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Enfant de 3 ans, 13 kg, amygdalectomie
En consultation pour une amygdalectomie programmée
en ambulatoire.
1. Quels sont les deux risques principaux que vous
allez chercher à évaluer pendant la consultation.
 Risque respiratoire
 SAOS (anamnèse, ORL, PSG, SpO2 nocturne
 Comorbidité : obésité, malformation faciale, trisomie, drépanocytose…
 Hyperréactivité des VAS
 Risque hémorragique
 ATCD personnels ou familiaux
En consultation pour une amygdalectomie
programmée.
Comment évaluez vous le risque hémorragique ?
Enfant de 3 ans, 13 kg, amygdalectomie
L’évaluation préopératoire du risque hémorragique, repose sur un interrogatoire précis à la recherche
d’antécédents personnels et/ou familiaux suggérant une anomalie de l’hémostase, et sur un examen
clinique recherchant une symptomatologie hémorragique. [Accord fort]
– En cas d’antécédents personnels ou familiaux d’hémorragie connus ou suspectés, ou lorsque
l’évaluation préopératoire ne peut être considérée comme fiable, notamment chez l’enfant de moins
de trois ans, une étude de l’hémostase doit être réalisée. [Accord fort]
– Les résultats de cette étude initiale, s’ils restent anormaux après contrôle doivent être discutés avec
un spécialiste de l’hémostase afin de déterminer l’opportunité d’une étude plus approfondie. [Accord
fort]
– Si des examens d’hémostase sont prescrits, le temps de céphaline avec activateur et la numération
plaquettaire sont les tests les plus utiles. [Accord fort]
– Chez l’enfant de plus de trois ans, lorsque l’évaluation clinique préopératoire ne dépiste pas de
risque hémorragique anormal, l’étude systématique de l’hémostase ne s’impose pas. [Accord fort]
– OUI
–Midazolam sublingual ou intrarectal : 0,3-0,5
mg/kg
– Hydroxyzine per os, 1 mg/kg
– Clonidine, 4 microg/kg
Enfant de 3 ans, 13 kg, amygdalectomie
Prescrivez-vous une prémédication, si oui
laquelle ?
• Après une visite préanesthésique sans particularité, l’enfant
arrive au bloc.
– Quelle stratégie anesthésique envisagez-vous ?
– Induction, contrôle des voies aériennes
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– Extubation, critères
 Induction par inhalation ou IV,
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 Morphinique peropératoire, pas de desflurane.
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Enfant de 3 ans, 13 kg, amygdalectomie
Quelles sont vos prescriptions concernant l’analgésie postopératoire ?
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– A la sortie à domicile,
Enfant de 3 ans, 13 kg, amygdalectomie
Analgésie postopératoire
 La posologie de la morphine
doit être réduite en cas de
SAOS grave (nadir Sp
O2<85%)
Conférence d’experts SFAR 2005 (Annales Françaises d’Anesthésie et Réanimation, 27;2008)
Recommandations Pratique Clinique SFORL 2009 (Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 129; 2012)
1 Analgésie postopératoire immédiate : morphine
2 Analgésie postopératoire relai :
codéine + paracétamol …
Mais ça, c’était avant …
 La codéine est une prodrogue
 80% de la codéine est
métabolisée en métabolites
inactifs
 L’effet analgésique résulte de la transformation en
morphine (CYP2D6) et morphine 6G
 Le CYP2D6 a une activité très variable due à son
polymorphisme génétique et à la fréquence de ses
duplications
 Le métabolisme de la codéine (et donc son activité
clinique) est très variable selon les individus
MORPHINE
CYP2D6
ELIMINATION
RENALE
Prévalence des PM et des UM
Groupe Etnique Fréquence des PM
(%)
Fréquence des UM
(%)
Europe du nord
(caucasiens)
5-10 1.5-3.5
Espagne 5 7-10
Asiatiques 1 0-2
Afro-américains 1-2 2
Afrique-Ethiopie 1-4 29
Moyen orient 1-2 21
Mexicains 3 1
Codéine
inefficace
Codéine
dangereuse
Voronov et al, Pediatr Anesth 2007
2 ans, 14 kg AVG, SAOS 12-24 mg x 4 24h RECUP UM or EM
Ciszkowski et al, NEJM 2009
2 ans, 13 kg AVG, SAOS 13 mg x 4-6 36h DECES UMd 30 ng/ml
Kelly et al, Pediatrics 2012
4 ans, 28 kg AVG, SAOS 8 mg x 5 24h DECES UMd 18 ng/ml
3 ans, 14 kg AVG, SAOS 15 mg x4-6 30h RECUP EMd 17 ng/ml
5 ans, 29 kg AVG, ronfl 12 mg x 4-6 24h DECES UMp 30 ng/ml
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Intervalle thérapeutique = 4.5±2.1 ng/ml
Dépression respiratoire = 20 ng/ml
Lynn et al, AA 1993
Pourquoi les accidents sont ils survenus chez des
enfants nord-américains avec des troubles
obstructifs du sommeil ??
