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Antibiothérapie des
PAC à germes
atypiques
Jordi Roig
Hospital N. Sra. de Meritxell,
Pneumologie
ANDORRA
15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse, Paris, 2006
Traitement des PAC à germes
atypiques: difficultés
 Le manque de standardisation des méthodes in-
vitro, cellulaires et in-vivo (modèle animal)
 Souvent, manque d’essais cliniques randomisés
 Recommandations souvent basées sur
l’expérience clinique d’études observationnelles
 Doutes ou erreurs méthodologiques fréquents
dans ce genre d’études
 Valeur réelle d’autres mesures thérapeutiques
hormis l’antibiothérapie?
PAC à germes atypiques:
Est-il vraiment nécessaire de couvrir les agents
atypiques?
 Mills GD. BMJ 2005. Le risque d’échec du
traitement est bas (risque relatif 0.4) si
Legionella est correctement traitée
 Shefet D. Arch Intern Med 2005. Pour les PAC
hospitalisées, le bénéfice de couvrir les agents
atypiques dérive aussi du groupe de patients
atteints de Legionella
 Roson B. Arch Intern Med 2004. Pour les PAC
hospitalisées, l’échec du traitement précoce est
associé à Legionella.
Legionella:
implications thérapeutiques
 Il existe uniquement de bonnes méthodes
diagnostiques pour Legionella sérogroupe
1
 Les caractéristiques cliniques,
radiologiques et de laboratoire sont souvent
superposables à d’autres pneumonies
causées par des agents non-atypiques
comme St.pneumoniae
Thérapie recommandée en ML1
Agent antimicrobien Dosage Route
Macro-azalides2
Azithromycin4
Clarithromycin
Spiramycine
Erythromycine3
500 mg chaque 24 h
500 mg chaque 12 h
1,5 M UI chaque 8 h
6 à 9 M UI (dose totale jour)
1 g chaque 6-8 h
IV, p.o.
IV, p.o.
IV
p.o.
IV, p.o.
Tetracyclines Doxycycline 100 mg chaque 12-24 h IV, p.o.
Fluoroquinolones Levofloxacin4
Moxifloxacin4
Gemifloxacin5
Gatifloxacin5
Ciprofloxacin
500-750 mg chaque 24 h
400 mg chaque 24 h
320 mg chaque 24 h
200-400 mg chaque 24 h
400-750 mg chaque 12 h
IV, p.o.
IV, p.o.
p.o.
IV, p.o.
IV, p.o.
Ketolides Telithromycin5
800 mg chaque 24 h p.o.
1 Thérapie orale uniquement en non hospitalisés
2 Cas bénins: autres macrolides oraux sont possibles
3 Moins actif, risque d’effets secondaires
4 Recommandé chez les plus sévères, surtout immunodéprimés
5 Expérience clinique limitée: cas modérés
Traitement de ML: Macrolides vs quinolones
 Meilleure activité intrinsèque globalement pour les
nouvelles quinolones
 Meilleure activité pour les nouveaux macrolides
 Azithromycine supérieure aux autres macrolides
 Nouvelles quinolones montrent une meilleure clearance
bactérienne
 Souches de R-ciprofloxacin isolées in vitro en Hongrie2
 Inflammation: inférieure pour azithromycine et supérieure
pour erythromycin
 Azithromycine et quinolones: meilleure PC et PD profile et
inhibition irréversible
GROUP 1
(Macrolides)
N=76
GROUP 2
(Fluoroquinolones)
N=54
p
TIME TO APYREXIA (range) h 77.1 (24-408) 48 (24-192) 0.000
BREAKDOWN OF IV vs ORAL
THERAPY (range) days
5.3 (3-19) 3.9 (3-10) 0.000
CLINICAL AND X-RAY
COMPLICATIONS
18 (23.6%) 9 (16.6%) 0.4
PLEURAL EFFUSION 13 (17.1%) 5 (9.2%) 0.2
EMPYEMA 1 (1.3%) 0 (0%) 1
MECHANICAL VENTILATION 5 (6.5%) 3 (5.5%) 1
SEPTIC SHOCK 6 (7.8%) 3 (5.5%) 0.7
CAVITATION 0 0
MORTALITY 6 (7.8%) 3 (5.5%) 0.7
HOSPITAL STAY (range)
days
9.9 (2-59) 7.6 (1-19) 0.09
Sabria M et al. Fluoroquinolones vs macrolides in the treatment of Legionnaire’s
disease. Chest 2005;128:1401-1405.
