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Cas cliniques sur le rachis cervical :
50 dossiers à ne pas manquer
Dominique CABRAL, Chloé HANGARD, Adrien FELTER,
Arnaud NATAF, Mohammed CHAABOUNI, Miled
BADER, Samia MOKHTARI, Dominique MONPOINT,
Dominique SAFA, Caroline LE BRETON, Robert CARLIER
Objectifs
- Tester et approfondir ses connaissances en pathologie
rachidienne cervicale.
- Illustration pédagogique de la sémiologie en radiologie
conventionnelle, TDM et IRM en pathologie courante du rachis
cervical à partir de 50 cas cliniques pratiques.
- Connaître les signes pathognomoniques des entités
pathologiques les plus fréquentes.
- Savoir quel examen est le plus adapté ; quelle technique
utiliser ; adapter les protocoles d'acquisition en fonction de la
pathologie suspectée.
Matériel et méthode
Sélection de 50 dossiers typiques choisis pour leurs vertus
didactiques recouvrant les pathologies les plus fréquentes
(traumatiques, dégénératives, abarticulaires, inflammatoires
et tumorales).
Cas clinique 1
Patient 80 ans
NCB droite C4-C5
Sag T2
Sag CT
Sag CT
Coro CT
Axial CT
Axial CT
Axial T2
Analyse de l’imagerie
• Masse extra durale
Kystique à contours
hypointenses
• Epidurale postérieure
au contact d’une articulation
inter apophysaire postérieure
dégénérative
• Parois denses, calcifiées en
TDM
Votre diagnostic ?
Kyste articulaire postérieur
intracanalaire
• Communique par définition avec l’articulaire postérieure
adjacente.
• Caractérisé par un revêtement synovial et un contenu
liquidien clair ou xanthochromique, une ossification
périphérique est possible.
• Siège de prédilection : étage lombaire : L4-L5 : étage où la
contrainte mécanique et la mobilité sont maximales.
• Associé à d’importantes lésions dégénératives articulaires
postérieures, voire un spondylolisthésis
Jackson DE Jr, Atlas SW, Mani JR, Norman D. Intraspinal synovial cysts: MR
imaging Radiology 1989;170:527-30MR imaging. Radiology 1989;170:527 30
Cas clinique 2
Patiente 55 ans
Cervicalgies
Sag T2
Sag T2
Sag T1
Sag T1
Sag T1 gado
Sag T1 gado
Axial T2 Axial T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Tassement vertébral > 50% de hauteur
• Bombement des murs postérieur et
antérieur des corps vertébraux
• Hyposignal T1 hypersignal T2 des corps
vertébraux
• Se réhausse fortement après injection
de gadolinium
• Atteinte de l’arc postérieur
• Minime épidurite
Votre diagnostic ?
Fracture/tassement vertébral malin :
Métastase d’un carcinome ORL
Distinction tassement BENIN vs MALIN
A.Baur, A. St äbler, S. Arbogast, H.R. , S. Arbogast, H.R. Direr, R. Bartl and M. Reiser,
Acute osteoporotic and neoplastic vertebral compression fractures: fluid sign at MR imaging, Radiology
Radiology, pp. 730 225 (2002)
Critères bénignité
• Situation en dorsal bas ou lombaire, multiples
• Fracture vertébrale (FV) < 25 % de la hauteur du
corps vertébral
• FV centrale et symétrique
• Homogénéité de la trame osseuse
• Pédicules et arc postérieur respectés
• Corticales fracturées mais bien visibles
• Absence d’atteinte du mur postérieur, mais
possibilité de recul du coin postéro-supérieur
• Absence d’infiltration paravertébrale
• Absence d’épidurite
• En T1 :
Trait de fracture sous forme d’hyposignal en bande respectant
une partie du corps vertébral
• En T2 et STIR :
Hypersignal en bande sous le plateau fracturé
Fluid sign : Hypersignal intense, linéaire, focal, en bande ou
triangulaire aussi intense que le signal du LCR
• En T1 après injection :
Homogénéisation du signal T1 du spongieux corporéal ; parfois,
persistance d’une bande en hyposignal sous le plateau
fracturé ( os spongieux impacté )
IRM : critères bénignité
• Siège au dessus de T5
• FV > 50% de la hauteur de corps vertébral,
asymétrique en frontal
• Trame osseuse hétérogène
• Atteinte de l’arc postérieur
• Corticales effacées, non visibles, ostéolyse
• Bombement global du mur postérieur
• Atteinte extravertébrale : épidurite, fuseau
paravertébral
Critères malignité
IRM : critères malignité
• En T1 :
Hyposignal diffus de tout le corps vertébral
• En T2 et STIR :
Hypersignal diffus hétérogène, en mottes, touchant les pédicules
ou l’arc postérieur
Pas de fluid sign
• En T1 après injection
Prise de contraste intense, hétérogène, en mottes
Cas clinique 3
Patient 45 ans
Cervicalgies
Sag T2 Sag T1 Sag CT
Axial CT
Axial T2
Analyse de l’imagerie
• Calcification pré
odontoïdienne
• Hypersignal T2
inflammatoire pré vertébral
étendu
Votre diagnostic ?
Résorption de calcification des
muscles longs du cou
• Clinique trompeuse
• Peut mimer une arthrite C1-C2, une spondylodiscite ou un
abcès rétro pharyngé
• Dépôt d’hydroxyapatite de calcium
• Affection idiopathique 40-60 ans
• Calcifications pré vertébrales : arc antérieur de C1 à C3-C4
• Rx et TDM : tuméfaction pré vertébrale ; calcifications
antérieures
• IRM : disque normal ; œdème inflammatoire pré-vertébral, et
parfois osseux en regard
• Suivi Rx : disparition des calcifications sous traitement médical
Tendinite calcifiante rétropharyngée : une lésion rare à évoquer
N Szelei[1], M Tassart [1], C Le Breton[1], S Périé[2], ZE Boumenir[1], M Bazot[1], N Kadi [1], et JM
Bigot [1]
Cas clinique 4
Patient 45 ans
Cervicalgies
ATCD de polyarthrite rhumatoïde
Sag T1 Sag T2 Sag T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Processus tissulaire en
hypersignal T2 péri-odontoïdien
• Rehaussé par le produit de
contraste
• Diastasis C1-C2
• Pas de myélopathie
Votre diagnostic ?
Pannus synovial péri-odontoïdien
• L’atteinte du rachis cervical est fréquente 60-70% au cours de la PR
et se distingue par sa gravité potentielle.
• Atteinte de la charnière cervico-occipitale fréquente :
Pannus synovial de C1-C2
Destruction des ligaments
Luxation C1-C2 : antérieure, latérale ou verticale
Erosion de l’odontoïde
•Pannus rhumatoïde
Hyperplasie inflammatoire et destructrice de la synoviale
3 types anatomopathologiques distingués en IRM
- Hyper vasculaire agressif
- Inflammatoire
- Fibreux M Younes, S Belghali, S Kriâa, S Zrour, I Bejia, M Touzi, M Golli, A Gannouni, N Bergaoui
Compared imaging of the rheumatoid cervical spine: Prevalence study and associated
factors. Revue du Rhumatisme 76 (2009) 651–658
Cas clinique 5
Patiente 45 ans
Paresthésies de l’hémicorps droit
Sag T1 Sag T2 Sag T1 gado
Axial T2 Axial T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Hypersignal intra
médullaire latéralisé à
droite
• Rehaussé par le produit de
contraste
Votre diagnostic ?
Myélite de sclérose en plaque
(SEP)
•Plaques de démyélinisation médullaires :
- Étage cervical 60%
- Lésions multiples
- Parties latérale et postérieure du cordon médullaire
- Extension en hauteur sur moins de deux corps vertébraux
- Extension transversale sur moins d’une hémi-moelle
- Forme triangulaire à base périphérique et à sommet
épendymaire
- Rehaussement après injection témoigne de l’activité de la plaque
Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):292-302
Cas clinique 6
Patient 59 ans
Cancer broncho-pulmonaire à petites
cellules stade IV
Paresthésies des membres supérieurs
Sag T2 Sag T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Nodules intra-médullaires
rehaussés par le gadolinium
• À centre nécrotique pour
certains
• Oedème périlésionnel sous
forme d’un hypersignal T2
intra médullaire
• Pas d’épidurite
• Pas de métastase osseuse
Votre diagnostic ?
Métastases intra-médullaires
• Signal non spécifique
• Œdème médullaire
• Rehaussement précoce et intense des nodules métastatiques
• Localisation sous-arachnoïdienne souvent associée
• Primitif :
• Tumeur du SNC (médulloblastome, glioblastome,
épendymome, germinome) métastasée par le LCS
• K poumon, sein
• Lymphomes
.
Intramedullary spinal cord metastases: an increasingly common diagnosis.
Payer S1, Mende KC1, Westphal M1
Cas clinique 7
Patiente 28 ans
Douleurs
Paraparésie progressive
Sag T2
Axial T2
TOF
Angiographie
Analyse de l’imagerie
• Dilatations vasculaires intra-
médullaires
• Dilatation des vaisseaux péri-
médullaires
• Oedème médullaire en
hypersignal T2
• Angiographie permettant de
visualiser les pédicules alimentant
le nidus
Votre diagnostic ?
Malformation artério-veineuse
intra-médullaire
• Enfant/adulte jeune
• Shunts artériolo-veineux multiples, de
petite taille = nidus
• Généralement alimentée par une ou
plusieurs branches de l’artère spinale
antérieure (ASA)
• Drainage veineux péri-médullaire
• Hématomyélie avec paraplégie ou
tétraplégie brutale et douleurs
rachidiennes ou hématome sous
arachnoïdien (HSA)
• Déficit sensitivo-moteur progressif
• 30% des cas, atteinte métamérique
(COBB)
Cas clinique 8
Patient 85 ans
Sous AVK
Chute et douleurs
rachidiennes
Sag T2
Sag CT
Axial CT Axial T2 EG
Sag T2
Sag T1
Analyse de l’imagerie
• En TDM : hyperdensité
spontanée biconvexe (en coupe
axiale) épidurale postérieure
• En IRM : hyposignal T2 dure-
mérien
• Refoulant les espaces sous
arachnoïdiens
• Compressif sur le cordon
médullaire
• En contact direct avec les
structures osseuses
Votre diagnostic ?
Hématome épidural
• Provient d’une lésion d’une veine épidurale responsable d’un hématome
rapidement compressif
• Rare, les signes cliniques apparaissent dans les 24-48h
• L'IRM est l’examen de choix en urgence
• Localisation épidurale postérieure ou postéro-latérale le plus souvent
• Signal IRM variable en T1 et T2 :
– Phase aiguë:
Isosignal T1 par rapport à la moelle
Hypersignal T2 avec des plages hypointenses
Hyposignal marqué en T2*
Hématomes épidural et sous-dural intra-rachidiens aigus
L Ohayon[1], C Gorhan [1], G Soto-Ares[1], N Reyns[2], JP Pruvo[1]
[1] Service de Neuroradiologie,
[2] Service de Neurochirurgie, Hôpital Roger Salengro CHRU Lille.
– Phase subaiguë:
Hyperintense en T1
Hyperintense en T2 proche du signal du LCS
Cas clinique 9
Enfant 5 ans
Trouble de la marche
Sag T2 Sag T1 gado
Axial T2 Axial T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Processus tissulaire de
développement bulbo médullaire
• En franc hypersignal T2
• Se rehaussant après injection
• Envahissement du 4ème
ventricule
Votre diagnostic ?
Gliome bulbo-médullaire
Neuroimaging Clin N Am. 1999 Nov;9(4):691-716.
Imaging of brain tumors in the pediatric population.
Luh GY1, Bird CR.
Tumeurs sous tentorielles
Pic d’âge : 4-11 ans
• Gliome du tronc cérébral
- Gliome infiltrant de la protubérance de très mauvais pronostic, inopérable
- Lésions focales du tectum ou de la jonction cervico-médullaire souvent de bas grade,
peu évolutives
• Astrocytome cérébelleux
Tumeur gliale de siège fréquemment vermien, kystique dans plus de ¾ des cas
Le plus souvent de bas grade et de très bon pronostic ; Possibilité d’exérèse complète
• Médulloblastome
D’origine neuro-ectodermique, siège vermien
• Ependymome
Tumeur gliale, développée dans le plancher du V4 surtout
Cas clinique 10
Patient 19 ans sportif semi-professionnel
(handball)
Depuis 6 mois douleurs cervicales et
dorsales hautes avec NCB droite
Sag CT
Axial CT
Face Rx
Diagnostics à évoquer ?
Vertèbre ivoire
UNIQUE
• FREQUENT
 Métastase
 Hémopathie (Hodgkin)
 Paget
 Spondylite infectieuse (BK)
 Fracture en voie de guérison
 Ostéodystrophie rénale
• RARE
 Hémangiome
 Ostéome ostéoïde
 Ostéoblastome
 Ostéosarcome, chondrosarcome,
Ewing, chordome
MULTIPLES
 Métastases
 Hémopathie
 Paget
 Ostéodystrophie rénale
 Ostéopétrose
 Fluorose
Sag STIR Coro T2
AxialT2
AxialT1 gado
Axial T1
• Lésion tumorale de T1 en
franc hyposignal osseux T1
et T2, rehaussement
hétérogène modéré
• Epidurite tumorale avec
masse tissulaire dans le
foramen C7-T1 droit et les
deux foramens T1-T2
• Compression médullaire de
niveau T1-T2
Analyse de l’imagerie
Sarcome d’Ewing
• 6ème rang des tumeurs osseuses primitives malignes tous âges
confondus
• 2ème rang chez l’enfant
• 90% des Sarcome d’Ewing (SE) ont entre 5 et 30 ans (pic 15 ans)
• PNET faiblement différenciée: dérive de cellules
mésenchymateuses indifférenciées de la moelle osseuse ou de
cellules neuro-ectodermiques
Topographie
• Os longs (fémur 25%)
siège métaphyso-diaphysaire 44%
médio-diaphysaire 33%
• Os plats
 bassin 17%
 côtes 6%
• Rachis (4%)
• Epiphyse os long
RX/TDM
• OSTEOLYTIQUE+++ avec destruction
corticale
• Réaction périostée en « bulbe
d’oignon »
• Eperon de Codman
• Masse des parties molles
• Ostéocondensant 10% (rachis,
extrémités) quand formation osseuse
réactionnelle > résorption
IRM
• Signal tumoral aspécifique
• Extension parties molles
(> ostéosarcome)
Cas clinique 11
Patient 45 ans
Sag T2
Sag T1
Axial T2 Axial T1 gado Axial T1 gado
Sag T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Epaississement des espaces
péri-médullaires
• Pseudo-nodulaire
• Rehaussé par le produit de
contraste
Votre diagnostic ?
