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DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux

Ponction Biopsie Hépatique

Dr Frédéric CHARLOTTE
15 Janvier 2013
Ponction Biopsie Hépatique
Hépatite chronique
Hépatite chronique et place de la PBH
1.Diagnostic d’hépatite chronique marqueurs sériques
Transaminases normales

Ann Intern Med 2002, 137:961–64

2. Intensité des lésions (activité et fibrose) marqueurs sériques
Pronostic (fibrose)
Décision thérapeutique
3. Suivi des patients (± traitement) marqueurs sériques
4. Lésions associées
Hépatopathie alcoolique marqueurs sériques
Stéatohépatite non alcoolique (NASH)
Surcharge en fer
Autres (auto-immune, médicaments)
Hépatite chronique
Lésions nécrotiques - inflammatoires et fibrosante
du foie avec risque évolutif vers la cirrhose
Virale, auto-immune, médicamenteuse, idiopathique

Dg différentiel
Alcool, Syndrome métabolique, CBP, Wilson
Hépatite chronique - Lésions élémentaires
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Nécrose hépatocytaire-inflammation lobulaire
Fibrose portale
Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Infiltrat lymphocytaire portal : diffus ou nodulaire
Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Hépatite d’interface
Nécrose périportale

Piecemeal necrosis

Destruction des hépatocytes périportaux par des cellules inflammatoires
l’intensité dépends de
- Extension: focale ou diffuse (/espace porte)
- Nombre d ’EP atteints
L’hépatite d’interface est un marqueur d’activité de l’hépatite chronique
NP2
NP2
NP2
Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Hépatite lobulaire
Nécrose hépatocytaire et inflammation intralobulaire
Selon l’étendue :
– Nécrose focale
– Nécrose en pont
– Nécrose confluente
Hépatite chronique - Lésions élémentaires

Nécrose focale

Amas lympho-histiocytaire

Corps acidophile
Hépatite chronique
Lésions élémentaires

Nécrose en pont
Hépatite chronique - Lésions élémentaires

Nécrose confluente
Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Fibrose
Se développe à partir des espaces portes dans l’hépatite chronique

Exemple du Score de fibrose selon METAVIR
F0

F0

F1

F2
F3

F3

F3

F4
Hépatite chronique - Classification
Grade ou activité :
- intensité des lésions nécrotico-inflammatoires
- Hépatite d’interface et hépatite lobulaire
Stade :
- degré de fibrose
Grade et stade de l’hépatite chronique
Quelle classification utiliser ?
Hépatite chronique - Classifications
Knodell KG et al. (1981)
Scheuer PJ. (1991)
METAVIR (1994)
Ishak K et al. (1995)

Knodell KG, Hepatology 1981;1:431–5
Scheuer PJ. J Hepatol 1991; 13:372–4.
METAVIR Hepatology 1996;24:289–93.
Ishak K, J Hepatol 1995;22:696–9.
Score d’Ishak : activité
A. Hépatite d’interface
0: Absente
1: discrète (focale, qq EP)
2: Discrète/modérée (focale, plupart des
EP)
3: Modérée (continue <50% des EP ou septa)
4: Sévère (continue >50% des EP ou septa)
B. nécrose confluente

C. Corps acidophile ou amas cellules
inflammatoires
0 : Absent
1: ≤1 foyer/obj x10
2: 2-4 foyer/obj x10
3: 5-10 foyer/obj x10
4: >10 foyer/obj x10
D. inflammation Portale

0: Absente
1: nécrose confluente focale
2: nécrose CL qq zones
3: nécrose CL plupart des zones
4: nécrose CL +qq pont nécrotiques
5: nécrose CL+ Nbx Ponts nécrotiques

0: None 0
1: discrète, qq ou tous les EP
2: Modérée, qq ou tous les EP
3: Modérée/sévère , tous les EP
4: sévère , tous les EP

6: nécrose panlobulaire

Ishak KG et al. J Hepatol 22,696;1995
Score METAVIR activité ; algorithme

METAVIR. Hepatology 1994 ; 20:15-20.
Bedossa P et al.. Hepatology 1996, 24:289-93.
Scores de fibrose
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Ishak

