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Cure ambulatoire des
 hernies inguinales
         Jean-Louis Faure
 Centre Hospitalier Bourgoin-Jallieu
        réunion AFCA 01/10
Hernies inguinales


!     grande fréquence

!     tous ages : patients agés polypathologies

!     pathologie bénigne = chirurgie bénigne

!     fréquence élévee = impact économique
Aspects techniques


!     Abord direct inguinal pas de coelio

!     2 types de prothèses: PHS(+) Progrip

!     pas de suture musculaire

!     20 à 45 minutes
anesthesie locale
!     pas de consultation pré-anesthésique

!     arrivée à jeun 30 à 40 mn avant bloc

!     pas de prémédication, cefazoline (dalacine)

!     monitoring ECG , PA , Sat , voie veineuse
      (malaise vagal)

!     infiltration locale pas de bloc locoR

!     Carbocaine 1%(20cc), Naropéine 7.5(20cc),
      Naropéine 2 (20cc) : installation/durée
Protocole anesthésie
           locale (2)
!     lever et alimentation immédiats

!     revus puis sortie H + 5

!     ne conduisent pas pour retour.

!     Ixprim 48h ( incluant jour op )

!     limitation des efforts 10 j
Protocole AG

!     AG ou Rachi

!     pas de protocoles spécifiques

!     revus chir + anesth

!     critères habituels “mise à la rue”

!     sortie H+8

!     idem par ailleurs
Résultats


!     1 chirurgien + interne : biais en faveur AG

!     ouverture d’un secteur ambulatoire 04/07

!     6 lits chirurgie : ortho, gyn, vasc, IVG
activité 2001-2005

!     550 patients

!     >80% ambu ( AG et AL )

!     Complications : 7 hématomes sous cutanés

!     Patients tous revus à 2 mois

!     1 récidive connue
Activité 2007-2009
!     109, 94, 98 : 301 patients

!     bilaterales : 7, 6, 11: 24 patients 0 ambu
      20patients 1 nuit, 4 séjours 48h et plus

!     unilaterales AL : 43, 34, 32: 109/ 105 ambu
      (4patients 1 nuit : 3 prévus , 1 non prévu)

!     unilaterales AG : 50, 54, 55: 159/ 119 ambu
      (35patients 1 nuit: 26 prévus, 9 non prévus)
      5 séjours 48h et plus
problèmes 2007-2009
!     rehospitalisations ou passage aux urgences:
      4

!     1 phlébite à 45 jours : ambu

!     4 hématomes post-op : 1 hospitalisé, 3
      urgences

!     0 première nuit, 4 anticoag ou antiagrégants

!     2 ambu, 1 bilatérale

!     2 récidives connues
cause de séjour ambu
        prolongé

!     1cas : patient “faible” après AL

!     1cas : avis différent anesthésiste

!     3cas : critères mise à la rue non réalisés

!     5cas: post anesthésie ou rachi
Conclusion
!     hernies bilatérales : non ambu

!     unilatérales AL : 96% ambu

!     sélection des patients : feeling

!     formation des internes: biais négatif

!     incitation pour les patients: faible

!     anesthésiste non impliqué : public vs privé
Conclusion 2


!     unilatérales AG : 75% ambu, 5,7% échec

!     vérification préalable des critères plus
      stricte

!     protocoles anesthésie: probléme rachi
CHIRURGIE BARIATRIQUE
   en AMBULATOIRE



       H.Johanet
      Osny (95520)
!! Anneaux de gastroplastie:
  - Mise en place d’anneau
  - Ablation d’anneau
  - Changement d’anneau
  - Reconnection de cathéter
  - Repositionnement ou changement de boitier


!! Bypass


!! Sleeve gastrectomie
Depuis 1997
         1247 interventions bariatriques

              Du 1 01 2006 au 31 12 2009

                   Total   Hospitalisés    Ambulatoires

!! Bypass            227      227              0
!! Anneaux          194       143             51(26,2%)
!! Ablation d’anneau 57        55              2 (3,5%)
!! Sleeve             39       39              0
!! Autres             37        9              28 (75%)
Patients toniques
      Souvent jeunes


     Intervention réglée


        Effet centre


Hernies coelio depuis 1993
Vésicules coelio depuis 1998
Critères de sélection stricts


!! Capable d’arriver à jeun
!! Habite à moins d’une heure de la structure
!! Accompagnant qui conduit
!! Accompagnant qui reste le soir et la première nuit
!! Pas d’anticoagulant ou d’antiagrégant
!! Pas d’apnée du sommeil appareillée
!! Moins de 50 kilos d’excès de poids
Spécificités de la prise en charge

!! Une injection de Lovenox 40 la veille au soir au domicile
!! Opéré avant 10 heures
!! Pas de bas de contention, pas de compression veineuse
  intermittente
!! Aiguille de Veress, pneumopéritoine à 15 mmHg
!! 5 trocarts
!! Anneau positionné sous ballonnet gonflé à 15 cc
!! Anneau non serré
!! Pas d’instillation
!! Pas d’infiltration
!! Pas de sonde gastrique
!! AINS, paracétamol en fin d’intervention
Spécificités de la prise en charge

