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Hépatite B
 La vaccination

  Françoise DEGOS
Hôpital Beaujon, Clichy
Degos Vaccination
Degos Vaccination
Degos Vaccination
Estimated Incidence of Acute Hepatitis B
                                      United States, 1978-1995
                                80                           HBsAg screening
                                                                of pregnant     Infant
Cases per 100,000 Population




                                            Vaccine               women      immunization
                                70          licensed          recommended recommended

                                60
                                                                               OSHA Rule
                                50                                              enacted
                                                                                         Adolescent
                                40                                                      immunization
                                                                                       recommended
                                30

                                20

                                10
                                                            Decline
                                                            among
                                                          homosexual
                                                                       Decline among
                                                                         injecting
                                                                        drug users
                                                                                              *
                                                          men & HCWs
                                 0
                                     78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

             * Provisional date                               Year
Epidémiologie de l ’hépatite B en France

• Taux de portage chronique du virus : 0,66 %

• 281 000 porteurs chroniques du virus dont 50% ne le savent
  pas (INVs 2004)

• 1990-94 : ≈ 8000 nouvelles contaminations par an
  (Réseaux sentinelles)

• Soit 20 à 25 000 nouvelles infections par an

• Environ 1000 nouveaux infectés chroniques        par an

• Environ 1000 décès par an liés à l ’hépatite B

• Entretien du pool des porteurs chroniques
La vaccination contre le VHB

Schémas vaccinaux
  0-1-6
  0-1-2-12

Rôle de l’immunité mémoire
Vaccination VHB
  situation en France au cours de la
          dernière décennie

• Politique vaccinale « universelle »
• Vaccination de 28 millions de personnes
  en 4 ans
• Mise à disposition de vaccins hexavalents
  (D,T,coq, polio, influenza, VHB)
MESURE DE L ’EFFICACITE
 DES CAMPAGNES DE VACCINATION
1) Nombre de sujets vaccinés


2) % de sujets développant des anticorps
     titre des anticorps (GMT)


3) Incidence des infections par le VHB avant
  et après vaccination
POLITIQUE DE VACCINATION
           A TAIWAN
• Campagnes de vaccination :
    - 500 000 nouveaux nés par an

• Mesure de l ’incidence VHB :
    - 1985 : 9 %
    - 1995 : 1 %

• Réduction de l ’incidence du CHC
0.7
Incidence per 100,000
                                       6-to-14-year-olds
    Person-Years        0.6

                        0.5

                        0.4
                        0.3

                        0.2
                        0.1    0-to-15-year-olds

                         0
                        1975      1979             1983    1987
                                      Birth Year
   Chang 1997
Protection vaccinale contre l ’hépatite B
       Anticorps
     neutralisants
      >10 mUI/ml                                contrôle     guérison
                                                infection
                      réplication   Infection
exposition              initiale      aiguë
                                                 Infection   cirrhose
                                                chronique      CHC

1er mécanisme : Neutralisation virale immédiate
 . La présence d ’anticorps neutralisants (>10 mUI/ml) permet
   de prévenir l ’infection initiale
. Mécanisme protecteur efficace tant que persistance des Ac
   > 10mUI/ml)

  Siegrist 2.5.2001
Protection vaccinale contre l ’hépatite B


           4 -12 semaines                        contrôle    guérison
                                                 infection
                     réplication   Infection
exposition             initiale      aiguë       Infection   cirrhose
                                                chronique      CHC

                     Ag
                             Réactivation
    4 - 7 jours            des B mémoires

                                            Anticorps
 Siegrist 2.5.2001                         neutralisants
Politique de vaccination
• Qui vacciner ?
  –   Nouveaux nés,
  –   Adolescents,
  –   sujets à risques,
  –   Sujets atteints de SEP, famille de SEP ?

• Faut il faire des rappels ? À quelle fréquence?