Thérapie Combinée?
 Macrolide + rifampicine: traitement standard combiné
 Risque de hépatotoxicité réversible avec rifampicine
 Macrolides + quinolones: activité synergique in vitro
 Etude rétrospective suggère un rôle potentiel de la
combinaison pefloxacin et erythromycin
 Mortalité de 33% en séries sévères en utilisant une
thérapie de macrolides anciens + quinolones
anciennes
Etiology in patients with SCAP and microbiologic
documentation: CAPUCI study
Bodí M et al. Antibiotic prescription for CAP in ICU. CAPUCI study. CID 2005.
Microorganisms Overall (N = 297) Immunocompetent patients (N = 248)
S. pneumoniae
Legionella sp.
H. Influenzae
P. aeruginosa
MS S. aureus
MR S. aureus
GNB*
Pneumocystis
M. tuberculosis
Varicella zoster
Aspergillus sp.
Nocardia sp.
Other**
143 (48.1%)
23 (7.7%)
22 (7.4%)
20 (6.7%)
16 (5.4%)
3 (1.0%)
18 (6.1%)
10 (3.4%)
8 (2.7%)
8 (2.7%)
1 (0.3%)
1 (0.3%
24 (8.1%)
126 (50.8%)
20 (8.1%)
19 (7.7%)
16 (6.5%)
12 (4.8%)
3 (1.2%)
13 (5.2%)
6 (2.4%)
5 (2.0%)
8 (3.2%)
1 (0.4%)
-
19 (7.7%)
RÉSUMÉ DE LEGIONELLA-CAPUCI STUDY
 Apparition rapide d’infiltrés radiologiques très fréquente
(81%) pour les ML sévères dans les USI
 Paramètres de sévérité (APACHE, VM) sont prédictifs de
mortalité
 Immunocompétence, shock et échec rénal aigu sont
associés à un risque supérieur de décès mortalité
 Pas de variables identifiées associées au shock
 MPOC et maladie cardiaque sont associées à échec rénal
aigu: impact des mesures préventives chez ces patients
 Diabète est aussi un paramètre potentiel de décès
 Thérapie combinée: meilleure option pour ML sévère
ML sévère: analyse de base n=23
 La plupart des patients (20) immunocompétents
 Patients avec ML: plus jeunes
 Patients avec ML: antibiothérapie précédente
significativement plus fréquente que pour les patients
avec SPAC causées par pneumococcus
 Ventilation mécanique: 17 (74%)
 Ventilation non invasive : 4 (17.4%)
 Pas de ventilation: 2 (8.6%)
 Mortalité (EMO) 26 % (6/23). 3 cas de décès, un
d’eux immunocompétent, avec Rx initiale inadéquate
ML sévère: Gacouin A. Intensive Care Med 2002
 Cas de poussée épidémique inclus
 Cas nosocomiaux aussi inclus
 < 5% patients diabétiques
 Ventilation mécanique: 20.9%
 Pas de ventilation: 79.1%
 Taux de mortalité: 33 %
 Macrolides anciens: erythromycin, spiramycin
 Quinolones anciennes: ofloxacin, peflo, cipro
 Rifampicine en 2 cas seulement
 Monothérapie en 5 cas
806040200
DAYS
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
CumulatedSurvival
MONOTHERAPY-
censured
COMBINED-
censured
MONOTHERAPY
COMBINED RX
Kaplan – Meier survival curve
P=0.203
(Log Rank)
Traitement de la ML: points-clé
 Eviter une thérapie courte chez l’immunodéprimé
 Endocardite et immunosuppression: thérapie longue
 ML sévère peut répondre mal
 Nécessité de drainage pour collections purulentes
 Pas de résistances dans les cas bien documentés
de persistance ou récurrence
 Administration précoce d’antibiotique effectif
 Possibilité d’infection mixte chez l’immunodéprimé
 Thérapie par stéroïdes en cas sélectionnés?
