SlideShare une entreprise Scribd logo
Cirrhoses
Claude EUGENE
1
Définition
Causes
Manifestations
Diagnostic
Complications
Traitement
Claude EUGENE
2
CIRRHOSE
Cirrhose : qu’est-e que c’est ?
Lésion hépatocyte
+
fibrose
+
nodules de régénération
Claude EUGENE
3
Cirrhose : qu’est-e que c’est ?
Nodules < 3 mm = cirrhose micro-nodulaire 1)
Nodules > 3 mm = cirrhose macro-nodulaire 2)
La taille du foie est variable :
normale, diminuée (atrophique) ou augmentée (hépatomégalie)
Conséquences


Insuffisance hépato-cellulaire

Hypertension portale et varices oesophagiennes
Etat pré-cancéreux
1) souvent d’origine alcoolique
2) souvent d’origine virale (virus B par exemple)
Claude EUGENE
4
Quelles causes ?

(parfois intriquées *)
▪ Alcool (+++)
▪ Virus B et C (+++)
▪ NASH 1)
▪ Génétiques

- Hémochromatose

- Déficit en Alpha-1 anti-trypsine

- Maladie de Wilson
▪ Immunes

- Hépatite auto-immune

- Cholangite biliaire primitive 2)
▪ Autres
▪ Cryptogénétiques

(en fait souvent une NASH)
* Par exemple : virus C + syndrome métabolique + alcool
1) Non alcoholic steatohepatitis (stéatohépatite non alcoolique)
2) Appelée autrefois cirrhose biliaire primitive (CBP)
Claude EUGENE
5
Quelles causes ?

(résumé)
Pratiquement toutes les maladies chroniques
du foie peuvent aboutir à une cirrhose si leur
évolution est prolongée 

(en général au moins 10 à 20 ans)
Les causes les plus fréquentes sont l’alcool,
les hépatites virales B et C, l’hémochromatose
Claude EUGENE
6
7
Tableau 1 Cirrhose : quelles manifestations ?
Compensée
Asymptomatique
Décompensée
Ascite
Autres complications
Hémorragie digestive
Encéphalopathie hépatique
Carcinome hépato-cellulaire
Ictère
Claude EUGENE
8
Tableau 2 Cirrhose : quels signes ?
Examen clinique normal
Bord inférieur du foie dur et tranchant, splénomégalie, circulation veineuse collatérale,
ascite…
Signes cliniques d’insuffisance hépato-cellulaire

(plus ou moins spécifiques)

- Angiomes stellaires (> 5)

- Erythème palmaire

- Ongles blancs

- Hypogonadisme
- Subictère
Encéphalopathie hépatique

- Confusion
- Asterixis (tremblement des mains en ailes d’oiseau)

- Hypertonie
Claude EUGENE
9
Tableau 3 Cirrhose : quelles anomalies biologiques ?
Bilan hépatique normal
Bilan hépatique perturbé
A) Synthèses hépatiques

- Baisse du taux de prothrombine ,TP (et du facteur V)

- Baisse de l’albuminémie
B) Syndrome inflammatoire

- Augmentation des gammaglobulines et des immunoglobulines

- Bloc bêta-gamma 1) (en rapport avec une augmentation des IgA)
C) Cytolyse

- Augmentation des transaminases (aminotransferases, ALAT ou SGPT, ASAT ou SGOT)

(signe d’activité de la maladie causale)

- Rapport ASAT / ALAT élevé : en faveur d’une fibrose avancée ou d’un alcoolisme
D) Cholestase (défaut de sécrétion de la bile)

Augmentation de :

- GGT (gammaglutamyl transferase); assez sensible, non spécifique

- Phosphatases alcalines (augmentation également possible en cas de problème osseux)

- Bilirubine conjuguée (cause d’ictère)
1) Très en faveur d’une cirrhose alcoolique
Claude EUGENE
10
Tableau 4 Cirrhose : qu’apporte l’échographie ?
Examen normal
Dysmorphie
Atrophie d’une partie du foie et hypertrophie d’une autre partie
Aspect crénelé (ou bosselé) du contour hépatique
Signes d’hypertension portale
Augmentation du calibre de la veine porte
Sens du flux au doppler (flux hépatofuge)
Collatérales porto-systémiques
Splénomégalie
Ascite (même très faible)
Dépistage du carcinome hépato-cellulaire (CHC)

Souvent sous l’aspect d’un nodule hypo-échogène
Claude EUGENE
11
Tableau 5 Evaluation non invasive de la fibrose
Elastométrie (Fibroscan*) 1
Bon test de détection de la cirrhose

Facteurs limitants : obésité morbide, ascite, transaminases > 5 N
Tests sanguins
Les plus utilisés ou validés (différentes circonstances, dont l’hépatite C) :
- APRI (ASAT(/ULN)/plaquettes (109/l)x100
- Fibrotest*1 (Alpha-2-macroglobuline, GGT, apolipoptotéine A1, haptoglobine, bilirubine,
âge, sexe)
- Fibromètre* 1 (plaquettes, TP, ASAT, alpha-2-macroglobuline, hyaluronate,urée, âge)
- NAFLD Fibrosis Score (âge, IMC 2, diabète, ASAT/ALAT ratio, plaquettes,
albuminémie)
1) Validés par l’HAS dans l’hépatite C
2) Indice de Masse Corporelle
Claude EUGENE
Et la ponction biopsie hépatique ?

(PBH)
La PBH reste parfois nécessaire quand,

malgré l’usage des méthodes non invasives :
- la cause des anomalies biologiques hépatiques
reste inexpliquée,

plusieurs étiologies sont intriquées
- le stade de fibrose reste incertain
Claude EUGENE
12
Ponction biopsie hépatique

(Précautions)
a) Une PBH percutanée est possible si la
coagulation le permet :
TP > 50%, plaquettes > 50000 / mm3

(sinon, envisager la voie jugulaire)
b) après réalisation d’une échographie hépatique
Claude EUGENE
13
14
Tableau 6 Evaluation de la sévérité d’une cirrhose (a)

Score de Child-Pugh
Score A = 5 à 6, B = 7 à 9, C > 10 points
Points 1 2 3
Bilirubine

(mcmol/l)
< 35 35-60 > 60
Albumine
(g/l)
> 35 28-35 < 28
Ascite non modérée permanente
TP

(%)
> 50% 40-50 < 40
Encéphalopathie non modérée invalidante
Claude EUGENE
15
Tableau 7 Evaluation de la sévérité d’une cirrhose (b)

(Score MELD 1 , utilisé en particulier pour l’attribution des greffons hépatiques)
Ce score se calcule à partir des éléments suivants :
- Créatinine

