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Ne plus subir les
plaies
Hervé Maillard
Service de
Dermatologie
CH Le Mans
FMC LE BAILLEUL 13/09/16
Ulcères de jambes
•  Un véritable problème de
santé publique. Ulcère
veineux:
– 0,4% des patients entre 60 et 70
ans
– 2% des plus de 80 ans
•  Place du Dermatologue
1.  Nécessité d’un diagnostic précis
2.  Le traitement de la cause. Les
recommandations HAS
3.  Anticiper et traiter la douleur
4.  S’aider des pansements
modernes
5.  Lorsque la plaie persiste, malgré
une prise en charge adaptée…
-  Qu’est ce qu’une plaie qui ne cicatrise
pas?
-  S’aider des pansements modernes
- « Booster » les plaies (hors pansements)
- Les méthodes de détersion
Décrêt fev 2003: Soins et surveillance
d'ulcères cutanés chroniques=rôle
propre de l’IDE
13 Avril 2007: prescription
infirmière
1.Nécessité d’un diagnostic
précis
1 : Nécessité d’un
diagnostic précis
•  S’agit-il bien d’un ulcère
vasculaire?
•  Si oui, quelle est la cause de
cet ulcère vasculaire?
•  Mais si ce n’était pas un
ulcère vasculaire?
S’agit il bien d’un ulcère,
et si oui, d’un ulcère
vasculaire?
Un ulcère est une plaie chronique, évoluant
depuis au moins 4 à 6 semaines
Dans les pays industrialisés, 90% des
ulcères des MI sont d’origine vasculaire:
- essentiellement veineux (40 à 60 % des
cas)
- artériels purs (10 à 30%des cas)
- de plus en plus fréquemment mixtes :
augmentent avec l’âge et après 80 ans,
50% des malades ont une participation
artérielle
- fréquence de l’angiodermite nécrotique
Ulcère veineux
•  Terrain :
–  Femme > homme
–  Obèse dans 1/3 des cas
•  Aspect de la plaie :
–  Grande taille, péri-malléolaire, contours
découpés
–  Fond fibrineux, sale
–  Peu douloureux en dehors des soins
–  Peau péri-ulcéreuse : lymphœdème,
dermite ocre, atrophie blanche, varices
sous-jacentes, eczéma
–  Pouls périphériques présents (mais
œdème…)
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
Ulcère artériel
•  Terrain :
–  Homme >femme,
–  Tabagique, hypertendu …
•  Aspect de la plaie :
–  Petite taille, suspendu ou dessus du
pied
–  Contours nets, fond propre, creusant
–  Douloureux, même en-dehors des
soins
–  Peau péri-ulcéreuse : pâle, atrophique
–  Claudication intermittente, douleurs de
décubitus
–  Pouls périphériques absents
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
Angiodermite nécrotique
•  Terrain :
–  femme > 60 ans (80 % des cas)
–  HTA (90 % des cas), même équilibrée
–  Diabète 1/3 des cas
•  Aspect de la plaie :
–  Face antéro-externe ou postérieure de jambe
–  Début brutal, post-traumatique
–  Ulcération superficielle progressive, bords
purpuriques, « déchiquetés », liseret livédoïde
périphérique
–  Ulcération douloureuse
–  Pas d’exposition tendineuse ou osseuse
–  Pouls périphériques présents
Cat ulcères
Cat ulcères
Mais savoir penser à une
cause rare, non vasculaire,
d’ulcère
Lorsque le patient est jeune, la
symptomatologie inhabituelle…
Lorsque le bilan habituel (clinique, prise des
pressions, écho-doppler…) est négatif
Et surtout, lorsque l’évolution n’est pas
favorable sous traitement bien conduit
(pansement adapté et compression bien
posée en cas de suspicion d’ulcère veineux)
ou l’aggravation beaucoup trop rapide
Les 10 questions à se poser
pour éliminer une plaie non vasculaire
(Pr Alain Dupuy, 4èmes JAPC Vitré 2012)
1 Age du patient
2 Voyage récent
3 Maladie chronique?
4 Traumatisme déclenchant
5 Progression rapide
6 (Topographie)
7 Nombre
8 Bordure
9 Bourgeonnement
10 Forme
« Quelque chose d’inhabituel »
Cat ulcères
Cat ulcères
Leishmaniose au retour du Maroc
Cat ulcères
Cat ulcères
Pyoderma gangrenosum
Pyoderma gangrenosum
Cat ulcères
Cat ulcères
Nécrobiose lipoidique
Pemphigoïde
Bulleuse
Ulcère à l’Hydréa
Ulcères médicamenteux
•  Ulcères à l’Hydréa® :
–  Médicament utilisé au long cours, dans le traitement des syndromes
myéloprol;ifératifs
–  Toxicité cumulative
–  Ulcères superficiels, très douloureux, plutôt aux malléoles et dos
des orteils associés à d’autres signes (kératoses actiniques
multiples, pseudo dermatomyosite)
–  Régressent à l’arrêt du médicaments
•  Plus rarement :
–  ulcère au nicorandil (Ikoren®, Adancor® ) qui donne plutôt des
aphtes ou des ulcérations génitales
–  Ulcères des thérapies ciblées en cancérologie, comme certains anti-
angiogénique (Sutent ® )
Interroger le patient sur ses ATCD et ses traitements en
cours
Cat ulcères
Pustulose érosive
Pustulose érosive des MI
•  Entité de description récente et discutée ; évocateur quand
multiples pustules (mais parfois seulement des érosions)
plutôt au tiers moyen de jambe, parfois bilatérales
•  Pas de signe spécifique : diagnostic d’élimination sur
faisceau d’arguments
•  Il s’agit souvent de femmes âgées, ayant une insuffisance
veineuse ancienne, ou une atrophie cutanée
•  Des traumatismes pourraient la favoriser (compression,
greffe…) et les pansements occlusifs
•  Traitement : corticothérapie locale forte ; tacrolimus?
•  Wantz M et al Ann Dermatol Venereol 2011, 138, 93-9.
Photos : Dr Géraldine Perceau
CHU Reims
JDP 2012
Photos : Dr Géraldine Perceau
CHU Reims
JDP 2012
Carcinome
Basocellulaire
Quelques causes non vasculaires d’ulcères de jambe
Infectieuses :
- Bactériennes : MBK atypique (ulcerans) ; BG – chez l’immunodéprimé
- mycologique : cryptococcose immunodéprimé
- leishmaniose chez le voyageur…
Maladies inflammatoires cutanées : vascularite, DBAI
Pyoderma gangrenosum
Médicamenteuses : ulcères à l’Hydréa, au nicorandil
Maladies génétiques : déficit en prolidase, Klinefelter…
Cancer : d’emblée (basocellulaire), secondaire (épidermoïde sur ulcère ancien)
« faux ulcères » : dermite de stase et eczéma (ulcérations), pustulose érosive des MI
Pathomimie…
Complications
•  eczéma de contact
•  chronicité et récidive
•  calcifications
•  surinfection
•  dégénérescence
carcinomateuse
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
•  Plus de 10 % des ulcères
chroniques sont une tumeur
maligne dans des biopsies
systématiques
–  Carcinomes épidermoïdes,
basocellulaires
–  Mélanome
–  léiomyosarcome
•  Senet P, Combemale P, Debure C, Baudot N, Machet L, Aout M, et al.
Malignancy and chronic leg ulcers: the value of systematic wound biopsies: a
prospective, multicenter, cross-sectional study. Arch Dermatol. 2012 Jun;148(6):
704–8.
En conclusion, devant un UDJ :
Ce qui est nécessaire.
• Bilan vasculaire ++++
Écho doppler veineux des membres inférieurs (recherche reflux et/ou
obstruction) ; Écho doppler artériel ou angio-IRM des membres inférieurs
avec prise des pressions distales (IPS) ; Artériographie en milieu spécialisé
indispensable si ischémie critique ou mauvaise évolution locale d ’un ulcère
artériel ou mixte
• Bilan des facteurs de risque associés
Ce qui parfois utile :
- Bilan nutritionnel minimal (CRP, albuminémie, hémoglobinémie, Vitamine C)
- biopsie
Ce qui est rarement utile.
Prélèvement bactériologique de surface (écouvillon)… Sauf pour connaître
la flore hospitalière
Facteurs pronostiques de cicatrisation
Dynamique de la
cicatrisation
Il existe des « Cicatriseurs lents »
> 20 semaines
« Cicatriseurs rapides ou lents » :
étude de 230 patients porteurs
d’ulcères de jambe, avec 2
groupes, un cicatrisant en moins
de 20 semaines, l’autre en plus
de 30 semaines…
Facteurs « liés à l’ulcère » :
•  Etude de Margolis: facteurs
pronostiques
–  1 point ulcère >10 cm2
–  1 point ulcère > 1 an
•  Taux de cicatrisation (24 semaines)
–  Σ= 0  66% de cicatrisation
–  Σ= 1  50 %
–  Σ= 2  33 %
Margolis Wound rep reg 2004; 12: 163-8
Cicatrisation des ulcères
veineux
Chaby G, Senet P, Ganry O, Caudron A, Thuillier D, Debure C, et al.
Prognostic factors associated with healing of venous leg ulcers: a multicentre,
prospective, cohort study. Br J Dermatol. 2013 Nov;169(5):1106–13.
Dépend de :
•  Eveinage
•  Compliance à la compression veineuse
•  Pourcentage de réduction de la taille de l’ulcère à S4
•  Ankylose tibiotarsienne
Traitement de la cause
Distinguer l’origine
veineuse et l’origine
artérielle
Nouvelles recommandations 2006
Il est recommandé de mesurer l’IPS chez
tout patient présentant un ulcère des
membres inférieurs car cette mesure
simple permet :
- De rechercher une AOMI associée
susceptible d’expliquer ou aggraver
l’ulcère
- D’adapter la compression
Cat ulcères
Indice de Pression Systolique
•  Nécessite un doppler sono (8 à 10 Mhz)
•  Pression syst cheville/pression syst brachiale
•  Si IPS entre 0,9 et 1,3 = ulcère veineux pur
•  Si IPS entre 0,7 et 0,9 = ulcère mixte
•  Si IPS > 1,3 = médiacalcose: doppler artériel
recommandé
•  Si IPS < 0,9: doppler artériel recommandé
•  Cotation CCAM: EQQM006 (environ 25 euros)
La compression
•  Compression à haut niveau si IPS
entre 0,8 et 1,3
•  Une pression entre 30 et 40
mmHg à la cheville doit être
obtenue
•  Pas de différence d’efficacité mise
en évidence entre les bandes et
les bas
Ulcère/compression
– Elle permet l’amélioration de la
vidange musculaire, à l’exercice, par
réduction des reflux des perforantes
(recommandations HAS 2006)
– Elle favorise la diminution de la
douleur liée à l’ulcère (Registered Nurses
Association of Ontario. Assessment and management of venous leg
ulcers. Ontario: RNAO; 2004).
– Elle est nécessaire à la cicatrisation
de l’ulcère veineux (Health Force Initiative Europe.
Recommandations pour le traitement ambulatoire des ulcères de jambe
d'origine veineuse ou artério-veineuse 1999. <http://www.cnhfi.org/RTA/
UJ-T.htm)
Cat ulcères
Les bandes de compression
règles de prescription
– 1. Nom de la bande
– 2. Force de compression : N° 16
(légère), 17 ou 17+ (moyenne), 18
(forte)
– 3. Longueur de la bande : 2, 3, 4,
5 mètres
– 4. Largeur de la bande : 8 cm, 10
cm
Cat ulcères
Cat ulcères
Recommandations 2006 du traitement de l’ulcère
de jambe veineux :
• Favoriser les compressions multicouches à haut
niveau de pression
“...plus efficaces que les bandages
monocouches...”
“...une compression stable tout au long de la
journée...”
“...assure une bonne observance...”
Bande vs bandage multicouche
Le multicouche assure un gradient de
pression dégressif de la cheville au
genou plus efficace
Sur 477 ulcères veineux de jambe
– Traités par protocoles usuels
(pansements, bandes existantes) :
•  Taux de cicatrisation de 22% en 12 semaines
– Avec bandage multicouche et ateliers de
pose:
•  Taux de cicatrisation de 69% en 12 semaines
•  Budget économisé : 250 000 £ soit 408 750 €
*étude Moffatt, Charing Cross Hospital
PROFORE®
Cat ulcères
- Aussi efficace que Profore
Lazareth I, Moffatt C, Dissemond J, Lesne Padieu AS,
Truchetet F, Beissert S, et al. Efficacy of two
compression systems in the management of VLUs:
results of a European RCT. J Wound Care. 2012 Nov;
21(11):553–554
Cat ulcères
Nouvelles recommandations
Sept 2010
Classification CEAP (clinique-étiologique-
anatomique-pysiopathologique)
•  C0: douleur, lourdeur de jambes, prurit,
sensation d’œdème vespéral
•  C1: télangiectasies, varices réticulaires
•  C2: varices de 3 mm de diamètre
•  C3: œdème chronique
•  C4: troubles trophique d’origine veineuse
–  C4a: pigmentation, eczéma veineux
–  C4b: Lipodermatosclérose, hypodermite veineuse,
atrophie blanche
•  C5: ulcère cicatrisé
•  C6: ulcère ouvert
E
pour la classification étiologique où l’on
retient les qualifications suivantes :
C pour congénital
P pour primaire
S pour secondaire
A
pour la répartition anatomique suivant
le secteur intéressé :
S pour superficiel
D pour profond (deep)
P pour perforantes
(ces lésions peuvent intéresser un seul ou plusieurs secteurs)
P
pour le mécanisme physiopathologique
responsable :
R pour reflux
O pour obstruction
(ces deux mécanismes peuvent être isolés ou associés)
•  CLASSES DE CONTENTION PAR BAS ET INDICATIONS
pression indication
Classe I 10 - 15 mm Hg Insuffisance veineuse
Fonctionnelle
Varices débutantes
Classe II 16 - 20 mmHg Insuffisance Veineuse
superficielle
Varices constituées de
petit calibre
Prévention des phlébites
Grossesse
Classe III 20 - 25 mmHg Insuffisance Veineuse
sévères
Troubles trophiques cutanés
Thrombose veineuse profonde
Maladie post phlébitique
Classe IV >36 mmHg Lymphoedème
•  Les forces de 2 bas superposés
s’additionnent
Cat ulcères
Cat ulcères
•  PRESCRIPTEURS AUTORISÉS
Outre les médecins, les professionnels autorisés à prescrire
des dispositifs de compression médicale sont :
- les infirmiers (arrêté du 13/04/2007) : lorsqu’ils agissent
pendant la durée
d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers et
dans le cadre de l’exercice de leur compétence, les infirmiers
sont autorisés à prescrire aux patients :
- certains articles pour pansement dont les « sparadraps
élastique ounon élastique » et les « bandes de crêpe et de
maintien : coton, laine,
extensible », sauf en cas d’indication contraire du médecin ;
- des « bas de contention » dans le cadre d’un renouvellement
à l’identique et sous réserve d’une information du médecin
traitant
désigné par leur patient.
Ulcère artériel
Les examens complémentaires
Cat ulcères
Traitement des ulcères artériels
•  Favoriser la marche
•  Traiter l’ischémie critique:
vaodilatateurs IV
– Fonzylane
– Iloprost: Ilomédine (permet
d’éviter des amputations)
Traitement des ulcères artériels
Traitement chirurgical
– Angioplastie
– Pontage artériel:
nécessite la prise de
veines autologues
3 . Anticiper et traiter la
douleur
3: Anticiper et traiter la
douleur
La réfection du pansement de l’ulcère est
souvent un moment redouté par le patient,
car douloureux
Anticiper le traitement de la douleur est
indispensable pour réaliser une détersion
efficace et appliquer une compression
optimale
Pourquoi un ulcère est il douloureux?
inflammation et infection, atteinte nerveuse,
douleur psychologique, douleur pendant les
soins…
Quels sont les ulcères douloureux?
- essentiellement, ulcères artériels et angiodermite
nécrotique
- mais aussi parfois ulcères veineux (plus de 70%
des cas : Charles H ; J Tissu Viability, 2002 )
Comment évaluer la douleur?
échelles d’auto-évaluation (EVA, échelles
numériques, échelle verbale simple) validées,
rapides à faire et permettant des mesures répétées
Approche médicamenteuse de la douleur de fond
- l’utilisation d’antalgiques en traitement de fond est
nécessaire chez certains patients
- respect des 3 paliers de l’OMS (paracétamol et
AINS ; codéine et tramadol ; opiacés)
- sauf si douleur intense (EVA>6/10) : passer
directement au palier 3 ; prévoir des inter-doses ;
associer des laxatifs…
Approche non médicamenteuse de la douleur avant le
soin :
« Distraction » : environnement calme, radio,
discuter avec le patient, installation confortable,
hypnose…
La douleur pendant les soins :
- une pré-médication avec un morphinique
d’action rapide est souvent utilisée (Actiskenan 1
h avant)
- une anesthésie locale peut être nécessaire
surtout en cas de détersion : crème EMLA
appliquée 1 h avant (les soignants ont souvent
recours hors AMM à la xylocaïne spray ou gel, qui
agit en 20 mn)
- MEOPA (à l’hôpital)
- limiter la douleur à la dépose du pansement
( humidifier) et au nettoyage (doux, eau et
savon…)
- emploi de pansements peu adhérents :
interfaces, pansements hydrocellulaires siliconés
La douleur pendant les soins (suite):
- hydrocellulaire + ibuprofène (Biatain ibu contact)
- gestion de la peau périlésionnelle : crèmes
cicatrisantes, vaseline, cold cream et corticoïdes
locaux en cas d’eczéma
- électrostimulation…
•  Pendant et après le traitement
étiologique, quel pansement
prescrire?
4.2 S’aider des
pansements modernes
La cicatrisation en milieu humide
Plaie sèche
Jusqu’aux années 1960
1962
Travaux de
WINTER
environnement humide
bénéfique sur la
cicatrisation
Aujourd’hui
Plaie humide
  Humidité favorable à la
vie des cellules participant
à la cicatrisation
  Exsudats contient
enzymes + protéines +
facteurs de croissance
Prévenir le
risque
infectieux
La colonisation bactérienne
Toute plaie est colonisée
La flore bactérienne, sauf excès, n’est pas délétère,
voir même participe à la détersion.
« Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté » Raymond VILAIN
Ni Antiseptiques
Ni Antibiotiques locaux
qui peuvent être dangereux
sélection de germes résistants
Abandon de l’usage systématique des
antiseptiques
Nettoyage des plaies au sérum physiologique
Lavage à la seringue des fistules et décollements
Favoriser les douches, brancards douche
La cicatrisation dirigée
Suivant ces 2 principes :
1.  Contrôler l’excès d’eau quand il y en a trop
Ou
Apporter de l’eau si la plaie est trop sèche
2.  Respecter l’écosystème bactérien de la plaie sans
laisser se développer une infection.
« Mettre le bon pansement au bon moment »
PANSEMENTS AU
CHARBON
HYDROGELS
PANSEMENTS
TRANSPARENTS
ADHESIFS
ALGINATES + CMC
ALGINATES
FIBRES A HAUT POUVOIR
D’ABSORPTION
HYDROCELLULAIRES
INTERFACES
HYDROCOLLOÏDES
PANSEMENTS A LA
SULFADIAZINE ARGENTIQUE
PANSEMENTS
VASELINES
PANSEMENTS
ANTIMICROBIENS
CONTRE-INDICATIONS
INDICATIONS
COMPOSITION
PROPRIETES
FREQUENCE DE
RENOUVELLEMENT et
éventuellement quelques
spécificités concernant
la pose
PRECAUTIONS
D’EMPLOI
TYPES DE REMBOURSEMENT
CATEGORIE SOUS NOM DE MARQUE (NDM)
Tous les produits de la famille Produit reconnu :
• Innovant
• Ayant une spécificité par rapport
aux autres produits de sa catégorie
(avec preuves cliniques)
Nom de marque sur LPP
Tarif de remboursement identiques Tarif plus élevé vs
catégorie
Proposés par HAS et décidé par le Ministère de la Santé
• Consensus d’experts
Tarif de base de prise en charge = prix limite de vente
Remboursement par la sécurité sociale à 60 % de ce tarif sauf si
prescription du pansement en lien avec une ALD (prise en charge de 100%)96	
  
