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« CAT devant une crise
         convulsive »
            Module Urgences
        Cours IFSI le 7 Décembre 2006
                        Dé

                Dr Vincent CARRET
                 PH SAU Font Pré
                              Pré




          Terminologies

Crise convulsive
Crise d’épilepsie
EMC état de mal convulsif


         Pathologie fréquente
                    fré




                                        1
Plan
   Définition
   Physiopathologie
   Causes
   Pièges
   Piè
   Diagnostic et Bilans
   Prise en charge et CAT en Urgence
    • Cas Clinique
   Orientation
   Conclusion




                     Définition

« La crise convulsive est un symptôme de dysfonction
    cérébrale , résultant de l’hyperexcitabilité et de la
                ré           l’ hyperexcitabilité
    décharge excessive de neurones »




                                                            2
Physiopathologie
Dysfonction cérébrale suite à une agression
             cé
Hyperexcitabilité et décharge excessive de
Hyperexcitabilité    dé
neurones
2 types de situations:
• La crise d’épilepsie isolée ( nécessite un traitement
            d’épilepsie isolé   né
  préventif des récidives et si 1ere Crise un bilan
  pré              ré
  étiologique )
• L’EMC : l’état de mal convulsif ( met en jeu le pronostic
            l’état
  vital , gestes de réanimation )
                      ré
     Activité convulsive prolongée et répétitive 2 à 3 épisodes convulsifs sans
     Activité            prolongé     ré
     retour à la conscience ou convulsion unique durant plus de 20 mn
     Véritable souffrance cérébrale / risque de séquelles
                          cé                    sé




                            Pièges

Etat de mal épileptique non convulsif
Syndrome confusionnel
Absences
Syncopes +++
• Troubles conductifs ou Rythmiques




                                                                                  3
Polymorphisme
Généralisée :
    ralisé
• Crise tonico-clonique « Grand mal »
        tonico-

Partielle focale:
• Motrice
• Sensitive
• Sensorielle

Absence




                          Causes
Epilepsie primaire idiopathique
Epilepsie secondaire
• Etiologies intracrâniennes
     Traumatisme,
     Meningo-encéphalite
     Meningo-encé
      AVC
     processus expansif ( tumeur, abcès, hématome )
                                  abcè hé
• Etiologies extracrâniennes
     Hypoglycémie
     Hypoglycé
     Anoxie
     Arythmies, BAV…
                 BAV…
     Métaboliques ( hypoCa, HypoNa…)
                     hypoCa, HypoNa…
     Intoxication ( OH, tricycliques, insuline, amphétamine…
                                                amphé tamine…
     Eclampsie
     Sevrage et observance thérapeutique ++++
                              thé


                        Piège étiquette sujet OH ++++
                        Piè




                                                                4
Diagnostic et Bilans
Véritable enquête
Le(s) Bilan(s)
•   Circonstanciel (80 % du diagnostic )
•   Vital et neurologique
•   Lésionnel tête aux pieds
•   Evolutif
•   Conditionnement




              Bilan Circonstanciel
                                  80 % du diagnostic

Témoins, parents, amis…
                  amis…
Lieu:
Lieu:
•   VP, Domicile…
        Domicile…
Traumatisme +++:
•   Chute de sa hauteur,
Symptômes prémonitoires:
          pré
•   Céphalées, angor, vertiges, vomissements convulsions ..
      phalé
•   Début Focal ++++
Terrain et atcds:
           atcds:
•   Epileptique, Diabétiques, dépressif, cardiaques….
                 Diabé        dé         cardiaques…
Traitements:
•   Insuline, antidépresseurs, nivaquine, bétabloquants, antiépileptiques…
              antidé                        tabloquants, antié pileptiques…
Contexte:
•   Fatigue, OH, Sevrage traitement…..
                         traitement…
Chronologie des faits: +++++
•   PDCI avec chute, Crise tonique généralisée avec apnée 20 sec, phase clonique 40 Sec, suivie
                                    gé ralisé       apné
    d’une phase résolutive stertoreuse 15 mn
                ré
•   Confusion post critique/ amnésie totale
                             amné
•   Morsure de langue, perte d’urine
                              d’
•   Traumatismes associés ( Fracture, luxation )
                   associé




