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Anesthésie Hors bloc
Hors bloc…
v Hors des murs du quartier opératoire
v L’anesthésie n’est pas difficile, c’est la pratique sécuritaire qui peut l’être
v Activité TOUJOURS croissante
v Actes diagnostics ou thérapeutiques
v Indication :
v Inconfort ou douleur liée à l’intervention
v Incapacité de l’enfant à coopérer: immobilité impérative (imagerie, curiethérapie)
v Situations instables ou état clinique très précaire
v Mode admission :
v Ambulatoire
v Hospitalisation compléte
v Nombreux Interlocuteurs :
v Radiologue
v Cardiologue
v Chirurgien
v Oncologue
Défi à relever :
v Quelles indications
v Quel volume d’indication
v Quels risques
v Quelles solutions
Impératifs…
v Les anesthésistes pédiatriques sont de plus en plus sollicités pour des interventions en dehors du bloc
opératoire. Une grande diversité d’explorations ou de gestes thérapeutiques douloureux ou nécessitant
l’immobilité, réalisée sans difficulté chez l’adulte vigile, impose de recourir à l’anesthésie chez le jeune
enfant.
v Certains gestes imposent un environnement particulier (scanner, IRM, lithotritie, irradiation) souvent
isolé du point de vue géographique.
v Selon les recommandations de la Sfar , l’équipement de ces sites délocalisés doit satisfaire aux mêmes
impératifs de sécurité que ceux s’appliquant au bloc opératoire et être adapté aux types d’acte et
d’anesthésie qui y sont pratiqués.
v Le réapprovisionnement et l’entretien du matériel d’anesthésie doivent être prévus et tous les examens
programmés sont regroupés sur une même plage horaire.
Impératifs…
v Pour les activités non chirurgicales ne requérant pas un environnement particulier, l’organisation varie
considérablement selon les structures. Dans un souci de sécurité et d’efficacité, le regroupement des
postes d’anesthésie doit être impérativement recherché. Cette attitude favorise l’efficience de l’équipe
anesthésique en évitant les pertes de temps liés à des activités dispersées. Une aide efficace est ainsi
rapidement obtenue en cas de difficultés inattendues.
v La proximité de la SSPI évite de longs transports.
v Certains gestes imposent l’anesthésie générale (chimio-embolisation, radiochirurgie stéréotaxique...).
Dans d’autres cas, il s’agit uniquement d’obtenir l’immobilité de l’enfant (IRM, radiothérapie...).
v La sélection des enfants proposés pour une anesthésie générale est une étape importante, rarement
conduite par les anesthésistes eux-mêmes. Un jeune nourrisson est généralement calmé par un biberon.
Les enfants plus âgés peuvent être raisonnés. Il s’agit donc le plus souvent d’enfants âgés de 1 à 5 ans,
d’enfants autistes ou porteurs d’un retard psychomoteur.
Endoscopie digestive
v La majorité des endoscopies est haute.
v Les indications sont multiples :
v diagnostique devant une symptomatologie de reflux gastroœsophagien,
v biopsie jéjunale,
v extraction de corps étrangers,
v bilan après injection de caustique,
v dilatation œsophagienne,
v gastrostomie par voie percutanée.
v Les endoscopies basses nécessitent le plus souvent une intubation trachéale, en raison du caractère
douloureux et des risques de régurgitations liés à l’insufflation colique et aux manœuvres de pression
abdominale nécessaires à la bonne progression du colonoscope.
Radiothérapie (Irradiation)
v Des tumeurs variées peuvent nécessiter des séances d’irradiation itératives, quotidiennes,
pendant plusieurs semaines.
v Les principales indications sont les tumeurs primitives du système nerveux central.
v Les dommages tissulaires (retard de croissance, dysfonction endocrinienne, lésions
oculaires) générés par l’irradiation
imposent une immobilité totale.
v En particulier, le traitement des rétinoblastomes exige une très grande précision.
v L’anesthésie générale est généralement nécessaire pour les enfants de moins de 4 ans. Elle
est rarement utile pour les plus de 5 ans
v La surveillance est réalisée à distance, à l’aide de caméras car l’enfant est isolé dans une pièce
parfois située à un niveau différent.
v Certaines séances imposent le décubitus ventral.