!! Pas de TOGD
!! Collation non spécifique
!! Rappel des 5 règles cardinales
  - manger et boire lentement
  - manger et boire calmement
  - ne pas boire en mangeant
  - bien macher
  - revenir en urgence si vomissements itératifs
!! AINS, Dextropropoxyphène-paracétamol
!! HBPM 3 semaines
!! RV consultation nutritionniste avant chirurgien
!! RV consultation chirurgicale à 3 semaines avec TOGD
Résultats

!! Gardé le soir                              0

!! Réhospitalisé                              0

!! Réopéré précocément après CS de contrôle   0

!! Appels téléphoniques                       12

  - douleurs sur boitier                      7
  - poursuite HBPM                            4
  - mange trop bien                           1
Littérature

                              11 articles

!! 7 concernent l’anneau (< 12 h) sur 2158 patients
  - Admissions non programmées: 1 à 28%
  - Réhospitalisations non programmées: 1,5%

!! 4 concernent le bypass (< 24 h) sur 2785 patients
  - Admissions non programmées: 16 à 74%

!! Recommandations de la SFCD
  « la mise en place d’anneau est réalisable en ambulatoire (< 12 h);
  niveau de preuve B »
CONCLUSIONS

 La mise en place d’anneau de gastroplastie est une
  intervention réglée, chez des patients souvent jeunes et
  toniques. Elle est réalisable en ambulatoire.

Les interventions annexes ( reconnections de cathéter,
 interventions sur boitier…) sont adaptées à la chirurgie
 ambulatoire.

Les autres interventions (bypass, sleeve, migration
  d’anneau..) ne sont pas, à l’heure actuelle,
  envisageables en ambulatoire.
Résultats comparatifs de la
      fundoplicature totale laparoscopique
          réalisée en ambulatoire et en
         hospitalisation conventionnelle



Service de chirurgie digestive et générale
Hôpital Claude Huriez, CHRU Lille
FRANCE
Chirurgie ambulatoire

    Développement au cours des dernières décennies
       Evite pénibilité et risques de séjour hospitalier
       Réduction des coûts médicaux

    Indications :
       Interventions programmées, de courte durée, suites simples
       En chirurgie générale : hernies, proctologie, varices

    Avènement de la coelioscopie :
       Cholécystectomie
       Reflux gastro-œsophagien


                                                    Mariette et al. Am J Surg 2007
Rationnel

  Faisabilité
            de la fundoplicature totale
  laparoscopique (FTL) en ambulatoire démontrée
  dans quelques études prospectives
  Equivalence  par rapport à prise en charge en
  hospitalisation conventionnelle?
     Suitesopératoires
     Résultats fonctionnels

  Bénéfice    en terme de coûts?
                                          Milford Surg Endosc 1997
                                           Trondsen Br J Surg 2000
                                              Bailey Br J Surg 2003
                                           Mariette Am J Surg 2007
Buts de l’étude
Etude cas–témoins
     n = 118
Patients et méthodes




                   Eypasch Br J Surg 1995
                          Slim GCB 1999
Résultats
Variables pré-opératoires




* Variables d’appariement
Variables per-opératoires
Morbi-mortalité post-opératoire
Durée hospitalisation
Résultats fonctionnels
Récidive de reflux
Dysphagie post-opératoire
Gas bloat syndrome
Association de douleurs avec bruits hydro-aériques et distention abdominale en post-prandial
Qualité de vie (GIQLI)
                              Dimensions du score
Symptômes / conditions physiques / émotions / intégration sociale/ Traitement médical




                                                                    Eypasch Br J Surg 1995
                                                                           Slim GCB 1999
Etude de coût
Consultation / Intervention / Hospitalisation dans le mois post-opératoire
Conclusion
Cholécystectomie
par laparoscopie

                                   Jan Martin Proske
                                 Service de Chirurgie
                                          CHSF Evry

         Journée nationale de chirurgie ambulatoire 13/01/2010
Introduction - Recommandation


[...] la cholécystectomie par cœlioscopie avec
     hospitalisation de moins de 12h est
     recommandée (grade A)1,2

(1) Recommandations sur la Pratique de la Chirurgie Digestive et
     Endocrinienne Ambulatoire en France (2009)‫‏‬
(2) Gurusamy, Cochrane Database Syst Rev 2008‫‏‬
La série de l'Hôpital Antoine Béclère


Évaluation faisabilité + résultats cholécystectomie
laparoscopique en chirurgie ambulatoire 1

Analyse de 211 patients consécutifs entre
1999 et 2005


(1) Proske, 2ème Congrès Francophone de Chirurgie Digestive et
Hépatobiliaire 2006; GCB 2007
Conditions pour la Chirurgie ambulatoire

Technique chirurgicale mini-invasive et standardisée
- taux de complications minimes 1, 2

Protocole anesthésique spécifique - diminution des
symptômes post-opératoires (douleur, nausée) 3, 4

Création d’un centre de chirurgie ambulatoire -
réorganisation activité chirurgicale et du suivi

(1) Keus, Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD006229
(2) Champault, Br J Surg 2002;89:1602-7
(3) Friedman, Can J Anaesth 2004;51:437-41
(4) Labaille, Anesth Analg 2002;94:100
Sélection des patients


Classe ASA 1 ou 2 sans traitement anticoagulant

Domicile proche et téléphone fonctionnel

Accompagnement pour trajets et première nuit
Avis favorable chirurgien et anesthésiste
Organisation du séjour lors de la consultation

