent en 
haut avec les veines bulbaires. Les veines médulloradiculaires, en 
faible nombre, conduisent le sang des veines spinales dans les plexus 
veineux épiduraux. Leur traversée méningée présente un trajet en 
chicane ; cette disposition, antireflux, s’oppose à l’inversion du flux 
sanguin et donc protège le système veineux spinal [64]. Le système 
épidural comporte un réseau veineux à prédominance antérieure, 
étendu sur toute la hauteur du rachis. Il se collecte à l’étage cervical 
dans les veines vertébrales, à l’étage thoracique dans le système 
azygos et à l’étage lombaire dans les veines lombaires ascendantes. 
Radioanatomie 
En angiographie, les artères radiculomédullaires sont facilement 
reconnues en raison de leur aspect en épingle à cheveux. L’obliquité 
du segment initial de cette épingle, radiculaire, est plus marquée dans 
la région lombaire que dans la région cervicale en raison de la 
croissance différentielle de la moelle épinière et du rachis. Sur 
l’incidence de face, la voie spinale antérieure, médiane, se projette sur 
les apophyses épineuses, alors que les artères spinales postérieures 
sont latérales (fig 11). L’angiographie vertébromédullaire a permis la 
reconnaissance de variantes anatomiques : origines communes de 
branches pariétales de l’aorte ; tronc broncho-intercostal (fig 12). 
L’artère dorsospinale, habituellement branche du tronc d’une artère 
intercostale ou lombaire (fig 5), peut naître directement de l’aorte 
[15, 17, 40]. 
Les travaux angiographiques [38] montrent qu’il existe un 
parallélisme entre le volume des artères spinales antérieures et 
l’importance du drainage veineux. C’est principalement à hauteur 
des renflements cervical et lombosacral que les veines spinales sont 
visualisées (fig 13) ; la vascularisation veineuse thoracique moyenne 
est exceptionnellement visible en angiographie [38]. 
10 Opacification de la 
sixième artère intercostale 
droite. Par les anastomoses 
rétrocorporéales (flèches), 
l’artère homologue contro-latérale 
est opacifiée (tête de 
flèche). 
11 Opacification de la onzième artère in-tercostale 
droite. Naissance d’une artère 
radiculomédullaire postérieure (têtes de 
flèche), dont le segment descendant, mé-dullaire, 
est latéral. 
12 Opacification du 
tronc broncho-intercostal. 
Troisième artère intercostale 
droite (têtes de flèche) ; ar-tère 
bronchique (flèche). 
13 Retour veineux de 
l’opacification de la pre-mière 
artère lombaire droite. 
Visualisation des veines 
spinale (têtes de flèche), mé-dulloradiculaire 
(flèches), 
des veines épidurales (flè-ches 
larges) et des veines 
lombaires (flèche creuse). 
7
30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic 
Tableau V. – Lésions artérioveineuses intrarachidiennes d’après Herbreteau et al [31] et Koenig et al [34]. 
Terrain adulte de 50 ans adulte jeune enfant 
Début progressif aigu aigu 
Hémorragie jamais sous-arachnoïdienne sous-arachnoïdienne 
Tableau clinique signes sensitifs déficits radiculomédullaires déficits radiculomédullaires 
Indications 
FAVD FAV périmédullaires MAV intramédullaires 
homme adulte jeune 
ANGIOGRAPHIE À VISÉE DIAGNOSTIQUE 
¦ Malformations vasculaires 
L’angiographie vertébromédullaire numérisée par cathéterisme 
sélectif, guidée par les résultats de l’imagerie par résonance 
magnétique, reste l’examen de référence pour le diagnostic des 
lésions artérioveineuses. Les principaux signes faisant suspecter 
celles-ci sont une myélopathie progressive et une hémorragie sous-arachnoïdienne 
(tableau V). La rentabilité de l’examen est faible pour 
rechercher une malformation artérioveineuse en cas d’hématome 
extradural ou d’hématome sous-dural [12, 29, 35, 51, 55]. 
Fistules artérioveineuses durales à drainage veineux périmédullaire 
Elles sont responsables d’une hyperpression veineuse. Le protocole 
angiographique comprend tout d’abord une série prolongée lors de 
l’opacification de l’axe spinal antérieur. En cas de FAVD, la 
circulation dans l’artère spinale antérieure est lente et le drainage 
veineux du cône n’est pas visible [72]. Ce signe, bien que non 
constant [45, 69], est très en faveur de l’existence d’une FAVD et rend 
nécessaire une exploration angiographique complète comportant 
l’opacification de l’ensemble des artères intercostales, lombaires et 
sacrées [37, 50, 57]. Des incidences de profil sont utiles pour préciser le 
siège de la fistule, en général dans le foramen intervertébral [18, 49]. Si 
le bilan angiographique rachidien est négatif, la recherche d’une 
FAVD crânienne à drainage veineux périmédullaire doit alors être 
effectuée [59]. 
Malformations artérioveineuses intramédullaires 
Le bilan angiographique des malformations artérioveineuses 
intramédullaires et des fistules artérioveineuses périmédullaires 
(fig 3), lésions habituellement à haut débit, nécessite : l’opacification 
de l’ensemble des artères destinées à la moelle épinière, des 
incidences de face et de profil pour déterminer la topographie de la 
lésion et des séries à cadence rapide pour préciser la zone du ou des 
shunts artérioveineux [31]. 
Lésions vasculaires extradurales 
Les malformations et fistules artérioveineuses extradurales et 
pararachidiennes à drainage épidural sont rares et se révèlent 
principalement par une myélopathie progressive ou une 
radiculalgie [19, 20]. 