Radiothérapie (Irradiation)
v Certains préconisent le contrôle systématique de la ventilation par une
intubation ou un masque laryngé.
v Plus de 30 intubations sont décrites sans complication pour des séances
itératives en décubitus ventral.
v Cependant, le maintien de la ventilation spontanée à l’aide d’un masque facial
est proposé par plusieurs auteurs.
v Dans une série de 4232 procédures avec une moyenne de 21 procédures par
enfant d’une durée médiane de 10 minutes, les 883 anesthésies générales ne
requièrent l’intubation qu’à deux reprises.
Radiologie ( IRM , TDM )
v Les indications des examens pédiatriques sont de plus en plus nombreuses mais celles
requérant une anesthésie générale sont le plus souvent céphaliques.
v La tête de l’enfant est serrée dans une têtière fenêtrée.
v Le tunnel est étroit et le bruit généré par les séquences peut être effrayant. Au centre du tunnel,
il peut atteindre 115 décibels pour des séquences très bruyantes d’échoplanar ou de 3D fast spin.
v Chez le nourrisson, l’examen peut être généralement obtenu par contention dans une barquette confortable.
v Chez l’enfant d’âge préscolaire, malgré l’absence de stimulation douloureuse, une coopération insuffisante
nécessite le plus souvent le recours à une anesthésie.
v Les techniques anesthésiques utilisées en France sont d’une grande variété
v Il s’agit d’anesthésie ambulatoire dans 83 % des cas. Un monitorage spécifique IRM est toujours utilisé.
v L’induction et l’entretien sont réalisés par inhalation de sévoflurane (50 %), propofol (42 %) ou propofol-sufentanil (8 %).
v Le contrôle des voies aériennes est assuré par intubation (37 %), masque laryngé (21 %), l’un des deux modes au choix
(21 %) ou masque facial et Guedel (21 %). La ventilation est spontanée dans 50 % des CHU.
Cathétérisme cardiaque
v Les techniques non invasives ont conduit à une diminution des indications des cathétérismes
diagnostiques (mesure du shunt, des résistances artérielles pulmonaires et des gradients de pression).
v En revanche, les gestes à visée interventionnelle (angioplastie, fermeture de canal artériel,
de CIA ou de CIV) sont plus nombreux.
v Les salles de cathétérisme cardiaque sont le plus souvent situées en dehors du bloc opératoire. L’arceau de radiologie
est à la tête du malade et doit pouvoir basculer sur deux axes. Le tube est placé tout près de la tête
de l’enfant. Le personnel d’anesthésie doit s’éloigner de l’enfant pendant la scopie.
v La technique anesthésique doit avoir pour objectif de ne pas modifier le niveau des pressions artérielles pulmonaires.
Idéalement, le calcul des shunts nécessite une fraction inspirée d’O2 de 21 %.
v Le monoxyde d’azote peut être utilisé comme test de réversibilité au cours de l’exploration de l’hypertension artérielle
pulmonaire.
v Les complications majeures sont représentées essentiellement par les troubles du rythme. Les facteurs de risque sont
le jeune âge (< 1 an) et le cathétérisme interventionnel autre que les fermetures de CIA et de canal artériel.
v La mortalité est comprise entre 0,09 % et 0,38 % selon les séries.
Autres gestes…
v Très peu de travaux pédiatriques sont disponibles sur la lithotritie. Le
schéma anesthésique dépend de l’âge de l’enfant et varie de l’anesthésie
avec intubation orotrachéale chez le plus petit à l’auto-analgésie contrôlée
en passant par la kétamine.
v La chimio-embolisation artérielle est une option thérapeutique possible de
l’hépatoblastome, qui est la plus fréquente des tumeurs hépatiques
primitives pédiatriques lorsque son extension la rend inextirpable.
v La plupart des biopsies tumorales réalisées sous échographie ou
tomodensitométrie nécessite une anesthésie générale.
Autres gestes…
v En revanche, les examens tomodensitométriques isolés ne nécessitent
habituellement pas d’anesthésie ou de sédation.
v La place de la radiochirurgie stéréotaxique dans le traitement des lésions
intracérébrales est grandissante. La procédure, très longue, comporte
l’installation céphalique du cadre stéréotaxique, le transfert dans différents
sites (enceinte IRM, service de neuroradiologie, salle d’irradiation) et impose
l’immobilité. L’anesthésie générale avec intubation trachéale est souvent
requise chez le jeune enfant. L’administration continue de propofol facilite les
déplacements.
