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DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE
Service Action Sanitaire et Sociale
Nom de l’assuré(e) : __________________________________ Prénom : _____________________________________
Adresse : _________________________________________________________
_______________________________Téléphone : _________________________
E-mail : _____________________________
Vous devez avoir déclaré
un médecin traitant
N° immatriculation
Si vous êtes affilié(e) à une section locale MGEN, LMDE, MG... joindre la photocopie de votre attestation de droits et un relevé d'identité bancaire.
(obligatoire si vous percevez des prestations CAF)
VOTRE DEMANDE EST LIÉE À
une maladie une maternité un accident de travail une invalidité
Date de l’arrêt de travail :
un accident causé par un tiers Date de l’accident :
VOTRE DEMANDE CONCERNE
AIDE MENAGERE (ménage, portages de repas)
APPAREILLAGE
DENTAIRE (prothèses), ORTHODONTIE
AUDITIF
OPTIQUE
FOURNITURES MÉDICALES non remboursées
FORFAIT JOURNALIER
PERTE DE SALAIRE liée à la maladie, accident de travail
TICKET MODÉRATEUR
TRANSPORT
AUTRES (psychomotricité, ergothérapie)
N° allocataire CAF :
Aides demandées Pièces à joindre
Prescription médicale
Prescription médicale et devis
1 devis comportant deux options de soins (indiquer au dentiste
"alternative thérapeutique")
2 devis différents
2 devis différents
Refus de remboursement ou devis
Avis des sommes à payer ou attestation de paiement datant de
moins de 6 mois
Bulletin de salaire avant l'arrêt de travail.
Décompte indemnités journalières
Relevé de remboursement
Relevé de remboursement
Prescription médicale, devis et participation autres financeurs
(ex : MDPH, CAF, Conseil Départemental, liste non-
exhaustive).
BÉNÉFICIAIRE CONCERNÉ :
Nom - Prénom : ___________________________________________________________________________
Date de naissance : ________________________
Assuré(e) Conjoint(e) Vie maritale avec l’assuré(e) Enfant Autre bénéficiaire
oui non
A-t-il une reconnaissance de travailleur handicapé ?
Avez-vous déposé une demande à la MDPH ?
Pour quelle aide ?
oui non
une maladie professionnelle
AIDE A LA COMPLEMENTAIRE SANTE Justificatif de l'adhésion, devis
1
ELMALEH Nicolas
12 Rue Georges Mandel - 56100 Lorient
0771568519
nicolaselmaleh@gmail.com
1 9 1 0 1 9 4 0 1 7 2 8 6 3 0
0 7 4 8 9 8 1
Mr ELMALEH NICOLAS
16/ 01 /1991
AAH et autres services pour la personne handicapée ( CMI, Complément de ressources... )
SITUATION FAMILIALE DE L'ASSURE
Nom - Prénom
Date de
naissance
Situation :
Lien de parenté Scolaire, étudiant, apprenti, salarié,
chômage indemnisé ou non...
Assuré(e) ...
Conjoint(e) ou
concubin(e) ...
Enfants ...
Autres personnes
vivant au foyer
Célibataire Marié(e) Vie maritale Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) PACS
ORGANISME COMPLÉMENTAIRE
Le bénéficiaire de l’aide demandée est-il adhérent à un organisme complémentaire ? non oui Mutuelle, assurance santé CMUC
Joindre : - copie carte d’adhérent
- simulation ou relevé du remboursement au titre des garanties pour les frais, liés à la demande d’aide ou attestation de non participation
Votre organisme complémentaire dispose-t-il d’un Fonds social ? non oui
Une aide vous a-t-elle été accordée pour les frais, objet de la demande ? non
l’avez-vous sollicité ? non oui
pas de réponse à ce jour oui (joindre la notification de décision)
Lesquels :____________________________________________
AUTRES FINANCEURS
Avez-vous sollicité une autre aide auprès d’autres organismes ?
Une aide vous a-t-elle été accordée ? oui non (dans les deux cas, joindre la copie de la notification)
non oui
SITUATION DES ENFANTS ET ASCENDANTS VIVANT HORS FOYER
NOM - PRÉNOM
LIEU DE RÉSIDENCE (VILLE)
SITUATION DE FAMILLE
Préciser le nombre d’enfants
PROFESSION(S)
(des 2 époux s’il y a lieu)
NATURE DE L'AIDE APPORTEE
(aide financière, herbergement)
A-t-il fait une démarche pour obtenir l'Aide à la Complémentaire Santé ? non oui
accord ou refus
....................................................................... ....................................................................................................................................
