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Angulation anormale du genou 
chez l'enfant 
PA Cohen 
R Zeller 
R Seringe 
G Kalifa 
31-106-A-10 
R é s u m é. – Les désaxations des membres inférieurs chez l’enfant sont un motif 
fréquent de consultation. 
Cette étude comporte dans un premier temps un rappel de l’évolution physiologique 
des axes des membres inférieurs de l’enfant au cours de sa croissance. 
La grande majorité des enfants observés présentent des défauts d’alignement qui 
sont physiologiques. 
Un bilan radiographique, simple dans un premier temps, puis une surveillance 
photographique suffisent. 
Dans de rares cas, ces désaxations correspondent à des phénomènes pathologiques. 
Le pronostic mécanique et/ou esthétique peut être grevé. 
Un bilan d’imagerie alors plus complet est indispensable au diagnostic et dans le 
choix de la conduite thérapeutique. 
Introduction 
Une démarche ou une position debout disgracieuse, représentent les 
motifs les plus fréquents de consultation, qui orientent vers les 
anomalies d’alignement. 
Dans la grande majorité des cas, les désaxations répondent à l’histoire 
naturelle de l’évolution de l’alignement des membres inférieurs (MI) en 
période de croissance. 
Le bilan radiologique est d’autant moins justifié que ces anomalies 
régressent spontanément. 
La surveillance clinique est suffisante, aidée par la photographie, 
document de base pour juger de la correction spontanée, progressive. 
Dans de très rares cas, reconnus par l’examen clinique, la déformation 
répond à un processus pathologique que la radiographie, alors 
indispensable, recherchera. 
Dans un but synthétique, nous considérons que les déformations 
s’effectuent selon deux plans : 
– frontal : sur un enfant debout, de face : 
– les genoux sont en contact, les malléoles s’écartent : genu valgum ; 
Pierre Alain Cohen : Radiologue, attaché au service de radiologie. 
Reinhart Zeller : Praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique. 
Raphaël Seringe : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de chirurgie 
orthopédique. 
Gabriel Kalifa : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de radiologie. 
Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, 
France. 
Toute référence à cet article doit porter la mention : Cohen PA, Zeller R, Seringe R 
et Kalifa G. Angulation anormale du genou chez l’enfant. Encycl Méd Chir (Elsevier, 
Paris), Radiodiagnostic – Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-106-A-10, 1998, 
7 p. 
– les malléoles sont en contact, les genoux s’écartent : genu varum ; 
– sagittal : sur l’enfant debout, de profil : 
– les genoux se projettent en arrière des chevilles : genu recurvatum ; 
– les genoux se projettent en avant : genu flessum. 
Déviations frontales 
Rappel physiologique 
Le genu varum du nouveau-né est une constatation banale, normale [12]. 
Les os longs du foetus, ceux des MI en particulier, doivent s’adapter à 
l’exiguïté de la cavité utérine : ce modelage postural est autorisé par la 
plasticité de l’os et la laxité ligamentaire, physiologiques à cette étape 
de la vie. 
De plus, il existe une influence intrinsèque génétique, comme en 
témoignent les genu varum accentués familiaux, et ceux observés avec 
une incidence augmentée chez les enfants dont l’origine ethnique est 
l’Afrique noire. Ils se corrigent spontanément et de façon progressive. 
De nombreuses études ont retracé l’histoire naturelle de l’alignement 
des MI de la période néonatale à l’âge adulte : l’angulation en varum 
décroît jusqu’à 18-24 mois. À cet âge, les membres sont alignés en 
rectitude, puis un valgum apparaît et va en s’accentuant jusqu’à 2-3 ans 
pour diminuer et se stabiliser en discret valgum, typique de l’adulte 
(fig 1). 
Indications du bilan radiologique 
L’examen radiologique n’est pas systématique. 
Une étude radiologique est indiquée si on suspecte une déformation 
pathologique, en particulier si l’examen clinique préalable a révélé : 
– le caractère excessif de la déviation pour l’âge de l’enfant ; 
© Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 31-106-A-10
31-106-A-10 ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT Radiodiagnostic 
– le caractère asymétrique de la déformation ou son caractère électif, 
ne touchant qu’un segment de membre ; 
– une entrave au bon déroulé du pas ; 
– une douleur. 
L’anamnèse permet de connaître les antécédents [3] : 
– personnels : infections, traumatismes (méconnus, cachés) ; 
– familiaux. 
Le médecin apprécie le morphotype global en examinant l’enfant placé 
en position anatomique (rotules de face) : de dos, de face et de profil. 
La longueur des membres est mesurée. 
Techniques et mesures 
Radiologie standard 
De première intention, l’exploration radiologique comprend l’étude des 
MI dans leur ensemble : de face, rotules au zénith, depuis les épines 
iliaques antérosupérieures jusqu’aux articulations tibiotarsiennes. Il est 
essentiel que ce cliché soit pris rotules strictement de face [5]. 
Chez le petit enfant, le cliché est effectué en décubitus dorsal, grâce à 
une contention, avec des bandes élastiques [9]. 
Chez l’adolescent, le cliché debout peut permettre d’apprécier 
l’aggravation de la déformation en charge. 
Les désaxations importantes obligent à un cliché séparé de chaque 
membre. 
On trace les repères classiques de gonométrie : 
– l’axe mécanique des MI, passant par le centre de la tête fémorale, des 
plateaux tibiaux et de la mortaise tibiopéronière ; 
– les axes diaphysaires du fémur et du tibia : le supplément de l’angle 
ainsi formé permet de quantifier l’angulation (fig 2). 
Des études [11] ont permis d’attribuer des valeurs angulaires moyennes 
en fonction de l’âge : 
– angulation en varus : nouveau-né : 17° ; 1 an : 9° ; 
– angulation en valgus : 2 ans : 2° ; 3 ans : 11° ; 13 ans : 5-6° ; chez 
l’adulte : inférieure à 5°. 
En outre, sont analysés : 
A B 
– la minéralisation et la structure osseuses ; 
– le cartilage de conjugaison (CC) ; 
– les métaphyses et les épiphyses ; 
– l’interligne articulaire. 
Tomodensitométrie (TDM) 
Rarement pratiquée avant l’âge de 8 ans, elle permet d’évaluer les 
torsions ; elle donne, en préopératoire, une analyse structurale. 
