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LORRAINE
                         Projet T-LOR
Présenté par l’ARS de Lorraine (Jean Louis Fuchs)




    1ière Journée du programme « Télémédecine » de l’ASIP Santé »
                        Paris - 1ier décembre 2011
Préalable à la présentation

•   Ce document décrit des dispositions qui ne sont pas encore
    arrêtées et certaines sont encore sujettes à discussion avec
    les acteurs de la région, telle que la rémunération.




                                                      1ier Décembre 2011   2
PDS Radiologique : contexte

•   État des lieux (démographie des radiologues, “mercenariat”, …)

•   La télémédecine: un des 3 principaux axes de développement inscrits dans la
    politique de l’ARH et repris par l’ARS

•   Début des réflexions en 2008

•   Mission confiée au GCS Télésanté Lorraine (GCS créé en 2007) - mener le
    projet et doter la région d’un outil

•   Dossier retenu dans le cadre de l’appel à projets de l’ASIP Santé (début 2011)

•   Financement de la PDS en établissements de santé (2011)
     - La PDS Imagerie ne peut dorénavant être couverte par un financement régional
       que dans le cadre de coopérations/mutualisations



                                                                    1ier Décembre 2011   3
PDS Radiologique : Objectifs

•   Assurer la continuité et la qualité des demandes d’examens et
    d’interprétation des images acquises en tous points du territoire régional
    pour les situations d’urgence rencontrées durant les heures de permanence
    des soins


•   En améliorant les conditions générales d’exercice (pénibilité, rémunération,
    …) et permettant d’améliorer l’attractivité des établissements


•   Sur la base d’un schéma régional
     - avec une mise en œuvre progressive, phasée permettant de réguler et d’ajuster le
       système


•   Dans le cadre d’un modèle économique équilibré et pérenne

                                                                     1ier Décembre 2011   4
Une offre de service existante

Exemple 1 : Société IMADIS (Lyon) – PH temps partiel

•   Mise en place d’une garde radiologique (présentation du cas, émission d’un
    protocole adapté, interprétation de l’examen)
•   Sur la base d’un protocole de prise en charge téléradiologique des patients
    afin de conserver une relation de qualité entre médecin prescripteur et
    téléradiologue
•   Comité scientifique en charge de valider l'ensemble de la prise en charge des
    patients dans le respect des recommandations des examens d'imagerie et
    leur application spécifique à l’activité de téléradiologie
•   Pour renforcer des équipes médicales parfois isolées,
•   Plus d’une dizaine de références en France (Rhône, Côte d’Or, Drôme,
    Ardèche, Vendée, Saône et Loire, Aude, Isère)
•   Solution technique de transfert d’images
                                                                 1ier Décembre 2011   5
Une offre de service existante

Exemple 2 : La CGTR

•   Offre de service qui va du Tiers Technologique au prolongement de l'équipe
    médicale
•   Un service de télégarde
•   La CGTR fédère à l’échelle nationale un Réseau de plusieurs dizaines de
    médecins susceptibles d’intervenir en soutien des praticiens locaux
•   Un comité médical (Audit et contrôle qualité de la prestation, Double-lecture
    aléatoire, Respect des règles éthiques et déontologiques)
•   Une cellule de coordination (Plannings, répartitions des charges entre les
    téléradiologues, Contrôle du respect des engagements)
•   Une cellule fonctionnelle et technique (transfert d’images) qui prend en
    charge le déploiement des solutions technologiques permettant la mise en
    relation des sites demandeurs et effecteurs
                                                                 1ier Décembre 2011   6
Une offre de service existante

Il ressort d’échanges avec ces opérateurs

•   Une pratique médicale très protocolée et très encadrée
•   Une relation plus formalisée et plus simple entre les professionnels (urgentistes,
    téléradiologues, …) nécessitant des points de rencontres réguliers
•   Une augmentation du nombre d’actes en PDS constatée mais maîtrisée (+ 10%
    maximum)
•   Un regain d’attractivité pour les établissements dans le cadre du recrutement de
    radiologues
•   Une rationalisation des moyens humains (ex. IMADIS : 1 téléradiologue de garde peut
    assurer la prise en charge de 200 000 passages aux urgences)
•   Possibilité d’accompagner des régions dans un déploiement de la téléradiologie
    autour de ressources locales
•   Incapacité à intégrer les PH temps plein dans le dispositif du fait des contraintes
    règlementaires entourant leur statut