ALERTE FDA, EMA, ANM …
 CODEINE INTERDITE CHEZ L’ENFANT
DE MOINS DE 12 ANS
 COMMENT LA REMPLACER ?
 AINS
 CORTICOIDES
 TRAMADOL
 MORPHINE PER OS
Faut il encore utiliser la codéine ??
Conclusions: These results suggest that
NSAIDs can be considered as a safe
method of analgesia among children
undergoing tonsillectomy.
LES AINS …
en 2013 …
Le doute
persiste …
2003
Anesthesiology, Marret et al
Corticoïdes…
JAMA. 2008 Czarnetzki C, et al. Randomized prospective study (n=215)
Conclusion: In this study of children undergoing tonsillectomy, dexamethasone decreased the risk of PONV dose
dependently but was associated with an increased risk of postoperative bleeding.
JAMA. 2012 Gallagher : multicenter study, Randomized prospective study (n=314)
Conclusion: Perioperative dexamethasone administered during pediatric tonsillectomy was not associated with
excessive, clinically significant level II or III bleeding events based on not having crossed the noninferior threshold of 5%.
Increased subjective (level I) bleeding events caused bydexamethasone could not be excluded because the
noninferiority threshold was crossed.
Laryngoscope. 2012 Shargorodsky et al. Meta-analysis, 12 studies, 1180 patients
Conclusion: There was no overall association between dexamethasone administration and postoperative bleeding in
children undergoingtonsillectomy or adenotonsillectomy. However, this study cannot exclude the possibility of an
association between specific dexamethasone doses and increased odds of bleeding. The results underscore the need
for more dedicated prospective studies of this very common intervention.
BMJ. 2012 Plante et al. Meta-analysis, 29 studies and 2674 patients
Conclusions: Although systemic steroids do not appear to increase bleeding events after tonsillectomy, their use is
associated with a raised incidence of operative reinterventions for bleeding episodes, which may be related to increased
severity of bleeding events. Systemic steroids should be used with caution, and the risks and benefits weighed, for the
prevention of postoperative nausea and vomiting after tonsillectomy before further research is performed to clarify their
condition of use.
ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2013; Keller et al
The steroid controversy: where are we?
Ultimately, the body of evidence that currently exists appears to support the concept that a single dose of perioperative
dexamethasone is not associated with undue risk. A decision to withdraw dexamethasone from use in pediatric
tonsillectomy needs to be weighed against the potential of causing increased postoperative nausea, vomiting, pain, and
resultant hospital readmission. At this point, surgeons and anesthesiologists should feel comfortable giving perioperative
dexamethasone but must remain vigilant for bleeding complications.
