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Nouveaux outils de prévention

                       Catherine Hankins MD MSc FRCPC
                   Conseillère scientifique principale à l’ONUSIDA




               5ème Conférence Francophone VIH/Sida
                 Casablanca du 28 au 31 mars 2010


5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Nouveaux outils de prévention

      La prévention en 2010: le paradigme de la
      stratégie combinée pour la prévention
      Progrès dans les essais de nouveaux
      outils de prévention
      Nouvelles technologies de communication
      dans les essais cliniques
      Défis de partenariat et d’éthique


5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Estimations mondiales en 2008
                       Enfants et adultes



•   Personnes vivant avec le VIH             33,4 millions [31,1 – 35,8]

•   Nouveaux cas d’infection à VIH en 2008    2,7 millions [2,4 – 3,0]

•   Décès dus au sida en 2008                 2,0 millions [1,7 – 2,4]




Décembre 2009                                                              3
Fr,
Prévalence du VIH chez les jeunes de 15 à 24 ans:
       résultats d’une étude nationale en Afrique du sud
      55%
                   Males
      50%
                   Females         Pettifor A, et al. AIDS 2005, 19: 1525-1534.
      45%
      40%            95% intervalle de confiance

      35%
                                                                          31.2%
                                                                                               28.9%
      30%
                                                                                                       26.3%
                                                                                   25.0%
      25%
      20%
                                                                 14.4%
      15%                                                13.8%
                                                                                       12.2%
                                                                                               11.0%
                                                 9.4%
      10%                                                                  7.9%
                   4.1%                6.0%                        5.8%
                            4.0%                          4.1%
       5%   2.3%
                     3.6%
                             2.1%                 2.6%
                                          2.0%

       0%
            15        16             17          18        19        20           21           22       23     24

5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
La distribution régionale des sous-types génétiques
 et formes recombinantes du VIH-1 en 2004-2007




             A   J
             B   K
             C   CRF01_AE
             D   CRF02_AG
             F   CRF03_AB
             G   Other CRFs
             H   URFs



5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Accès universel à la prévention, au
          traitement, aux soins, et à l’appui
                    2005 G8 Summit at Gleneagles, Final Communiqué:
                    “…working with WHO, UNAIDS and other international
                    bodies to develop and implement a package of HIV
                    prevention, treatment and care, with the aim of as
                    close as possible to universal access to treatment for
                    all those who need it by 2010.”




5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
De l’accès universel aux OMD:
         évolution des concepts de la prévention
    Pays mobilisés pour réaliser les objectifs
    millénaires de développement (OMD) en 2015
    L’évolution dans les concepts de la prévention:
        Pas de traitement au détriment de la prévention
        Synergies: le traitement et la prévention se
        renforcent mutuellement
    Changement de paradigme: les bénéfices
    préventives du traitement font parti de la
    stratégie combinée pour la prévention

5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
La stratégie combinée pour la prévention: interventions
        comportementales, biomédicales, et structurelles

 • Connaitre votre épidémie et
   connaitre la riposte
 • Adapter votre riposte à votre
   épidémie
     – Mettre les ressources où se
       trouve le besoin
 • Prioriser pour un impact maximal sur
   les nouvelles infections
 • Apporter une réponse aux
   déterminants structurels de
   l’épidémie


5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
The World Bank Global HIV/AIDS Program (GHAP)


       Connaitre votre épidémie et connaitre la
          riposte: le processus de synthèse
                              ANALYSE de l’EPIDEMIE
  Revue épidémiologique: les 
déterminants, spécificité du pays                                Données d’incidence 
                                                                 (réelles ou modèles 
                                                                   mathématiques)


                                                   SYNTHESE

       Politiques de la 
       prévention, du                                            Revue des ressources 
     riposte; revue des                                              allouées à la 
    données stratégiques                                              prévention
                                          ANALYSIS OF RESPONSE
Incidence par mode de transmission
                     (76,315)      (74,263)        (91,546)       (118,279)         (11,381)        (23,269) (N)
           100


            80
Pourcentage
de nouvelles60
infections

            40


            20


              0
                     Kenya         Zambia         Uganda Mozambique Swaziland Lesotho

  Other     Partenaires des clients des prof du sexe       Clients des prof du sexe      Personnes qui s’injectent
  Hommes avec hommes           Héterosex. occasionnelles    Partenaires des personnes ayant rel hetero occas
  Hétérosexuels à bas risque
                                                                Sources: Draft results from Know your Epidemic project
Courtesy Q. Abdool Karim
5ème Conférence Francophone VIH/Sida   Cohen et al, J IAS 2008;11:4
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Stratégies de prévention
                                Au moment de la
          Avant exposition                               Après infection
                                  transmission