1994

1995

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2
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de qq EP

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Expansion fibreuse
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Hépatite chronique virale
Compte rendu du pathologiste
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• Nécrose confluente ou en pont
• Stéatose
• Surcharge en fer
• Dysplasie hépatocytaire
• Autres lésions (granulomes, bilharziose, LNH)
• Diag diff ou lésions intriquées
– CBP
– HAI
– Alcool et syndrome métabolique
– Autres (Wilson)
Hépatite chronique virale
et nécrose confluente
Hépatite chronique virale nécrose confluente

Rare dans hépatite chronique VHC
Dans l’hépatite chronique VHB
Séroconversion Ag Hbe  Ac antiHbe
Co ou surinfection HV Delta
Autres causes
Co infections virales
Hépatite AI
Médicaments
Contexte d’immunodépression
Hépatite chronique virale C et Stéatose
Stéatose : 50% des patients VHC+ ; 34 à 72% des cas selon les séries
VHC > VHB et HAI: corrélation activité et fibrose
Hépatite chronique C - Lésions associées
Stéatose induite directement par le VHC
Liée surtout au génotype 3
Corrélé à Tx d’ARNv sérum et foie
Quand la charge virale  après TrT
Stéatose de distribution pan
lobulaire/PP
Ballonisation = 0
FPS = 0

Rubbia-Brandt L al. J hepatol 2000
Fartoux L al. Gut 2005
Yoon EJ al. Int J Med Sci 2006
Hépatite chronique C - Lésions associées
VHC et syndrome métabolique
Liée surtout au génotype 1
 insulinoresistance
Stéatose de distribution centrolobulaire
Ballonisation = +/++
FPS = +
Adinolfi LE. Hepatology. 2001
Surcharge en fer
Surcharge en fer
50 % des pts VHC+
Surcharge faible (HC et C de Kupffer)
Serait lié au VHC 
Synthèse HC d’hépcidine
Le fer hépatique : + de fibrose
Facteur de progression
Autres cause de surcharge en fer :
Ribavirine /l’hémolyse
Hémochromatose génétique associée

Coloration de Perls
Hépatite chronique chronique virale B
Hépatite chronique virale B
Hépatocytes en verre dépoli IHC : Ag HbS, Ag Hbc
Ag HbS

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Hépatite chronique autoimmune
Hépatite chronique autoimmune
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HNR et veinopathie portale oblitérante
Atteinte médicamenteuse (ARV)
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Granulome
épithélioïde

HNR

CMV

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Hépatites chroniques virales
et transplantation hépatique
VHC

R aigu

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Fibrose et activité +++
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Dg différentiel :
Récidive VHC vs Rejet type cellulaire
Endothélite des veinules porte : NS
20% des hepatites C.
Endothélite des VCL : +++

Souza P et al. Human Pathology (2009) 40, 92
Yeh MM et al. Am J Surg Pathol 2006;30:727

VCL

VHC

EP
Évaluation de La fibrose hépatique
Évaluation de La fibrose hépatique
PBH: gold standard imparfait

- Souvent non acceptée
– Variation d’échantillonnage (1/50 000e du foie)
•25% des PBH de 25 mm mal classées (bedossa et al hepatolgy 2003)
•hétérogénéité des lésions

–Variation inter- et intraoservateurs
– Morbidité (3/1000) ou mortalité (3/10000) +++
– Coût de la PBH
Évaluation de La fibrose hépatique
PBH: éléments à décharge
–Eviter Aiguille fine: 20-22G;
• 16G ; 15mm ; 10 EP ; Coloredo, J Hepatol 2004

–Anapath expérimenté : Rousselet, hepatology 2005
–Fragmentation : Argt Dg
–Discordance : diff d’1 stade, Bedossa, Hepatology 2004,
–Lésions associées
•Fer, Stéatose, topographie de la stéatose, et de la fibrose
•Marqueur d’autoimmunité (plasmocytes, CBIL)