                                                                     1ier Décembre 2011   7
Le projet régional Lorraine

Volonté d’apporter une réponse en permanence des soins à
l’ensemble de la région en s’appuyant sur les ressources
régionales

    • Maîtrise de la prestation et de sa qualité par les
      professionnels régionaux
    • Maîtrise de l’équation pénibilité – rémunération et
      adaptation possible par téléradiologue
    • Maîtrise médico-économique du dispositif
    • Maillage régional en téléradiologie et en téléexpertise


                                                     1ier Décembre 2011   8
Zoom sur la gouvernance – un GCS de
         moyen

Une gouvernance permettant à tous les acteurs de jouer
pleinement leur rôle

    • Une représentation des établissements responsables de la prise en
      charge des patients, des structures mettant à disposition du personnel
    • Une représentation des radiologues à l’AG (par le biais d’une
      association pour les radiologues non libéraux)
    • Un comité opérationnel permettant aux professionnels (radiologues,
      urgentistes, …) d’avoir la main sur la prestation et son organisation

    • Remarque : Le modèle économique a prévu l’embauche de ressources
      médicales et administratives permettant de soulager les professionnels
      de certaines tâches (organisation du planning, …)

                                                             1ier Décembre 2011   9
Zoom sur la gouvernance – un GCS de
         moyen

Une gouvernance répondant aux exigences règlementaires de
coopération et de financement

    • la mise à disposition de personnel (R6133-6 du CSP)
    • le financement direct par dotations MIG (L162-22-13 du CSS)
    • la réalisation de prestations médicales croisées prises en charge par les
      régimes d’assurance maladie (R6133-10 et R6133-11 du CSP)
    • l’octroi aux praticiens hospitaliers d’une indemnité pour activité dans
      plusieurs établissements dans le cadre d’actions de coopération
      (D6152-23-1 du CSP)




                                                               1ier Décembre 2011   10
Zoom sur le financement

- La part intellectuelle de chaque acte (CCAM) réalisé qui sera
  reversée par l’ES bénéficiaire à la structure régionale.

- Une part de l’enveloppe régionale MIG PDSES (évaluée autour de
  1,5 M€ par an). Cette part sera inscrite dans le SROS PDSES et
  contractualisée par CPOM avec la structure régionale




                                                       1ier Décembre 2011   11
Zoom sur la rémunération

- Principe de rémunération équivalente public/privé a été retenu
  par les professionnels de santé et l’ARS.

- Les bases de rémunération retenues ne peuvent pas déroger au
  cadre réglementaire de rémunération décrit à l’article D6152-23-1
  du Code de la Santé Publique (PH temps plein)

- 2 possibilités d’intervention des PH temps plein
     - Activité d’Intérêt Général (rémunération “libre”)
     - Temps additionnel


                                                      1ier Décembre 2011   12
Zoom sur la rémunération

- Activité d’intérêt Général (AIG)
     - Conflit avec activité libérale et AIG déjà existante pour le PH
     - Ponction d’une part du temps de travail dédié à son ES (1 à
         2 ½ journées par semaine)
     - Rémunération “libre”
  Mode de participation proposé initialement par l’ARS mais non
     retenu par les PH temps plein au vu du 1er élément évoqué

- Temps additionnel
    - En complément de l’activité du PH temps plein
    - Rémunération totalement encadrée et forfaitaire pour des
      gardes
                                                        1ier Décembre 2011   13
Zoom sur la rémunération
- Du fait du cadre réglementaire de la rémunération du temps
  additionnel et afin d’avoir une rémunération plus en adéquation
  avec l’activité projetée en garde il est proposé de compléter cette
  rémunération par une indemnité mensuelle de coopération (à
  partir de 4 périodes de garde complète par mois et ce en respect
  des textes)