REMBOURSEMENT DES PANSEMENTS : En pratique
Par catégorie Sous nom de marque
nom de la catégorie le nom de marque du produitnom du
pansement
Obligation de délivrance du Produit prescrit
Possibilité de délivrance de
tout produit appartenant à la
même catégorie
NB : Pas de droit de substitution en matière de DM car pas de produits génériques
au sens pharmaceutique du terme!!
Obligation d’inscrirePossibilité d’inscrire
Cat ulcères
Aucun pansement ne remplace la
détersion mécanique
(bistouri, curette, ciseaux, douche, irrigation)
La phase de détersion
  Plaie sèche  hydrogel
HYDROGELS
Gels composés surtout d’eau (70 à 90%) gélifiée
par différentes substances (CMC, Alginate de Ca,
Pectine)
Humidifiant par relarguage de l’eau
  Ramollissent les plaques de nécroses
  Détersion des plaies fibrineuses sèches
  Plaie exsudative
  Stades 4 distaux dans l’AOMI
  Fistules
HYDROGELS
  Nécroses noire sèche  scarification avant
l’application
  Étaler le gel sur la plaie en couche de 5mm
d’épaisseur
  Recouvrir d’un pansement secondaire non
absorbant (Film polyuréthane, hydrocolloïde mince,
interface)
  Laisser en place 24 à 48h.
Aux risques de macération de la peau
périphérique en cas d’excès d’humidité
HYDROGELS
  en gel : - Duoderm hydrogel (Convatec)
-  Askina gel (B.Braun)
-  Urgo Hydrogel (Urgo)
-  Purilon gel (Coloplast)
-  Intrasite gel (Smith&Nephew)
-  Nu-gel (Systagenix)
  compresses imprégnées : Intrasite Conformable
  en plaque : - Nu-gel (Systagenix))
- Suprasorb (Lohmann Rausher)
Remboursement sous nom de
catégorie
IRRIGO-ABSORBANTS :
HYDROCLEAN ACTIVE (HARTMANN)
Pansement à base de solution de Ringer
Renouvellement quotidien
Remboursement sur la catégorie Hydrogel
Hydroclean®
Cat ulcères
Aucun pansement ne remplace la
détersion mécanique
(bistouri, curette, ciseaux, douchette,)
La phase de détersion
  Plaie sèche  hydrogel, irrigo-absorbant
  Plaie exsudative  alginate ± CMC
Fibres d’alginates extraites d’algues brunes + /-
particules hydrocolloïdes pures (CMC)
• Très absorbants : 10 à 15 fois leur poids
•  Favorisent la détersion
•  Activité anti-infectieuse
•  Activité hémostatique
  Plaie exsudative superficielle ou profonde
  Plaie hémorragique
  Plaie infectée
  Plaie sèche
ALGINATES
ALGINATES
  Dans certaines situations, humidifier le pansement
au sérum physiologique :
- plaie hémorragique
- plaie peu exsudative
- lors du retrait
  Renouvellement :
-  plaie exsudative ou infectée : tous les jours,
-  à saturation : maximum 3 jours
 Algisite (Smith&Nephew)
  Askina Sorb (B.Braun)
  Biatain Seasorb (Coloplast)
  Urgosorb (Urgo)
 Melgisorb ( Molnlycke)
Remboursement sous
nom de catégorie
ALGINATE DE CALCIUM PUR
- hémostatique
- plaie chirurgicale et cavitaire
- méchage endonasal
Renouvellement :
- plaie exsudative, infectée, hémorragique : tous les jours,
- à saturation : maximum 2 jours
  Algostéril compresse, mèche ronde ou plate
(Brothier)
Remboursement sous nom de marque
Cat ulcères
Aucun pansement ne remplace la
détersion mécanique
(bistouri, curette, ciseaux, douchette, compresse sèche)
La phase de détersion
  Plaie sèche  hydrogel
  Plaie exsudative  alginate ± CMC
 Fibres à haut pouvoir absorbant
FIBRES A HAUT POUVOIR
ABSORBANT
•  forte capacité d’absorption : 30 fois son poids
•  maintien d’un milieu humide
  plaies très exsudatives superficielles ou
profondes
  plaie sèche
113
•  Aquacel Extra (Convatec)
•  Fibres de carboxyméthylcellulose (CMC de sodium)
•  Forme compresse ou mèche tramée
•  Pansement très absorbant, non adhérent,
bactériostatique, se transforme en gel
•  Tous les stades de la plaie très exsudative
•  Remboursement sur catégorie fibres à haut pouvoir
d’absorption
FIBRES A HAUT POUVOIR
ABSORBANT
  Ne pas humidifier avant l’application
  Appliquer la compresse en débordant légèrement
(diffusion verticale)
  Renouvellement en fonction de l’abondance de
l’exsudat : 1 à 2 jours.
 Odeur nauséabonde et aspect purulent (présence
de CMC)
  Aquacel (Convatec)
•  Release Control
(Acelity)
•  Alginate renforcé
•  Forme compresses et
mèche
•  Plaies très exsudatives
en phase de détersion
•  Remboursement
catégorie des alginates
115
PANSEMENT A HAUT POUVOIR
ABSORBANT
•  Urgoclean (Urgo)
•  Fibres de polyacrylate
•  Forme compresse et mèche
•  Plaies très exsudatives en phase de détersion
•  Remboursement sous nom de marque
116
PANSEMENT A HAUT POUVOIR
ABSORBANT
117
–  Recouvrir d’un
pansement secondaire
–  Changer tous les 1 à 2
jours en fonction de
l’exsudat
PANSEMENT A HAUT POUVOIR
ABSORBANT
•  Mextra superabsorbent (Molnlycke) stérile
•  Resposorb Plus (Hartmann)
•  Dry Max ( Inrsa) (absorption de 100 à 760ml
selon la taille)
•  Tegaderm Superabsorber (3M)
•  Remboursement catégorie hydrocellulaire
118
PANSEMENT SUPER-
ABSORBANT
La phase de bourgeonnement
  phase de cicatrisation
dermique
  protéger ++ le lit de
la plaie avec des soins
doux.
  Plaie peu exsudative  interface
INTERFACES ET PANSEMENTS
VASELINES
interface  plaque synthétique +/- à maillage
pansement vaseliné  plaque à mailles larges de
substance grasse neutre
•  Conservent l’humidité sans l’absorber
•  Aérés : permettent le drainage des exsudats
•  Évite l’adhérence (interfaces)
  Sites donneurs de greffe
  Brûlures superficielles
  Plaies peu exsudatives en fin de cicatrisation
Interface  bourgeonnement, épidermisation
Pansement vaseliné  uniquement en fin d’épidermisation
Renouvellement :
Pansements vaselinés : tous les 2
jours maxi
Interfaces : jusque 4 jours