–Corrélation entre QF et stades de fibrose (F0-F2, F3F4)
–--> désorganisation de l’architecture
Score histologique de fibrose hépatique et
Méthodes évaluation de la fibrose hépatique
–Score histologique de fibrose dépends :
• quantité de fibrose
• désorganisation architecturale
-Score de fibrose ≠ quantité de fibrose
Quantité de fibrose :
Coloration de la fibrose par rouge sirius
Mesure de l’aire de fibrose/ morphométrie
Ne mesure pas la désorganisation architecturale
Apport de la dimension fractale
Score histologique :
anomalies de l’architecture + Q de fibrose
Aire de fibrose :
Q de fibrose
Dimension fractale :
anomalies de l’architecture + Q de fibrose
Calcul de la dimension fractale

Méthode « Box counting »
Moal F et al Hepatology, 2002, 36:840

D : pente de la doite de
régression de
log10N/log10(ε)

N : Nb ce carrés pour une échelle ε donnée
Score de fibrose

Standish et al. Gut 2006

Aire de fibrose
Score de fibrose

Aire de fibrose
F4
F3
F3

F0

Standish et al. Gut 2006

F1

F1

F2

En cas de cirrhose, l’aire de fibrose : 13 -33%
Cirrhose: classification
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Nagula S et al 2006
Epaisseur des septa
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Epaisseur des septa

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30%
23%
22%
18%

17%
16%

Dhillon et al. Histopathology 2012, 60, 270–277
Régression de la cirrhose
Wanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med

Cirrhose HBV à 30 mois d’intervalle
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Wanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med
Régression de la cirrhose
Wanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med
Beyond “Cirrhosis”

A Proposal From the international liver pathology study group
Am J clin Pathol 2012, 137: 5-9

Approche intégrée (clinique, biologie, histopathologie):
• Cause de la maladie hépatique
•Abandon du terme de cirrhose
•Stade avancé de maladie fibrosante hépatique
•Stade avancé avec signes de régression de la fibrose
•Stade terminal
•Activité
•Facteurs de risque pour la malignité
Quelques exemples
Exemple 1
PBH transjugulaire
4 EP 13 mm 10 fragments
F1 en METAVIR ?
Exemple 1 : pièce
d’hépatectomie

Biopsies virtuelles
Exemple 2
PBH transjugulaire

16 mm 15 fragments
HNR ou cirrhose ?
Exemple 2 : pièce d’hépatectomie cirrhose
Exemple 3 : pièce d’hépatectomie
distribution hétérogène de la fibrose
Prélvt 1

Prélvt 2
Exemple 4
PBH en 2005
VIH+VHC
1 fragment
40 mm
F4
Exemple 4

A2
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2009
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Charlotte pbh fc 2014