  • Interventions                                          • Santé positive,
                             • Préservatifs
    structurelles
                               mascuculins et féminins       dignité et prévention
  • Changement                 (FC1 & FC2)
    comportemental                                         • Vaccins thérapeutics
                             • PTME (mère à l’enfant)
  • Circumcision masculine
                             • Prophylaxie post-           • Traitement du
  • Vaccins préventifs                                       partenaire index
                               exposition (PPE)
  • Prophylaxie pré-
                             • Microbicides
    exposition (PrEP)
                             • Diaphragme, barrières
  • Suppression HSV-2
                               cervicales



5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Les outils biomédicaux de prévention de la
             transmission sexuelle du VIH
  •   Préservatifs féminins
  •   Circoncision masculine
  • Microbicides
  • Chimio prophylaxie pré-exposition (PrEP)
  • Vaccins
  •   Traitement du partenaire index/ les
      bénéfices du traitement pour la
      prévention/ la santé positive, dignité et
      prévention




5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Le préservatif féminin
                        (Remerciements H Rees)



De nouveaux modèles moins 
chers et plus acceptables 
deviennent disponibles ou bien 
sont en évaluation

Des modèles mathématiques:
l’utilisation parfaite du préservatif
féminin dans les couples
serodifférents ( nég pos)
ayant des relations 2x semaine
réduirait de >90% le risque
annuel de transmission
La prévalence mondiale de la circoncision
      masculine (Weiss et al. AIDS 2008)
Prévalence du VIH par région


                   35

                   30
% HIV prevalence




                   25                                                                  Afrique australe
                   20

                   15
                                                                                        Afrique de l’est
                   10
                                                                                        Afrique centrale
                   5
                                                                                        Afrique de l’ouest
                   0
                        1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002



                                                                     Source: Adapted from WHO AFRO 2003 Report
Les trois essais cliniques randomisées
                      et contrôlées de la circoncision
                                  masculine
                    Orange         Rakai,      Kisumu,
                     Farm         Ouganda       Kenya
population         semi-urbaine    rurale       urbaine
taux de CM            20%           16%          10%
incidence du VIH      1.6%          1.3%         1.8%
âge                 18-24 ans     15-49 ans    18-24 ans
Taille
d’échantillon         3,128        5,000         2784
Fin d’étude
planifiée           avril 2005    juin 2007    sept 2007

DSMB intérim        nov 2004      déc 2006     déc 2006
Impact de la circoncision masculine sur l’incidence du VIH
  chez les hommes: résultats d’études d’observation et
    d’essais cliniques randomisés (Remerciements H. Weiss)
                                                        Effect size
Study                                                   (95% CI)


 Overall                                                    0.42 ( 0.34, 0.52)

 High-risk groups                                           0.29 ( 0.20, 0.42)

 General Population                                         0.56 ( 0.44, 0.71)

 South Africa                                               0.40 ( 0.24, 0.67)

Kenya                                                       0.41 ( 0.24, 0.70)

 Uganda                                                     0.49 ( 0.28, 0.86)



            .15     .2   .3   .4   .5        1        1.5
                                        Effect size
Population-level Impacts by Coverage




 PLoS Medicine UNAIDS/WHO/SACEMA Expert Group on Modelling the
 Impact and Cost of Male Circumcision for HIV Risk Reduction

5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Botswana: Communication mettant l’accent sur la protection partielle
              pourvue par la circoncision masculine
67
        Les essais cliniques de microbicides vaginales
                                    (remerciements à CAPRISA, Durban)

                          1st class:                 2nd class:              3rd class:           4th class:
                         Surfactants                 Polymers                  ARVs              Co-receptor
                                                                                                  Blockers
                       eg. N9, SAVVY                eg. PRO2000,         eg. Tenofovir gel,
                                                     Carraguard,         Dapivirine gel/ring eg. CD4 blocker,
                                                Cellulose Sulfate (CS)                        CCR5 Blockers
                           Kenya
                         N-9 sponge             CONRAD         FHI CS
                             trial               CS trial       Trial


                                FHI                  PopCouncil
Zena Stein
                           N-9 film trial           Carraguard trial              CAPRISA
publie son                                                                        Tenofovir
manuscrit: “HIV                  UNAIDS                      HPTN                  gel trial
                                COL-1492                   PRO2000 &
prevention: the                   trial
need for                                                    BufferGel
                                                              trial
methods women
can use”                        FHI SAVVY
                                   trial                 MDP 0.5%
                                                         PRO2000
                                                            trial
                                                        2% PRO2000



       ‘90        ‘92 ’98 ’00     ‘03        ‘04 ‘04 ’05        ’05         ’07       ‘10