Pansement vaseliné : mailles larges  risque
d’arrachage des bourgeons charnus avec saignements
lors des changements de pansements et douleurs
= à réserver aux plaies en fin d’épidermisation
  Pansement vaseliné :
- Jelonet (Smith&Nephew)
- Vaselitulle (Solvay)
- Adaptic (Acelity)
  Interfaces :
- Urgotul (Urgo)
- Physiotulle (Coloplast)
- Mepitel (Mölnlycke)
Remboursement selon la catégorie : pansement vaseliné ou interface
INTERFACES ET PANSEMENTS VASELINES
Cat ulcères
La phase de bourgeonnement
  phase de cicatrisation
dermique
  protéger ++ le lit de
la plaie avec des soins
doux.
  Plaie peu exsudative  interface
  Plaie exsudative  hydrocellulaire
HYDROCELLULAIRES
Pansements totalement synthétiques constitués
principalement de polyuréthane.
•  Maintien d’un milieu humide
•  Absorbant (10 fois son poids)
•  Drainage des exsudats avec un moindre risque de
macération des berges
•  N’émettent pas d’odeur.
Plaies exsudatives
en phase de bourgeonnement et d’épidermisation
 Plaies nécrotiques
 Plaies sèches
 Plaies infectées
HYDROCELLULAIRES
  Ne pas humidifier le pansement lors de la pose
 Appliquer le pansement sur la plaie en débordant
de 2 à 3 cm sur les berges
  peau périphérique fragile ou greffe
 non adhésif + pansement secondaire
  peau péri lésionnelle saine  adhésif
  plaies profondes  plaque pliable et découpable
 Renouvellement du pansement à saturation :
2 à 5 jours

Hydrocellulaires adhésifs :
Allevyn (Smith and Nephew)
Askina transorbent (B.Braun)
Biatain (Coloplast)
UrgoTul Absorb Border(Urgo)
PermaFoam comfort (Hartmann)
Hydrotac Comfort (Hartmann)
Tielle (Acelity)
Suprasorb P (LR)
Hydrocellulaires non-adhésifs :
Allevyn non adhésif
Askina Foam
Askina Thinsite (fin)
Biatain non adhésif
UrgoTul Absorb (interface
lipidocolloïde CMC +vaseline)
Permafoam
Hydrotac
Tielle S
Suprasorb P non adhésif
Les hydrocellulaires siliconés
•  Biatain Silicone (Coloplast)
Biatain Silicone Lite (Coloplast)
•  Aquacel Foam (adhésif et non adhésif) (Convatec)
•  Askina DresSil et DresSil Border (B Braun)
•  Allevyn Gentle, Border, Lite, Multisite, oval, Heel, sacrum,
Life (Smith and Nephew)
•  Mepilex Border (Molnlycke),EM, Flex, sacrum, talon
•  Urgotul foam-border (Urgo)
Remboursement sur catégorie des hydrocellulaires
La phase de bourgeonnement
  phase de cicatrisation
dermique
  protéger ++ le lit de
la plaie avec des soins
doux.
  Plaie peu exsudative  interface
  Plaie exsudative  hydrocellulaire
 alginate +/- CMC
La phase de bourgeonnement
  phase de cicatrisation
dermique
  protéger ++ le lit de
la plaie avec des soins
doux.
  Plaie peu exsudative  interface
  Plaie exsudative  hydrocellulaire
 alginate +/- CMC
  Plaie avec retard de cicatrisation
  Pansement anti-protéases
PANSEMENTS ANTI-PROTEASES
Promogran ® : cellulose oxydée régénérée + collagène
Urgostart® : Pansement constitué d’une compresse de
polyuréthane et d’une interface imprégnée d’un inhibiteur des
metallo-protéases matricielles (NOSF)
Inhibiteurs des protéases présentes en excès dans
les plaies chroniques, dégradant de manière trop
importante et trop prolongée les composants du
derme, mais aussi les facteurs de croissance,
freinant ainsi la stimulation des cellules impliquées
dans la cicatrisation.
  plaies avec retard de cicatrisation
PANSEMENTS ANTI-PROTEASES
  plaie infectée
  Urgostart ® :
Forme interface ou hydrocellulaire
Renouvellement : tous les 2 à 4 jours
Remboursement sous nom de marque
  Promogran ®:
Renouvellement tous les 3 jours
Cat ulcères
La phase de bourgeonnement
  phase de cicatrisation
dermique
  protéger ++ le lit de
la plaie avec des soins
doux.
  Plaie peu exsudative  interface
  Plaie exsudative  hydrocellulaire
 alginate +/- CMC
  Plaie avec retard de cicatrisation
  Pst avec inhibiteur des métallo protéases
  Acide hyaluronique
Compresse de gaze de coton imprégnée d’acide
hyaluronique
Acide hyaluronique : composant principal de la
matrice extra-cellulaire du derme
 facilite la migration des fibroblastes et
kératinocytes = accélère la cicatrisation
PANSEMENTS A L’ACIDE
HYALURONIQUE
  Phases de bourgeonnement à épidermisation
  Recouvrir d’un pansement secondaire
(compresse + sparadrap extensible non tissé)
  Renouvellement : tous les jours
  Plaie infectée
PANSEMENTS A L’ACIDE
HYALURONIQUE
Effidia (Acelity)
Ialuset (Genevrier)
Prescription et remboursement
sous nom de marque
Cat ulcères
Nouveauté: hydrocellulaire à l’ac
hyaluronique
Ce pansement est indiqué dans la prise en charge des plaies aiguës et
chroniques faiblement exsudatives, de la phase de bourgeonnement à
la phase d'épidermisation.
Trois dimensions sont disponibles : 8 cm x 8 cm, 10 cm x 12 cm et 10 cm x
20 cm.
Les pansements IALUSET FINE BORDER sont inscrits sur la LPPR et
remboursables à 60 % dès la phase de bourgeonnement.
Ac hyaluronique
•  Crème
•  Tulle imprégné
•  Hydrocolloide: Ialuset hydro
•  Hydrocellulaire: Ialuset fine border
Les plaies hyperbourgeonnantes
  fabrication excessive de
tissus sous-cutanés
empêchant la cicatrisation
finale
  aplanir le bourgeonnement
 Bourgeons isolés  Crayon au nitrate d’argent
 Zone étendue Corticoïde crème + Interface
Inhibe la multiplication cellulaire
CORTICOÏDE Crème
Plaie hyperbourgeonnante
  Appliquer sur la zone hyperbourgeonnante
  Appliquer une interface
  Renouvellement: tous les jours (maxi 10 jours)
  Allergie
Bethamethasone
DIPROSONE®
TRIDESONIT®
La phase d’épidermisation
  phase de cicatrisation épidermique,
  protéger la plaie ++ car site fragile
  Pansements vaselinés ou interfaces
  Hydrocellulaires
  Acide hyaluronique
  Hydrocolloïdes
HYDROCOLLOIDES
Essentiellement carboxyméthylcellulose (CMC)
+/- associée à de la gélatine de porc, pectine
Recouvert d’un film de polyuréthane.
•  Maintien d’un milieu humide
•  Absorption lente et relativement modérée (3 fois
son poids).
Plaies peu exsudatives à la phase d’épidermisation
Cat ulcères
  Nécroses sèches
  AOMI
  Plaies infectées
HYDROCOLLOIDES
  Appliquer le pansement sur la plaie en débordant
de 3 cm sur les berges
  plaies superficielles  formes minces
  plaies plus profondes  formes épaisses
  Renouvellement : changement à saturation : tous
les 2 à 5 jours
  Se transforme en gel malodorant : « pus like »
  Risque de macération des berges
  Rares cas d’allergies liés à l’adhésif (colophane)

