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Appendicectomie pour
appendicite aigue de l’adulte:
Technique chirurgicale
Staff chirurgie digestive du 01/12/2020
Matthieu LEONARD
Sous la supervision du Dr MANFREDELI
Service de chirurgie digestive du Pr. ROHR
appendicite-technique-op-01dec20 (1).pdf
1. Rappel anatomique
• Implantation à la face interne ou postéro-
interne du caecum, 2-3 cm en dessous de la
jonction iléo-caecale
• Base appendiculaire = convergence des trois
bandelettes musculaires.
• Méso-appendiculaire: tendu entre l’appendice
et la face postérieure du mésentère
• Vascularisation : A. appendiculaire proprement
dite < a. caecale postérieure ou de l’arcarde
iléo-colique
Variations positionnelles:
- Anomalies de position de l’appendice par rapport
au caecum :
- Anomalie de position du caecum: localisation
pelvienne (30-40% chez la femme, 15% chez
l’homme), localisation sous hépatique (5%)
25%
2. Laparoscopie ou laparotomie
a)Appendicite non compliquée
Adults
Reduced pain at day 1 by 0.75 cm
(on a 10 cm VAS)
Less Wound infection OR 0,42
Shorter hospital stay by 1 day
Earlier return by 5 days
to normal activity
More p.o. intra-abdo OR 1,65
abscesses
Jaschinski T, Cochrane Database Syst Rev 2018 Nov 28: 85 RCT incluant 9765 patients
Avantages laparoscopie
Désavantage laparoscopie
=> La laparoscopie ou la laparotomie peuvent être recommandées dans la prise en charge des
appendicites non compliquées. (Grade A)
b)Appendicite compliquée (appendicite perforée, péritonite généralisée, abcès
appendiculaire, appendicite gangreneuse)
3 essais randomisés et 30 études cas-control incluant 6428 patients
Résultats:
Pas de différence significative en terme d’infection du site opératoire ( LA 6,1% vs OA 4,6%)
Diminution de la morbidité post op :
- Infection de paroi : LA 4,7% vs OA 12,8%
- Complications respiratoire: LA 1,8% vs OA:6,4%
- Iléus post op LA:3,1 % vs OA:3,6 %
Diminution du taux de mortalité: LA 0% vs OA 0,4%
=> La laparoscopie doit être privilégiée pour la prise en charge des appendicites compliquées (Grade A).
1) Laparotomie
Abord par voie de Mac Burney :
- Union 1/3 externe – 2/3 interne de la ligne unissant l'ombilic
à EIAS)
- Incision verticale oblique
=> Si appendicite compliquée: élargir l’incision.
appendicite-technique-op-01dec20 (1).pdf
2) Laparoscopie
• Installation Matériel:
Optique 10 mm (0 ou 30°)
• Disposition des trocarts
Disposition classique:
o 1 trocart optique 10mm (sus ou
sous ombilical)
o 1 Trocart 5 mm en sus pubien
o 1 Trocart 5 mm en fosse iliaque
gauche 2TD EIAS
Variante
esthétique
Si patient obese
ou en cas
d’appendicite
compliquée:
Rajouter un
trocart 5mm
HCD
Les différents temps opératoires
1. . Pneumoperitoine:
Open coelio en sus ou sous ombilical (ou aiguille de
Veress en hypochondre gauche : pas dans notre service)
2. Précautions lors de la mise en place des trocarts
Aorte, VCI, Vsx
iliaques
Vsx
épigastriques
Vessie: bien vérifier
que le patient a
uriné avant
l’intervention
3. Exploration de la cavité abdominale:
- Gravité de l’infection: présence de liquide purulent dans les 4
quadrants?
- Exclure la présence de lésions de carcinose péritonéales, lésions
hépatiques secondaires.
- Si pas d’appendicite aigue => DD:
1) Pathologie gynécologique : salpingite, kyste
ovarien
2) Diverticulite (sigmoïde, Caecum, Meckel)
3) Iléite, invagination iléo-colique
4) Ischémie intestinale, hématome du caecum
5) Ulcère duodenal perforé
6) Hématome retroperitonéal
7) Néoplasie du caecum abcédé
3. Repérage de la dernière anse grêle
4. Préhension de l’appendice par le méso-appendiculaire:
Critical view !
5.Contrôle du méso-appendiculaire
 2 options :
1. Dissection en longeant la paroi de l’appendice
2. Section direct du méso-appendiculaire à sa
base et exérèse du meso-appendice en totalité
(pince bipolaire + ciseau)
=> Éviter de prendre l’appendice pour l’exposition
Intérêt de l’exérèse en totalité du mésoappendice ?