Anévrismes 
Les anévrismes des artères spinales, rares, peuvent se révéler par 
une hémorragie sous-arachnoïdienne spinale [13, 63]. Ils siègent 
principalement sur l’artère spinale antérieure (75 %) [54] et sont 
progressif progressif 
hématomyélie 
fréquemment associés à une malformation artérioveineuse 
médullaire [5, 13] ou à une coarctation aortique. En cas d’hémorragie 
sous-arachnoïdienne intracrânienne, prédominante dans la fosse 
postérieure à bilan angiographique cérébral normal, il est conseillé 
d’effectuer une angiographie vertébromédullaire cervicale [5]. 
¦ Pathologie ischémique médullaire 
L’angiographie vertébromédullaire est rarement indiquée en cas 
d’accident ischémique médullaire, car sa rentabilité diagnostique est 
faible et ses résultats ne modifient généralement pas la prise en 
charge des patients. 
REPÉRAGE PRÉCHIRURGICAL 
L’indication du repérage des artères à destinée médullaire se pose 
en cas de chirurgie du rachis, principalement pour les voies d’abord 
antérieures, et de chirurgie de l’aorte. En ce qui concerne cette 
dernière, l’intérêt du repérage des artères radiculomédullaires 
s’explique du fait de leur niveau d’origine variable et du faible 
nombre d’afférences pour la voie spinale antérieure. Mais la 
nécessité de ce repérage est débattue [22, 24, 30, 61] : faut-il rechercher 
l’artère spinale antérieure du segment thoracique moyen ou du 
segment inférieur ? Quelles sont les conséquences sur l’indication et 
la réalisation de l’acte chirurgical ? Par ailleurs, la réalisation d’une 
angiographie vertébromédullaire est difficile en cas d’anévrisme de 
l’aorte et des complications médullaires ont été observées après 
chirurgie, même en l’absence d’artère radiculomédullaire antérieure 
identifiée. Toutefois, pour Kieffer et al [33], les informations obtenues 
par l’angiographie vertébromédullaire sont prédictives du risque de 
survenue de complications postopératoires et sont capitales pour le 
choix de la technique chirurgicale. 
EMBOLISATION TUMORALE 
Le bilan angiographique effectué avant embolisation de tumeurs 
rachidiennes hypervascularisées (tableau VI) peut selon les équipes 
être étendu ou ne comporter qu’une opacification des pédicules 
alimentant la lésion et des pédicules situés à trois niveaux au-dessus 
et en dessous de l’étage atteint [37]. Il a pour but de rechercher une 
artère à destinée médullaire et de connaître l’ensemble des afférences 
lésionnelles [10, 27, 47, 56, 70].Toutefois, la mise en évidence d’une artère 
claudication intermittente médullaire 
troubles sphinctériens (*) 
troubles sexuels (*) 
Imagerie par résonance magnétique hypersignal du cône médullaire (spT2) hypersignal médullaire (spT2) hématomyélie 
dilatation des veines périmédullaires dilatations des vaisseaux périmédullaires hypersignal médullaire (spT2) 
dilatations des vaisseaux mérimédullaires 
nidus intramédullaire 
FAVD : fistules artérioveineuses durales ;MAV : malformations artérioveineuses. 
* rarement signes révélateurs. 
Tableau VI. – Tumeurs hypervascularisées du rachis. 
Tumeurs bénignes Tumeurs malignes 
Hémangiome Tumeurs à cellules géantes 
Kyste anévrismal Plasmocytome-myélome 
Ostéoblastome Métastases de cancer du rein, de la thyroïde 
Lymphome 
8
Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10 
radiculomédullaire peut être difficile en cas de tumeurs très 
vascularisées, en particulier dans la région thoracique haute où les 
artères médullaires sont grêles. L’indication d’une embolisation de 
tumeur intradurale est rare et concerne essentiellement les 
hémangioblastomes [65, 71]. 
ÉVALUATION DES TRAITEMENTS 
Schievink et al évaluent la qualité de l’exérèse des malformations 
vasculaires par angiographie peropératoire [62]. Cette technique, 
utilisée exclusivement en cas de malformations artérioveineuses 
intradurales, a toujours été efficace et n’a entraîné aucune 
complication. 
Aujourd’hui, la surveillance post-thérapeutique régulière en 
imagerie des patients porteurs de malformations vasculaires est 
assurée par l’imagerie par résonance magnétique. Toutefois, 
l’authentification de la guérison anatomique ne peut être obtenue 
que par angiographie vertébromédullaire. 