- INR
- Bilirubine

www.medicalcul.free.fr/meld.html

On peut aussi associer maintenant la natrémie
1) Model for End stage Liver Disease
Claude EUGENE
PRONOSTIC
Evolution très variable selon les cas
- régression possible d’une cirrhose au début si 

suppression de la cause (virus C ou B…)
- poursuite ou non d’une intoxication alcoolique

(survie à 3 ans, cirrhose alcoolique sevrée = 65%, non sevrée = 0%)
Cirrhose compensée
Espérance de survie moyenne : 10 à 13 ans
Ascite : tournant évolutif péjoratif
Mortalité à 1 an :

- cirrhose au début : 1%
- cirrhose décompensée : > 50%
Claude EUGENE
16
RISQUES EVOLUTIFS 1)
Cirrhose compensée : risques à 10 ans
Ascite : 47%
Encéphalopathie hépatique : 28%
Hémorragie digestive : 25%
Claude EUGENE
17
RISQUES EVOLUTIFS 2)
Ascite
Décès à 1 an : 15%
Décès à 5 ans : 44%
Claude EUGENE
18
RISQUES EVOLUTIFS 3)
Varices oesophagiennes
Apparition chez plus d’1/3 des patients en 3 ans
Claude EUGENE
19
RISQUES EVOLUTIFS 4)
Carcinome hépatocellulaire
Incidence annuelle : 5%
Claude EUGENE
20
RISQUES EVOLUTIFS 5)
Dénutrition
20 à 60% des cas 1
1) Recommandation actuelle : 1 à 1,5 g/kg (poids sec) d’apport protéique

(pas d’intérêt de la restriction protéique dans la prise ne charge de
l’encéphalopathie hépatique)
Claude EUGENE
21
ASCITE 1)
Ponction d’ascite à faire devant
a) 1ère poussée
b) Suspicion d’infection du liquide d’ascite (ILA) :

- fièvre, douleurs abdominales, encéphalopathie

- leucocytose, insuffisance rénale, acidose métabolique
Diagnostic d’ILA devant
250 polynucléaires neutrophiles / mm3
(et péritonite secondaire écartée)
Claude EUGENE
22
ASCITE 2)
Ponction : geste assez peu dangereux
Même si INR aussi haut que 8,7 et plaquettes aussi basse que 19000/mm3
Paracentèse sanglante
Traumatique ?
Carcinome hépato-cellulaire ?
Claude EUGENE
23
ASCITE 3)
Evacuation de 5 litres d’ascite
Réduction de la pression intra-abdominale
Evacuation > 5 litres
Perfuser 6 à 8 g d’albumine par litre évacué 1
Régime peu salé + diurétiques
1) Si infection du liquide d’ascite, la perfusion d’albumine est
également recommandée, en plus des antibiotiques
Claude EUGENE
24
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE
(CHC)
a) Facteurs favorisants (indépendants)
- Obésité
- Diabète
- NASH 1

- Cirrhose (+++)
b) Cirrhose : 

=> dépistage échographique semestriel
1) Non Alcoholic SteatoHepatitis
Claude EUGENE
25
CIRRHOSE : QUELLE SURVEILLANCE ?
a) Biologie

- Bilan hépatique : annuel

- Alpha foeto-protéine : semestriel

(intérêt controversé, examen peu sensible)
b) Echographie abdominale

- Semestrielle (dépistage du carcinome hépatocellulaire, CHC)
c) Gastroscopie

(recherche de varices oesophagiennes, VO)

- VO de grade 1 : refaire dans 1 à 2 ans

- Pas de VO : refaire dans 2 à 3 ans

(il a été récemment montré qu’une endoscopie n’était pas nécessaire, 

si plaquettes > 150000 et Fibroscan < 20 kPa,

examens à faire tous les ans)
Claude EUGENE
26
VARICES OESOPHAGIENNES : QUE FAIRE?
(VO)
a) VO de grade 1

(s’effaçant sous insufflation, pas de signes rouges)

=> contrôle dans 1 ou 2 ans
b) VO > grade 2

Prophylaxie primaire de la rupture de VO par :

- Ligature de VO par voie endoscopique
- Bêta-bloqueur non sélectif (propranolol) si :

. Pas d’ascite réfractaire

. Pas d’hypotension artérielle
Claude EUGENE
27
REVERSION DE LA CIRRHOSE
Possible, selon les cas,
dans les circonstances suivantes
Arrêt de l’alcool
Eradication du virus causal
Chirurgie bariatrique
Claude EUGENE
28
QUEL MODE DE VIE ?
a) Pas d’alcool

Le café (à partir de 3 tasses)

semble avoir des effets bénéfiques

moins de fibrose, moins de cancers du foie

b) Pas de tabac
c) Lutte contre le syndrome métabolique 

(insulino-résistance)

- Activité physique

- Régime
d) Vaccins

contre hépatites A et B, grippe, pneumocoque
Claude EUGENE
29
QUELS MEDICAMENTS ?

1)
a) Anti-hypertenseurs

- Leur besoin diminue en cas de cirrhose

- Leur poursuite peut avoir un effet délétère
b) Bêta bloqueurs non sélectifs

- Prophylaxie primaire de la rupture de varices oesophagiennes (VO) si :

varices oesophagiennes de grade 2 et/ou présentant des signes rouges

- Prophylaxie secondaire (après une 1ère hémorragie)
- A utiliser avec prudence en cas d’ascite 

- A arrêter si :
=> Pression artérielle systolique < 90 mm Hg

=> Natrémie < 120 mmol/l

=> Insuffisance rénale aiguë
Claude EUGENE
30
QUELS MEDICAMENTS ?

2)
c) Antibiotiques
1) Décontamination intestinale sélective

(ciprofloxacine 1, trimethoprime-sulfamethoxazole)
réduit l’infection, en particulier du liquide d’ascite (ILA)
Indiquée devant :
- antécédent d’ILA
- taux de protides dans le liquide d’ascite < 15 g/l
1) La norfloxacine n’est plus commercialisée
Claude EUGENE
31
QUELS MEDICAMENTS ?