Jour et heure de l’intervention

Consultation d’anesthésie

Consultation post-opératoire

Dossier d’admission
Information du patient et du généraliste
Déroulement du séjour


Préparation cutanée à domicile

Hospitalisation une heure avant l’intervention

Réveil en SSPI
Retour en CCA après le réveil

Sortie après accords chirurgien et anesthésiste
Technique opératoire


4 trocarts / matériel à usage multiple

Coagulation bipolaire de l'artère cystique

Ligature intra corporelle du canal cystique
Dissection du lit vésiculaire au ciseaux
Organisation de la sortie

Collation + vérification première miction

Compte-rendu opératoire remis au patient

Analgésique pour la première nuit + ordonnance
pour les 5 jours suivants
Conseils : alimentation, hygiène, pansement

Rendez-vous consultation post-opératoire +
arrêt de travail
Critéres de sortie / score d'Aldrete modifié (≧ 9)‫‏‬
Surveillance après hospitalisation


N° de téléphone du chirurgien de garde

Appel de l’infirmière du CCA le lendemain de
l’intervention

Consultation post-opératoire précoce
(avant 10 jours)‫‏‬
Résultats

211 cholécystectomies en chirurgie ambulatoire -
47% des interventions électives

Raisons d’exclusion : ASA III/IV (17%)‫‏‬
                      Apnée du sommeil (7%)
                      Traitement anticoagulant (4%)‫‏‬
                      Age > 75 ans (53%)‫‏‬
                      Raisons non-médicales (19%)‫‏‬
Admissions

Admission en hospitalisation conventionnelle : 18%


Raisons d’admission : sommeil prolongé (52%)‫‏‬
          douleurs (24%)
          nausées (13%)‫‏‬
          rétention urinaire (3%)‫‏‬
          chirurgie de la VBP (8%)‫‏‬
Complications


Réadmission d’urgence la nuit après l’intervention : 0

Taux de complications : 1.8 %

  3 infections cutanées
  1 cholépéritone - reprise laparoscopique J8, sortie J15
Cas clinique (1)‫‏‬

CCE pour lithiase vésiculaire
symptomatique

Découverte canal de Luschka

Mise en place clip résorbable

Sortie, parcours post-
opératoire sans particularité
Cas clinique (2)‫‏‬

CCE pour lithiase vésiculaire
symptomatique, sortie J0

Réadmission J4/5 aux urgences
d'un 2ème hôpital

TDM: épanchement
périhepatique et iléus

Transfert du patient
Cas clinique (2)‫‏‬

Reprise laparoscopique J5 :
découverte cholépéritoine et
canal biliaire accessoire

Lavage + drainage biliaire
externe, sortie J12

Tarissement fistule biliaire
J17, tentative ablation drain,
échec - mise en traction

Drain tombé J18
Cas clinique (3)‫‏‬

CCE pour lithiase vésiculaire
symptomatique, sortie J0

Réadmission J2

TDM : épanchement sous
hépatique

Reprise laparoscopique J2 :
hémo-cholépéritoine; lavage,
clippage canal biliaire
superficiel, drainage biliaire
externe

‫‏‬
Cas clinique (3)‫‏‬

Persistance fuite biliaire 300cc/j

CPRE J7 : canal ectopique
Segment V; sphinctérotomie
endoscopique

Tarissement fistule biliaire
externe + ablation drain J9

Sortie J10
Conclusion

La cholécystectomie par laparoscopie peut
être réalisée en chirurgie ambulatoire en
pratique courante

Une organisation adaptée doit répondre à la
spécificité de la chirurgie biliaire pendant le
séjour initial et en cas de complications
Hémorroïdectomie	
  selon	
  la	
  
  technique	
  de	
  Longo	
  
en	
  chirurgie	
  ambulatoire	
  
                     Dr	
  Renaud	
  YVER	
  




  Clinique	
  des	
  Cèdres	
  
       Echirolles	
  
         (Isère)	
  
Hémorroïdectomie	
  classique	
  
L’opération	
  de	
  Longo	
  
Chirurgie	
  des	
  hémorroïdes	
  en	
  ambulatoire	
  

  Ce	
  n’est	
  pas	
  une	
  idée	
  nouvelle	
  
             Kiene	
  S.	
  Zentralbl	
  Chir.	
  1976;101(20):1230-­‐4.	
  
             Allemagne	
  	
  Müller-­‐Lobeck	
  H.	
  Chirurg.	
  2001	
  Jun;72(6):667-­‐76.	
  
             Royaume	
  Unis	
  	
  Hunt	
  L	
  Br	
  J	
  Surg.	
  1999	
  Feb;86(2):255-­‐8.	
  
             Australie	
  	
  Patel	
  N	
  	
  Aust	
  N	
  Z	
  J	
  Surg.	
  1996	
  Dec;66(12):830-­‐1.	
  

  Recommandations	
  SNFCP	
  	
  GECB	
  Vol	
  25,	
  N°	
  6-­‐7	
  	
  -­‐	
  août	
  2001	
  	
  pp.	
  674-­‐702	
  
       —	
  La	
  pratique	
  de	
  l'hémorroïdectomie	
  en	
  ambulatoire	
  peut	
  être	
  envisagée	
  
        en	
  fonction	
  de	
  critères	
  spécifiques	
  à	
  ce	
  type	
  d'hospitalisation	
  concernant	
  la	
  
        sélection	
  des	
  patients,	
  leur	
  information	
  et	
  celle	
  de	
  leur	
  entourage,	
  et	
  
        l'obligation	
  de	
  moyens	
  pour	
  le	
  suivi	
  (accord	
  professionnel).	
  