CHARGES FINANCIÈRES DES PERSONNES VIVANT AU FOYER MONTANT MENSUEL
EN EUROS
ÊTES-VOUS : LOCATAIRE(joindre la copie de la dernière quittance de loyer)
COLOCATAIRE (joindre la copie de la dernière quittance de loyer et le contrat de colocation)
PROPRIÉTAIRE :
non oui (joindre l’échéancier et le justificatif de la dernière échéance réglée)
2. Les mensualités de crédit d’accession à la propriété sont-elles
HÉBÉRGÉ : Précisez les conditions (à titre gracieux ou autre) et joindre les justificatifs de ressources et charges
(dont dernier avis d’imposition et imprimé de revenus de Capitaux Mobiliers) de toutes les personnes présentes au domicile
PENSIONS ALIMENTAIRES (joindre les justificatifs)
FRAIS DE TIERCE PERSONNE (joindre les justificatifs)
AUTRES CHARGES EXCEPTIONNELLES (préciser et joindre les justificatifs) ..............................................................................
SURENDETTEMENT Un dossier de surendettement a-t-il été déposé à la Banque de France ?
non oui (joindre la photocopie du surendettement délivré par la BDF)
1.. Avez-vous un prêt immobilier en cours
prises en charge actuellement par une assurance ?
non oui
2
Numéro de
Sécurité Sociale
191019401728630 ELMALEH NICOLAS 16/ 01 /1991 Invalidité
RESSOURCES MENSUELLES DES PERSONNES VIVANT AU FOYER
REVENUS LIÉS À UNE
CONJOINT(E)
ACTIVITÉ
PENSIONS ET RENTES
PRESTATIONS SERVIES PAR LA CAF
REVENUS DIVERS
Les justificatifs de ressources doivent être obligatoirement accompagnés :
- de la photocopie intégrale du dernier avis d’imposition de chacun des membres du foyer
- de l’imprimé joint dûment complété (un imprimé par titulaire de comptes et par Etablissement)
NATURE DES
RESSOURCES
ASSURE(E)
ENFANTSREVENUS DES 12* MOIS
PRECEDANT LA
DEMANDE
ET/OU AUTRES
À JOINDRE
OBLIGATOIREMENT
SALAIRES NETS MENSUELS
PENSION INVALIDITÉ
COMPLÉMENT D’INVALIDITÉ : FSI
OU COMPLÉMENT PRÉVOYANCE
MAJORATION TIERCE PERSONNE
RETRAITE CARSAT ET AUTRES
RÉGIMES (MSA, RSI)
RETRAITES COMPLÉMENTAIRES
PENSION CIVILE ET MILITAIRE
RENTE ACCIDENT DU TRAVAIL OU
RENTE SURVIVANT
ALLOCATION COMPENSATRICE
REVENU SOLIDARITÉ ACTIVE (RSA)
ALLOCATIONADULTE HANDICAPE
(AAH)
ALLOCATIONS FAMILIALES
REVENUS MOBILIERS ET CAPITAUX
REVENUS FONCIERS
AUTRES RESSOURCES
(PRÉCISER)
PENSIONS ALIMENTAIRES
BOURSES ÉTUDES SUPÉRIEURES
(ÉTUDIANT)
TOTAL
ALLOCATION LOGEMENT OU AIDE
PERSONNALISÉE AU LOGEMENT
ALLOCATIONS D’ÉDUCATION DE
L’ENFANT HANDICAPÉ (AEEH)
AUTRES PRESTATIONS CAF
(ASF, PAJE,APP,ADOPTION ...)
INDEMNITÉS CHÔMAGE
INDEMNITÉS JOURNALIÈRES
SÉCURITÉ SOCIALE
COMPLÉMENT EMPLOYEUR OU
RÉGIME DE PRÉVOYANCE
REVENU D’ACTIVITÉ
NON SALARIÉE
Bulletin de salaire
Décompte ou
attestation de paiement
Avis de paiement ou
refus du Pôle Emploi
Décompte ou
attestation de paiement
Attestation de versement
Attestation de versement
Décompte de paiement
Avis de paiement ou attesta-
tion de non prise en charge
Copie de la déclaration
fiscale pré-remplie des
revenus ou notification de
pension
Attestation de versement
de la CAF du mois
précédant la demande
Imprimé joint
Annexe 2044 ou
2044 spéciale
Justificatif de versement ou
jugement de divorce
Justificatifs
Notification d’attribution ou
de refus
Copie intégrale du dernier avis
d’imposition sur les revenus
3
SALAIRE ACTUEL
* Du dernier mois connu pour les demandes d'aide-ménagères ou secours financiers exceptionnels.
922,54e. ( mois )
PRÉCISER OBLIGATOIREMENT L’OBJET ET LA NATURE DE LA DEMANDE
Je sollicite une aide exceptionnelle pour ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Le montant de ma demande s’élève à _________________€uros
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis et autorise les membres de la commission à prendre
connaissance de l’ensemble des élèments justifiant ma demande.