Métastases lepto-méningées
• L’atteinte métastatique méningée est une complication
neurologique rare
• Son apparition signe toujours un pronostic très péjoratif
• Les voies de dissémination sont multiples
• Dissémination à partir d’une tumeur cérébrale ou à distance
( poumon, sein, mélanome, lymphome, leucémie )
• PL : cellules néoplasiques
Cas clinique 12
Patiente 68 ans
Tétraplégie incomplète chez une
patiente sous AVK
Sag T2 Sag T2 EG
Axial T2 EG
Analyse de l’imagerie
• Zone de saignement intra-
médullaire étendue de C7 à
T6 (hyposignal sur la
séquence T2*)
• Anomalie de signal
œdémateux de la moelle
étendue de la jonction
bulbo-médullaire jusqu'en
T7-T8
Votre diagnostic ?
Hématomyélie
• Traumatique
• Non traumatique :
 Malformation vasculaire (MAV, cavernome)
 Tumoral
 Radique
 Accident de la coagulation
IIntramedullary spinal cord hemorrhage (hematomyelia).
Leep Hunderfund AN1, Wijdicks EF.
Cas clinique 13
Patiente 74 ans
Polyarthrosique
Douleurs cervico-occipitales irradiant
vers le vertex
Coro T2 Coro STIR
Sag STIR Sag STIR
Analyse de l’imagerie
• Pincement de l’interligne
atlanto-axoïdien latéral
gauche
• Hypersignal STIR
inflammatoire
Votre diagnostic ?
Arthrose atlanto-axoïdienne
latérale
• Touche surtout les femmes âgées, polyarthrosiques
• Prédomine sur une des deux articulations
• Les douleurs cervico-occipitales irradiant vers le vertex
témoignent d’une névralgie d’Arnold par irritation de la branche
postérieure de C2
• Importante diminution de la rotation de la tête
• Nécessite souvent une ou plusieurs infiltrations de corticoïdes
Patient de 46 ans
Cervicalgies intermittentes depuis 2 ans
Torticolis post traumatique depuis 15j
Cas clinique 14
Sag CT
Axial CT
Profil Rx Face Rx 3/4 Rx
Sag T1
Sag T2 Sag STIR Sag T1 gado
Axial T1 gado
Axial T2
Axial T2
Votre diagnostic ?
Diagnostic
• Infection ou tumeur ?
– 2 vertèbres adjacentes
– Atteinte discale
– Épidurite
– Masse des parties molles
– Pas d’abcès
– Caractère excentré, hémi-
vertèbre
– Limites nettes
– Pas de contexte infectieux
• Tumeurs intéressant plusieurs vertèbres
adjacentes
– Ostéosarcome
– Chondrosarcome
– Myélome/plasmocytome
– Lymphome
– Ewing
– Chordome
– Kyste anévrismal
– TCG
Cellules physaliphores
Anticorps anti-AE1/AE3+, anti-PS100+,
anti-Vimentine+
Biopsie sous CT
Chordome
• 2-4% des tumeurs malignes
• 5-6ème décade
• H-F : 3-1
• Développement à partir de reliquat intra-osseux
de la notochorde
• Evolution lente
• Localisation
– Sacro-coccygienne 50-60%
– Sphéno-occipitale 25-40%
– Rachis 15%
Chordome rachidien
• Cervical > thoracique et lombaire
• Imagerie standard
1/3 ostéolytique pur, 2/3 condensant ou mixte
• TDM
Ostéocondensation ou ostéolyse
Calcifications moins fréquentes qu’au sacrum (40% vs 90%)
• IRM
Corps vertébral et arc postérieur
Masse tissulaire tumorale para-vertébrale étendue en hauteur
à plusieurs vertèbres
Envahissement épidural
Élargissement du foramen
Atteinte discale
Signal iso T1, hyper T2, septa hypo T2
Prise de contraste hétérogène modérée
Erden E., Angtuaco E.C., Van Hemert R., Park J.S., Al-Mefty O.
Comprehensive review of intracranial chordoma Radiographics 2003 ; 23 (4) : 995-1009
Cas clinique 15
Patient 35 ans
Céphalées occipitales
Sag T2
Sag T1 Sag T1 gado
Axial T2
Analyse de l’imagerie
• Ptose des tonsilles
cérébelleuses dépassant de plus
de 5 mm le foramen magnum
• Absence de citerne cérébello-
médullaire
• V4 en place
• Cavité syringomyélique
Votre diagnostic ?
Malformation de Chiari type I
• Définie par une hernie des tonsilles cérébelleuses dans le
foramen magnum de plus de 5 mm
• Pathogénie incertaine : déséquilibre de pression entre la cavité
encéphalique et l’espace méningé spinal
• Une syringomyélie peut co-exister dans 14% des cas
• Incidence : 0.9% de la population pédiatrique
• Découverte souvent fortuite
J L Dieteman, M Koob, R Sanda, A Holveck, JC Dosch.
Imagerie des malformations de la charnière cervico-occipitale. FMC 2009
Cas clinique 16
Patient 45 ans
Paraparésie progressive
Sag T2
Sag T1 Sag T1 gado
Axial T2 Axial T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Lésion intra durale, extra
médullaire
• Hypo T1 - hypo T2
• Base d’implantation méningée
• Rehaussement intense et
homogène
Votre diagnostic ?
Méningiome
• Fréquent
• 40 % des tumeurs intra durales extra médullaires
• Tumeur bénigne d’évolution lente
• Age moyen : 50 ans ; prédominance féminine
• Siège aux 3 étages : thoracique +++
• Grand axe supéro-inférieur
• Parfois calcifié
• Signal variable (calcifié) en T1 et T2
• Contours nets
• Base d’implantation méningée
• Rehaussement intense et précoce
Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant
Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children
F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
Cas clinique 17
Patient 45 ans
Cervicalgies
Sag T2
Sag T1
Axial T2 Sag STIR
Analyse de l’imagerie
• Lésion kystique hyper T2
• Para-rachidienne
• Péri-radiculaire
Votre diagnostic ?
Kyste péri-radiculaire
• Dilatation extra durale focale de la gaine de la racine nerveuse
• Asymptomatique
• Même entité que le kyste de Tarlov sacré
• N’est pas responsable des cervicalgies
• Pas d’imagerie de contrôle ni ponction nécessaire
Cas clinique 18
Patient 35 ans
NCB gauche
Coro CT
Axial CT
Rx
Analyse de l’imagerie
• Boucle de l’artère vertébrale
au sein du foramen C4-C5
gauche
• Pas de discopathie pouvant
expliquer la symptomatologie
Votre diagnostic ?
Conflit vasculo-nerveux par
boucle de l’artère vertébrale
• Cause connue de névralgie cervico-brachiale
• Mais également d’insuffisance vertébro-basilaire
• Découverte le plus souvent fortuite
• Le niveau concerné est généralement C6-C7
Vertebral artery loop formation : a frequent cause of cervico-brachial pain
Y. Paksoy, F.D. Levendoglu, C.O. Ogun, M.E. Ustun, T.C Ogun
Spine, 2003, 28, 1183-1188.
Cas clinique 19
Patient 45 ans
Cervicalgies fébriles
Sag T1 Sag STIR
Sag T1 gado
Axial STIR Axial T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Hypersignal inflammatoire
T2 des corps vertébraux
• Hypersignal inflammatoire
T2 du disque
• Rehaussement diffus
• Infiltration pré-vertébrale et
épidurale
Votre diagnostic ?
Spondylodiscite bactérienne
• Epidémiologie
Survient à tout âge, plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent
et entre 40 -60 ans
Prédominance masculine
Facteurs favorisants: immunodépression, diabète, malnutrition,
toxicomanie
• Localisation
Rachis lombaire > dorsal (tuberculose) > cervical
Habituellement unifocale
Spondylodiscite bactérienne
• Physiopathologie
- Contamination hématogène:
Siège initial de l’infection: spongieux sous-chondral, près du ligament
vertébral antérieur
Extension vers le corps vertébral, le disque, la vertèbre adjacente (voie trans-
discale, sous-ligamentaire, vasculaire)
- Contamination par contiguïté, à partir d’un foyer septique des tissus mous
voisins
- Contamination directe, au décours d’un geste chirurgical ou percutané
Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse
EMC [31-335-A-10]
F. Loubes-Lacroix ,A. Gozlan,C. Cognard,C. Manelfe
Cas clinique 20
Patient 65 ans
AEG, cervicalgies
Sag T2
Sag T1
Analyse de l’imagerie
• Signal disque > signal médullaire en T1
• Perte du gradient disco-vertébral
• Pas de tassement vertébral
Votre diagnostic ?
• Signal T2 VARIABLE
• Malin
– METASTASES ++ focales/multiples en hyposignal T1 diffus et hétérogène
– Lymphome
– Tumeurs osseuses primitives
• Bénin
– Tumeurs osseuses primitives bénignes
– Ostéomyélite
Infiltration ostéomédullaire
Cas clinique 21
Patient 62 ans
Paresthésies des 2 mains
Sag T2 Sag T1
AxialT2
Rx
Analyse de l’imagerie
• Canal cervical étroit, rétréci
par des remaniements
dégénératifs étagés
• Antélisthésis dégénératif
• Hypersignal intra-médullaire
focal juste en dessous du
rétrécissement canalaire,
intéressant les cordons
latéraux, dit en “canon de
fusil” signant l’ischémie
Votre diagnostic ?
Myélopathie cervicarthrosique
• Pathologie rare puisqu’elle ne complique que 0,5% des
cervicarthroses
• Secondaire à un rétrécissement dégénératif du rachis cervical
• Plus fréquente chez l’homme de 50 à 60 ans
Cas clinique 22
Patient 56 ans
Névralgie cervico-brachiale gauche
Sag T1
Axial T2
Sag T2 Sag T1 gado
Axial T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Lésion intradurale, extra-médullaire
foraminale gauche
• Elargissement du foramen C2-C3
gauche en sablier
• A contours nets
• Hypersignal T2 se rehaussant après
injection de produit de contarste
• Moelle cervicale refoulée
Votre diagnostic ?
Schwannome
• Tumeur intra durale extra médullaire la plus fréquente : 50%
• Evolution lente
• Isolé ou multiple : NF1
• Foramen ou racine
• Grand axe transversal
• CT : élargissement trou conjugaison +/- ostéosclérose =>
coupes latérales
• Contours nets
• IRM : iso T1, hyper T2, prise de contraste
• Schwannome : intra dural ou « en sablier »
• Neurofibrome : foraminal ou extra vertébral
• NF1 : complication rare : neurofibrosarcome
Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant
Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children
F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
Cas clinique 23
Patient 19 ans
Apparition progressive sur 2 ans d’un déficit
moteur distal des membres supérieurs
Pas de douleur ni de trouble sensitif
ATCD de Syndrome de Little
Forme d’Infirmité Motrice Cérébrale IMC
Caractérisé par une diplégie spastique
Sag T2 STIR
Sag T1
Axial T2
Sag T2
• Anomalie de courbure du
rachis cervical en cyphose
• Atrophie médullaire C5-C6
• Hypersignal de type
ischémique médullaire
antérieur
• Image extra durale
postérieure en hyperT1,
hyperT2 et de signal
hétérogène en STIR
Analyse de l’imagerie
Sag T2 flexion Sag T1 gado flexion
Votre diagnostic ?
Maladie d’Hirayama
• Ou amyotrophie juvénile
distale du membre
supérieur
• Myélopathie cervicale basse
• Décrite en 1959 par le
neurologue Hirayama
• Adultes jeunes (15-17ans)
• Prépondérance masculine
(20:1)
Juvenile Muscular Atrophy of Distal Upper Extremity
(Hirayama Disease) K. HIRAYAMA Internal Medecine
2000
Clinique
• Amyotrophie progressive distale des
membres supérieurs
• Unilatérale le plus souvent
• Ou bilatérale et asymétrique
• Début insidieux, progressif
• Atteinte motrice pure distale (C7-T1)
• Pas de fasciculation
• Respect des muscles brachio-radiaux
Nosology of Juvenile Muscular Atrophy of Distal Upper Extremity : from
monomelic amyotrophy to Hirayama Disease – Indian Perspective,
Hassan et al. BioMed Research International 2013
Paraclinique
• EMG :
– signes de dénervation aiguë et chronique
– métamères C7-T1
– vitesses de conductions normales
– Souvent des signes de dénervation sur des muscles à trophicité
conservée
• IRM :
– Anomalie de courbure du rachis cervical
– Atrophie médullaire focale
– Aplatissement médullaire antéro-postérieur
– Hypersignal de type ischémique médullaire antérieur
– Défaut d’accolement postérieur du sac dural /majoré en flexion
– Rehaussement épidural après injection
Mécanisme possible
• Flexions cervicales répétées
• Compression de la moelle contre le mur vertébral postérieur
• Augmentation de la pression intra médullaire
• Ischémie
• Port d’un collier cervical rigide préconisé dans cette hypothèse
Etiologie
• Débattue
• Hypothèse d’une croissance disproportionnée entre rachis et sac dural
– Sac dural trop court chez les sujets atteints
– Moelle cervicale écrasée en flexion contre le mur postérieur
– Augmentation de la pression intra médullaire responsable de
l’ischémie
Cas clinique 24
Patient 12 ans
Cervicalgies nocturnes
Remerciements
Service d’Imagerie Morphologique et Fonctionnelle
CH Sainte-Anne
Sag STIR
Sag T1 Sag T2 Sag T1 gado
Sag CT
Sag T1 gado
Sag T2
Axial CT
Analyse de l’imagerie
• Œdème médullaire
corporéal de C5
• Nidus calcifié
• Ostéosclérose
périphérique
Votre diagnostic ?