Imagerie par résonance magnétique (IRM) 
C’est une méthode encore à l’étude pour l’analyse du CC en permettant 
un bilan lésionnel dans tous les plans de l’espace. 
Formes étiologiques 
Genu varum (tableau I) 
Plus fréquent que le genu valgum, il répond dans la majorité des cas aux 
deux premières étiologies indiquées ci-après. 
Genu varum physiologique 
L’arcature tibiale du tout-petit est bénigne et correspond à une inflexion 
métaphysaire du tibia avec une torsion interne associée. Cette forme est 
spontanément résolutive dans la majorité des cas après la première 
année. La surveillance clinique et les photographies suffisent. 
Genu varum idiopathique 
Ce n’est en fait que l’accentuation du phénomène physiologique, plus 
sévère, persistant au cours de la deuxième année de vie, souvent chez les 
sujets de race noire avec une torsion tibiale majeure. L’histoire familiale 
retrouve des déformations similaires spontanément résolutives chez les 
1 Évolution des axes au cours de la croissance, d’après [13]. 
c 
c' 
2 A. Axe mécanique du membre inférieur. 
B. Axes diaphysaires du fémur et du tibia, mesure de l’angulation. 
Tableau I. – Étiologies. 
– Physiologique (en fonction de l’âge) 
– Idiopathique 
– Tibia vara (maladie de Blount) 
– Traumatismes 
– Rachitisme 
– Maladies osseuses constitutionnelles 
– Syndrome de Turner 
page 2
Radiodiagnostic ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT 31-106-A-10 
aînés. L’incurvation est tibiale et fémorale. L’angulation est 
harmonieuse, bilatérale, le plus souvent symétrique. La marche est 
dandinante, sans caractère douloureux. 
Le pronostic est favorable, une surveillance clinique tous les 6 mois est 
nécessaire afin de dépister une éventuelle forme de passage vers la 
maladie de Blount. 
Dans ce contexte, la radiographie est inutile. En effet, la surveillance 
clinique et/ou la photographie des MI permettent de contrôler la 
correction spontanée et progressive (fig 3). 
Lorsqu’elle est pratiquée, la radiographie montre [10] : 
– l’adduction des tibias par rapport aux fémurs ; 
– l’incurvation harmonieuse des deux os à convexité externe ; 
– l’angulation modérée, fréquente, des métaphyses tibiales dont les 
versants internes sont trop soulignés. Ceux-ci sont souvent aplatis et 
déformés en « becs » ; 
– l’épaississement régulier des corticales internes, des fémurs et des 
tibias ; 
– une discrète asymétrie d’ossification des noyaux épiphysaires aux 
dépens de leur portion interne. 
La surveillance est clinique, mais chez l’enfant noir, il faudra toujours 
avoir l’arrière-pensée d’une maladie de Blount. 
Tibia vara ou maladie de Blount 
Cette affection rare a été décrite par Blount en 1937. 
Il importe de la reconnaître précocement : le pronostic dépend de la 
précocité du traitement orthopédique. 
· Étiologie 
Elle est mal connue. 
Des facteurs génétiques sont probables : son incidence est élevée dans 
certaines familles et parmi les populations antillaises et scandinaves. 
Les enfants africains et antillais acquièrent la station debout et la marche 
plus précocement que les enfants caucasiens, et présentent une 
hyperlaxité ligamentaire. 
Le genu varum excessif est responsable d’une démarche particulière, 
cuisses en abduction, hanches en rotation externe et genoux en flessum. 
L’hyperlordose lombaire rééquilibre ces enfants. 
Il en résulte une répartition préférentielle des forces mécaniques sur les 
versants internes et postérieurs des plateaux tibiaux (fig 4). 
Ce facteur a été incriminé dans la genèse de la maladie. Cette hypothèse 
est d’ailleurs corroborée par l’histologie qui ne trouve pas de signes de 
nécrose avasculaire, mais plutôt des stigmates en faveur de l’étiologie 
microtraumatique. 
· Description clinique 
Il existe deux formes : 
– la forme infantile qui atteint l’enfant entre 1 et 3 ans est le plus souvent 
bilatérale ; 
– la forme prépubertaire (8-14 ans), moins fréquente, volontiers 
unilatérale, d’évolution plus lente, et qui affecte l’enfant souvent obèse. 
Cliniquement, l’accentuation de la déformation peut être difficile à 
discerner d’un aspect physiologique ; la douleur est rarement présente. 
La palpation note, juste en dessous du genou du côté interne, une saillie 
osseuse. 
Une discrète inégalité de longueur des MI peut être constatée. 
Radiographiquement, au tout début, les clichés montrent un 
affaissement du versant interne de la métaphyse tibiale (fig 5). 
Une valeur seuil de 11° a été proposée [7] à l’angle formé par le 
croisement de l’axe métaphysaire transversal avec la perpendiculaire à 
l’axe diaphysaire tibial (fig 6). 
Au fur et à mesure de l’évolution, ils mettent en évidence : 
– l’accentuation de cet effondrement qui peut s’étendre à la totalité de 
la métaphyse ; 
– l’adduction du tibia par rapport au fémur sans courbure intrinsèque 
de ces os ; 
– la fragmentation du noyau épiphysaire ; puis, rarement, au stade 
tardif, la création d’une épiphysiodèse ; 
A B 
3 A. Enfant à l’âge de 1 an et 6 mois. 
B. Même enfant à 2 ans et 4 mois. 
A B 
4 A, B. Genu varum excessif, asymétrique, chez un enfant d’origine africaine 
présentant une maladie de Blount. 
5 Maladie de Blount bilatérale. 
– parfois un épaississement des corticales internes ; 
– en cas de remaniements importants, une subluxation fémorotibiale 
latérale (fig 7). 
Rarement indiqué, le geste chirurgical consiste en une ostéotomie tibiale 
de réaxation. 
Le problème du diagnostic différentiel ne se pose pas en général : les 
signes radiologiques sont caractéristiques. 