                                                                                                  5
Bilan Vital
                       « ABCDE » en 30 Sec: Critique ?



« A » Liberté VAS et rachis
      Liberté
« B » Ventilatoire
• FV , amplitude et symétrie, Coloration…
                    symé      Coloration…

« C » Circulatoire:
• Pouls périphérique, coloration et chaleur cutané, TRC;, marbrures …TA
        périphé                             cutané

« D » neurologique
• Score de Glasgow / 15 , pupilles +++, signes neurologiques déficitaires
                                                             dé

«E»
• T°
• HGT




                      Score de Glasgow
                               Y + V+ M sur 15

Yeux ( Y ):
 •   Spontanée : 4
     Spontané
 •   Sur ordre: 3
 •   Aux stimuli: 2
 •   Aucun: 1
Verbale (V ):
 •   Cohérente normale: 5
     Cohé
 •   Confuse: 4
 •   Inapproprié: 3
     Inapproprié
 •   Incompréhensible:2
     Incompré
 •   Aucune: 1
Motrice ( M ):
 •   Sur ordre: 6
 •   Orienté aux stimuli: 5
     Orienté
 •   Retrait:4
 •   Décortication: flexion membres > : 3
 •   Décérébration : enroulement membres >: 2
 •   Aucune: 1


                            Score = 15 sujet Normal
                                  Coma < à 7




                                                                            6
Bilan lésionnel
                        « Tête aux pieds »


Crâne, scalp, face ++++
Rachis +++
Thorax
Abdomen et FL
Bassin
Membres
Cutané
Cutané
Vasculaire distal




                   Bilan évolutif

Examens cliniques répétitifs ++++
                   ré
Surveillance répétée
             ré
•   Durée de la crise
    Duré
•   Nombre de crises
•   Reprise d’un état de conscience normale entre les crises
            d’




                                                               7
Prise en Charge
                              C’est une Urgence Vitale


Pourquoi ?
• 1 Complication: Risque de Récidives et EMC
                            Ré
• Autres complications:
        Hypoxie
        Hypersécrétion salivaire
        Hypersé cré
        Risque d’inhalation : Absence réflexe déglutition
               d’                     ré      dé
        Arythmies hypoxiques
        Acidose métabolique
                mé
        Rhabdomyolyse
        Souffrance cérébrale
                    cé
        Œdème cérébral
                cé
        Engagement HTIC mort cérébrale
                                 cé
        Séquelles / Mortalité EMC = 20 %
                    Mortalité
        Traumatiques
          • Fractures….
            Fractures…




                 Traitement de base
                                      Secourisme



« A » LVAS et rachis
•   Technique de secourisme subluxation mandibule
        « Jaw Thrust » et « chin lift »
•   Canule OP de guedèle, canule NP….
                  guedè le,        NP…
•   PLS ++++
•   Sécrétions et corps étrangers ( dentiers, aliments …)
      cré

« B » Oxygénation/ Ventilation
      Oxygé
•   O2 MHC
•   Ventilation BAVU




                                                            8
Traitement spécialisé
                              « ABCDE »



  Maintient des fonctions vitales
   • « ABCDE »
  Traitements antiépileptiques
              antié
   •   Benzodiazépine ( Valium, Rivotril..)
       Benzodiazé                Rivotril..)
   •   Phénitoine ( Dilantin )
       Phé
   •   Phénobarbital ( Gardenal )
       Phé
   •   Thiopenthal ( Nesdonal ): IOT et VC




                      Cas clinique
Jeune homme de 23 ans ,
Malaise dans la rue d’origine indéterminé avec tremblements, morsure
                    d’        indé terminé
de la langue et perte d’urine .
                      d’
3e crise en 20 minutes avec troubles de la conscience prolongé ( Score
                                                      prolongé
de Glasgow = 7/15 )
Pupilles symétriques et réactives
         symé            ré
Plaie du scalp en temporo-occipital
                  temporo-
Ronflement et hypersalivation
Constantes:
   TA=12/7, Pouls=90, FV= 15, SPO2=92%, T° 38….
                                              T° 38…




                                                                         9
Quelle est votre PEC ?




                 Enquête

Atcds ?
1ere Crise ou épileptique connu ?
Traitements ?
Facteurs favorisants et contexte ?