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10

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Angiographie vertébromédullaire. technique et radioanatomie

  • 1. Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie S Gallas A Maia-Barros D Trystram CW Zhang MP Gobin-Metteil S Godon-Hardy D Frédy JF Meder Résumé. – L’angiographie vertébromédullaire, née il y a près de 40 ans, a permis d’approfondir les connaissances sur l’anatomie et la circulation des vaisseaux de la moelle et du rachis. Elle a rendu possible le diagnostic des malformations vasculaires et leur classification, ainsi que le développement de l’embolisation dans ces territoires. Les principes de réalisation de l’angiographie vertébromédullaire sont aujourd’hui bien précis ; le taux de complications spécifiques est extrêmement faible. Les premiers résultats de l’angiographie par résonance magnétique sont encourageants et cette technique pourrait connaître un développement de ses applications cliniques. Ses limites sont essentiellement liées aux faibles dimensions des vaisseaux rachidiens et médullaires. Les indications de l’angiographie vertébromédullaire sont le diagnostic des malformations vasculaires et le repérage avant traitement des artères destinées à la moelle épinière. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : angiographie, angiographie par résonance magnétique, artères, veines. Introduction L’étude des vaisseaux du rachis et de la moelle épinière a été rendue possible au début des années 1960 grâce la mise au point de l’angiographie vertébromédullaire par Djindjian en France [21] et par Doppman et Di Chiro aux États-Unis [23]. Le développement de cette technique s’est heurté à des difficultés d’ordre anatomique : nombre important des pédicules à opacifier, variabilité de l’origine et petit calibre des artères spinales. Des progrès technologiques ont fait de l’angiographie vertébromédullaire un examen bien normalisé, élément essentiel pour le repérage des vaisseaux spinaux et le diagnostic de pathologies vasculaires de la moelle, de ses enveloppes méningées et du rachis. Aujourd’hui, une nouvelle méthode d’imagerie se développe, l’angiographie par résonance magnétique (ARM), dont les résultats ne lui permettent pas encore de remplacer l’angiographie numérisée. Dans cet article sont envisagés les techniques d’angiographie vertébromédullaire numérisée et d’ARM, ainsi que les résultats normaux et les indications de ces méthodes. Angiographie vertébromédullaire PRÉPARATION DU PATIENT ¦ Prémédication L’angiographie vertébromédullaire nécessite le bilan biologique préalable à toute exploration radiologique vasculaire. Selon les équipes, une prémédication est indiquée en cas d’antécédents d’intolérance aux produits de contraste iodés. Pour réduire les artefacts liés aux gaz digestifs, des techniques additionnelles sont proposées : aspiration gastrique ; compression abdominale ; injection de glucagon [54]. ¦ Anesthésie Les techniques d’anesthésie sont variables selon les équipes : anesthésie vigile ou anesthésie générale avec ventilation assistée. Cette dernière permet l’immobilité du patient nécessaire à la visualisation des artères de petit calibre. ¦ Radioprotection du patient Les précautions suivantes sont indispensables : ne proposer une angiographie que lorsqu’elle est utile, réduire le temps de scopie et le nombre de clichés et, si possible, protéger gonades et thyroïde par un champ plombé. MÉTHODES SÉLECTIVES ¦ Cathétérisme Les opacifications sélectives sont à privilégier, car elles permettent une étude d’excellente qualité de la vascularisation vertébromédullaire. L’examen est en général effectué par ponction fémorale selon la technique de Seldinger. L’utilisation d’un Sophie Gallas : Interne-DES. Alexandre Maia Barros : Résident. Denis Trystram : Praticien hospitalier. Cheng Wei Zhang : Résident. MP Gobin-Metteil : Attachée. Sylvie Godon-Hardy : Praticien hospitalier. Daniel Frédy : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Jean-François Meder : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Département d’imagerie morphologique et fonctionnelle, hôpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75674 Paris cedex 14, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 30-780-A-10 30-780-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Gallas S, Maia-Barros A, Trystram D, Zhang CW, Gobin-Metteil MP, Godon-Hardy S, Frédy D et Meder JF. Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-780-A-10, 2002, 10 p.
  • 2. 30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic introducteur à valve, perfusé, est indispensable pour réduire le nombre de complications locales liées à la durée de cathétérisme et aux changements éventuels de cathéters. Les cathéters ont un diamètre de 5 ou mieux de 4 frenchs. Leur courbure distale est fonction du territoire étudié : pour l’étude de la région cervicale, cathéter à courbure unique (type « vertébral ») ; pour celle des régions dorsale et lombaire (fig 1), cathéter à double courbure (types « cobra » et « Simmons ») ou utilisation de la technique d’inversion de courbure [14] ; pour l’opacification des artères nées du système hypogastrique. ¦ Opacifications L’angiographie vertébromédullaire obéit aux règles suivantes : – nécessité d’une exploration systématique de la totalité des artères susceptibles de donner naissance à une branche à destinée médullaire ; – opacification des artères de façon bilatérale, la région vertébromédullaire étant médiane ; – comme pour toute angiographie, manipulation douce du cathéter, pas d’injection en cathétérisme bloqué, reflux de sécurité avant injection. Le protocole angiographique est fonction du niveau rachidien étudié et cinq territoires peuvent être envisagés (tableau I). Le produit de contraste utilisé doit être non ionique, d’une concentration de 200 à 250 mg d’iode par mL et compatible avec une injection sous-arachnoïdienne [46]. Une effraction vasculaire, de survenue exceptionnelle, est responsable de complications