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Journées DES Hépato-Gastroentérologie
        L.VAILLY DES Besançon
Rupture de Varices œsophagiennes
• 70 % des causes d’hémorragie digestive chez le
  cirrhotique D’Amico G, Hepatology 2003
• Risques évolutifs
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• FDR de RVO
  – Taille des VO
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  – Sévérité de l’atteinte hépatique
     Merli M, J Hepatol 2003
     The NIEC for the Study and Treatment of Esophageal Varices, NEJM 1988
  – Gradient ≥ 12 mmHg Garcia-Tsao G, Hepatology 1985
Conférence de Consensus 2003
Complications de l’HTP chez l’adulte
• TTT Hémorragie aiguë par rupture de VO
(48 premières heures)
      Drogues vaso-actives
      Traitement endoscopique
      Antibioprophylaxie
• Récidive précoce = 20-30 % des cas
      Nouvelle endoscopie digestive haute
      Permet de contrôler 10 % d’hémorragies supplémentaires
• Hémorragie réfractaire = 5-10 % des cas
      Sonde de Blakemore si saignement abondant
      TIPS de sauvetage (éliminer thrombose porte, CHC)
      Anastomose porto-cave chirurgicale chez les patients Child
      A ou B
TIPS
• Anastomose latéro-latérale
  calibrée, réalisée par voie
  radiologique, entre une branche
  de la veine porte et une veine
  sus-hépatique, en intra-
  parenchymateux
• Diminue l’HTP
• Complications principales:
        Encéphalopathie hépatique
        Obstruction du shunt
• Contre-indications:
        Thrombose porte
        Insuffisance cardiaque
        HTAP
        Encéphalopathie hépatique
Article
• Evalue l’intérêt du TIPS à la phase précoce
• Chez des patients à haut risque de re-saignement,
  d’échec du traitement de référence (10-15 % des
  patients D’Amico G, Hepatology 2003) et de décès par
  détérioration de la fonction hépatique dans le cadre
  d’une hémorragie par rupture de VO
• TIPS = traitement de sauvetage dans les hémorragies
  aiguës incontrôlables ou dans les récidives précoces
• Mortalité très élevée (35 %) malgré une grande
  efficacité à contrôler l’hémorragie
Méthodes (1)
• Etude multicentrique ( 9 centres européens)
• Inclusions entre mai 2004 et mars 2007. Fin de
  l’étude en septembre 2007
• Critères d’inclusion
     • HD sur rupture de VO prouvée endoscopiquement
     • Cirrhose Child-Pugh C10-C13 , ou B avec saignement
       actif à la FOGD
     • Traitement de référence réalisé
            Traitement vasoconstricteur
            Traitement endoscopique
            Antibioprophylaxie
Méthodes (2)
• Critères d’exclusion
     •   Âge > 75 ans
     •   Grossesse
     •   CHC en dehors des critères de Milan
     •   Thrombose porte complète
     •   Insuffisance rénale (créatininémie > 265 µmol/L)
     •   Insuffisance cardiaque
     •   Saignement sur varices gastriques/ectopiques
     •   Child-Pugh A, > C13, B sans saignement actif à la FOGD
     •   Traitement préventif antérieur de la rupture de VO
         (endoscopique ± médical ou TIPS)
Méthodes (3)
• Patients randomisés en 2 groupes:
       Groupe « traitement médical + endoscopique »
       Groupe « TIPS précoce »
• Respect des règles de bonne pratique, études
  approuvé par les comités éthiques
• Suivi des patients
      • Visites programmées à 1 mois, 3 mois puis tous les 3
        mois
      • Suivi pendant 2 ans max OU jusqu’à la fin de l’étude OU
        jusqu’au décès ou la transplantation hépatique
• Analyse « en intention de traiter »
Méthodes (4)
  Groupe « ttt médical +         Groupe « TIPS précoce »
      endoscopique »
• TTT médicamenteux             • Pose dans les 72H (si
   – Drogues vaso-actives         possible même dans les
   – Début Béta-bloquants         24H)
     jusqu’à doses efficaces
                                • Utilisation de stents
   – Isosorbide-5-mononitrate
                                  couverts de
• Ligature de VO jusqu’à          polytétrafluoroethylène
  éradication, puis               (e-PTFE)
  surveillance et nouvelles     • Objectif GPH < 12 mmHg
  séances si besoin
Critères de jugement
• Critère de jugement principal double
      Echec de contrôle du saignement
      Echec de prévention du re-saignement à 1 an

• Critères de jugement secondaires
      Mortalité à 6 mois et 1 an
      Récidive hémorragique précoce ( à 5 jours et 6 semaines)
      Taux de re-saignement entre 6 semaines et 1 an
      Développement d’autres complications de l’HTP
     Nombre de jours d’hospitalisation en USI
     Nombre de jours passés à l’hôpital
     Utilisation d’autres thérapeutiques
359      296 (!)




63 (!)
