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Accident vasculaire cérébral
péri opératoire
Olivier Imauven
Interne en anesthésie (S6)
Hôpital Tenon
Service d’anesthésie du Dr.Quesnel
L’accident vasculaire cérébral…
Cliniquement c’est un déficit neurologique
central, brutal et focal persistant >1h
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Dont le mécanisme lésionnel est principalement
hémorragique et/ou ischémique
En France l’AVC c’est
Une incidence de 150.000 personnes par ans
Soit 1 AVC par 4 min…
80% ischémique (dont 20% embolique)
Concerne dans 75% des cas les patients de plus de 65 ans
Première cause de handicap acquis
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Les facteurs de risque
FDR classiques:
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Risk of surgery and anesthesia for ischemic stroke
Wong GY et al. Anesthesiology 2000
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Les facteurs de risque
Les facteurs de risque
Quid du type de chirurgie ?
Perioperative Stroke, Magdy Selim ; NEJM 2007
9,7%
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Revue de la littérature
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Quid du type de chirurgie ?
Perioperative Acute Ischemic Stroke in Noncardiac and Nonvascular Surgery: Incidence, Risk Factors, and Outcomes
Brian T. Bateman, M.D et al. Anesthesiology 2009
Etude rétrospective Américaine 2009
131067 hémicolectomies
201235 PTH
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Risk of ischemic Stroke after discharge from impatient surgery: Does the type of surgery matter ?
Hsieh CY et al. PLos One 2018
Etude Coréenne rétrospective
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Mashour GA et al. ; Perioperative care of patients at high risk for stroke during or after non-cardiac, non-neurologic surgery: consensus statement from the Society
for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. J Neurosurg Anesthesiol  2014; 26: 273–85
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Kapoor AS et al.. Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlled studies.
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McGirt MJ et al. 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors reduce the risk of perioperative stroke and mortality after carotid endarterectomy. J
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Durazzo AE et al. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J
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Cas clinique: 72 ans, Déficit brachio facial droit en post opératoire d’une
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Cas clinique: 72 ans, Déficit brachio facial droit en post opératoire d’une
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Diffusion T2 Flair T2 * Echo
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Cas clinique: 72 ans, Déficit brachio facial droit en post opératoire d’une
endartériectomie carotidienne gauche mis en évidence à la sortie de SSPI
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TRAITEMENT
AVC ischémique à la phase précoce :
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Collège des enseignants de neurologie
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Albers et al. ; Chest 2008
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HAS 2009
Collège des enseignants de neurologie
Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
Albers et al. ; Chest 2008
TRAITEMENT
Quelles options restantes ?
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The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism.
Furlan A et Al. JAMA 1999
Safety and efficacy of intraarterial thrombolysis for perioperative stroke after cardiac operation.
Moazami N et al, Ann Thoracic Surg 2001
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2/Embolectomie
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Perioperative stroke and long-term survival after coronary bypass graft surgery.
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AVC péri opératoire

  • 1. Accident vasculaire cérébral péri opératoire Olivier Imauven Interne en anesthésie (S6) Hôpital Tenon Service d’anesthésie du Dr.Quesnel
  • 2. L’accident vasculaire cérébral… Cliniquement c’est un déficit neurologique central, brutal et focal persistant >1h https://www.cen-neurologie.fr/ Dont le mécanisme lésionnel est principalement hémorragique et/ou ischémique
  • 3. En France l’AVC c’est Une incidence de 150.000 personnes par ans Soit 1 AVC par 4 min… 80% ischémique (dont 20% embolique) Concerne dans 75% des cas les patients de plus de 65 ans Première cause de handicap acquis Première cause de mortalité chez les femmes Deuxième cause de déficit intellectuel Troisième cause de mortalité en France http://invs.santepubliquefrance.fr/
  • 4. Les facteurs de risque FDR classiques: -HTA (RR 4) -Tabac (RR 2) -Hypercholestérolémie (RR 2) - insuffisance rénale chronique(OR 3) - diabète (RR 1,5) - Age >75a -ATCD accidents vasculaires (OR 1,6) -ACFA (OR 2) -Valvulopathie (OR 1,5) Athérosclérose https://www.cen-neurologie.fr/
  • 5. Les facteurs de risque La chirurgie et l’anesthésie sont elles des facteurs de risque d’AVC ou une simple co-incidence ?