Fait à le
Signature de l’assuré(e) ou de son représentant légal :
Votre dossier de demande d’aide accompagné des pièces justificatives est à envoyer à l’adresse suivante :
L’ASSURANCE MALADIE DE L’AUDE
SERVICE ACTION SANITAIRE ET SOCIALE
2, allée de Bezons 11017 Carcassonne Cedex 9
Quelle que soit la décision prise par la commission déléguée du Conseil de la Caisse, vous serez informé(e) par courrier.
Code de la sécurité sociale : Article L114-13 : (créé par Loi n°2005-1579 du 19 décembre 2005 - art.92 JORF 20 décembre 2005).
Est passible d’une amende de 5000 euros, quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire
obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans
préjudice des peines résultant de l’application d’autres lois le cas échéant.
Code pénal : Article 441-1 : (modifié par ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000-art.3 (4) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier
2002). Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un
écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des
conséquences juridiques. Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45000 euros d’amende.
Loi informatique et libertés du 06 janvier 1978, s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les
données vous concernant. Ce droit peut être exercé auprès du Directeur de l'organisme.
4
DESTINATAIRE DE REGLEMENT
Le paiement de l'aide sera adressé au professionnel de santé ou au tiers ayant réalisé les soins ou les prestations.
Retrouvez vos remboursements, vos attestations
et contactez votre caisse par e-mail
en téléchargeant l’appli ameli.
Mon compte ameli
me rend bien des services
Disponible sur Disponible sur
Je suis en invalidité actuellement et je traverse une situation financière
Je vous sollicité car dans mes difficulté de santé, je dois voir des spécialistes ( environ 300 euros / mois )
non remboursé bien évidemment.
difficile ( AAH diminuée + APL : 922,54 euros / mois au lieu de 1254 euros au total.
Une aide financière me parait indispensable puisque je me suis installé en tant que auto-entrepreneur
il y a peu et que des frais s'ajoutent innévitablement.
Pour être franc, je " survi " à toutes la situation actuelle et celà est vraiment très délicat.
J'espère de tout coeur que vous comprendrez la situation dans laquelle je me trouve et que vous pourrez
faire en sorte de m'aider.
1000
LORIENT 06/01/2021
Commission d'Action Sanitaire et Sociale
Capital
Intérêts perçus ou capitalisés
de l'année en cours
Livret A
Livret autre
Développement durable
LEP
Plan épargne retraite populaire (PERP)
Autres, à préciser
Je soussigné(e),
Né(e) le : _________________________
A _______________ le __________
Signature du titulaire :
La loi rend passible d'amende ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou
de fausse déclarations (Art L 114-13-1 du code de la Sécurité sociale et Art L313.1du code pénal).
Adresse: ______________________________________
______________________________________
______________________________________
Art. L114-19 du code de la sécurité sociale : les informations transmises pourront faire l'objet d'une vérification par nos services.
Visa de l'Etablissement bancaire ou de l'Organisme financier :
Obligations - Actions - Compte Titre
Bons anonymes
RELEVE DES CAPITAUX ET DES VALEURS MOBILIERES DES 12 DERNIERS MOIS
(imposables ou non) pour chaque membre du foyer
Plan ou Compte épargne logement (PEL - CEL)
Produits
Adresse : _________________________
_________________________________
SICAV et Fonds communs de placement
Nom patronymique : _______________
Compte à terme
Compte courant
Nom marital : _____________________
Prénom : ________________________
Placement Assurance-vie-Contrats de capitalisation
Bons d'épargne, bons de caisse bons
de capitalisation
Atteste que : M., Mme__________________________________
Organisme Financier __________________________________
Etablissement bancaire ________________________________
Livret d'épargne
Rendez-vous sur ameli.fr
l’Assurance Maladie en ligne
Assurance Maladie de l'Aude, 2 allée de Bezons
11017 CARCASSONNE CEDEX 9
 1 - autorise les organismes bancaires et financiers
à fournir tout renseignement utile sur le montant des
capitaux placés et produits d'épargne.
 2 - déclare sur l'honneur ne pas détenir de capitaux
et de produits d'épargne dans d'autres Etablissements
A COMPLETER, DATER, SIGNER, par le TITULAIRE A COMPLETER, DATER, TAMPONNER, SIGNER,
par l'organisme BANCAIRE et / ou FINANCIER
n'a pas, à ce jour, dans notre Etablissement, d'autres
formes d'épargnes que celles indiquées ci-dessus.