Ostéome Ostéoïde
• Tumeur osseuse primitive
bénigne (10%)
• Enfants et jeunes adultes
• Douleurs nocturnes soulagées
par l’aspirine.
• Complications : synovites,
épanchement, scoliose
• Diaphyses fémorale et tibiale
Ostéome Ostéoïde
• Radiographies : Normales, ou réaction
périostée. Rarement : nidus
• TDM : Nidus (lacune avec calcification
centrale) et sclérose périphérique
• Scintigraphie : Hyperfixation en plage avec
foyer central (nidus)
• IRM : Œdème médullaire +/- nidus
• Traitement : chirurgie, percutané (RF, laser)
ou médical
Chai et al., Radiologic Diagnosis of Osteoid Osteoma: From Simple to Challenging Findings,
radiographics 2010
Cas clinique 25
Patiente 81 ans
Cervicalgie post traumatique
Sag CT Coro CT
Analyse de l’imagerie
• Fracture de la base de
l'odontoïde, trait de fracture
oblique en bas et en arrière
• Pas de recul de l'odontoïde
en intracanalaire
Votre diagnostic ?
Fracture de l’odontoïde
• Fractures les plus fréquentes du rachis cervical supérieur
• Surviennent volontiers chez les sujets âgés pour un traumatisme
d’intensité mineure
• Mécanisme : compression combinée à une hyper-extension ou une hyper-
flexion
•OBAR :
Oblique en bas en arrière
Secondaire à un mécanisme en hyper-extension
Risque déplacement postérieur
Instable
•OBAV :
Oblique en bas en avant
Secondaire à un mécanisme en hyper-flexion
Risque déplacement antérieur
Stable , peu de risque neurologique
•HTAL :
Trait horizontal
Instable
Classification de Roy-Camille
Cas clinique 26
Patient 42 ans
NCB gauche C6-C7
Myelo 2D
Sag T2
Axial T2
Analyse de l’imagerie
• Saille discale focale
• Foraminale C6-C7 gauche
• Empreinte sur la
séquence myélo 2D
Votre diagnostic ?
• Les hernies discales affectent en priorité les disques cervicaux les
plus mobiles : C5-C6 et C6-C7 puis C4-C5 et C7-T1
• Les étages C2-C3 et C3-C4 sont exceptionnellement en cause
• Beaucoup plus rares qu‘à l'étage lombaire
• Situation médiane, postéro latérale, ou foraminale
• La hernie atteint 3 fois /4 un homme d’âge moyen
• Diagnostic différentiel de NCB mécanique: unco-discarthrose ++
Conflit disco-radiculaire
Cas clinique 27
Patient 36 ans
Chute de vélo la tête en avant
Tétraplégie immédiate durant 15 min
Récupération progressive
Depuis : paresthésies et dysesthésies
des quatre membres prédominant sur
le membre supérieur gauche
Sag T2 Sag STIR
Axial T2
Analyse de l’imagerie
• Hypersignal intra-médullaire C3-C4
• Canal cervical étroit congénital
• Disparition des espaces sous-
arachnoïdiens
• Discopathie dégénérative C3-C4
avec saillie discale décompensant
une sténose canalaire constitutionnelle
Votre diagnostic ?
• Index de TORG 2 / 1
Sténose < 0.8
• Impossibilité de placer
virtuellement un corps
vertébral dans le canal
• Diminution ou disparition
de l’espace de sécurité
(ligne spino-lamaire se
projetant contre le bord
postérieur des articulaires)
Canal cervical étroit
1
2
Signes IRM canal cervical étroit
• TORG (CV)
• Index Médullo-Canalaire
(IMC) = diamètre de la moelle
rapporté au diamètre antéro-
postérieur osseux
Sténose < 0.6
• Effacement des espaces
épiduraux, aspect en
« chapelet » de la moelle
Torg JS et al. The relationship of developmental narrowing of the cervical spinal canal to
reversible and irreversible injury of the cervical spinal cord in footballplayers.
J.B.J.S. Am. 1996 Sep;78(9):1308-14
Cas clinique 28
Patient 32 ans
Lombalgies inflammatoires,
cervicalgies, raideur rachidienne
Sag CT
Sag CT
Coro CT
Analyse de l’imagerie
• Ankylose complète des
articulaires postérieures
• Perte de la lordose
cervicale
• Arthropathie C1-C2
Votre diagnostic ?
Spondylarthrite ankylosante :
colonne bambou
• L’atteinte rachidienne de SPA débute souvent à la charnière
dorso-lombaire pour progresser ensuite au rachis lombaire
• Le rachis cervical est souvent touché en dernier
• L’atteinte ankylosante peut être :
- Péridiscale résultant d’une enthésopathie inflammatoire avec
syndesmophytes puis ankylose
- Par ossification ligamentaire
- Par atteinte articulaire postérieure et ankylose
• Complication : fracture trans-discale (zone de fragilité)
Cas clinique 29
Enfant 5 ans
Torticolis irréductible
Analyse de l’imagerie
• Luxation C1-C2
• Rotation autour de l’axe de
l’odontoïde
Votre diagnostic ?
1- Superposition normale de C1 et C2
- Odontoïde occupe 1/3 ant du canal
- Ligament transverse cravate l’odontoïde
2- Entorse rotatoire bilatérale :
- Ligament transverse intact
- Rotation autour de l’axe de l’odontoïde
3- Entorse rotatoire unilatérale :
- Pivot : une des articulations atloido–axoïdiennes
- Ligament transverse rompu
- Risque lésion neurologique
Luxation rotatoire C1 C2
O. Adib et al. Atlas radiographique du rachis cervical chez
l’enfant : anatomie, images pièges et traumatismes. Poster
JFR 2012.
• 1ère cause de torticolis
chez l’enfant
• Parfois trauma minime
Cas clinique 30
Patiente 32 ans
Paraparésies
Sag T2
Sag T1 Sag T1 gado
Axial T1 Axial T1 Axial T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Lésion corporéale de T4
• Hyper T1 (composante
graisseuse), hyper STIR
• Etendue à l’arc postérieur
• Atteinte épidurale et des parties
molles
• Rehaussée après injection
Votre diagnostic ?
• Rare
• Survient à tout âge ; plus fréquent chez la femme enceinte
• Localisation préférentielle T3 à T10
• Atteinte de l’ensemble du corps vertébral
• Vastes plages d’ostéolyses
• Corticales amincies
• Extension à l’arc postérieur
• Atteinte épidurale
• Atteinte des parties molles
• Composante graisseuse faible
Angiome agressif
Hemangiomes et angiomatose osseuse diffuse : pieges diagnostiques
R. Khayat, A. Feydy, H. Guerini, R. Campagna, E. Pluot, J. Rousseau, D. Richarme-Barthelet, A. Chevrot, J.L. Drapé
Cas clinique 31
Patient 25 ans
AVP moto
Monoplégie du bras gauche
Sag T2
Coro STIR
Coro STIR
Axial STIR
Myelo 2D
Analyse de l’imagerie
• Pseudo-méningocèles étendues depuis C6
jusqu'en T1 avec une expansion dans les
foramens C7-T1 et T1-T2
• Oedème médullaire
• Amyotrophie des muscles de la ceinture
scapulaire à gauche
• Hypersignal de dénervation intéressant
notamment l'infra et le supra-épineux ainsi
que le sub-scapulaire
Votre diagnostic ?
L’avulsion radiculaire survient suite à une traction
importante
• Le contexte :
– Les accidents de 2 roues, chez des hommes jeunes
– Les traumatismes obstétricaux
• Les objectifs de l’imagerie sont :
– Rechercher les lésions traumatiques associées
– Etablir la topographie lésionnelle
Avulsion radiculaire du
plexus brachial
Avulsion radiculaire du
plexus brachial
Topographie lésionnelle
• Pré-ganglionnaire :
Le signe direct : la solution de continuité
L’absence de racine visible ne permet pas de conclure à
une rupture avec certitude
Les signes indirects qui suggèrent fortement l’avulsion :
– pseudo-méningocèle
– oedème médullaire
– déplacement latéral de la moelle épinière
– syringomyélie
– hématome intra-canalaire
– dénervation secondaire
• Post-ganglionnaire :
Epaississement de la racine, un hypersignal T2
Cas clinique 32
Patient 45 ans
Cervicalgies hautes
Sag CT Coro CT
Axial CT
Analyse de l’imagerie
• Calcifications péri-
odontoïdiennes, arciformes,
du ligament transverse de
l’atlas
Votre diagnostic ?
Dent couronnée
• Calcifications péri-odontoïdiennes
• Cause fréquente de cervicalgies fébriles
• Dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium le plus
souvent : chondrocalcinose
• Plus rarement dépôts d’hydroxyapatite (femme jeune), avec
disparition des calcifications
• Risque d’érosions, de spondylolisthésis, subluxation C1-C2
Sekijima Y, Yoshida T, Ikeda S. CPPD crystal deposition disease of the cervical spine :
a common cause of acute neck pain encountered in the neurology department.
J of the Neuro Sc 2010; 296: 79-82.
Cas clinique 33
Patient 42 ans
Tétraparésie progressive
Sag T2
Sag T1 Sag STIR Sag T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Elargissement médullaire
symétrique et régulier
• Démarcation nette par
rapport à la moelle
• En hypersignal T2
• Prise de contraste de la
partie charnue
Votre diagnostic ?
Ependymome
• Age moyen 30-60 ans ♂ > ♀
• 50% des tumeurs intra médullaires chez l’adulte
• 30% des tumeurs intra médullaires chez l’enfant
• Siège: cône terminal ( 50 % ) > cervical > thoracique
• Centro-médullaire
• Lésion en hypo T1, hyper T2, rehaussement hétérogène
• Kystique dans la moitié des cas
• Liseré d’hyposignal péri-tumoral aux pôles de la tumeur
= signe de la coiffe
• Richement vascularisée : risque hémorragique ++
• Récidive +++ Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant
Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children
F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
Cas clinique 34
Patient 25 ans
Cervicalgies
Sag CT gauche Sag CT droite
Axial CT 3D CT
Analyse de l’imagerie
• Solution de continuité entre les
facettes articulaires supérieure
et inférieure du massif
articulaire droit de C6
• Anomalie malformative
controlatérale sous forme de
défaut de fusion de l’arc
postérieur gauche
• Pas de spondylolisthésis
Votre diagnostic ?
Spondylolyse sur malformation
controlatérale
• Rare à l’étage cervical
• Plus souvent observée en C6
• Un spondylolisthésis modéré peut être observé
• Souvent favorisée par une anomalie malformative
A.Cotten Imagerie musculosquelettique
Cas clinique 35
Patiente 49 ans
ATCD cancer du sein
Déficit moteur C7 gauche
Coro STIR Coro STIR
Coro T1 FS gado Coro T1 FS gado
Analyse de l’imagerie
• Élargissement des troncs
du plexus brachial gauche
• Hypersignal T2
• Franche prise de contraste
des troncs nerveux
• Pas de syndrome de masse
Votre diagnostic ?
Plexite radique
• Principales causes de plexopathie non traumatique :
- Plexite radique
- Cancer du sein
- Cancer pulmonaire
- Tumeurs bénignes (neurofibromes, lymphangiomes,
desmoïdes…)
- Tumeurs malignes (neurofibrosarcome, sarcome d’Ewing,
mésothéliome...)
KH Winterberg, Radiographics 2000
Cas clinique 36
Patient 65 ans
Cervicalgies et syndrome tétrapyramidal
Sag CT Coro CT
Sag STIR Sag T1 gado
Axial T2
Analyse de l’imagerie
• Lésion kystique hyper STIR,
hypo T1
• Non rehaussée par le produit de
contraste ; rehaussement
périphérique
• Rétro-odontoïdienne
• Refoulant le cordon médullaire
Votre diagnostic ?
• Fréquent au rachis lombaire, rare en cervical
• Localisation
- RC supérieur (C1-C2) , rétro-odontoïdien
- RC moyen et inférieur surtout en C7-T1
- Au contact AAP ou ligament jaune
- Communication inconstante avec AAP
• Clinique
- Myélopathie
- Radiculalgie
Kyste synovial intra-rachidien
• IRM
– Arthrose cervicale
– Compression médullaire
– Kyste
• Iso ou hypoT1
• Hyper T2 ou hypo T2 (hémorragie, dépôts calciques)
• Rehaussement périphérique
• Contenu gazeux possible
• TDM
– Arthrose zygapophysaire
– Gaz dans le kyste, calcifications
Kyste synovial intra-rachidien
*Shima , Spine 2002, 27
Cas clinique 37
Patient 55 ans
Cervicalgies
Paresthésies distales du membre
inférieur droit
ATCD: AVP voiture à l’âge de 6 ans
Sag T2
Axial T2
• Cordon médullaire
apparaît aminci en regard
de C5 à C7
• Hypersignal T2 franc intra-
médullaire d'allure
liquidienne de la partie
droite du cordon
médullaire
Analyse de l’imagerie
Votre diagnostic ?
• Œdème médullaire de la substance grise
• Gliose réactionnelle – démyélinisation
• Evoluant vers la formation de microkystes
• Atrophie médullaire par effondrement des structures
kystiques
• Hyposignal T1 moins marqué que le LCR / Hypersignal T2
• Bords mal définis
• En regard de la lésion osseuse si contexte traumatique
• Peut débuter dès 2 mois après le traumatisme médullaire
• Image séquellaire la plus fréquente chez les blessés
médullaires anciens, après l’atrophie
Myélomalacie post-traumatique
Cas clinique 38
Patient 53 ans
Paresthésies du membre supérieur
gauche associées à un syndrome
pyramidal des 4 membres
Coro T2
Coro T2
Coro T1 gado
Coro T1 gado
sagT1 gado
Sag T2
Sag T1
Axial T2 Axial T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Lésions nodulaires pluri étagées,
bilatérales
• Infiltrant les branches nerveuses
foraminales et extra-foraminales
du plexus brachial
• Rehaussées par le produit de
contraste
Votre diagnostic ?
