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Kevin DAKAN
            Interne DES
Journée DES Reims 2012
   Stéatose hépatique:
    ◦   Maladie fréquente
    ◦   Bénigne
    ◦   Accumulation de triglycérides au sein des hépatocytes (5 à 10%)
    ◦   +/- Elévation chronique des transaminases (ALAT>ASAT) :
        normale dans 80% des cas
              +
   Steatohepatite non alcoolique :
    ◦   Définition histologique
    ◦   Stéatose diffuse ou Centro lobulaire
    ◦   ballonisation
    ◦   Inflammation lobulaire
    ◦   Nécrose , corps de Mallory…
    ◦   +/- fibrose +/- surcharge en fer
    ◦   Alcool<30g/j chez l’homme; <20g/j chez la femme


    = maladie du foie steatosique (NAFLD)
stéatose
             fibrose


NASH
             cirrhose




       CHC
•   Principales causes                           •   Médicaments
     –   Alcool                                       –   Corticoïdes
     –   Obésité                                      –   Tamoxifène
     –   Diabète                                      –   Amiodarone
     –   Hyperlipémie                                 –   Méthotrexate
•   Autres causes « nutritionnelles »                 –   Antiprotéases (lipodystrophie)
     –   Carence protéique                            –   Leuproréline (hypoandrie)
     –   Malnutrition                                 –   Cocaïne
     –   Jeûne                                        –   Maléate de perhexiline (PL)
     –   Court-circuit jéjuno-iléal              •   Toxiques
     –   Gastroplastie                                –   Huile toxique
     –   Résection étendue du grêle                   –   Diméthylformaldéhyde
     –   Alimentation parentérale                •   Maladies génétiques
     –   Pullulation microbienne intraluminale        –   Wilson
•   Maladies intestinales                             –   Glycogénoses
     –   Maladie coeliaque                            –   Galactosémie
     –   MICI                                         –   Fructosémie
•   Hépatopathies                                     –   Tyrosinémie
     –   Hépatite C                                   –   Homocystinurie
     –   Hépatite médicamenteuse                      –   Abêtalipoprotéinémie
     –   Hépatite aiguë toxique                       –   Wolman (PL)
     –   Foie cardiaque                               –   Maladie des esters de cholestérol (PL)
                                                      –   etc…
Avancees de la conaissance des maladies metaboliques du
   Obésité centrale Tour de taille
    ◦ européen : H≥ 94cm, F≥ 80 cm

   + au moins 2 des critères suivants
    ◦   Hypertriglycéridémie ≥ 1,5g/L
    ◦   Hypo HDL-cholestérol H < 0,4 g/L; /F < 0,5 g/L
    ◦   HTA Systolique ≥ 130 mmHg ou Diastolique ≥ 85 mmHg
    ◦   Hyperglycémie ≥ 1g/L à jeun




                                      IDF, 2009
   Prévalence mal connue
   Principale cause d’hépatopathie chronique
    dans les pays occidentaux
   20% à 30% de la population dans les pays
    occidentaux
   50% chez les diabétiques de type 2
   Chez les obeses morbides :
    ◦   85% de stéatose
    ◦   50% ont une inflammation
    ◦   ¼ ont une fibrose
    ◦   3% de cirrhose
Younossi, Clin GastroenterolHepatol2011
Avancees de la conaissance des maladies metaboliques du
Avancees de la conaissance des maladies metaboliques du
leptine
                                             Leptino
Alimentation        Obésité
   riche en                                 resistance
                (masse grasse
    graisse
                 viscérale++)
                                           adiponectine


                                              oxydation
                                               AG           stéatose
  Graisses     insulinorésistance
  saturées
                                              flux AG
                                lipolyse
                                           exportation AG
                                              (VLDL)

                                            synthèse de
   index       hyper insulinémie
glycémique                                    novo
Avancees de la conaissance des maladies metaboliques du
   Adiponutrine : famille enzymatique du
    métabolisme lipidique
   Localisation : tissus adipeux, foie++
   Intervient dans la l’hydrolyse et la synthèse
    des triglycérides
   Stimulée par l’insuline et le glucose



                          Pariente A, Hepato Gastro 2011
   590 malades ayant une stéatopathie
    métabolique
    ◦ 253 italiens
    ◦ 321 anglais
   Groupe contrôle :
    ◦ donneur de sang italiens sans stigmate de
      stéatopathie métabolique
   Recherche du polymorphisme génétique pour
    PNPLA3
    ◦ Méthode par PCR