3)
c) Antibiotiques (suite)
2) Hémorragie digestive
Ceftriaxone (1 g/j x 7 jours) réduit l’infection

en particulier du liquide d’ascite (ILA)
Claude EUGENE
32
MEDICAMENTS : ATTENTION !
Médicaments à risque

- Anti-hypertenseurs (cf ci-dessus)

- AINS
1
- AVK 2

- Anti-dépresseurs tricycliques, barbituriques …
- Opiacés
- Vaptans
Prudence
- Paracétamol : ne pas dépasser 4 g/j voire 2 g/j

- Benzodiazepine : préférer la 1/2 vie courte dans le sevrage en alcool

- Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : vérifier l’indication (favorise infection ascite)
1) Anti-inflammatoires non stéroïdiens

2) Anti-vitamine K
Claude EUGENE
33
CHIRURGIE ABDOMINALE
Prudence
Bien peser la balance bénéfice / risque
Un score MELD 1 > 14 (sur une échelle de 6 à 40) 

prédictif d’une mortalité élevée en cas de chirurgie abdominale
1) Model for End-Stage Liver Disease
Claude EUGENE
34
REFERENCES
1. Reiberger T, Mandorfer M. Beta adrenergic blockade and decompensated cirrhosis. J Hepatol
2017;66:849-859.
2. Ge PS, Runyon BA. Treatment of patients with cirrhosis N Engl J Med 2016;375:767-777.
3. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines : Non-invasive tests for evaluation of liver disease
severity and prognosis. J Hepatol 2015;63:237-264.
4. Tsochatzis EA, Bosh J, Burroughs AK. New therapeutic paradigm for patients with cirrhosis.
Hepatology 2012;56:1983-1992.
Claude EUGENE
35

Contenu connexe

Tendances

Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...
Claude EUGENE
 
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
Claude EUGENE
 
ANOMALIES DU BILAN HEPATIQUE Conduite à tenir
ANOMALIES DU BILAN HEPATIQUE Conduite à tenirANOMALIES DU BILAN HEPATIQUE Conduite à tenir
ANOMALIES DU BILAN HEPATIQUE Conduite à tenir
Claude EUGENE
 
CHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenirCHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenir
Claude EUGENE
 
CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE) : DIAGNOSTIC ET T...
CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE) : DIAGNOSTIC ET T...CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE) : DIAGNOSTIC ET T...
CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE) : DIAGNOSTIC ET T...
Claude EUGENE
 
AUGMENTATION DE LA BILIRUBINE: CONDUITE A TENIR
AUGMENTATION DE LA BILIRUBINE: CONDUITE A TENIRAUGMENTATION DE LA BILIRUBINE: CONDUITE A TENIR
AUGMENTATION DE LA BILIRUBINE: CONDUITE A TENIR
Claude EUGENE
 
CBP 2019
CBP 2019CBP 2019
CBP 2019
Claude EUGENE
 
Hypertension portale
Hypertension portaleHypertension portale
Hypertension portale
Claude EUGENE
 
Encephalopathie hepatique
Encephalopathie hepatiqueEncephalopathie hepatique
Encephalopathie hepatique
Claude EUGENE
 
Transaminases
TransaminasesTransaminases
Transaminases
Claude EUGENE
 
Syndrome de Budd-Chiari (diagnostic, traitement)
Syndrome de Budd-Chiari (diagnostic, traitement)Syndrome de Budd-Chiari (diagnostic, traitement)
Syndrome de Budd-Chiari (diagnostic, traitement)
Claude EUGENE
 
Ulcأ¨res gastro duodأ©naux
Ulcأ¨res gastro  duodأ©nauxUlcأ¨res gastro  duodأ©naux
Ulcأ¨res gastro duodأ©nauxkillua zoldyck
 
Ascite non cirrhotique
Ascite non cirrhotiqueAscite non cirrhotique
Ascite non cirrhotique
Claude EUGENE
 
Cat devant une hémorragie digestive haute
Cat devant une hémorragie digestive hauteCat devant une hémorragie digestive haute
Cat devant une hémorragie digestive haute
Nisrine Bouji
 
Bilan hépatique (Anomalies biologiques en rapport avec une maladie du foie)
Bilan hépatique (Anomalies biologiques en rapport avec une maladie du foie)Bilan hépatique (Anomalies biologiques en rapport avec une maladie du foie)
Bilan hépatique (Anomalies biologiques en rapport avec une maladie du foie)
Claude EUGENE
 
Semiologie digestive 2015
Semiologie digestive 2015Semiologie digestive 2015
Semiologie digestive 2015
Egn Njeba
 
Csp 2021
Csp 2021Csp 2021
Csp 2021
Claude EUGENE
 
gamma-glutamyltranferase (GGT)
gamma-glutamyltranferase (GGT)gamma-glutamyltranferase (GGT)
gamma-glutamyltranferase (GGT)
Claude EUGENE
 
Foie et coeur
Foie et coeurFoie et coeur
Foie et coeur
Claude EUGENE
 
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...
Claude EUGENE
 

Tendances (20)

Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...
Portage inactif du virus de l'hépatite B (infection chronique virale B Ag HBe...
 
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
 
ANOMALIES DU BILAN HEPATIQUE Conduite à tenir
ANOMALIES DU BILAN HEPATIQUE Conduite à tenirANOMALIES DU BILAN HEPATIQUE Conduite à tenir
ANOMALIES DU BILAN HEPATIQUE Conduite à tenir
 
CHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenirCHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenir
 
CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE) : DIAGNOSTIC ET T...
CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE) : DIAGNOSTIC ET T...CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE) : DIAGNOSTIC ET T...
CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE) : DIAGNOSTIC ET T...
 
AUGMENTATION DE LA BILIRUBINE: CONDUITE A TENIR
AUGMENTATION DE LA BILIRUBINE: CONDUITE A TENIRAUGMENTATION DE LA BILIRUBINE: CONDUITE A TENIR
AUGMENTATION DE LA BILIRUBINE: CONDUITE A TENIR
 
CBP 2019
CBP 2019CBP 2019
CBP 2019
 
Hypertension portale
Hypertension portaleHypertension portale
Hypertension portale
 
Encephalopathie hepatique
Encephalopathie hepatiqueEncephalopathie hepatique
Encephalopathie hepatique
 
Transaminases
TransaminasesTransaminases
Transaminases
 
Syndrome de Budd-Chiari (diagnostic, traitement)
Syndrome de Budd-Chiari (diagnostic, traitement)Syndrome de Budd-Chiari (diagnostic, traitement)
Syndrome de Budd-Chiari (diagnostic, traitement)
 
Ulcأ¨res gastro duodأ©naux
Ulcأ¨res gastro  duodأ©nauxUlcأ¨res gastro  duodأ©naux
Ulcأ¨res gastro duodأ©naux
 
Ascite non cirrhotique
Ascite non cirrhotiqueAscite non cirrhotique
Ascite non cirrhotique
 
Cat devant une hémorragie digestive haute
Cat devant une hémorragie digestive hauteCat devant une hémorragie digestive haute
Cat devant une hémorragie digestive haute
 
Bilan hépatique (Anomalies biologiques en rapport avec une maladie du foie)
Bilan hépatique (Anomalies biologiques en rapport avec une maladie du foie)Bilan hépatique (Anomalies biologiques en rapport avec une maladie du foie)
Bilan hépatique (Anomalies biologiques en rapport avec une maladie du foie)
 
Semiologie digestive 2015
Semiologie digestive 2015Semiologie digestive 2015
Semiologie digestive 2015
 
Csp 2021
Csp 2021Csp 2021
Csp 2021
 
gamma-glutamyltranferase (GGT)
gamma-glutamyltranferase (GGT)gamma-glutamyltranferase (GGT)
gamma-glutamyltranferase (GGT)
 
Foie et coeur
Foie et coeurFoie et coeur
Foie et coeur
 
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...
 