 Envahissement du méso-appendice chez 30% des patients en cas de TNE appendiculaire mimant
une appendicite aigue
 « L’exérèse complète du mesoappendice est recommandée lorsqu’elle est possible sans risquer
d’augmenter le risque opératoire (Accord d’experts) »
6. Contrôle du moignon appendiculaire:
Si base saine ou peu inflammatoire => ligature simple doit être
privilégiée en première intention (Grade A). 1 seule ligature est
suffisante (Grade B)
L’utilisation d’une agrafeuse mécanique ou de clip est possible si la
ligature simple est impossible (Grade B)
• Agrafage base appendiculaire
Indication: base large, base appendiculaire nécrotique
7. Coagulation du moignon appendiculaire ?
Objectif: détruire par énergie thermique les bactéries présentes
dans la lumière et donc diminuer le risque d’abcès de contact
=> Aucune donnée de la littérature ne permet d’en affirmer le bénéfice
8. Extraction de l’appendice:
Endobag
=> « L’innocuité et le faible coût du sac d’extraction plaident en
faveur de son utilisation systématique (Grade B) »
Importance de l’analyse histologique:
Incidence des diagnostics fortuits par l’analyse anatomopathologique après
appendicectomie pour appendicite aigue: Tumeurs bénignes 0,5% et
tumeurs malignes 0,2%
=> « En l’absence d’étude impact, l’envoi systématique de la pièce
d’appendicectomie est recommandé » (Accords d’experts )
9. Exploration du pelvis + en sus hépatique:
• Cul de sac de Douglas:
1) Liquide purulent ? => Envoyer en bactériologie puis aspirer le reste
du liquide
2) Liquide clair? Ascite présent de façon physiologique chez la femme
• Chez la femme: exploration des annexes (lésions suspectes ? Kystes
ovariens ?...)
10. Retrait des trocarts sous contrôle visuel.
• Voir sur le site la Vidéo appendicectomie: "Appendicite aigue non
compliquée"
à l'onglet "Vidéos/techniques Viscérales/Viscères"
Appendicite aigue compliquée(appendicite perforée, péritonite généralisée,
abcès appendiculaire, appendicite gangreneuse)
 Lavage péritonéal ?
En cas de péritonite, le lavage péritonéal n’a pas démontré de bénéfice dans
la réduction du risque d’ISO profonde par rapport à l’aspiration seule
=> « Le lavage péritonéal n’apporte pas de bénéfice par rapport à
l’aspiration seule et n’est donc pas recommandé. Grade A »
3 études randomisées et 2 études retrospective (2511 patients)
Pas de difference entre le lavage peritoneal et l’aspiration seule
concernant:
- Le taux d’abcès intra-abdo (P= 0,28)
- Infection de paroi (P=0,85)
- La durée d’hospitalisation (p=0,34)
L’irrigation augmente la durée opératoire ( P<0,001)
Drainage abdominal ?
1 méta-analyse de 6 essais randomisés incluant des appendicectomie pour appendicite
aigue compliquée par laparotomie
=> pas de bénéfice en faveur du drainage,
Mais
1) Augmentation du taux de mortalité et du taux de morbidité
2) Augmentation de la durée d’hospitalisation si drain laissé en place
3) Pas de différence sur le taux d’infections intra-abdominales.
Li Z et al. Abdominal drainage to prevent intraperitoneal abscess after open appendectomy for complicated appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2018
« Le drainage n’est pas recommandé après appendicectomie pour AA non compliquée
(Grade B) ou pour AA compliquée (Grade A) »
=> La qualité de preuve actuelles est très faible : Des études de plus grande
envergure sont nécessaires
=> Si drainage large, déclive et direct (lame en FID)
Antibiothérapie:
Antibioprophylaxie: recommandée quel que soit le stade de l’appendicite.
(Grade B)
Antibiothérapie post-opératoire:
1) Non compliquée: pas recommandée. (Grade B)
2) Compliquée:
 Réaliser des prélèvements bactériologiques (Accord Expert)
 Une antibiothérapie postopératoire associant une céphalosporine de 3ème
génération et un imidazolé est recommandée mais ne doit pas être
systématiquement prolongée au-delà de 3 jours. (Grade C) => Réévaluation
clinique et biologique à J3. Poursuivre jusqu’à J5 si nécessaire.
Cas particuliers
1. Appendice d’aspect normal lors d’une appendicectomie
Pas de guidelines claire !!
 Peu d’études à ce sujet…
 La distinction entre une appendicite aigue et un appendice sain est parfois difficile au cours de la
chirurgie.