     Non nocif mais non efficace            Risque accrue d’infection                Essai arrêté car futile
CAPRISA 004 Posologie:
   2 doses en moins de 24 heures
        (remerciements à CAPRISA, Durban)


                          Insérer le premier gel à
                          partir de 12 heures avant
                          les rapports sexuels
                          Insérer le second gel après
                          les rapports sexuels, dès
                          que possible et à l’intérieur
                          des 12 heures qui suivent
                          l’acte
CAPRISA 004               Ne pas excéder le dose de
                          deux gels à l’intérieur d’une
                          période de 24 heures.
Eventuellement les microbicides pourraient être
           livrés par divers moyens
        (remerciements Global Campaign for Microbicides)

    Des produits de première
    génération seront des gels
    appliqués par moyen d’une
    applicateur




    Des formulations à l’avenir
    pourraient inclure des
    anneaux vaginaux ou des
    éponges qui peuvent être
    laissés en place pour des
    semaines
Les antirétroviraux pourraient-ils servir de
        moyen de prévention du VIH?

Expérimentation chez les animaux
Prévention de la transmission mère-
enfant du VIH (PTME)
Traitement réduit la charge virale
Prophylaxie post-exposition (PEP)
Prévenir la transmission du VIH mais
de façon non-nocive?
Prevention of rectal SHIV transmission in macaques by
     daily or intermittent prophylaxis with oral or
       subcutaneous Emtricitabine & Tenofovir
              Garcia-Lerma et al PLoS Medicine 2008;5 (2):e28




Group 1: FTC human equiv. subcutaneous   Group 3: FTC/higher dose TDF subcut
Group 2:FTC/TDF human equivalent oral    Group 4: same as 3 but 2 hr before/24h after
                                                   weekly challenge
Essais d’innocuité/éfficacité de PrEP basé sur le
          tenofovir (oral/topique) 2010




           USA
                                            Thailand
                             Botswana
                             Kenya
                             Malawi
                             South Africa
                 Brazil      Tanzania
                 Ecuador     Uganda
                 Peru        Zambia
                             Zimbabwe

            >12 études, 13 pays
         Plus de 20,000 participants
Les essais d’innocuité de PrEP
      Location            Sponsor/         Population /           PrEP Agent                Status
                           Funder          Primary Goal
Cameroon, Ghana,         FHI / BMGF   936 high-risk women       TDF                  Completed 2006
Nigeria                                safety                                        Safety demonstrated.
United States          CDC            400 MSM                   TDF                  Completed
 Extended Safety Trial                  safety                                       Results Q3 2010
Botswana                 CDC          1200 heterosexual men     FTC/TDF              Fully enrolled
 TDF2 Study                           and women                                      Results Q4 2010
                                        safety and behavior
Kenya, Uganda            IAVI         150 MSM, high-risk        FTC/TDF              Fully enrolled
 E001/002                             women, HIV discordant     (daily &             Results Q4 2010
                                      couples                        intermittent)
                                        safety, acceptability
United States            ATN / NIH    99 young MSM              FTC/TDF              Enrolling
 ATN 082                                safety, acceptability                        Results 2011
United States            HPTN / NIH   60 MSM                    FTC/TDF              Planning
 HPTN 066                               PK                      (different dosing
                                                                strategies)
TBD (Thailand, Africa)   HPTN / NIH   360 MSM, women            FTC/TDF              Planning
 HPTN 067                               safety, behavior        (intermittent)
Les essais d’efficacité de PrEP
         Location           Sponsor/            Population        PrEP Agent              Status
                             Funder
Thailand                    CDC        2400 IDU                 TDF               >95% enrolled
 Bangkok Tenofovir Study                                                          Results Q4 2010
South Africa                CAPRISA    900 women                Vaginal TDF gel   Completed.
 CAPRISA 004                / USAID                             (coitally dep)    Results Q3 2010
Brazil, Ecuador, Peru, S.   UCSF/      2499 MSM                 FTC/TDF           Fully enrolled.
Africa, Thailand, US        NIH&                                                  Results end 2010
  iPrEX                     BMGF
Kenya, Uganda               UW /       4700 HIV discordant      TDF, FTC/TDF      ~75% enrolled
 Partners PrEP Study        BMGF           couples                                Results Q4 2012
Kenya, South Africa         FHI /      3900 high-risk women     FTC/TDF           ~20% enrolled
(Malawi, Tanzania Zambia)   USAID&                                                Results 2013
  FEM-PrEP                  BMGF
South Africa, Uganda,       MTN /      4200 (     4950) women   TDF, FTC/TDF,     ~10% enrolled
Zimbabwe (Malawi,           NIH                                 Vaginal TDF gel   Results 2013
Zambia)                                                             (daily)
  VOICE / MTN 003
Echéanciers