  • 6. Risk of surgery and anesthesia for ischemic stroke Wong GY et al. Anesthesiology 2000 Chirurgie et anesthésie = FDR indépendant d’AVC Les facteurs de risque
  • 7. Les facteurs de risque Quid du type de chirurgie ?
  • 8. Perioperative Stroke, Magdy Selim ; NEJM 2007 9,7% 8,7% 0,08% 0,7% Revue de la littérature Quid du type de chirurgie ? 1-6%
  • 9. Quid du type de chirurgie ? Perioperative Acute Ischemic Stroke in Noncardiac and Nonvascular Surgery: Incidence, Risk Factors, and Outcomes Brian T. Bateman, M.D et al. Anesthesiology 2009 Etude rétrospective Américaine 2009 131067 hémicolectomies 201235 PTH 39339 lobectomies/segmentectomies pulmonaires
  • 10. Risk of ischemic Stroke after discharge from impatient surgery: Does the type of surgery matter ? Hsieh CY et al. PLos One 2018 Etude Coréenne rétrospective 56696 patients Quid du type de chirurgie ?
  • 11. Les facteurs de risque Quid du type d’anesthésie ?
  • 12. Local versus general anesthesia for carotid endarteriectomy Vaniyapong T et al. Cochrane 2013 Meta analyse 2019 152376 patients =Pas de différence significative Meta analyse 2013 4596 patients General anesthesia versus Local anesthesia in carotid endarterectomy : a systematic review and meta analysis Harky A et at. ; J Cardiothorac Vasc Anesth 2019 Quid du type du type d’anesthésie ?
  • 13. Les facteurs de risque L’âge… insee.fr
  • 14. Les facteurs de risque L’âge… Cour des comptes
  • 15. L’AVC péri opératoire Une complication dont l’incidence pourrait s’accroitre !
  • 17. Quels mécanismes ? 50% des AVC emboliques et ischémiques ont lieu dans les premières 24h Determination of etiologic mechanisms of strokes secondary to coronary artery bypass graft surgery. Likosky DS et al. ; Stroke. 2003 60% 1% Retrospectif 388 patients avec AVC post chirurgie cardiaque AVC ischémique > AVC hémorragique 80% emboliques contre 20% dans l’AVC ischémique spontané 9%
  • 18. Post pompe CEC (projection matériel embolique) Embolie sur troubles du rythme (ACFA++) Hémorragique sur mauvais contrôle tensionnel et gestion des anticoagulants Embolies gazeuses (coelioscopie, neurochirurgie et position assise) Embolie graisseuse (ex.chir. ortho) Embolie cruorique paradoxale en cas de FOP Dissection artérielle cervicale Embolie par fragmentation de plaque d’athérome sur chirurgie carotidienne ou manipulation cervicale Accident vasculaire cérébral et période péri opératoire: prévenir l’évènement, sa récidive et traiter. G. Audibert et al. MAPAR 2015 Perioperative Stroke, Magdy Selim ; NEJM 2007 Quels mécanismes ? Plus rarement…
  • 19. Peut-on l’anticiper ? Modèle de prédiction du risque d’AVC péri-opératoire chez les patients opérés d’un pontage coronaire Charlesworth DC et al. Development and validation of a prediction model for strokes after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2003
  • 20. Comment prévenir les AVC péri opératoires ?