  • 1. DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux Ponction Biopsie Hépatique Dr Frédéric CHARLOTTE 15 Janvier 2013
  • 3. Hépatite chronique et place de la PBH 1.Diagnostic d’hépatite chronique marqueurs sériques Transaminases normales Ann Intern Med 2002, 137:961–64 2. Intensité des lésions (activité et fibrose) marqueurs sériques Pronostic (fibrose) Décision thérapeutique 3. Suivi des patients (± traitement) marqueurs sériques 4. Lésions associées Hépatopathie alcoolique marqueurs sériques Stéatohépatite non alcoolique (NASH) Surcharge en fer Autres (auto-immune, médicaments)
  • 4. Hépatite chronique Lésions nécrotiques - inflammatoires et fibrosante du foie avec risque évolutif vers la cirrhose Virale, auto-immune, médicamenteuse, idiopathique Dg différentiel Alcool, Syndrome métabolique, CBP, Wilson
  • 5. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Infiltrat lymphocytaire portal Nécrose hépatocytaire-inflammation lobulaire Fibrose portale
  • 6. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Infiltrat lymphocytaire portal : diffus ou nodulaire
  • 7. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Hépatite d’interface Nécrose périportale Piecemeal necrosis Destruction des hépatocytes périportaux par des cellules inflammatoires l’intensité dépends de - Extension: focale ou diffuse (/espace porte) - Nombre d ’EP atteints L’hépatite d’interface est un marqueur d’activité de l’hépatite chronique
  • 8. NP2
  • 10. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Hépatite lobulaire Nécrose hépatocytaire et inflammation intralobulaire Selon l’étendue : – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente
  • 11. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Nécrose focale Amas lympho-histiocytaire Corps acidophile
  • 13. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Nécrose confluente
  • 14. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Fibrose Se développe à partir des espaces portes dans l’hépatite chronique Exemple du Score de fibrose selon METAVIR
  • 17. Hépatite chronique - Classification Grade ou activité : - intensité des lésions nécrotico-inflammatoires - Hépatite d’interface et hépatite lobulaire Stade : - degré de fibrose Grade et stade de l’hépatite chronique Quelle classification utiliser ?
  • 18. Hépatite chronique - Classifications Knodell KG et al. (1981) Scheuer PJ. (1991) METAVIR (1994) Ishak K et al. (1995) Knodell KG, Hepatology 1981;1:431–5 Scheuer PJ. J Hepatol 1991; 13:372–4. METAVIR Hepatology 1996;24:289–93. Ishak K, J Hepatol 1995;22:696–9.
  • 19. Score d’Ishak : activité A. Hépatite d’interface 0: Absente 1: discrète (focale, qq EP) 2: Discrète/modérée (focale, plupart des EP) 3: Modérée (continue <50% des EP ou septa) 4: Sévère (continue >50% des EP ou septa) B. nécrose confluente C. Corps acidophile ou amas cellules inflammatoires 0 : Absent 1: ≤1 foyer/obj x10 2: 2-4 foyer/obj x10 3: 5-10 foyer/obj x10 4: >10 foyer/obj x10 D. inflammation Portale 0: Absente 1: nécrose confluente focale 2: nécrose CL qq zones 3: nécrose CL plupart des zones 4: nécrose CL +qq pont nécrotiques 5: nécrose CL+ Nbx Ponts nécrotiques 0: None 0 1: discrète, qq ou tous les EP 2: Modérée, qq ou tous les EP 3: Modérée/sévère , tous les EP 4: sévère , tous les EP 6: nécrose panlobulaire Ishak KG et al. J Hepatol 22,696;1995
  • 20. Score METAVIR activité ; algorithme METAVIR. Hepatology 1994 ; 20:15-20. Bedossa P et al.. Hepatology 1996, 24:289-93.
  • 21. Scores de fibrose Score METAVIR Ishak 1994 1995 0 1 2 3 Pas de fibrose Pas de fibrose Fibrose portale sans septa Expansion fibreuse de qq EP qq ponts fibreux Expansion fibreuse de la plupart des EP Nbx ponts fibreux qq ponts fibreux 4 cirrhose Nbx ponts fibreux, 5 6 (EP-EP ou EP-CL) Nbx ponts fibreux, qq nodules (cirrhose incomplète) cirrhose, probable ou certaine