En vedette

Cholangite sclérosante primitive
Cholangite sclérosante primitiveCholangite sclérosante primitive
Cholangite sclérosante primitive
Claude EUGENE
 
LITHIASE BILIAIRE (Selon l'EASL, 2016)
LITHIASE BILIAIRE (Selon l'EASL, 2016)LITHIASE BILIAIRE (Selon l'EASL, 2016)
LITHIASE BILIAIRE (Selon l'EASL, 2016)
Claude EUGENE
 
HEPATITE B
HEPATITE BHEPATITE B
HEPATITE B
Claude EUGENE
 
Maladies vasculaires du foie
Maladies vasculaires du foieMaladies vasculaires du foie
Maladies vasculaires du foie
Claude EUGENE
 
Hépatite C Les recommandations de l'EASL
Hépatite C Les recommandations de l'EASLHépatite C Les recommandations de l'EASL
Hépatite C Les recommandations de l'EASL
Claude EUGENE
 
Alcool et foie
Alcool et foieAlcool et foie
Alcool et foie
Claude EUGENE
 
Hepatite auto immune
Hepatite auto immune Hepatite auto immune
Hepatite auto immune
Claude EUGENE
 
STEATOSE ET STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUES (NAFLD, NASH)
STEATOSE ET STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUES (NAFLD, NASH)STEATOSE ET STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUES (NAFLD, NASH)
STEATOSE ET STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUES (NAFLD, NASH)
Claude EUGENE
 
Annexe pédo guide de l'externe
Annexe pédo guide de l'externeAnnexe pédo guide de l'externe
Annexe pédo guide de l'externetfovet
 
Sémiologie et diagnostics psychiatriques un couple moderne enrichi par la ph...
Sémiologie et diagnostics psychiatriques un couple moderne enrichi par la ph...Sémiologie et diagnostics psychiatriques un couple moderne enrichi par la ph...
Sémiologie et diagnostics psychiatriques un couple moderne enrichi par la ph...
tfovet
 
Vomissement chez l'enfant
Vomissement chez l'enfantVomissement chez l'enfant
Vomissement chez l'enfant
killua zoldyck
 
Iterm 197 24-11-2015
Iterm 197   24-11-2015Iterm 197   24-11-2015
Iterm 197 24-11-2015
Aurélien Bataille
 
Doc mcd médicaments et grossesse
Doc mcd médicaments et grossesseDoc mcd médicaments et grossesse
Doc mcd médicaments et grossesseesf3
 
Ehe
EheEhe
Eheesf3
 
Cour n 23 embolie pulmonaires
Cour n  23 embolie pulmonairesCour n  23 embolie pulmonaires
Cour n 23 embolie pulmonairesRose De Sable
 
Détresses métaboliques esf.ppt
Détresses métaboliques esf.pptDétresses métaboliques esf.ppt
Détresses métaboliques esf.ppt
esf3
 
Buruli ulcer leaflet prin...
Buruli ulcer   leaflet prin...Buruli ulcer   leaflet prin...
Buruli ulcer leaflet prin...
Idris Ahmed
 
03 pk vm
03 pk vm03 pk vm

En vedette (20)

Cholangite sclérosante primitive
Cholangite sclérosante primitiveCholangite sclérosante primitive
Cholangite sclérosante primitive
 
LITHIASE BILIAIRE (Selon l'EASL, 2016)
LITHIASE BILIAIRE (Selon l'EASL, 2016)LITHIASE BILIAIRE (Selon l'EASL, 2016)
LITHIASE BILIAIRE (Selon l'EASL, 2016)
 
HEPATITE B
HEPATITE BHEPATITE B
HEPATITE B
 
Maladies vasculaires du foie
Maladies vasculaires du foieMaladies vasculaires du foie
Maladies vasculaires du foie
 
Hépatite C Les recommandations de l'EASL
Hépatite C Les recommandations de l'EASLHépatite C Les recommandations de l'EASL
Hépatite C Les recommandations de l'EASL
 
Alcool et foie
Alcool et foieAlcool et foie
Alcool et foie
 
Hepatite auto immune
Hepatite auto immune Hepatite auto immune
Hepatite auto immune
 
STEATOSE ET STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUES (NAFLD, NASH)
STEATOSE ET STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUES (NAFLD, NASH)STEATOSE ET STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUES (NAFLD, NASH)
STEATOSE ET STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUES (NAFLD, NASH)
 
Annexe pédo guide de l'externe
Annexe pédo guide de l'externeAnnexe pédo guide de l'externe
Annexe pédo guide de l'externe
 
Sémiologie et diagnostics psychiatriques un couple moderne enrichi par la ph...
Sémiologie et diagnostics psychiatriques un couple moderne enrichi par la ph...Sémiologie et diagnostics psychiatriques un couple moderne enrichi par la ph...
Sémiologie et diagnostics psychiatriques un couple moderne enrichi par la ph...
 
Vomissement chez l'enfant
Vomissement chez l'enfantVomissement chez l'enfant
Vomissement chez l'enfant
 
A h h_o
A h h_oA h h_o
A h h_o
 
Iterm 197 24-11-2015
Iterm 197   24-11-2015Iterm 197   24-11-2015
Iterm 197 24-11-2015
 
Doc mcd médicaments et grossesse
Doc mcd médicaments et grossesseDoc mcd médicaments et grossesse
Doc mcd médicaments et grossesse
 
Ehe
EheEhe
Ehe
 
Cour n 23 embolie pulmonaires
Cour n  23 embolie pulmonairesCour n  23 embolie pulmonaires
Cour n 23 embolie pulmonaires
 
Détresses métaboliques esf.ppt
Détresses métaboliques esf.pptDétresses métaboliques esf.ppt
Détresses métaboliques esf.ppt
 
Buruli ulcer leaflet prin...
Buruli ulcer   leaflet prin...Buruli ulcer   leaflet prin...
Buruli ulcer leaflet prin...
 