Aspect normal au niveau macroscopique mais :
- Aspect catharrhale à l’analyse microscopique (66%
des cas)
- Découverte TNE 2% des cas .
D. Tartaglia et al. / International Journal of Surgery 28 (2016) 149e152
« Aucune recommandation ne peut donc être émise quant à la réalisation d’une appendicectomie en
présence d’un appendice macroscopiquement sain. (Accord d’experts) »
! Dans notre service : si suspicion de mucocèle appendiculaire : agrafage du bas fond caecal
2. Appendicite aigue chez la femme enceinte
 Diagnostique souvent retardé => Taux de formes compliquées et de péritonite
est plus important
Le traitement chirurgical est recommandé en cas d’appendicite chez la femme
enceinte. (Grade C)
Voie d’abord : 1) études contradictoire +++
2) Dernière méta-analyse coelio = laparotomie
BMC Surg. 2019 Apr 25;19(1)
3) Si coelioscopie: faire une open coelio
Complications
• Per-opératoire:
Plaies intestinales (à suturer
directement)
Plaies vasculaires
Post opératoire:
 Hémorragie (défaut hémostase
méso-appendiculaire)
 Septique pariétales (abcès
superficiel, gangrène
pariétale,…)
 Abcès résiduel: Douglas, FID,
sous phrénique, hépatique
 Fistules pyostercorales
 Occlusion (si abord MacBurney)
 Appendicite du moignon
appendiculaire (cf slide
suivante)
• Appendicite du moignon appendiculaire
S. d.
http://onclepaul.fr
• Appendicite du moignon appendiculaire:
Définition: inflammation de tissus appendiculaire résiduel après une appendicectomie (
délai entre intervention et inflammation 2w à 60ans)
Complication: rare (0,15%)
Facteur de risque:
Taille du moignon appendiculaire > 5mm
un moignon trop grand favorise la reconstitution
de stercolithe(s) à l'origine d'une inflammation
chronique susceptible d'acutisation.
=> Important de bien voir la base : CRITICAL VIEW
« L’appendice doit être ligaturé à sa base et la longueur du moignon ne devrait pas
excéder un centimètre. (Grade C) »
Conclusion
• Première appendicectomie 1735: Claudius AMYAND
• En France: 80 000 appendicectomies / an en moyenne
• Encore de nombreuses recommandations qui sont
sujet à débats ….
Merci pour votre attention

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  • 1. Appendicectomie pour appendicite aigue de l’adulte: Technique chirurgicale Staff chirurgie digestive du 01/12/2020 Matthieu LEONARD Sous la supervision du Dr MANFREDELI Service de chirurgie digestive du Pr. ROHR
  • 3. 1. Rappel anatomique • Implantation à la face interne ou postéro- interne du caecum, 2-3 cm en dessous de la jonction iléo-caecale • Base appendiculaire = convergence des trois bandelettes musculaires. • Méso-appendiculaire: tendu entre l’appendice et la face postérieure du mésentère • Vascularisation : A. appendiculaire proprement dite < a. caecale postérieure ou de l’arcarde iléo-colique
  • 4. Variations positionnelles: - Anomalies de position de l’appendice par rapport au caecum : - Anomalie de position du caecum: localisation pelvienne (30-40% chez la femme, 15% chez l’homme), localisation sous hépatique (5%) 25%
  • 5. 2. Laparoscopie ou laparotomie a)Appendicite non compliquée Adults Reduced pain at day 1 by 0.75 cm (on a 10 cm VAS) Less Wound infection OR 0,42 Shorter hospital stay by 1 day Earlier return by 5 days to normal activity More p.o. intra-abdo OR 1,65 abscesses Jaschinski T, Cochrane Database Syst Rev 2018 Nov 28: 85 RCT incluant 9765 patients Avantages laparoscopie Désavantage laparoscopie => La laparoscopie ou la laparotomie peuvent être recommandées dans la prise en charge des appendicites non compliquées. (Grade A)
  • 6. b)Appendicite compliquée (appendicite perforée, péritonite généralisée, abcès appendiculaire, appendicite gangreneuse) 3 essais randomisés et 30 études cas-control incluant 6428 patients Résultats: Pas de différence significative en terme d’infection du site opératoire ( LA 6,1% vs OA 4,6%) Diminution de la morbidité post op : - Infection de paroi : LA 4,7% vs OA 12,8% - Complications respiratoire: LA 1,8% vs OA:6,4% - Iléus post op LA:3,1 % vs OA:3,6 % Diminution du taux de mortalité: LA 0% vs OA 0,4% => La laparoscopie doit être privilégiée pour la prise en charge des appendicites compliquées (Grade A).