majeures avec des produits ioniques [52]. Les volumes de produit de contraste injecté sont donnés dans le tableau II. L’utilisation d’une règle radio-opaque facilite le repérage des niveaux vertébraux, en particulier à l’étage thoracique. ¦ Acquisition Un équipement numérisé de haute qualité est nécessaire pour des acquisitions rapides et prolongées et des images en matrice 1 024 ´ 1 024. Lorsque naît une artère radiculomédullaire antérieure, la série doit comporter des clichés tardifs, jusqu’à 25 secondes après le 1 Angiographie sélec-tive. A. Opacification de la troisième artère inter-costale droite. Les artè-res intercostales hautes ont un trajet initial as-cendant ; un cathéter de type « cobra » (têtes de flèche) est utilisé. Noter l’existence d’une artère radiculomédul-laire antérieure (flè-ches). B. Opacification de la deuxième artère lom-baire droite. Le trajet initial des artères pa-riétales de l’aorte de-vient horizontal aux étages thoraciques in-férieurs pour devenir parfois descendant dans la région lombaire basse ; un cathéter de type « Simmons » ou une technique d’inver-sion de courbure (flè-che creuse) est alors utile. Noter la nais-sance d’une artère ra-diculomédullaire anté-rieure (têtes de flèche). *A *B Tableau I. – Artères à opacifier selon l’étage étudié [37]. Région Artères cervicale haute vertébrales D et G (C1 à C4) occipitales D et G pharyngiennes ascendantes D et G cervicales ascendantes D et G cervicales profondes D et G cervicale basse (C5 à C7) vertébrales D et G et charnière cervicodorsale cervicales ascendantes D et G cervicales profondes D et G intercostales suprêmes D et G thoracique haute (Th1 à Th4) cervicales profondes D et G intercostales suprêmes D et G thoracique et lombaire haute intercostales D et G (Th5 à L3) lombaires D et G lombaire basse et sacrée (L4 + sacrum) lombaires inférieures D et G sacrale médiane iliolombaires D et G sacrales latérales D et G D : droite ; G : gauche. Tableau II. – Quantité de produit de contraste injectée et durée d’injection. Artère vertébrale 6 à 10 mL 2 à 3 s Artères cervicales ascendante et profonde 2 à 4 mL 2 s Artères intercostales et lombaires 2 à 4 mL 2 à 4 s si naissance d’une artère radiculomédullaire 8 mL 8 s Artère iliaque interne 6 à 10 mL 2 à 3 s Artères sacrales et iliolombaires 3 à 5 mL 3 à 5 s Remarques. Il s’agit pour la plupart d’injections manuelles et les chiffres donnés sont « indicatifs ». Les chiffres correspondent à un protocole utilisé chez l’adulte. Chez l’enfant, la quantité totale de produit de contraste injectée estde 4 à 6mL/kgde poids. 2
  • 3. Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10 *A *B début d’injection, de façon à étudier le retour veineux [38]. Des incidences de face sont habituellement suffisantes ; des incidences de profil, effectuées en seconde intention, sont utiles pour préciser la topographie de malformations vasculaires. MÉTHODES GLOBALES Les techniques d’opacification globale sont utilisées soit de façon isolée, lorsque le cathétérisme sélectif est jugé difficile, soit avant les opacifications sélectives, alors réservées aux seuls pédicules intéressants. Les résultats obtenus par angiographie globale sont toutefois de qualité nettement moindre que ceux obtenus par cathétérisme sélectif et les quantités de produit de contraste injecté parfois importantes. ¦ Étage cervical L’étude de la vascularisation vertébromédullaire cervicale est possible par opacification de l’artère subclavière soit par cathétérisme, soit par reflux huméral. Dans ce dernier cas, l’artère humérale est ponctionnée au pli du coude et de chaque côté sont injectés environ 30 mL de produit de contraste à un débit de 10 à 15 mL/s. ¦ Étages lombosacré et thoracique Opacification globale par cathétérisme Une technique permet l’opacification de l’ensemble des branches pariétales de l’aorte. Par un cathéter de type pigtail avec trous latéraux, quatre injections de 25 mL de produit de contraste sont effectuées en regard de L2, Th9 et Th6, ainsi que dans la crosse aortique [41]. Opacification globale par reflux Le produit de contraste est injecté par reflux après ponction fémorale (fig 2). Une injection unifémorale (45 mL à un débit de 15 à 20 mL/s) ou bifémorale (de 40 à 60 mL de chaque côté à un débit de 25 mL/s) permettent respectivement d’opacifier les branches pariétales de l’aorte jusqu’à hauteur de la première vertèbre lombaire ou de la huitième vertèbre thoracique [48]. COMPLICATIONS L’angiographie vertébromédullaire est un examen bien toléré et très peu de complications spécifiques sont rapportées. Forbes et al [25], à propos d’une série prospective portant sur 134 angiographies consécutives chez 96 patients, âgés de 17 à 78 ans, retrouvent 11 complications locales (8,2 %), cinq complications systémiques (3,7 %) et trois complications neurologiques (2,2 %), régressives en 24 heures dans deux cas et moins d’une semaine dans le troisième. Kendall [32] rapporte deux complications neurologiques transitoires, chez des patients porteurs de fistule artérioveineuse durale (FAVD), sur une série de 50 angiographies vertébromédullaires (4 %) effectuées à l’aide de produit de contraste non ionique. Les ruptures et dissections des vaisseaux intraduraux, rares, ne sont rapportées dans la littérature que sous forme d’observations isolées [52, 66]. Angiographie par résonance magnétique Le tableau III fait la synthèse des études évaluant l’intérêt de l’ARM [4, 6, 7, 8, 9, 26, 42, 43, 44, 53, 58, 67, 73]. En cas de malformations vasculaires, l’ARM permet la détection des vaisseaux anormaux, mais la définition du type de malformation et de la topographie de celle-ci reste aujourd’hui du domaine de l’angiographie sélective (fig 3). Peu de travaux, dans la littérature, sont consacrés à l’étude des vaisseaux spinaux normaux [7, 42]. Chez les patients porteurs d’anévrismes aortiques, la visualisation de l’artère d’Adamkiewicz par ARM avec injection de gadolinium semble possible [73]. Les résultats préliminaires de l’ARM sont