Passer au contenu principal
Mettre en ligneLangue (FR)Assistance clientèle
BusinessMobileMédias sociauxMarketingTechnologieArt & PhotosCarrièreDesignFormationPrésentations et discours publicsGouvernement et associations à but non lucratifSantéInternetDroitDirection et managementIndustrie automobileIngénierieLogicielsRecrutement & RHCommerce de détailVentesServicesSciencesPetites entreprises & entrepreunariatAlimentationEnvironnementÉconomie & financeDonnées & analysesRelations avec les actionnairesSportsSpirituelActualités & PolitiqueVoyagesDéveloppement personnelImmobilierDivertissement et humourSanté & MédecinePériphériques & matérielMode de vie
JR
Téléchargé parJordi Roig
PPT, PDF1,950 vues

Antibiothèrapie des PAC à germes atypiques

Le document traite de l'antibiothérapie des pneumonies acquises en communauté à germes atypiques, mettant en avant les difficultés de standardisation et le manque d'essais cliniques. Il explore la nécessité de couvrir les agents atypiques, en particulier Legionella, et compare l'efficacité des macrolides et des fluoroquinolones. Enfin, il souligne l'importance de la thérapie combinée pour les cas sévères et aborde les traitements pour Mycoplasma et Chlamydia pneumoniae.

