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Décharge de responsabilité et autorisation de soins médicaux
En cas d’urgence

La Plagne 2014
Nom :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Adresse e-mail :
Paiement (cocher) : □ chèque □ espèces
En cas d’urgence, contacter :
Nom et numéro de téléphone :
Antécédents médicaux :
Traitement(s) :
Je
soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………..,
étudiant à .……………….............................., et domicilié(e) à ….………………………………….....,

Dégage par la présente attestation, le Be IV de toutes responsabilités en cas d’accident, vol de
quelques natures que ce soit, ou de dommages causés par ma propre personne, sans aucune réserve ou
exception survenant durant la semaine au ski du 25 janvier au 1 février 2013.
Conscient(e) que ma présence au ski me soumet aux risques liés à cet événement, j’accepte les risques
en pleine connaissance de causes et je déclare renoncer à tout recours contre le Bureau Des Etudiants
de Paris-Sorbonne.
De plus, j’autorise les membres de l’équipe dirigeante à me faire donner tous les soins médicaux et
interventions chirurgicales qui pourraient être nécessaires en cas d’accident, de maladie contagieuse ou de toute autre affection grave -, après consultation d’un praticien, ainsi que de mettre tout en œuvre
afin de ma rapatrier vers Paris.
Je certifie également par la présente décharge avoir fait le nécessaire auprès de la Sécurité Sociale et
du centre qui agrémente mon affiliation et déclare être en possession de la Carte vitale européenne.
Je certifie exacts les renseignements portés ci-dessus.
Date et signature :

Autorisation parentale à remplir si mineur(e) :
Je soussigné Monsieur, Madame, _________________________________ autorise mon enfant
________________________ à participer au séjour organiser par Be IV en date du 25 janvier au 1
février 2014 à la station de ski la Plagne.

Fait à

le
(Des parents ou du représentant légal si mineur)

Signature :

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