HYDROCOLLOIDES
  Algoplaque (Urgo)
  Askina hydro(B.Braun)
  Comfeel Plus (Coloplast)
  Duoderm EM (Convatec)
  Hydrocoll (hartmann)
  Ialuset hydro (Genevrier)
Remboursement sur catégorie des
hydrocolloïdes
146
Mode d’emploi pour le talon
La phase d’épidermisation
  phase de cicatrisation épidermique,
  protéger la plaie ++ car site fragile
  Tulles gras ou interfaces
  Hydrocellulaires
  Ac hyaluronique
  Hydrocolloïdes
  Films semi-perméables
Film de polyuréthane transparent
•  Contrôle visuel
• Semi-perméable : perméable aux échanges gazeux +
imperméable aux liquides et aux bactéries.
•  Non absorbant
•  Pouvoir adhésif élevé.
 Plaie superficielle peu ou pas exsudative
en FIN EPIDERMISATION
  Protection physique contre les frottements (escarre stade 1),
les souillures
 Pansement secondaire
 Fixation des cathéters centraux et des voies veineuses.
FILMS SEMI-PERMEABLES
FILMS SEMI-PERMEABLES
Mefilm ( Mölnlycke)
Opsite (Smith&Nephew)
Tégaderm (3M)
Dermafilm (Vygon)
Hydrofilm (Hartmann)
Tetrafilm (Tetra Médical)
Hypafix transparent (BSN)
Suprasorb F (Lohmann Rauscher)
Non remboursés
Cat ulcères
Les plaies infectées
La présence de bactéries n’est pas un critère d’infection :
les plaies chroniques sont toujours contaminées.
se baser avant tout sur :
Les signes cliniques de l’infection :
Chaleur, douleur, rougeur, oedème
+
- La présence de pus
-  Une odeur désagréable
-  L’augmentation de la production d’exsudat
-  La douleur qui s’intensifie
-  Le tissu de granulation qui change d’aspect
Les plaies infectées
  Augmentation de la fréquence des pansements
 tous les jours
  Pas de pansements occlusifs
  Alginates purs
  Pansements à l’argent
  Activité anti-bactérienne à large spectre
  Plaie infectée ou à risque infectieux
  Brûlures
  Allergie aux sulfamides ou Ag, IRM
PANSEMENTS A L’ARGENT
Arrêté du 10/12/2012 :
Depuis le 01/04/2013 inscription obligatoire, sous
nom de marque, pour le maintien du remboursement
des pansements contenant des substances ajoutées
Seuls les pansements de la gamme URGO
sont inscrits sous nom de marque :
- UrgoTul Ag, lite, lite border
- UrgoCell Ag, border
Remboursement sous nom de marque
Disponible au CHM
Non remboursé en ville
156
PANSEMENTS À BASE DE
SULFADIAZINE D’ARGENT
•  Association d’un sulfamide et d’argent
Forme crème : Flammazine
indications : brûlures et plaies infectées
appliquer en couche de 2 à 3mm, renouveler une fois par jour
remboursement à 15%
157
PANSEMENTS À BASE DE SULFADIAZINE
D’ARGENT
IALUSET SAg :acide hyaluronique + Sag
Pansement à renouveler 2x/j
-  Brûlure du 2ème degré superficiel ou profond
Remboursement sous nom de marque
158
Les plaies infectées
  Augmentation de la fréquence des pansements
 tous les jours
  Pas de pansements occlusifs.
  Alginates
  Pansements à l’argent
  Pansement antibactérien non pharmacologique
Pansement antibactérien non
pharmacologique
159
Pansement enduit d’un dérivé d’acide gras hydrophobe, la plupart des
bactéries et champignons expriment à leur surface une hydrophicité, ils
sont captés par le pansement.
La fréquence de renouvellement du pansement dépend du degré
d’infection de la plaie :
- plaies infectées : 1 fois par jour
- plaies colonisées, contaminées : dépend de la quantité d’exsudat : tous
les 2 à 3 jours
- infections fongiques cutanées : chaque jour pendant environ 10 jours
- Appliquer en contact direct avec la plaie
- Ne pas associer à des produits gras (pommades, crèmes) inhibant
l’action du pansement.
- Remboursement SORBACT PANSEMENT ABSORBANT 10x20 10x10
et SORBACT PANSEMENT HYDROGEL 7,5x7,5
SORBACT (Iresa)
160
•  Contrôlent les mauvaises odeurs présentes
dans certaines plaies (nécrotiques,
tumorales, infectées)
•  Couche de charbon actif associée à un
pansement absorbant
Les plaies malodorantes
Pansements au charbon
PANSEMENTS AU CHARBON
Charbon végétal entouré de différentes structures
parfois associé à l’argent
Contrôle des odeurs
 Plaie malodorante
 Plaie infectée
 Peut être utilisé comme pansement secondaire
PANSEMENTS AU CHARBON
 plaie peu exsudative  humidifier au
chlorure de sodium et/ou appliquer un pansement gras sur la plaie
 plaie très exsudative  utiliser avec un
pansement secondaire absorbant
 Renouvellement : plaie infectée  tous les jours.
Actisorb (Acelity) enveloppe de non
tissé remboursé sous nom de marque
Askina carbosorb (B Braun)
remboursé sous nom de marque
4-3 Comment « booster »
une plaie (en dehors des pansements)
1.  Les autogreffes cutanées
2.  Les TPN
1.  VAC
2.  RENASYS
3.  Les méthodes de détersion
1.  L’hydrochirurgie
2.  La larvothérapie
3.  L’électrostimulation
La greffe de peau
•  Une des techniques les plus
utilisées pour les pertes de
substances
•  Autogreffe=technique de choix
•  Un fragment de peau, prélevé de
la zone donneuse, mis en place
sur une zone receveuse
vascularisée
•  L’épaisseur conditionne les
propriétés de le greffe
Les Objectifs
•  Favoriser et accélérer le processus
de cicatrisation
•  Obtenir un effet antalgique
Indication principale: angiodermite
nécrotique pour l’antalgie++
Les Techniques
Greffe en filet Greffe en pastilles
•  Anesthésie locale: Emla® crème
pendant 2 heures sur la zone de prise
de greffe + injection de xylocaïne si
besoin
Greffe en pastilles
•  Petits ilôts cutanés prélevés au
bistouri ou avec une aiguille de
Reverdin
•  Avantages: peut être réalisée au
lit du patient, en ambulatoire;
chaque ilôt est une unité
fonctionnelle (la nécrose d’un ilôt
ne contamine pas les autres)
La greffe en pastilles
Cat ulcères
Les Techniques
Le pansement du site de
prélèvement:
•  Pose d'un alginate
ou
•  Suture et pansement
sec
Greffe de peau mince en filet
– Ampligreffe de 1,5 à 6 fois la
surface prélevée. Chaque maille
s’épidermise en quelques jours.
Résultat esthétique médiocre
La greffe en filet
Cat ulcères
Cat ulcères
Les Etapes
Le pansement final est identique à chaque
technique:
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
Système CelluTome™
L'unité de contrôle crée et régule le vide et le
chauffage nécessaires au renflement des
microdômes épidermiques
La tête d'aspiration et le tube
administrent le vide et la chaleur à
partir de l'unité de contrôle
Le boîtier de prélèvement
maintient le renflement des
microdômes pour le
prélèvement. Un pansement
3M™ Tegaderm™ (référence
catalogue : 1624W) est inséré
dans le boîtier de prélèvement
avant de prélever les
microdômes. Le pansement
sur lequel ont été prélevés les
microdômes est ensuite
appliqué au site receveur
Aperçu de la technologie
181	
  
181
Système CelluTome™
•  Tête d'aspiration et unité de contrôle réutilisables
•  Boîtier de prélèvement et pansement Tegaderm à usage unique
Peu invasif
•  Pression négative (‐400 à ‐500 mmHg)
•  Chaleur (39°C à 41°C)
Simple et automatisé
•  Préparation minimale du site donneur (cuisse, mollet, ou bas du dos)
•  30-45 minutes pour la création de microdômes sans effort clinique
•  Facile à manipuler
•  Répartition uniforme et orientation appropriée des greffons
Indications
•  Plaies, Vitiligo et potentiellement Mohs
Les microgreffes de tissu épidermique se
forment à la jonction DE
1b
Bords de la greffe
1c
Couche cornée
Couche granulaire
Couche épineuse
Couche basale
Jonction DE
Derme
Ki67+
Microgreffe de tissu
épidermique (100X)
©2013 KCI Licensing, Inc. Tous droits réservés. DSL#13-0286.SAWC (4/13) |
182|
*	
  Données	
  enregistrées	
  de	
  KCI	
  -­‐	
  KCI.2013.Microdôme.01	
  
Technique du CELLUTOME™
•  Désinfection de la zone donneuse
•  Application de la « cloche d’aspiration »
pendant 30 mn
•  Pose du matériel de recueil de greffons:
surface maximale 25 cm2
•  Puis cisaillement
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
Recueil des microdômes avec Adaptic
Touch® siliconé
Cat ulcères
Cat ulcères
J1	
  
J12	
  
24/09/2014:	
  ulcère	
  veino	
  lymphaIque	
  depuis	
  40	
  
mois	
  	
  
29/09/2014	
  
06/11/2014	
  
05/12/2014	
  
Conclusion
•  Technique simple
•  Peu douloureuse, voire indolore
•  Soins de prise de greffe simples
–  Cicatrisation de la zone donneuse en moins de 7 jours
–  Prise en charge en externe
•  Mais surface limitée à 5 cm X 5 cm
Techniques
combinées
Bandages multicouches:
Profore®
•  Compression veineuse permanente,
à changer tous les 3 à 5 jours
•  L’association à une greffe permet
une prise en charge ambulatoire
•  Permet d'exercer une pression
décroissante de la cheville au
genou, de 40 mm Hg à la cheville à
17 mm Hg sous le genou.
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
La pression négative (TPN)
•  Élimination du liquide interstitiel
(oedème)
•  Stimulation du tissu de granulation
•  Diminution de la charge
bactérienne
•  Amélioration de la circulation
sanguine et perfusion dermique
•  Préservation d’un milieu humide et
tiède
•  Expansion tissulaire inverse et
contrainte mécanique
Cat ulcères
VAC
(KCI)
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
VAC
VAC J45
Greffe+VAC
Le VAC ULTA
•  Système d’irrigation
+pression négative par
intermittence
–  Sérum physiologique
–  Prontosan®
Cat ulcères
Renazys®
(Smith&Nephew)
• 
Cat ulcères
Cat ulcères
LARVOTHERAPIE
- Mouvement des asticots
-  Sécrétion de nombreuses
substances qui stimulent la
cicatrisation (ammoniac,
carbonate de calcium,
agents antibactériens) ou
qui dégradent les tissus
nécrotiques (enzymes
protéolytiques).
-  Ingestion des bactéries et
des tissus nécrotiques.
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
Cat ulcères
•  Pour qu’elle exprime au mieux son
intérêt dans un projet thérapeutique,
cette technique doit s’inscrire dans la
phase initiale avant une méthode de
stimulation de l’épidermisation
comme l’auto-greffe,
l’électrostimulation
Opletalová K, Blaizot X, Mourgeon B, Chêne Y, Creveuil C, Combemale P, et al.
Maggot therapy for wound debridement: a randomized multicenter trial. Arch
Dermatol. 2012 Apr;148(4):432–8.
L’électrostimulation
Peau saine: organe polarisé
Qu’est ce que l’électrostimulation?
Plaie aiguë: nouveau courant électrique engendré par la réorganisation des
électrolytes.
Migration et prolifération des macrophages, des fibroblastes et des
kératinocytes.
Stimulation de l’angiogénèse et de la synthèse protéique
Détersion, bourgeonnement
Cicatrisation accélérée
Plaies chroniques: disparition de ce « courant de plaie »
Difficultés de cicatrisation
Electrostimulation: continuité électrique de l’épiderme rétablie
grâce à l’électrode pansement.
Relance du processus cicatriciel.
Woundel retiré du marché
POSIFECT®
POSIFECT®
POSIFECT®
POSIFECT®
Bases scientifiques de
l’electrostimulation
•  Le courant électrique favorise la
migration cellulaire:M Zaoh et al Vol 442|27 July
2006|doi:10.1038/nature04925
Cat ulcères
•  Efficacité clinique de l’électrostimulation dans
diverses plaies chroniques (ulcères veineux,
mixtes, maux perforants). Meta-analyse:
Gardner et al. Wound repair regen 1999: 495-503.
  D’où la recommandation d’utiliser l’électrostimulation dans un
référentiel européen (niveau de preuve grade A) .pressure ulcer
treatment Quick Reference Guide 2009 NPUAP EPUAP
P	
  Leloup(1),	
  P	
  Toussaint(2),	
  JP	
  Lembelebe(3),	
  H.Maillard(1)	
  	
  
(1)  CH	
  Le	
  Mans	
  
(2)  Talence	
  
(3)  Malestroit	
  
Patients et méthodes
•  Etude rétrospective, multicentrique (Le Mans, Talence,
Malestroit)
•  Patients inclus:
– Patients avec ulcères de jambe traités par ES entre
2011 et 2013
– Hospitalisation conventionnelle ou HAD
•  Critères d’évaluation à J0, J3, J7 ou J9:
– Evaluation de la douleur (EN)
– Consommation d’antalgiques (nombre)
– Consommation d’antalgiques de palier 3
– + évaluation de ces critères dans le sous-groupe des
patients atteints d’angiodermite nécrotique
Conclusion
•  Première étude démontrant l’efficacité antalgique
rapide (dans les 3 premiers jours) de
l’électrostimulation dans la prise en charge des
ulcères:
– Bénéfice sur le score de la douleur
– Diminution de la consommation d’antalgiques
utilisés par les patients
•  Effet bénéfique dans les angiodermites
nécrotiques
•  Traitement facile à mettre en œuvre, qui devrait
être utilisé plus fréquemment, compte tenu de son
efficacité sur la douleur et de son bénéfice sur
l’accélération de la cicatrisation des plaies.