• La protection est elle efficace en l’absence
  d’antiHBs détectable ?
Faut il faire des rappels ?
• Suivi de 1212 enfants (3-5-11)
  et 446 adolescents (0-1-6) italiens vaccinés
  depuis plus de 10 ans (1991-1994)

• Mesure anti HBs, anti HBc
• AntiHBs > 10MUI/l : immunisés
• AntiHBs<10MUI/l: rappel, et re-vaccination si
  besoin
Etude de durée de la protection :
   observation sur 14 ans en Gambie
              (vaccination sans rappels)
• Protection contre portage chronique du VHB: 94%

• Prévention de l’infection (antiHBs) :80%

• Présence d’antiHBc (témoin d’infection par VHB)
  chez 5 à 10% des enfants (dépendant de l’age)

• Présence d’antiHBc varie en fonction de
  l’ancienneté de la vaccination et de la quantité max
  d’antiHBs                         Whittle et al :BMJ 2002
Bilan après 18 ans de vaccination à Taiwan




                             immunité vaccin




                Infection aigue

     VHB chronique




                              Su FH, J Viral Hepat,2008
En résumé

. La protection à long terme contre l’hépatite B
  dépend de :
  1. la production et la persistance des anticorps
  . Due à des facteurs génétiques et environnementaux
   . Expliquée par la persistance des plasmocytes
  . Durée proportionnelle au titre initial des anticorps

 2 .L’ induction des Cellules B mémoire est
   . proportionnelle au titre initial des anticorps
   . Réactivée rapidement en 4-7 jours
Facteurs impliqués dans la production des
                     antiHBs

. Age : nouveaux-nés- adolescents >> adultes

. Co-facteurs : HLA, obésité, tabac, sexe masculin, maladies
chroniques

. Schémas de Vaccination :
   - quantité d’antigène vaccinal
   - nombre de doses de primo-vaccination
   - intervalle entre les doses : si l’ intervalle > 4-6 mois,
     la 3eme dose est déjà un «rappel » car elle réactive
   les cellules B mémoire avec affinité accrue pour l’Ag
RESULTATS de la
   VACCINATION EN FRANCE
     (nombre de vaccinés)
• Adolescents : 70 à 80%
• Personnel de santé : AP-HP 91%
  (laborantins :73%, médecins:50%)
• Patients en hémodialyse chronique : 80 à
  90%
• Voyageurs en pays d’endémie :40 à 60%
Titres antiHBs




        Surquin Kidney Int 2009
Production anti HBs > 100 mIU/ml



       HB-ASO2




                 Surquin Kidney Int 2009
RESULTATS de la VACCINATION
EN FRANCE(nombre de vaccinés)

• Nouveaux-nés de mère porteuses du VHB
  (détection VHB obligatoire) : 60%

• Nourrissons : 30%
Couverture vaccinale VHB
Pourcentage d'enfants vaccinés   100


                                  80
      à l ’âge de 24 mois



                                  60

                                  40

                                  20

                                   0
                                       1997   1998    1999    2001   2007
                                                     Années
RESULTATS de la
     VACCINATION EN France
      (nombre de vaccinés)

•   Toxicomanes : 30%
•   Prisonniers : 6 à 15%
•   Patients VIH positif : 13%
•   Consultants MST : 40% (3% AgHBs positif)
NOMBRE D ’INFECTIONS EVITEES
    PAR LA VACCINATION en FRANCE


- 3000 infections


   - 3 hépatites fulminantes

   - 60 à 150 infections chroniques

   - 15 à 30 CHC
Bilan vaccination nouveau nés
Complications neurologiques
après vaccination :1221 cas


- sclérose en plaques (895 cas)
- encéphalomyélite aiguë : ADEM
- atteintes démyélinisantes périphériques
     (102 cas)
-myofasciites à macrophages
Etudes cas contrôle
          relation vaccin-atteintes démyelinisantes
Etude       Salpétrière   France     GPRD      NHS       HMO       Hernan
                                                                   GPRD
maladie         EAD         EAD       SEP       SEP       SEP       SEP

cas             4,9%        5,5%      4,2%      4,7%                6,7%

témoins         3,3%        3,4%      2,1%      5,6%                2,4%

OR               1,7         1,8      1,2        0,7      1,3       3,1

IC 95%         0,5-6,3     0,7-4,6   0,3-1,7   0,3-1,7   0,4-4,8   1,5-6,3
Risque chez l’enfant
• Étude cas - contrôle 1/12 du risque de SEP après
  vaccination
• 143 cas de SEP/ 1122 participants
• Couverture vaccinale : 50%
• OR après vaccination dans les 6 mois ou dans les
  3 ans
• OR 1.03 (CI 95% 0.62-1.69)
• Pas d’augmentation du risque si vaccin avant le
  début de la maladie