       —	
  En	
  dehors	
  du	
  contrôle	
  de	
  la	
  douleur,	
  il	
  n'y	
  a	
  pas	
  de	
  différence	
  dans	
  les	
  
        suites	
  opératoires	
  après	
  hémorroïdectomie,	
  selon	
  qu'elle	
  a	
  été	
  pratiquée	
  
        en	
  ambulatoire	
  ou	
  non,	
  et	
  ce,	
  quel	
  que	
  soit	
  le	
  mode	
  anesthésique	
  
        (anesthésie	
  générale	
  ou	
  locale,	
  péridurale,	
  bloc	
  périnéal)	
  (grade	
  C).	
  
Pourquoi	
  l’ambulatoire	
  ?	
  
  Technique	
  de	
  Longo	
  =	
  bonne	
  application	
  à	
  l’ambulatoire	
  
     Absence	
  de	
  soin	
  local	
  post-­‐opératoire	
  
     Autonomisation	
  totale	
  du	
  patient	
  vis	
  à	
  vis	
  de	
  la	
  douleur	
  
     Hospitalisation	
  médicalement	
  non	
  indispensable	
  

  Démystification	
  et	
  simplification	
  

  Désaturation	
  des	
  lits	
  de	
  l’établissement	
  

  Moindre	
  coût	
  pour	
  l’Assurance	
  Maladie	
  
Quels	
  freins	
  à	
  l’ambulatoire	
  ?	
  
  Pour	
  le	
  patient	
  =	
  frein	
  «	
  médical	
  »	
  
       Hémorragie	
  :	
  risque	
  quasi	
  nul	
  par	
  une	
  bonne	
  technique	
  
       Douleur	
  :	
  gestion	
  et	
  information,	
  anticipation	
  

  Pour	
  le	
  praticien	
  =	
  frein	
  «	
  médico-­‐légal	
  »	
  
       Atmosphère	
  médico-­‐judiciaire	
  peu	
  favorable…	
  
       Disponibilité	
  post-­‐opératoire	
  

  Pour	
  l’établissement	
  =	
  frein	
  financier	
  
       Code	
  CCAM	
  du	
  Longo	
  :	
  EGED001	
  

          Coût	
  d’une	
  agrafeuse	
  =	
  336	
  €	
  
       Si	
  ambulatoire	
  :	
  GHS	
  2013	
  =	
  719	
  €	
  
       Si	
  hospitalisation	
  :	
  GHS	
  2014	
  =	
  1337	
  €	
  
Critères	
  d’ambulatoire	
  

   Distance	
  raisonnable	
  du	
  domicile	
  

   Environnement	
  «	
  social	
  »	
  favorable	
  
           Sujet	
  âgé	
  

   Compréhension	
  satisfaisante	
  
           Étranger	
  
           Fonctions	
  supérieures	
  altérées	
  

   Moyen	
  de	
  communication	
  (téléphone)	
  

   Accord	
  du	
  patient	
  !	
  
Modalités	
  pratiques	
  :	
  Avant	
  l’intervention	
  

  Consultation	
  chirurgicale	
  
          Explications	
  orales	
  et	
  écrites	
  sur	
  l’intervention	
  et	
  les	
  
           modalités	
  de	
  «	
  l’ambulatoire	
  »	
  
          Préparation	
  médicamenteuse	
  :	
  laxatif	
  J	
  -­‐	
  3	
  

  Consultation	
  anesthésique	
  
          Contrôle	
  de	
  l’éligibilité	
  ambulatoire	
  

  Entrée	
  à	
  la	
  clinique	
  une	
  heure	
  avant	
  l’intervention	
  
          Installation,	
  mini-­‐lavement	
  Normacol.	
  
Modalités	
  pratiques	
  :	
  L’intervention	
  
    AG	
  plutôt	
  que	
  rachianesthésie	
  
     (Diprivan©)	
  

    Acupan©	
  +	
  Solumedrol©	
  à	
  
     l’induction	
  

    Position	
  «	
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    Infiltration	
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  la	
  ligne	
  d’agrafes	
  
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  20	
  cc	
  de	
  	
  Naropeine©	
  

    Perfalgan©	
  +	
  Profenid©	
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  SSPI	
  
Modalités	
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   Après	
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   Départ	
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   Check	
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  sécurité	
  	
  
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  la	
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  demande	
  

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  traitement	
  local	
  

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  10	
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          Début	
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  99	
  
          520	
  procédures	
  

  Mise	
  en	
  place	
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  l’ambulatoire	
  depuis	
  février	
  2002	
  
          488	
  procédures	
  
          	
  316	
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  (64	
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  Sur	
  2009	
  
          45	
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          37	
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  (82	
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Répartition	
  des	
  procédures	
  
    60	
                                                                                                       Hospitalisation	
  
                                                                                                               Ambulatoire	
  
     50	
  

     40	
  

      30	
  

      20	
  

       10	
  

             0	
  
                       1999	
  
                      2000	
  
                      2001	
  
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Les	
  échecs	
  

        50	
  
                                                                                                  Echecs	
  
         45	
  
                                                                                                  Ambu	
  réussi	
  
         40	
  
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   2009	
  
Les	
  échecs	
  :	
  23	
  cas	
  	
  (8	
  %)	
  

        12	
  
        10	
  
           8	
  
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       11	
  

            4	
  
                               6	
  
             2	
  
                                       3	
  
              0	
  
                                               1	
  
                                                       1	
  
                                                               1	
  
Les	
  échecs…	
  
  Rétention	
  d’urine	
  	
  	
  	
  	
  11	
  /	
  313	
  
         Homme	
  surtout	
  
         Pas	
  forcément	
  prévisible	
  
         Jusqu’à	
  15%	
  …	
  (Chik	
  B,	
  Asian	
  J	
  Surg.	
  2006	
  Oct;29(4):233-­‐7.)	
  