Neurofibromatose
Les neurofibromes:
• Se développent à partir des racines et des plexus des nerfs rachidiens
Peuvent être uni ou bilatéraux, parfois étagés, superficiels ou profonds
Les neurofibromes sont soit cutanés, diffus ou plexiformes
Les neurofibromes plexiformes correspondent morphologiquement à un
segment plus ou moins long de dilatation tortueuse d’un nerf et de ses
branches prenant un aspect de sac de vers
• Généralement à croissance lente, cependant l’évolution de leur
croissance est imprévisible
Une croissance rapide peut survenir au cours de la puberté ou de la
grossesse sans régression spontanée
• Leur symptomatologie est variable en fonction de leur topographie :
- Compression médullaire
- Syndrome de Claude-Bernard-Horner (plexus brachial)
- Paralysie nerveuse périphérique
Cas clinique 39
Patiente 14 ans gymnaste
Saut arrière « sortie de poutre »
Pas de chute
5 min après réception : tétraparésie
Sag T2
Axial T2
Analyse de l’imagerie
• Epaississement médullaire
• Hypersignal intra-médullaire
étendu
• Aspect en canon de fusil
d’allure ischémique
• Absence de lésion osseuse
post-traumatique
Votre diagnostic ?
Spinal Cord Injury WithOut
Radiological Anomaly :
SCIWORA
• S’explique par une hyper-élasticité ostéo-ligamentaire du rachis par rapport
à la moelle épinière qui est bloquée par les racines nerveuses, les méninges
et les vaisseaux
Élongation rachis, moelle et artère spinale antérieure
---> ischémie médullaire
• Elle est secondaire à des traumatismes en flexion chez l'enfant de moins de
8 ans, alors que chez l'enfant plus grand, elle est due à des traumatismes en
extension
• Les lésions médullaires siègent surtout au niveau dorsal où le cordon
médullaire est bien attaché
• Signes cliniques quelquefois retardés (jusqu’à 4 jours)
Spinal cord injury without radiographic abnormality: review of the literature
A Fregeville[1], A Dumas de la Roque[1], J De Laveaucoupet[1], M Mordefroid[1], V Gajdos[2], D Musset[1]
Cas clinique 40
Patiente 22 ans
Exploration médullaire dans le cadre
d’une scoliose
Sag T2
Sag T1
Analyse de l’imagerie
• Compression marquée sur la
jonction bulbo-médullaire
• Position trop haute du sommet
de l’odontoïde au dessus de la
ligne de Chamberlain
• Platybasie
• Ouverture de l’angle basal
• Fermeture de l’angle clivus-
rachis cervical
Votre diagnostic ?
Impression basilaire
• Malformation de la charnière cervico-occipitale : position trop
haute du rachis cervical supérieur qui fait procidence au niveau
de la base du crâne
• Résulte de l’hypoplasie du clivus et d’une platybasie
avec augmentation de l’angle basal
• La TDM permet une analyse précise des anomalies osseuses et
l’IRM évalue les malformations neurologiques associées et les
répercussions de la malformation osseuse
• La position du sommet de l’odontoïde et de l’arc
antérieur de l’atlas nettement au dessus de la ligne de
Chamberlain (plus de 5mm) et/ou de McGregor
• Association dans 1/3 des cas à une malformation de Chiari ou
une syringomyélie J L Dieteman, M Koob, R Sanda, A Holveck, JC Dosch. Imagerie des malformations
de la charnière cervico-occipitale. FMC 2009
Cas clinique 41
Patient 52 ans
Déficit moteur d'installation
progressive de l'hémicorps gauche
avec Babinski gauche
Antécédent de NCB droite
Sag T2 Sag T1
Profil Rx Sag CT
Axial T2
Analyse de l’imagerie
• Ossification du ligament
longitudinal postérieur de C2
à C6
• Rétrécissement du canal
cervical
• Hypersignal intra-médullaire
en regard de C5-C6
Votre diagnostic ?
Ossification du ligament longitudinal
postérieur
ou Maladie des Japonais
• Affection considérée comme endémique au Japon avec une
fréquence de 1,5 à 4,3 % chez l’adulte
• Siège essentiellement entre C3 et C5
• Selon l’épaisseur de l’ossification et la largeur du canal
rachidien, les patients peuvent être asymptomatiques, ou
présenter des cervicalgies, une raideur cervicale ou une
compression médullaire ou nerveuse
Yamashita Yamashita Y, Takahashi Takahashi M, Matsuno Matsuno Y, et al. Y, et al. Spinal cord compression due
to Spinal cord compression due to ossification of ligaments: MR ossification of ligaments: MR imaging.
Radiology.1990; 175:843-848.
Cas clinique 42
Patient 23 ans
Cervicalgies chroniques
Complément d’exploration
d’anomalies constitutionnelles
découvertes sur les clichés standard
Sag CT
Coro CT
Coro CT
Analyse de l’imagerie
• Hémibloc latéral gauche C1-C2 avec
une apophyse odontoïde qui semble
latéralisée à gauche
• Bloc C6-C7-T1 avec existence de petites
côtes cervicales
• Scoliose cervicale à convexité en S :
convexe à gauche en cervical haut et à
droite en cervico-dorsal
• Remaniements arthrosiques évolués
Votre diagnostic ?
Syndrome de Klippel-Feil
• Défaut de segmentation des somites cervicaux, résultant en
une fusion congénitale des vertèbres cervicales
• La prévalence est estimée à 1 sur 50 000
souvent associé à la triade clinique classique incluant une
implantation postérieure basse des cheveux, un cou court,
et une amplitude limitée des mouvements du cou
• L'expression phénotypique du syndrome de Klippel-Feil est
variable, s'associant ou non à des manifestations extra-
squelettiques ou à des anomalies vertébrales
supplémentaires
Congenital cervical vertebrae clefts in Klippel-Feil syndrome.
Blanco-Perez E, Sánchez-Jurado R, Aparicio L, Llido S, Mata-Escolano F, Sanchis-Gimeno J.
Spine J. 2015 Jun 1;15(6):1490-1. doi: 10.1016/j.spinee.2015.02.028. Epub 2015 Feb 25.
Cas clinique 43
Patient 56 ans
Cervicalgies inflammatoires
Sag T1 Sag STIR Sag T1 gado
Axial T2 Axial T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Remaniements dégénératifs
de l’articulation
zygapophysaire C4-C5
gauche
• Hypersignal STIR de l’os
sous-chondral
• Rehaussement après
injection de produit de
contraste
Votre diagnostic ?
Arthrose zygapophysaire en
poussée inflammatoire
• L'arthrose des articulations inter-apophysaires postérieures
peut être isolée (hyperlordose cervicale), mais le plus souvent
associée à l'arthrose antérieure
• Remaniements arthrosiques des surfaces articulaires
• Réaction œdémateuse osseuse en miroir et des parties molles
adjacentes en poussée inflammatoire sous forme d’hypersignal
T2, STIR, le tout rehaussé par le produit de contraste +/- lame
liquidienne intra-articulaire
• Accessible à une infiltration en l’absence de syndrome
inflammatoire ou fièvre
Cas clinique 44
Patient 62 ans
Apparition progressive d’une
tétraparésie
Sag T1 Sag STIR Sag T1 gado
Axial T2
Axial STIR
Sag T2
Coro STIR
Analyse de l’imagerie
• Lésion intra-médullaire
mixte plutôt hyper T2,
kystique
• Rehaussement hétérogène
• Siège excentré
Votre diagnostic ?
Astrocytome
• 40% des tumeurs gliales primitives
médullaires
• 50% des tumeurs médullaires de l’enfant
• Moelle thoracique > cervicale
• Touche rarement le cône terminal
• Lésion plus infiltrante, excentrée, mal limitée
• Lésion kystique parfois hyper T1 (contenu
protéique) avec un nodule mural vascularisé
• Penser à la NF1++
Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant
Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children
F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
Cas clinique 45
Patient 45 ans
Paraparésies
Sag STIR Sag T2 Sag T2
Axial T2
Analyse de l’imagerie
• Angulation de la moelle
• Effacement des espaces
sous-arachnoidiens
antérieurs et élargissement
postérieur
• Pseudo-atrophie médullaire
• Hypersignal intra-médullaire
de myélomalacie
Votre diagnostic ?
Hernie médullaire transdurale
• La HMT peut être idiopathique(HMIT) ; ceci est toutefois plus
rare que les cas post-traumatiques ou iatrogènes
• Les HMT idiopathiques sont prédominantes chez les femmes
(sex ratio 2.4:1) alors que c’est l’inverse pour les cas post-
chirurgicaux et traumatiques
• Le niveau lésionnel est typiquement entre T4 et T7 (en raison de
la cyphose thoracique)
• Cliniquement :
Un syndrome de Brown-Séquard lentement évolutif est la
symptomatologie typique (50% des cas)
Le premier signe est souvent une monoparésie spastique
Les autres symptômes possibles sont :
ƒ
Paraparésie / syndrome pyramidal unilatéral / douleurs /
ataxie / troubles sphinctériens
Hernie médullaire transdurale
Parmar H, Park P, Brahma B, Gandhi D.
Imaging of idiopathic spinal cord herniation.
Radiographics. 2008 Mar-Apr;28(2):511-8.
• L'étiopathogénie des HMT idiopathiques demeure incertaine
• Plusieurs phénomènes pourraient être à l’origine d’une brèche
durale :
ƒ - Microtraumatismes occultes répétés
ƒ - Kyste arachnoïdien postérieur congénital
ƒ - Hernie discale calcifiée érodant la dure-mère
ƒ - Duplication dure-mérienne
Cas clinique 46
Patient 47 ans
Tétraparésie progressive
Sag T1 Sag T2
Axial T2
Sag T1 gado
Axial T1 gado
Analyse de l’imagerie
• Elargissement médullaire
• En T1 gado : nodule présentant
un rehaussement précoce,
massif et homogène
• Vaisseaux serpigineux dans les
espaces sous-arachnoïdiens
Votre diagnostic ?
Hémangioblastome
• 1 à 5% des tumeurs intra-médullaires
• Tumeur vasculaire capillaire, bénigne et rare
• Age moyen : 30-50 ans ♂ > ♀
• Unique ou multiple
• Siège : cervelet ++ > moelle thoracique > moelle cervicale
• Œdème +++
• Rehaussement nodulaire intense
• Sporadique ou dans le cadre de la maladie de Von Hippel Lindau
Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant
Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children
F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
Cas clinique 47
Patient 35 ans
NCB droite C5-C6
Axial CT
Profil Rx Face Rx
Analyse de l’imagerie
• Ossification sessile développée à la
surface de la lame au sein du trou
de conjugaison C4-C5 droit,
constituée d'os différencié cortical
et spongieux
• Absence de dégénérescence
arthrosique significative
• Pas d’anomalie de la trame osseuse
en regard
Votre diagnostic ?
Ostéochondrome ou exostose
vertébrale
• Tumeur cartilagineuse bénigne
• 20 à 50 % des tumeurs bénignes osseuses
• 10 à 15 % de toutes les tumeurs osseuses
• Habituellement retrouvé au niveau des métaphyses des os
longs (90%) ; deux fois plus souvent au membre inférieur que
supérieur
• Ceinture et scapula 7%, os iliaque 4%
• Rare au niveau du rachis
• Sessile ou pédiculé
• Risque de dégénérescence nettement supérieur dans le
squelette axial et ceinture
Cas clinique 48
Patient 75 ans
Cervicalgies et troubles de la marche
avec chutes fréquentes
Sag CT Sag CT
Analyse de l’imagerie
• Antélisthésis C6 sur C7
• Absence de superposition des
massifs articulaires postérieurs
• Décoaptation complète des
articulaires postérieures
• Rachis dégénératif
Votre diagnostic ?
Luxation C6-C7 post-traumatique
Cas clinique 49
Patient 36 ans
ATCD de sarcoïdose
Apparition récente d’une hémiparésie
droite
Sag T1 gado Sag T1 gado
Sag T1 Sag T2
Analyse de l’imagerie
• Lésions médullaires étagées
visibles en hypersignal T2
• Prise de contraste intéressant
la partie haute du bulbe, et la
moelle épinière de façon
étagée
• Prises de contraste
nodulaires lepto-méningées
associées intéressant la
surface de la moelle
Votre diagnostic ?
Neuro-sarcoidose
• Toutes les parties du système nerveux ou ses enveloppes
peuvent être touchées, incluant le parenchyme cérébral ou
médullaire, les racines nerveuses, les leptoméninges, la dure-mère
et les structures osseuses adjacentes
• La plus fréquente des manifestations neurologiques est l’atteinte
des nerfs crâniens
• Atteinte médullaire rare (6% des lésions neurologiques)
•Le plus souvent à type de lésion médullaire cervicale avec à l’IRM:
- Elargissement du calibre médullaire
- Hypersignal T2
- Prise de contraste dans les formes actives
- Atrophie médullaire sans prise de contraste dans les formes
tardives Junger S.S., Stern B.J., Levine S.R., Sipos E., Marti Masso J.F. (1993).
Intramedullary spinal sarcoidosis. Clinical and magnetic resonance imaging
characteristics. Neurology, 43 : 333337.
Cas clinique 50
Patient 53 ans
Tête tombante depuis quelques mois
ATCD : néoplasie laryngée traitée il y a
11 ans par radiothérapie
Sag T1 Sag STIR Sag STIR Sag STIR
Analyse de l’imagerie
• Hypersignal STIR des muscles para-
spinaux à la charnière cervico-
thoracique en rapport avec un œdème
musculaire de dénervation
• Transformation graisseuse du
spongieux des vertèbres C1, C2 et C3
• Pas de myélopathie post-radique
• Tassements cunéiformes de T2 et T3
Votre diagnostic ?