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Cat ulcères

  • 1. Ne plus subir les plaies Hervé Maillard Service de Dermatologie CH Le Mans FMC LE BAILLEUL 13/09/16
  • 2. Ulcères de jambes •  Un véritable problème de santé publique. Ulcère veineux: – 0,4% des patients entre 60 et 70 ans – 2% des plus de 80 ans •  Place du Dermatologue
  • 3. 1.  Nécessité d’un diagnostic précis 2.  Le traitement de la cause. Les recommandations HAS 3.  Anticiper et traiter la douleur 4.  S’aider des pansements modernes 5.  Lorsque la plaie persiste, malgré une prise en charge adaptée… -  Qu’est ce qu’une plaie qui ne cicatrise pas? -  S’aider des pansements modernes - « Booster » les plaies (hors pansements) - Les méthodes de détersion
  • 4. Décrêt fev 2003: Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques=rôle propre de l’IDE 13 Avril 2007: prescription infirmière
  • 6. 1 : Nécessité d’un diagnostic précis •  S’agit-il bien d’un ulcère vasculaire? •  Si oui, quelle est la cause de cet ulcère vasculaire? •  Mais si ce n’était pas un ulcère vasculaire?
  • 7. S’agit il bien d’un ulcère, et si oui, d’un ulcère vasculaire? Un ulcère est une plaie chronique, évoluant depuis au moins 4 à 6 semaines Dans les pays industrialisés, 90% des ulcères des MI sont d’origine vasculaire: - essentiellement veineux (40 à 60 % des cas) - artériels purs (10 à 30%des cas) - de plus en plus fréquemment mixtes : augmentent avec l’âge et après 80 ans, 50% des malades ont une participation artérielle - fréquence de l’angiodermite nécrotique
  • 8. Ulcère veineux •  Terrain : –  Femme > homme –  Obèse dans 1/3 des cas •  Aspect de la plaie : –  Grande taille, péri-malléolaire, contours découpés –  Fond fibrineux, sale –  Peu douloureux en dehors des soins –  Peau péri-ulcéreuse : lymphœdème, dermite ocre, atrophie blanche, varices sous-jacentes, eczéma –  Pouls périphériques présents (mais œdème…)
  • 14. Ulcère artériel •  Terrain : –  Homme >femme, –  Tabagique, hypertendu … •  Aspect de la plaie : –  Petite taille, suspendu ou dessus du pied –  Contours nets, fond propre, creusant –  Douloureux, même en-dehors des soins –  Peau péri-ulcéreuse : pâle, atrophique –  Claudication intermittente, douleurs de décubitus –  Pouls périphériques absents
  • 18. Angiodermite nécrotique •  Terrain : –  femme > 60 ans (80 % des cas) –  HTA (90 % des cas), même équilibrée –  Diabète 1/3 des cas •  Aspect de la plaie : –  Face antéro-externe ou postérieure de jambe –  Début brutal, post-traumatique –  Ulcération superficielle progressive, bords purpuriques, « déchiquetés », liseret livédoïde périphérique –  Ulcération douloureuse –  Pas d’exposition tendineuse ou osseuse –  Pouls périphériques présents
  • 21. Mais savoir penser à une cause rare, non vasculaire, d’ulcère Lorsque le patient est jeune, la symptomatologie inhabituelle… Lorsque le bilan habituel (clinique, prise des pressions, écho-doppler…) est négatif Et surtout, lorsque l’évolution n’est pas favorable sous traitement bien conduit (pansement adapté et compression bien posée en cas de suspicion d’ulcère veineux) ou l’aggravation beaucoup trop rapide
  • 22. Les 10 questions à se poser pour éliminer une plaie non vasculaire (Pr Alain Dupuy, 4èmes JAPC Vitré 2012) 1 Age du patient 2 Voyage récent 3 Maladie chronique? 4 Traumatisme déclenchant 5 Progression rapide 6 (Topographie) 7 Nombre 8 Bordure 9 Bourgeonnement 10 Forme « Quelque chose d’inhabituel »
  • 35. Ulcères médicamenteux •  Ulcères à l’Hydréa® : –  Médicament utilisé au long cours, dans le traitement des syndromes myéloprol;ifératifs –  Toxicité cumulative –  Ulcères superficiels, très douloureux, plutôt aux malléoles et dos des orteils associés à d’autres signes (kératoses actiniques multiples, pseudo dermatomyosite) –  Régressent à l’arrêt du médicaments •  Plus rarement : –  ulcère au nicorandil (Ikoren®, Adancor® ) qui donne plutôt des aphtes ou des ulcérations génitales –  Ulcères des thérapies ciblées en cancérologie, comme certains anti- angiogénique (Sutent ® ) Interroger le patient sur ses ATCD et ses traitements en cours
  • 38. Pustulose érosive des MI •  Entité de description récente et discutée ; évocateur quand multiples pustules (mais parfois seulement des érosions) plutôt au tiers moyen de jambe, parfois bilatérales •  Pas de signe spécifique : diagnostic d’élimination sur faisceau d’arguments •  Il s’agit souvent de femmes âgées, ayant une insuffisance veineuse ancienne, ou une atrophie cutanée •  Des traumatismes pourraient la favoriser (compression, greffe…) et les pansements occlusifs •  Traitement : corticothérapie locale forte ; tacrolimus? •  Wantz M et al Ann Dermatol Venereol 2011, 138, 93-9.
  • 39. Photos : Dr Géraldine Perceau CHU Reims JDP 2012
  • 40. Photos : Dr Géraldine Perceau CHU Reims JDP 2012
  • 42. Quelques causes non vasculaires d’ulcères de jambe Infectieuses : - Bactériennes : MBK atypique (ulcerans) ; BG – chez l’immunodéprimé - mycologique : cryptococcose immunodéprimé - leishmaniose chez le voyageur… Maladies inflammatoires cutanées : vascularite, DBAI Pyoderma gangrenosum Médicamenteuses : ulcères à l’Hydréa, au nicorandil Maladies génétiques : déficit en prolidase, Klinefelter… Cancer : d’emblée (basocellulaire), secondaire (épidermoïde sur ulcère ancien) « faux ulcères » : dermite de stase et eczéma (ulcérations), pustulose érosive des MI Pathomimie…
  • 43. Complications •  eczéma de contact •  chronicité et récidive •  calcifications •  surinfection •  dégénérescence carcinomateuse
  • 49. •  Plus de 10 % des ulcères chroniques sont une tumeur maligne dans des biopsies systématiques –  Carcinomes épidermoïdes, basocellulaires –  Mélanome –  léiomyosarcome •  Senet P, Combemale P, Debure C, Baudot N, Machet L, Aout M, et al. Malignancy and chronic leg ulcers: the value of systematic wound biopsies: a prospective, multicenter, cross-sectional study. Arch Dermatol. 2012 Jun;148(6): 704–8.
  • 50. En conclusion, devant un UDJ : Ce qui est nécessaire. • Bilan vasculaire ++++ Écho doppler veineux des membres inférieurs (recherche reflux et/ou obstruction) ; Écho doppler artériel ou angio-IRM des membres inférieurs avec prise des pressions distales (IPS) ; Artériographie en milieu spécialisé indispensable si ischémie critique ou mauvaise évolution locale d ’un ulcère artériel ou mixte • Bilan des facteurs de risque associés Ce qui parfois utile : - Bilan nutritionnel minimal (CRP, albuminémie, hémoglobinémie, Vitamine C) - biopsie Ce qui est rarement utile. Prélèvement bactériologique de surface (écouvillon)… Sauf pour connaître la flore hospitalière
  • 51. Facteurs pronostiques de cicatrisation
  • 52. Dynamique de la cicatrisation Il existe des « Cicatriseurs lents » > 20 semaines « Cicatriseurs rapides ou lents » : étude de 230 patients porteurs d’ulcères de jambe, avec 2 groupes, un cicatrisant en moins de 20 semaines, l’autre en plus de 30 semaines…
  • 53. Facteurs « liés à l’ulcère » : •  Etude de Margolis: facteurs pronostiques –  1 point ulcère >10 cm2 –  1 point ulcère > 1 an •  Taux de cicatrisation (24 semaines) –  Σ= 0  66% de cicatrisation –  Σ= 1  50 % –  Σ= 2  33 % Margolis Wound rep reg 2004; 12: 163-8
  • 54. Cicatrisation des ulcères veineux Chaby G, Senet P, Ganry O, Caudron A, Thuillier D, Debure C, et al. Prognostic factors associated with healing of venous leg ulcers: a multicentre, prospective, cohort study. Br J Dermatol. 2013 Nov;169(5):1106–13. Dépend de : •  Eveinage •  Compliance à la compression veineuse •  Pourcentage de réduction de la taille de l’ulcère à S4 •  Ankylose tibiotarsienne
  • 55. Traitement de la cause Distinguer l’origine veineuse et l’origine artérielle
  • 56. Nouvelles recommandations 2006 Il est recommandé de mesurer l’IPS chez tout patient présentant un ulcère des membres inférieurs car cette mesure simple permet : - De rechercher une AOMI associée susceptible d’expliquer ou aggraver l’ulcère - D’adapter la compression
  • 58. Indice de Pression Systolique •  Nécessite un doppler sono (8 à 10 Mhz) •  Pression syst cheville/pression syst brachiale •  Si IPS entre 0,9 et 1,3 = ulcère veineux pur •  Si IPS entre 0,7 et 0,9 = ulcère mixte •  Si IPS > 1,3 = médiacalcose: doppler artériel recommandé •  Si IPS < 0,9: doppler artériel recommandé •  Cotation CCAM: EQQM006 (environ 25 euros)
  • 59. La compression •  Compression à haut niveau si IPS entre 0,8 et 1,3 •  Une pression entre 30 et 40 mmHg à la cheville doit être obtenue •  Pas de différence d’efficacité mise en évidence entre les bandes et les bas
  • 60. Ulcère/compression – Elle permet l’amélioration de la vidange musculaire, à l’exercice, par réduction des reflux des perforantes (recommandations HAS 2006) – Elle favorise la diminution de la douleur liée à l’ulcère (Registered Nurses Association of Ontario. Assessment and management of venous leg ulcers. Ontario: RNAO; 2004). – Elle est nécessaire à la cicatrisation de l’ulcère veineux (Health Force Initiative Europe. Recommandations pour le traitement ambulatoire des ulcères de jambe d'origine veineuse ou artério-veineuse 1999. <http://www.cnhfi.org/RTA/ UJ-T.htm)
  • 62. Les bandes de compression règles de prescription – 1. Nom de la bande – 2. Force de compression : N° 16 (légère), 17 ou 17+ (moyenne), 18 (forte) – 3. Longueur de la bande : 2, 3, 4, 5 mètres – 4. Largeur de la bande : 8 cm, 10 cm
  • 65. Recommandations 2006 du traitement de l’ulcère de jambe veineux : • Favoriser les compressions multicouches à haut niveau de pression “...plus efficaces que les bandages monocouches...” “...une compression stable tout au long de la journée...” “...assure une bonne observance...”
  • 66. Bande vs bandage multicouche Le multicouche assure un gradient de pression dégressif de la cheville au genou plus efficace Sur 477 ulcères veineux de jambe – Traités par protocoles usuels (pansements, bandes existantes) : •  Taux de cicatrisation de 22% en 12 semaines – Avec bandage multicouche et ateliers de pose: •  Taux de cicatrisation de 69% en 12 semaines •  Budget économisé : 250 000 £ soit 408 750 € *étude Moffatt, Charing Cross Hospital