                             Pariente A, Hepato Gastro 2011
Pariente A, Hepato Gastro 2011
   Le polymorphisme de l’adiponutrine 3 associé :

    ◦ Existence d’une stéatose
    ◦ Gravité des lésions élémentaires de stéatohépatite
    ◦ Gravité de la fibrose

   Homozygotie GG = risque multiplié par 3

   Indépendamment des facteurs de risque
    métaboliques

                                  Pariente A, Hepato Gastro 2011
Avancees de la conaissance des maladies metaboliques du
   Asymptomatique ou symptômes non
    spécifiques (asthénie, gène en hypocondre
    droit, somnolence diurne, hépatomégalie…)
   Stéatose échographique
   Elévation inexpliquée des transaminases
    ◦ Situation la plus fréquente
    ◦ ALAT>ASAT
    ◦ <2N; rarement >5N
   Elévation des GGT
   Hyperferritinémie (<1000 µg/l); CST < 45%
    ◦ Cytolyse hépatique
    ◦ Hépatosidérose dysmétabolique
   Echographie hépatique: stéatose>30%
   Scanner abdominal
   IRM hépatique
    ◦ Séquence en opposition de phase
    ◦ Surcharge en fer
   Spectroscopie de résonance magnétique
    ◦ Quantifier le contenu hépatique en graisse
    ◦ Détecte des stéatoses de 5%
    ◦ Non réalisée en routine
   Syndrome métabolique
   Score clinicobiologique (Stéatotest)
Stéatose               Steatohepatite



Macro vacuole




                           +/- surcharge en fer hepatique
Kleiner DE et al. Hepatology 2005.
Ratziu V et al. Gastroenterology 2005
   Cout
   Morbi/mortalité
   Faux négatifs (risque de sous-éstimation) :
    ◦ Liés à l’observateur
    ◦ Hétérogénéité de répartition des lésions histologiques




                               Ratziu & Al, Gastroenterology, 2005
NASH TEST
Le nash test combine:
   l'alpha2-macroglobuline,
    l’haptoglobine,
   l’apolipoproteine A1,
    la bilirubine totale,
   la ggt,
   la glycémie à jeun,
   les triglycérides, le cholestérol
    l’alat
   l’asat,
   paramètres ajustés sur l’age, le genre, le poids et la taille du patient.


                     N0: Pas de Nash
                     N1: Nash possible (borderline)
                     N2: Nash

                                                VPP 91% VPN 71% pour le NASH
   Obésité
   Âge > 45 ans
   Sexe féminin
   Diabète de type II
   HTA
   Syndrome métabolique
   Insulinorésistance
   Plaquettes basses
   ASAT/ALAT > 1
   Acide hyaluronique
Avancees de la conaissance des maladies metaboliques du
Qualitatif



Marqueurs biologiques:
ASAT, ALAT, glycémie, plaqu
ettes



VPP : 88%
VPN : 92%


                               Quantitatif
   Alpha 2 macroglobuline
   Haptoglobine
   Apolipoprotéine A1
   Bilirubine totale
   GGT




                     VPN 90% et VPP 73% pour fibrose
                     avancée >F1
âge, hyperglycémie, BMI, plaquettes,
albumine, AST/ALT.

Seuil < -1,445 VPN 93%   fibrose ≥ F2

BAAT SCORE
BMI, âge, ALAT, Triglycérides
Si <1, VPN 100% pour une fibrose ≥ F2

BAARD SCORE
BMI, ASAT/ALAT, diabète
si ≤1, VPN 93% fibrose ≥ F3
                                   ANGULO ET AL. HEPATOLOGY, April 2007
                                   RATZIU, Gastroenterology 2000
                                         HARRISON S.A, GUT 2008
Calès, J Hepatol2009
10% d’échec
              Wong et al. Hepatology
                  2010,51:454
Patients à risque

                                                        Marqueurs de fibrose
                  Marqueurs de
                    stéatose
Absence de foie                     Foie gras
     gras

                                   Marqueurs de
                                      NASH
           Stéatose isolée                        NASH



                                                  Marqueurs de
                                                     fibrose
                                 Absence de                            Fibrose
                                   fibrose
1.   Rechercher un syndrome dysmétabolique
2.   Eliminer une consommation excessive
     d’alcool
3.   Eliminer les causes de stéatose secondaire
4.   Rechercher et éliminer les autres causes
     d’hépatopathie chronique
5.   Evaluer la gravité
6.   Faire le bilan des comorbidités liées au
     terrain
7.   Traiter
8.   surveiller
ELEVATION INEXPLIQUEE DES
                                TRANSAMINASE