  La	
  douleur	
  	
  	
  	
  	
  	
  6	
  /	
  313	
  
         Savoir	
  apprécier	
  la	
  pusillanimité	
  en	
  consultation	
  

  L’hémorragie	
  	
  	
  	
  	
  3	
  /	
  313	
  
         Reste	
  marginal	
  avec	
  une	
  bonne	
  technique	
  
Conclusion	
  
  La	
  technique	
  de	
  Longo	
  est	
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  fait	
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Chirurgie ambulatoire - Chirurgie digestive et bariatrique

  • 1. Cure ambulatoire des hernies inguinales Jean-Louis Faure Centre Hospitalier Bourgoin-Jallieu réunion AFCA 01/10
  • 2. Hernies inguinales !   grande fréquence !   tous ages : patients agés polypathologies !   pathologie bénigne = chirurgie bénigne !   fréquence élévee = impact économique
  • 3. Aspects techniques !   Abord direct inguinal pas de coelio !   2 types de prothèses: PHS(+) Progrip !   pas de suture musculaire !   20 à 45 minutes
  • 4. anesthesie locale !   pas de consultation pré-anesthésique !   arrivée à jeun 30 à 40 mn avant bloc !   pas de prémédication, cefazoline (dalacine) !   monitoring ECG , PA , Sat , voie veineuse (malaise vagal) !   infiltration locale pas de bloc locoR !   Carbocaine 1%(20cc), Naropéine 7.5(20cc), Naropéine 2 (20cc) : installation/durée
  • 5. Protocole anesthésie locale (2) !   lever et alimentation immédiats !   revus puis sortie H + 5 !   ne conduisent pas pour retour. !   Ixprim 48h ( incluant jour op ) !   limitation des efforts 10 j
  • 6. Protocole AG !   AG ou Rachi !   pas de protocoles spécifiques !   revus chir + anesth !   critères habituels “mise à la rue” !   sortie H+8 !   idem par ailleurs
  • 7. Résultats !   1 chirurgien + interne : biais en faveur AG !   ouverture d’un secteur ambulatoire 04/07 !   6 lits chirurgie : ortho, gyn, vasc, IVG
  • 8. activité 2001-2005 !   550 patients !   >80% ambu ( AG et AL ) !   Complications : 7 hématomes sous cutanés !   Patients tous revus à 2 mois !   1 récidive connue
  • 9. Activité 2007-2009 !   109, 94, 98 : 301 patients !   bilaterales : 7, 6, 11: 24 patients 0 ambu 20patients 1 nuit, 4 séjours 48h et plus !   unilaterales AL : 43, 34, 32: 109/ 105 ambu (4patients 1 nuit : 3 prévus , 1 non prévu) !   unilaterales AG : 50, 54, 55: 159/ 119 ambu (35patients 1 nuit: 26 prévus, 9 non prévus) 5 séjours 48h et plus
  • 10. problèmes 2007-2009 !   rehospitalisations ou passage aux urgences: 4 !   1 phlébite à 45 jours : ambu !   4 hématomes post-op : 1 hospitalisé, 3 urgences !   0 première nuit, 4 anticoag ou antiagrégants !   2 ambu, 1 bilatérale !   2 récidives connues
  • 11. cause de séjour ambu prolongé !   1cas : patient “faible” après AL !   1cas : avis différent anesthésiste !   3cas : critères mise à la rue non réalisés !   5cas: post anesthésie ou rachi
  • 12. Conclusion !   hernies bilatérales : non ambu !   unilatérales AL : 96% ambu !   sélection des patients : feeling !   formation des internes: biais négatif !   incitation pour les patients: faible !   anesthésiste non impliqué : public vs privé
  • 13. Conclusion 2 !   unilatérales AG : 75% ambu, 5,7% échec !   vérification préalable des critères plus stricte !   protocoles anesthésie: probléme rachi
  • 14.
  • 15. CHIRURGIE BARIATRIQUE en AMBULATOIRE H.Johanet Osny (95520)
  • 16. !! Anneaux de gastroplastie: - Mise en place d’anneau - Ablation d’anneau - Changement d’anneau - Reconnection de cathéter - Repositionnement ou changement de boitier !! Bypass !! Sleeve gastrectomie
  • 17. Depuis 1997 1247 interventions bariatriques Du 1 01 2006 au 31 12 2009 Total Hospitalisés Ambulatoires !! Bypass 227 227 0 !! Anneaux 194 143 51(26,2%) !! Ablation d’anneau 57 55 2 (3,5%) !! Sleeve 39 39 0 !! Autres 37 9 28 (75%)
  • 18. Patients toniques Souvent jeunes Intervention réglée Effet centre Hernies coelio depuis 1993 Vésicules coelio depuis 1998
  • 19. Critères de sélection stricts !! Capable d’arriver à jeun !! Habite à moins d’une heure de la structure !! Accompagnant qui conduit !! Accompagnant qui reste le soir et la première nuit !! Pas d’anticoagulant ou d’antiagrégant !! Pas d’apnée du sommeil appareillée !! Moins de 50 kilos d’excès de poids
  • 20. Spécificités de la prise en charge !! Une injection de Lovenox 40 la veille au soir au domicile !! Opéré avant 10 heures !! Pas de bas de contention, pas de compression veineuse intermittente !! Aiguille de Veress, pneumopéritoine à 15 mmHg !! 5 trocarts !! Anneau positionné sous ballonnet gonflé à 15 cc !! Anneau non serré !! Pas d’instillation !! Pas d’infiltration !! Pas de sonde gastrique !! AINS, paracétamol en fin d’intervention