 Traitement combiné chez les cas plus sévères
Mycoplasma pneumoniae
 Macrolides et doxycicline: première option par
l’expérience clinique
 Kétolides et fluoroquinolones aussi effectifs
 De préférence, à administrer les 5 premiers jours
 Traitement pendant 12 à 14 jours pour diminuer le
risque de récidive (exception: azythromicine)
 L’apparition de résistances ne suppose pas un
problème clinique actuellement
 Réponse thérapeutique toujours basée sur
évolution clinique
Chlamydia pneumoniae
 Son rôle véritable comme agent unique ou co-
infectieux est encore en discussion
 On utilise les mêmes antibiotiques que pour
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Antibiothèrapie des PAC à germes atypiques

  • 1. Antibiothérapie des PAC à germes atypiques Jordi Roig Hospital N. Sra. de Meritxell, Pneumologie ANDORRA 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse, Paris, 2006
  • 2. Traitement des PAC à germes atypiques: difficultés  Le manque de standardisation des méthodes in- vitro, cellulaires et in-vivo (modèle animal)  Souvent, manque d’essais cliniques randomisés  Recommandations souvent basées sur l’expérience clinique d’études observationnelles  Doutes ou erreurs méthodologiques fréquents dans ce genre d’études  Valeur réelle d’autres mesures thérapeutiques hormis l’antibiothérapie?
  • 3. PAC à germes atypiques: Est-il vraiment nécessaire de couvrir les agents atypiques?  Mills GD. BMJ 2005. Le risque d’échec du traitement est bas (risque relatif 0.4) si Legionella est correctement traitée  Shefet D. Arch Intern Med 2005. Pour les PAC hospitalisées, le bénéfice de couvrir les agents atypiques dérive aussi du groupe de patients atteints de Legionella  Roson B. Arch Intern Med 2004. Pour les PAC hospitalisées, l’échec du traitement précoce est associé à Legionella.
  • 4. Legionella: implications thérapeutiques  Il existe uniquement de bonnes méthodes diagnostiques pour Legionella sérogroupe 1  Les caractéristiques cliniques, radiologiques et de laboratoire sont souvent superposables à d’autres pneumonies causées par des agents non-atypiques comme St.pneumoniae
  • 5. Thérapie recommandée en ML1 Agent antimicrobien Dosage Route Macro-azalides2 Azithromycin4 Clarithromycin Spiramycine Erythromycine3 500 mg chaque 24 h 500 mg chaque 12 h 1,5 M UI chaque 8 h 6 à 9 M UI (dose totale jour) 1 g chaque 6-8 h IV, p.o. IV, p.o. IV p.o. IV, p.o. Tetracyclines Doxycycline 100 mg chaque 12-24 h IV, p.o. Fluoroquinolones Levofloxacin4 Moxifloxacin4 Gemifloxacin5 Gatifloxacin5 Ciprofloxacin 500-750 mg chaque 24 h 400 mg chaque 24 h 320 mg chaque 24 h 200-400 mg chaque 24 h 400-750 mg chaque 12 h IV, p.o. IV, p.o. p.o. IV, p.o. IV, p.o. Ketolides Telithromycin5 800 mg chaque 24 h p.o. 1 Thérapie orale uniquement en non hospitalisés 2 Cas bénins: autres macrolides oraux sont possibles 3 Moins actif, risque d’effets secondaires 4 Recommandé chez les plus sévères, surtout immunodéprimés 5 Expérience clinique limitée: cas modérés
  • 6. Traitement de ML: Macrolides vs quinolones  Meilleure activité intrinsèque globalement pour les nouvelles quinolones  Meilleure activité pour les nouveaux macrolides  Azithromycine supérieure aux autres macrolides  Nouvelles quinolones montrent une meilleure clearance bactérienne  Souches de R-ciprofloxacin isolées in vitro en Hongrie2  Inflammation: inférieure pour azithromycine et supérieure pour erythromycin  Azithromycine et quinolones: meilleure PC et PD profile et inhibition irréversible
  • 7. GROUP 1 (Macrolides) N=76 GROUP 2 (Fluoroquinolones) N=54 p TIME TO APYREXIA (range) h 77.1 (24-408) 48 (24-192) 0.000 BREAKDOWN OF IV vs ORAL THERAPY (range) days 5.3 (3-19) 3.9 (3-10) 0.000 CLINICAL AND X-RAY COMPLICATIONS 18 (23.6%) 9 (16.6%) 0.4 PLEURAL EFFUSION 13 (17.1%) 5 (9.2%) 0.2 EMPYEMA 1 (1.3%) 0 (0%) 1 MECHANICAL VENTILATION 5 (6.5%) 3 (5.5%) 1 SEPTIC SHOCK 6 (7.8%) 3 (5.5%) 0.7 CAVITATION 0 0 MORTALITY 6 (7.8%) 3 (5.5%) 0.7 HOSPITAL STAY (range) days 9.9 (2-59) 7.6 (1-19) 0.09 Sabria M et al. Fluoroquinolones vs macrolides in the treatment of Legionnaire’s disease. Chest 2005;128:1401-1405.