  • 69. - Aussi efficace que Profore Lazareth I, Moffatt C, Dissemond J, Lesne Padieu AS, Truchetet F, Beissert S, et al. Efficacy of two compression systems in the management of VLUs: results of a European RCT. J Wound Care. 2012 Nov; 21(11):553–554
  • 72. Classification CEAP (clinique-étiologique- anatomique-pysiopathologique) •  C0: douleur, lourdeur de jambes, prurit, sensation d’œdème vespéral •  C1: télangiectasies, varices réticulaires •  C2: varices de 3 mm de diamètre •  C3: œdème chronique •  C4: troubles trophique d’origine veineuse –  C4a: pigmentation, eczéma veineux –  C4b: Lipodermatosclérose, hypodermite veineuse, atrophie blanche •  C5: ulcère cicatrisé •  C6: ulcère ouvert
  • 73. E pour la classification étiologique où l’on retient les qualifications suivantes : C pour congénital P pour primaire S pour secondaire A pour la répartition anatomique suivant le secteur intéressé : S pour superficiel D pour profond (deep) P pour perforantes (ces lésions peuvent intéresser un seul ou plusieurs secteurs) P pour le mécanisme physiopathologique responsable : R pour reflux O pour obstruction (ces deux mécanismes peuvent être isolés ou associés)
  • 74. •  CLASSES DE CONTENTION PAR BAS ET INDICATIONS pression indication Classe I 10 - 15 mm Hg Insuffisance veineuse Fonctionnelle Varices débutantes Classe II 16 - 20 mmHg Insuffisance Veineuse superficielle Varices constituées de petit calibre Prévention des phlébites Grossesse Classe III 20 - 25 mmHg Insuffisance Veineuse sévères Troubles trophiques cutanés Thrombose veineuse profonde Maladie post phlébitique Classe IV >36 mmHg Lymphoedème
  • 75. •  Les forces de 2 bas superposés s’additionnent
  • 78. •  PRESCRIPTEURS AUTORISÉS Outre les médecins, les professionnels autorisés à prescrire des dispositifs de compression médicale sont : - les infirmiers (arrêté du 13/04/2007) : lorsqu’ils agissent pendant la durée d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers et dans le cadre de l’exercice de leur compétence, les infirmiers sont autorisés à prescrire aux patients : - certains articles pour pansement dont les « sparadraps élastique ounon élastique » et les « bandes de crêpe et de maintien : coton, laine, extensible », sauf en cas d’indication contraire du médecin ; - des « bas de contention » dans le cadre d’un renouvellement à l’identique et sous réserve d’une information du médecin traitant désigné par leur patient.
  • 82. Traitement des ulcères artériels •  Favoriser la marche •  Traiter l’ischémie critique: vaodilatateurs IV – Fonzylane – Iloprost: Ilomédine (permet d’éviter des amputations)
  • 83. Traitement des ulcères artériels Traitement chirurgical – Angioplastie – Pontage artériel: nécessite la prise de veines autologues
  • 84. 3 . Anticiper et traiter la douleur
  • 85. 3: Anticiper et traiter la douleur La réfection du pansement de l’ulcère est souvent un moment redouté par le patient, car douloureux Anticiper le traitement de la douleur est indispensable pour réaliser une détersion efficace et appliquer une compression optimale
  • 86. Pourquoi un ulcère est il douloureux? inflammation et infection, atteinte nerveuse, douleur psychologique, douleur pendant les soins… Quels sont les ulcères douloureux? - essentiellement, ulcères artériels et angiodermite nécrotique - mais aussi parfois ulcères veineux (plus de 70% des cas : Charles H ; J Tissu Viability, 2002 ) Comment évaluer la douleur? échelles d’auto-évaluation (EVA, échelles numériques, échelle verbale simple) validées, rapides à faire et permettant des mesures répétées
  • 87. Approche médicamenteuse de la douleur de fond - l’utilisation d’antalgiques en traitement de fond est nécessaire chez certains patients - respect des 3 paliers de l’OMS (paracétamol et AINS ; codéine et tramadol ; opiacés) - sauf si douleur intense (EVA>6/10) : passer directement au palier 3 ; prévoir des inter-doses ; associer des laxatifs… Approche non médicamenteuse de la douleur avant le soin : « Distraction » : environnement calme, radio, discuter avec le patient, installation confortable, hypnose…
  • 88. La douleur pendant les soins : - une pré-médication avec un morphinique d’action rapide est souvent utilisée (Actiskenan 1 h avant) - une anesthésie locale peut être nécessaire surtout en cas de détersion : crème EMLA appliquée 1 h avant (les soignants ont souvent recours hors AMM à la xylocaïne spray ou gel, qui agit en 20 mn) - MEOPA (à l’hôpital) - limiter la douleur à la dépose du pansement ( humidifier) et au nettoyage (doux, eau et savon…) - emploi de pansements peu adhérents : interfaces, pansements hydrocellulaires siliconés
  • 89. La douleur pendant les soins (suite): - hydrocellulaire + ibuprofène (Biatain ibu contact) - gestion de la peau périlésionnelle : crèmes cicatrisantes, vaseline, cold cream et corticoïdes locaux en cas d’eczéma - électrostimulation…
  • 90. •  Pendant et après le traitement étiologique, quel pansement prescrire?
  • 92. La cicatrisation en milieu humide Plaie sèche Jusqu’aux années 1960 1962 Travaux de WINTER environnement humide bénéfique sur la cicatrisation Aujourd’hui Plaie humide   Humidité favorable à la vie des cellules participant à la cicatrisation   Exsudats contient enzymes + protéines + facteurs de croissance Prévenir le risque infectieux
  • 93. La colonisation bactérienne Toute plaie est colonisée La flore bactérienne, sauf excès, n’est pas délétère, voir même participe à la détersion. « Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté » Raymond VILAIN Ni Antiseptiques Ni Antibiotiques locaux qui peuvent être dangereux sélection de germes résistants Abandon de l’usage systématique des antiseptiques Nettoyage des plaies au sérum physiologique Lavage à la seringue des fistules et décollements Favoriser les douches, brancards douche
  • 94. La cicatrisation dirigée Suivant ces 2 principes : 1.  Contrôler l’excès d’eau quand il y en a trop Ou Apporter de l’eau si la plaie est trop sèche 2.  Respecter l’écosystème bactérien de la plaie sans laisser se développer une infection. « Mettre le bon pansement au bon moment »
  • 95. PANSEMENTS AU CHARBON HYDROGELS PANSEMENTS TRANSPARENTS ADHESIFS ALGINATES + CMC ALGINATES FIBRES A HAUT POUVOIR D’ABSORPTION HYDROCELLULAIRES INTERFACES HYDROCOLLOÏDES PANSEMENTS A LA SULFADIAZINE ARGENTIQUE PANSEMENTS VASELINES PANSEMENTS ANTIMICROBIENS CONTRE-INDICATIONS INDICATIONS COMPOSITION PROPRIETES FREQUENCE DE RENOUVELLEMENT et éventuellement quelques spécificités concernant la pose PRECAUTIONS D’EMPLOI
  • 96. TYPES DE REMBOURSEMENT CATEGORIE SOUS NOM DE MARQUE (NDM) Tous les produits de la famille Produit reconnu : • Innovant • Ayant une spécificité par rapport aux autres produits de sa catégorie (avec preuves cliniques) Nom de marque sur LPP Tarif de remboursement identiques Tarif plus élevé vs catégorie Proposés par HAS et décidé par le Ministère de la Santé • Consensus d’experts Tarif de base de prise en charge = prix limite de vente Remboursement par la sécurité sociale à 60 % de ce tarif sauf si prescription du pansement en lien avec une ALD (prise en charge de 100%)96  
  • 97. REMBOURSEMENT DES PANSEMENTS : En pratique Par catégorie Sous nom de marque nom de la catégorie le nom de marque du produitnom du pansement Obligation de délivrance du Produit prescrit Possibilité de délivrance de tout produit appartenant à la même catégorie NB : Pas de droit de substitution en matière de DM car pas de produits génériques au sens pharmaceutique du terme!! Obligation d’inscrirePossibilité d’inscrire
  • 99. Aucun pansement ne remplace la détersion mécanique (bistouri, curette, ciseaux, douche, irrigation) La phase de détersion   Plaie sèche  hydrogel
  • 100. HYDROGELS Gels composés surtout d’eau (70 à 90%) gélifiée par différentes substances (CMC, Alginate de Ca, Pectine) Humidifiant par relarguage de l’eau   Ramollissent les plaques de nécroses   Détersion des plaies fibrineuses sèches   Plaie exsudative   Stades 4 distaux dans l’AOMI   Fistules
  • 101. HYDROGELS   Nécroses noire sèche  scarification avant l’application   Étaler le gel sur la plaie en couche de 5mm d’épaisseur   Recouvrir d’un pansement secondaire non absorbant (Film polyuréthane, hydrocolloïde mince, interface)   Laisser en place 24 à 48h. Aux risques de macération de la peau périphérique en cas d’excès d’humidité
  • 102. HYDROGELS   en gel : - Duoderm hydrogel (Convatec) -  Askina gel (B.Braun) -  Urgo Hydrogel (Urgo) -  Purilon gel (Coloplast) -  Intrasite gel (Smith&Nephew) -  Nu-gel (Systagenix)   compresses imprégnées : Intrasite Conformable   en plaque : - Nu-gel (Systagenix)) - Suprasorb (Lohmann Rausher) Remboursement sous nom de catégorie
  • 103. IRRIGO-ABSORBANTS : HYDROCLEAN ACTIVE (HARTMANN) Pansement à base de solution de Ringer Renouvellement quotidien Remboursement sur la catégorie Hydrogel
  • 106. Aucun pansement ne remplace la détersion mécanique (bistouri, curette, ciseaux, douchette,) La phase de détersion   Plaie sèche  hydrogel, irrigo-absorbant   Plaie exsudative  alginate ± CMC
  • 107. Fibres d’alginates extraites d’algues brunes + /- particules hydrocolloïdes pures (CMC) • Très absorbants : 10 à 15 fois leur poids •  Favorisent la détersion •  Activité anti-infectieuse •  Activité hémostatique   Plaie exsudative superficielle ou profonde   Plaie hémorragique   Plaie infectée   Plaie sèche ALGINATES
  • 108. ALGINATES   Dans certaines situations, humidifier le pansement au sérum physiologique : - plaie hémorragique - plaie peu exsudative - lors du retrait   Renouvellement : -  plaie exsudative ou infectée : tous les jours, -  à saturation : maximum 3 jours  Algisite (Smith&Nephew)   Askina Sorb (B.Braun)   Biatain Seasorb (Coloplast)   Urgosorb (Urgo)  Melgisorb ( Molnlycke) Remboursement sous nom de catégorie
  • 109. ALGINATE DE CALCIUM PUR - hémostatique - plaie chirurgicale et cavitaire - méchage endonasal Renouvellement : - plaie exsudative, infectée, hémorragique : tous les jours, - à saturation : maximum 2 jours   Algostéril compresse, mèche ronde ou plate (Brothier) Remboursement sous nom de marque
  • 111. Aucun pansement ne remplace la détersion mécanique (bistouri, curette, ciseaux, douchette, compresse sèche) La phase de détersion   Plaie sèche  hydrogel   Plaie exsudative  alginate ± CMC  Fibres à haut pouvoir absorbant