Caractéristiques de la population
Résultats (1)
• Période médiane de suivi : 16 mois
• 7 TIPS de sauvetage dans le groupe « traitement
  médical + endoscopique » dont 4 décès
• 7 perdus de vue
• 6 TH pendant le suivi
• Critère de jugement principal
     • 14 patients dans le groupe « ttt médical + endoscopique »
     • 1 patient dans le groupe « TIPS précoce »
              45 % vs 6 %, p = 0,001
• 16 décès
     • 12 patients dans le groupe « ttt médical + endoscopique »
     • 4 patients dans le groupe « TIPS précoce »
              38 % vs 12,5 %, p = 0,01
Résultats (2)
Résultats (3)
Encéphalopathie
  Pas d’augmentation du
   nombre ou de la sévérité
   d’encéphalopathie
   hépatique dans le
   groupe TIPS
  40 % dans le groupe « ttt
   med + endoscopique »
   28 % dans le groupe
   « TIPS précoce » (p 0.13)
Discussion (1)
• Résultats impressionnants
   – Diminution du risque de récidive précoce et d’échec du ttt
   – Amélioration de la survie
   – Significatifs alors que faible effectif
• Résultats inattendus
   – Contredit les précédentes études: TIPS ↘ taux de re-saignement
     mais ↗ le risque d’EH, sans amélioration de la survie
   – Bénéfice du TIPS chez des malades sévères
   – Pas de limite supérieure de bilirubine associée au bénéfice du
     TIPS
   – Pas de CI liée aux épisodes d’EH antérieurs
• Impact sur notre pratique
   Envisager la pose précoce du TIPS chez des patients Child
    B ou C sans attendre l’échec du traitement endoscopique
Discussion (2): Limites
• Population peu représentative
   – Critères d’inclusion rarement réunis dans la pratique courante
   – Uniquement 17 % de la population concernée
• Population hétérogène :
   – 50 % Child-Pugh B
   – Minorité de RVO réfractaire (décision de TIPS immédiate après
     l’endoscopie)
• Influence de l’étiologie de la cirrhose (66 % OH) non
  connue : impact sur l’observance du TT médicamenteux ;
  effet de l’abstinence
• Faible applicabilité
   – Centres experts dans la pose de TIPS dans des délais très courts
   – Utilisation des stents couverts
• Raisons de l’amélioration de la survie à long terme non
  élucidées
Conclusion :
 Conférence de Baveno V (mai 2010)
Indications TIPS:
      « peut être considéré » précocement (c.à.d. dans les
      72H, idéalement dans les 24H) chez les patients à haut
      risque d’échec thérapeutique ( Child C < 14 ou B avec
      saignement actif) après traitement initial de référence
      (1b;A)
      Hémorragie persistante malgré le traitement de
      référence (2b;B)
      Re-saignement précoce (5 premiers jours) et sévère
      après une seconde endoscopie (2b;B)
      Echec du traitement de référence (traitement
      endoscopique et pharmacologique) dans la prévention
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  • 2. Rupture de Varices œsophagiennes • 70 % des causes d’hémorragie digestive chez le cirrhotique D’Amico G, Hepatology 2003 • Risques évolutifs – Mortalité liée au saignement: 15-20 % Bosch J, J Hepatol 2008 essentiellement dans les 2 premières semaines – Récidive : 20 à 30 % des cas • FDR de RVO – Taille des VO – Présence de signes rouges – Sévérité de l’atteinte hépatique Merli M, J Hepatol 2003 The NIEC for the Study and Treatment of Esophageal Varices, NEJM 1988 – Gradient ≥ 12 mmHg Garcia-Tsao G, Hepatology 1985
  • 3. Conférence de Consensus 2003 Complications de l’HTP chez l’adulte • TTT Hémorragie aiguë par rupture de VO (48 premières heures)  Drogues vaso-actives  Traitement endoscopique  Antibioprophylaxie • Récidive précoce = 20-30 % des cas  Nouvelle endoscopie digestive haute  Permet de contrôler 10 % d’hémorragies supplémentaires • Hémorragie réfractaire = 5-10 % des cas  Sonde de Blakemore si saignement abondant  TIPS de sauvetage (éliminer thrombose porte, CHC)  Anastomose porto-cave chirurgicale chez les patients Child A ou B
  • 4. TIPS • Anastomose latéro-latérale calibrée, réalisée par voie radiologique, entre une branche de la veine porte et une veine sus-hépatique, en intra- parenchymateux • Diminue l’HTP • Complications principales:  Encéphalopathie hépatique  Obstruction du shunt • Contre-indications:  Thrombose porte  Insuffisance cardiaque  HTAP  Encéphalopathie hépatique
  • 5. Article • Evalue l’intérêt du TIPS à la phase précoce • Chez des patients à haut risque de re-saignement, d’échec du traitement de référence (10-15 % des patients D’Amico G, Hepatology 2003) et de décès par détérioration de la fonction hépatique dans le cadre d’une hémorragie par rupture de VO • TIPS = traitement de sauvetage dans les hémorragies aiguës incontrôlables ou dans les récidives précoces • Mortalité très élevée (35 %) malgré une grande efficacité à contrôler l’hémorragie