Terrain en Pédiatrie
Anesthésie de l’ancien prématuré
v La prématurité se définit comme une naissance à un terme < 37 SA.
v L’âge post-conceptionnel (APC) = terme + nombre de semaines de vie extra-utérine.
v Cette population d’enfants est exposée à un risque de morbidité respiratoire plus importante.
v En l’absence d’urgence chirurgicale, il est raisonnable d’attendre le terme corrigé de 45 SA ainsi que le
sevrage de l’oxygénothérapie avant de procéder à une cure chirurgicale de hernie inguinale car dans
cette population d’enfant le risque d’étranglement herniaire reste faible (collet large) et après le terme
corrigé de 45 SA, le risque respiratoire diminue beaucoup. Cependant, cette attitude reste une décision
concertée avec le chirurgien.
Anesthésie de l’ancien prématuré
v Apnées graves potentielles
v Facteur de risque :
v Anesthésie generale
v Jeune âge gestationnel (risque inversement proportionnel à l’âge gestationnel).
v Anémie < 10 g/dL.
v Survenue d’apnées dans la période préopératoire récente.
v Bronchodysplasie pulmonaire.
v Complications neurologiques centrales secondaires à la prématurité.
v Stratégie anesthésique :
v Invitant pour la chirurgie sous-ombilicale à recourir à des techniques d’anesthésie locorégionale
pure ( sans prémédication et sans AG de complément ) comme la rachianesthésie
v Imposant dans les cas où l’anesthésie générale est incontournable une durée de surveillance
dépendante
de l’APC , en salle de reveil ou dans une unité de surveillance continue
v APC < 45 SA ou présence de FDR = > surveillance 12 heures.
v 45 SA < APC < 60 SA = > surveillance 6 heures.
Anesthésie de l’ancien prématuré
v Apnées graves potentielles
v En cas de survenue d’apnée :
v Administration de 20 mg/kg de citrate de caféine IVL sur 30 min (1 amp = 2 mL = 50 mg de citrate de
caféine soit 25 mg de caféine).
v Si persistance d’apnée après l’administration de caféine, envisager une CPAP nasale.
v Administration préventive possible si APC < 45 SA.
v N.B:
v A l’heure actuelle compte tenu de la réversibilité des médicaments d’anesthésie (moderne),le risque
d’apnées après une AG sans morphiniques associée à une technique d’ALR semble faible .
v En revanche l’impacte potentiel des agents anesthésiques sur le développement psychomoteur de
très jeunes enfants peut justifier le recours à une technique telle que la rachianesthésie
Anesthésie de l’ancien prématuré
v Dysplasie broncho-pulmonaire
v Définition :
v oxygéno-dépendance persistant à 36 semaines d’âge corrigé ou au 28e jour de vie.
v Il faut privilégier l’ALR (péridurale analgésique) aux morphiniques intraveineux pour
extuber plus précocement les nourrissons.
v En l’absence d’urgence, attendre le sevrage de l’oxygène.
v Sténose sous-glottique :
v Complication de l’intubation prolongée ,visualisable sur un Rx face
v Invitant à se munir de sondes d’intubation du diamètre < à celui prévu
pour l’âge de l’enfant
v Ambulatoire :
v Pas d’ambulatoire avant le terme corrigé de 60 semaines d’APC en raison du risque
accru de mort subite du nourrisson chez l’ancien prématuré
facteur de risque de l apnee
Infirmité motrice cérébrale
v Son retentissement sur la prise en charge est variable selon le degré d’atteinte motrice et des fonctions supérieures. Il
faut s’assurer que la cause responsable de l’infirmité cérébrale ne présente pas d’interaction avec la prise en charge
anesthésique, notamment lorsqu’il s’agit d’une maladie métabolique.
v Le mode de communication verbale ou non verbale doit être évalué lors de la consultation d’anesthésie.
v La cotation de la douleur pré-opératoire à l’aide d’une échelle de San Salvador facilite la gestion de la douleur
postopératoire.
v le retard majeur mental conduit à l’absence de communication verbale et les rétractions tendineuses et déformations
musculosquelettiques sont responsables d’un état grabataire.
v La comitialité est fréquente.
v Des troubles de déglutition et un reflux gastro-œsophagien participent à la dénutrition, qui peut nécessiter une
correction pré-opératoire par nutrition entérale.
v L’absence de toux favorise l’encombrement respiratoire et la constitution d’atélectasie. Des fausses routes fréquentes
ou un encombrement chronique significatif peuvent nécessiter une préparation respiratoire (kinésithérapie, aérosols
voire ventilation non invasive).