  • 22. Hépatite chronique virale Compte rendu du pathologiste - Taille, nb de fragments, Nb d’EP - Lésions portales (hépatite d’interface, fibrose portale, Cx Biliaires) -Lésions lobulaires (hépatite lobulaire) -Stéatose, ballonisation hépatocytaire -Fibrose périsinusoïdale - Surcharge en fer Conclusion: Hépatite chronique activité moyenne et fibrose portale avec nbx septa Score METAVIR : A2F3 Lésions associées
  • 23. Apports de la Ponction Biopsie Hépatique Lésions associées, intriquée ou Diag diff • Nécrose confluente ou en pont • Stéatose • Surcharge en fer • Dysplasie hépatocytaire • Autres lésions (granulomes, bilharziose, LNH) • Diag diff ou lésions intriquées – CBP – HAI – Alcool et syndrome métabolique – Autres (Wilson)
  • 24. Hépatite chronique virale et nécrose confluente
  • 25. Hépatite chronique virale nécrose confluente Rare dans hépatite chronique VHC Dans l’hépatite chronique VHB Séroconversion Ag Hbe  Ac antiHbe Co ou surinfection HV Delta Autres causes Co infections virales Hépatite AI Médicaments Contexte d’immunodépression
  • 26. Hépatite chronique virale C et Stéatose
  • 27. Stéatose : 50% des patients VHC+ ; 34 à 72% des cas selon les séries VHC > VHB et HAI: corrélation activité et fibrose
  • 28. Hépatite chronique C - Lésions associées Stéatose induite directement par le VHC Liée surtout au génotype 3 Corrélé à Tx d’ARNv sérum et foie Quand la charge virale  après TrT Stéatose de distribution pan lobulaire/PP Ballonisation = 0 FPS = 0 Rubbia-Brandt L al. J hepatol 2000 Fartoux L al. Gut 2005 Yoon EJ al. Int J Med Sci 2006
  • 29. Hépatite chronique C - Lésions associées VHC et syndrome métabolique Liée surtout au génotype 1  insulinoresistance Stéatose de distribution centrolobulaire Ballonisation = +/++ FPS = + Adinolfi LE. Hepatology. 2001
  • 31. Surcharge en fer 50 % des pts VHC+ Surcharge faible (HC et C de Kupffer) Serait lié au VHC  Synthèse HC d’hépcidine Le fer hépatique : + de fibrose Facteur de progression Autres cause de surcharge en fer : Ribavirine /l’hémolyse Hémochromatose génétique associée Coloration de Perls
  • 33. Hépatite chronique virale B Hépatocytes en verre dépoli IHC : Ag HbS, Ag Hbc Ag HbS Ag Hbc
  • 35. Hépatite chronique autoimmune Lésions histologiques évocatrices Infiltrat inflammatoire portal Nodules lymphoïdes Plasmocytes Activité marquée Hépatocytes en rosette
  • 38. Lésions simulant une hépatite chronique Cirrhose biliaire primitive Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Maladie de Wilson
  • 39. Canal biliaire manquant Cirrhose biliaire primitive Ductopénie cholestase Cholangite + activité + Canal biliaire manquant chronique
  • 40.
  • 41. Lésions simulant une hépatite chronique Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) PNN Corps Mallory Ballonisation Maladie de Wilson Cuivre Corps Mallory Nx vaculoaire
  • 42. Situations particulières • Hépatite chronique virale cholestatique fibrosante • Hépatites chroniques virales et VIH • Hépatites chroniques virales et transplantation hépatique
  • 43. Cholestase par obstacle sur VBP HC cholestatique et fibrosante Salomao et al. Am J Surg Pathol 2013;37:1837
  • 44. Immunomarquage anti-cytokératine 07 Cholestase par obstacle sur VBP HC cholestatique et fibrosante Salomao et al. Am J Surg Pathol 2013;37:1837
  • 45. Hépatite chronique virale et VIH Activité nécrotico-inflammatoire +++ Fibrose (évolution + rapide  cirrhose) PBH +++ car lésions associées Score METAVIR + élevé, Nécrose confluente hépatite chronique cholestatique et fibrosante Granulome épithélioïdes, lymphomes Infections virales (CMV) HNR et veinopathie portale oblitérante Atteinte médicamenteuse (ARV) - Stéatose microvésiculaire (A Mitochondriale) : A nucléosidiques - NASH (lipodystrophie) : A nucléosidiques et Antiprotéasiques