                           FACTEURS METABOLIQUES/
                           STEATOSE ECHOGRAPHIQUE
          OUI                                               NON

  MARQUEURS DE FIBROSE
                                                            PBH

  NON            OUI
                                                             NASH

 RHD + EXERCICE PHYSIQUE                          OUI                   NON


NORMALISATION DES TRANSAMINASES
                                            ≤F2             >F2
 OUI               NON
                                                         TRAITEMENTS/
  SUIVI                                                     ETUDE


                                                   Serfaty. L, EASL, 2009
Avancees de la conaissance des maladies metaboliques du
   Traitement de l’obésité
    ◦ Exercice physique
    ◦ Prise en charge nutritionnelle
    ◦ +/- Chirurgie bariatrique
   Médicaments
   Traiter tous les composants du syndrome
    métabolique individuellement
   Traiter une éventuelle surcharge en fer
    associée (saignées)
   Supprimer les médicaments stéatogènes
   Diminue :
    ◦   L’insulinorésistance
    ◦   Le syndrome métabolique
    ◦   La stéatose
    ◦   Les transaminases
   Pas d’effets sur les lésions de stéatohépatite, ni sur la
    fibrose

   Activité physique modérément intense (au moins 150 min
    /sem)
   Au moins 75 min/sem d’activité physique intense
    (recommandation EASL)

   Activité aérobie ++

   Lutter contre l’inactivité
Avancees de la conaissance des maladies metaboliques du
Promrat & Al, Hepatology 2010
   Diminuer l’apport lipidique (AG saturés+++)
   Privilégier les glucides à faible IG
   Limiter la consommation de fructose et saccharose
   Consommer plus de fruits et légumes (riches en anti
    oxydants)
   Limiter ou arrêter la consommation d’alcool (pas + de 1
    verre/j)
   Privilégier les régimes peu restrictifs ( moins de rechute)
   Régime hypocalorique

   Objectifs :
       perte de poids de 7% à 10%
       Perte de 0,5Kg/sem
Avancees de la conaissance des maladies metaboliques du
Cadden IHS et al. APT 2007.
Van Dam RM, Feskens EJ. Lancet 2002.
Tuomilehto J et al. HEPATOLOGY 2008
Tillman, EASL 201110,98
P   6%
r
é
v
a   5%
l
e
n
c   4%
e

d
e   3%
l
a
    2%
s
t
é
a   1%
t
o
s
e   0%
         Abstinents   Vin   Bière   Spiritueux   Mixte


                                        Dunn & Al, Hepatology 2008
Insulinosensibilisants :                  Hépatoprotecteurs :
- Glitazones                              -   AUDC (Delursan®)
- Metformine                              -   Antioxydants
- Inhibiteurs des CB1 (Rimonabant®)       -   Agents cytoprotecteurs
                                          -   Agents anti apoptotiques
                                          -   Agents anti inflammatoire




                                                                   ?
             Amélioration de
          l’insulinorésistance                        Amélioration de
                                                    l’atteinte hépatique
                                      ?



                                                  Ratziu, Clin Liv Dis 2009
   Diminue :
    ◦ L’insulinorésistance
    ◦ Les transaminases
    ◦ La stéatose
   Etudes contradictoires sur les lésions histologiques
   Aucune étude n’a montré d’effet bénéfique sur la
    fibrose
   Effets secondaires : prise de poids, complications
    cardio vasculaires, des fractures.
   Retrait du marcher :
       2010 ROZIGLITAZONES
       2011 PIOGLITAZONES


                             Pais, Moraru, Ratziu, Therap Adv Gastroenterology, 2011.
   Essai randomisé multicentrique français contrôlé en double
          aveugle de l’UDCA fortes doses pendant 12 mois VS placebo
         Critères d’inclusions : NASH confirmée
          histologiquement, ALAT>50 UI/l
         192 patients préscreenés, 126 randomisés
         Critères de jugement principal: baisse des ALAT



                            Delursan ® (28-35 mg/Kg/j) n = 62


126         randomisation


                            Placebo n = 64

                                                         Ratziu V, EASL 2009
Ratziu, J Hepatology, 2011
Avancees de la conaissance des maladies metaboliques du
Dufour, Clin Gastroenterol
Hepatol 2006
   Aucun médicament spécifique de la
    stéatopathie métabolique n’a à l’heure
    actuelle démontré son intérêt au long
    cours….
   Des nouvelles molécules prometteuses en
    cours d’evaluation.