  • 21. Comment prévenir les AVC péri opératoires ? Différer l’intervention ATCD AVC = FDR AVC Les pratiques étaient jusqu’à il y a peu de temps de délayer de 1 à 3 mois une intervention chirurgicale après un AVC Landercasper J et al.  Perioperative stroke risk in 173 consecutive patients with a past history of stroke. Arch Surg  1990; Mashour GA et al. ; Perioperative care of patients at high risk for stroke during or after non-cardiac, non-neurologic surgery: consensus statement from the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. J Neurosurg Anesthesiol  2014; 26: 273–85 Mais cela, c’était avant …
  • 22. Comment prévenir les AVC péri opératoires ? Différer l’intervention Time elapsed after ischemic stroke and risk of adverse cardiovascular events and mortality following elective noncardiac surgery. Jorgensen ME et al. JAMA 2014; Accident vasculaire cérébral et période péri opératoire: prévenir l’évènement, sa récidive et traiter. G. Audibert et al. MAPAR Cohorte Danemark 2014 481000 chirurgies non cardiaques Non modifié par risque chirurgical
  • 23. Comment prévenir les AVC péri opératoires ? Différer l’intervention Perioperative stroke: a question of timing? R.D Sanders et al. ; BJA 2015 Il semble légitime au vu de ces nouvelles données de différer une intervention, même mineure, de 6 mois à 9 mois après un AVC
  • 24. Comment prévenir les AVC péri opératoires ? Poursuivre les anti-aggrégants HAS 2012 RFE Sfar 2018 Gestion des antiaggrégants Poursuite de l’aspirine 75mg/j en prévention secondaire sauf risque hémorragique élevé, neurochirurgie, chirurgie ophtalmologique Devereaux PJ Mrkobrada M Sessler DIet al. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014;
  • 25. Comment prévenir les AVC péri opératoires ? Revascularisation carotidienne Chez les patients porteurs de sténose carotidienne, le risque d’AVC péri- opératoire est globalement considéré comme majoré. 284 patients candidats à une chirurgie générale Evaluation préopératoire par écho-doppler 224 patients avec sténose le risque d’AVC a été de 3,6 %, soit 5 à 6 fois plus que dans la population sans sténose High-grade carotid stenosis detected before general surgery: is endarterectomy indicated? Evans BA ; Neurology 2001 Endartériectomie pour tous ?
  • 26. Comment prévenir les AVC péri opératoires ? Revascularisation carotidienne Mais c’est une chirurgie à haut risque d’accident vasculaire Indication formelle endartériectomie: -Sténose carotidienne >70% symptomatique -A discuter si sténose carotidienne >50% symptomatique et espérance de vie >5ans https://www.cen-neurologie.fr/
  • 27. Comment prévenir les AVC péri opératoires ? Eviction de l’hypotension per opératoire Pas de chiffre magique Limiter à 20-30% baisse de PAM Peu de données Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial Devereaux . Lancet 2008;
  • 28. Comment prévenir les AVC péri opératoires ? Bêtabloquants… Diminution l’incidence d’ischémie et d’infarctus postopératoires d’environ 25% si titrés pour 60-70 batt/min et éviction d’hypotension artérielle (PAM ≥70mmHg). MAIS ils augmentent la mortalité à 1 mois d’environ 25% doublent le risque d’AVC et accroissent le risque d’hypotension et de bradycardie peropératoires. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial Devereaux . Lancet 2008; Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity. Blessberger H et al. Cochrane Database Syst Rev 2014
  • 29. Comment prévenir les AVC péri opératoires ? Statines Kapoor AS et al.. Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlled studies. BMJ 2006. McGirt MJ et al. 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors reduce the risk of perioperative stroke and mortality after carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2005 Durazzo AE et al. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg. 2004 Administrées en préopératoire elles diminueraient le risque d’AVC péri opératoire en chirurgie cardiaque et carotidienne. Pas d’études sur le risque péri opératoire en chirurgie générale. Les preuves de réduction du risque cardiovasculaire péri opératoire de faible niveau
  • 30. Comment diagnostiquer un AVC ? Exceptionnellement: Retard de réveil et troubles de conscience (si tronc basilaire, Thalamus, AVC massif…) Cliniquement c’est un déficit neurologique central, brutal et focal persistant >1h Réflexes vifs du côté plégique/parétique Signe de babinski positif +/- Aphasie, héminégligence