  • 21. Spécificités de la prise en charge !! Pas de TOGD !! Collation non spécifique !! Rappel des 5 règles cardinales - manger et boire lentement - manger et boire calmement - ne pas boire en mangeant - bien macher - revenir en urgence si vomissements itératifs !! AINS, Dextropropoxyphène-paracétamol !! HBPM 3 semaines !! RV consultation nutritionniste avant chirurgien !! RV consultation chirurgicale à 3 semaines avec TOGD
  • 22. Résultats !! Gardé le soir 0 !! Réhospitalisé 0 !! Réopéré précocément après CS de contrôle 0 !! Appels téléphoniques 12 - douleurs sur boitier 7 - poursuite HBPM 4 - mange trop bien 1
  • 23. Littérature 11 articles !! 7 concernent l’anneau (< 12 h) sur 2158 patients - Admissions non programmées: 1 à 28% - Réhospitalisations non programmées: 1,5% !! 4 concernent le bypass (< 24 h) sur 2785 patients - Admissions non programmées: 16 à 74% !! Recommandations de la SFCD « la mise en place d’anneau est réalisable en ambulatoire (< 12 h); niveau de preuve B »
  • 24. CONCLUSIONS La mise en place d’anneau de gastroplastie est une intervention réglée, chez des patients souvent jeunes et toniques. Elle est réalisable en ambulatoire. Les interventions annexes ( reconnections de cathéter, interventions sur boitier…) sont adaptées à la chirurgie ambulatoire. Les autres interventions (bypass, sleeve, migration d’anneau..) ne sont pas, à l’heure actuelle, envisageables en ambulatoire.
  • 25. Résultats comparatifs de la fundoplicature totale laparoscopique réalisée en ambulatoire et en hospitalisation conventionnelle Service de chirurgie digestive et générale Hôpital Claude Huriez, CHRU Lille FRANCE
  • 26. Chirurgie ambulatoire   Développement au cours des dernières décennies   Evite pénibilité et risques de séjour hospitalier   Réduction des coûts médicaux   Indications :   Interventions programmées, de courte durée, suites simples   En chirurgie générale : hernies, proctologie, varices   Avènement de la coelioscopie :   Cholécystectomie   Reflux gastro-œsophagien Mariette et al. Am J Surg 2007
  • 27. Rationnel   Faisabilité de la fundoplicature totale laparoscopique (FTL) en ambulatoire démontrée dans quelques études prospectives   Equivalence par rapport à prise en charge en hospitalisation conventionnelle?   Suitesopératoires   Résultats fonctionnels   Bénéfice en terme de coûts? Milford Surg Endosc 1997 Trondsen Br J Surg 2000 Bailey Br J Surg 2003 Mariette Am J Surg 2007
  • 30. Patients et méthodes Eypasch Br J Surg 1995 Slim GCB 1999
  • 39. Gas bloat syndrome Association de douleurs avec bruits hydro-aériques et distention abdominale en post-prandial
  • 40. Qualité de vie (GIQLI) Dimensions du score Symptômes / conditions physiques / émotions / intégration sociale/ Traitement médical Eypasch Br J Surg 1995 Slim GCB 1999
  • 41. Etude de coût Consultation / Intervention / Hospitalisation dans le mois post-opératoire
  • 43. Cholécystectomie par laparoscopie Jan Martin Proske Service de Chirurgie CHSF Evry Journée nationale de chirurgie ambulatoire 13/01/2010
  • 44. Introduction - Recommandation [...] la cholécystectomie par cœlioscopie avec hospitalisation de moins de 12h est recommandée (grade A)1,2 (1) Recommandations sur la Pratique de la Chirurgie Digestive et Endocrinienne Ambulatoire en France (2009)‫‏‬ (2) Gurusamy, Cochrane Database Syst Rev 2008‫‏‬
  • 45. La série de l'Hôpital Antoine Béclère Évaluation faisabilité + résultats cholécystectomie laparoscopique en chirurgie ambulatoire 1 Analyse de 211 patients consécutifs entre 1999 et 2005 (1) Proske, 2ème Congrès Francophone de Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire 2006; GCB 2007
  • 46. Conditions pour la Chirurgie ambulatoire Technique chirurgicale mini-invasive et standardisée - taux de complications minimes 1, 2 Protocole anesthésique spécifique - diminution des symptômes post-opératoires (douleur, nausée) 3, 4 Création d’un centre de chirurgie ambulatoire - réorganisation activité chirurgicale et du suivi (1) Keus, Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD006229 (2) Champault, Br J Surg 2002;89:1602-7 (3) Friedman, Can J Anaesth 2004;51:437-41 (4) Labaille, Anesth Analg 2002;94:100