Myosite post-radique
• Complication de la radiothérapie
• Hypersignal STIR musculaire
• Dégénérescence graisseuse du muscle
CONCLUSION
L’imagerie du rachis cervical nécessite des
connaissances approfondies.
Guidés par un examen clinique complet, nous devons,
par une imagerie la plus adaptée, préciser les
caractéristiques des lésions en cause.
On démontre ici l’importance de chacune des
modalités d’imagerie : TDM, IRM, sous oublier les
radiographies conventionnelles dans cette démarche
diagnostique.
M E R C I
CABRAL Dominique DES radiologie
Service d’imagerie médicale – Pr CARLIER
Hôpital Raymond Poincaré – Garches
Hôpitaux Universitaires Paris - Ile de France Ouest

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  • 1. Cas cliniques sur le rachis cervical : 50 dossiers à ne pas manquer Dominique CABRAL, Chloé HANGARD, Adrien FELTER, Arnaud NATAF, Mohammed CHAABOUNI, Miled BADER, Samia MOKHTARI, Dominique MONPOINT, Dominique SAFA, Caroline LE BRETON, Robert CARLIER
  • 2. Objectifs - Tester et approfondir ses connaissances en pathologie rachidienne cervicale. - Illustration pédagogique de la sémiologie en radiologie conventionnelle, TDM et IRM en pathologie courante du rachis cervical à partir de 50 cas cliniques pratiques. - Connaître les signes pathognomoniques des entités pathologiques les plus fréquentes. - Savoir quel examen est le plus adapté ; quelle technique utiliser ; adapter les protocoles d'acquisition en fonction de la pathologie suspectée.
  • 3. Matériel et méthode Sélection de 50 dossiers typiques choisis pour leurs vertus didactiques recouvrant les pathologies les plus fréquentes (traumatiques, dégénératives, abarticulaires, inflammatoires et tumorales).
  • 4. Cas clinique 1 Patient 80 ans NCB droite C4-C5
  • 5. Sag T2 Sag CT Sag CT Coro CT Axial CT Axial CT Axial T2
  • 6. Analyse de l’imagerie • Masse extra durale Kystique à contours hypointenses • Epidurale postérieure au contact d’une articulation inter apophysaire postérieure dégénérative • Parois denses, calcifiées en TDM
  • 8. Kyste articulaire postérieur intracanalaire • Communique par définition avec l’articulaire postérieure adjacente. • Caractérisé par un revêtement synovial et un contenu liquidien clair ou xanthochromique, une ossification périphérique est possible. • Siège de prédilection : étage lombaire : L4-L5 : étage où la contrainte mécanique et la mobilité sont maximales. • Associé à d’importantes lésions dégénératives articulaires postérieures, voire un spondylolisthésis Jackson DE Jr, Atlas SW, Mani JR, Norman D. Intraspinal synovial cysts: MR imaging Radiology 1989;170:527-30MR imaging. Radiology 1989;170:527 30
  • 9. Cas clinique 2 Patiente 55 ans Cervicalgies
  • 10. Sag T2 Sag T2 Sag T1 Sag T1 Sag T1 gado Sag T1 gado Axial T2 Axial T1 gado
  • 11. Analyse de l’imagerie • Tassement vertébral > 50% de hauteur • Bombement des murs postérieur et antérieur des corps vertébraux • Hyposignal T1 hypersignal T2 des corps vertébraux • Se réhausse fortement après injection de gadolinium • Atteinte de l’arc postérieur • Minime épidurite
  • 13. Fracture/tassement vertébral malin : Métastase d’un carcinome ORL Distinction tassement BENIN vs MALIN A.Baur, A. St äbler, S. Arbogast, H.R. , S. Arbogast, H.R. Direr, R. Bartl and M. Reiser, Acute osteoporotic and neoplastic vertebral compression fractures: fluid sign at MR imaging, Radiology Radiology, pp. 730 225 (2002)
  • 14. Critères bénignité • Situation en dorsal bas ou lombaire, multiples • Fracture vertébrale (FV) < 25 % de la hauteur du corps vertébral • FV centrale et symétrique • Homogénéité de la trame osseuse • Pédicules et arc postérieur respectés • Corticales fracturées mais bien visibles • Absence d’atteinte du mur postérieur, mais possibilité de recul du coin postéro-supérieur • Absence d’infiltration paravertébrale • Absence d’épidurite
  • 15. • En T1 : Trait de fracture sous forme d’hyposignal en bande respectant une partie du corps vertébral • En T2 et STIR : Hypersignal en bande sous le plateau fracturé Fluid sign : Hypersignal intense, linéaire, focal, en bande ou triangulaire aussi intense que le signal du LCR • En T1 après injection : Homogénéisation du signal T1 du spongieux corporéal ; parfois, persistance d’une bande en hyposignal sous le plateau fracturé ( os spongieux impacté ) IRM : critères bénignité
  • 16. • Siège au dessus de T5 • FV > 50% de la hauteur de corps vertébral, asymétrique en frontal • Trame osseuse hétérogène • Atteinte de l’arc postérieur • Corticales effacées, non visibles, ostéolyse • Bombement global du mur postérieur • Atteinte extravertébrale : épidurite, fuseau paravertébral Critères malignité
  • 17. IRM : critères malignité • En T1 : Hyposignal diffus de tout le corps vertébral • En T2 et STIR : Hypersignal diffus hétérogène, en mottes, touchant les pédicules ou l’arc postérieur Pas de fluid sign • En T1 après injection Prise de contraste intense, hétérogène, en mottes
  • 18. Cas clinique 3 Patient 45 ans Cervicalgies
  • 19. Sag T2 Sag T1 Sag CT Axial CT Axial T2
  • 20. Analyse de l’imagerie • Calcification pré odontoïdienne • Hypersignal T2 inflammatoire pré vertébral étendu
  • 22. Résorption de calcification des muscles longs du cou • Clinique trompeuse • Peut mimer une arthrite C1-C2, une spondylodiscite ou un abcès rétro pharyngé • Dépôt d’hydroxyapatite de calcium • Affection idiopathique 40-60 ans • Calcifications pré vertébrales : arc antérieur de C1 à C3-C4 • Rx et TDM : tuméfaction pré vertébrale ; calcifications antérieures • IRM : disque normal ; œdème inflammatoire pré-vertébral, et parfois osseux en regard • Suivi Rx : disparition des calcifications sous traitement médical Tendinite calcifiante rétropharyngée : une lésion rare à évoquer N Szelei[1], M Tassart [1], C Le Breton[1], S Périé[2], ZE Boumenir[1], M Bazot[1], N Kadi [1], et JM Bigot [1]
  • 23. Cas clinique 4 Patient 45 ans Cervicalgies ATCD de polyarthrite rhumatoïde
  • 24. Sag T1 Sag T2 Sag T1 gado
  • 25. Analyse de l’imagerie • Processus tissulaire en hypersignal T2 péri-odontoïdien • Rehaussé par le produit de contraste • Diastasis C1-C2 • Pas de myélopathie
  • 27. Pannus synovial péri-odontoïdien • L’atteinte du rachis cervical est fréquente 60-70% au cours de la PR et se distingue par sa gravité potentielle. • Atteinte de la charnière cervico-occipitale fréquente : Pannus synovial de C1-C2 Destruction des ligaments Luxation C1-C2 : antérieure, latérale ou verticale Erosion de l’odontoïde •Pannus rhumatoïde Hyperplasie inflammatoire et destructrice de la synoviale 3 types anatomopathologiques distingués en IRM - Hyper vasculaire agressif - Inflammatoire - Fibreux M Younes, S Belghali, S Kriâa, S Zrour, I Bejia, M Touzi, M Golli, A Gannouni, N Bergaoui Compared imaging of the rheumatoid cervical spine: Prevalence study and associated factors. Revue du Rhumatisme 76 (2009) 651–658
  • 28. Cas clinique 5 Patiente 45 ans Paresthésies de l’hémicorps droit
  • 29. Sag T1 Sag T2 Sag T1 gado Axial T2 Axial T1 gado
  • 30. Analyse de l’imagerie • Hypersignal intra médullaire latéralisé à droite • Rehaussé par le produit de contraste
  • 32. Myélite de sclérose en plaque (SEP) •Plaques de démyélinisation médullaires : - Étage cervical 60% - Lésions multiples - Parties latérale et postérieure du cordon médullaire - Extension en hauteur sur moins de deux corps vertébraux - Extension transversale sur moins d’une hémi-moelle - Forme triangulaire à base périphérique et à sommet épendymaire - Rehaussement après injection témoigne de l’activité de la plaque Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):292-302
  • 33. Cas clinique 6 Patient 59 ans Cancer broncho-pulmonaire à petites cellules stade IV Paresthésies des membres supérieurs
  • 34. Sag T2 Sag T1 gado
  • 35. Analyse de l’imagerie • Nodules intra-médullaires rehaussés par le gadolinium • À centre nécrotique pour certains • Oedème périlésionnel sous forme d’un hypersignal T2 intra médullaire • Pas d’épidurite • Pas de métastase osseuse
  • 37. Métastases intra-médullaires • Signal non spécifique • Œdème médullaire • Rehaussement précoce et intense des nodules métastatiques • Localisation sous-arachnoïdienne souvent associée • Primitif : • Tumeur du SNC (médulloblastome, glioblastome, épendymome, germinome) métastasée par le LCS • K poumon, sein • Lymphomes . Intramedullary spinal cord metastases: an increasingly common diagnosis. Payer S1, Mende KC1, Westphal M1
  • 38. Cas clinique 7 Patiente 28 ans Douleurs Paraparésie progressive
  • 41. Analyse de l’imagerie • Dilatations vasculaires intra- médullaires • Dilatation des vaisseaux péri- médullaires • Oedème médullaire en hypersignal T2 • Angiographie permettant de visualiser les pédicules alimentant le nidus
  • 43. Malformation artério-veineuse intra-médullaire • Enfant/adulte jeune • Shunts artériolo-veineux multiples, de petite taille = nidus • Généralement alimentée par une ou plusieurs branches de l’artère spinale antérieure (ASA) • Drainage veineux péri-médullaire • Hématomyélie avec paraplégie ou tétraplégie brutale et douleurs rachidiennes ou hématome sous arachnoïdien (HSA) • Déficit sensitivo-moteur progressif • 30% des cas, atteinte métamérique (COBB)
  • 44. Cas clinique 8 Patient 85 ans Sous AVK Chute et douleurs rachidiennes
  • 45. Sag T2 Sag CT Axial CT Axial T2 EG Sag T2 Sag T1
  • 46. Analyse de l’imagerie • En TDM : hyperdensité spontanée biconvexe (en coupe axiale) épidurale postérieure • En IRM : hyposignal T2 dure- mérien • Refoulant les espaces sous arachnoïdiens • Compressif sur le cordon médullaire • En contact direct avec les structures osseuses
  • 48. Hématome épidural • Provient d’une lésion d’une veine épidurale responsable d’un hématome rapidement compressif • Rare, les signes cliniques apparaissent dans les 24-48h • L'IRM est l’examen de choix en urgence • Localisation épidurale postérieure ou postéro-latérale le plus souvent • Signal IRM variable en T1 et T2 : – Phase aiguë: Isosignal T1 par rapport à la moelle Hypersignal T2 avec des plages hypointenses Hyposignal marqué en T2* Hématomes épidural et sous-dural intra-rachidiens aigus L Ohayon[1], C Gorhan [1], G Soto-Ares[1], N Reyns[2], JP Pruvo[1] [1] Service de Neuroradiologie, [2] Service de Neurochirurgie, Hôpital Roger Salengro CHRU Lille. – Phase subaiguë: Hyperintense en T1 Hyperintense en T2 proche du signal du LCS
  • 49. Cas clinique 9 Enfant 5 ans Trouble de la marche
  • 50. Sag T2 Sag T1 gado Axial T2 Axial T1 gado
  • 51. Analyse de l’imagerie • Processus tissulaire de développement bulbo médullaire • En franc hypersignal T2 • Se rehaussant après injection • Envahissement du 4ème ventricule
  • 53. Gliome bulbo-médullaire Neuroimaging Clin N Am. 1999 Nov;9(4):691-716. Imaging of brain tumors in the pediatric population. Luh GY1, Bird CR. Tumeurs sous tentorielles Pic d’âge : 4-11 ans • Gliome du tronc cérébral - Gliome infiltrant de la protubérance de très mauvais pronostic, inopérable - Lésions focales du tectum ou de la jonction cervico-médullaire souvent de bas grade, peu évolutives • Astrocytome cérébelleux Tumeur gliale de siège fréquemment vermien, kystique dans plus de ¾ des cas Le plus souvent de bas grade et de très bon pronostic ; Possibilité d’exérèse complète • Médulloblastome D’origine neuro-ectodermique, siège vermien • Ependymome Tumeur gliale, développée dans le plancher du V4 surtout
  • 54. Cas clinique 10 Patient 19 ans sportif semi-professionnel (handball) Depuis 6 mois douleurs cervicales et dorsales hautes avec NCB droite
  • 57. Vertèbre ivoire UNIQUE • FREQUENT  Métastase  Hémopathie (Hodgkin)  Paget  Spondylite infectieuse (BK)  Fracture en voie de guérison  Ostéodystrophie rénale • RARE  Hémangiome  Ostéome ostéoïde  Ostéoblastome  Ostéosarcome, chondrosarcome, Ewing, chordome MULTIPLES  Métastases  Hémopathie  Paget  Ostéodystrophie rénale  Ostéopétrose  Fluorose
  • 58. Sag STIR Coro T2 AxialT2 AxialT1 gado Axial T1
  • 59. • Lésion tumorale de T1 en franc hyposignal osseux T1 et T2, rehaussement hétérogène modéré • Epidurite tumorale avec masse tissulaire dans le foramen C7-T1 droit et les deux foramens T1-T2 • Compression médullaire de niveau T1-T2 Analyse de l’imagerie
  • 60. Sarcome d’Ewing • 6ème rang des tumeurs osseuses primitives malignes tous âges confondus • 2ème rang chez l’enfant • 90% des Sarcome d’Ewing (SE) ont entre 5 et 30 ans (pic 15 ans) • PNET faiblement différenciée: dérive de cellules mésenchymateuses indifférenciées de la moelle osseuse ou de cellules neuro-ectodermiques
  • 61. Topographie • Os longs (fémur 25%) siège métaphyso-diaphysaire 44% médio-diaphysaire 33% • Os plats  bassin 17%  côtes 6% • Rachis (4%) • Epiphyse os long RX/TDM • OSTEOLYTIQUE+++ avec destruction corticale • Réaction périostée en « bulbe d’oignon » • Eperon de Codman • Masse des parties molles • Ostéocondensant 10% (rachis, extrémités) quand formation osseuse réactionnelle > résorption IRM • Signal tumoral aspécifique • Extension parties molles (> ostéosarcome)
  • 63. Sag T2 Sag T1 Axial T2 Axial T1 gado Axial T1 gado Sag T1 gado
  • 64. Analyse de l’imagerie • Epaississement des espaces péri-médullaires • Pseudo-nodulaire • Rehaussé par le produit de contraste
  • 66. Métastases lepto-méningées • L’atteinte métastatique méningée est une complication neurologique rare • Son apparition signe toujours un pronostic très péjoratif • Les voies de dissémination sont multiples • Dissémination à partir d’une tumeur cérébrale ou à distance ( poumon, sein, mélanome, lymphome, leucémie ) • PL : cellules néoplasiques
  • 67. Cas clinique 12 Patiente 68 ans Tétraplégie incomplète chez une patiente sous AVK
  • 68. Sag T2 Sag T2 EG Axial T2 EG
  • 69. Analyse de l’imagerie • Zone de saignement intra- médullaire étendue de C7 à T6 (hyposignal sur la séquence T2*) • Anomalie de signal œdémateux de la moelle étendue de la jonction bulbo-médullaire jusqu'en T7-T8
  • 71. Hématomyélie • Traumatique • Non traumatique :  Malformation vasculaire (MAV, cavernome)  Tumoral  Radique  Accident de la coagulation IIntramedullary spinal cord hemorrhage (hematomyelia). Leep Hunderfund AN1, Wijdicks EF.