Infirmité motrice cérébrale
v Les indications chirurgicales sont multiples (ténotomies, gastrostomie d’alimentation,
Nissen, ostéotomie de hanche, cure de scoliose).
v L’ALR dès qu’elle est possible facilite la réhabilitation postopératoire, ce d’autant que la
douleur est difficile à évaluer.
v L’abord veineux est souvent difficile.
v L’installation peropératoire veille à prévenir la constitution rapide d’escarre.
v L’hypothermie s’installe rapidement.
v La masse musculaire très faible nécessite de diminuer les doses de curare.
v Les traitements oraux anticonvulsivants doivent être rapidement ré-administrés ou relayés
par une forme intraveineuse.
Enfant cardiaque
v La fréquence des cardiopathies congénitales est de 7/1000. Par ordre de fréquence décroissante, il s’agit de communication inter-ventriculaire, canal
artériel, communication interauriculaire, tétralogie de Fallot, coarctation de l’aorte et de transposition des gros vaisseaux.
v Certaines malformations bénéficient d’une correction définitive avec le maintien d’une fonction cardiaque normale sans traitement médical ni
chirurgical ultérieur.
v Dans d’autres cas, des séquelles persistent en dépit de la cure chirurgicale (shunt ou obstacle résiduel, arythmie ou bloc auriculoventriculaire, fibrose
myocardiaque, dégénérescence du matériel implanté, déficit neu- rologique, risque de thrombose et d’endocardite).
v Le succès de la prise en charge anesthésique pour une chirurgie non cardiaque repose sur une bonne compréhension des mécanismes
physiopathologiques de la cardiopathie et d’une évaluation pré-opératoire soigneuse du patient (anamnèse, examen physique, ECG, radio- graphie
de thorax, numération globulaire, bilan d’hémostase et avis d’un cardiologue expérimenté).
v La cyanose, l’hypoxémie est responsable d’une polycythémie, de troubles de l’hémostase et neurologiques (thrombose, abcès cérébraux). La
défaillance cardiaque se traduit par une fatigue, une intolérance à l’effort (tétées), de toux, de dyspnée et de polypnée, de tachycardie, de pâleur et
d’extrémités froides.
v L’influence de l’anesthésie et des événements peropératoires sur l’amplitude et le sens des shunts et le niveau des résistances vasculaires
pulmonaires et systémiques doit être anticipée.
v Les résistances artérielles pulmonaires sont majorées par l’hypoxie, l’hypercapnie, l’acidose, l’augmentation des pressions intrathoraciques et
l’hypervolémie.
v L’indication de la prévention de l’endocardite repose sur l’évaluation du risque selon le geste pratiqué et la nature de la cardiopathie.
Enfant myopathe
v La maladie de Duchenne de Boulogne est la plus fréquente des dystrophies musculaires qui atteint les muscles et le tissu cardiaque.
L’espérance de vie n’excède guère 20 ans.
v En l’absence de cas familiaux, le diagnostic est évoqué vers l’âge de 3 ans devant l’hypotonie du visage et des membres, une marche
dandinante en canard, des mollets hypertrophiés de consistance ligneuse.
v La problématique anesthésique est dominée par l’atteinte respiratoire, qui doit faire l’objet d’une évaluation à l’aide d’épreuves
fonctionnelles respiratoires.
v En cas d’atteinte significative, une chirurgie majeure entraînant une amputation supplémentaire de la capacité pulmonaire comme la cure
d’une scoliose, est l’indication de la mise en place à distance de l’intervention, d’une ventilation nocturne non invasive, qui diminuerait le
risque de trachéotomie postopératoire.
v L’altération de la fonction ventriculaire gauche doit systématiquement être recherchée. Une Fc supérieure à 110/min est un signe d’alerte.
v La surcharge pondérale rend souvent l’accès veineux difficile.
v Une macroglossie peut être responsable de difficultés d’intubation.
v L’utilisation des halogénés et de la succinylcholine est interdite car à l’origine de rhabdomyolyse et d’hyperkaliémie majeures pouvant
conduire à l’arrêt cardiaque, ce qui impose le rinçage des machines d’anesthésie à haut débit de gaz frais.
v Les faibles doses de curares non dépolarisant sont possibles mais imposent la titration et le monitorage.