  • 7. 1) Laparotomie Abord par voie de Mac Burney : - Union 1/3 externe – 2/3 interne de la ligne unissant l'ombilic à EIAS) - Incision verticale oblique => Si appendicite compliquée: élargir l’incision.
  • 9. 2) Laparoscopie • Installation Matériel: Optique 10 mm (0 ou 30°)
  • 10. • Disposition des trocarts Disposition classique: o 1 trocart optique 10mm (sus ou sous ombilical) o 1 Trocart 5 mm en sus pubien o 1 Trocart 5 mm en fosse iliaque gauche 2TD EIAS Variante esthétique Si patient obese ou en cas d’appendicite compliquée: Rajouter un trocart 5mm HCD
  • 11. Les différents temps opératoires
  • 12. 1. . Pneumoperitoine: Open coelio en sus ou sous ombilical (ou aiguille de Veress en hypochondre gauche : pas dans notre service) 2. Précautions lors de la mise en place des trocarts Aorte, VCI, Vsx iliaques Vsx épigastriques Vessie: bien vérifier que le patient a uriné avant l’intervention
  • 13. 3. Exploration de la cavité abdominale: - Gravité de l’infection: présence de liquide purulent dans les 4 quadrants? - Exclure la présence de lésions de carcinose péritonéales, lésions hépatiques secondaires. - Si pas d’appendicite aigue => DD: 1) Pathologie gynécologique : salpingite, kyste ovarien 2) Diverticulite (sigmoïde, Caecum, Meckel) 3) Iléite, invagination iléo-colique 4) Ischémie intestinale, hématome du caecum 5) Ulcère duodenal perforé 6) Hématome retroperitonéal 7) Néoplasie du caecum abcédé
  • 14. 3. Repérage de la dernière anse grêle 4. Préhension de l’appendice par le méso-appendiculaire: Critical view !
  • 15. 5.Contrôle du méso-appendiculaire  2 options : 1. Dissection en longeant la paroi de l’appendice 2. Section direct du méso-appendiculaire à sa base et exérèse du meso-appendice en totalité (pince bipolaire + ciseau) => Éviter de prendre l’appendice pour l’exposition Intérêt de l’exérèse en totalité du mésoappendice ?  Envahissement du méso-appendice chez 30% des patients en cas de TNE appendiculaire mimant une appendicite aigue  « L’exérèse complète du mesoappendice est recommandée lorsqu’elle est possible sans risquer d’augmenter le risque opératoire (Accord d’experts) »
  • 16. 6. Contrôle du moignon appendiculaire: Si base saine ou peu inflammatoire => ligature simple doit être privilégiée en première intention (Grade A). 1 seule ligature est suffisante (Grade B) L’utilisation d’une agrafeuse mécanique ou de clip est possible si la ligature simple est impossible (Grade B)
  • 17. • Agrafage base appendiculaire Indication: base large, base appendiculaire nécrotique
  • 18. 7. Coagulation du moignon appendiculaire ? Objectif: détruire par énergie thermique les bactéries présentes dans la lumière et donc diminuer le risque d’abcès de contact => Aucune donnée de la littérature ne permet d’en affirmer le bénéfice
  • 19. 8. Extraction de l’appendice: Endobag => « L’innocuité et le faible coût du sac d’extraction plaident en faveur de son utilisation systématique (Grade B) » Importance de l’analyse histologique: Incidence des diagnostics fortuits par l’analyse anatomopathologique après appendicectomie pour appendicite aigue: Tumeurs bénignes 0,5% et tumeurs malignes 0,2% => « En l’absence d’étude impact, l’envoi systématique de la pièce d’appendicectomie est recommandé » (Accords d’experts )
  • 20. 9. Exploration du pelvis + en sus hépatique: • Cul de sac de Douglas: 1) Liquide purulent ? => Envoyer en bactériologie puis aspirer le reste du liquide 2) Liquide clair? Ascite présent de façon physiologique chez la femme • Chez la femme: exploration des annexes (lésions suspectes ? Kystes ovariens ?...) 10. Retrait des trocarts sous contrôle visuel.