  • 8. Thérapie Combinée?  Macrolide + rifampicine: traitement standard combiné  Risque de hépatotoxicité réversible avec rifampicine  Macrolides + quinolones: activité synergique in vitro  Etude rétrospective suggère un rôle potentiel de la combinaison pefloxacin et erythromycin  Mortalité de 33% en séries sévères en utilisant une thérapie de macrolides anciens + quinolones anciennes
  • 9. Etiology in patients with SCAP and microbiologic documentation: CAPUCI study Bodí M et al. Antibiotic prescription for CAP in ICU. CAPUCI study. CID 2005. Microorganisms Overall (N = 297) Immunocompetent patients (N = 248) S. pneumoniae Legionella sp. H. Influenzae P. aeruginosa MS S. aureus MR S. aureus GNB* Pneumocystis M. tuberculosis Varicella zoster Aspergillus sp. Nocardia sp. Other** 143 (48.1%) 23 (7.7%) 22 (7.4%) 20 (6.7%) 16 (5.4%) 3 (1.0%) 18 (6.1%) 10 (3.4%) 8 (2.7%) 8 (2.7%) 1 (0.3%) 1 (0.3% 24 (8.1%) 126 (50.8%) 20 (8.1%) 19 (7.7%) 16 (6.5%) 12 (4.8%) 3 (1.2%) 13 (5.2%) 6 (2.4%) 5 (2.0%) 8 (3.2%) 1 (0.4%) - 19 (7.7%)
  • 10. RÉSUMÉ DE LEGIONELLA-CAPUCI STUDY  Apparition rapide d’infiltrés radiologiques très fréquente (81%) pour les ML sévères dans les USI  Paramètres de sévérité (APACHE, VM) sont prédictifs de mortalité  Immunocompétence, shock et échec rénal aigu sont associés à un risque supérieur de décès mortalité  Pas de variables identifiées associées au shock  MPOC et maladie cardiaque sont associées à échec rénal aigu: impact des mesures préventives chez ces patients  Diabète est aussi un paramètre potentiel de décès  Thérapie combinée: meilleure option pour ML sévère
  • 11. ML sévère: analyse de base n=23  La plupart des patients (20) immunocompétents  Patients avec ML: plus jeunes  Patients avec ML: antibiothérapie précédente significativement plus fréquente que pour les patients avec SPAC causées par pneumococcus  Ventilation mécanique: 17 (74%)  Ventilation non invasive : 4 (17.4%)  Pas de ventilation: 2 (8.6%)  Mortalité (EMO) 26 % (6/23). 3 cas de décès, un d’eux immunocompétent, avec Rx initiale inadéquate
  • 12. ML sévère: Gacouin A. Intensive Care Med 2002  Cas de poussée épidémique inclus  Cas nosocomiaux aussi inclus  < 5% patients diabétiques  Ventilation mécanique: 20.9%  Pas de ventilation: 79.1%  Taux de mortalité: 33 %  Macrolides anciens: erythromycin, spiramycin  Quinolones anciennes: ofloxacin, peflo, cipro  Rifampicine en 2 cas seulement  Monothérapie en 5 cas
  • 14. Traitement de la ML: points-clé  Eviter une thérapie courte chez l’immunodéprimé  Endocardite et immunosuppression: thérapie longue  ML sévère peut répondre mal  Nécessité de drainage pour collections purulentes  Pas de résistances dans les cas bien documentés de persistance ou récurrence  Administration précoce d’antibiotique effectif  Possibilité d’infection mixte chez l’immunodéprimé  Thérapie par stéroïdes en cas sélectionnés?  Traitement combiné chez les cas plus sévères
  • 15. Mycoplasma pneumoniae  Macrolides et doxycicline: première option par l’expérience clinique  Kétolides et fluoroquinolones aussi effectifs  De préférence, à administrer les 5 premiers jours  Traitement pendant 12 à 14 jours pour diminuer le risque de récidive (exception: azythromicine)  L’apparition de résistances ne suppose pas un problème clinique actuellement  Réponse thérapeutique toujours basée sur évolution clinique
  • 16. Chlamydia pneumoniae  Son rôle véritable comme agent unique ou co- infectieux est encore en discussion  On utilise les mêmes antibiotiques que pour Mycoplasma pneumoniae  Les fluoroquinolones plus récentes montrent une activité intrinsèque supérieure aux antérieures  La toux après pneumonie (HRB) n’est pas susceptible d’antibiothérapie prolongée