  • 47. Hépatites chroniques virales et transplantation hépatique
  • 48. VHC R aigu Transplantation hépatique Fibrose et activité +++ Forme cholestatique et fibrosante Dg différentiel : Récidive VHC vs Rejet type cellulaire Endothélite des veinules porte : NS 20% des hepatites C. Endothélite des VCL : +++ Souza P et al. Human Pathology (2009) 40, 92 Yeh MM et al. Am J Surg Pathol 2006;30:727 VCL VHC EP
  • 49. Évaluation de La fibrose hépatique
  • 50. Évaluation de La fibrose hépatique PBH: gold standard imparfait - Souvent non acceptée – Variation d’échantillonnage (1/50 000e du foie) •25% des PBH de 25 mm mal classées (bedossa et al hepatolgy 2003) •hétérogénéité des lésions –Variation inter- et intraoservateurs – Morbidité (3/1000) ou mortalité (3/10000) +++ – Coût de la PBH
  • 51. Évaluation de La fibrose hépatique PBH: éléments à décharge –Eviter Aiguille fine: 20-22G; • 16G ; 15mm ; 10 EP ; Coloredo, J Hepatol 2004 –Anapath expérimenté : Rousselet, hepatology 2005 –Fragmentation : Argt Dg –Discordance : diff d’1 stade, Bedossa, Hepatology 2004, –Lésions associées •Fer, Stéatose, topographie de la stéatose, et de la fibrose •Marqueur d’autoimmunité (plasmocytes, CBIL) –Corrélation entre QF et stades de fibrose (F0-F2, F3F4) –--> désorganisation de l’architecture
  • 52. Score histologique de fibrose hépatique et Méthodes évaluation de la fibrose hépatique –Score histologique de fibrose dépends : • quantité de fibrose • désorganisation architecturale -Score de fibrose ≠ quantité de fibrose Quantité de fibrose : Coloration de la fibrose par rouge sirius Mesure de l’aire de fibrose/ morphométrie Ne mesure pas la désorganisation architecturale
  • 53. Apport de la dimension fractale Score histologique : anomalies de l’architecture + Q de fibrose Aire de fibrose : Q de fibrose Dimension fractale : anomalies de l’architecture + Q de fibrose
  • 54. Calcul de la dimension fractale Méthode « Box counting » Moal F et al Hepatology, 2002, 36:840 D : pente de la doite de régression de log10N/log10(ε) N : Nb ce carrés pour une échelle ε donnée
  • 55. Score de fibrose Standish et al. Gut 2006 Aire de fibrose
  • 56. Score de fibrose Aire de fibrose F4 F3 F3 F0 Standish et al. Gut 2006 F1 F1 F2 En cas de cirrhose, l’aire de fibrose : 13 -33%
  • 57. Cirrhose: classification Taille des nodules Nagula S et al 2006 Epaisseur des septa
  • 58. Cirrhose: classification Taille des nodules Nagula S et al 2006 Epaisseur des septa Dhillon et al 2009
  • 59. Aire de fibrose dans la cirrhose en fonction de l’étiologie 30% 23% 22% 18% 17% 16% Dhillon et al. Histopathology 2012, 60, 270–277
  • 60. Régression de la cirrhose Wanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med Cirrhose HBV à 30 mois d’intervalle Traitée par Lamivudine
  • 61. Régression de la cirrhose Wanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med
  • 62. Régression de la cirrhose Wanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med
  • 63. Beyond “Cirrhosis” A Proposal From the international liver pathology study group Am J clin Pathol 2012, 137: 5-9 Approche intégrée (clinique, biologie, histopathologie): • Cause de la maladie hépatique •Abandon du terme de cirrhose •Stade avancé de maladie fibrosante hépatique •Stade avancé avec signes de régression de la fibrose •Stade terminal •Activité •Facteurs de risque pour la malignité
  • 65. Exemple 1 PBH transjugulaire 4 EP 13 mm 10 fragments F1 en METAVIR ?
  • 66. Exemple 1 : pièce d’hépatectomie Biopsies virtuelles
  • 67. Exemple 2 PBH transjugulaire 16 mm 15 fragments HNR ou cirrhose ?
  • 68. Exemple 2 : pièce d’hépatectomie cirrhose
  • 69. Exemple 3 : pièce d’hépatectomie distribution hétérogène de la fibrose Prélvt 1 Prélvt 2
  • 70. Exemple 4 PBH en 2005 VIH+VHC 1 fragment 40 mm F4
  • 72. Exemple 4 2009 7,5 mm 1 fragments 4 EP VHC guéri F4F1