v L’ALR facilite la prise en charge de la douleur postopératoire en évitant les effets dépresseurs respiratoires de la morphine.
pas d 'halogéne car risque d'hyperthermie maligne
pas de curare depolarisant succi car risque de rabdomyolise

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  • 2. Hors bloc… v Hors des murs du quartier opératoire v L’anesthésie n’est pas difficile, c’est la pratique sécuritaire qui peut l’être v Activité TOUJOURS croissante v Actes diagnostics ou thérapeutiques v Indication : v Inconfort ou douleur liée à l’intervention v Incapacité de l’enfant à coopérer: immobilité impérative (imagerie, curiethérapie) v Situations instables ou état clinique très précaire v Mode admission : v Ambulatoire v Hospitalisation compléte v Nombreux Interlocuteurs : v Radiologue v Cardiologue v Chirurgien v Oncologue Défi à relever : v Quelles indications v Quel volume d’indication v Quels risques v Quelles solutions
  • 3. Impératifs… v Les anesthésistes pédiatriques sont de plus en plus sollicités pour des interventions en dehors du bloc opératoire. Une grande diversité d’explorations ou de gestes thérapeutiques douloureux ou nécessitant l’immobilité, réalisée sans difficulté chez l’adulte vigile, impose de recourir à l’anesthésie chez le jeune enfant. v Certains gestes imposent un environnement particulier (scanner, IRM, lithotritie, irradiation) souvent isolé du point de vue géographique. v Selon les recommandations de la Sfar , l’équipement de ces sites délocalisés doit satisfaire aux mêmes impératifs de sécurité que ceux s’appliquant au bloc opératoire et être adapté aux types d’acte et d’anesthésie qui y sont pratiqués. v Le réapprovisionnement et l’entretien du matériel d’anesthésie doivent être prévus et tous les examens programmés sont regroupés sur une même plage horaire.
  • 4. Impératifs… v Pour les activités non chirurgicales ne requérant pas un environnement particulier, l’organisation varie considérablement selon les structures. Dans un souci de sécurité et d’efficacité, le regroupement des postes d’anesthésie doit être impérativement recherché. Cette attitude favorise l’efficience de l’équipe anesthésique en évitant les pertes de temps liés à des activités dispersées. Une aide efficace est ainsi rapidement obtenue en cas de difficultés inattendues. v La proximité de la SSPI évite de longs transports. v Certains gestes imposent l’anesthésie générale (chimio-embolisation, radiochirurgie stéréotaxique...). Dans d’autres cas, il s’agit uniquement d’obtenir l’immobilité de l’enfant (IRM, radiothérapie...). v La sélection des enfants proposés pour une anesthésie générale est une étape importante, rarement conduite par les anesthésistes eux-mêmes. Un jeune nourrisson est généralement calmé par un biberon. Les enfants plus âgés peuvent être raisonnés. Il s’agit donc le plus souvent d’enfants âgés de 1 à 5 ans, d’enfants autistes ou porteurs d’un retard psychomoteur.
  • 5. Endoscopie digestive v La majorité des endoscopies est haute. v Les indications sont multiples : v diagnostique devant une symptomatologie de reflux gastroœsophagien, v biopsie jéjunale, v extraction de corps étrangers, v bilan après injection de caustique, v dilatation œsophagienne, v gastrostomie par voie percutanée. v Les endoscopies basses nécessitent le plus souvent une intubation trachéale, en raison du caractère douloureux et des risques de régurgitations liés à l’insufflation colique et aux manœuvres de pression abdominale nécessaires à la bonne progression du colonoscope.
  • 6. Radiothérapie (Irradiation) v Des tumeurs variées peuvent nécessiter des séances d’irradiation itératives, quotidiennes, pendant plusieurs semaines. v Les principales indications sont les tumeurs primitives du système nerveux central. v Les dommages tissulaires (retard de croissance, dysfonction endocrinienne, lésions oculaires) générés par l’irradiation imposent une immobilité totale. v En particulier, le traitement des rétinoblastomes exige une très grande précision. v L’anesthésie générale est généralement nécessaire pour les enfants de moins de 4 ans. Elle est rarement utile pour les plus de 5 ans v La surveillance est réalisée à distance, à l’aide de caméras car l’enfant est isolé dans une pièce parfois située à un niveau différent. v Certaines séances imposent le décubitus ventral.