           L’indemnité mensuelle est fixée par l’arrêté du 12 juillet 2010 à un
           montant brut de 415,86 €/mois soit env. 350 € net/mois et vient en
           complément de la rémunération présentée dans le tableau ci-dessus.
                                                                    1ier Décembre 2011   14
Cas particulier du repos compensateur

- Le principe retenu d’un exercice de la permanence des soins en téléradiologie
  sur du tempsadditionnel n’impacte pas le temps d’activité des praticiens au
  sein de leur structure.
- Cependant, les gardes de nuit et les astreintes opérationnelles de nuit au-delà
  d’un certain temps effectif de travail génèrent réglementairement des plages
  de repos compensateur.
- Ce repos compensateur peut engendrer des difficultés d’organisation de
  l’activité radiologique enjournée dans les établissements.


 Il est donc proposé de verser à l’établissement concerné et pour
   chaque plage de repos compensateur un montant forfaitaire de
                             150 € brut
        (correspond au coût brut d’une ½ journée de travail d’un PH au 7ème échelon)


                                                                          1ier Décembre 2011   15
Zoom sur l’organisation

- Modèle projeté sur la base d’environ 30 000 actes par an (27 500 scanners et 2
  500 IRM)
- 2 lignes de garde minimum par période de PDS
- 2 à 5 lignes de garde projetées selon la période
- Sur la base moyenne de 1 à 2 actes/h selon la période
- Mobilisation entre 40 et 50 radiologues sur la base moyenne de 3 périodes de
  garde complètes par radiologue et par mois

    Ces éléments ne sont que des projections qui nécessitent d’être mises à
                             l’épreuve du terrain




                                                                1ier Décembre 2011   16
Ajustement et régularisation du système

- Mise en oeuvre par phase
- La première phase (expérimentale) permettra entre autres de valider
      - La viabilité du modèle
      - D’ajuster l’organisation
      - De poser les relations entre les acteurs et les protocoles
      - De préciser les seuils d’activité par établissement et par période
- Outils de régulation proposés
      - Comité de pilotage Opérationnel (pertinence des actes, …)
      - Majoration de l’acte supplémentaire pour les ES qui dépassent leur seuil




                                                               1ier Décembre 2011   17
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2011-12-01 ASIP Santé Journée Télémedecine "Gouvernance et modèle médico économique d’une activité de permanence des soins radiologique"