                        Ratziu & Al, J Hepatology, 2010
   Aucune étude n’a formellement démontré
    d’effet bénéfique des saignées en cas
    d’hépatopathie stéatosique métabolique…

   En cas d’hépatosidérose métabolique :

    ◦ amélioration de l’insulino-résistance
    ◦ Saignées : 300 à 450ml/15J
                  objectif ferritinémie < 50-100µg/l
   Le FGNA est l’hépatopathie chronique la plus fréquente
   Intimement lié à l’insulinoresistance, l’obésité et le
    syndrome métabolique
   Stéatose pure = bon pronostic
   Stéatohépatite = histologique
   La fibrose définie le pronostic
   Intérêt des marqueurs de fibrose non invasifs en
    pratique courante
   La base du traitement repose sur celui de l’obésité et de
    l ’insulinoresistance
   L’utilité des traitements médicamenteux n’est pas
    clairement établie
   La prise en charge doit être multidisciplinaire

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  • 1. Kevin DAKAN Interne DES Journée DES Reims 2012
  • 2. Stéatose hépatique: ◦ Maladie fréquente ◦ Bénigne ◦ Accumulation de triglycérides au sein des hépatocytes (5 à 10%) ◦ +/- Elévation chronique des transaminases (ALAT>ASAT) : normale dans 80% des cas +  Steatohepatite non alcoolique : ◦ Définition histologique ◦ Stéatose diffuse ou Centro lobulaire ◦ ballonisation ◦ Inflammation lobulaire ◦ Nécrose , corps de Mallory… ◦ +/- fibrose +/- surcharge en fer ◦ Alcool<30g/j chez l’homme; <20g/j chez la femme = maladie du foie steatosique (NAFLD)
  • 3. stéatose fibrose NASH cirrhose CHC
  • 4. Principales causes • Médicaments – Alcool – Corticoïdes – Obésité – Tamoxifène – Diabète – Amiodarone – Hyperlipémie – Méthotrexate • Autres causes « nutritionnelles » – Antiprotéases (lipodystrophie) – Carence protéique – Leuproréline (hypoandrie) – Malnutrition – Cocaïne – Jeûne – Maléate de perhexiline (PL) – Court-circuit jéjuno-iléal • Toxiques – Gastroplastie – Huile toxique – Résection étendue du grêle – Diméthylformaldéhyde – Alimentation parentérale • Maladies génétiques – Pullulation microbienne intraluminale – Wilson • Maladies intestinales – Glycogénoses – Maladie coeliaque – Galactosémie – MICI – Fructosémie • Hépatopathies – Tyrosinémie – Hépatite C – Homocystinurie – Hépatite médicamenteuse – Abêtalipoprotéinémie – Hépatite aiguë toxique – Wolman (PL) – Foie cardiaque – Maladie des esters de cholestérol (PL) – etc…
  • 6. Obésité centrale Tour de taille ◦ européen : H≥ 94cm, F≥ 80 cm  + au moins 2 des critères suivants ◦ Hypertriglycéridémie ≥ 1,5g/L ◦ Hypo HDL-cholestérol H < 0,4 g/L; /F < 0,5 g/L ◦ HTA Systolique ≥ 130 mmHg ou Diastolique ≥ 85 mmHg ◦ Hyperglycémie ≥ 1g/L à jeun IDF, 2009
  • 7. Prévalence mal connue  Principale cause d’hépatopathie chronique dans les pays occidentaux  20% à 30% de la population dans les pays occidentaux  50% chez les diabétiques de type 2  Chez les obeses morbides : ◦ 85% de stéatose ◦ 50% ont une inflammation ◦ ¼ ont une fibrose ◦ 3% de cirrhose
  • 11. leptine Leptino Alimentation Obésité riche en resistance (masse grasse graisse viscérale++) adiponectine oxydation AG stéatose Graisses insulinorésistance saturées flux AG lipolyse exportation AG (VLDL) synthèse de index hyper insulinémie glycémique novo
  • 13. Adiponutrine : famille enzymatique du métabolisme lipidique  Localisation : tissus adipeux, foie++  Intervient dans la l’hydrolyse et la synthèse des triglycérides  Stimulée par l’insuline et le glucose Pariente A, Hepato Gastro 2011