Il faudra cependant toujours veiller à écarter le rachitisme (en particulier 
dans ses formes partielles, par vitaminothérapie insuffisante), d’autant 
plus que chez l’enfant noir, l’incidence de cette maladie est plus élevée. 
page 3
31-106-A-10 ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT Radiodiagnostic 
Rachitisme 
C’est toujours une maladie d’actualité qu’il faut avoir à l’esprit [2]. 
Les déformations des MI seraient plus fréquentes, selon Swischuk dans 
la forme vitaminorésistante que dans la forme carentielle. Devant une 
distance intercondylienne supérieure à 5 cm, on recherche 
systématiquement un rachitisme. 
L’ensemble de la structure osseuse est modifié. Les signes radiologiques 
qui caractérisent le rachitisme sont observés au niveau des métaphyses 
et des épiphyses, en particulier aux poignets (extrémités inférieures du 
radius et du cubitus), aux genoux, et au thorax (extrémités antérieures 
des arcs costaux). 
– Les métaphyses sont élargies, de limites floues et d’aspect 
« grignoté » : elles sont déformées latéralement par des becs. 
– Le CC est de hauteur augmentée (+++). 
– Les points d’ossification, d’apparition retardée, sont flous et 
irréguliers (fig 8). 
Les déformations métaphysodiaphysaires sont d’aspect différent selon 
l’âge auquel la maladie se développe et peuvent s’exercer selon 
différents plans, et en particulier dans le plan frontal (genu varum et 
valgum). 
La radiographie standard permet de reconnaître la maladie, de quantifier 
les déformations axiales et de surveiller l’évolution sous traitement. Le 
rachitisme carentiel se voit avant tout chez les sujets transplantés et chez 
les sujets de race noire. Le rachitisme vitaminorésistant doit être 
recherché en cas d’antécédents familiaux. En effet, dans sa forme la plus 
fréquente, il s’agit d’une affection se transmettant sur un mode 
incomplètement dominant et lié au sexe. Dans ce contexte, le diagnostic 
est évoqué devant un enfant présentant un genu varum souvent 
asymétrique, quelquefois associé à un genu valgum controlatéral avec 
un retard de croissance en dessous du cinquième percentile. 
Le diagnostic est confirmé par le bilan phosphocalcique avec une 
calcémie normale ou abaissée, une phosphorémie basse et une élévation 
des phosphatases alcalines. 
Épiphysiodèse 
Définition : c’est la fusion prématurée du CC ; quand elle est 
périphérique interne, elle est alors responsable d’un genu varum. 
· Étiologies 
Elles sont indiquées dans le tableau II. 
· Diagnostic 
La radiographie standard conduit au diagnostic (fig 9) ; les 
tomographies, si on ne dispose pas de scanner, réalisées en incidences 
orthogonales visualisent le pont osseux périphérique interne. 
La TDM en coupes fines et reconstruction 2D permet de déterminer le 
pourcentage de fusion, dont dépend l’indication opératoire. 
L’examen IRM représente peut-être la méthode d’imagerie d’avenir [4] : 
il visualise bien le CC en séquence pondérée T1 ; il est de signal 
analogue à celui du cartilage articulaire, c’est-à-dire en hyposignal par 
rapport à la moelle osseuse de la métaphyse et de l’épiphyse. Les 
anomalies d’homogénéité seront aisément détectées. 
L’étude spatiale que permet cet examen guide le chirurgien en 
préopératoire. 
C 
B 
H 
6 Angle mesuré pour apprécier 
l’affaissement métaphysaire interne. 
7 Maladie de Blount au 
genou droit. 
8 Rachitisme : genu varum bilatéral. 
Tableau II. – Étiologies. 
– Bacilles de Koch 
– Infections – Bactériennes 
– Virales 
Fréquentes – Salter 4 ou 5 
– Méconnus 
– Traumatismes – Cachés (syndrome de 
Silverman) 
– Iatrogènes 
– Immobilisation prolon-gée 
– Hypervitaminose A 
Moins fréquentes – Radiothérapie 
– Agression thermique Gelures, brûlures 
– MOC 
– Tumeurs (ostéome, 
ostéoïde...) 
MOC : maladies osseuses constitutionnelles. 
9 Épiphysiodèse : séquelles traumatiques 
(genou droit). 
page 4
Radiodiagnostic ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT 31-106-A-10 
Maladies osseuses constitutionnelles (MOC) 
Les déformations s’intègrent dans une dysmorphie évidente : le genu 
varum, au second plan, est alors aisément rattaché à la maladie primitive. 
Il faut distinguer, à la limite des MOC, le syndrome de Turner. 
Syndrome de Turner 
Il s’agit d’une aberration chromosomique (45XO, ou mosaïques 
XO/XX) qui se caractérise par : 
– un retard statural, observable dès la naissance ; 
– une absence de développement des caractères sexuels secondaires ; 
– des malformations viscérales et squelettiques. 
Parmi les malformations osseuses, celles situées au genou sont 
responsables d’une déformation en varum. Elles sont rarement vues 
avant l’âge de 7 ans. 
La radiographie permet de retrouver les éléments des signes de 
Kosowicz (fig 10) : 
– le plateau tibial interne est concave, oblique en bas et en dedans ; la 
métaphyse sous-jacente est élargie, prolongée très souvent par une 
exostose périphérique ; 
– les condyles fémoraux sont asymétriques, le condyle interne étant de 
hauteur excessive. 
Les autres signes radiologiques, observés plus précocement, confirment 
le diagnostic [8] : 
– retard d’âge osseux ; 
– brièveté des métacarpiens IV et V ; 
– fermeture de l’angle carpien ; 
– phalanges distales en « baguettes de tambour » ; 
– présence de la malformation de Madelung associant une brièveté du 
radius, qui est incurvé et convexe en dehors, à une luxation dorsale de 
l’extrémité inférieure cubitale. 
Enfin il existe une hypertransparence des os et une trame osseuse 
d’aspect grossier. 
L’étude du caryotype met en évidence l’anomalie chromosomique. 
Genu valgum 
Le genu valgum physiologique est fréquemment observé entre 2 et 7 ans. 
Il est symétrique et atteint sa plus grande fréquence vers 3-4 ans. 
Le genu valgum unilatéral, en revanche, est presque toujours 
pathologique. 
Les étiologies de ces formes sont données dans le tableau III. 