              Figure: AVAC
Questions qui restent à préciser
                               (Remerciements L Paxton et D Smith)



   • Efficacité <60%: PrEP                     • Mode?
     est-elle justifiable?                       Voie orale, trans-dermale,
   • Nocivité: données                           dépôt, topique
     limitées par rapport à                    • Posologie optimale?
        – une prise de longue durée                 – en fonction d’activités prévues
        – la prise simultanée de                      (épisodique)
          l’acyclovir pour l’herpes                 – fin de semaine (intermittent)
        – la co-infection à l’hépatite         • Médicament optimal ?
          B
        – la grossesse                              – TDF (tenofovir) vs.
                                                      FTC/TDF(emtricitabine/TDF)
        – les adolescents
                                                    – 3TC, FTC et les inhibiteurs
                                                      d’entrée
                                                    – Un nouveau médicament
                                                      réservé à la prévention

Dakar          Circoncision masculine, microbicides, prophylaxie pré-exposition    Hankins
janvier 2009         Abordant les problèmes éthiques liés à la recherche          ONUSIDA
Résultats des essais randomisés avec incidence du
                VIH comme mesure

  Intervention               Essais Completés                 Essais
                                                             Efficaces
  Circumcision                          4                         3
  STI Treatment                         7                         1
  Diaphragms                            1                         0
  Microbicides1                         9                         0
  PrEP2                                 0                         0
  Vaccines                              4                         1
     1. Représentant 5 microbicides expérimentales
     2. Prophylaxie post-exposition ne peut pas être évalué pour des
        raison éthiques



5ème Conférence Francophone VIH/Sida               Courtesy J van de Wijgert
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
RV 144 Stratégie de Prime-Boost




                                       NEJM 361:2209 (on line 20 Oct; 
                                       publié le 03 Dec 2009)




5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Les vaccins à l’étude

  ALVAC®-HIV (vCP1521)
  • Recombinant canarypox vector vaccine genetically
     engineered to express HIV-1 gp120 (subtype E:
     92TH023) linked to the transmembrane anchoring
     portion of gp41 (subtype B: LAI), and HIV-1 gag and
     protease (subtype B: LAI).
  AIDSVAX® B/E
  • Bivalent HIV gp120 envelope glycoprotein vaccine
     containing a subtype E envelope from the HIV-1 strain
     CM244 and a subtype B envelope from the HIV-1
     strain MN.


5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Qu’a-t-on appris de RV 144?

  •   Protection chez les hétérosexuels à basse incidence -
      efficacité vaccinale de 31.2%
  •   Vaccin correspondant aux sous-types locales; analyses
      ‘sieve’ en cours
  •   L’effet semble être tôt et de passage
  •   Pas d’effet détecté sur la virémie ou les CD4 post-
      infection
  •   ‘Binding’ anticorps mais pas d’anticorps neutralisants
  •   Réponses CD4, mais pas de réponses CD8
  •   Recherche intensif afin de trouvé les corrélâtes de
      protection



5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Transmission du VIH sous traitement dans les
                 couples sérodifférents

  • 5021 couples en 11 études; charge virale en bas de 400:
    aucune transmission mais données compatibles avec
    une transmission pour 79 personnes-années (Attia et al 2009)
  • 3400 couples de 7 pays africains: 103 infections sur 1 à
    3 ans mais seulement une transmission dans les
    couples avec traitement: 92% réduction de transmission
     Donnell et al (CROI 2010)

  • HPTN 052: essai de 1,750 couples en 7 pays avec
    traitement à 350-550 vs 200-250: progression de la
    maladie et transmission au partenaire (Cohen et al)


5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Charge virale dans la communauté incidence du VIH-
    1 chez les personnes qui s’injectent de la drogue: une
                 étude prospective de cohort




5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
TMC278
                                       (Tibotec)
                                       NNRTI




5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Nouvelles technologies de communication dans
                les essais randomisés
              Les études de Phase IV (Afrique du sud et Kenya) de
              circoncision masculine utilisent les téléphones et textes
              pour:
              •suivre les participants
              •rappel de visites d’études
              •présence MST et besoin de traitement
              •ligne d’info: les participants textent                       et
              l’étude les rappelle
              •questionnaire par téléphone
              • hotline pour les cliniciens pour les avis pour des cas
              spéciaux
Kenya: entreprend un essai randomisé de SMS pour augmenter % hommes
retournant à 7 jours et réduire % ayant repris l’activité sexuelle avant 42
jours (14 messages en 42 jours avec questionnaire à 42 jours)


5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Quelques questions méthodologiques et éthiques