  • 1. LORRAINE Projet T-LOR Présenté par l’ARS de Lorraine (Jean Louis Fuchs) 1ière Journée du programme « Télémédecine » de l’ASIP Santé » Paris - 1ier décembre 2011
  • 2. Préalable à la présentation • Ce document décrit des dispositions qui ne sont pas encore arrêtées et certaines sont encore sujettes à discussion avec les acteurs de la région, telle que la rémunération. 1ier Décembre 2011 2
  • 3. PDS Radiologique : contexte • État des lieux (démographie des radiologues, “mercenariat”, …) • La télémédecine: un des 3 principaux axes de développement inscrits dans la politique de l’ARH et repris par l’ARS • Début des réflexions en 2008 • Mission confiée au GCS Télésanté Lorraine (GCS créé en 2007) - mener le projet et doter la région d’un outil • Dossier retenu dans le cadre de l’appel à projets de l’ASIP Santé (début 2011) • Financement de la PDS en établissements de santé (2011) - La PDS Imagerie ne peut dorénavant être couverte par un financement régional que dans le cadre de coopérations/mutualisations 1ier Décembre 2011 3
  • 4. PDS Radiologique : Objectifs • Assurer la continuité et la qualité des demandes d’examens et d’interprétation des images acquises en tous points du territoire régional pour les situations d’urgence rencontrées durant les heures de permanence des soins • En améliorant les conditions générales d’exercice (pénibilité, rémunération, …) et permettant d’améliorer l’attractivité des établissements • Sur la base d’un schéma régional - avec une mise en œuvre progressive, phasée permettant de réguler et d’ajuster le système • Dans le cadre d’un modèle économique équilibré et pérenne 1ier Décembre 2011 4
  • 5. Une offre de service existante Exemple 1 : Société IMADIS (Lyon) – PH temps partiel • Mise en place d’une garde radiologique (présentation du cas, émission d’un protocole adapté, interprétation de l’examen) • Sur la base d’un protocole de prise en charge téléradiologique des patients afin de conserver une relation de qualité entre médecin prescripteur et téléradiologue • Comité scientifique en charge de valider l'ensemble de la prise en charge des patients dans le respect des recommandations des examens d'imagerie et leur application spécifique à l’activité de téléradiologie • Pour renforcer des équipes médicales parfois isolées, • Plus d’une dizaine de références en France (Rhône, Côte d’Or, Drôme, Ardèche, Vendée, Saône et Loire, Aude, Isère) • Solution technique de transfert d’images 1ier Décembre 2011 5
  • 6. Une offre de service existante Exemple 2 : La CGTR • Offre de service qui va du Tiers Technologique au prolongement de l'équipe médicale • Un service de télégarde • La CGTR fédère à l’échelle nationale un Réseau de plusieurs dizaines de médecins susceptibles d’intervenir en soutien des praticiens locaux • Un comité médical (Audit et contrôle qualité de la prestation, Double-lecture aléatoire, Respect des règles éthiques et déontologiques) • Une cellule de coordination (Plannings, répartitions des charges entre les téléradiologues, Contrôle du respect des engagements) • Une cellule fonctionnelle et technique (transfert d’images) qui prend en charge le déploiement des solutions technologiques permettant la mise en relation des sites demandeurs et effecteurs 1ier Décembre 2011 6
  • 7. Une offre de service existante Il ressort d’échanges avec ces opérateurs • Une pratique médicale très protocolée et très encadrée • Une relation plus formalisée et plus simple entre les professionnels (urgentistes, téléradiologues, …) nécessitant des points de rencontres réguliers • Une augmentation du nombre d’actes en PDS constatée mais maîtrisée (+ 10% maximum) • Un regain d’attractivité pour les établissements dans le cadre du recrutement de radiologues • Une rationalisation des moyens humains (ex. IMADIS : 1 téléradiologue de garde peut assurer la prise en charge de 200 000 passages aux urgences) • Possibilité d’accompagner des régions dans un déploiement de la téléradiologie autour de ressources locales • Incapacité à intégrer les PH temps plein dans le dispositif du fait des contraintes règlementaires entourant leur statut 1ier Décembre 2011 7
  • 8. Le projet régional Lorraine Volonté d’apporter une réponse en permanence des soins à l’ensemble de la région en s’appuyant sur les ressources régionales • Maîtrise de la prestation et de sa qualité par les professionnels régionaux • Maîtrise de l’équation pénibilité – rémunération et adaptation possible par téléradiologue • Maîtrise médico-économique du dispositif • Maillage régional en téléradiologie et en téléexpertise 1ier Décembre 2011 8