  • 31. Retard diagnostic en post opératoire +++
  • 32. Conduite à tenir en cas de suspicion d’AVC Imagerie en extrème urgence (IRM++++) Avis neurologue et neuroradiologue interventionnel pour l’introduction d’antiaggrégants et transfert vers un centre spécialisé
  • 33. Imagerie de référence IRM 4 séquences: Diffusion, T2/FLAIR, T2*, ARM 3D ToF
  • 34. DIAGNOSTIC EN IMAGE Thrombolyse systémique? AVC Hémorragique: AVC Ischémique constitué : Diffusion Diffusion Hypersignal H+1 T2 Flair T2 Flair Hypersignal H+4T-0 T2 * Echo de gradient Hyposignal H+24 J+15 Thrombectomie +/- thrombolyse intra artérielle? H+6 TDM Hypodensité TDM Hyperdensité T2 * Echo de gradient Hypersignal Hyposignal Hypersignal Isodensité
  • 35. DIAGNOSTIC EN IMAGE Cas clinique: 72 ans, Déficit brachio facial droit en post opératoire d’une endartériectomie carotidienne gauche mis en évidence à la sortie de SSPI IRM en urgence:
  • 36. DIAGNOSTIC EN IMAGE Cas clinique: 72 ans, Déficit brachio facial droit en post opératoire d’une endartériectomie carotidienne gauche mis en évidence à la sortie de SSPI IRM en urgence: Diffusion T2 Flair T2 * Echo de gradient
  • 37. DIAGNOSTIC EN IMAGE Diffusion T2 Flair T2 * Echo de gradient AVC ischémique constitué Cas clinique: 72 ans, Déficit brachio facial droit en post opératoire d’une endartériectomie carotidienne gauche mis en évidence à la sortie de SSPI IRM en urgence:
  • 38. DIAGNOSTIC EN IMAGE Diffusion T2 Flair T2 * Echo de gradient AVC ischémique constitué Evoluant depuis plus de 4 heures Cas clinique: 72 ans, Déficit brachio facial droit en post opératoire d’une endartériectomie carotidienne gauche mis en évidence à la sortie de SSPI IRM en urgence:
  • 39. DIAGNOSTIC EN IMAGE Diffusion T2 Flair T2 * Echo de gradient AVC ischémique constitué Evoluant depuis plus de 4 heures Avec transformation hémorragique Cas clinique: 72 ans, Déficit brachio facial droit en post opératoire d’une endartériectomie carotidienne gauche mis en évidence à la sortie de SSPI IRM en urgence:
  • 40. TRAITEMENT AVC ischémique à la phase précoce : HAS 2009 Collège des enseignants de neurologie Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Albers et al. ; Chest 2008
  • 41. TRAITEMENT AVC ischémique à la phase précoce : MAIS Contre-indiqué dans les 3 mois suivant une intervention chirurgicale HAS 2009 Collège des enseignants de neurologie Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Albers et al. ; Chest 2008
  • 43. TRAITEMENT 1/ Fibrinolyse intra artérielle MAIS Peu de données dans le post opératoire… Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Furlan A et Al. JAMA 1999 Safety and efficacy of intraarterial thrombolysis for perioperative stroke after cardiac operation. Moazami N et al, Ann Thoracic Surg 2001 Multicentrique, 36 patients, post op chirurgie cardiaque, carotidienne ou non cardio-vasculaire Thrombolyse avec delai médian 4,5h, mortalité 25%, 3 hémorragies majeures de site opératoire Quelles options restantes ?
  • 44. TRAITEMENT 2/Embolectomie 500 patients, traitement avant H6 AVCi, après thrombectomie 36% patients sans dépendance contre 19% groupe thrombolyse Possible dans les 3-8h selon le vaisseau obturé Potentiellement plus judicieux dans le post opératoire Mais pas d’études dans le post opératoire… A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. NEJM 2015 Berkhemer OA et al, Quelles options restantes ?
  • 45. Pronostic Mauvais Perioperative stroke and long-term survival after coronary bypass graft surgery. Dacey LJ et al. ; Ann thorac Surg 2005 Série de 37927 avec 0,6% AVC OR décès à M1 = 3 (1.77 - 6.36) Soit une mortalité deux fois plus importante que l’AVC spontané Sur d’autres séries : 50% de survie à 5 ans sur certaines études Incidence, predictors, and outcomes of perioperative stroke in noncarotid major vascular surgery. Sharifpour M et al. ; Anesth Analg. 2013
  • 46. TAKE HOME Complication rare mais redoutable Ischémique>Hémorragique Identifier les patients à risque Différer la chirurgie de 6 à 9 mois si AVC récent Poursuivre l’aspirine en prévention secondaire Faire rapidement le diagnostic Orienter vers un centre spécialisé
  • 47. Merci