  • Le dilemme du chercheur: éliminer au maximum
    le risque mais désir d’observer les événements
  • L’adhérence aux méthodes de prévention
  • Désirabilité sociale et validité des données
  • La grossesse
  • L’évolution du ‘norme de prévention’



5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Lignes directrices: éthique et participation
    Guides de conduite d’essais cliniques actuels et prévus, afin
      que ceux-ci respectent à la fois rigueur scientifique et
      principes éthiques et participatives
    • ONUSIDA/AVAC: Guide des bonnes pratiques de
      participation aux essais de méthodes biomédicales de
      prévention du VIH
    • l’ONUSIDA/OMS: Considérations éthiques relatives aux
      essais de méthodes biomédicales de prévention du VIH




5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Remerciements

  • Dirk Talgaard, Progressa           • Joy Backory (ONUSIDA)
  • Bob Bailey and Emma                • Nelson Michael (US DoD)
    Llewellyn, Nyanza                  • Barbara De Zalduondo
  • Quarraisha Abdool                    (ONUSIDA)
    Karim, CAPRISA                     • Salim Abdool Karim,
  • Helen Weiss, LSHTM                   CAPRISA
  • Tim Hallett (Imperial              • Lori Heise (GCM)
    College)                           • Lynn Paxton, CDC
  • Helen Rees (RHRU, U                • Dawn Smith, CDC
    Witwatersrand)                     • Mitchell Warren (AVAC)
  • Julio Montaner


5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010
Je vous remercie de votre attention




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Casablanca du 28 au 31 mars 2010

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Casablanca 2010 - Les nouveaux outils de prévention - Catherine Hankins