Notes de l'éditeur

  1. Caractéristique d’une hépatite chronique
  2. Knodell KG, Ishak KG, Black WC, et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981;1:431–5 Scheuer PJ. Classification of chronic viral hepatitis: a need for a reassessment. J Hepatol 1991; 13:372–4. METAVIR Cooperative Study Group. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis. Hepatology 1996;24:289–93. Ishak K, Baptista A, Bianchi L et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995;22:696–9.
  3. Hourigan LF, Fibrosis in chronic hepatitis C correlates significantly with body mass index and steatosis. Hepatology. 1999;29:1215. Rubbia-Brandt L. Hepatocyte steatosis is a cytopathic effect of hepatitis C virus genotype 3. J Hepatol. 2000;33:106–115. Hwang SJ. Hepatic steatosis in chronic hepatitis C virus infection: prevalence and clinical correlation. J Gastroenterol Hepatol. 2001;16:190–195. Adinolfi LE,. Steatosis accelerates the progression of liver damage of chronic hepatitis C patients and correlates with specific HCV genotype and visceral obesity. Hepatology. 2001;33:1358–1364. Fartoux L, Poujol-Robert A, Guechot J, Wendum D, Poupon R, Serfaty L. Insulin resistance is a cause of steatosis and fibrosis progression in chronic hepatitis C. Gut. 2005;54:1003–1008. Hezode C,. Different mechanisms of steatosis in hepatitis C virus genotypes 1 and 3 infections. J Viral Hepat. 2004;11:455–458. Yoon EJ, Hu K. Hepatitis C virus (HCV) infection and hepatic steatosis. Int J Med Sci. 2006;3:53–55.
  4. Rubbia-Brandt L. Hepatocyte steatosis is a cytopathic effect of hepatitis C virus genotype 3. J Hepatol. 2000;33:106–115. Fartoux L, Poujol-Robert A, Guechot J, Wendum D, Poupon R, Serfaty L. Insulin resistance is a cause of steatosis and fibrosis progression in chronic hepatitis C. Gut. 2005;54:1003–1008. Hezode C,. Different mechanisms of steatosis in hepatitis C virus genotypes 1 and 3 infections. J Viral Hepat. 2004;11:455–458. Yoon EJ, Hu K. Hepatitis C virus (HCV) infection and hepatic steatosis. Int J Med Sci. 2006;3:53–55.
  5. Rubbia-Brandt L. Hepatocyte steatosis is a cytopathic effect of hepatitis C virus genotype 3. J Hepatol. 2000;33:106–115. Fartoux L, Poujol-Robert A, Guechot J, Wendum D, Poupon R, Serfaty L. Insulin resistance is a cause of steatosis and fibrosis progression in chronic hepatitis C. Gut. 2005;54:1003–1008. Hezode C,. Different mechanisms of steatosis in hepatitis C virus genotypes 1 and 3 infections. J Viral Hepat. 2004;11:455–458. Yoon EJ, Hu K. Hepatitis C virus (HCV) infection and hepatic steatosis. Int J Med Sci. 2006;3:53–55. Adinolfi LE, Steatosis accelerates the progression of liver damage of chronic hepatitis C patients and correlates with specific HCV genotype and visceral obesity. Hepatology. 2001;33(6):1358–1364.
  6. Girelli D, et al. Reduced serum hepcidin levels in patients with chronic hepatitis C. J Hepatol. 2009;51(5):845–852. Tsochatzis E, et al. Serum hepcidin levels are related to the severity of liver histological lesions in chronic hepatitis C. J Viral Hepatitis. 2010;17(11):80–86. Fiel MI, et al. Increased hepatic iron deposition resulting from treatment of chronic hepatitis C with ribavirin. Am J Clin Pathol. 2000;113(1):35–39.
  7. Park YN, Han KH, Kim KS, Chung JP, Kim S, Park C. Cytoplasmic expression of hepatitis B core antigen in chronic hepatitis B virus infection: role of precore stop mutants. Liver 1999;19:199-205. Yeh MM, Larson AM, Tung BY, Swanson PE, Upton MP. Endotheliitis in chronic viral hepatitis: a comparison with acute cellular rejection and non-alcoholic steatohepatitis. Am J Surg Pathol 2006;30:727-733.
  8. Colin JF, al. Influence of human immunodeficiency virus infection on chronic hepatitis B in homosexual men. Hepatology. 1999;29(4):1306. Xiao SY, Lu L, Wang HL. Fibrosing cholestatic hepatitis: clinicopathologic spectrum, diagnosis, and pathogenesis. Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(5):396–402.