  • 7. Radiothérapie (Irradiation) v Certains préconisent le contrôle systématique de la ventilation par une intubation ou un masque laryngé. v Plus de 30 intubations sont décrites sans complication pour des séances itératives en décubitus ventral. v Cependant, le maintien de la ventilation spontanée à l’aide d’un masque facial est proposé par plusieurs auteurs. v Dans une série de 4232 procédures avec une moyenne de 21 procédures par enfant d’une durée médiane de 10 minutes, les 883 anesthésies générales ne requièrent l’intubation qu’à deux reprises.
  • 8. Radiologie ( IRM , TDM ) v Les indications des examens pédiatriques sont de plus en plus nombreuses mais celles requérant une anesthésie générale sont le plus souvent céphaliques. v La tête de l’enfant est serrée dans une têtière fenêtrée. v Le tunnel est étroit et le bruit généré par les séquences peut être effrayant. Au centre du tunnel, il peut atteindre 115 décibels pour des séquences très bruyantes d’échoplanar ou de 3D fast spin. v Chez le nourrisson, l’examen peut être généralement obtenu par contention dans une barquette confortable. v Chez l’enfant d’âge préscolaire, malgré l’absence de stimulation douloureuse, une coopération insuffisante nécessite le plus souvent le recours à une anesthésie. v Les techniques anesthésiques utilisées en France sont d’une grande variété v Il s’agit d’anesthésie ambulatoire dans 83 % des cas. Un monitorage spécifique IRM est toujours utilisé. v L’induction et l’entretien sont réalisés par inhalation de sévoflurane (50 %), propofol (42 %) ou propofol-sufentanil (8 %). v Le contrôle des voies aériennes est assuré par intubation (37 %), masque laryngé (21 %), l’un des deux modes au choix (21 %) ou masque facial et Guedel (21 %). La ventilation est spontanée dans 50 % des CHU.
  • 9. Cathétérisme cardiaque v Les techniques non invasives ont conduit à une diminution des indications des cathétérismes diagnostiques (mesure du shunt, des résistances artérielles pulmonaires et des gradients de pression). v En revanche, les gestes à visée interventionnelle (angioplastie, fermeture de canal artériel, de CIA ou de CIV) sont plus nombreux. v Les salles de cathétérisme cardiaque sont le plus souvent situées en dehors du bloc opératoire. L’arceau de radiologie est à la tête du malade et doit pouvoir basculer sur deux axes. Le tube est placé tout près de la tête de l’enfant. Le personnel d’anesthésie doit s’éloigner de l’enfant pendant la scopie. v La technique anesthésique doit avoir pour objectif de ne pas modifier le niveau des pressions artérielles pulmonaires. Idéalement, le calcul des shunts nécessite une fraction inspirée d’O2 de 21 %. v Le monoxyde d’azote peut être utilisé comme test de réversibilité au cours de l’exploration de l’hypertension artérielle pulmonaire. v Les complications majeures sont représentées essentiellement par les troubles du rythme. Les facteurs de risque sont le jeune âge (< 1 an) et le cathétérisme interventionnel autre que les fermetures de CIA et de canal artériel. v La mortalité est comprise entre 0,09 % et 0,38 % selon les séries.
  • 10. Autres gestes… v Très peu de travaux pédiatriques sont disponibles sur la lithotritie. Le schéma anesthésique dépend de l’âge de l’enfant et varie de l’anesthésie avec intubation orotrachéale chez le plus petit à l’auto-analgésie contrôlée en passant par la kétamine. v La chimio-embolisation artérielle est une option thérapeutique possible de l’hépatoblastome, qui est la plus fréquente des tumeurs hépatiques primitives pédiatriques lorsque son extension la rend inextirpable. v La plupart des biopsies tumorales réalisées sous échographie ou tomodensitométrie nécessite une anesthésie générale.
  • 11. Autres gestes… v En revanche, les examens tomodensitométriques isolés ne nécessitent habituellement pas d’anesthésie ou de sédation. v La place de la radiochirurgie stéréotaxique dans le traitement des lésions intracérébrales est grandissante. La procédure, très longue, comporte l’installation céphalique du cadre stéréotaxique, le transfert dans différents sites (enceinte IRM, service de neuroradiologie, salle d’irradiation) et impose l’immobilité. L’anesthésie générale avec intubation trachéale est souvent requise chez le jeune enfant. L’administration continue de propofol facilite les déplacements.