  • 6. Méthodes (1) • Etude multicentrique ( 9 centres européens) • Inclusions entre mai 2004 et mars 2007. Fin de l’étude en septembre 2007 • Critères d’inclusion • HD sur rupture de VO prouvée endoscopiquement • Cirrhose Child-Pugh C10-C13 , ou B avec saignement actif à la FOGD • Traitement de référence réalisé  Traitement vasoconstricteur  Traitement endoscopique  Antibioprophylaxie
  • 7. Méthodes (2) • Critères d’exclusion • Âge > 75 ans • Grossesse • CHC en dehors des critères de Milan • Thrombose porte complète • Insuffisance rénale (créatininémie > 265 µmol/L) • Insuffisance cardiaque • Saignement sur varices gastriques/ectopiques • Child-Pugh A, > C13, B sans saignement actif à la FOGD • Traitement préventif antérieur de la rupture de VO (endoscopique ± médical ou TIPS)
  • 8. Méthodes (3) • Patients randomisés en 2 groupes:  Groupe « traitement médical + endoscopique »  Groupe « TIPS précoce » • Respect des règles de bonne pratique, études approuvé par les comités éthiques • Suivi des patients • Visites programmées à 1 mois, 3 mois puis tous les 3 mois • Suivi pendant 2 ans max OU jusqu’à la fin de l’étude OU jusqu’au décès ou la transplantation hépatique • Analyse « en intention de traiter »
  • 9. Méthodes (4) Groupe « ttt médical + Groupe « TIPS précoce » endoscopique » • TTT médicamenteux • Pose dans les 72H (si – Drogues vaso-actives possible même dans les – Début Béta-bloquants 24H) jusqu’à doses efficaces • Utilisation de stents – Isosorbide-5-mononitrate couverts de • Ligature de VO jusqu’à polytétrafluoroethylène éradication, puis (e-PTFE) surveillance et nouvelles • Objectif GPH < 12 mmHg séances si besoin
  • 10. Critères de jugement • Critère de jugement principal double  Echec de contrôle du saignement  Echec de prévention du re-saignement à 1 an • Critères de jugement secondaires  Mortalité à 6 mois et 1 an  Récidive hémorragique précoce ( à 5 jours et 6 semaines)  Taux de re-saignement entre 6 semaines et 1 an  Développement d’autres complications de l’HTP Nombre de jours d’hospitalisation en USI Nombre de jours passés à l’hôpital Utilisation d’autres thérapeutiques
  • 11. 359 296 (!) 63 (!)
  • 13. Résultats (1) • Période médiane de suivi : 16 mois • 7 TIPS de sauvetage dans le groupe « traitement médical + endoscopique » dont 4 décès • 7 perdus de vue • 6 TH pendant le suivi • Critère de jugement principal • 14 patients dans le groupe « ttt médical + endoscopique » • 1 patient dans le groupe « TIPS précoce »  45 % vs 6 %, p = 0,001 • 16 décès • 12 patients dans le groupe « ttt médical + endoscopique » • 4 patients dans le groupe « TIPS précoce »  38 % vs 12,5 %, p = 0,01
  • 15. Résultats (3) Encéphalopathie Pas d’augmentation du nombre ou de la sévérité d’encéphalopathie hépatique dans le groupe TIPS 40 % dans le groupe « ttt med + endoscopique » 28 % dans le groupe « TIPS précoce » (p 0.13)
  • 16. Discussion (1) • Résultats impressionnants – Diminution du risque de récidive précoce et d’échec du ttt – Amélioration de la survie – Significatifs alors que faible effectif • Résultats inattendus – Contredit les précédentes études: TIPS ↘ taux de re-saignement mais ↗ le risque d’EH, sans amélioration de la survie – Bénéfice du TIPS chez des malades sévères – Pas de limite supérieure de bilirubine associée au bénéfice du TIPS – Pas de CI liée aux épisodes d’EH antérieurs • Impact sur notre pratique Envisager la pose précoce du TIPS chez des patients Child B ou C sans attendre l’échec du traitement endoscopique
  • 17. Discussion (2): Limites • Population peu représentative – Critères d’inclusion rarement réunis dans la pratique courante – Uniquement 17 % de la population concernée • Population hétérogène : – 50 % Child-Pugh B – Minorité de RVO réfractaire (décision de TIPS immédiate après l’endoscopie) • Influence de l’étiologie de la cirrhose (66 % OH) non connue : impact sur l’observance du TT médicamenteux ; effet de l’abstinence • Faible applicabilité – Centres experts dans la pose de TIPS dans des délais très courts – Utilisation des stents couverts • Raisons de l’amélioration de la survie à long terme non élucidées
  • 18. Conclusion : Conférence de Baveno V (mai 2010) Indications TIPS:  « peut être considéré » précocement (c.à.d. dans les 72H, idéalement dans les 24H) chez les patients à haut risque d’échec thérapeutique ( Child C < 14 ou B avec saignement actif) après traitement initial de référence (1b;A)  Hémorragie persistante malgré le traitement de référence (2b;B)  Re-saignement précoce (5 premiers jours) et sévère après une seconde endoscopie (2b;B)  Echec du traitement de référence (traitement endoscopique et pharmacologique) dans la prévention du re-saignement (2b;B)