  • 1. Nouveaux outils de prévention Catherine Hankins MD MSc FRCPC Conseillère scientifique principale à l’ONUSIDA 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 2. Nouveaux outils de prévention La prévention en 2010: le paradigme de la stratégie combinée pour la prévention Progrès dans les essais de nouveaux outils de prévention Nouvelles technologies de communication dans les essais cliniques Défis de partenariat et d’éthique 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 3. Estimations mondiales en 2008 Enfants et adultes • Personnes vivant avec le VIH 33,4 millions [31,1 – 35,8] • Nouveaux cas d’infection à VIH en 2008 2,7 millions [2,4 – 3,0] • Décès dus au sida en 2008 2,0 millions [1,7 – 2,4] Décembre 2009 3 Fr,
  • 4. Prévalence du VIH chez les jeunes de 15 à 24 ans: résultats d’une étude nationale en Afrique du sud 55% Males 50% Females Pettifor A, et al. AIDS 2005, 19: 1525-1534. 45% 40% 95% intervalle de confiance 35% 31.2% 28.9% 30% 26.3% 25.0% 25% 20% 14.4% 15% 13.8% 12.2% 11.0% 9.4% 10% 7.9% 4.1% 6.0% 5.8% 4.0% 4.1% 5% 2.3% 3.6% 2.1% 2.6% 2.0% 0% 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 5. La distribution régionale des sous-types génétiques et formes recombinantes du VIH-1 en 2004-2007 A J B K C CRF01_AE D CRF02_AG F CRF03_AB G Other CRFs H URFs 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 6. Accès universel à la prévention, au traitement, aux soins, et à l’appui 2005 G8 Summit at Gleneagles, Final Communiqué: “…working with WHO, UNAIDS and other international bodies to develop and implement a package of HIV prevention, treatment and care, with the aim of as close as possible to universal access to treatment for all those who need it by 2010.” 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 7. De l’accès universel aux OMD: évolution des concepts de la prévention Pays mobilisés pour réaliser les objectifs millénaires de développement (OMD) en 2015 L’évolution dans les concepts de la prévention: Pas de traitement au détriment de la prévention Synergies: le traitement et la prévention se renforcent mutuellement Changement de paradigme: les bénéfices préventives du traitement font parti de la stratégie combinée pour la prévention 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 8. La stratégie combinée pour la prévention: interventions comportementales, biomédicales, et structurelles • Connaitre votre épidémie et connaitre la riposte • Adapter votre riposte à votre épidémie – Mettre les ressources où se trouve le besoin • Prioriser pour un impact maximal sur les nouvelles infections • Apporter une réponse aux déterminants structurels de l’épidémie 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 9. The World Bank Global HIV/AIDS Program (GHAP) Connaitre votre épidémie et connaitre la riposte: le processus de synthèse ANALYSE de l’EPIDEMIE Revue épidémiologique: les  déterminants, spécificité du pays  Données d’incidence  (réelles ou modèles  mathématiques) SYNTHESE Politiques de la  prévention, du  Revue des ressources  riposte; revue des  allouées à la  données stratégiques prévention ANALYSIS OF RESPONSE
  • 10. Incidence par mode de transmission (76,315) (74,263) (91,546) (118,279) (11,381) (23,269) (N) 100 80 Pourcentage de nouvelles60 infections 40 20 0 Kenya Zambia Uganda Mozambique Swaziland Lesotho Other Partenaires des clients des prof du sexe Clients des prof du sexe Personnes qui s’injectent Hommes avec hommes Héterosex. occasionnelles Partenaires des personnes ayant rel hetero occas Hétérosexuels à bas risque Sources: Draft results from Know your Epidemic project
  • 12. 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Cohen et al, J IAS 2008;11:4 Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 13. Stratégies de prévention Au moment de la Avant exposition Après infection transmission • Interventions • Santé positive, • Préservatifs structurelles mascuculins et féminins dignité et prévention • Changement (FC1 & FC2) comportemental • Vaccins thérapeutics • PTME (mère à l’enfant) • Circumcision masculine • Prophylaxie post- • Traitement du • Vaccins préventifs partenaire index exposition (PPE) • Prophylaxie pré- • Microbicides exposition (PrEP) • Diaphragme, barrières • Suppression HSV-2 cervicales 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 14. Les outils biomédicaux de prévention de la transmission sexuelle du VIH • Préservatifs féminins • Circoncision masculine • Microbicides • Chimio prophylaxie pré-exposition (PrEP) • Vaccins • Traitement du partenaire index/ les bénéfices du traitement pour la prévention/ la santé positive, dignité et prévention 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 15. Le préservatif féminin (Remerciements H Rees) De nouveaux modèles moins  chers et plus acceptables  deviennent disponibles ou bien  sont en évaluation Des modèles mathématiques: l’utilisation parfaite du préservatif féminin dans les couples serodifférents ( nég pos) ayant des relations 2x semaine réduirait de >90% le risque annuel de transmission
  • 16. La prévalence mondiale de la circoncision masculine (Weiss et al. AIDS 2008)
  • 17. Prévalence du VIH par région 35 30 % HIV prevalence 25 Afrique australe 20 15 Afrique de l’est 10 Afrique centrale 5 Afrique de l’ouest 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Source: Adapted from WHO AFRO 2003 Report