Hematurie
HematurieHematurie
Hematurie
 
03 pk vm
03 pk vm03 pk vm
03 pk vm
 

Similaire à Cirrhose 2017

Cirrhose: complications et pronostic en 2018
Cirrhose: complications et pronostic en 2018Cirrhose: complications et pronostic en 2018
Cirrhose: complications et pronostic en 2018
Claude EUGENE
 
les cirrhoses hépatiques et leurs étiologies
les cirrhoses hépatiques et leurs étiologiesles cirrhoses hépatiques et leurs étiologies
les cirrhoses hépatiques et leurs étiologies
BenJohnsonJUSTE1
 
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
Claude EUGENE
 
LITHIASE 2023.pdf
LITHIASE 2023.pdfLITHIASE 2023.pdf
LITHIASE 2023.pdf
Claude EUGENE
 
Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)
Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)
Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)
Claude EUGENE
 
MICI et FOIE.pdf
MICI et FOIE.pdfMICI et FOIE.pdf
MICI et FOIE.pdf
Claude EUGENE
 
STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUE (Après les conseils de l'AASLD publiés en 2018)
STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUE (Après les conseils de l'AASLD publiés en 2018)STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUE (Après les conseils de l'AASLD publiés en 2018)
STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUE (Après les conseils de l'AASLD publiés en 2018)
Claude EUGENE
 
GROSSESSE FOIE 23.pdf
GROSSESSE FOIE 23.pdfGROSSESSE FOIE 23.pdf
GROSSESSE FOIE 23.pdf
Claude EUGENE
 
Ascite au cours de la cirrhose : traitements
Ascite au cours de la cirrhose : traitementsAscite au cours de la cirrhose : traitements
Ascite au cours de la cirrhose : traitements
Claude EUGENE
 
CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...
CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...
CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...
Claude EUGENE
 
INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSEINFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
Claude EUGENE
 
iNFLAMMATION DES VOIES BILIAIRES (CBP, CSP)
iNFLAMMATION DES VOIES BILIAIRES (CBP, CSP)iNFLAMMATION DES VOIES BILIAIRES (CBP, CSP)
iNFLAMMATION DES VOIES BILIAIRES (CBP, CSP)
Claude EUGENE
 
LITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRE
LITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRELITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRE
LITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRE
Claude EUGENE
 
Cas Clinique Nephrologie
Cas Clinique NephrologieCas Clinique Nephrologie
Cas Clinique Nephrologie
Mede Space
 
MALADIES DU FOIE ET LIPIDES
MALADIES DU FOIE ET LIPIDESMALADIES DU FOIE ET LIPIDES
MALADIES DU FOIE ET LIPIDES
Claude EUGENE
 
HEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSE
HEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSEHEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSE
HEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSE
Claude EUGENE
 
Steatose aigue gravidique
Steatose aigue gravidiqueSteatose aigue gravidique
Steatose aigue gravidique
Claude EUGENE
 
NAFLD COEUR.pdf
NAFLD COEUR.pdfNAFLD COEUR.pdf
NAFLD COEUR.pdf
Claude EUGENE
 
Ascite refractaire
Ascite refractaireAscite refractaire
Ascite refractaire
Claude EUGENE
 
Etats de choc
Etats de chocEtats de choc
Etats de choc
Hamlaoui Saddek
 

Similaire à Cirrhose 2017 (20)

Cirrhose: complications et pronostic en 2018
Cirrhose: complications et pronostic en 2018Cirrhose: complications et pronostic en 2018
Cirrhose: complications et pronostic en 2018
 
les cirrhoses hépatiques et leurs étiologies
les cirrhoses hépatiques et leurs étiologiesles cirrhoses hépatiques et leurs étiologies
les cirrhoses hépatiques et leurs étiologies
 
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
 
LITHIASE 2023.pdf
LITHIASE 2023.pdfLITHIASE 2023.pdf
LITHIASE 2023.pdf
 
Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)
Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)
Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)
 
MICI et FOIE.pdf
MICI et FOIE.pdfMICI et FOIE.pdf
MICI et FOIE.pdf
 
STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUE (Après les conseils de l'AASLD publiés en 2018)
STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUE (Après les conseils de l'AASLD publiés en 2018)STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUE (Après les conseils de l'AASLD publiés en 2018)
STEATOHEPATITE NON ALCOOLIQUE (Après les conseils de l'AASLD publiés en 2018)
 
GROSSESSE FOIE 23.pdf
GROSSESSE FOIE 23.pdfGROSSESSE FOIE 23.pdf
GROSSESSE FOIE 23.pdf
 
Ascite au cours de la cirrhose : traitements
Ascite au cours de la cirrhose : traitementsAscite au cours de la cirrhose : traitements
Ascite au cours de la cirrhose : traitements
 
CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...
CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...
CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...
 
INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSEINFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
 
iNFLAMMATION DES VOIES BILIAIRES (CBP, CSP)
iNFLAMMATION DES VOIES BILIAIRES (CBP, CSP)iNFLAMMATION DES VOIES BILIAIRES (CBP, CSP)
iNFLAMMATION DES VOIES BILIAIRES (CBP, CSP)
 
LITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRE
LITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRELITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRE
LITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRE
 
Cas Clinique Nephrologie
Cas Clinique NephrologieCas Clinique Nephrologie
Cas Clinique Nephrologie
 
MALADIES DU FOIE ET LIPIDES
MALADIES DU FOIE ET LIPIDESMALADIES DU FOIE ET LIPIDES
MALADIES DU FOIE ET LIPIDES
 
HEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSE
HEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSEHEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSE
HEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSE
 
Steatose aigue gravidique
Steatose aigue gravidiqueSteatose aigue gravidique
Steatose aigue gravidique
 
NAFLD COEUR.pdf
NAFLD COEUR.pdfNAFLD COEUR.pdf
NAFLD COEUR.pdf
 
Ascite refractaire
Ascite refractaireAscite refractaire
Ascite refractaire
 
Etats de choc
Etats de chocEtats de choc
Etats de choc
 

Plus de Claude EUGENE

augmentation des transaminases (ALAT, ASAT)
augmentation des transaminases  (ALAT, ASAT)augmentation des transaminases  (ALAT, ASAT)
augmentation des transaminases (ALAT, ASAT)
Claude EUGENE
 
Maladie de Wilson 2024 Signes Diagnostic Traitement
Maladie de Wilson 2024 Signes Diagnostic TraitementMaladie de Wilson 2024 Signes Diagnostic Traitement
Maladie de Wilson 2024 Signes Diagnostic Traitement
Claude EUGENE
 
Tumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic Traitement
Tumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic TraitementTumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic Traitement
Tumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic Traitement
Claude EUGENE
 
CHC 23.pdf
CHC 23.pdfCHC 23.pdf
CHC 23.pdf
Claude EUGENE
 
VHB 2023.pdf
VHB 2023.pdfVHB 2023.pdf
VHB 2023.pdf
Claude EUGENE
 
Hyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdf
Hyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdfHyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdf
Hyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdf
Claude EUGENE
 
mucoviscidose 2022.pdf
mucoviscidose 2022.pdfmucoviscidose 2022.pdf
mucoviscidose 2022.pdf
Claude EUGENE
 
MALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALE
MALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALEMALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALE
MALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALE
Claude EUGENE
 
Kystes hépatiques Le point en 2022
Kystes hépatiques Le point en 2022Kystes hépatiques Le point en 2022
Kystes hépatiques Le point en 2022
Claude EUGENE
 
FOIE COEUR POUMON.pdf
FOIE COEUR POUMON.pdfFOIE COEUR POUMON.pdf
FOIE COEUR POUMON.pdf
Claude EUGENE
 
Cholangiocarcinome 2022.pdf
Cholangiocarcinome 2022.pdfCholangiocarcinome 2022.pdf
Cholangiocarcinome 2022.pdf
Claude EUGENE
 
grossesse foie 2022.pdf
grossesse foie 2022.pdfgrossesse foie 2022.pdf
grossesse foie 2022.pdf
Claude EUGENE
 
CHC 2022.pdf
CHC 2022.pdfCHC 2022.pdf
CHC 2022.pdf
Claude EUGENE
 
Steatose metabolique (NAFLD, NASH, MAFLD)
Steatose metabolique (NAFLD, NASH, MAFLD)Steatose metabolique (NAFLD, NASH, MAFLD)
Steatose metabolique (NAFLD, NASH, MAFLD)
Claude EUGENE
 
Hyperferritinémie 2021
Hyperferritinémie 2021Hyperferritinémie 2021
Hyperferritinémie 2021
Claude EUGENE
 
Hépatites virales
Hépatites viralesHépatites virales
Hépatites virales
Claude EUGENE
 
Foie et tests non invasifs
Foie et tests non invasifsFoie et tests non invasifs
Foie et tests non invasifs
Claude EUGENE
 
Hépatite delta 2021
Hépatite delta 2021Hépatite delta 2021
Hépatite delta 2021
Claude EUGENE
 
HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)
HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)
HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)
Claude EUGENE
 
Cancers primitifs rares du foie
 Cancers primitifs rares du foie Cancers primitifs rares du foie
Cancers primitifs rares du foie
Claude EUGENE
 

Plus de Claude EUGENE (20)

augmentation des transaminases (ALAT, ASAT)
augmentation des transaminases  (ALAT, ASAT)augmentation des transaminases  (ALAT, ASAT)
augmentation des transaminases (ALAT, ASAT)
 
Maladie de Wilson 2024 Signes Diagnostic Traitement
Maladie de Wilson 2024 Signes Diagnostic TraitementMaladie de Wilson 2024 Signes Diagnostic Traitement
Maladie de Wilson 2024 Signes Diagnostic Traitement
 
Tumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic Traitement
Tumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic TraitementTumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic Traitement
Tumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic Traitement
 
CHC 23.pdf
CHC 23.pdfCHC 23.pdf
CHC 23.pdf
 
VHB 2023.pdf
VHB 2023.pdfVHB 2023.pdf
VHB 2023.pdf
 
Hyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdf
Hyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdfHyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdf
Hyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdf
 
mucoviscidose 2022.pdf
mucoviscidose 2022.pdfmucoviscidose 2022.pdf
mucoviscidose 2022.pdf
 
MALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALE
MALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALEMALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALE
MALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALE
 
Kystes hépatiques Le point en 2022
Kystes hépatiques Le point en 2022Kystes hépatiques Le point en 2022
Kystes hépatiques Le point en 2022
 
FOIE COEUR POUMON.pdf
FOIE COEUR POUMON.pdfFOIE COEUR POUMON.pdf
FOIE COEUR POUMON.pdf
 
Cholangiocarcinome 2022.pdf
Cholangiocarcinome 2022.pdfCholangiocarcinome 2022.pdf
Cholangiocarcinome 2022.pdf
 
grossesse foie 2022.pdf
grossesse foie 2022.pdfgrossesse foie 2022.pdf
grossesse foie 2022.pdf
 
CHC 2022.pdf
CHC 2022.pdfCHC 2022.pdf
CHC 2022.pdf
 
Steatose metabolique (NAFLD, NASH, MAFLD)
Steatose metabolique (NAFLD, NASH, MAFLD)Steatose metabolique (NAFLD, NASH, MAFLD)
Steatose metabolique (NAFLD, NASH, MAFLD)
 
Hyperferritinémie 2021
Hyperferritinémie 2021Hyperferritinémie 2021
Hyperferritinémie 2021
 
Hépatites virales
Hépatites viralesHépatites virales
Hépatites virales
 
Foie et tests non invasifs
Foie et tests non invasifsFoie et tests non invasifs
Foie et tests non invasifs
 
Hépatite delta 2021
Hépatite delta 2021Hépatite delta 2021
Hépatite delta 2021
 
HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)
HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)
HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)
 
Cancers primitifs rares du foie
 Cancers primitifs rares du foie Cancers primitifs rares du foie
Cancers primitifs rares du foie
 