  • 14. 590 malades ayant une stéatopathie métabolique ◦ 253 italiens ◦ 321 anglais  Groupe contrôle : ◦ donneur de sang italiens sans stigmate de stéatopathie métabolique  Recherche du polymorphisme génétique pour PNPLA3 ◦ Méthode par PCR Pariente A, Hepato Gastro 2011
  • 15. Pariente A, Hepato Gastro 2011
  • 16. Le polymorphisme de l’adiponutrine 3 associé : ◦ Existence d’une stéatose ◦ Gravité des lésions élémentaires de stéatohépatite ◦ Gravité de la fibrose  Homozygotie GG = risque multiplié par 3  Indépendamment des facteurs de risque métaboliques Pariente A, Hepato Gastro 2011
  • 18. Asymptomatique ou symptômes non spécifiques (asthénie, gène en hypocondre droit, somnolence diurne, hépatomégalie…)  Stéatose échographique  Elévation inexpliquée des transaminases ◦ Situation la plus fréquente ◦ ALAT>ASAT ◦ <2N; rarement >5N  Elévation des GGT  Hyperferritinémie (<1000 µg/l); CST < 45% ◦ Cytolyse hépatique ◦ Hépatosidérose dysmétabolique
  • 19. Echographie hépatique: stéatose>30%  Scanner abdominal  IRM hépatique ◦ Séquence en opposition de phase ◦ Surcharge en fer  Spectroscopie de résonance magnétique ◦ Quantifier le contenu hépatique en graisse ◦ Détecte des stéatoses de 5% ◦ Non réalisée en routine  Syndrome métabolique  Score clinicobiologique (Stéatotest)
  • 20. Stéatose Steatohepatite Macro vacuole +/- surcharge en fer hepatique
  • 21. Kleiner DE et al. Hepatology 2005. Ratziu V et al. Gastroenterology 2005
  • 22. Cout  Morbi/mortalité  Faux négatifs (risque de sous-éstimation) : ◦ Liés à l’observateur ◦ Hétérogénéité de répartition des lésions histologiques Ratziu & Al, Gastroenterology, 2005
  • 23. NASH TEST Le nash test combine:  l'alpha2-macroglobuline,  l’haptoglobine,  l’apolipoproteine A1,  la bilirubine totale,  la ggt,  la glycémie à jeun,  les triglycérides, le cholestérol  l’alat  l’asat,  paramètres ajustés sur l’age, le genre, le poids et la taille du patient. N0: Pas de Nash N1: Nash possible (borderline) N2: Nash VPP 91% VPN 71% pour le NASH
  • 24. Obésité  Âge > 45 ans  Sexe féminin  Diabète de type II  HTA  Syndrome métabolique  Insulinorésistance  Plaquettes basses  ASAT/ALAT > 1  Acide hyaluronique
  • 26. Qualitatif Marqueurs biologiques: ASAT, ALAT, glycémie, plaqu ettes VPP : 88% VPN : 92% Quantitatif
  • 27. Alpha 2 macroglobuline  Haptoglobine  Apolipoprotéine A1  Bilirubine totale  GGT VPN 90% et VPP 73% pour fibrose avancée >F1
  • 28. âge, hyperglycémie, BMI, plaquettes, albumine, AST/ALT. Seuil < -1,445 VPN 93% fibrose ≥ F2 BAAT SCORE BMI, âge, ALAT, Triglycérides Si <1, VPN 100% pour une fibrose ≥ F2 BAARD SCORE BMI, ASAT/ALAT, diabète si ≤1, VPN 93% fibrose ≥ F3 ANGULO ET AL. HEPATOLOGY, April 2007 RATZIU, Gastroenterology 2000 HARRISON S.A, GUT 2008
  • 30. 10% d’échec Wong et al. Hepatology 2010,51:454
  • 31. Patients à risque Marqueurs de fibrose Marqueurs de stéatose Absence de foie Foie gras gras Marqueurs de NASH Stéatose isolée NASH Marqueurs de fibrose Absence de Fibrose fibrose
  • 32. 1. Rechercher un syndrome dysmétabolique 2. Eliminer une consommation excessive d’alcool 3. Eliminer les causes de stéatose secondaire 4. Rechercher et éliminer les autres causes d’hépatopathie chronique 5. Evaluer la gravité 6. Faire le bilan des comorbidités liées au terrain 7. Traiter 8. surveiller
  • 33. ELEVATION INEXPLIQUEE DES TRANSAMINASE FACTEURS METABOLIQUES/ STEATOSE ECHOGRAPHIQUE OUI NON MARQUEURS DE FIBROSE PBH NON OUI NASH RHD + EXERCICE PHYSIQUE OUI NON NORMALISATION DES TRANSAMINASES ≤F2 >F2 OUI NON TRAITEMENTS/ SUIVI ETUDE Serfaty. L, EASL, 2009