                  Mikaeloff Y, Arch Pediat Adolesc Med 2007
Risque chez l’enfant atteint de SEP

• Effets du vaccin VHB et tétanos après un
  premier épisode de SEP
• 356 sujets, suivi moyen 5,8 ans
• HR rechute après vaccin VHB 0.78 (0.32-
  0.89)
• Pas de risque de rechute lié à vaccination


                                Mikaeloff Y et al : Brain 2007
Atteintes auto-immunes après
         vaccination
  - lupus systémique

  - arthrite rhumatoïde

  - thyroïdite

  - manifestations digestives

  - diabète

  - manifestations hématologiques
Recommandations conférence de
consensus INSERM-ANAES 2003
• Vaccination universelle des nourrissons
• Programme de rattrapage des enfants et
  adolescents
• en raison du bénéfice attendu, collectif et
 individuel à long terme, de la qualité et de la
 durée de la protection immunitaire, et de
 l’absence de données actuelles permettant de
 suspecter un risque d’effet secondaire grave.
Recommandations conférence de
consensus INSERM-ANAES 2003

 – Séro-vaccination OBLIGATOIRE des
   nouveaux-nés de mères porteuses VHB

 – Renforcement de la vaccination des
   personnes exposées
Vaccination avant Transplantation
               Hépatique
•   157 patients , 4 doses
•   Réponse: 31.3%
•   Re- vaccination : 41.2%
•   Réponse plus faible en cas de diabète
•   Pas de différence : age, sexe, cause de la
    cirrhose Child et MELD

                      Pascasio JM, Transplant Proc 2008
Patients VIH pos
• Difficulté d’obtenir une vaccination 3 doses:
  717 patients eligibles 356 vaccinés
• 7% des patients éligibles contaminés
  pendant la période de l’étude
• Réponse varie avec le sexe, (F>M), la charge
  virale (0.001) et les CD4 (0.006)
• Possibilité de réponse quelle que soit
  l’importance de l’immunodépression
               Bailey CL, Int J Infect dis 2008
Vaccination contre le VHB
le point de vue des hépatologues

• Promouvoir la vaccination universelle des
  nourrissons
• Programme temporaire de rattrapage de la
  vaccination à destination des enfants et des
  adolescents
• Vaccination des patients ayant un risque élevé
  d’exposition
  – Personnel de santé
  – Sujets exposés par comportement à risque

                         AFEF, communiqué de presse, 13/12/2007
Conclusions
• Importance des études épidémiologiques