intéressants ; toutefois, cette technique nécessite d’être davantage évaluée avant son utilisation en routine clinique. Anatomie VASCULARISATION ARTÉRIELLE [36, 39, 68] La vascularisation artérielle du rachis et celle de la moelle épinière ont la même origine embryologique. À la phase initiale, la vascularisation est métamérique ; à chaque étage, les artères paires et symétriques ont un territoire médullaire, rachidien et périrachidien. ¦ Voies d’apport Ce terme regroupe l’ensemble des axes artériels alimentant les vaisseaux du rachis et de son contenu. Aux étages dorsal et lombaire, il s’agit des artères intercostales et lombaires qui conservent la disposition métamérique embryonnaire. La vascularisation du rachis cervical et celle du sacrum perdent cette organisation. Le rachis cervical est vascularisé par trois axes longitudinaux, branches de l’artère subclavière : les artères cervicale ascendante, vertébrale et cervicale profonde. Ces artères résultent d’anastomoses que contractent les artères métamériques cervicales entre elles. Ce développement s’accompagne d’une réduction des dimensions des artères métamériques, mais explique l’important réseau anastomotique existant à l’étage cervical, entre les branches de l’artère subclavière (fig 4). L’artère cervicale ascendante naît habituellement du tronc thyrocervical et l’artère cervicale profonde d’un tronc commun avec l’artère intercostale suprême, le tronccostocervical. La charnière lombosacrée et le sacrum sont vascularisés par l’artère sacrale médiane, branche de l’aorte, et par 2 Opacification globale des branches pariétales de l’aorte par reflux unifémoral droit. A. Temps précoce (troisième seconde). B. Temps tardif (septième seconde). Opacification satisfaisante des artères lombaires. 3
  • 4. 30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic Tableau III. – Angiographie par résonance magnétique : synthèse des données de la littérature. les branches pariétales des artères iliaques internes, les artères iliolombaires et sacrales latérales. ¦ Vascularisation du rachis Différente selon les niveaux considérés, elle est résumée par les figures 4 et 5, et le tableau IV. ¦ Vascularisation de la moelle épinière Elle perd son caractère métamérique et devient segmentaire au cours du développement. Trois axes parcourent la moelle sur toute sa hauteur : un axe spinal antérieur et deux axes spinaux postérieurs qui cheminent respectivement le long de la fissure médiane Auteur Technique Population étudiée Vaisseaux visualisés année Vaisseaux normaux Vaisseaux anormaux Gelbert et al 2DPC MV - + 1992 [26] Thorpe et al T2 EG dyn + bolus G MV - + 1994 [67] Mascalchi et al 2DPC + G MV - + 1995 [42] sujets sains Bowen 3D TOF + G FAVD + + 1995 [6] (V) Bowen 3D TOF + G Myélopathie et A° N + / 1996 [7] (V) Mascalchi et al 3DPC + G MV - + 1997 [44] 2 DPC + G (A, V) Mascalchi et al 3D T1 EG + bolus G MV + + 1999 [43] (quatre séries dynamiques) Myélopathie et A° N (V) (A, V) Binkert et al 3D TOF + bolus G MV - + 1999 [4] T. hypervasculaire (A, V) Yamada et al 3D TOF + bolus G Anévrisme Ao. + / 2000 [73] Dissection Ao FAVD : fistules artérioveineuses durales. 2DPC : acquisition en contraste de phase 2D. 3DPC : acquisition en contraste de phase 3D. T2 EG dyn : séquence T2 écho de gradient dynamique. 3D TOF : acquisition en temps de vol 3D. 3D T1 EG : séquence T1, volumique écho de gradient. MV : population de malformations vasculaires de plusieurs types (malformation artérioveineuse, fistules durales spinales, fistules périmédullaires). A°N : angiographie normale. A : artères. V : veines. 3 Fistule artérioveineuse périmédullaire. Angiographie par résonance magnétique (ARM) en contraste de phase. Opacification sélective de la première artère lombaire gauche. L’ARM montre une dilatation de l’artère radiculomédullaire (flèches creuses) et l’existence d’un réseau vasculaire intradu-ral (flèches). L’angiographie sélective précise le type lésionnel. 4
  • 5. Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10 antérieure de la moelle et le long des sillons postérolatéraux. Ils sont alimentés par un faible nombre d’artères radiculomédullaires (fig 6). Voie spinale antérieure Elle est d’importance fonctionnelle considérable puisqu’elle vascularise les trois quarts antérieurs du cordon médullaire. Il est divisé en trois territoires anatomofonctionnels [39]. La voie spinale antérieure du territoire supérieur, étendu du premier segment cervical au deuxième segment thoracique, possède le plus grand nombre d’afférences (fig 7). La première artère destinée à la voie spinale antérieure naît habituellement du segment intracrânien (V4) de l’artère vertébrale (fig 8). Deux études anatomiques [28, 60] donnent respectivement les résultats suivants : origine bilatérale dans 75 % et 77,4 % des cas ; origine unilatérale dans 11,3 % et 9,7 % des cas ; naissance d’une anastomose intervertébrale dans 13,7 % et 12,9 % des cas. Le territoire moyen étendu du troisième segment au neuvième segment thoracique est alimenté par une seule artère radiculomédullaire antérieure grêle (de 0,2 à 0,4 mm de diamètre interne [68]). Le territoire inférieur, thoracolombaire, est classiquement alimenté par l’artère radiculomédullaire du renflement lombosacral, ou artère d’Adamkiewicz (fig 9), dont le diamètre interne varie de 0,5 à 0,8 mm [68]. L’origine de cette artère est située selon les séries : dans 85 % des cas du côté gauche et dans 85 % des cas entre Th9 et L2 [37] ; dans 67,7 % du côté gauche et dans 83,9 % entre Th12 et L3 [3]. Bert et al [2] ont montré que le territoire thoracolombaire est alimenté par une artère radiculomédullaire antérieure dans 45 % des cas, deux artères dans 48 % des cas et trois artères dans 7 %. La branche de division descendante des artères radiculomédullaires antérieures est habituellement d’un diamètre supérieur à celui de la branche de division supérieure [74]. Les artères sulcocommissurales naissent de la voie spinale et cheminent dans la fissure médiane antérieure pour se distribuer aux cordons antérieurs de la substance blanche et à la substance grise à l’exception des cornes postérieures. D’un diamètre de 100 à 200 μm, ces artères sont plus nombreuses à hauteur des renflements cervical et lombosacral [39, 68]. Axes spinaux postérieurs Ils sont alimentés par une vingtaine d’artères radiculomédullaires postérieures plus grêles et d’importance fonctionnelle moindre que les artères radiculomédullaires antérieures [39]. 