  • 72. Cas clinique 13 Patiente 74 ans Polyarthrosique Douleurs cervico-occipitales irradiant vers le vertex
  • 73. Coro T2 Coro STIR Sag STIR Sag STIR
  • 74. Analyse de l’imagerie • Pincement de l’interligne atlanto-axoïdien latéral gauche • Hypersignal STIR inflammatoire
  • 76. Arthrose atlanto-axoïdienne latérale • Touche surtout les femmes âgées, polyarthrosiques • Prédomine sur une des deux articulations • Les douleurs cervico-occipitales irradiant vers le vertex témoignent d’une névralgie d’Arnold par irritation de la branche postérieure de C2 • Importante diminution de la rotation de la tête • Nécessite souvent une ou plusieurs infiltrations de corticoïdes
  • 77. Patient de 46 ans Cervicalgies intermittentes depuis 2 ans Torticolis post traumatique depuis 15j Cas clinique 14
  • 78. Sag CT Axial CT Profil Rx Face Rx 3/4 Rx
  • 79. Sag T1 Sag T2 Sag STIR Sag T1 gado Axial T1 gado Axial T2 Axial T2
  • 81. Diagnostic • Infection ou tumeur ? – 2 vertèbres adjacentes – Atteinte discale – Épidurite – Masse des parties molles – Pas d’abcès – Caractère excentré, hémi- vertèbre – Limites nettes – Pas de contexte infectieux • Tumeurs intéressant plusieurs vertèbres adjacentes – Ostéosarcome – Chondrosarcome – Myélome/plasmocytome – Lymphome – Ewing – Chordome – Kyste anévrismal – TCG
  • 82. Cellules physaliphores Anticorps anti-AE1/AE3+, anti-PS100+, anti-Vimentine+ Biopsie sous CT
  • 83. Chordome • 2-4% des tumeurs malignes • 5-6ème décade • H-F : 3-1 • Développement à partir de reliquat intra-osseux de la notochorde • Evolution lente • Localisation – Sacro-coccygienne 50-60% – Sphéno-occipitale 25-40% – Rachis 15%
  • 84. Chordome rachidien • Cervical > thoracique et lombaire • Imagerie standard 1/3 ostéolytique pur, 2/3 condensant ou mixte • TDM Ostéocondensation ou ostéolyse Calcifications moins fréquentes qu’au sacrum (40% vs 90%) • IRM Corps vertébral et arc postérieur Masse tissulaire tumorale para-vertébrale étendue en hauteur à plusieurs vertèbres Envahissement épidural Élargissement du foramen Atteinte discale Signal iso T1, hyper T2, septa hypo T2 Prise de contraste hétérogène modérée Erden E., Angtuaco E.C., Van Hemert R., Park J.S., Al-Mefty O. Comprehensive review of intracranial chordoma Radiographics 2003 ; 23 (4) : 995-1009
  • 85. Cas clinique 15 Patient 35 ans Céphalées occipitales
  • 86. Sag T2 Sag T1 Sag T1 gado Axial T2
  • 87. Analyse de l’imagerie • Ptose des tonsilles cérébelleuses dépassant de plus de 5 mm le foramen magnum • Absence de citerne cérébello- médullaire • V4 en place • Cavité syringomyélique
  • 89. Malformation de Chiari type I • Définie par une hernie des tonsilles cérébelleuses dans le foramen magnum de plus de 5 mm • Pathogénie incertaine : déséquilibre de pression entre la cavité encéphalique et l’espace méningé spinal • Une syringomyélie peut co-exister dans 14% des cas • Incidence : 0.9% de la population pédiatrique • Découverte souvent fortuite J L Dieteman, M Koob, R Sanda, A Holveck, JC Dosch. Imagerie des malformations de la charnière cervico-occipitale. FMC 2009
  • 90. Cas clinique 16 Patient 45 ans Paraparésie progressive
  • 91. Sag T2 Sag T1 Sag T1 gado Axial T2 Axial T1 gado
  • 92. Analyse de l’imagerie • Lésion intra durale, extra médullaire • Hypo T1 - hypo T2 • Base d’implantation méningée • Rehaussement intense et homogène
  • 94. Méningiome • Fréquent • 40 % des tumeurs intra durales extra médullaires • Tumeur bénigne d’évolution lente • Age moyen : 50 ans ; prédominance féminine • Siège aux 3 étages : thoracique +++ • Grand axe supéro-inférieur • Parfois calcifié • Signal variable (calcifié) en T1 et T2 • Contours nets • Base d’implantation méningée • Rehaussement intense et précoce Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
  • 95. Cas clinique 17 Patient 45 ans Cervicalgies
  • 96. Sag T2 Sag T1 Axial T2 Sag STIR
  • 97. Analyse de l’imagerie • Lésion kystique hyper T2 • Para-rachidienne • Péri-radiculaire
  • 99. Kyste péri-radiculaire • Dilatation extra durale focale de la gaine de la racine nerveuse • Asymptomatique • Même entité que le kyste de Tarlov sacré • N’est pas responsable des cervicalgies • Pas d’imagerie de contrôle ni ponction nécessaire
  • 100. Cas clinique 18 Patient 35 ans NCB gauche
  • 102. Analyse de l’imagerie • Boucle de l’artère vertébrale au sein du foramen C4-C5 gauche • Pas de discopathie pouvant expliquer la symptomatologie
  • 104. Conflit vasculo-nerveux par boucle de l’artère vertébrale • Cause connue de névralgie cervico-brachiale • Mais également d’insuffisance vertébro-basilaire • Découverte le plus souvent fortuite • Le niveau concerné est généralement C6-C7 Vertebral artery loop formation : a frequent cause of cervico-brachial pain Y. Paksoy, F.D. Levendoglu, C.O. Ogun, M.E. Ustun, T.C Ogun Spine, 2003, 28, 1183-1188.
  • 105. Cas clinique 19 Patient 45 ans Cervicalgies fébriles
  • 106. Sag T1 Sag STIR Sag T1 gado Axial STIR Axial T1 gado
  • 107. Analyse de l’imagerie • Hypersignal inflammatoire T2 des corps vertébraux • Hypersignal inflammatoire T2 du disque • Rehaussement diffus • Infiltration pré-vertébrale et épidurale
  • 109. Spondylodiscite bactérienne • Epidémiologie Survient à tout âge, plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent et entre 40 -60 ans Prédominance masculine Facteurs favorisants: immunodépression, diabète, malnutrition, toxicomanie • Localisation Rachis lombaire > dorsal (tuberculose) > cervical Habituellement unifocale
  • 110. Spondylodiscite bactérienne • Physiopathologie - Contamination hématogène: Siège initial de l’infection: spongieux sous-chondral, près du ligament vertébral antérieur Extension vers le corps vertébral, le disque, la vertèbre adjacente (voie trans- discale, sous-ligamentaire, vasculaire) - Contamination par contiguïté, à partir d’un foyer septique des tissus mous voisins - Contamination directe, au décours d’un geste chirurgical ou percutané Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse EMC [31-335-A-10] F. Loubes-Lacroix ,A. Gozlan,C. Cognard,C. Manelfe
  • 111. Cas clinique 20 Patient 65 ans AEG, cervicalgies
  • 113. Analyse de l’imagerie • Signal disque > signal médullaire en T1 • Perte du gradient disco-vertébral • Pas de tassement vertébral
  • 115. • Signal T2 VARIABLE • Malin – METASTASES ++ focales/multiples en hyposignal T1 diffus et hétérogène – Lymphome – Tumeurs osseuses primitives • Bénin – Tumeurs osseuses primitives bénignes – Ostéomyélite Infiltration ostéomédullaire
  • 116. Cas clinique 21 Patient 62 ans Paresthésies des 2 mains
  • 117. Sag T2 Sag T1 AxialT2 Rx
  • 118. Analyse de l’imagerie • Canal cervical étroit, rétréci par des remaniements dégénératifs étagés • Antélisthésis dégénératif • Hypersignal intra-médullaire focal juste en dessous du rétrécissement canalaire, intéressant les cordons latéraux, dit en “canon de fusil” signant l’ischémie
  • 120. Myélopathie cervicarthrosique • Pathologie rare puisqu’elle ne complique que 0,5% des cervicarthroses • Secondaire à un rétrécissement dégénératif du rachis cervical • Plus fréquente chez l’homme de 50 à 60 ans
  • 121. Cas clinique 22 Patient 56 ans Névralgie cervico-brachiale gauche
  • 122. Sag T1 Axial T2 Sag T2 Sag T1 gado Axial T1 gado
  • 123. Analyse de l’imagerie • Lésion intradurale, extra-médullaire foraminale gauche • Elargissement du foramen C2-C3 gauche en sablier • A contours nets • Hypersignal T2 se rehaussant après injection de produit de contarste • Moelle cervicale refoulée
  • 125. Schwannome • Tumeur intra durale extra médullaire la plus fréquente : 50% • Evolution lente • Isolé ou multiple : NF1 • Foramen ou racine • Grand axe transversal • CT : élargissement trou conjugaison +/- ostéosclérose => coupes latérales • Contours nets • IRM : iso T1, hyper T2, prise de contraste • Schwannome : intra dural ou « en sablier » • Neurofibrome : foraminal ou extra vertébral • NF1 : complication rare : neurofibrosarcome Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
  • 126. Cas clinique 23 Patient 19 ans Apparition progressive sur 2 ans d’un déficit moteur distal des membres supérieurs Pas de douleur ni de trouble sensitif ATCD de Syndrome de Little Forme d’Infirmité Motrice Cérébrale IMC Caractérisé par une diplégie spastique
  • 127. Sag T2 STIR Sag T1 Axial T2 Sag T2
  • 128. • Anomalie de courbure du rachis cervical en cyphose • Atrophie médullaire C5-C6 • Hypersignal de type ischémique médullaire antérieur • Image extra durale postérieure en hyperT1, hyperT2 et de signal hétérogène en STIR Analyse de l’imagerie
  • 129. Sag T2 flexion Sag T1 gado flexion
  • 131. Maladie d’Hirayama • Ou amyotrophie juvénile distale du membre supérieur • Myélopathie cervicale basse • Décrite en 1959 par le neurologue Hirayama • Adultes jeunes (15-17ans) • Prépondérance masculine (20:1) Juvenile Muscular Atrophy of Distal Upper Extremity (Hirayama Disease) K. HIRAYAMA Internal Medecine 2000
  • 132. Clinique • Amyotrophie progressive distale des membres supérieurs • Unilatérale le plus souvent • Ou bilatérale et asymétrique • Début insidieux, progressif • Atteinte motrice pure distale (C7-T1) • Pas de fasciculation • Respect des muscles brachio-radiaux Nosology of Juvenile Muscular Atrophy of Distal Upper Extremity : from monomelic amyotrophy to Hirayama Disease – Indian Perspective, Hassan et al. BioMed Research International 2013
  • 133. Paraclinique • EMG : – signes de dénervation aiguë et chronique – métamères C7-T1 – vitesses de conductions normales – Souvent des signes de dénervation sur des muscles à trophicité conservée • IRM : – Anomalie de courbure du rachis cervical – Atrophie médullaire focale – Aplatissement médullaire antéro-postérieur – Hypersignal de type ischémique médullaire antérieur – Défaut d’accolement postérieur du sac dural /majoré en flexion – Rehaussement épidural après injection
  • 134. Mécanisme possible • Flexions cervicales répétées • Compression de la moelle contre le mur vertébral postérieur • Augmentation de la pression intra médullaire • Ischémie • Port d’un collier cervical rigide préconisé dans cette hypothèse Etiologie • Débattue • Hypothèse d’une croissance disproportionnée entre rachis et sac dural – Sac dural trop court chez les sujets atteints – Moelle cervicale écrasée en flexion contre le mur postérieur – Augmentation de la pression intra médullaire responsable de l’ischémie
  • 135. Cas clinique 24 Patient 12 ans Cervicalgies nocturnes Remerciements Service d’Imagerie Morphologique et Fonctionnelle CH Sainte-Anne
  • 136. Sag STIR Sag T1 Sag T2 Sag T1 gado Sag CT Sag T1 gado Sag T2 Axial CT
  • 137. Analyse de l’imagerie • Œdème médullaire corporéal de C5 • Nidus calcifié • Ostéosclérose périphérique
  • 139. Ostéome Ostéoïde • Tumeur osseuse primitive bénigne (10%) • Enfants et jeunes adultes • Douleurs nocturnes soulagées par l’aspirine. • Complications : synovites, épanchement, scoliose • Diaphyses fémorale et tibiale
  • 140. Ostéome Ostéoïde • Radiographies : Normales, ou réaction périostée. Rarement : nidus • TDM : Nidus (lacune avec calcification centrale) et sclérose périphérique • Scintigraphie : Hyperfixation en plage avec foyer central (nidus) • IRM : Œdème médullaire +/- nidus • Traitement : chirurgie, percutané (RF, laser) ou médical Chai et al., Radiologic Diagnosis of Osteoid Osteoma: From Simple to Challenging Findings, radiographics 2010
  • 141. Cas clinique 25 Patiente 81 ans Cervicalgie post traumatique
  • 142. Sag CT Coro CT
  • 143. Analyse de l’imagerie • Fracture de la base de l'odontoïde, trait de fracture oblique en bas et en arrière • Pas de recul de l'odontoïde en intracanalaire