Santé & Médecine◦
Télécharger pour lire hors ligne
Antibiothérapie des PAC à germes atypiques Jordi Roig Hospital N. Sra. de Meritxell, Pneumologie ANDORRA 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse, Paris, 2006
Traitement des PAC à germes atypiques: difficultés  Le manque de standardisation des méthodes in- vitro, cellulaires et in-vivo (modèle animal)  Souvent, manque d’essais cliniques randomisés  Recommandations souvent basées sur l’expérience clinique d’études observationnelles  Doutes ou erreurs méthodologiques fréquents dans ce genre d’études  Valeur réelle d’autres mesures thérapeutiques hormis l’antibiothérapie?
PAC à germes atypiques: Est-il vraiment nécessaire de couvrir les agents atypiques?  Mills GD. BMJ 2005. Le risque d’échec du traitement est bas (risque relatif 0.4) si Legionella est correctement traitée  Shefet D. Arch Intern Med 2005. Pour les PAC hospitalisées, le bénéfice de couvrir les agents atypiques dérive aussi du groupe de patients atteints de Legionella  Roson B. Arch Intern Med 2004. Pour les PAC hospitalisées, l’échec du traitement précoce est associé à Legionella.
Legionella: implications thérapeutiques  Il existe uniquement de bonnes méthodes diagnostiques pour Legionella sérogroupe 1  Les caractéristiques cliniques, radiologiques et de laboratoire sont souvent superposables à d’autres pneumonies causées par des agents non-atypiques comme St.pneumoniae
Thérapie recommandée en ML1 Agent antimicrobien Dosage Route Macro-azalides2 Azithromycin4 Clarithromycin Spiramycine Erythromycine3 500 mg chaque 24 h 500 mg chaque 12 h 1,5 M UI chaque 8 h 6 à 9 M UI (dose totale jour) 1 g chaque 6-8 h IV, p.o. IV, p.o. IV p.o. IV, p.o. Tetracyclines Doxycycline 100 mg chaque 12-24 h IV, p.o. Fluoroquinolones Levofloxacin4 Moxifloxacin4 Gemifloxacin5 Gatifloxacin5 Ciprofloxacin 500-750 mg chaque 24 h 400 mg chaque 24 h 320 mg chaque 24 h 200-400 mg chaque 24 h 400-750 mg chaque 12 h IV, p.o. IV, p.o. p.o. IV, p.o. IV, p.o. Ketolides Telithromycin5 800 mg chaque 24 h p.o. 1 Thérapie orale uniquement en non hospitalisés 2 Cas bénins: autres macrolides oraux sont possibles 3 Moins actif, risque d’effets secondaires 4 Recommandé chez les plus sévères, surtout immunodéprimés 5 Expérience clinique limitée: cas modérés
Traitement de ML: Macrolides vs quinolones  Meilleure activité intrinsèque globalement pour les nouvelles quinolones  Meilleure activité pour les nouveaux macrolides  Azithromycine supérieure aux autres macrolides  Nouvelles quinolones montrent une meilleure clearance bactérienne  Souches de R-ciprofloxacin isolées in vitro en Hongrie2  Inflammation: inférieure pour azithromycine et supérieure pour erythromycin  Azithromycine et quinolones: meilleure PC et PD profile et inhibition irréversible
GROUP 1 (Macrolides) N=76 GROUP 2 (Fluoroquinolones) N=54 p TIME TO APYREXIA (range) h 77.1 (24-408) 48 (24-192) 0.000 BREAKDOWN OF IV vs ORAL THERAPY (range) days 5.3 (3-19) 3.9 (3-10) 0.000 CLINICAL AND X-RAY COMPLICATIONS 18 (23.6%) 9 (16.6%) 0.4 PLEURAL EFFUSION 13 (17.1%) 5 (9.2%) 0.2 EMPYEMA 1 (1.3%) 0 (0%) 1 MECHANICAL VENTILATION 5 (6.5%) 3 (5.5%) 1 SEPTIC SHOCK 6 (7.8%) 3 (5.5%) 0.7 CAVITATION 0 0 MORTALITY 6 (7.8%) 3 (5.5%) 0.7 HOSPITAL STAY (range) days 9.9 (2-59) 7.6 (1-19) 0.09 Sabria M et al. Fluoroquinolones vs macrolides in the treatment of Legionnaire’s disease. Chest 2005;128:1401-1405.
Thérapie Combinée?  Macrolide + rifampicine: traitement standard combiné  Risque de hépatotoxicité réversible avec rifampicine  Macrolides + quinolones: activité synergique in vitro  Etude rétrospective suggère un rôle potentiel de la combinaison pefloxacin et erythromycin  Mortalité de 33% en séries sévères en utilisant une thérapie de macrolides anciens + quinolones anciennes
Etiology in patients with SCAP and microbiologic documentation: CAPUCI study Bodí M et al. Antibiotic prescription for CAP in ICU. CAPUCI study. CID 2005. Microorganisms Overall (N = 297) Immunocompetent patients (N = 248) S. pneumoniae Legionella sp. H. Influenzae P. aeruginosa MS S. aureus MR S. aureus GNB* Pneumocystis M. tuberculosis Varicella zoster Aspergillus sp. Nocardia sp. Other** 143 (48.1%) 23 (7.7%) 22 (7.4%) 20 (6.7%) 16 (5.4%) 3 (1.0%) 18 (6.1%) 10 (3.4%) 8 (2.7%) 8 (2.7%) 1 (0.3%) 1 (0.3% 24 (8.1%) 126 (50.8%) 20 (8.1%) 19 (7.7%) 16 (6.5%) 12 (4.8%) 3 (1.2%) 13 (5.2%) 6 (2.4%) 5 (2.0%) 8 (3.2%) 1 (0.4%) - 19 (7.7%)
RÉSUMÉ DE LEGIONELLA-CAPUCI STUDY  Apparition rapide d’infiltrés radiologiques très fréquente (81%) pour les ML sévères dans les USI  Paramètres de sévérité (APACHE, VM) sont prédictifs de mortalité  Immunocompétence, shock et échec rénal aigu sont associés à un risque supérieur de décès mortalité  Pas de variables identifiées associées au shock  MPOC et maladie cardiaque sont associées à échec rénal aigu: impact des mesures préventives chez ces patients  Diabète est aussi un paramètre potentiel de décès  Thérapie combinée: meilleure option pour ML sévère
ML sévère: analyse de base n=23  La plupart des patients (20) immunocompétents  Patients avec ML: plus jeunes  Patients avec ML: antibiothérapie précédente significativement plus fréquente que pour les patients avec SPAC causées par pneumococcus  Ventilation mécanique: 17 (74%)  Ventilation non invasive : 4 (17.4%)  Pas de ventilation: 2 (8.6%)  Mortalité (EMO) 26 % (6/23). 3 cas de décès, un d’eux immunocompétent, avec Rx initiale inadéquate
ML sévère: Gacouin A. Intensive Care Med 2002  Cas de poussée épidémique inclus  Cas nosocomiaux aussi inclus  < 5% patients diabétiques  Ventilation mécanique: 20.9%  Pas de ventilation: 79.1%  Taux de mortalité: 33 %  Macrolides anciens: erythromycin, spiramycin  Quinolones anciennes: ofloxacin, peflo, cipro  Rifampicine en 2 cas seulement  Monothérapie en 5 cas
806040200 DAYS 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 CumulatedSurvival MONOTHERAPY- censured COMBINED- censured MONOTHERAPY COMBINED RX Kaplan – Meier survival curve P=0.203 (Log Rank)
Traitement de la ML: points-clé  Eviter une thérapie courte chez l’immunodéprimé  Endocardite et immunosuppression: thérapie longue  ML sévère peut répondre mal  Nécessité de drainage pour collections purulentes  Pas de résistances dans les cas bien documentés de persistance ou récurrence  Administration précoce d’antibiotique effectif  Possibilité d’infection mixte chez l’immunodéprimé  Thérapie par stéroïdes en cas sélectionnés?  Traitement combiné chez les cas plus sévères
Mycoplasma pneumoniae  Macrolides et doxycicline: première option par l’expérience clinique  Kétolides et fluoroquinolones aussi effectifs  De préférence, à administrer les 5 premiers jours  Traitement pendant 12 à 14 jours pour diminuer le risque de récidive (exception: azythromicine)  L’apparition de résistances ne suppose pas un problème clinique actuellement  Réponse thérapeutique toujours basée sur évolution clinique
Chlamydia pneumoniae  Son rôle véritable comme agent unique ou co- infectieux est encore en discussion  On utilise les mêmes antibiotiques que pour Mycoplasma pneumoniae  Les fluoroquinolones plus récentes montrent une activité intrinsèque supérieure aux antérieures  La toux après pneumonie (HRB) n’est pas susceptible d’antibiothérapie prolongée