  • 112. FIBRES A HAUT POUVOIR ABSORBANT •  forte capacité d’absorption : 30 fois son poids •  maintien d’un milieu humide   plaies très exsudatives superficielles ou profondes   plaie sèche
  • 113. 113 •  Aquacel Extra (Convatec) •  Fibres de carboxyméthylcellulose (CMC de sodium) •  Forme compresse ou mèche tramée •  Pansement très absorbant, non adhérent, bactériostatique, se transforme en gel •  Tous les stades de la plaie très exsudative •  Remboursement sur catégorie fibres à haut pouvoir d’absorption FIBRES A HAUT POUVOIR ABSORBANT
  • 114.   Ne pas humidifier avant l’application   Appliquer la compresse en débordant légèrement (diffusion verticale)   Renouvellement en fonction de l’abondance de l’exsudat : 1 à 2 jours.  Odeur nauséabonde et aspect purulent (présence de CMC)   Aquacel (Convatec)
  • 115. •  Release Control (Acelity) •  Alginate renforcé •  Forme compresses et mèche •  Plaies très exsudatives en phase de détersion •  Remboursement catégorie des alginates 115 PANSEMENT A HAUT POUVOIR ABSORBANT
  • 116. •  Urgoclean (Urgo) •  Fibres de polyacrylate •  Forme compresse et mèche •  Plaies très exsudatives en phase de détersion •  Remboursement sous nom de marque 116 PANSEMENT A HAUT POUVOIR ABSORBANT
  • 117. 117 –  Recouvrir d’un pansement secondaire –  Changer tous les 1 à 2 jours en fonction de l’exsudat PANSEMENT A HAUT POUVOIR ABSORBANT
  • 118. •  Mextra superabsorbent (Molnlycke) stérile •  Resposorb Plus (Hartmann) •  Dry Max ( Inrsa) (absorption de 100 à 760ml selon la taille) •  Tegaderm Superabsorber (3M) •  Remboursement catégorie hydrocellulaire 118 PANSEMENT SUPER- ABSORBANT
  • 119. La phase de bourgeonnement   phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.   Plaie peu exsudative  interface
  • 120. INTERFACES ET PANSEMENTS VASELINES interface  plaque synthétique +/- à maillage pansement vaseliné  plaque à mailles larges de substance grasse neutre •  Conservent l’humidité sans l’absorber •  Aérés : permettent le drainage des exsudats •  Évite l’adhérence (interfaces)   Sites donneurs de greffe   Brûlures superficielles   Plaies peu exsudatives en fin de cicatrisation Interface  bourgeonnement, épidermisation Pansement vaseliné  uniquement en fin d’épidermisation
  • 121. Renouvellement : Pansements vaselinés : tous les 2 jours maxi Interfaces : jusque 4 jours  Pansement vaseliné : mailles larges  risque d’arrachage des bourgeons charnus avec saignements lors des changements de pansements et douleurs = à réserver aux plaies en fin d’épidermisation   Pansement vaseliné : - Jelonet (Smith&Nephew) - Vaselitulle (Solvay) - Adaptic (Acelity)   Interfaces : - Urgotul (Urgo) - Physiotulle (Coloplast) - Mepitel (Mölnlycke) Remboursement selon la catégorie : pansement vaseliné ou interface INTERFACES ET PANSEMENTS VASELINES
  • 123. La phase de bourgeonnement   phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.   Plaie peu exsudative  interface   Plaie exsudative  hydrocellulaire
  • 124. HYDROCELLULAIRES Pansements totalement synthétiques constitués principalement de polyuréthane. •  Maintien d’un milieu humide •  Absorbant (10 fois son poids) •  Drainage des exsudats avec un moindre risque de macération des berges •  N’émettent pas d’odeur. Plaies exsudatives en phase de bourgeonnement et d’épidermisation
  • 125.  Plaies nécrotiques  Plaies sèches  Plaies infectées HYDROCELLULAIRES   Ne pas humidifier le pansement lors de la pose  Appliquer le pansement sur la plaie en débordant de 2 à 3 cm sur les berges   peau périphérique fragile ou greffe  non adhésif + pansement secondaire   peau péri lésionnelle saine  adhésif   plaies profondes  plaque pliable et découpable  Renouvellement du pansement à saturation : 2 à 5 jours 
  • 126. Hydrocellulaires adhésifs : Allevyn (Smith and Nephew) Askina transorbent (B.Braun) Biatain (Coloplast) UrgoTul Absorb Border(Urgo) PermaFoam comfort (Hartmann) Hydrotac Comfort (Hartmann) Tielle (Acelity) Suprasorb P (LR) Hydrocellulaires non-adhésifs : Allevyn non adhésif Askina Foam Askina Thinsite (fin) Biatain non adhésif UrgoTul Absorb (interface lipidocolloïde CMC +vaseline) Permafoam Hydrotac Tielle S Suprasorb P non adhésif
  • 127. Les hydrocellulaires siliconés •  Biatain Silicone (Coloplast) Biatain Silicone Lite (Coloplast) •  Aquacel Foam (adhésif et non adhésif) (Convatec) •  Askina DresSil et DresSil Border (B Braun) •  Allevyn Gentle, Border, Lite, Multisite, oval, Heel, sacrum, Life (Smith and Nephew) •  Mepilex Border (Molnlycke),EM, Flex, sacrum, talon •  Urgotul foam-border (Urgo) Remboursement sur catégorie des hydrocellulaires
  • 128. La phase de bourgeonnement   phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.   Plaie peu exsudative  interface   Plaie exsudative  hydrocellulaire  alginate +/- CMC
  • 129. La phase de bourgeonnement   phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.   Plaie peu exsudative  interface   Plaie exsudative  hydrocellulaire  alginate +/- CMC   Plaie avec retard de cicatrisation   Pansement anti-protéases
  • 130. PANSEMENTS ANTI-PROTEASES Promogran ® : cellulose oxydée régénérée + collagène Urgostart® : Pansement constitué d’une compresse de polyuréthane et d’une interface imprégnée d’un inhibiteur des metallo-protéases matricielles (NOSF) Inhibiteurs des protéases présentes en excès dans les plaies chroniques, dégradant de manière trop importante et trop prolongée les composants du derme, mais aussi les facteurs de croissance, freinant ainsi la stimulation des cellules impliquées dans la cicatrisation.   plaies avec retard de cicatrisation
  • 131. PANSEMENTS ANTI-PROTEASES   plaie infectée   Urgostart ® : Forme interface ou hydrocellulaire Renouvellement : tous les 2 à 4 jours Remboursement sous nom de marque   Promogran ®: Renouvellement tous les 3 jours
  • 133. La phase de bourgeonnement   phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.   Plaie peu exsudative  interface   Plaie exsudative  hydrocellulaire  alginate +/- CMC   Plaie avec retard de cicatrisation   Pst avec inhibiteur des métallo protéases   Acide hyaluronique
  • 134. Compresse de gaze de coton imprégnée d’acide hyaluronique Acide hyaluronique : composant principal de la matrice extra-cellulaire du derme  facilite la migration des fibroblastes et kératinocytes = accélère la cicatrisation PANSEMENTS A L’ACIDE HYALURONIQUE   Phases de bourgeonnement à épidermisation   Recouvrir d’un pansement secondaire (compresse + sparadrap extensible non tissé)   Renouvellement : tous les jours   Plaie infectée
  • 135. PANSEMENTS A L’ACIDE HYALURONIQUE Effidia (Acelity) Ialuset (Genevrier) Prescription et remboursement sous nom de marque
  • 137. Nouveauté: hydrocellulaire à l’ac hyaluronique Ce pansement est indiqué dans la prise en charge des plaies aiguës et chroniques faiblement exsudatives, de la phase de bourgeonnement à la phase d'épidermisation. Trois dimensions sont disponibles : 8 cm x 8 cm, 10 cm x 12 cm et 10 cm x 20 cm. Les pansements IALUSET FINE BORDER sont inscrits sur la LPPR et remboursables à 60 % dès la phase de bourgeonnement.
  • 138. Ac hyaluronique •  Crème •  Tulle imprégné •  Hydrocolloide: Ialuset hydro •  Hydrocellulaire: Ialuset fine border
  • 139. Les plaies hyperbourgeonnantes   fabrication excessive de tissus sous-cutanés empêchant la cicatrisation finale   aplanir le bourgeonnement  Bourgeons isolés  Crayon au nitrate d’argent  Zone étendue Corticoïde crème + Interface
  • 140. Inhibe la multiplication cellulaire CORTICOÏDE Crème Plaie hyperbourgeonnante   Appliquer sur la zone hyperbourgeonnante   Appliquer une interface   Renouvellement: tous les jours (maxi 10 jours)   Allergie Bethamethasone DIPROSONE® TRIDESONIT®
  • 141. La phase d’épidermisation   phase de cicatrisation épidermique,   protéger la plaie ++ car site fragile   Pansements vaselinés ou interfaces   Hydrocellulaires   Acide hyaluronique   Hydrocolloïdes
  • 142. HYDROCOLLOIDES Essentiellement carboxyméthylcellulose (CMC) +/- associée à de la gélatine de porc, pectine Recouvert d’un film de polyuréthane. •  Maintien d’un milieu humide •  Absorption lente et relativement modérée (3 fois son poids). Plaies peu exsudatives à la phase d’épidermisation
  • 144.   Nécroses sèches   AOMI   Plaies infectées HYDROCOLLOIDES   Appliquer le pansement sur la plaie en débordant de 3 cm sur les berges   plaies superficielles  formes minces   plaies plus profondes  formes épaisses   Renouvellement : changement à saturation : tous les 2 à 5 jours   Se transforme en gel malodorant : « pus like »   Risque de macération des berges   Rares cas d’allergies liés à l’adhésif (colophane) 
  • 145. HYDROCOLLOIDES   Algoplaque (Urgo)   Askina hydro(B.Braun)   Comfeel Plus (Coloplast)   Duoderm EM (Convatec)   Hydrocoll (hartmann)   Ialuset hydro (Genevrier) Remboursement sur catégorie des hydrocolloïdes
  • 147. La phase d’épidermisation   phase de cicatrisation épidermique,   protéger la plaie ++ car site fragile   Tulles gras ou interfaces   Hydrocellulaires   Ac hyaluronique   Hydrocolloïdes   Films semi-perméables
  • 148. Film de polyuréthane transparent •  Contrôle visuel • Semi-perméable : perméable aux échanges gazeux + imperméable aux liquides et aux bactéries. •  Non absorbant •  Pouvoir adhésif élevé.  Plaie superficielle peu ou pas exsudative en FIN EPIDERMISATION   Protection physique contre les frottements (escarre stade 1), les souillures  Pansement secondaire  Fixation des cathéters centraux et des voies veineuses. FILMS SEMI-PERMEABLES
  • 149. FILMS SEMI-PERMEABLES Mefilm ( Mölnlycke) Opsite (Smith&Nephew) Tégaderm (3M) Dermafilm (Vygon) Hydrofilm (Hartmann) Tetrafilm (Tetra Médical) Hypafix transparent (BSN) Suprasorb F (Lohmann Rauscher) Non remboursés
  • 151. Les plaies infectées La présence de bactéries n’est pas un critère d’infection : les plaies chroniques sont toujours contaminées. se baser avant tout sur : Les signes cliniques de l’infection : Chaleur, douleur, rougeur, oedème + - La présence de pus -  Une odeur désagréable -  L’augmentation de la production d’exsudat -  La douleur qui s’intensifie -  Le tissu de granulation qui change d’aspect
  • 152. Les plaies infectées   Augmentation de la fréquence des pansements  tous les jours   Pas de pansements occlusifs   Alginates purs   Pansements à l’argent