  • 145. Fracture de l’odontoïde • Fractures les plus fréquentes du rachis cervical supérieur • Surviennent volontiers chez les sujets âgés pour un traumatisme d’intensité mineure • Mécanisme : compression combinée à une hyper-extension ou une hyper- flexion •OBAR : Oblique en bas en arrière Secondaire à un mécanisme en hyper-extension Risque déplacement postérieur Instable •OBAV : Oblique en bas en avant Secondaire à un mécanisme en hyper-flexion Risque déplacement antérieur Stable , peu de risque neurologique •HTAL : Trait horizontal Instable Classification de Roy-Camille
  • 146. Cas clinique 26 Patient 42 ans NCB gauche C6-C7
  • 148. Analyse de l’imagerie • Saille discale focale • Foraminale C6-C7 gauche • Empreinte sur la séquence myélo 2D
  • 150. • Les hernies discales affectent en priorité les disques cervicaux les plus mobiles : C5-C6 et C6-C7 puis C4-C5 et C7-T1 • Les étages C2-C3 et C3-C4 sont exceptionnellement en cause • Beaucoup plus rares qu‘à l'étage lombaire • Situation médiane, postéro latérale, ou foraminale • La hernie atteint 3 fois /4 un homme d’âge moyen • Diagnostic différentiel de NCB mécanique: unco-discarthrose ++ Conflit disco-radiculaire
  • 151. Cas clinique 27 Patient 36 ans Chute de vélo la tête en avant Tétraplégie immédiate durant 15 min Récupération progressive Depuis : paresthésies et dysesthésies des quatre membres prédominant sur le membre supérieur gauche
  • 152. Sag T2 Sag STIR Axial T2
  • 153. Analyse de l’imagerie • Hypersignal intra-médullaire C3-C4 • Canal cervical étroit congénital • Disparition des espaces sous- arachnoïdiens • Discopathie dégénérative C3-C4 avec saillie discale décompensant une sténose canalaire constitutionnelle
  • 155. • Index de TORG 2 / 1 Sténose < 0.8 • Impossibilité de placer virtuellement un corps vertébral dans le canal • Diminution ou disparition de l’espace de sécurité (ligne spino-lamaire se projetant contre le bord postérieur des articulaires) Canal cervical étroit 1 2
  • 156. Signes IRM canal cervical étroit • TORG (CV) • Index Médullo-Canalaire (IMC) = diamètre de la moelle rapporté au diamètre antéro- postérieur osseux Sténose < 0.6 • Effacement des espaces épiduraux, aspect en « chapelet » de la moelle Torg JS et al. The relationship of developmental narrowing of the cervical spinal canal to reversible and irreversible injury of the cervical spinal cord in footballplayers. J.B.J.S. Am. 1996 Sep;78(9):1308-14
  • 157. Cas clinique 28 Patient 32 ans Lombalgies inflammatoires, cervicalgies, raideur rachidienne
  • 159. Analyse de l’imagerie • Ankylose complète des articulaires postérieures • Perte de la lordose cervicale • Arthropathie C1-C2
  • 161. Spondylarthrite ankylosante : colonne bambou • L’atteinte rachidienne de SPA débute souvent à la charnière dorso-lombaire pour progresser ensuite au rachis lombaire • Le rachis cervical est souvent touché en dernier • L’atteinte ankylosante peut être : - Péridiscale résultant d’une enthésopathie inflammatoire avec syndesmophytes puis ankylose - Par ossification ligamentaire - Par atteinte articulaire postérieure et ankylose • Complication : fracture trans-discale (zone de fragilité)
  • 162. Cas clinique 29 Enfant 5 ans Torticolis irréductible
  • 163.
  • 164. Analyse de l’imagerie • Luxation C1-C2 • Rotation autour de l’axe de l’odontoïde
  • 166. 1- Superposition normale de C1 et C2 - Odontoïde occupe 1/3 ant du canal - Ligament transverse cravate l’odontoïde 2- Entorse rotatoire bilatérale : - Ligament transverse intact - Rotation autour de l’axe de l’odontoïde 3- Entorse rotatoire unilatérale : - Pivot : une des articulations atloido–axoïdiennes - Ligament transverse rompu - Risque lésion neurologique Luxation rotatoire C1 C2 O. Adib et al. Atlas radiographique du rachis cervical chez l’enfant : anatomie, images pièges et traumatismes. Poster JFR 2012. • 1ère cause de torticolis chez l’enfant • Parfois trauma minime
  • 167. Cas clinique 30 Patiente 32 ans Paraparésies
  • 168. Sag T2 Sag T1 Sag T1 gado Axial T1 Axial T1 Axial T1 gado
  • 169. Analyse de l’imagerie • Lésion corporéale de T4 • Hyper T1 (composante graisseuse), hyper STIR • Etendue à l’arc postérieur • Atteinte épidurale et des parties molles • Rehaussée après injection
  • 171. • Rare • Survient à tout âge ; plus fréquent chez la femme enceinte • Localisation préférentielle T3 à T10 • Atteinte de l’ensemble du corps vertébral • Vastes plages d’ostéolyses • Corticales amincies • Extension à l’arc postérieur • Atteinte épidurale • Atteinte des parties molles • Composante graisseuse faible Angiome agressif Hemangiomes et angiomatose osseuse diffuse : pieges diagnostiques R. Khayat, A. Feydy, H. Guerini, R. Campagna, E. Pluot, J. Rousseau, D. Richarme-Barthelet, A. Chevrot, J.L. Drapé
  • 172. Cas clinique 31 Patient 25 ans AVP moto Monoplégie du bras gauche
  • 173. Sag T2 Coro STIR Coro STIR Axial STIR Myelo 2D
  • 174. Analyse de l’imagerie • Pseudo-méningocèles étendues depuis C6 jusqu'en T1 avec une expansion dans les foramens C7-T1 et T1-T2 • Oedème médullaire • Amyotrophie des muscles de la ceinture scapulaire à gauche • Hypersignal de dénervation intéressant notamment l'infra et le supra-épineux ainsi que le sub-scapulaire
  • 176. L’avulsion radiculaire survient suite à une traction importante • Le contexte : – Les accidents de 2 roues, chez des hommes jeunes – Les traumatismes obstétricaux • Les objectifs de l’imagerie sont : – Rechercher les lésions traumatiques associées – Etablir la topographie lésionnelle Avulsion radiculaire du plexus brachial
  • 177. Avulsion radiculaire du plexus brachial Topographie lésionnelle • Pré-ganglionnaire : Le signe direct : la solution de continuité L’absence de racine visible ne permet pas de conclure à une rupture avec certitude Les signes indirects qui suggèrent fortement l’avulsion : – pseudo-méningocèle – oedème médullaire – déplacement latéral de la moelle épinière – syringomyélie – hématome intra-canalaire – dénervation secondaire • Post-ganglionnaire : Epaississement de la racine, un hypersignal T2
  • 178. Cas clinique 32 Patient 45 ans Cervicalgies hautes
  • 179. Sag CT Coro CT Axial CT
  • 180. Analyse de l’imagerie • Calcifications péri- odontoïdiennes, arciformes, du ligament transverse de l’atlas
  • 182. Dent couronnée • Calcifications péri-odontoïdiennes • Cause fréquente de cervicalgies fébriles • Dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium le plus souvent : chondrocalcinose • Plus rarement dépôts d’hydroxyapatite (femme jeune), avec disparition des calcifications • Risque d’érosions, de spondylolisthésis, subluxation C1-C2 Sekijima Y, Yoshida T, Ikeda S. CPPD crystal deposition disease of the cervical spine : a common cause of acute neck pain encountered in the neurology department. J of the Neuro Sc 2010; 296: 79-82.
  • 183. Cas clinique 33 Patient 42 ans Tétraparésie progressive
  • 184. Sag T2 Sag T1 Sag STIR Sag T1 gado
  • 185. Analyse de l’imagerie • Elargissement médullaire symétrique et régulier • Démarcation nette par rapport à la moelle • En hypersignal T2 • Prise de contraste de la partie charnue
  • 187. Ependymome • Age moyen 30-60 ans ♂ > ♀ • 50% des tumeurs intra médullaires chez l’adulte • 30% des tumeurs intra médullaires chez l’enfant • Siège: cône terminal ( 50 % ) > cervical > thoracique • Centro-médullaire • Lésion en hypo T1, hyper T2, rehaussement hétérogène • Kystique dans la moitié des cas • Liseré d’hyposignal péri-tumoral aux pôles de la tumeur = signe de la coiffe • Richement vascularisée : risque hémorragique ++ • Récidive +++ Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
  • 188. Cas clinique 34 Patient 25 ans Cervicalgies
  • 189. Sag CT gauche Sag CT droite Axial CT 3D CT
  • 190. Analyse de l’imagerie • Solution de continuité entre les facettes articulaires supérieure et inférieure du massif articulaire droit de C6 • Anomalie malformative controlatérale sous forme de défaut de fusion de l’arc postérieur gauche • Pas de spondylolisthésis
  • 192. Spondylolyse sur malformation controlatérale • Rare à l’étage cervical • Plus souvent observée en C6 • Un spondylolisthésis modéré peut être observé • Souvent favorisée par une anomalie malformative A.Cotten Imagerie musculosquelettique
  • 193. Cas clinique 35 Patiente 49 ans ATCD cancer du sein Déficit moteur C7 gauche
  • 194. Coro STIR Coro STIR Coro T1 FS gado Coro T1 FS gado
  • 195. Analyse de l’imagerie • Élargissement des troncs du plexus brachial gauche • Hypersignal T2 • Franche prise de contraste des troncs nerveux • Pas de syndrome de masse
  • 197. Plexite radique • Principales causes de plexopathie non traumatique : - Plexite radique - Cancer du sein - Cancer pulmonaire - Tumeurs bénignes (neurofibromes, lymphangiomes, desmoïdes…) - Tumeurs malignes (neurofibrosarcome, sarcome d’Ewing, mésothéliome...) KH Winterberg, Radiographics 2000
  • 198. Cas clinique 36 Patient 65 ans Cervicalgies et syndrome tétrapyramidal
  • 199. Sag CT Coro CT Sag STIR Sag T1 gado Axial T2
  • 200. Analyse de l’imagerie • Lésion kystique hyper STIR, hypo T1 • Non rehaussée par le produit de contraste ; rehaussement périphérique • Rétro-odontoïdienne • Refoulant le cordon médullaire
  • 202. • Fréquent au rachis lombaire, rare en cervical • Localisation - RC supérieur (C1-C2) , rétro-odontoïdien - RC moyen et inférieur surtout en C7-T1 - Au contact AAP ou ligament jaune - Communication inconstante avec AAP • Clinique - Myélopathie - Radiculalgie Kyste synovial intra-rachidien
  • 203. • IRM – Arthrose cervicale – Compression médullaire – Kyste • Iso ou hypoT1 • Hyper T2 ou hypo T2 (hémorragie, dépôts calciques) • Rehaussement périphérique • Contenu gazeux possible • TDM – Arthrose zygapophysaire – Gaz dans le kyste, calcifications Kyste synovial intra-rachidien *Shima , Spine 2002, 27
  • 204. Cas clinique 37 Patient 55 ans Cervicalgies Paresthésies distales du membre inférieur droit ATCD: AVP voiture à l’âge de 6 ans
  • 206. • Cordon médullaire apparaît aminci en regard de C5 à C7 • Hypersignal T2 franc intra- médullaire d'allure liquidienne de la partie droite du cordon médullaire Analyse de l’imagerie
  • 208. • Œdème médullaire de la substance grise • Gliose réactionnelle – démyélinisation • Evoluant vers la formation de microkystes • Atrophie médullaire par effondrement des structures kystiques • Hyposignal T1 moins marqué que le LCR / Hypersignal T2 • Bords mal définis • En regard de la lésion osseuse si contexte traumatique • Peut débuter dès 2 mois après le traumatisme médullaire • Image séquellaire la plus fréquente chez les blessés médullaires anciens, après l’atrophie Myélomalacie post-traumatique
  • 209. Cas clinique 38 Patient 53 ans Paresthésies du membre supérieur gauche associées à un syndrome pyramidal des 4 membres
  • 210. Coro T2 Coro T2 Coro T1 gado Coro T1 gado sagT1 gado Sag T2 Sag T1 Axial T2 Axial T1 gado
  • 211. Analyse de l’imagerie • Lésions nodulaires pluri étagées, bilatérales • Infiltrant les branches nerveuses foraminales et extra-foraminales du plexus brachial • Rehaussées par le produit de contraste
  • 213. Neurofibromatose Les neurofibromes: • Se développent à partir des racines et des plexus des nerfs rachidiens Peuvent être uni ou bilatéraux, parfois étagés, superficiels ou profonds Les neurofibromes sont soit cutanés, diffus ou plexiformes Les neurofibromes plexiformes correspondent morphologiquement à un segment plus ou moins long de dilatation tortueuse d’un nerf et de ses branches prenant un aspect de sac de vers • Généralement à croissance lente, cependant l’évolution de leur croissance est imprévisible Une croissance rapide peut survenir au cours de la puberté ou de la grossesse sans régression spontanée • Leur symptomatologie est variable en fonction de leur topographie : - Compression médullaire - Syndrome de Claude-Bernard-Horner (plexus brachial) - Paralysie nerveuse périphérique
  • 214. Cas clinique 39 Patiente 14 ans gymnaste Saut arrière « sortie de poutre » Pas de chute 5 min après réception : tétraparésie