Cirrhose 2017

  • 3. Cirrhose : qu’est-e que c’est ? Lésion hépatocyte + fibrose + nodules de régénération Claude EUGENE 3
  • 4. Cirrhose : qu’est-e que c’est ? Nodules < 3 mm = cirrhose micro-nodulaire 1) Nodules > 3 mm = cirrhose macro-nodulaire 2) La taille du foie est variable : normale, diminuée (atrophique) ou augmentée (hépatomégalie) Conséquences 
 Insuffisance hépato-cellulaire
 Hypertension portale et varices oesophagiennes Etat pré-cancéreux 1) souvent d’origine alcoolique 2) souvent d’origine virale (virus B par exemple) Claude EUGENE 4
  • 5. Quelles causes ?
 (parfois intriquées *) ▪ Alcool (+++) ▪ Virus B et C (+++) ▪ NASH 1) ▪ Génétiques
 - Hémochromatose
 - Déficit en Alpha-1 anti-trypsine
 - Maladie de Wilson ▪ Immunes
 - Hépatite auto-immune
 - Cholangite biliaire primitive 2) ▪ Autres ▪ Cryptogénétiques
 (en fait souvent une NASH) * Par exemple : virus C + syndrome métabolique + alcool 1) Non alcoholic steatohepatitis (stéatohépatite non alcoolique) 2) Appelée autrefois cirrhose biliaire primitive (CBP) Claude EUGENE 5
  • 6. Quelles causes ?
 (résumé) Pratiquement toutes les maladies chroniques du foie peuvent aboutir à une cirrhose si leur évolution est prolongée 
 (en général au moins 10 à 20 ans) Les causes les plus fréquentes sont l’alcool, les hépatites virales B et C, l’hémochromatose Claude EUGENE 6
  • 7. 7 Tableau 1 Cirrhose : quelles manifestations ? Compensée Asymptomatique Décompensée Ascite Autres complications Hémorragie digestive Encéphalopathie hépatique Carcinome hépato-cellulaire Ictère Claude EUGENE
  • 8. 8 Tableau 2 Cirrhose : quels signes ? Examen clinique normal Bord inférieur du foie dur et tranchant, splénomégalie, circulation veineuse collatérale, ascite… Signes cliniques d’insuffisance hépato-cellulaire
 (plus ou moins spécifiques)
 - Angiomes stellaires (> 5)
 - Erythème palmaire
 - Ongles blancs
 - Hypogonadisme - Subictère Encéphalopathie hépatique
 - Confusion - Asterixis (tremblement des mains en ailes d’oiseau)
 - Hypertonie Claude EUGENE
  • 9. 9 Tableau 3 Cirrhose : quelles anomalies biologiques ? Bilan hépatique normal Bilan hépatique perturbé A) Synthèses hépatiques
 - Baisse du taux de prothrombine ,TP (et du facteur V)
 - Baisse de l’albuminémie B) Syndrome inflammatoire
 - Augmentation des gammaglobulines et des immunoglobulines
 - Bloc bêta-gamma 1) (en rapport avec une augmentation des IgA) C) Cytolyse
 - Augmentation des transaminases (aminotransferases, ALAT ou SGPT, ASAT ou SGOT)
 (signe d’activité de la maladie causale)
 - Rapport ASAT / ALAT élevé : en faveur d’une fibrose avancée ou d’un alcoolisme D) Cholestase (défaut de sécrétion de la bile)
 Augmentation de :
 - GGT (gammaglutamyl transferase); assez sensible, non spécifique
 - Phosphatases alcalines (augmentation également possible en cas de problème osseux)
 - Bilirubine conjuguée (cause d’ictère) 1) Très en faveur d’une cirrhose alcoolique Claude EUGENE
  • 10. 10 Tableau 4 Cirrhose : qu’apporte l’échographie ? Examen normal Dysmorphie Atrophie d’une partie du foie et hypertrophie d’une autre partie Aspect crénelé (ou bosselé) du contour hépatique Signes d’hypertension portale Augmentation du calibre de la veine porte Sens du flux au doppler (flux hépatofuge) Collatérales porto-systémiques Splénomégalie Ascite (même très faible) Dépistage du carcinome hépato-cellulaire (CHC)
 Souvent sous l’aspect d’un nodule hypo-échogène Claude EUGENE
  • 11. 11 Tableau 5 Evaluation non invasive de la fibrose Elastométrie (Fibroscan*) 1 Bon test de détection de la cirrhose
 Facteurs limitants : obésité morbide, ascite, transaminases > 5 N Tests sanguins Les plus utilisés ou validés (différentes circonstances, dont l’hépatite C) : - APRI (ASAT(/ULN)/plaquettes (109/l)x100 - Fibrotest*1 (Alpha-2-macroglobuline, GGT, apolipoptotéine A1, haptoglobine, bilirubine, âge, sexe) - Fibromètre* 1 (plaquettes, TP, ASAT, alpha-2-macroglobuline, hyaluronate,urée, âge) - NAFLD Fibrosis Score (âge, IMC 2, diabète, ASAT/ALAT ratio, plaquettes, albuminémie) 1) Validés par l’HAS dans l’hépatite C 2) Indice de Masse Corporelle Claude EUGENE
  • 12. Et la ponction biopsie hépatique ?
 (PBH) La PBH reste parfois nécessaire quand,
 malgré l’usage des méthodes non invasives : - la cause des anomalies biologiques hépatiques reste inexpliquée,
 plusieurs étiologies sont intriquées - le stade de fibrose reste incertain Claude EUGENE 12
  • 13. Ponction biopsie hépatique
 (Précautions) a) Une PBH percutanée est possible si la coagulation le permet : TP > 50%, plaquettes > 50000 / mm3
 (sinon, envisager la voie jugulaire) b) après réalisation d’une échographie hépatique Claude EUGENE 13
  • 14. 14 Tableau 6 Evaluation de la sévérité d’une cirrhose (a)
 Score de Child-Pugh Score A = 5 à 6, B = 7 à 9, C > 10 points Points 1 2 3 Bilirubine
 (mcmol/l) < 35 35-60 > 60 Albumine (g/l) > 35 28-35 < 28 Ascite non modérée permanente TP
 (%) > 50% 40-50 < 40 Encéphalopathie non modérée invalidante Claude EUGENE
  • 15. 15 Tableau 7 Evaluation de la sévérité d’une cirrhose (b)
 (Score MELD 1 , utilisé en particulier pour l’attribution des greffons hépatiques) Ce score se calcule à partir des éléments suivants : - Créatinine
 - INR - Bilirubine
 www.medicalcul.free.fr/meld.html
 On peut aussi associer maintenant la natrémie 1) Model for End stage Liver Disease Claude EUGENE
  • 16. PRONOSTIC Evolution très variable selon les cas - régression possible d’une cirrhose au début si 
 suppression de la cause (virus C ou B…) - poursuite ou non d’une intoxication alcoolique
 (survie à 3 ans, cirrhose alcoolique sevrée = 65%, non sevrée = 0%) Cirrhose compensée Espérance de survie moyenne : 10 à 13 ans Ascite : tournant évolutif péjoratif Mortalité à 1 an :