  • 18. Les trois essais cliniques randomisées et contrôlées de la circoncision masculine Orange Rakai, Kisumu, Farm Ouganda Kenya population semi-urbaine rurale urbaine taux de CM 20% 16% 10% incidence du VIH 1.6% 1.3% 1.8% âge 18-24 ans 15-49 ans 18-24 ans Taille d’échantillon 3,128 5,000 2784 Fin d’étude planifiée avril 2005 juin 2007 sept 2007 DSMB intérim nov 2004 déc 2006 déc 2006
  • 19. Impact de la circoncision masculine sur l’incidence du VIH chez les hommes: résultats d’études d’observation et d’essais cliniques randomisés (Remerciements H. Weiss) Effect size Study (95% CI) Overall 0.42 ( 0.34, 0.52) High-risk groups 0.29 ( 0.20, 0.42) General Population 0.56 ( 0.44, 0.71) South Africa 0.40 ( 0.24, 0.67) Kenya 0.41 ( 0.24, 0.70) Uganda 0.49 ( 0.28, 0.86) .15 .2 .3 .4 .5 1 1.5 Effect size
  • 20. Population-level Impacts by Coverage PLoS Medicine UNAIDS/WHO/SACEMA Expert Group on Modelling the Impact and Cost of Male Circumcision for HIV Risk Reduction 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 21. Botswana: Communication mettant l’accent sur la protection partielle pourvue par la circoncision masculine
  • 22. 67 Les essais cliniques de microbicides vaginales (remerciements à CAPRISA, Durban) 1st class: 2nd class: 3rd class: 4th class: Surfactants Polymers ARVs Co-receptor Blockers eg. N9, SAVVY eg. PRO2000, eg. Tenofovir gel, Carraguard, Dapivirine gel/ring eg. CD4 blocker, Cellulose Sulfate (CS) CCR5 Blockers Kenya N-9 sponge CONRAD FHI CS trial CS trial Trial FHI PopCouncil Zena Stein N-9 film trial Carraguard trial CAPRISA publie son Tenofovir manuscrit: “HIV UNAIDS HPTN gel trial COL-1492 PRO2000 & prevention: the trial need for BufferGel trial methods women can use” FHI SAVVY trial MDP 0.5% PRO2000 trial 2% PRO2000 ‘90 ‘92 ’98 ’00 ‘03 ‘04 ‘04 ’05 ’05 ’07 ‘10 Non nocif mais non efficace Risque accrue d’infection Essai arrêté car futile
  • 23. CAPRISA 004 Posologie: 2 doses en moins de 24 heures (remerciements à CAPRISA, Durban) Insérer le premier gel à partir de 12 heures avant les rapports sexuels Insérer le second gel après les rapports sexuels, dès que possible et à l’intérieur des 12 heures qui suivent l’acte CAPRISA 004 Ne pas excéder le dose de deux gels à l’intérieur d’une période de 24 heures.
  • 24. Eventuellement les microbicides pourraient être livrés par divers moyens (remerciements Global Campaign for Microbicides) Des produits de première génération seront des gels appliqués par moyen d’une applicateur Des formulations à l’avenir pourraient inclure des anneaux vaginaux ou des éponges qui peuvent être laissés en place pour des semaines
  • 25. Les antirétroviraux pourraient-ils servir de moyen de prévention du VIH? Expérimentation chez les animaux Prévention de la transmission mère- enfant du VIH (PTME) Traitement réduit la charge virale Prophylaxie post-exposition (PEP) Prévenir la transmission du VIH mais de façon non-nocive?
  • 26. Prevention of rectal SHIV transmission in macaques by daily or intermittent prophylaxis with oral or subcutaneous Emtricitabine & Tenofovir Garcia-Lerma et al PLoS Medicine 2008;5 (2):e28 Group 1: FTC human equiv. subcutaneous Group 3: FTC/higher dose TDF subcut Group 2:FTC/TDF human equivalent oral Group 4: same as 3 but 2 hr before/24h after weekly challenge
  • 27. Essais d’innocuité/éfficacité de PrEP basé sur le tenofovir (oral/topique) 2010 USA Thailand Botswana Kenya Malawi South Africa Brazil Tanzania Ecuador Uganda Peru Zambia Zimbabwe >12 études, 13 pays Plus de 20,000 participants
  • 28. Les essais d’innocuité de PrEP Location Sponsor/ Population / PrEP Agent Status Funder Primary Goal Cameroon, Ghana, FHI / BMGF 936 high-risk women TDF Completed 2006 Nigeria safety Safety demonstrated. United States CDC 400 MSM TDF Completed Extended Safety Trial safety Results Q3 2010 Botswana CDC 1200 heterosexual men FTC/TDF Fully enrolled TDF2 Study and women Results Q4 2010 safety and behavior Kenya, Uganda IAVI 150 MSM, high-risk FTC/TDF Fully enrolled E001/002 women, HIV discordant (daily & Results Q4 2010 couples intermittent) safety, acceptability United States ATN / NIH 99 young MSM FTC/TDF Enrolling ATN 082 safety, acceptability Results 2011 United States HPTN / NIH 60 MSM FTC/TDF Planning HPTN 066 PK (different dosing strategies) TBD (Thailand, Africa) HPTN / NIH 360 MSM, women FTC/TDF Planning HPTN 067 safety, behavior (intermittent)
  • 29. Les essais d’efficacité de PrEP Location Sponsor/ Population PrEP Agent Status Funder Thailand CDC 2400 IDU TDF >95% enrolled Bangkok Tenofovir Study Results Q4 2010 South Africa CAPRISA 900 women Vaginal TDF gel Completed. CAPRISA 004 / USAID (coitally dep) Results Q3 2010 Brazil, Ecuador, Peru, S. UCSF/ 2499 MSM FTC/TDF Fully enrolled. Africa, Thailand, US NIH& Results end 2010 iPrEX BMGF Kenya, Uganda UW / 4700 HIV discordant TDF, FTC/TDF ~75% enrolled Partners PrEP Study BMGF couples Results Q4 2012 Kenya, South Africa FHI / 3900 high-risk women FTC/TDF ~20% enrolled (Malawi, Tanzania Zambia) USAID& Results 2013 FEM-PrEP BMGF South Africa, Uganda, MTN / 4200 ( 4950) women TDF, FTC/TDF, ~10% enrolled Zimbabwe (Malawi, NIH Vaginal TDF gel Results 2013 Zambia) (daily) VOICE / MTN 003
  • 30. Echéanciers Figure: AVAC