4 Représentation schématique de la vascularisation vertébromédullaire à l’étage cer-vical. 1. Artère cervicale ascendante ; 2. artère vertébrale ; 3. artère cervicale profonde ; 4. ar-tère radiculomédullaire antérieure née de l’artère vertébrale ; 5. anastomoses entre les artères cervicale ascendante, vertébrale et cervicale profonde, correspondant à la régres-sion 5 7 1 5 5 3 2 4 de l’artère métamérique. 3 3 Tableau IV. – Vascularisation artérielle du rachis. Vertèbres cervicales corps artères cervicales ascendantes artères vertébrales arc postérieur artères cervicales profondes artères vertébrales Vertèbres thoraciques et lombaires corps tronc des artères intercostales et lombaires artère rétrocorporéale arc postérieur artère prélamaire branche musculaire médiale Sacrum artère sacrale médiane branches des artères iliaques internes : artères sacrales latérales et iliolombaires 1 2 2 6 6 4 9 8 5 Représentation schématique de la vascularisation vertébromédullaire à l’étage tho-racique. 1. Aorte ; 2. tronc de l’artère intercostale ; 3. artère intercostale ; 4. artère dorsospinale ; 5. artère rétrocorporéale ; 6. artères corporéales ; 7. artère radiculomédullaire anté-rieure ; 8. artère prélamaire ; 9. artères des muscles paraspinaux. 4 2 6 1 3 6 5 6 Représentation sché-matique de la vascularisa-tion de la moelle épinière. 1. Artère radiculomédul-laire antérieure ; 2. artère radiculomédullaire posté-rieure ; 3. voie spinale anté-rieure ; 4. voie spinale pos-térieure ; 5. artères sulco-commissurales ; 6. réseau périmédullaire. 5
  • 6. 30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic ¦ Anastomoses *A *B Anastomoses intradurales Les voies spinales sont en général continues [3, 39, 68] et un réseau périmédullaire grêle les relie. Au cône médullaire, une anse anastomotique constante réunit les voies spinales antérieure et postérieures, et les artères radiculaires lombaires et sacrées (fig 9). Anastomoses extradurales Un riche réseau anastomotique comporte des éléments intracanalaires et extracanalaires. Les possibilités anastomotiques cervicales (cf supra) résultent de la régression des artères 7 Angiographie vertébrale droite, incidences de face (A) et de profil (B). Artère radiculaire née à hauteur de la quatrième vertèbre cervicale. Segment radiculaire de l’artère (flèche).Voie spinale antérieure (têtes de flèche). métamériques. Aux étages thoracique et lombaire, chaque artère est unie à son artère homologue controlatérale (fig 10) et aux artères sus- et sous-jacentes par des vaisseaux musculaires et osseux [16]. VASCULARISATION VEINEUSE À la surface de la moelle épinière existe un réseau de veines spinales, antérieures, postérieures et latérales. Le trajet, la 8 Angiographie vertébrale gauche, inci-dence de profil. Opacification de la voie spinale antérieure (têtes de flèche) à partir du segment intracrânien (V4) de l’artère vertébrale (flèche). 9 Opacification de la dixième artère in-tercostale gauche. Artère d’Adamkiewicz (flèches). Visualisation de l’anse anasto-motique du cône (têtes de flèche). 6
  • 7. Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10 distribution et l’importance des veines spinales sont très variables : la principale veine spinale antérieure est médiane, rectiligne et de faible calibre ; en revanche, la principale veine spinale postérieure est volumineuse et décrit des sinuosités de part et d’autre de la ligne médiane [38]. Les veines médullaires cervicales communiquent en haut avec les veines bulbaires. Les veines médulloradiculaires, en faible nombre, conduisent le sang des veines spinales dans les plexus veineux épiduraux. Leur traversée méningée présente un trajet en chicane ; cette disposition, antireflux, s’oppose à l’inversion du flux sanguin et donc protège le système veineux spinal [64]. Le système épidural comporte un réseau veineux à prédominance antérieure, étendu sur toute la hauteur du rachis. Il se collecte à l’étage cervical dans les veines vertébrales, à l’étage thoracique dans le système azygos et à l’étage lombaire dans les veines lombaires ascendantes. Radioanatomie En angiographie, les artères radiculomédullaires sont facilement reconnues en raison de leur aspect en épingle à cheveux. L’obliquité du segment initial de cette épingle, radiculaire, est plus marquée dans la région lombaire que dans la région cervicale en raison de la croissance différentielle de la moelle épinière et du rachis. Sur l’incidence de face, la voie spinale antérieure, médiane, se projette sur les apophyses épineuses, alors que les artères spinales postérieures sont latérales (fig 11). L’angiographie vertébromédullaire a permis la reconnaissance de variantes anatomiques : origines communes de branches pariétales de l’aorte ; tronc broncho-intercostal (fig 12). L’artère dorsospinale, habituellement branche du tronc d’une artère intercostale ou lombaire (fig 5), peut naître directement de l’aorte [15, 17, 40]. Les travaux angiographiques [38] montrent qu’il existe un parallélisme entre le volume des artères spinales antérieures et l’importance du drainage veineux. C’est principalement à hauteur des renflements cervical et lombosacral que les veines spinales sont visualisées (fig 13) ; la vascularisation veineuse thoracique moyenne est exceptionnellement visible en angiographie [38]. 10 Opacification de la sixième artère intercostale droite. Par les anastomoses rétrocorporéales (flèches), l’artère homologue contro-latérale est opacifiée (tête de flèche). 11 Opacification de la onzième artère in-tercostale droite. Naissance d’une artère radiculomédullaire postérieure (têtes de flèche), dont le segment descendant, mé-dullaire, est latéral. 12 Opacification du tronc broncho-intercostal. Troisième artère intercostale droite (têtes de flèche) ; ar-tère bronchique (flèche). 13 Retour veineux de l’opacification de la pre-mière artère lombaire droite. Visualisation des veines spinale (têtes de flèche), mé-dulloradiculaire (flèches), des veines épidurales (flè-ches larges) et des veines lombaires (flèche creuse). 7