· Essentiel 
Il se caractérise par des valeurs angulaires situées au-delà des limites 
admises pour l’âge. 
Cette forme est la plus fréquente et concerne souvent des enfants 
hyperlaxes, porteurs d’une surcharge pondérale. 
Au-delà de 10°, le valgum entraîne un étirement excessif du ligament 
latéral interne ; parfois, un geste chirurgical de réaxation peut être 
justifié. 
La radiographie permet alors de quantifier le valgum. 
· Secondaire 
La clinique fait soupçonner une étiologie morbide si elle retrouve les 
éléments précédemment décrits pour le genu varum. 
La radiographie permettra le diagnostic du mécanisme causal. 
Tableau III. – Étiologies. 
– Physiologique 
– Pieds « plats » 
– Déficit musculaire régional 
– Rachitisme 
– Traumatisme (épiphysiodèse) 
– MOC 
MOC : maladies osseuses constitutionnelles. 
Déviations sagittales 
10 Signes de Ko-sowicz 
(syndrome de 
Turner). 
Technique radiologique et résultats 
Des incidences orthogonales (face-profil) des membres dans leur totalité 
sont réalisées. 
Le tracé des axes mécaniques (axes diaphysaires, fémoral et tibial ; ainsi 
que la perpendiculaire à ce dernier, tangente aux plateaux tibiaux) 
permet la formation d’un angle ouvert en avant : celui-ci ne doit pas 
excéder 96° [6]. 
On évalue également le recurvatum global (Rg) et le recurvatum tibial 
(Rt). 
Cette construction permet de distinguer les composantes osseuses des 
composantes capsuloligamentaires (fig 11). 
Formes étiologiques 
Genu recurvatum (GR) (tableau IV) 
· Congénital 
Il peut répondre au syndrome de Larsen, ou dislocation congénitale des 
genoux, allant de la subluxation fémorotibiale où la trochlée est alors au 
contact des plateaux tibiaux dans leur partie postérieure, jusqu’à la perte 
complète des rapports articulaires (fig 12). 
La radiologie précise en outre les déformations métaphysaires et 
épiphysaires. 
· Secondaire 
Il peut être secondaire à un traumatisme (souvent méconnu) de la face 
antérieure du genou impliquant la tubérosité tibiale antérieure, avec pour 
conséquence, la fusion prématurée de celle-ci, ou à un traumatisme 
touchant la capsule et les ligaments (points d’angle postéro-interne et 
Tableau IV. – Étiologies. 
– Traumatisme 
– Infection 
– MOC 
– Rachitisme 
– Causes musculoligamentaires : 
– constitutionnelles : 
– syndrome de Larsen 
– syndrome d’Ehlers-Danlos 
– acquises : 
– poliomyélite 
– iatrogènes 
MOC : maladies osseuses constitutionnelles. 
page 5
31-106-A-10 ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT Radiodiagnostic 
A B 
postéroexterne) qui provoque un défaut de verrouillage de 
l’articulation ; l’extension se poursuit alors au-delà du « point 0 ». 
Genu flessum 
L’extension complète du genou est impossible. 
Outre les étiologies analogues à celles du GR, on trouve : 
– la luxation congénitale des rotules, où le système extenseur du genou 
est en position latérale externe aberrante ; 
– les séquelles d’injections intramusculaires à la face externe du 
quadriceps. 
Incurvations tibiales congénitales 
Nous les avons faites entrer dans ce cadre, bien qu’il s’agisse 
d’étiologies différentes. 
Ces entités sont reconnues beaucoup plus précocement, et la 
détermination de leur étiologie est très importante, en raison de la valeur 
pronostique indiscutable de celle-ci. 
La forme dont le pronostic est mauvais est l’incurvation du tibia à 
convexité antéroexterne : le pied est normal. Le risque de fracture et de 
pseudarthrose est majeur. L’association à la neurofibromatose est 
fréquente. 
Le traitement chirurgical est aléatoire (échecs fréquents aboutissant 
parfois à l’amputation) car il existe le plus souvent des anomalies 
localisées de la structure osseuse, qui empêchent la consolidation. 
La radiographie montre un os de structure anormale (souvent dense et 
hétérogène), au canal médullaire rétréci (fig 13). 
Les autres incurvations ont un pronostic bénin : elles n’entraînent qu’un 
raccourcissement du membre : 
– à convexité antéro-interne, elle est associée à un valgus équin du 
pied ; 
– à convexité postéro-interne avec valgus du calcanéum, elle peut être 
de découverte plus tardive (10-12 ans) à l’occasion de la constatation 
d’une inégalité de longueur des MI. 
Il a été récemment rapporté [1] des cas d’incurvation antéroexterne 
associée à une bifidité du gros orteil homolatéral et une anomalie de la 
main : ce type correspond à une forme mineure de duplication tibiale de 
pronostic bénin. 
La TDM, en cas de doute, permet de la reconnaître en montrant les deux 
segments osseux emboîtés (fig 14). 
Le problème à long terme n’est pas la pseudarthrose, mais le 
raccourcissement tibial. 
• 
• • 
Les anomalies d’alignement des MI de l’enfant (à l’exception de 
celles des pieds) répondent pour la grande majorité des cas à 
l’histoire naturelle de l’évolution des axes, au cours de la 
croissance. La surveillance clinique et/ou photographique suffit. 
Rarement, un processus pathologique en est responsable. 
La radiographie standard, loin d’être systématique, oriente le 
diagnostic. 
Dans de très rares cas, l’indication du traitement chirurgical 
correcteur sera posée : en préopératoire, laTDMet l’examen IRM 
représentent les méthodes d’imagerie de choix. 
Rt = 96° 
Rg 
11 La différence Rg-Rt donne la va-leur 
de la composante capsuloliga-mentaire 
du recurvatum. Rg : recur-vatum 
global ; Rt : recurvatum 
tibial [6]. 