  • 9. Zoom sur la gouvernance – un GCS de moyen Une gouvernance permettant à tous les acteurs de jouer pleinement leur rôle • Une représentation des établissements responsables de la prise en charge des patients, des structures mettant à disposition du personnel • Une représentation des radiologues à l’AG (par le biais d’une association pour les radiologues non libéraux) • Un comité opérationnel permettant aux professionnels (radiologues, urgentistes, …) d’avoir la main sur la prestation et son organisation • Remarque : Le modèle économique a prévu l’embauche de ressources médicales et administratives permettant de soulager les professionnels de certaines tâches (organisation du planning, …) 1ier Décembre 2011 9
  • 10. Zoom sur la gouvernance – un GCS de moyen Une gouvernance répondant aux exigences règlementaires de coopération et de financement • la mise à disposition de personnel (R6133-6 du CSP) • le financement direct par dotations MIG (L162-22-13 du CSS) • la réalisation de prestations médicales croisées prises en charge par les régimes d’assurance maladie (R6133-10 et R6133-11 du CSP) • l’octroi aux praticiens hospitaliers d’une indemnité pour activité dans plusieurs établissements dans le cadre d’actions de coopération (D6152-23-1 du CSP) 1ier Décembre 2011 10
  • 11. Zoom sur le financement - La part intellectuelle de chaque acte (CCAM) réalisé qui sera reversée par l’ES bénéficiaire à la structure régionale. - Une part de l’enveloppe régionale MIG PDSES (évaluée autour de 1,5 M€ par an). Cette part sera inscrite dans le SROS PDSES et contractualisée par CPOM avec la structure régionale 1ier Décembre 2011 11
  • 12. Zoom sur la rémunération - Principe de rémunération équivalente public/privé a été retenu par les professionnels de santé et l’ARS. - Les bases de rémunération retenues ne peuvent pas déroger au cadre réglementaire de rémunération décrit à l’article D6152-23-1 du Code de la Santé Publique (PH temps plein) - 2 possibilités d’intervention des PH temps plein - Activité d’Intérêt Général (rémunération “libre”) - Temps additionnel 1ier Décembre 2011 12
  • 13. Zoom sur la rémunération - Activité d’intérêt Général (AIG) - Conflit avec activité libérale et AIG déjà existante pour le PH - Ponction d’une part du temps de travail dédié à son ES (1 à 2 ½ journées par semaine) - Rémunération “libre” Mode de participation proposé initialement par l’ARS mais non retenu par les PH temps plein au vu du 1er élément évoqué - Temps additionnel - En complément de l’activité du PH temps plein - Rémunération totalement encadrée et forfaitaire pour des gardes 1ier Décembre 2011 13
  • 14. Zoom sur la rémunération - Du fait du cadre réglementaire de la rémunération du temps additionnel et afin d’avoir une rémunération plus en adéquation avec l’activité projetée en garde il est proposé de compléter cette rémunération par une indemnité mensuelle de coopération (à partir de 4 périodes de garde complète par mois et ce en respect des textes) L’indemnité mensuelle est fixée par l’arrêté du 12 juillet 2010 à un montant brut de 415,86 €/mois soit env. 350 € net/mois et vient en complément de la rémunération présentée dans le tableau ci-dessus. 1ier Décembre 2011 14
  • 15. Cas particulier du repos compensateur - Le principe retenu d’un exercice de la permanence des soins en téléradiologie sur du tempsadditionnel n’impacte pas le temps d’activité des praticiens au sein de leur structure. - Cependant, les gardes de nuit et les astreintes opérationnelles de nuit au-delà d’un certain temps effectif de travail génèrent réglementairement des plages de repos compensateur. - Ce repos compensateur peut engendrer des difficultés d’organisation de l’activité radiologique enjournée dans les établissements. Il est donc proposé de verser à l’établissement concerné et pour chaque plage de repos compensateur un montant forfaitaire de 150 € brut (correspond au coût brut d’une ½ journée de travail d’un PH au 7ème échelon) 1ier Décembre 2011 15
  • 16. Zoom sur l’organisation - Modèle projeté sur la base d’environ 30 000 actes par an (27 500 scanners et 2 500 IRM) - 2 lignes de garde minimum par période de PDS - 2 à 5 lignes de garde projetées selon la période - Sur la base moyenne de 1 à 2 actes/h selon la période - Mobilisation entre 40 et 50 radiologues sur la base moyenne de 3 périodes de garde complètes par radiologue et par mois Ces éléments ne sont que des projections qui nécessitent d’être mises à l’épreuve du terrain 1ier Décembre 2011 16
  • 17. Ajustement et régularisation du système - Mise en oeuvre par phase - La première phase (expérimentale) permettra entre autres de valider - La viabilité du modèle - D’ajuster l’organisation - De poser les relations entre les acteurs et les protocoles - De préciser les seuils d’activité par établissement et par période - Outils de régulation proposés - Comité de pilotage Opérationnel (pertinence des actes, …) - Majoration de l’acte supplémentaire pour les ES qui dépassent leur seuil 1ier Décembre 2011 17
  • 18. Merci de votre attention 18