                                     10
Chronologie PEC
                                 Stratégie
                                 Straté


« A » LVS + rachis
•   ( Circonstances ? Trauma ? ) = (collier cervical rigide)
•   Ronflements, Vomissement = Jaw Thrust + Aspiration + Guedèle
                                                            Guedè
HGT ++++
Monitoring/ Scope et ECG +++++
« B » O2 MHC puis Ventilation BAVU
« C » 2 VVP Sérum physiologique 500 cc/ Voluven 500cc
                                    cc/
•   Remplissage + support drogues
« D » Neurologique:
•   Glasgow = 7/15
•   Pupilles myosis serré
                    serré
IOT / ISR Sellick ( Drogues ++++)
VC Lyse ( Drogues )
Lutte ACSOS et HTIC:
Autres tuyaux:
• SNG, SU …..




                       Paraclinique
HGT = 9 mmol
Biologie:
• BS ( NFS, Iono, BH, BR, Coag )
            Iono,
• Enzymes cardiaques
Gazométrie à l’arrivée:
Gazomé         arrivé
• PH= 7,23, SPO2 = 89%, PCO2= 55
Scanner Cérébral:
        Cé
•   Fracture occipitale
•   Contusion hémorragique frontale droite
               hé
•   Œdème cérébral diffus
            cé
EEG




                                                                    11
Surveillance
Clinique:
• Glasgow évolutif ++++
• Pupilles réactives et symétriques ?
           ré           symé
• Constantes: TA, pouls, T°, HGT, diurèse
                          T°       diurè
     Fréquence: Toutes les 5 mn en SMUR, 10 mn en salle de
     Fré
     déchocage, Horaire en Réa
       chocage,            Ré
Monitoring/ Courbes:
• TA, pouls, Scope
• SPO2, ETCO2
• PIC
Soins:
• Sondes IOT et autres tuyaux ++++
• PSE Lyse




                  Orientation
Réanimation polyvalente
IOT et VC
Lyse au Pentothal




                                                             12
Conclusion
Pathologie fréquente
            fré
Epilepsie primaire idiopathique
Epilepsie secondaire
• Cause ?
• Traitement ?
• Pronostic !