12 A. Dislocation congénitale du genou gauche. 
B. Aspect réductible de la dislocation congénitale du genou gauche. 
13 Pseudarthrose congénitale du tibia. 
14 Aspect tomodensitométri-que 
d’une duplication tibiale mi-neure 
(tibia droit). 
page 6
Radiodiagnostic ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT 31-106-A-10 
Références 
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page 7

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  • 1. Angulation anormale du genou chez l'enfant PA Cohen R Zeller R Seringe G Kalifa 31-106-A-10 R é s u m é. – Les désaxations des membres inférieurs chez l’enfant sont un motif fréquent de consultation. Cette étude comporte dans un premier temps un rappel de l’évolution physiologique des axes des membres inférieurs de l’enfant au cours de sa croissance. La grande majorité des enfants observés présentent des défauts d’alignement qui sont physiologiques. Un bilan radiographique, simple dans un premier temps, puis une surveillance photographique suffisent. Dans de rares cas, ces désaxations correspondent à des phénomènes pathologiques. Le pronostic mécanique et/ou esthétique peut être grevé. Un bilan d’imagerie alors plus complet est indispensable au diagnostic et dans le choix de la conduite thérapeutique. Introduction Une démarche ou une position debout disgracieuse, représentent les motifs les plus fréquents de consultation, qui orientent vers les anomalies d’alignement. Dans la grande majorité des cas, les désaxations répondent à l’histoire naturelle de l’évolution de l’alignement des membres inférieurs (MI) en période de croissance. Le bilan radiologique est d’autant moins justifié que ces anomalies régressent spontanément. La surveillance clinique est suffisante, aidée par la photographie, document de base pour juger de la correction spontanée, progressive. Dans de très rares cas, reconnus par l’examen clinique, la déformation répond à un processus pathologique que la radiographie, alors indispensable, recherchera. Dans un but synthétique, nous considérons que les déformations s’effectuent selon deux plans : – frontal : sur un enfant debout, de face : – les genoux sont en contact, les malléoles s’écartent : genu valgum ; Pierre Alain Cohen : Radiologue, attaché au service de radiologie. Reinhart Zeller : Praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique. Raphaël Seringe : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique. Gabriel Kalifa : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de radiologie. Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Cohen PA, Zeller R, Seringe R et Kalifa G. Angulation anormale du genou chez l’enfant. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-106-A-10, 1998, 7 p. – les malléoles sont en contact, les genoux s’écartent : genu varum ; – sagittal : sur l’enfant debout, de profil : – les genoux se projettent en arrière des chevilles : genu recurvatum ; – les genoux se projettent en avant : genu flessum. Déviations frontales Rappel physiologique Le genu varum du nouveau-né est une constatation banale, normale [12]. Les os longs du foetus, ceux des MI en particulier, doivent s’adapter à l’exiguïté de la cavité utérine : ce modelage postural est autorisé par la plasticité de l’os et la laxité ligamentaire, physiologiques à cette étape de la vie. De plus, il existe une influence intrinsèque génétique, comme en témoignent les genu varum accentués familiaux, et ceux observés avec une incidence augmentée chez les enfants dont l’origine ethnique est l’Afrique noire. Ils se corrigent spontanément et de façon progressive. De nombreuses études ont retracé l’histoire naturelle de l’alignement des MI de la période néonatale à l’âge adulte : l’angulation en varum décroît jusqu’à 18-24 mois. À cet âge, les membres sont alignés en rectitude, puis un valgum apparaît et va en s’accentuant jusqu’à 2-3 ans pour diminuer et se stabiliser en discret valgum, typique de l’adulte (fig 1). Indications du bilan radiologique L’examen radiologique n’est pas systématique. Une étude radiologique est indiquée si on suspecte une déformation pathologique, en particulier si l’examen clinique préalable a révélé : – le caractère excessif de la déviation pour l’âge de l’enfant ; © Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 31-106-A-10
  • 2. 31-106-A-10 ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT Radiodiagnostic – le caractère asymétrique de la déformation ou son caractère électif, ne touchant qu’un segment de membre ; – une entrave au bon déroulé du pas ; – une douleur. L’anamnèse permet de connaître les antécédents [3] : – personnels : infections, traumatismes (méconnus, cachés) ; – familiaux. Le médecin apprécie le morphotype global en examinant l’enfant placé en position anatomique (rotules de face) : de dos, de face et de profil. La longueur des membres est mesurée. Techniques et mesures Radiologie standard De première intention, l’exploration radiologique comprend l’étude des MI dans leur ensemble : de face, rotules au zénith, depuis les épines iliaques antérosupérieures jusqu’aux articulations tibiotarsiennes. Il est essentiel que ce cliché soit pris rotules strictement de face [5]. Chez le petit enfant, le cliché est effectué en décubitus dorsal, grâce à une contention, avec des bandes élastiques [9]. Chez l’adolescent, le cliché debout peut permettre d’apprécier l’aggravation de la déformation en charge. Les désaxations importantes obligent à un cliché séparé de chaque membre. On trace les repères classiques de gonométrie : – l’axe mécanique des MI, passant par le centre de la tête fémorale, des plateaux tibiaux et de la mortaise tibiopéronière ; – les axes diaphysaires du fémur et du tibia : le supplément de l’angle ainsi formé permet de quantifier l’angulation (fig 2). Des études [11] ont permis d’attribuer des valeurs angulaires moyennes en fonction de l’âge : – angulation en varus : nouveau-né : 17° ; 1 an : 9° ; – angulation en valgus : 2 ans : 2° ; 3 ans : 11° ; 13 ans : 5-6° ; chez l’adulte : inférieure à 5°. En outre, sont analysés : A B – la minéralisation et la structure osseuses ; – le cartilage de conjugaison (CC) ; – les métaphyses et les épiphyses ; – l’interligne articulaire. Tomodensitométrie (TDM) Rarement pratiquée avant l’âge de 8 ans, elle permet