  • 47. Sélection des patients Classe ASA 1 ou 2 sans traitement anticoagulant Domicile proche et téléphone fonctionnel Accompagnement pour trajets et première nuit Avis favorable chirurgien et anesthésiste
  • 48. Organisation du séjour lors de la consultation Jour et heure de l’intervention Consultation d’anesthésie Consultation post-opératoire Dossier d’admission Information du patient et du généraliste
  • 49. Déroulement du séjour Préparation cutanée à domicile Hospitalisation une heure avant l’intervention Réveil en SSPI Retour en CCA après le réveil Sortie après accords chirurgien et anesthésiste
  • 50. Technique opératoire 4 trocarts / matériel à usage multiple Coagulation bipolaire de l'artère cystique Ligature intra corporelle du canal cystique Dissection du lit vésiculaire au ciseaux
  • 51. Organisation de la sortie Collation + vérification première miction Compte-rendu opératoire remis au patient Analgésique pour la première nuit + ordonnance pour les 5 jours suivants Conseils : alimentation, hygiène, pansement Rendez-vous consultation post-opératoire + arrêt de travail
  • 52. Critéres de sortie / score d'Aldrete modifié (≧ 9)‫‏‬
  • 53. Surveillance après hospitalisation N° de téléphone du chirurgien de garde Appel de l’infirmière du CCA le lendemain de l’intervention Consultation post-opératoire précoce (avant 10 jours)‫‏‬
  • 54. Résultats 211 cholécystectomies en chirurgie ambulatoire - 47% des interventions électives Raisons d’exclusion : ASA III/IV (17%)‫‏‬ Apnée du sommeil (7%) Traitement anticoagulant (4%)‫‏‬ Age > 75 ans (53%)‫‏‬ Raisons non-médicales (19%)‫‏‬
  • 55. Admissions Admission en hospitalisation conventionnelle : 18% Raisons d’admission : sommeil prolongé (52%)‫‏‬ douleurs (24%) nausées (13%)‫‏‬ rétention urinaire (3%)‫‏‬ chirurgie de la VBP (8%)‫‏‬
  • 56. Complications Réadmission d’urgence la nuit après l’intervention : 0 Taux de complications : 1.8 % 3 infections cutanées 1 cholépéritone - reprise laparoscopique J8, sortie J15
  • 57. Cas clinique (1)‫‏‬ CCE pour lithiase vésiculaire symptomatique Découverte canal de Luschka Mise en place clip résorbable Sortie, parcours post- opératoire sans particularité
  • 58. Cas clinique (2)‫‏‬ CCE pour lithiase vésiculaire symptomatique, sortie J0 Réadmission J4/5 aux urgences d'un 2ème hôpital TDM: épanchement périhepatique et iléus Transfert du patient
  • 59. Cas clinique (2)‫‏‬ Reprise laparoscopique J5 : découverte cholépéritoine et canal biliaire accessoire Lavage + drainage biliaire externe, sortie J12 Tarissement fistule biliaire J17, tentative ablation drain, échec - mise en traction Drain tombé J18
  • 60. Cas clinique (3)‫‏‬ CCE pour lithiase vésiculaire symptomatique, sortie J0 Réadmission J2 TDM : épanchement sous hépatique Reprise laparoscopique J2 : hémo-cholépéritoine; lavage, clippage canal biliaire superficiel, drainage biliaire externe ‫‏‬
  • 61. Cas clinique (3)‫‏‬ Persistance fuite biliaire 300cc/j CPRE J7 : canal ectopique Segment V; sphinctérotomie endoscopique Tarissement fistule biliaire externe + ablation drain J9 Sortie J10
  • 62. Conclusion La cholécystectomie par laparoscopie peut être réalisée en chirurgie ambulatoire en pratique courante Une organisation adaptée doit répondre à la spécificité de la chirurgie biliaire pendant le séjour initial et en cas de complications
  • 63. Hémorroïdectomie  selon  la   technique  de  Longo   en  chirurgie  ambulatoire   Dr  Renaud  YVER   Clinique  des  Cèdres   Echirolles   (Isère)  
  • 66. Chirurgie  des  hémorroïdes  en  ambulatoire     Ce  n’est  pas  une  idée  nouvelle     Kiene  S.  Zentralbl  Chir.  1976;101(20):1230-­‐4.     Allemagne    Müller-­‐Lobeck  H.  Chirurg.  2001  Jun;72(6):667-­‐76.     Royaume  Unis    Hunt  L  Br  J  Surg.  1999  Feb;86(2):255-­‐8.     Australie    Patel  N    Aust  N  Z  J  Surg.  1996  Dec;66(12):830-­‐1.     Recommandations  SNFCP    GECB  Vol  25,  N°  6-­‐7    -­‐  août  2001    pp.  674-­‐702     —  La  pratique  de  l'hémorroïdectomie  en  ambulatoire  peut  être  envisagée   en  fonction  de  critères  spécifiques  à  ce  type  d'hospitalisation  concernant  la   sélection  des  patients,  leur  information  et  celle  de  leur  entourage,  et   l'obligation  de  moyens  pour  le  suivi  (accord  professionnel).     —  En  dehors  du  contrôle  de  la  douleur,  il  n'y  a  pas  de  différence  dans  les   suites  opératoires  après  hémorroïdectomie,  selon  qu'elle  a  été  pratiquée   en  ambulatoire  ou  non,  et  ce,  quel  que  soit  le  mode  anesthésique   (anesthésie  générale  ou  locale,  péridurale,  bloc  périnéal)  (grade  C).  