  • 31. Questions qui restent à préciser (Remerciements L Paxton et D Smith) • Efficacité <60%: PrEP • Mode? est-elle justifiable? Voie orale, trans-dermale, • Nocivité: données dépôt, topique limitées par rapport à • Posologie optimale? – une prise de longue durée – en fonction d’activités prévues – la prise simultanée de (épisodique) l’acyclovir pour l’herpes – fin de semaine (intermittent) – la co-infection à l’hépatite • Médicament optimal ? B – la grossesse – TDF (tenofovir) vs. FTC/TDF(emtricitabine/TDF) – les adolescents – 3TC, FTC et les inhibiteurs d’entrée – Un nouveau médicament réservé à la prévention Dakar Circoncision masculine, microbicides, prophylaxie pré-exposition Hankins janvier 2009 Abordant les problèmes éthiques liés à la recherche ONUSIDA
  • 32. Résultats des essais randomisés avec incidence du VIH comme mesure Intervention Essais Completés Essais Efficaces Circumcision 4 3 STI Treatment 7 1 Diaphragms 1 0 Microbicides1 9 0 PrEP2 0 0 Vaccines 4 1 1. Représentant 5 microbicides expérimentales 2. Prophylaxie post-exposition ne peut pas être évalué pour des raison éthiques 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Courtesy J van de Wijgert Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 33. RV 144 Stratégie de Prime-Boost NEJM 361:2209 (on line 20 Oct;  publié le 03 Dec 2009) 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 34. Les vaccins à l’étude ALVAC®-HIV (vCP1521) • Recombinant canarypox vector vaccine genetically engineered to express HIV-1 gp120 (subtype E: 92TH023) linked to the transmembrane anchoring portion of gp41 (subtype B: LAI), and HIV-1 gag and protease (subtype B: LAI). AIDSVAX® B/E • Bivalent HIV gp120 envelope glycoprotein vaccine containing a subtype E envelope from the HIV-1 strain CM244 and a subtype B envelope from the HIV-1 strain MN. 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 35. Qu’a-t-on appris de RV 144? • Protection chez les hétérosexuels à basse incidence - efficacité vaccinale de 31.2% • Vaccin correspondant aux sous-types locales; analyses ‘sieve’ en cours • L’effet semble être tôt et de passage • Pas d’effet détecté sur la virémie ou les CD4 post- infection • ‘Binding’ anticorps mais pas d’anticorps neutralisants • Réponses CD4, mais pas de réponses CD8 • Recherche intensif afin de trouvé les corrélâtes de protection 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 36. Transmission du VIH sous traitement dans les couples sérodifférents • 5021 couples en 11 études; charge virale en bas de 400: aucune transmission mais données compatibles avec une transmission pour 79 personnes-années (Attia et al 2009) • 3400 couples de 7 pays africains: 103 infections sur 1 à 3 ans mais seulement une transmission dans les couples avec traitement: 92% réduction de transmission Donnell et al (CROI 2010) • HPTN 052: essai de 1,750 couples en 7 pays avec traitement à 350-550 vs 200-250: progression de la maladie et transmission au partenaire (Cohen et al) 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 37. Charge virale dans la communauté incidence du VIH- 1 chez les personnes qui s’injectent de la drogue: une étude prospective de cohort 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 38. TMC278 (Tibotec) NNRTI 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 39. Nouvelles technologies de communication dans les essais randomisés Les études de Phase IV (Afrique du sud et Kenya) de circoncision masculine utilisent les téléphones et textes pour: •suivre les participants •rappel de visites d’études •présence MST et besoin de traitement •ligne d’info: les participants textent et l’étude les rappelle •questionnaire par téléphone • hotline pour les cliniciens pour les avis pour des cas spéciaux Kenya: entreprend un essai randomisé de SMS pour augmenter % hommes retournant à 7 jours et réduire % ayant repris l’activité sexuelle avant 42 jours (14 messages en 42 jours avec questionnaire à 42 jours) 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 40. Quelques questions méthodologiques et éthiques • Le dilemme du chercheur: éliminer au maximum le risque mais désir d’observer les événements • L’adhérence aux méthodes de prévention • Désirabilité sociale et validité des données • La grossesse • L’évolution du ‘norme de prévention’ 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 41. Lignes directrices: éthique et participation Guides de conduite d’essais cliniques actuels et prévus, afin que ceux-ci respectent à la fois rigueur scientifique et principes éthiques et participatives • ONUSIDA/AVAC: Guide des bonnes pratiques de participation aux essais de méthodes biomédicales de prévention du VIH • l’ONUSIDA/OMS: Considérations éthiques relatives aux essais de méthodes biomédicales de prévention du VIH 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 42. Remerciements • Dirk Talgaard, Progressa • Joy Backory (ONUSIDA) • Bob Bailey and Emma • Nelson Michael (US DoD) Llewellyn, Nyanza • Barbara De Zalduondo • Quarraisha Abdool (ONUSIDA) Karim, CAPRISA • Salim Abdool Karim, • Helen Weiss, LSHTM CAPRISA • Tim Hallett (Imperial • Lori Heise (GCM) College) • Lynn Paxton, CDC • Helen Rees (RHRU, U • Dawn Smith, CDC Witwatersrand) • Mitchell Warren (AVAC) • Julio Montaner 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010
  • 43. Je vous remercie de votre attention 5ème Conférence Francophone VIH/Sida Casablanca du 28 au 31 mars 2010