                                  13

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Crise convulsive fev2009

  • 1. « CAT devant une crise convulsive » Module Urgences Cours IFSI le 7 Décembre 2006 Dé Dr Vincent CARRET PH SAU Font Pré Pré Terminologies Crise convulsive Crise d’épilepsie EMC état de mal convulsif Pathologie fréquente fré 1
  • 2. Plan Définition Physiopathologie Causes Pièges Piè Diagnostic et Bilans Prise en charge et CAT en Urgence • Cas Clinique Orientation Conclusion Définition « La crise convulsive est un symptôme de dysfonction cérébrale , résultant de l’hyperexcitabilité et de la ré l’ hyperexcitabilité décharge excessive de neurones » 2
  • 3. Physiopathologie Dysfonction cérébrale suite à une agression cé Hyperexcitabilité et décharge excessive de Hyperexcitabilité dé neurones 2 types de situations: • La crise d’épilepsie isolée ( nécessite un traitement d’épilepsie isolé né préventif des récidives et si 1ere Crise un bilan pré ré étiologique ) • L’EMC : l’état de mal convulsif ( met en jeu le pronostic l’état vital , gestes de réanimation ) ré Activité convulsive prolongée et répétitive 2 à 3 épisodes convulsifs sans Activité prolongé ré retour à la conscience ou convulsion unique durant plus de 20 mn Véritable souffrance cérébrale / risque de séquelles cé sé Pièges Etat de mal épileptique non convulsif Syndrome confusionnel Absences Syncopes +++ • Troubles conductifs ou Rythmiques 3
  • 4. Polymorphisme Généralisée : ralisé • Crise tonico-clonique « Grand mal » tonico- Partielle focale: • Motrice • Sensitive • Sensorielle Absence Causes Epilepsie primaire idiopathique Epilepsie secondaire • Etiologies intracrâniennes Traumatisme, Meningo-encéphalite Meningo-encé AVC processus expansif ( tumeur, abcès, hématome ) abcè hé • Etiologies extracrâniennes Hypoglycémie Hypoglycé Anoxie Arythmies, BAV… BAV… Métaboliques ( hypoCa, HypoNa…) hypoCa, HypoNa… Intoxication ( OH, tricycliques, insuline, amphétamine… amphé tamine… Eclampsie Sevrage et observance thérapeutique ++++ thé Piège étiquette sujet OH ++++ Piè 4
  • 5. Diagnostic et Bilans Véritable enquête Le(s) Bilan(s) • Circonstanciel (80 % du diagnostic ) • Vital et neurologique • Lésionnel tête aux pieds • Evolutif • Conditionnement Bilan Circonstanciel 80 % du diagnostic Témoins, parents, amis… amis… Lieu: Lieu: • VP, Domicile… Domicile… Traumatisme +++: • Chute de sa hauteur, Symptômes prémonitoires: pré • Céphalées, angor, vertiges, vomissements convulsions .. phalé • Début Focal ++++ Terrain et atcds: atcds: • Epileptique, Diabétiques, dépressif, cardiaques…. Diabé dé cardiaques… Traitements: • Insuline, antidépresseurs, nivaquine, bétabloquants, antiépileptiques… antidé tabloquants, antié pileptiques… Contexte: • Fatigue, OH, Sevrage traitement….. traitement… Chronologie des faits: +++++ • PDCI avec chute, Crise tonique généralisée avec apnée 20 sec, phase clonique 40 Sec, suivie gé ralisé apné d’une phase résolutive stertoreuse 15 mn ré • Confusion post critique/ amnésie totale amné • Morsure de langue, perte d’urine d’ • Traumatismes associés ( Fracture, luxation ) associé 5
  • 6. Bilan Vital « ABCDE » en 30 Sec: Critique ? « A » Liberté VAS et rachis Liberté « B » Ventilatoire • FV , amplitude et symétrie, Coloration… symé Coloration… « C » Circulatoire: • Pouls périphérique, coloration et chaleur cutané, TRC;, marbrures …TA périphé cutané « D » neurologique • Score de Glasgow / 15 , pupilles +++, signes neurologiques déficitaires dé «E» • T° • HGT Score de Glasgow Y + V+ M sur 15 Yeux ( Y ): • Spontanée : 4 Spontané • Sur ordre: 3 • Aux stimuli: 2 • Aucun: 1 Verbale (V ): • Cohérente normale: 5 Cohé • Confuse: 4 • Inapproprié: 3 Inapproprié • Incompréhensible:2 Incompré • Aucune: 1 Motrice ( M ): • Sur ordre: 6 • Orienté aux stimuli: 5 Orienté • Retrait:4 • Décortication: flexion membres > : 3 • Décérébration : enroulement membres >: 2 • Aucune: 1 Score = 15 sujet Normal Coma < à 7 6