 - cirrhose au début : 1% - cirrhose décompensée : > 50% Claude EUGENE 16
  • 17. RISQUES EVOLUTIFS 1) Cirrhose compensée : risques à 10 ans Ascite : 47% Encéphalopathie hépatique : 28% Hémorragie digestive : 25% Claude EUGENE 17
  • 18. RISQUES EVOLUTIFS 2) Ascite Décès à 1 an : 15% Décès à 5 ans : 44% Claude EUGENE 18
  • 19. RISQUES EVOLUTIFS 3) Varices oesophagiennes Apparition chez plus d’1/3 des patients en 3 ans Claude EUGENE 19
  • 20. RISQUES EVOLUTIFS 4) Carcinome hépatocellulaire Incidence annuelle : 5% Claude EUGENE 20
  • 21. RISQUES EVOLUTIFS 5) Dénutrition 20 à 60% des cas 1 1) Recommandation actuelle : 1 à 1,5 g/kg (poids sec) d’apport protéique
 (pas d’intérêt de la restriction protéique dans la prise ne charge de l’encéphalopathie hépatique) Claude EUGENE 21
  • 22. ASCITE 1) Ponction d’ascite à faire devant a) 1ère poussée b) Suspicion d’infection du liquide d’ascite (ILA) :
 - fièvre, douleurs abdominales, encéphalopathie
 - leucocytose, insuffisance rénale, acidose métabolique Diagnostic d’ILA devant 250 polynucléaires neutrophiles / mm3 (et péritonite secondaire écartée) Claude EUGENE 22
  • 23. ASCITE 2) Ponction : geste assez peu dangereux Même si INR aussi haut que 8,7 et plaquettes aussi basse que 19000/mm3 Paracentèse sanglante Traumatique ? Carcinome hépato-cellulaire ? Claude EUGENE 23
  • 24. ASCITE 3) Evacuation de 5 litres d’ascite Réduction de la pression intra-abdominale Evacuation > 5 litres Perfuser 6 à 8 g d’albumine par litre évacué 1 Régime peu salé + diurétiques 1) Si infection du liquide d’ascite, la perfusion d’albumine est également recommandée, en plus des antibiotiques Claude EUGENE 24
  • 25. CARCINOME HEPATOCELLULAIRE (CHC) a) Facteurs favorisants (indépendants) - Obésité - Diabète - NASH 1
 - Cirrhose (+++) b) Cirrhose : 
 => dépistage échographique semestriel 1) Non Alcoholic SteatoHepatitis Claude EUGENE 25
  • 26. CIRRHOSE : QUELLE SURVEILLANCE ? a) Biologie
 - Bilan hépatique : annuel
 - Alpha foeto-protéine : semestriel
 (intérêt controversé, examen peu sensible) b) Echographie abdominale
 - Semestrielle (dépistage du carcinome hépatocellulaire, CHC) c) Gastroscopie
 (recherche de varices oesophagiennes, VO)
 - VO de grade 1 : refaire dans 1 à 2 ans
 - Pas de VO : refaire dans 2 à 3 ans
 (il a été récemment montré qu’une endoscopie n’était pas nécessaire, 
 si plaquettes > 150000 et Fibroscan < 20 kPa,
 examens à faire tous les ans) Claude EUGENE 26
  • 27. VARICES OESOPHAGIENNES : QUE FAIRE? (VO) a) VO de grade 1
 (s’effaçant sous insufflation, pas de signes rouges)
 => contrôle dans 1 ou 2 ans b) VO > grade 2
 Prophylaxie primaire de la rupture de VO par :
 - Ligature de VO par voie endoscopique - Bêta-bloqueur non sélectif (propranolol) si :
 . Pas d’ascite réfractaire
 . Pas d’hypotension artérielle Claude EUGENE 27
  • 28. REVERSION DE LA CIRRHOSE Possible, selon les cas, dans les circonstances suivantes Arrêt de l’alcool Eradication du virus causal Chirurgie bariatrique Claude EUGENE 28
  • 29. QUEL MODE DE VIE ? a) Pas d’alcool
 Le café (à partir de 3 tasses)
 semble avoir des effets bénéfiques
 moins de fibrose, moins de cancers du foie
 b) Pas de tabac c) Lutte contre le syndrome métabolique 
 (insulino-résistance)
 - Activité physique
 - Régime d) Vaccins
 contre hépatites A et B, grippe, pneumocoque Claude EUGENE 29
  • 30. QUELS MEDICAMENTS ?
 1) a) Anti-hypertenseurs
 - Leur besoin diminue en cas de cirrhose
 - Leur poursuite peut avoir un effet délétère b) Bêta bloqueurs non sélectifs
 - Prophylaxie primaire de la rupture de varices oesophagiennes (VO) si :
 varices oesophagiennes de grade 2 et/ou présentant des signes rouges
 - Prophylaxie secondaire (après une 1ère hémorragie) - A utiliser avec prudence en cas d’ascite 
 - A arrêter si : => Pression artérielle systolique < 90 mm Hg
 => Natrémie < 120 mmol/l
 => Insuffisance rénale aiguë Claude EUGENE 30
  • 31. QUELS MEDICAMENTS ?
 2) c) Antibiotiques 1) Décontamination intestinale sélective
 (ciprofloxacine 1, trimethoprime-sulfamethoxazole) réduit l’infection, en particulier du liquide d’ascite (ILA) Indiquée devant : - antécédent d’ILA - taux de protides dans le liquide d’ascite < 15 g/l 1) La norfloxacine n’est plus commercialisée Claude EUGENE 31
  • 32. QUELS MEDICAMENTS ?
 3) c) Antibiotiques (suite) 2) Hémorragie digestive Ceftriaxone (1 g/j x 7 jours) réduit l’infection
 en particulier du liquide d’ascite (ILA) Claude EUGENE 32
  • 33. MEDICAMENTS : ATTENTION ! Médicaments à risque
 - Anti-hypertenseurs (cf ci-dessus)
 - AINS 1 - AVK 2
 - Anti-dépresseurs tricycliques, barbituriques … - Opiacés - Vaptans Prudence - Paracétamol : ne pas dépasser 4 g/j voire 2 g/j
 - Benzodiazepine : préférer la 1/2 vie courte dans le sevrage en alcool
 - Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : vérifier l’indication (favorise infection ascite) 1) Anti-inflammatoires non stéroïdiens
 2) Anti-vitamine K Claude EUGENE 33
  • 34. CHIRURGIE ABDOMINALE Prudence Bien peser la balance bénéfice / risque Un score MELD 1 > 14 (sur une échelle de 6 à 40) 
 prédictif d’une mortalité élevée en cas de chirurgie abdominale 1) Model for End-Stage Liver Disease Claude EUGENE 34
  • 35. REFERENCES 1. Reiberger T, Mandorfer M. Beta adrenergic blockade and decompensated cirrhosis. J Hepatol 2017;66:849-859. 2. Ge PS, Runyon BA. Treatment of patients with cirrhosis N Engl J Med 2016;375:767-777. 3. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines : Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015;63:237-264. 4. Tsochatzis EA, Bosh J, Burroughs AK. New therapeutic paradigm for patients with cirrhosis. Hepatology 2012;56:1983-1992. Claude EUGENE 35