• Bonne pratique de la vaccination

• Définition des populations à risque

• Implications des autorités de santé dans la
  prévention

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Degos Vaccination

  • 1. Hépatite B La vaccination Françoise DEGOS Hôpital Beaujon, Clichy
  • 5. Estimated Incidence of Acute Hepatitis B United States, 1978-1995 80 HBsAg screening of pregnant Infant Cases per 100,000 Population Vaccine women immunization 70 licensed recommended recommended 60 OSHA Rule 50 enacted Adolescent 40 immunization recommended 30 20 10 Decline among homosexual Decline among injecting drug users * men & HCWs 0 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 * Provisional date Year
  • 6. Epidémiologie de l ’hépatite B en France • Taux de portage chronique du virus : 0,66 % • 281 000 porteurs chroniques du virus dont 50% ne le savent pas (INVs 2004) • 1990-94 : ≈ 8000 nouvelles contaminations par an (Réseaux sentinelles) • Soit 20 à 25 000 nouvelles infections par an • Environ 1000 nouveaux infectés chroniques par an • Environ 1000 décès par an liés à l ’hépatite B • Entretien du pool des porteurs chroniques
  • 7. La vaccination contre le VHB Schémas vaccinaux 0-1-6 0-1-2-12 Rôle de l’immunité mémoire
  • 8. Vaccination VHB situation en France au cours de la dernière décennie • Politique vaccinale « universelle » • Vaccination de 28 millions de personnes en 4 ans • Mise à disposition de vaccins hexavalents (D,T,coq, polio, influenza, VHB)
  • 9. MESURE DE L ’EFFICACITE DES CAMPAGNES DE VACCINATION 1) Nombre de sujets vaccinés 2) % de sujets développant des anticorps titre des anticorps (GMT) 3) Incidence des infections par le VHB avant et après vaccination
  • 10. POLITIQUE DE VACCINATION A TAIWAN • Campagnes de vaccination : - 500 000 nouveaux nés par an • Mesure de l ’incidence VHB : - 1985 : 9 % - 1995 : 1 % • Réduction de l ’incidence du CHC
  • 11. 0.7 Incidence per 100,000 6-to-14-year-olds Person-Years 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0-to-15-year-olds 0 1975 1979 1983 1987 Birth Year Chang 1997
  • 12. Protection vaccinale contre l ’hépatite B Anticorps neutralisants >10 mUI/ml contrôle guérison infection réplication Infection exposition initiale aiguë Infection cirrhose chronique CHC 1er mécanisme : Neutralisation virale immédiate . La présence d ’anticorps neutralisants (>10 mUI/ml) permet de prévenir l ’infection initiale . Mécanisme protecteur efficace tant que persistance des Ac > 10mUI/ml) Siegrist 2.5.2001
  • 13. Protection vaccinale contre l ’hépatite B 4 -12 semaines contrôle guérison infection réplication Infection exposition initiale aiguë Infection cirrhose chronique CHC Ag Réactivation 4 - 7 jours des B mémoires Anticorps Siegrist 2.5.2001 neutralisants
  • 14. Politique de vaccination • Qui vacciner ? – Nouveaux nés, – Adolescents, – sujets à risques, – Sujets atteints de SEP, famille de SEP ? • Faut il faire des rappels ? À quelle fréquence? • La protection est elle efficace en l’absence d’antiHBs détectable ?
  • 15. Faut il faire des rappels ? • Suivi de 1212 enfants (3-5-11) et 446 adolescents (0-1-6) italiens vaccinés depuis plus de 10 ans (1991-1994) • Mesure anti HBs, anti HBc • AntiHBs > 10MUI/l : immunisés • AntiHBs<10MUI/l: rappel, et re-vaccination si besoin
  • 16. Etude de durée de la protection : observation sur 14 ans en Gambie (vaccination sans rappels) • Protection contre portage chronique du VHB: 94% • Prévention de l’infection (antiHBs) :80% • Présence d’antiHBc (témoin d’infection par VHB) chez 5 à 10% des enfants (dépendant de l’age) • Présence d’antiHBc varie en fonction de l’ancienneté de la vaccination et de la quantité max d’antiHBs Whittle et al :BMJ 2002
  • 17. Bilan après 18 ans de vaccination à Taiwan immunité vaccin Infection aigue VHB chronique Su FH, J Viral Hepat,2008
  • 18. En résumé . La protection à long terme contre l’hépatite B dépend de : 1. la production et la persistance des anticorps . Due à des facteurs génétiques et environnementaux . Expliquée par la persistance des plasmocytes . Durée proportionnelle au titre initial des anticorps 2 .L’ induction des Cellules B mémoire est . proportionnelle au titre initial des anticorps . Réactivée rapidement en 4-7 jours