  • 8. 30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic Tableau V. – Lésions artérioveineuses intrarachidiennes d’après Herbreteau et al [31] et Koenig et al [34]. Terrain adulte de 50 ans adulte jeune enfant Début progressif aigu aigu Hémorragie jamais sous-arachnoïdienne sous-arachnoïdienne Tableau clinique signes sensitifs déficits radiculomédullaires déficits radiculomédullaires Indications FAVD FAV périmédullaires MAV intramédullaires homme adulte jeune ANGIOGRAPHIE À VISÉE DIAGNOSTIQUE ¦ Malformations vasculaires L’angiographie vertébromédullaire numérisée par cathéterisme sélectif, guidée par les résultats de l’imagerie par résonance magnétique, reste l’examen de référence pour le diagnostic des lésions artérioveineuses. Les principaux signes faisant suspecter celles-ci sont une myélopathie progressive et une hémorragie sous-arachnoïdienne (tableau V). La rentabilité de l’examen est faible pour rechercher une malformation artérioveineuse en cas d’hématome extradural ou d’hématome sous-dural [12, 29, 35, 51, 55]. Fistules artérioveineuses durales à drainage veineux périmédullaire Elles sont responsables d’une hyperpression veineuse. Le protocole angiographique comprend tout d’abord une série prolongée lors de l’opacification de l’axe spinal antérieur. En cas de FAVD, la circulation dans l’artère spinale antérieure est lente et le drainage veineux du cône n’est pas visible [72]. Ce signe, bien que non constant [45, 69], est très en faveur de l’existence d’une FAVD et rend nécessaire une exploration angiographique complète comportant l’opacification de l’ensemble des artères intercostales, lombaires et sacrées [37, 50, 57]. Des incidences de profil sont utiles pour préciser le siège de la fistule, en général dans le foramen intervertébral [18, 49]. Si le bilan angiographique rachidien est négatif, la recherche d’une FAVD crânienne à drainage veineux périmédullaire doit alors être effectuée [59]. Malformations artérioveineuses intramédullaires Le bilan angiographique des malformations artérioveineuses intramédullaires et des fistules artérioveineuses périmédullaires (fig 3), lésions habituellement à haut débit, nécessite : l’opacification de l’ensemble des artères destinées à la moelle épinière, des incidences de face et de profil pour déterminer la topographie de la lésion et des séries à cadence rapide pour préciser la zone du ou des shunts artérioveineux [31]. Lésions vasculaires extradurales Les malformations et fistules artérioveineuses extradurales et pararachidiennes à drainage épidural sont rares et se révèlent principalement par une myélopathie progressive ou une radiculalgie [19, 20]. Anévrismes Les anévrismes des artères spinales, rares, peuvent se révéler par une hémorragie sous-arachnoïdienne spinale [13, 63]. Ils siègent principalement sur l’artère spinale antérieure (75 %) [54] et sont progressif progressif hématomyélie fréquemment associés à une malformation artérioveineuse médullaire [5, 13] ou à une coarctation aortique. En cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne intracrânienne, prédominante dans la fosse postérieure à bilan angiographique cérébral normal, il est conseillé d’effectuer une angiographie vertébromédullaire cervicale [5]. ¦ Pathologie ischémique médullaire L’angiographie vertébromédullaire est rarement indiquée en cas d’accident ischémique médullaire, car sa rentabilité diagnostique est faible et ses résultats ne modifient généralement pas la prise en charge des patients. REPÉRAGE PRÉCHIRURGICAL L’indication du repérage des artères à destinée médullaire se pose en cas de chirurgie du rachis, principalement pour les voies d’abord antérieures, et de chirurgie de l’aorte. En ce qui concerne cette dernière, l’intérêt du repérage des artères radiculomédullaires s’explique du fait de leur niveau d’origine variable et du faible nombre d’afférences pour la voie spinale antérieure. Mais la nécessité de ce repérage est débattue [22, 24, 30, 61] : faut-il rechercher l’artère spinale antérieure du segment thoracique moyen ou du segment inférieur ? Quelles sont les conséquences sur l’indication et la réalisation de l’acte chirurgical ? Par ailleurs, la réalisation d’une angiographie vertébromédullaire est difficile en cas d’anévrisme de l’aorte et des complications médullaires ont été observées après chirurgie, même en l’absence d’artère radiculomédullaire antérieure identifiée. Toutefois, pour Kieffer et al [33], les informations obtenues par l’angiographie vertébromédullaire sont prédictives du risque de survenue de complications postopératoires et sont capitales pour le choix de la technique chirurgicale. EMBOLISATION TUMORALE Le bilan angiographique effectué avant embolisation de tumeurs rachidiennes hypervascularisées (tableau VI) peut selon les équipes être étendu ou ne comporter qu’une opacification des pédicules alimentant la lésion et des pédicules situés à trois niveaux au-dessus et en dessous de l’étage atteint [37]. Il a pour but de rechercher une artère à destinée médullaire et de connaître l’ensemble des afférences lésionnelles [10, 27, 47, 56, 70].Toutefois, la mise en évidence d’une artère claudication intermittente médullaire troubles sphinctériens (*) troubles sexuels (*) Imagerie par résonance magnétique hypersignal du cône médullaire (spT2) hypersignal médullaire (spT2) hématomyélie dilatation des veines périmédullaires dilatations des vaisseaux périmédullaires hypersignal médullaire (spT2) dilatations des vaisseaux mérimédullaires nidus intramédullaire FAVD : fistules artérioveineuses durales ;MAV : malformations artérioveineuses. * rarement signes révélateurs. Tableau VI. – Tumeurs hypervascularisées du rachis. Tumeurs bénignes Tumeurs malignes Hémangiome Tumeurs à cellules géantes Kyste anévrismal Plasmocytome-myélome Ostéoblastome Métastases de cancer du rein, de la thyroïde Lymphome 8