  • 216. Analyse de l’imagerie • Epaississement médullaire • Hypersignal intra-médullaire étendu • Aspect en canon de fusil d’allure ischémique • Absence de lésion osseuse post-traumatique
  • 218. Spinal Cord Injury WithOut Radiological Anomaly : SCIWORA • S’explique par une hyper-élasticité ostéo-ligamentaire du rachis par rapport à la moelle épinière qui est bloquée par les racines nerveuses, les méninges et les vaisseaux Élongation rachis, moelle et artère spinale antérieure ---> ischémie médullaire • Elle est secondaire à des traumatismes en flexion chez l'enfant de moins de 8 ans, alors que chez l'enfant plus grand, elle est due à des traumatismes en extension • Les lésions médullaires siègent surtout au niveau dorsal où le cordon médullaire est bien attaché • Signes cliniques quelquefois retardés (jusqu’à 4 jours) Spinal cord injury without radiographic abnormality: review of the literature A Fregeville[1], A Dumas de la Roque[1], J De Laveaucoupet[1], M Mordefroid[1], V Gajdos[2], D Musset[1]
  • 219. Cas clinique 40 Patiente 22 ans Exploration médullaire dans le cadre d’une scoliose
  • 221. Analyse de l’imagerie • Compression marquée sur la jonction bulbo-médullaire • Position trop haute du sommet de l’odontoïde au dessus de la ligne de Chamberlain • Platybasie • Ouverture de l’angle basal • Fermeture de l’angle clivus- rachis cervical
  • 223. Impression basilaire • Malformation de la charnière cervico-occipitale : position trop haute du rachis cervical supérieur qui fait procidence au niveau de la base du crâne • Résulte de l’hypoplasie du clivus et d’une platybasie avec augmentation de l’angle basal • La TDM permet une analyse précise des anomalies osseuses et l’IRM évalue les malformations neurologiques associées et les répercussions de la malformation osseuse • La position du sommet de l’odontoïde et de l’arc antérieur de l’atlas nettement au dessus de la ligne de Chamberlain (plus de 5mm) et/ou de McGregor • Association dans 1/3 des cas à une malformation de Chiari ou une syringomyélie J L Dieteman, M Koob, R Sanda, A Holveck, JC Dosch. Imagerie des malformations de la charnière cervico-occipitale. FMC 2009
  • 224. Cas clinique 41 Patient 52 ans Déficit moteur d'installation progressive de l'hémicorps gauche avec Babinski gauche Antécédent de NCB droite
  • 225. Sag T2 Sag T1 Profil Rx Sag CT Axial T2
  • 226. Analyse de l’imagerie • Ossification du ligament longitudinal postérieur de C2 à C6 • Rétrécissement du canal cervical • Hypersignal intra-médullaire en regard de C5-C6
  • 228. Ossification du ligament longitudinal postérieur ou Maladie des Japonais • Affection considérée comme endémique au Japon avec une fréquence de 1,5 à 4,3 % chez l’adulte • Siège essentiellement entre C3 et C5 • Selon l’épaisseur de l’ossification et la largeur du canal rachidien, les patients peuvent être asymptomatiques, ou présenter des cervicalgies, une raideur cervicale ou une compression médullaire ou nerveuse Yamashita Yamashita Y, Takahashi Takahashi M, Matsuno Matsuno Y, et al. Y, et al. Spinal cord compression due to Spinal cord compression due to ossification of ligaments: MR ossification of ligaments: MR imaging. Radiology.1990; 175:843-848.
  • 229. Cas clinique 42 Patient 23 ans Cervicalgies chroniques Complément d’exploration d’anomalies constitutionnelles découvertes sur les clichés standard
  • 231. Analyse de l’imagerie • Hémibloc latéral gauche C1-C2 avec une apophyse odontoïde qui semble latéralisée à gauche • Bloc C6-C7-T1 avec existence de petites côtes cervicales • Scoliose cervicale à convexité en S : convexe à gauche en cervical haut et à droite en cervico-dorsal • Remaniements arthrosiques évolués
  • 233. Syndrome de Klippel-Feil • Défaut de segmentation des somites cervicaux, résultant en une fusion congénitale des vertèbres cervicales • La prévalence est estimée à 1 sur 50 000 souvent associé à la triade clinique classique incluant une implantation postérieure basse des cheveux, un cou court, et une amplitude limitée des mouvements du cou • L'expression phénotypique du syndrome de Klippel-Feil est variable, s'associant ou non à des manifestations extra- squelettiques ou à des anomalies vertébrales supplémentaires Congenital cervical vertebrae clefts in Klippel-Feil syndrome. Blanco-Perez E, Sánchez-Jurado R, Aparicio L, Llido S, Mata-Escolano F, Sanchis-Gimeno J. Spine J. 2015 Jun 1;15(6):1490-1. doi: 10.1016/j.spinee.2015.02.028. Epub 2015 Feb 25.
  • 234. Cas clinique 43 Patient 56 ans Cervicalgies inflammatoires
  • 235. Sag T1 Sag STIR Sag T1 gado Axial T2 Axial T1 gado
  • 236. Analyse de l’imagerie • Remaniements dégénératifs de l’articulation zygapophysaire C4-C5 gauche • Hypersignal STIR de l’os sous-chondral • Rehaussement après injection de produit de contraste
  • 238. Arthrose zygapophysaire en poussée inflammatoire • L'arthrose des articulations inter-apophysaires postérieures peut être isolée (hyperlordose cervicale), mais le plus souvent associée à l'arthrose antérieure • Remaniements arthrosiques des surfaces articulaires • Réaction œdémateuse osseuse en miroir et des parties molles adjacentes en poussée inflammatoire sous forme d’hypersignal T2, STIR, le tout rehaussé par le produit de contraste +/- lame liquidienne intra-articulaire • Accessible à une infiltration en l’absence de syndrome inflammatoire ou fièvre
  • 239. Cas clinique 44 Patient 62 ans Apparition progressive d’une tétraparésie
  • 240. Sag T1 Sag STIR Sag T1 gado Axial T2 Axial STIR Sag T2 Coro STIR
  • 241. Analyse de l’imagerie • Lésion intra-médullaire mixte plutôt hyper T2, kystique • Rehaussement hétérogène • Siège excentré
  • 243. Astrocytome • 40% des tumeurs gliales primitives médullaires • 50% des tumeurs médullaires de l’enfant • Moelle thoracique > cervicale • Touche rarement le cône terminal • Lésion plus infiltrante, excentrée, mal limitée • Lésion kystique parfois hyper T1 (contenu protéique) avec un nodule mural vascularisé • Penser à la NF1++ Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
  • 244. Cas clinique 45 Patient 45 ans Paraparésies
  • 245. Sag STIR Sag T2 Sag T2 Axial T2
  • 246. Analyse de l’imagerie • Angulation de la moelle • Effacement des espaces sous-arachnoidiens antérieurs et élargissement postérieur • Pseudo-atrophie médullaire • Hypersignal intra-médullaire de myélomalacie
  • 248. Hernie médullaire transdurale • La HMT peut être idiopathique(HMIT) ; ceci est toutefois plus rare que les cas post-traumatiques ou iatrogènes • Les HMT idiopathiques sont prédominantes chez les femmes (sex ratio 2.4:1) alors que c’est l’inverse pour les cas post- chirurgicaux et traumatiques • Le niveau lésionnel est typiquement entre T4 et T7 (en raison de la cyphose thoracique) • Cliniquement : Un syndrome de Brown-Séquard lentement évolutif est la symptomatologie typique (50% des cas) Le premier signe est souvent une monoparésie spastique Les autres symptômes possibles sont : ƒ Paraparésie / syndrome pyramidal unilatéral / douleurs / ataxie / troubles sphinctériens
  • 249. Hernie médullaire transdurale Parmar H, Park P, Brahma B, Gandhi D. Imaging of idiopathic spinal cord herniation. Radiographics. 2008 Mar-Apr;28(2):511-8. • L'étiopathogénie des HMT idiopathiques demeure incertaine • Plusieurs phénomènes pourraient être à l’origine d’une brèche durale : ƒ - Microtraumatismes occultes répétés ƒ - Kyste arachnoïdien postérieur congénital ƒ - Hernie discale calcifiée érodant la dure-mère ƒ - Duplication dure-mérienne
  • 250. Cas clinique 46 Patient 47 ans Tétraparésie progressive
  • 251. Sag T1 Sag T2 Axial T2 Sag T1 gado Axial T1 gado
  • 252. Analyse de l’imagerie • Elargissement médullaire • En T1 gado : nodule présentant un rehaussement précoce, massif et homogène • Vaisseaux serpigineux dans les espaces sous-arachnoïdiens
  • 254. Hémangioblastome • 1 à 5% des tumeurs intra-médullaires • Tumeur vasculaire capillaire, bénigne et rare • Age moyen : 30-50 ans ♂ > ♀ • Unique ou multiple • Siège : cervelet ++ > moelle thoracique > moelle cervicale • Œdème +++ • Rehaussement nodulaire intense • Sporadique ou dans le cadre de la maladie de Von Hippel Lindau Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
  • 255. Cas clinique 47 Patient 35 ans NCB droite C5-C6
  • 256. Axial CT Profil Rx Face Rx
  • 257. Analyse de l’imagerie • Ossification sessile développée à la surface de la lame au sein du trou de conjugaison C4-C5 droit, constituée d'os différencié cortical et spongieux • Absence de dégénérescence arthrosique significative • Pas d’anomalie de la trame osseuse en regard
  • 259. Ostéochondrome ou exostose vertébrale • Tumeur cartilagineuse bénigne • 20 à 50 % des tumeurs bénignes osseuses • 10 à 15 % de toutes les tumeurs osseuses • Habituellement retrouvé au niveau des métaphyses des os longs (90%) ; deux fois plus souvent au membre inférieur que supérieur • Ceinture et scapula 7%, os iliaque 4% • Rare au niveau du rachis • Sessile ou pédiculé • Risque de dégénérescence nettement supérieur dans le squelette axial et ceinture
  • 260. Cas clinique 48 Patient 75 ans Cervicalgies et troubles de la marche avec chutes fréquentes
  • 261. Sag CT Sag CT
  • 262. Analyse de l’imagerie • Antélisthésis C6 sur C7 • Absence de superposition des massifs articulaires postérieurs • Décoaptation complète des articulaires postérieures • Rachis dégénératif
  • 265. Cas clinique 49 Patient 36 ans ATCD de sarcoïdose Apparition récente d’une hémiparésie droite
  • 266. Sag T1 gado Sag T1 gado Sag T1 Sag T2
  • 267. Analyse de l’imagerie • Lésions médullaires étagées visibles en hypersignal T2 • Prise de contraste intéressant la partie haute du bulbe, et la moelle épinière de façon étagée • Prises de contraste nodulaires lepto-méningées associées intéressant la surface de la moelle
  • 269. Neuro-sarcoidose • Toutes les parties du système nerveux ou ses enveloppes peuvent être touchées, incluant le parenchyme cérébral ou médullaire, les racines nerveuses, les leptoméninges, la dure-mère et les structures osseuses adjacentes • La plus fréquente des manifestations neurologiques est l’atteinte des nerfs crâniens • Atteinte médullaire rare (6% des lésions neurologiques) •Le plus souvent à type de lésion médullaire cervicale avec à l’IRM: - Elargissement du calibre médullaire - Hypersignal T2 - Prise de contraste dans les formes actives - Atrophie médullaire sans prise de contraste dans les formes tardives Junger S.S., Stern B.J., Levine S.R., Sipos E., Marti Masso J.F. (1993). Intramedullary spinal sarcoidosis. Clinical and magnetic resonance imaging characteristics. Neurology, 43 : 333337.
  • 270. Cas clinique 50 Patient 53 ans Tête tombante depuis quelques mois ATCD : néoplasie laryngée traitée il y a 11 ans par radiothérapie
  • 271. Sag T1 Sag STIR Sag STIR Sag STIR
  • 272. Analyse de l’imagerie • Hypersignal STIR des muscles para- spinaux à la charnière cervico- thoracique en rapport avec un œdème musculaire de dénervation • Transformation graisseuse du spongieux des vertèbres C1, C2 et C3 • Pas de myélopathie post-radique • Tassements cunéiformes de T2 et T3
  • 274. Myosite post-radique • Complication de la radiothérapie • Hypersignal STIR musculaire • Dégénérescence graisseuse du muscle
  • 275. CONCLUSION L’imagerie du rachis cervical nécessite des connaissances approfondies. Guidés par un examen clinique complet, nous devons, par une imagerie la plus adaptée, préciser les caractéristiques des lésions en cause. On démontre ici l’importance de chacune des modalités d’imagerie : TDM, IRM, sous oublier les radiographies conventionnelles dans cette démarche diagnostique.
  • 276. M E R C I CABRAL Dominique DES radiologie Service d’imagerie médicale – Pr CARLIER Hôpital Raymond Poincaré – Garches Hôpitaux Universitaires Paris - Ile de France Ouest