d’évaluer les torsions ; elle donne, en préopératoire, une analyse structurale. Imagerie par résonance magnétique (IRM) C’est une méthode encore à l’étude pour l’analyse du CC en permettant un bilan lésionnel dans tous les plans de l’espace. Formes étiologiques Genu varum (tableau I) Plus fréquent que le genu valgum, il répond dans la majorité des cas aux deux premières étiologies indiquées ci-après. Genu varum physiologique L’arcature tibiale du tout-petit est bénigne et correspond à une inflexion métaphysaire du tibia avec une torsion interne associée. Cette forme est spontanément résolutive dans la majorité des cas après la première année. La surveillance clinique et les photographies suffisent. Genu varum idiopathique Ce n’est en fait que l’accentuation du phénomène physiologique, plus sévère, persistant au cours de la deuxième année de vie, souvent chez les sujets de race noire avec une torsion tibiale majeure. L’histoire familiale retrouve des déformations similaires spontanément résolutives chez les 1 Évolution des axes au cours de la croissance, d’après [13]. c c' 2 A. Axe mécanique du membre inférieur. B. Axes diaphysaires du fémur et du tibia, mesure de l’angulation. Tableau I. – Étiologies. – Physiologique (en fonction de l’âge) – Idiopathique – Tibia vara (maladie de Blount) – Traumatismes – Rachitisme – Maladies osseuses constitutionnelles – Syndrome de Turner page 2
  • 3. Radiodiagnostic ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT 31-106-A-10 aînés. L’incurvation est tibiale et fémorale. L’angulation est harmonieuse, bilatérale, le plus souvent symétrique. La marche est dandinante, sans caractère douloureux. Le pronostic est favorable, une surveillance clinique tous les 6 mois est nécessaire afin de dépister une éventuelle forme de passage vers la maladie de Blount. Dans ce contexte, la radiographie est inutile. En effet, la surveillance clinique et/ou la photographie des MI permettent de contrôler la correction spontanée et progressive (fig 3). Lorsqu’elle est pratiquée, la radiographie montre [10] : – l’adduction des tibias par rapport aux fémurs ; – l’incurvation harmonieuse des deux os à convexité externe ; – l’angulation modérée, fréquente, des métaphyses tibiales dont les versants internes sont trop soulignés. Ceux-ci sont souvent aplatis et déformés en « becs » ; – l’épaississement régulier des corticales internes, des fémurs et des tibias ; – une discrète asymétrie d’ossification des noyaux épiphysaires aux dépens de leur portion interne. La surveillance est clinique, mais chez l’enfant noir, il faudra toujours avoir l’arrière-pensée d’une maladie de Blount. Tibia vara ou maladie de Blount Cette affection rare a été décrite par Blount en 1937. Il importe de la reconnaître précocement : le pronostic dépend de la précocité du traitement orthopédique. · Étiologie Elle est mal connue. Des facteurs génétiques sont probables : son incidence est élevée dans certaines familles et parmi les populations antillaises et scandinaves. Les enfants africains et antillais acquièrent la station debout et la marche plus précocement que les enfants caucasiens, et présentent une hyperlaxité ligamentaire. Le genu varum excessif est responsable d’une démarche particulière, cuisses en abduction, hanches en rotation externe et genoux en flessum. L’hyperlordose lombaire rééquilibre ces enfants. Il en résulte une répartition préférentielle des forces mécaniques sur les versants internes et postérieurs des plateaux tibiaux (fig 4). Ce facteur a été incriminé dans la genèse de la maladie. Cette hypothèse est d’ailleurs corroborée par l’histologie qui ne trouve pas de signes de nécrose avasculaire, mais plutôt des stigmates en faveur de l’étiologie microtraumatique. · Description clinique Il existe deux formes : – la forme infantile qui atteint l’enfant entre 1 et 3 ans est le plus souvent bilatérale ; – la forme prépubertaire (8-14 ans), moins fréquente, volontiers unilatérale, d’évolution plus lente, et qui affecte l’enfant souvent obèse. Cliniquement, l’accentuation de la déformation peut être difficile à discerner d’un aspect physiologique ; la douleur est rarement présente. La palpation note, juste en dessous du genou du côté interne, une saillie osseuse. Une discrète inégalité de longueur des MI peut être constatée. Radiographiquement, au tout début, les clichés montrent un affaissement du versant interne de la métaphyse tibiale (fig 5). Une valeur seuil de 11° a été proposée [7] à l’angle formé par le croisement de l’axe métaphysaire transversal avec la perpendiculaire à l’axe diaphysaire tibial (fig 6). Au fur et à mesure de l’évolution, ils mettent en évidence : – l’accentuation de cet effondrement qui peut s’étendre à la totalité de la métaphyse ; – l’adduction du tibia par rapport au fémur sans courbure intrinsèque de ces os ; – la fragmentation du noyau épiphysaire ; puis, rarement, au stade tardif, la création d’une épiphysiodèse ; A B 3 A. Enfant à l’âge de 1 an et 6 mois. B. Même enfant à 2 ans et 4 mois. A B 4 A, B. Genu varum excessif, asymétrique, chez un enfant d’origine africaine présentant une maladie de Blount. 5 Maladie de Blount bilatérale. – parfois un épaississement des corticales internes ; – en cas de remaniements importants, une subluxation fémorotibiale latérale (fig 7). Rarement indiqué, le geste chirurgical consiste en une ostéotomie tibiale de réaxation. Le problème du diagnostic différentiel ne se pose pas en général : les signes radiologiques sont caractéristiques. Il faudra cependant toujours veiller à écarter le rachitisme (en particulier dans ses formes partielles, par vitaminothérapie insuffisante), d’autant plus que chez l’enfant noir, l’incidence de cette maladie est plus élevée. page 3