  • 9. Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10 radiculomédullaire peut être difficile en cas de tumeurs très vascularisées, en particulier dans la région thoracique haute où les artères médullaires sont grêles. L’indication d’une embolisation de tumeur intradurale est rare et concerne essentiellement les hémangioblastomes [65, 71]. ÉVALUATION DES TRAITEMENTS Schievink et al évaluent la qualité de l’exérèse des malformations vasculaires par angiographie peropératoire [62]. Cette technique, utilisée exclusivement en cas de malformations artérioveineuses intradurales, a toujours été efficace et n’a entraîné aucune complication. Aujourd’hui, la surveillance post-thérapeutique régulière en imagerie des patients porteurs de malformations vasculaires est assurée par l’imagerie par résonance magnétique. Toutefois, l’authentification de la guérison anatomique ne peut être obtenue que par angiographie vertébromédullaire. 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  • 10. 30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic [50] Mhiri C, Miladi MI, Triki C, Kechaou MS. Sacral meningeal arteriovenous fistula supplied by branches of the hypogas-tric artery revealed by conus medullaris infarction. Spinal Cord 2000 ; 38 : 711-714 [51] Miyagi Y, Miyazono M, Kamikaseda K. Spinal epidural vas-cular malformation presenting in association with a spon-taneously resolved acute epidural hematoma. Case report. J Neurosurg 1998 ; 88 : 909-911 [52] Moseley IF, Tress BM. Extravasation of contrast medium during spinal angiography: a cause of paraplegia. Neurora-diology 1977 ; 13 : 55-57 [53] Mourier KL, Gelbert F, Reizine D, Gobin PY, Bongioanni F, George B et al. Phase contrast magnetic resonance of the spinal cord preliminary results in spinal cord arterio-venous malformations. Acta Neurochir 1993 ; 123 : 57-63 [54] Nelson PK, Setton A, Berenstein A. Vertebrospinal angio-graphy in the evaluation of vertebral and spinal cord disease. Neuroimaging Clin North Am 1996 ; 6 : 589-605 [55] Olivero WC, Hanigan WC, McCluney KW. Angiographic demonstration of a spinal epidural arteriovenous malfor-mation. Case report. J Neurosurg 1993 ; 79 : 119-120 [56] Oppenheim C, Meder JF, Blustajn J, Fredy D. Traitement endovasculaire des métastases du rachis. Sang Thromb Vaiss 1995 ; 7 : 395-401 [57] Pierot L, Vlachopoulos T, Attal N, Martin N, Bert S, Chiras J. Double spinal dural arteriovenous fistulas: report of two cases. AJNR Am J Neuroradiol 1993 ; 14 : 1109-1112 [58] Provenzale JM, Tien RD, Felsberg GJ, Hacein-Bey L. Spinal dural arteriovenous fistula: demonstration using phase contrast MRA. J Comput Assist Tomogr 1994 ; 18 : 493-508 [59] Ricolfi F, Manelfe C, Meder JF, Arrué P, Decq P, Brugières P et al. Intracranial dural arteriovenous fistulae with perime-dullary venous drainage. Anatomical, clinical and thera-peutic considerations. Neuroradiology 1999; 41 : 803-812 [60] Rodriguez-Baeza A, Muset-Lara A, Rodriguez-Pazos M, Domenech-Mateu JM. Anterior spinal arteries. Origin and distribution in man. Acta Anat 1989 ; 136 : 217-221 [61] Savader SJ, Williams GM, Trerotola SO, Perler BA, Wang MC, Venbrux AC et al. Preoperative spinal artery localiza-tion and its relationship to postoperative neurologic com-plications. Radiology 1993 ; 189 : 165-171 [62] Schievink WI, Vishteh AG, McDougall CG, Spetzler RF. Intraoperative spinal angiography. J Neurosurg 1999 ; 90 : 48-51 [63] Smith BS, Penka CF, Erickson LS, Matsuo F. Subarachnoid hemorrhage due to anterior spinal artery aneurysm. Neu-rosurgery 1986 ; 18 : 217-219 [64] Tadié M, Hemet J, Aaron C, Bianco C, Creissard P, Huard P. Le dispositif anti-reflux des veines de la moelle. Neurochi-rurgie 1979 ; 25 : 28-30 [65] Tampieri D, Leblanc R, Terbrugge K. Preoperative embo-lization of brain and spinal hemangioblastomas. Neurosur-gery 1993 ; 33 : 502-505 [66] Taniura S, Watanebe T. A ruptured dissecting aneurysm of the anterior radiculomedullary artery caused by vertebral angiography. Neuroradiology 2000 ; 42 : 539-542 [67] Thorpe JW, Kendall BE, MacManus DG, McDonald WI, Miller DH. Dynamic gadolinium-enhanced MRI in the detection of spinal arteriovenous malformations. Neurora-diology 1994 ; 36 : 522-529 [68] Thron A. Vascular anatomy of the spinal cord. Neuroradio-logical investigations and clinical syndromes. New York : Springer-Verlag, 1988 [69] Trop I, Roy D, Raymond J, Roux A, Bourgouin P, Lesage J. Craniocervical dural fistula associated with cervical myel-opathy: angiographic demonstration of normal venous drainage of the thoracolumbar cord does not rule out diag-nosis. AJNR Am J Neuroradiol 1998 ; 19 : 583-586 [70] Trystram D, Aymard A, Godon-Hardy S, Cioloca C, Frédy D, Meder JF. Dévascularisation préopératoire d’une méta-stase vertébrale avec artère médullaire naissant au même étage. J Radiol 2000 ; 81 : 250-253 [71] Vazquez-Anon V, Botella C, Beltran A, Solera M, Piquer J. Preoperative embolization of solid cervicomedullary junc-tion hemangioblastomas: report of two cases. Neuroradio-logy 1997 ; 39 : 86-89 [72] Willinsky R, Lasjaunias P, Terbrugge K, Hurth M. Angiogra-phyintheinvestigation of spinal dural arteriovenous fistula. A protocol with application of the venous phase. Neurora-diology 1990 ; 32 : 114-116 [73] YamadaN,Okita Y, Minatoya K, TagusariO,AndoM,Taka-miya M et al. Preoperative demonstration of the Adam-kiewicz artery by magnetic resonance angiography in patients with descending or thoracoabdominal aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2000 ; 18 : 104-111 [74] Zhang T, Harstad L, Parisi JE, Murray MJ. The size of the anterior spinal artery in relation to the arteria medullaris magna anterior in humans. Clin Anat 1995 ; 8 : 347-351 10