  • 13. Anesthésie de l’ancien prématuré v La prématurité se définit comme une naissance à un terme < 37 SA. v L’âge post-conceptionnel (APC) = terme + nombre de semaines de vie extra-utérine. v Cette population d’enfants est exposée à un risque de morbidité respiratoire plus importante. v En l’absence d’urgence chirurgicale, il est raisonnable d’attendre le terme corrigé de 45 SA ainsi que le sevrage de l’oxygénothérapie avant de procéder à une cure chirurgicale de hernie inguinale car dans cette population d’enfant le risque d’étranglement herniaire reste faible (collet large) et après le terme corrigé de 45 SA, le risque respiratoire diminue beaucoup. Cependant, cette attitude reste une décision concertée avec le chirurgien.
  • 14. Anesthésie de l’ancien prématuré v Apnées graves potentielles v Facteur de risque : v Anesthésie generale v Jeune âge gestationnel (risque inversement proportionnel à l’âge gestationnel). v Anémie < 10 g/dL. v Survenue d’apnées dans la période préopératoire récente. v Bronchodysplasie pulmonaire. v Complications neurologiques centrales secondaires à la prématurité. v Stratégie anesthésique : v Invitant pour la chirurgie sous-ombilicale à recourir à des techniques d’anesthésie locorégionale pure ( sans prémédication et sans AG de complément ) comme la rachianesthésie v Imposant dans les cas où l’anesthésie générale est incontournable une durée de surveillance dépendante de l’APC , en salle de reveil ou dans une unité de surveillance continue v APC < 45 SA ou présence de FDR = > surveillance 12 heures. v 45 SA < APC < 60 SA = > surveillance 6 heures.
  • 15. Anesthésie de l’ancien prématuré v Apnées graves potentielles v En cas de survenue d’apnée : v Administration de 20 mg/kg de citrate de caféine IVL sur 30 min (1 amp = 2 mL = 50 mg de citrate de caféine soit 25 mg de caféine). v Si persistance d’apnée après l’administration de caféine, envisager une CPAP nasale. v Administration préventive possible si APC < 45 SA. v N.B: v A l’heure actuelle compte tenu de la réversibilité des médicaments d’anesthésie (moderne),le risque d’apnées après une AG sans morphiniques associée à une technique d’ALR semble faible . v En revanche l’impacte potentiel des agents anesthésiques sur le développement psychomoteur de très jeunes enfants peut justifier le recours à une technique telle que la rachianesthésie
  • 16. Anesthésie de l’ancien prématuré v Dysplasie broncho-pulmonaire v Définition : v oxygéno-dépendance persistant à 36 semaines d’âge corrigé ou au 28e jour de vie. v Il faut privilégier l’ALR (péridurale analgésique) aux morphiniques intraveineux pour extuber plus précocement les nourrissons. v En l’absence d’urgence, attendre le sevrage de l’oxygène. v Sténose sous-glottique : v Complication de l’intubation prolongée ,visualisable sur un Rx face v Invitant à se munir de sondes d’intubation du diamètre < à celui prévu pour l’âge de l’enfant v Ambulatoire : v Pas d’ambulatoire avant le terme corrigé de 60 semaines d’APC en raison du risque accru de mort subite du nourrisson chez l’ancien prématuré facteur de risque de l apnee
  • 17. Infirmité motrice cérébrale v Son retentissement sur la prise en charge est variable selon le degré d’atteinte motrice et des fonctions supérieures. Il faut s’assurer que la cause responsable de l’infirmité cérébrale ne présente pas d’interaction avec la prise en charge anesthésique, notamment lorsqu’il s’agit d’une maladie métabolique. v Le mode de communication verbale ou non verbale doit être évalué lors de la consultation d’anesthésie. v La cotation de la douleur pré-opératoire à l’aide d’une échelle de San Salvador facilite la gestion de la douleur postopératoire. v le retard majeur mental conduit à l’absence de communication verbale et les rétractions tendineuses et déformations musculosquelettiques sont responsables d’un état grabataire. v La comitialité est fréquente. v Des troubles de déglutition et un reflux gastro-œsophagien participent à la dénutrition, qui peut nécessiter une correction pré-opératoire par nutrition entérale. v L’absence de toux favorise l’encombrement respiratoire et la constitution d’atélectasie. Des fausses routes fréquentes ou un encombrement chronique significatif peuvent nécessiter une préparation respiratoire (kinésithérapie, aérosols voire ventilation non invasive).