  • 4. 31-106-A-10 ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT Radiodiagnostic Rachitisme C’est toujours une maladie d’actualité qu’il faut avoir à l’esprit [2]. Les déformations des MI seraient plus fréquentes, selon Swischuk dans la forme vitaminorésistante que dans la forme carentielle. Devant une distance intercondylienne supérieure à 5 cm, on recherche systématiquement un rachitisme. L’ensemble de la structure osseuse est modifié. Les signes radiologiques qui caractérisent le rachitisme sont observés au niveau des métaphyses et des épiphyses, en particulier aux poignets (extrémités inférieures du radius et du cubitus), aux genoux, et au thorax (extrémités antérieures des arcs costaux). – Les métaphyses sont élargies, de limites floues et d’aspect « grignoté » : elles sont déformées latéralement par des becs. – Le CC est de hauteur augmentée (+++). – Les points d’ossification, d’apparition retardée, sont flous et irréguliers (fig 8). Les déformations métaphysodiaphysaires sont d’aspect différent selon l’âge auquel la maladie se développe et peuvent s’exercer selon différents plans, et en particulier dans le plan frontal (genu varum et valgum). La radiographie standard permet de reconnaître la maladie, de quantifier les déformations axiales et de surveiller l’évolution sous traitement. Le rachitisme carentiel se voit avant tout chez les sujets transplantés et chez les sujets de race noire. Le rachitisme vitaminorésistant doit être recherché en cas d’antécédents familiaux. En effet, dans sa forme la plus fréquente, il s’agit d’une affection se transmettant sur un mode incomplètement dominant et lié au sexe. Dans ce contexte, le diagnostic est évoqué devant un enfant présentant un genu varum souvent asymétrique, quelquefois associé à un genu valgum controlatéral avec un retard de croissance en dessous du cinquième percentile. Le diagnostic est confirmé par le bilan phosphocalcique avec une calcémie normale ou abaissée, une phosphorémie basse et une élévation des phosphatases alcalines. Épiphysiodèse Définition : c’est la fusion prématurée du CC ; quand elle est périphérique interne, elle est alors responsable d’un genu varum. · Étiologies Elles sont indiquées dans le tableau II. · Diagnostic La radiographie standard conduit au diagnostic (fig 9) ; les tomographies, si on ne dispose pas de scanner, réalisées en incidences orthogonales visualisent le pont osseux périphérique interne. La TDM en coupes fines et reconstruction 2D permet de déterminer le pourcentage de fusion, dont dépend l’indication opératoire. L’examen IRM représente peut-être la méthode d’imagerie d’avenir [4] : il visualise bien le CC en séquence pondérée T1 ; il est de signal analogue à celui du cartilage articulaire, c’est-à-dire en hyposignal par rapport à la moelle osseuse de la métaphyse et de l’épiphyse. Les anomalies d’homogénéité seront aisément détectées. L’étude spatiale que permet cet examen guide le chirurgien en préopératoire. C B H 6 Angle mesuré pour apprécier l’affaissement métaphysaire interne. 7 Maladie de Blount au genou droit. 8 Rachitisme : genu varum bilatéral. Tableau II. – Étiologies. – Bacilles de Koch – Infections – Bactériennes – Virales Fréquentes – Salter 4 ou 5 – Méconnus – Traumatismes – Cachés (syndrome de Silverman) – Iatrogènes – Immobilisation prolon-gée – Hypervitaminose A Moins fréquentes – Radiothérapie – Agression thermique Gelures, brûlures – MOC – Tumeurs (ostéome, ostéoïde...) MOC : maladies osseuses constitutionnelles. 9 Épiphysiodèse : séquelles traumatiques (genou droit). page 4
  • 5. Radiodiagnostic ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT 31-106-A-10 Maladies osseuses constitutionnelles (MOC) Les déformations s’intègrent dans une dysmorphie évidente : le genu varum, au second plan, est alors aisément rattaché à la maladie primitive. Il faut distinguer, à la limite des MOC, le syndrome de Turner. Syndrome de Turner Il s’agit d’une aberration chromosomique (45XO, ou mosaïques XO/XX) qui se caractérise par : – un retard statural, observable dès la naissance ; – une absence de développement des caractères sexuels secondaires ; – des malformations viscérales et squelettiques. Parmi les malformations osseuses, celles situées au genou sont responsables d’une déformation en varum. Elles sont rarement vues avant l’âge de 7 ans. La radiographie permet de retrouver les éléments des signes de Kosowicz (fig 10) : – le plateau tibial interne est concave, oblique en bas et en dedans ; la métaphyse sous-jacente est élargie, prolongée très souvent par une exostose périphérique ; – les condyles fémoraux sont asymétriques, le condyle interne étant de hauteur excessive. Les autres signes radiologiques, observés plus précocement, confirment le diagnostic [8] : – retard d’âge osseux ; – brièveté des métacarpiens IV et V ; – fermeture de l’angle carpien ; – phalanges distales en « baguettes de tambour » ; – présence de la malformation de Madelung associant une brièveté du radius, qui est incurvé et convexe en dehors, à une luxation dorsale de l’extrémité inférieure cubitale. Enfin il existe une hypertransparence des os et une trame osseuse d’aspect grossier. L’étude du caryotype met en évidence l’anomalie chromosomique. Genu valgum Le genu valgum physiologique est fréquemment observé entre 2 et 7 ans. Il est symétrique et atteint sa plus grande fréquence vers 3-4 ans. Le genu valgum unilatéral, en revanche, est presque toujours pathologique. Les étiologies de ces formes sont données dans le tableau III. · Essentiel Il se caractérise par des valeurs angulaires situées au-delà des limites admises pour l’âge. Cette forme est la plus fréquente et concerne souvent des enfants hyperlaxes, porteurs d’une surcharge pondérale. Au-delà de 10°, le valgum entraîne un étirement excessif du ligament latéral interne ; parfois, un geste chirurgical de réaxation peut être justifié. La radiographie permet alors de quantifier le valgum. · Secondaire La clinique fait soupçonner une étiologie morbide si elle retrouve les éléments précédemment décrits pour le genu varum. La radiographie permettra le diagnostic du mécanisme causal. Tableau III. – Étiologies. – Physiologique – Pieds « plats » – Déficit musculaire régional – Rachitisme – Traumatisme (épiphysiodèse) – MOC MOC : maladies osseuses constitutionnelles. Déviations sagittales 10 Signes de Ko-sowicz (syndrome de Turner). Technique radiologique et résultats Des incidences orthogonales (face-profil) des membres dans leur totalité sont réalisées. Le tracé des axes mécaniques (axes diaphysaires, fémoral et tibial ; ainsi que la perpendiculaire à ce dernier, tangente aux plateaux tibiaux) permet la formation d’un angle ouvert en avant : celui-ci ne doit pas excéder 96° [6]. On évalue également le recurvatum global (Rg) et le recurvatum tibial (Rt). Cette construction permet de distinguer