  • 67. Pourquoi  l’ambulatoire  ?     Technique  de  Longo  =  bonne  application  à  l’ambulatoire     Absence  de  soin  local  post-­‐opératoire     Autonomisation  totale  du  patient  vis  à  vis  de  la  douleur     Hospitalisation  médicalement  non  indispensable     Démystification  et  simplification     Désaturation  des  lits  de  l’établissement     Moindre  coût  pour  l’Assurance  Maladie  
  • 68. Quels  freins  à  l’ambulatoire  ?     Pour  le  patient  =  frein  «  médical  »     Hémorragie  :  risque  quasi  nul  par  une  bonne  technique     Douleur  :  gestion  et  information,  anticipation     Pour  le  praticien  =  frein  «  médico-­‐légal  »     Atmosphère  médico-­‐judiciaire  peu  favorable…     Disponibilité  post-­‐opératoire     Pour  l’établissement  =  frein  financier     Code  CCAM  du  Longo  :  EGED001   Coût  d’une  agrafeuse  =  336  €     Si  ambulatoire  :  GHS  2013  =  719  €     Si  hospitalisation  :  GHS  2014  =  1337  €  
  • 69. Critères  d’ambulatoire     Distance  raisonnable  du  domicile     Environnement  «  social  »  favorable     Sujet  âgé     Compréhension  satisfaisante     Étranger     Fonctions  supérieures  altérées     Moyen  de  communication  (téléphone)     Accord  du  patient  !  
  • 70. Modalités  pratiques  :  Avant  l’intervention     Consultation  chirurgicale     Explications  orales  et  écrites  sur  l’intervention  et  les   modalités  de  «  l’ambulatoire  »     Préparation  médicamenteuse  :  laxatif  J  -­‐  3     Consultation  anesthésique     Contrôle  de  l’éligibilité  ambulatoire     Entrée  à  la  clinique  une  heure  avant  l’intervention     Installation,  mini-­‐lavement  Normacol.  
  • 71. Modalités  pratiques  :  L’intervention     AG  plutôt  que  rachianesthésie   (Diprivan©)     Acupan©  +  Solumedrol©  à   l’induction     Position  «  de  la  taille  »,  dilatation   anale     Infiltration  de  la  ligne  d’agrafes   avec  20  cc  de    Naropeine©     Perfalgan©  +  Profenid©  en  SSPI  
  • 72. Modalités  pratiques  :  Le  départ     Après  visite  chirurgicale  et  anesthésique     Rappel  des  consignes  post-­‐opératoires     Départ  en  fin  de  journée  vers  18  –  19  h     Check  départ  :     Bon  réveil     Pas  de  saignement     Pas  de  douleur,  pas  de  nausée     Accompagnement     Documents  de  sécurité    
  • 73. Modalités  pratiques  :  Post-­‐opératoire     Disponibilité  téléphonique     N°  secrétariat  -­‐>  message  -­‐>  appel  au  patient  (25  %  )     N°  des  urgences  de  la  clinique       Traitement  antalgique     Levée  du  block  en  12  à  24  heures     Codoliprane©  +  Profenid©  +  Myolastan©     Actiskenan©  20  à  la  demande     Traitement  laxatif  pour  un  mois     Aucun  traitement  local     Visite  de  contrôle  systématique  à  45    jours  
  • 74. Expérience  personnelle     10  ans  de  recul  sur  l’opération  de  Longo     Début  mars  99     520  procédures     Mise  en  place  de  l’ambulatoire  depuis  février  2002     488  procédures      316  ambulatoires    (64  %)     Sur  2009     45  procédures     37  ambulatoires  (82  %)  
  • 75. Répartition  des  procédures   60   Hospitalisation   Ambulatoire   50   40   30   20   10   0   1999   2000   2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009  
  • 76. Les  échecs   50   Echecs   45   Ambu  réussi   40   35   30   25   20   15   10   5   0   2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009  
  • 77. Les  échecs  :  23  cas    (8  %)   12   10   8   6   11   4   6   2   3   0   1   1   1  
  • 78. Les  échecs…     Rétention  d’urine          11  /  313     Homme  surtout     Pas  forcément  prévisible     Jusqu’à  15%  …  (Chik  B,  Asian  J  Surg.  2006  Oct;29(4):233-­‐7.)     La  douleur            6  /  313     Savoir  apprécier  la  pusillanimité  en  consultation     L’hémorragie          3  /  313     Reste  marginal  avec  une  bonne  technique  
  • 79. Conclusion     La  technique  de  Longo  est  tout  à  fait  compatible  avec  une  prise   en  charge  ambulatoire     Dans  notre  expérience  récente  :     80  %  des  indications     Taux  d’échec  10  %     Nécessite  une  conviction  à  tous  les  niveaux  :     Chirurgien     Patient     Équipes  de  soins     Etablissement     Aménagement  de  la  nomenclature  et  des  GHS  ?