Le doute s’installe …
Le Tramadol
 Analgésique central : Deux mécanismes d'action synergiques :
 une activité morphinique faible
 une activité d’inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la
sérotonine
 2 énantiomères et un métabolite actif M1 (CYP2D6)
 Effets secondaires
 Nausées vomissements
 Sédation
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• Efficacité correcte en post amygdalectomie
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Au total : Le risque nul n’existe pas …
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Séquence émotion mapar mer 2014
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Cc amygdalectomie cuba

  • 1. Enfant de 3 ans, 13 kg, amygdalectomie En consultation pour une amygdalectomie programmée en ambulatoire. 1. Quels sont les deux risques principaux que vous allez chercher à évaluer pendant la consultation.  Risque respiratoire  SAOS (anamnèse, ORL, PSG, SpO2 nocturne  Comorbidité : obésité, malformation faciale, trisomie, drépanocytose…  Hyperréactivité des VAS  Risque hémorragique  ATCD personnels ou familiaux
  • 2. En consultation pour une amygdalectomie programmée. Comment évaluez vous le risque hémorragique ? Enfant de 3 ans, 13 kg, amygdalectomie L’évaluation préopératoire du risque hémorragique, repose sur un interrogatoire précis à la recherche d’antécédents personnels et/ou familiaux suggérant une anomalie de l’hémostase, et sur un examen clinique recherchant une symptomatologie hémorragique. [Accord fort] – En cas d’antécédents personnels ou familiaux d’hémorragie connus ou suspectés, ou lorsque l’évaluation préopératoire ne peut être considérée comme fiable, notamment chez l’enfant de moins de trois ans, une étude de l’hémostase doit être réalisée. [Accord fort] – Les résultats de cette étude initiale, s’ils restent anormaux après contrôle doivent être discutés avec un spécialiste de l’hémostase afin de déterminer l’opportunité d’une étude plus approfondie. [Accord fort] – Si des examens d’hémostase sont prescrits, le temps de céphaline avec activateur et la numération plaquettaire sont les tests les plus utiles. [Accord fort] – Chez l’enfant de plus de trois ans, lorsque l’évaluation clinique préopératoire ne dépiste pas de risque hémorragique anormal, l’étude systématique de l’hémostase ne s’impose pas. [Accord fort]
  • 3. – OUI –Midazolam sublingual ou intrarectal : 0,3-0,5 mg/kg – Hydroxyzine per os, 1 mg/kg – Clonidine, 4 microg/kg Enfant de 3 ans, 13 kg, amygdalectomie Prescrivez-vous une prémédication, si oui laquelle ?
  • 4. • Après une visite préanesthésique sans particularité, l’enfant arrive au bloc. – Quelle stratégie anesthésique envisagez-vous ? – Induction, contrôle des voies aériennes – Entretien, peropératoire – Extubation, critères  Induction par inhalation ou IV,  IOT, sonde à ballonnet préformée n°4  Morphinique peropératoire, pas de desflurane.  Extubation après ouverture des yeux spontanée Enfant de 3 ans, 13 kg, amygdalectomie
  • 5. Quelles sont vos prescriptions concernant l’analgésie postopératoire ? – En SSPI, – A la sortie à domicile, Enfant de 3 ans, 13 kg, amygdalectomie
  • 6. Analgésie postopératoire  La posologie de la morphine doit être réduite en cas de SAOS grave (nadir Sp O2<85%) Conférence d’experts SFAR 2005 (Annales Françaises d’Anesthésie et Réanimation, 27;2008) Recommandations Pratique Clinique SFORL 2009 (Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 129; 2012) 1 Analgésie postopératoire immédiate : morphine 2 Analgésie postopératoire relai : codéine + paracétamol … Mais ça, c’était avant …
  • 7.  La codéine est une prodrogue  80% de la codéine est métabolisée en métabolites inactifs  L’effet analgésique résulte de la transformation en morphine (CYP2D6) et morphine 6G  Le CYP2D6 a une activité très variable due à son polymorphisme génétique et à la fréquence de ses duplications  Le métabolisme de la codéine (et donc son activité clinique) est très variable selon les individus MORPHINE CYP2D6 ELIMINATION RENALE
  • 8. Prévalence des PM et des UM Groupe Etnique Fréquence des PM (%) Fréquence des UM (%) Europe du nord (caucasiens) 5-10 1.5-3.5 Espagne 5 7-10 Asiatiques 1 0-2 Afro-américains 1-2 2 Afrique-Ethiopie 1-4 29 Moyen orient 1-2 21 Mexicains 3 1 Codéine inefficace Codéine dangereuse
  • 9. Voronov et al, Pediatr Anesth 2007 2 ans, 14 kg AVG, SAOS 12-24 mg x 4 24h RECUP UM or EM Ciszkowski et al, NEJM 2009 2 ans, 13 kg AVG, SAOS 13 mg x 4-6 36h DECES UMd 30 ng/ml Kelly et al, Pediatrics 2012 4 ans, 28 kg AVG, SAOS 8 mg x 5 24h DECES UMd 18 ng/ml 3 ans, 14 kg AVG, SAOS 15 mg x4-6 30h RECUP EMd 17 ng/ml 5 ans, 29 kg AVG, ronfl 12 mg x 4-6 24h DECES UMp 30 ng/ml Le contexte postopératoire (amygdalectomie) Intervalle thérapeutique = 4.5±2.1 ng/ml Dépression respiratoire = 20 ng/ml Lynn et al, AA 1993
  • 10. Pourquoi les accidents sont ils survenus chez des enfants nord-américains avec des troubles obstructifs du sommeil ??