les composantes osseuses des composantes capsuloligamentaires (fig 11). Formes étiologiques Genu recurvatum (GR) (tableau IV) · Congénital Il peut répondre au syndrome de Larsen, ou dislocation congénitale des genoux, allant de la subluxation fémorotibiale où la trochlée est alors au contact des plateaux tibiaux dans leur partie postérieure, jusqu’à la perte complète des rapports articulaires (fig 12). La radiologie précise en outre les déformations métaphysaires et épiphysaires. · Secondaire Il peut être secondaire à un traumatisme (souvent méconnu) de la face antérieure du genou impliquant la tubérosité tibiale antérieure, avec pour conséquence, la fusion prématurée de celle-ci, ou à un traumatisme touchant la capsule et les ligaments (points d’angle postéro-interne et Tableau IV. – Étiologies. – Traumatisme – Infection – MOC – Rachitisme – Causes musculoligamentaires : – constitutionnelles : – syndrome de Larsen – syndrome d’Ehlers-Danlos – acquises : – poliomyélite – iatrogènes MOC : maladies osseuses constitutionnelles. page 5
  • 6. 31-106-A-10 ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT Radiodiagnostic A B postéroexterne) qui provoque un défaut de verrouillage de l’articulation ; l’extension se poursuit alors au-delà du « point 0 ». Genu flessum L’extension complète du genou est impossible. Outre les étiologies analogues à celles du GR, on trouve : – la luxation congénitale des rotules, où le système extenseur du genou est en position latérale externe aberrante ; – les séquelles d’injections intramusculaires à la face externe du quadriceps. Incurvations tibiales congénitales Nous les avons faites entrer dans ce cadre, bien qu’il s’agisse d’étiologies différentes. Ces entités sont reconnues beaucoup plus précocement, et la détermination de leur étiologie est très importante, en raison de la valeur pronostique indiscutable de celle-ci. La forme dont le pronostic est mauvais est l’incurvation du tibia à convexité antéroexterne : le pied est normal. Le risque de fracture et de pseudarthrose est majeur. L’association à la neurofibromatose est fréquente. Le traitement chirurgical est aléatoire (échecs fréquents aboutissant parfois à l’amputation) car il existe le plus souvent des anomalies localisées de la structure osseuse, qui empêchent la consolidation. La radiographie montre un os de structure anormale (souvent dense et hétérogène), au canal médullaire rétréci (fig 13). Les autres incurvations ont un pronostic bénin : elles n’entraînent qu’un raccourcissement du membre : – à convexité antéro-interne, elle est associée à un valgus équin du pied ; – à convexité postéro-interne avec valgus du calcanéum, elle peut être de découverte plus tardive (10-12 ans) à l’occasion de la constatation d’une inégalité de longueur des MI. Il a été récemment rapporté [1] des cas d’incurvation antéroexterne associée à une bifidité du gros orteil homolatéral et une anomalie de la main : ce type correspond à une forme mineure de duplication tibiale de pronostic bénin. La TDM, en cas de doute, permet de la reconnaître en montrant les deux segments osseux emboîtés (fig 14). Le problème à long terme n’est pas la pseudarthrose, mais le raccourcissement tibial. • • • Les anomalies d’alignement des MI de l’enfant (à l’exception de celles des pieds) répondent pour la grande majorité des cas à l’histoire naturelle de l’évolution des axes, au cours de la croissance. La surveillance clinique et/ou photographique suffit. Rarement, un processus pathologique en est responsable. La radiographie standard, loin d’être systématique, oriente le diagnostic. Dans de très rares cas, l’indication du traitement chirurgical correcteur sera posée : en préopératoire, laTDMet l’examen IRM représentent les méthodes d’imagerie de choix. Rt = 96° Rg 11 La différence Rg-Rt donne la va-leur de la composante capsuloliga-mentaire du recurvatum. Rg : recur-vatum global ; Rt : recurvatum tibial [6]. 12 A. Dislocation congénitale du genou gauche. B. Aspect réductible de la dislocation congénitale du genou gauche. 13 Pseudarthrose congénitale du tibia. 14 Aspect tomodensitométri-que d’une duplication tibiale mi-neure (tibia droit). page 6
  • 7. Radiodiagnostic ANGULATION ANORMALE DU GENOU CHEZ L’ENFANT 31-106-A-10 Références [1] Adamsbaum C, Kalifa G, Seringe R, Dubousset JC. Mi-nor tibial duplication: a new cause of congenital tibial bowing of the tibia. Pediatr Radiol 1991 ; 21 : 185-188 [2] Bonnin-Fayet P, Kalifa G, André CH, Aubry JC. Rachi-tisme commun. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Neuroradiologie-Appareil locomo-teur, 31-140-A-10, 1992 : 1-8 [3] Carlioz H, Aufour P. Troubles statiques des membres inférieurs et analyse d’une boiterie. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Pédiatrie, 4-007-C-10, 1984 : 1-10 [4] Kalifa G, Adamsbaum C, Seringe R, Dubousset R. Quoi de neuf en radiologie ostéo-articulaire de l’en-fant ? CPRU. Journées francophones de Radiologie. Société française de Radiologie 1991 [5] Kalifa G, Laredo JD. Le membre inférieur de l’enfant à l’adulte. CPRU. Journées francophones de Radiologie. Société française de Radiologie 1990 [6] Lerat JL, Moyen B. Genu recurvatum. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 14-327-A-10, 1990 : 1-4 [7] Levine AM, Drennan JC. Physiological bowing and tibia vara: the metaphysical diaphysical angle in the mea-surment of bowing deformaties. J Bone Joint Surg Am 1982 ; 64 : 1158 [8] Maroteaux P. Le syndrome de Turner. Les maladies os-seuses de l’enfant. Paris : Flammarion Médecine- Sciences, 1982 : 1-330 [9] Merzeau C, Jourdain C, Silbermann B, Montagne JP. Angulations anormales du genou chez l’enfant. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-106-A-10, 1989 : 1-8 [10] Ozonoff MB. The lower extremity: developmental pro-cesses and aberrations. Pediatric Orthopedic Radio-logy (2e ed). Philadelphia : WB Saunders Compagny, 1992 : 320-337 [11] Selenius P, Vankka E. The development of the tibia-femoral angle in children. J Bone Joint Surg Am 1975 ; 57 : 259 [12] Tachdjian MO. Tibia Vara. Pediatric Orthopedics. Phila-delphia : WB Saunders Compagny, 1972 ; 1 : 1-347 [13] Tachdjian MO. Angular deformities of the long bones of the lower limbs. Pediatric Orthopedics. Philadelphia : WB Saunders Compagny, 1972 ; 2 : 1-1462 page 7