  • 153.   Activité anti-bactérienne à large spectre   Plaie infectée ou à risque infectieux   Brûlures   Allergie aux sulfamides ou Ag, IRM PANSEMENTS A L’ARGENT Arrêté du 10/12/2012 : Depuis le 01/04/2013 inscription obligatoire, sous nom de marque, pour le maintien du remboursement des pansements contenant des substances ajoutées
  • 154. Seuls les pansements de la gamme URGO sont inscrits sous nom de marque : - UrgoTul Ag, lite, lite border - UrgoCell Ag, border Remboursement sous nom de marque
  • 155. Disponible au CHM Non remboursé en ville
  • 156. 156 PANSEMENTS À BASE DE SULFADIAZINE D’ARGENT •  Association d’un sulfamide et d’argent Forme crème : Flammazine indications : brûlures et plaies infectées appliquer en couche de 2 à 3mm, renouveler une fois par jour remboursement à 15%
  • 157. 157 PANSEMENTS À BASE DE SULFADIAZINE D’ARGENT IALUSET SAg :acide hyaluronique + Sag Pansement à renouveler 2x/j -  Brûlure du 2ème degré superficiel ou profond Remboursement sous nom de marque
  • 158. 158 Les plaies infectées   Augmentation de la fréquence des pansements  tous les jours   Pas de pansements occlusifs.   Alginates   Pansements à l’argent   Pansement antibactérien non pharmacologique
  • 159. Pansement antibactérien non pharmacologique 159 Pansement enduit d’un dérivé d’acide gras hydrophobe, la plupart des bactéries et champignons expriment à leur surface une hydrophicité, ils sont captés par le pansement. La fréquence de renouvellement du pansement dépend du degré d’infection de la plaie : - plaies infectées : 1 fois par jour - plaies colonisées, contaminées : dépend de la quantité d’exsudat : tous les 2 à 3 jours - infections fongiques cutanées : chaque jour pendant environ 10 jours - Appliquer en contact direct avec la plaie - Ne pas associer à des produits gras (pommades, crèmes) inhibant l’action du pansement. - Remboursement SORBACT PANSEMENT ABSORBANT 10x20 10x10 et SORBACT PANSEMENT HYDROGEL 7,5x7,5 SORBACT (Iresa)
  • 160. 160 •  Contrôlent les mauvaises odeurs présentes dans certaines plaies (nécrotiques, tumorales, infectées) •  Couche de charbon actif associée à un pansement absorbant Les plaies malodorantes Pansements au charbon
  • 161. PANSEMENTS AU CHARBON Charbon végétal entouré de différentes structures parfois associé à l’argent Contrôle des odeurs  Plaie malodorante  Plaie infectée  Peut être utilisé comme pansement secondaire
  • 162. PANSEMENTS AU CHARBON  plaie peu exsudative  humidifier au chlorure de sodium et/ou appliquer un pansement gras sur la plaie  plaie très exsudative  utiliser avec un pansement secondaire absorbant  Renouvellement : plaie infectée  tous les jours. Actisorb (Acelity) enveloppe de non tissé remboursé sous nom de marque Askina carbosorb (B Braun) remboursé sous nom de marque
  • 163. 4-3 Comment « booster » une plaie (en dehors des pansements) 1.  Les autogreffes cutanées 2.  Les TPN 1.  VAC 2.  RENASYS 3.  Les méthodes de détersion 1.  L’hydrochirurgie 2.  La larvothérapie 3.  L’électrostimulation
  • 164. La greffe de peau •  Une des techniques les plus utilisées pour les pertes de substances •  Autogreffe=technique de choix •  Un fragment de peau, prélevé de la zone donneuse, mis en place sur une zone receveuse vascularisée •  L’épaisseur conditionne les propriétés de le greffe
  • 165. Les Objectifs •  Favoriser et accélérer le processus de cicatrisation •  Obtenir un effet antalgique
  • 167. Les Techniques Greffe en filet Greffe en pastilles •  Anesthésie locale: Emla® crème pendant 2 heures sur la zone de prise de greffe + injection de xylocaïne si besoin
  • 168. Greffe en pastilles •  Petits ilôts cutanés prélevés au bistouri ou avec une aiguille de Reverdin •  Avantages: peut être réalisée au lit du patient, en ambulatoire; chaque ilôt est une unité fonctionnelle (la nécrose d’un ilôt ne contamine pas les autres)
  • 169. La greffe en pastilles
  • 171. Les Techniques Le pansement du site de prélèvement: •  Pose d'un alginate ou •  Suture et pansement sec
  • 172. Greffe de peau mince en filet – Ampligreffe de 1,5 à 6 fois la surface prélevée. Chaque maille s’épidermise en quelques jours. Résultat esthétique médiocre
  • 173. La greffe en filet
  • 176. Les Etapes Le pansement final est identique à chaque technique:
  • 180. Système CelluTome™ L'unité de contrôle crée et régule le vide et le chauffage nécessaires au renflement des microdômes épidermiques La tête d'aspiration et le tube administrent le vide et la chaleur à partir de l'unité de contrôle Le boîtier de prélèvement maintient le renflement des microdômes pour le prélèvement. Un pansement 3M™ Tegaderm™ (référence catalogue : 1624W) est inséré dans le boîtier de prélèvement avant de prélever les microdômes. Le pansement sur lequel ont été prélevés les microdômes est ensuite appliqué au site receveur
  • 181. Aperçu de la technologie 181   181 Système CelluTome™ •  Tête d'aspiration et unité de contrôle réutilisables •  Boîtier de prélèvement et pansement Tegaderm à usage unique Peu invasif •  Pression négative (‐400 à ‐500 mmHg) •  Chaleur (39°C à 41°C) Simple et automatisé •  Préparation minimale du site donneur (cuisse, mollet, ou bas du dos) •  30-45 minutes pour la création de microdômes sans effort clinique •  Facile à manipuler •  Répartition uniforme et orientation appropriée des greffons Indications •  Plaies, Vitiligo et potentiellement Mohs
  • 182. Les microgreffes de tissu épidermique se forment à la jonction DE 1b Bords de la greffe 1c Couche cornée Couche granulaire Couche épineuse Couche basale Jonction DE Derme Ki67+ Microgreffe de tissu épidermique (100X) ©2013 KCI Licensing, Inc. Tous droits réservés. DSL#13-0286.SAWC (4/13) | 182| *  Données  enregistrées  de  KCI  -­‐  KCI.2013.Microdôme.01  
  • 183. Technique du CELLUTOME™ •  Désinfection de la zone donneuse •  Application de la « cloche d’aspiration » pendant 30 mn •  Pose du matériel de recueil de greffons: surface maximale 25 cm2 •  Puis cisaillement
  • 189. Recueil des microdômes avec Adaptic Touch® siliconé
  • 192. J1  
  • 193. J12  
  • 194. 24/09/2014:  ulcère  veino  lymphaIque  depuis  40   mois    
  • 198. Conclusion •  Technique simple •  Peu douloureuse, voire indolore •  Soins de prise de greffe simples –  Cicatrisation de la zone donneuse en moins de 7 jours –  Prise en charge en externe •  Mais surface limitée à 5 cm X 5 cm
  • 200. Bandages multicouches: Profore® •  Compression veineuse permanente, à changer tous les 3 à 5 jours •  L’association à une greffe permet une prise en charge ambulatoire •  Permet d'exercer une pression décroissante de la cheville au genou, de 40 mm Hg à la cheville à 17 mm Hg sous le genou.
  • 205. La pression négative (TPN) •  Élimination du liquide interstitiel (oedème) •  Stimulation du tissu de granulation •  Diminution de la charge bactérienne •  Amélioration de la circulation sanguine et perfusion dermique •  Préservation d’un milieu humide et tiède •  Expansion tissulaire inverse et contrainte mécanique
  • 212. VAC
  • 215. Le VAC ULTA •  Système d’irrigation +pression négative par intermittence –  Sérum physiologique –  Prontosan®
  • 220. LARVOTHERAPIE - Mouvement des asticots -  Sécrétion de nombreuses substances qui stimulent la cicatrisation (ammoniac, carbonate de calcium, agents antibactériens) ou qui dégradent les tissus nécrotiques (enzymes protéolytiques). -  Ingestion des bactéries et des tissus nécrotiques.
  • 225. •  Pour qu’elle exprime au mieux son intérêt dans un projet thérapeutique, cette technique doit s’inscrire dans la phase initiale avant une méthode de stimulation de l’épidermisation comme l’auto-greffe, l’électrostimulation Opletalová K, Blaizot X, Mourgeon B, Chêne Y, Creveuil C, Combemale P, et al. Maggot therapy for wound debridement: a randomized multicenter trial. Arch Dermatol. 2012 Apr;148(4):432–8.
  • 227. Peau saine: organe polarisé Qu’est ce que l’électrostimulation?
  • 228. Plaie aiguë: nouveau courant électrique engendré par la réorganisation des électrolytes. Migration et prolifération des macrophages, des fibroblastes et des kératinocytes. Stimulation de l’angiogénèse et de la synthèse protéique Détersion, bourgeonnement Cicatrisation accélérée
  • 229. Plaies chroniques: disparition de ce « courant de plaie » Difficultés de cicatrisation
  • 230. Electrostimulation: continuité électrique de l’épiderme rétablie grâce à l’électrode pansement. Relance du processus cicatriciel.
  • 231. Woundel retiré du marché
  • 236. Bases scientifiques de l’electrostimulation •  Le courant électrique favorise la migration cellulaire:M Zaoh et al Vol 442|27 July 2006|doi:10.1038/nature04925
  • 238. •  Efficacité clinique de l’électrostimulation dans diverses plaies chroniques (ulcères veineux, mixtes, maux perforants). Meta-analyse: Gardner et al. Wound repair regen 1999: 495-503.
  • 239.   D’où la recommandation d’utiliser l’électrostimulation dans un référentiel européen (niveau de preuve grade A) .pressure ulcer treatment Quick Reference Guide 2009 NPUAP EPUAP
  • 240. P  Leloup(1),  P  Toussaint(2),  JP  Lembelebe(3),  H.Maillard(1)     (1)  CH  Le  Mans   (2)  Talence   (3)  Malestroit  
  • 241. Patients et méthodes •  Etude rétrospective, multicentrique (Le Mans, Talence, Malestroit) •  Patients inclus: – Patients avec ulcères de jambe traités par ES entre 2011 et 2013 – Hospitalisation conventionnelle ou HAD •  Critères d’évaluation à J0, J3, J7 ou J9: – Evaluation de la douleur (EN) – Consommation d’antalgiques (nombre) – Consommation d’antalgiques de palier 3 – + évaluation de ces critères dans le sous-groupe des patients atteints d’angiodermite nécrotique
  • 242. Conclusion •  Première étude démontrant l’efficacité antalgique rapide (dans les 3 premiers jours) de l’électrostimulation dans la prise en charge des ulcères: – Bénéfice sur le score de la douleur – Diminution de la consommation d’antalgiques utilisés par les patients •  Effet bénéfique dans les angiodermites nécrotiques •  Traitement facile à mettre en œuvre, qui devrait être utilisé plus fréquemment, compte tenu de son efficacité sur la douleur et de son bénéfice sur l’accélération de la cicatrisation des plaies.