  • 11. ALERTE FDA, EMA, ANM …  CODEINE INTERDITE CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 12 ANS  COMMENT LA REMPLACER ?  AINS  CORTICOIDES  TRAMADOL  MORPHINE PER OS Faut il encore utiliser la codéine ??
  • 12. Conclusions: These results suggest that NSAIDs can be considered as a safe method of analgesia among children undergoing tonsillectomy. LES AINS … en 2013 … Le doute persiste … 2003 Anesthesiology, Marret et al
  • 13. Corticoïdes… JAMA. 2008 Czarnetzki C, et al. Randomized prospective study (n=215) Conclusion: In this study of children undergoing tonsillectomy, dexamethasone decreased the risk of PONV dose dependently but was associated with an increased risk of postoperative bleeding. JAMA. 2012 Gallagher : multicenter study, Randomized prospective study (n=314) Conclusion: Perioperative dexamethasone administered during pediatric tonsillectomy was not associated with excessive, clinically significant level II or III bleeding events based on not having crossed the noninferior threshold of 5%. Increased subjective (level I) bleeding events caused bydexamethasone could not be excluded because the noninferiority threshold was crossed. Laryngoscope. 2012 Shargorodsky et al. Meta-analysis, 12 studies, 1180 patients Conclusion: There was no overall association between dexamethasone administration and postoperative bleeding in children undergoingtonsillectomy or adenotonsillectomy. However, this study cannot exclude the possibility of an association between specific dexamethasone doses and increased odds of bleeding. The results underscore the need for more dedicated prospective studies of this very common intervention. BMJ. 2012 Plante et al. Meta-analysis, 29 studies and 2674 patients Conclusions: Although systemic steroids do not appear to increase bleeding events after tonsillectomy, their use is associated with a raised incidence of operative reinterventions for bleeding episodes, which may be related to increased severity of bleeding events. Systemic steroids should be used with caution, and the risks and benefits weighed, for the prevention of postoperative nausea and vomiting after tonsillectomy before further research is performed to clarify their condition of use. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2013; Keller et al The steroid controversy: where are we? Ultimately, the body of evidence that currently exists appears to support the concept that a single dose of perioperative dexamethasone is not associated with undue risk. A decision to withdraw dexamethasone from use in pediatric tonsillectomy needs to be weighed against the potential of causing increased postoperative nausea, vomiting, pain, and resultant hospital readmission. At this point, surgeons and anesthesiologists should feel comfortable giving perioperative dexamethasone but must remain vigilant for bleeding complications. Le doute s’installe …
  • 14. Le Tramadol  Analgésique central : Deux mécanismes d'action synergiques :  une activité morphinique faible  une activité d’inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine  2 énantiomères et un métabolite actif M1 (CYP2D6)  Effets secondaires  Nausées vomissements  Sédation  Pas (peu) de dépression respiratoire aux doses cliniques  Convulsions possibles si overdose • Efficacité correcte en post amygdalectomie • Même métabolisme que la codéine, même risques probables
  • 15. Au total : Le risque nul n’existe pas … Saignements Vomissements Douleur Dépression respiratoire AMM Corticoides 3 mois AINS 3 mois Tramadol 3 ans Morphine per os 6 mois Codéine 1 an La réflexion est en cours … RPC SFORL