  • 21. • Voir sur le site la Vidéo appendicectomie: "Appendicite aigue non compliquée" à l'onglet "Vidéos/techniques Viscérales/Viscères"
  • 22. Appendicite aigue compliquée(appendicite perforée, péritonite généralisée, abcès appendiculaire, appendicite gangreneuse)  Lavage péritonéal ? En cas de péritonite, le lavage péritonéal n’a pas démontré de bénéfice dans la réduction du risque d’ISO profonde par rapport à l’aspiration seule => « Le lavage péritonéal n’apporte pas de bénéfice par rapport à l’aspiration seule et n’est donc pas recommandé. Grade A » 3 études randomisées et 2 études retrospective (2511 patients) Pas de difference entre le lavage peritoneal et l’aspiration seule concernant: - Le taux d’abcès intra-abdo (P= 0,28) - Infection de paroi (P=0,85) - La durée d’hospitalisation (p=0,34) L’irrigation augmente la durée opératoire ( P<0,001)
  • 23. Drainage abdominal ? 1 méta-analyse de 6 essais randomisés incluant des appendicectomie pour appendicite aigue compliquée par laparotomie => pas de bénéfice en faveur du drainage, Mais 1) Augmentation du taux de mortalité et du taux de morbidité 2) Augmentation de la durée d’hospitalisation si drain laissé en place 3) Pas de différence sur le taux d’infections intra-abdominales. Li Z et al. Abdominal drainage to prevent intraperitoneal abscess after open appendectomy for complicated appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2018 « Le drainage n’est pas recommandé après appendicectomie pour AA non compliquée (Grade B) ou pour AA compliquée (Grade A) » => La qualité de preuve actuelles est très faible : Des études de plus grande envergure sont nécessaires => Si drainage large, déclive et direct (lame en FID)
  • 24. Antibiothérapie: Antibioprophylaxie: recommandée quel que soit le stade de l’appendicite. (Grade B) Antibiothérapie post-opératoire: 1) Non compliquée: pas recommandée. (Grade B) 2) Compliquée:  Réaliser des prélèvements bactériologiques (Accord Expert)  Une antibiothérapie postopératoire associant une céphalosporine de 3ème génération et un imidazolé est recommandée mais ne doit pas être systématiquement prolongée au-delà de 3 jours. (Grade C) => Réévaluation clinique et biologique à J3. Poursuivre jusqu’à J5 si nécessaire.
  • 25. Cas particuliers 1. Appendice d’aspect normal lors d’une appendicectomie Pas de guidelines claire !!  Peu d’études à ce sujet…  La distinction entre une appendicite aigue et un appendice sain est parfois difficile au cours de la chirurgie. Aspect normal au niveau macroscopique mais : - Aspect catharrhale à l’analyse microscopique (66% des cas) - Découverte TNE 2% des cas . D. Tartaglia et al. / International Journal of Surgery 28 (2016) 149e152 « Aucune recommandation ne peut donc être émise quant à la réalisation d’une appendicectomie en présence d’un appendice macroscopiquement sain. (Accord d’experts) » ! Dans notre service : si suspicion de mucocèle appendiculaire : agrafage du bas fond caecal
  • 26. 2. Appendicite aigue chez la femme enceinte  Diagnostique souvent retardé => Taux de formes compliquées et de péritonite est plus important Le traitement chirurgical est recommandé en cas d’appendicite chez la femme enceinte. (Grade C) Voie d’abord : 1) études contradictoire +++ 2) Dernière méta-analyse coelio = laparotomie BMC Surg. 2019 Apr 25;19(1) 3) Si coelioscopie: faire une open coelio
  • 27. Complications • Per-opératoire: Plaies intestinales (à suturer directement) Plaies vasculaires Post opératoire:  Hémorragie (défaut hémostase méso-appendiculaire)  Septique pariétales (abcès superficiel, gangrène pariétale,…)  Abcès résiduel: Douglas, FID, sous phrénique, hépatique  Fistules pyostercorales  Occlusion (si abord MacBurney)  Appendicite du moignon appendiculaire (cf slide suivante)
  • 28. • Appendicite du moignon appendiculaire S. d. http://onclepaul.fr
  • 29. • Appendicite du moignon appendiculaire: Définition: inflammation de tissus appendiculaire résiduel après une appendicectomie ( délai entre intervention et inflammation 2w à 60ans) Complication: rare (0,15%) Facteur de risque: Taille du moignon appendiculaire > 5mm un moignon trop grand favorise la reconstitution de stercolithe(s) à l'origine d'une inflammation chronique susceptible d'acutisation. => Important de bien voir la base : CRITICAL VIEW « L’appendice doit être ligaturé à sa base et la longueur du moignon ne devrait pas excéder un centimètre. (Grade C) »
  • 30. Conclusion • Première appendicectomie 1735: Claudius AMYAND • En France: 80 000 appendicectomies / an en moyenne • Encore de nombreuses recommandations qui sont sujet à débats …. Merci pour votre attention