  • 7. Bilan lésionnel « Tête aux pieds » Crâne, scalp, face ++++ Rachis +++ Thorax Abdomen et FL Bassin Membres Cutané Cutané Vasculaire distal Bilan évolutif Examens cliniques répétitifs ++++ ré Surveillance répétée ré • Durée de la crise Duré • Nombre de crises • Reprise d’un état de conscience normale entre les crises d’ 7
  • 8. Prise en Charge C’est une Urgence Vitale Pourquoi ? • 1 Complication: Risque de Récidives et EMC Ré • Autres complications: Hypoxie Hypersécrétion salivaire Hypersé cré Risque d’inhalation : Absence réflexe déglutition d’ ré dé Arythmies hypoxiques Acidose métabolique mé Rhabdomyolyse Souffrance cérébrale cé Œdème cérébral cé Engagement HTIC mort cérébrale cé Séquelles / Mortalité EMC = 20 % Mortalité Traumatiques • Fractures…. Fractures… Traitement de base Secourisme « A » LVAS et rachis • Technique de secourisme subluxation mandibule « Jaw Thrust » et « chin lift » • Canule OP de guedèle, canule NP…. guedè le, NP… • PLS ++++ • Sécrétions et corps étrangers ( dentiers, aliments …) cré « B » Oxygénation/ Ventilation Oxygé • O2 MHC • Ventilation BAVU 8
  • 9. Traitement spécialisé « ABCDE » Maintient des fonctions vitales • « ABCDE » Traitements antiépileptiques antié • Benzodiazépine ( Valium, Rivotril..) Benzodiazé Rivotril..) • Phénitoine ( Dilantin ) Phé • Phénobarbital ( Gardenal ) Phé • Thiopenthal ( Nesdonal ): IOT et VC Cas clinique Jeune homme de 23 ans , Malaise dans la rue d’origine indéterminé avec tremblements, morsure d’ indé terminé de la langue et perte d’urine . d’ 3e crise en 20 minutes avec troubles de la conscience prolongé ( Score prolongé de Glasgow = 7/15 ) Pupilles symétriques et réactives symé ré Plaie du scalp en temporo-occipital temporo- Ronflement et hypersalivation Constantes: TA=12/7, Pouls=90, FV= 15, SPO2=92%, T° 38…. T° 38… 9
  • 10. Quelle est votre PEC ? Enquête Atcds ? 1ere Crise ou épileptique connu ? Traitements ? Facteurs favorisants et contexte ? 10
  • 11. Chronologie PEC Stratégie Straté « A » LVS + rachis • ( Circonstances ? Trauma ? ) = (collier cervical rigide) • Ronflements, Vomissement = Jaw Thrust + Aspiration + Guedèle Guedè HGT ++++ Monitoring/ Scope et ECG +++++ « B » O2 MHC puis Ventilation BAVU « C » 2 VVP Sérum physiologique 500 cc/ Voluven 500cc cc/ • Remplissage + support drogues « D » Neurologique: • Glasgow = 7/15 • Pupilles myosis serré serré IOT / ISR Sellick ( Drogues ++++) VC Lyse ( Drogues ) Lutte ACSOS et HTIC: Autres tuyaux: • SNG, SU ….. Paraclinique HGT = 9 mmol Biologie: • BS ( NFS, Iono, BH, BR, Coag ) Iono, • Enzymes cardiaques Gazométrie à l’arrivée: Gazomé arrivé • PH= 7,23, SPO2 = 89%, PCO2= 55 Scanner Cérébral: Cé • Fracture occipitale • Contusion hémorragique frontale droite hé • Œdème cérébral diffus cé EEG 11
  • 12. Surveillance Clinique: • Glasgow évolutif ++++ • Pupilles réactives et symétriques ? ré symé • Constantes: TA, pouls, T°, HGT, diurèse T° diurè Fréquence: Toutes les 5 mn en SMUR, 10 mn en salle de Fré déchocage, Horaire en Réa chocage, Ré Monitoring/ Courbes: • TA, pouls, Scope • SPO2, ETCO2 • PIC Soins: • Sondes IOT et autres tuyaux ++++ • PSE Lyse Orientation Réanimation polyvalente IOT et VC Lyse au Pentothal 12
  • 13. Conclusion Pathologie fréquente fré Epilepsie primaire idiopathique Epilepsie secondaire • Cause ? • Traitement ? • Pronostic ! 13