  • 19. Facteurs impliqués dans la production des antiHBs . Age : nouveaux-nés- adolescents >> adultes . Co-facteurs : HLA, obésité, tabac, sexe masculin, maladies chroniques . Schémas de Vaccination : - quantité d’antigène vaccinal - nombre de doses de primo-vaccination - intervalle entre les doses : si l’ intervalle > 4-6 mois, la 3eme dose est déjà un «rappel » car elle réactive les cellules B mémoire avec affinité accrue pour l’Ag
  • 20. RESULTATS de la VACCINATION EN FRANCE (nombre de vaccinés) • Adolescents : 70 à 80% • Personnel de santé : AP-HP 91% (laborantins :73%, médecins:50%) • Patients en hémodialyse chronique : 80 à 90% • Voyageurs en pays d’endémie :40 à 60%
  • 21. Titres antiHBs Surquin Kidney Int 2009
  • 22. Production anti HBs > 100 mIU/ml HB-ASO2 Surquin Kidney Int 2009
  • 23. RESULTATS de la VACCINATION EN FRANCE(nombre de vaccinés) • Nouveaux-nés de mère porteuses du VHB (détection VHB obligatoire) : 60% • Nourrissons : 30%
  • 24. Couverture vaccinale VHB Pourcentage d'enfants vaccinés 100 80 à l ’âge de 24 mois 60 40 20 0 1997 1998 1999 2001 2007 Années
  • 25. RESULTATS de la VACCINATION EN France (nombre de vaccinés) • Toxicomanes : 30% • Prisonniers : 6 à 15% • Patients VIH positif : 13% • Consultants MST : 40% (3% AgHBs positif)
  • 26. NOMBRE D ’INFECTIONS EVITEES PAR LA VACCINATION en FRANCE - 3000 infections - 3 hépatites fulminantes - 60 à 150 infections chroniques - 15 à 30 CHC
  • 28. Complications neurologiques après vaccination :1221 cas - sclérose en plaques (895 cas) - encéphalomyélite aiguë : ADEM - atteintes démyélinisantes périphériques (102 cas) -myofasciites à macrophages
  • 29. Etudes cas contrôle relation vaccin-atteintes démyelinisantes Etude Salpétrière France GPRD NHS HMO Hernan GPRD maladie EAD EAD SEP SEP SEP SEP cas 4,9% 5,5% 4,2% 4,7% 6,7% témoins 3,3% 3,4% 2,1% 5,6% 2,4% OR 1,7 1,8 1,2 0,7 1,3 3,1 IC 95% 0,5-6,3 0,7-4,6 0,3-1,7 0,3-1,7 0,4-4,8 1,5-6,3
  • 30. Risque chez l’enfant • Étude cas - contrôle 1/12 du risque de SEP après vaccination • 143 cas de SEP/ 1122 participants • Couverture vaccinale : 50% • OR après vaccination dans les 6 mois ou dans les 3 ans • OR 1.03 (CI 95% 0.62-1.69) • Pas d’augmentation du risque si vaccin avant le début de la maladie Mikaeloff Y, Arch Pediat Adolesc Med 2007
  • 31. Risque chez l’enfant atteint de SEP • Effets du vaccin VHB et tétanos après un premier épisode de SEP • 356 sujets, suivi moyen 5,8 ans • HR rechute après vaccin VHB 0.78 (0.32- 0.89) • Pas de risque de rechute lié à vaccination Mikaeloff Y et al : Brain 2007
  • 32. Atteintes auto-immunes après vaccination - lupus systémique - arthrite rhumatoïde - thyroïdite - manifestations digestives - diabète - manifestations hématologiques
  • 33. Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003 • Vaccination universelle des nourrissons • Programme de rattrapage des enfants et adolescents • en raison du bénéfice attendu, collectif et individuel à long terme, de la qualité et de la durée de la protection immunitaire, et de l’absence de données actuelles permettant de suspecter un risque d’effet secondaire grave.
  • 34. Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003 – Séro-vaccination OBLIGATOIRE des nouveaux-nés de mères porteuses VHB – Renforcement de la vaccination des personnes exposées
  • 35. Vaccination avant Transplantation Hépatique • 157 patients , 4 doses • Réponse: 31.3% • Re- vaccination : 41.2% • Réponse plus faible en cas de diabète • Pas de différence : age, sexe, cause de la cirrhose Child et MELD Pascasio JM, Transplant Proc 2008
  • 36. Patients VIH pos • Difficulté d’obtenir une vaccination 3 doses: 717 patients eligibles 356 vaccinés • 7% des patients éligibles contaminés pendant la période de l’étude • Réponse varie avec le sexe, (F>M), la charge virale (0.001) et les CD4 (0.006) • Possibilité de réponse quelle que soit l’importance de l’immunodépression Bailey CL, Int J Infect dis 2008
  • 37. Vaccination contre le VHB le point de vue des hépatologues • Promouvoir la vaccination universelle des nourrissons • Programme temporaire de rattrapage de la vaccination à destination des enfants et des adolescents • Vaccination des patients ayant un risque élevé d’exposition – Personnel de santé – Sujets exposés par comportement à risque AFEF, communiqué de presse, 13/12/2007
  • 38. Conclusions • Importance des études épidémiologiques • Bonne pratique de la vaccination • Définition des populations à risque • Implications des autorités de santé dans la prévention