  • 18. Infirmité motrice cérébrale v Les indications chirurgicales sont multiples (ténotomies, gastrostomie d’alimentation, Nissen, ostéotomie de hanche, cure de scoliose). v L’ALR dès qu’elle est possible facilite la réhabilitation postopératoire, ce d’autant que la douleur est difficile à évaluer. v L’abord veineux est souvent difficile. v L’installation peropératoire veille à prévenir la constitution rapide d’escarre. v L’hypothermie s’installe rapidement. v La masse musculaire très faible nécessite de diminuer les doses de curare. v Les traitements oraux anticonvulsivants doivent être rapidement ré-administrés ou relayés par une forme intraveineuse.
  • 19. Enfant cardiaque v La fréquence des cardiopathies congénitales est de 7/1000. Par ordre de fréquence décroissante, il s’agit de communication inter-ventriculaire, canal artériel, communication interauriculaire, tétralogie de Fallot, coarctation de l’aorte et de transposition des gros vaisseaux. v Certaines malformations bénéficient d’une correction définitive avec le maintien d’une fonction cardiaque normale sans traitement médical ni chirurgical ultérieur. v Dans d’autres cas, des séquelles persistent en dépit de la cure chirurgicale (shunt ou obstacle résiduel, arythmie ou bloc auriculoventriculaire, fibrose myocardiaque, dégénérescence du matériel implanté, déficit neu- rologique, risque de thrombose et d’endocardite). v Le succès de la prise en charge anesthésique pour une chirurgie non cardiaque repose sur une bonne compréhension des mécanismes physiopathologiques de la cardiopathie et d’une évaluation pré-opératoire soigneuse du patient (anamnèse, examen physique, ECG, radio- graphie de thorax, numération globulaire, bilan d’hémostase et avis d’un cardiologue expérimenté). v La cyanose, l’hypoxémie est responsable d’une polycythémie, de troubles de l’hémostase et neurologiques (thrombose, abcès cérébraux). La défaillance cardiaque se traduit par une fatigue, une intolérance à l’effort (tétées), de toux, de dyspnée et de polypnée, de tachycardie, de pâleur et d’extrémités froides. v L’influence de l’anesthésie et des événements peropératoires sur l’amplitude et le sens des shunts et le niveau des résistances vasculaires pulmonaires et systémiques doit être anticipée. v Les résistances artérielles pulmonaires sont majorées par l’hypoxie, l’hypercapnie, l’acidose, l’augmentation des pressions intrathoraciques et l’hypervolémie. v L’indication de la prévention de l’endocardite repose sur l’évaluation du risque selon le geste pratiqué et la nature de la cardiopathie.
  • 20. Enfant myopathe v La maladie de Duchenne de Boulogne est la plus fréquente des dystrophies musculaires qui atteint les muscles et le tissu cardiaque. L’espérance de vie n’excède guère 20 ans. v En l’absence de cas familiaux, le diagnostic est évoqué vers l’âge de 3 ans devant l’hypotonie du visage et des membres, une marche dandinante en canard, des mollets hypertrophiés de consistance ligneuse. v La problématique anesthésique est dominée par l’atteinte respiratoire, qui doit faire l’objet d’une évaluation à l’aide d’épreuves fonctionnelles respiratoires. v En cas d’atteinte significative, une chirurgie majeure entraînant une amputation supplémentaire de la capacité pulmonaire comme la cure d’une scoliose, est l’indication de la mise en place à distance de l’intervention, d’une ventilation nocturne non invasive, qui diminuerait le risque de trachéotomie postopératoire. v L’altération de la fonction ventriculaire gauche doit systématiquement être recherchée. Une Fc supérieure à 110/min est un signe d’alerte. v La surcharge pondérale rend souvent l’accès veineux difficile. v Une macroglossie peut être responsable de difficultés d’intubation. v L’utilisation des halogénés et de la succinylcholine est interdite car à l’origine de rhabdomyolyse et d’hyperkaliémie majeures pouvant conduire à l’arrêt cardiaque, ce qui impose le rinçage des machines d’anesthésie à haut débit de gaz frais. v Les faibles doses de curares non dépolarisant sont possibles mais imposent la titration et le monitorage. v L’ALR facilite la prise en charge de la douleur postopératoire en évitant les effets dépresseurs respiratoires de la morphine. pas d 'halogéne car risque d'hyperthermie maligne pas de curare depolarisant succi car risque de rabdomyolise