  • 35. Traitement de l’obésité ◦ Exercice physique ◦ Prise en charge nutritionnelle ◦ +/- Chirurgie bariatrique  Médicaments  Traiter tous les composants du syndrome métabolique individuellement  Traiter une éventuelle surcharge en fer associée (saignées)  Supprimer les médicaments stéatogènes
  • 36. Diminue : ◦ L’insulinorésistance ◦ Le syndrome métabolique ◦ La stéatose ◦ Les transaminases  Pas d’effets sur les lésions de stéatohépatite, ni sur la fibrose  Activité physique modérément intense (au moins 150 min /sem)  Au moins 75 min/sem d’activité physique intense (recommandation EASL)  Activité aérobie ++  Lutter contre l’inactivité
  • 38. Promrat & Al, Hepatology 2010
  • 39. Diminuer l’apport lipidique (AG saturés+++)  Privilégier les glucides à faible IG  Limiter la consommation de fructose et saccharose  Consommer plus de fruits et légumes (riches en anti oxydants)  Limiter ou arrêter la consommation d’alcool (pas + de 1 verre/j)  Privilégier les régimes peu restrictifs ( moins de rechute)  Régime hypocalorique  Objectifs :  perte de poids de 7% à 10%  Perte de 0,5Kg/sem
  • 41. Cadden IHS et al. APT 2007. Van Dam RM, Feskens EJ. Lancet 2002. Tuomilehto J et al. HEPATOLOGY 2008
  • 43. P 6% r é v a 5% l e n c 4% e d e 3% l a 2% s t é a 1% t o s e 0% Abstinents Vin Bière Spiritueux Mixte Dunn & Al, Hepatology 2008
  • 44. Insulinosensibilisants : Hépatoprotecteurs : - Glitazones - AUDC (Delursan®) - Metformine - Antioxydants - Inhibiteurs des CB1 (Rimonabant®) - Agents cytoprotecteurs - Agents anti apoptotiques - Agents anti inflammatoire ? Amélioration de l’insulinorésistance Amélioration de l’atteinte hépatique ? Ratziu, Clin Liv Dis 2009
  • 45. Diminue : ◦ L’insulinorésistance ◦ Les transaminases ◦ La stéatose  Etudes contradictoires sur les lésions histologiques  Aucune étude n’a montré d’effet bénéfique sur la fibrose  Effets secondaires : prise de poids, complications cardio vasculaires, des fractures.  Retrait du marcher : 2010 ROZIGLITAZONES 2011 PIOGLITAZONES Pais, Moraru, Ratziu, Therap Adv Gastroenterology, 2011.
  • 46. Essai randomisé multicentrique français contrôlé en double aveugle de l’UDCA fortes doses pendant 12 mois VS placebo  Critères d’inclusions : NASH confirmée histologiquement, ALAT>50 UI/l  192 patients préscreenés, 126 randomisés  Critères de jugement principal: baisse des ALAT Delursan ® (28-35 mg/Kg/j) n = 62 126 randomisation Placebo n = 64 Ratziu V, EASL 2009
  • 50. Aucun médicament spécifique de la stéatopathie métabolique n’a à l’heure actuelle démontré son intérêt au long cours….  Des nouvelles molécules prometteuses en cours d’evaluation. Ratziu & Al, J Hepatology, 2010
  • 51. Aucune étude n’a formellement démontré d’effet bénéfique des saignées en cas d’hépatopathie stéatosique métabolique…  En cas d’hépatosidérose métabolique : ◦ amélioration de l’insulino-résistance ◦ Saignées : 300 à 450ml/15J objectif ferritinémie < 50-100µg/l
  • 52. Le FGNA est l’hépatopathie chronique la plus fréquente  Intimement lié à l’insulinoresistance, l’obésité et le syndrome métabolique  Stéatose pure = bon pronostic  Stéatohépatite = histologique  La fibrose définie le pronostic  Intérêt des marqueurs de fibrose non invasifs en pratique courante  La base du traitement repose sur celui de l’obésité et de l ’insulinoresistance  L’utilité des traitements médicamenteux n’est pas clairement établie  La prise en charge doit être multidisciplinaire