A _______________ le __________
Signature du titulaire :
90,00euros
40,00 euros
ELMALEH
Nicolas
16/ 01 /1991
12 Rue Georges Mandel - 56100 Lorient
LORIENT 06/01/2021

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  • 1. DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE Service Action Sanitaire et Sociale Nom de l’assuré(e) : __________________________________ Prénom : _____________________________________ Adresse : _________________________________________________________ _______________________________Téléphone : _________________________ E-mail : _____________________________ Vous devez avoir déclaré un médecin traitant N° immatriculation Si vous êtes affilié(e) à une section locale MGEN, LMDE, MG... joindre la photocopie de votre attestation de droits et un relevé d'identité bancaire. (obligatoire si vous percevez des prestations CAF) VOTRE DEMANDE EST LIÉE À une maladie une maternité un accident de travail une invalidité Date de l’arrêt de travail : un accident causé par un tiers Date de l’accident : VOTRE DEMANDE CONCERNE AIDE MENAGERE (ménage, portages de repas) APPAREILLAGE DENTAIRE (prothèses), ORTHODONTIE AUDITIF OPTIQUE FOURNITURES MÉDICALES non remboursées FORFAIT JOURNALIER PERTE DE SALAIRE liée à la maladie, accident de travail TICKET MODÉRATEUR TRANSPORT AUTRES (psychomotricité, ergothérapie) N° allocataire CAF : Aides demandées Pièces à joindre Prescription médicale Prescription médicale et devis 1 devis comportant deux options de soins (indiquer au dentiste "alternative thérapeutique") 2 devis différents 2 devis différents Refus de remboursement ou devis Avis des sommes à payer ou attestation de paiement datant de moins de 6 mois Bulletin de salaire avant l'arrêt de travail. Décompte indemnités journalières Relevé de remboursement Relevé de remboursement Prescription médicale, devis et participation autres financeurs (ex : MDPH, CAF, Conseil Départemental, liste non- exhaustive). BÉNÉFICIAIRE CONCERNÉ : Nom - Prénom : ___________________________________________________________________________ Date de naissance : ________________________ Assuré(e) Conjoint(e) Vie maritale avec l’assuré(e) Enfant Autre bénéficiaire oui non A-t-il une reconnaissance de travailleur handicapé ? Avez-vous déposé une demande à la MDPH ? Pour quelle aide ? oui non une maladie professionnelle AIDE A LA COMPLEMENTAIRE SANTE Justificatif de l'adhésion, devis 1 ELMALEH Nicolas 12 Rue Georges Mandel - 56100 Lorient 0771568519 nicolaselmaleh@gmail.com 1 9 1 0 1 9 4 0 1 7 2 8 6 3 0 0 7 4 8 9 8 1 Mr ELMALEH NICOLAS 16/ 01 /1991 AAH et autres services pour la personne handicapée ( CMI, Complément de ressources... )
  • 2. SITUATION FAMILIALE DE L'ASSURE Nom - Prénom Date de naissance Situation : Lien de parenté Scolaire, étudiant, apprenti, salarié, chômage indemnisé ou non... Assuré(e) ... Conjoint(e) ou concubin(e) ... Enfants ... Autres personnes vivant au foyer Célibataire Marié(e) Vie maritale Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) PACS ORGANISME COMPLÉMENTAIRE Le bénéficiaire de l’aide demandée est-il adhérent à un organisme complémentaire ? non oui Mutuelle, assurance santé CMUC Joindre : - copie carte d’adhérent - simulation ou relevé du remboursement au titre des garanties pour les frais, liés à la demande d’aide ou attestation de non participation Votre organisme complémentaire dispose-t-il d’un Fonds social ? non oui Une aide vous a-t-elle été accordée pour les frais, objet de la demande ? non l’avez-vous sollicité ? non oui pas de réponse à ce jour oui (joindre la notification de décision) Lesquels :____________________________________________ AUTRES FINANCEURS Avez-vous sollicité une autre aide auprès d’autres organismes ? Une aide vous a-t-elle été accordée ? oui non (dans les deux cas, joindre la copie de la notification) non oui SITUATION DES ENFANTS ET ASCENDANTS VIVANT HORS FOYER NOM - PRÉNOM LIEU DE RÉSIDENCE (VILLE) SITUATION DE FAMILLE Préciser le nombre d’enfants PROFESSION(S) (des 2 époux s’il y a lieu) NATURE DE L'AIDE APPORTEE (aide financière, herbergement) A-t-il fait une démarche pour obtenir l'Aide à la Complémentaire Santé ? non oui accord ou refus ....................................................................... .................................................................................................................................... CHARGES FINANCIÈRES DES PERSONNES VIVANT AU FOYER MONTANT MENSUEL EN EUROS ÊTES-VOUS : LOCATAIRE(joindre la copie de la dernière quittance de loyer) COLOCATAIRE (joindre la copie de la dernière quittance de loyer et le contrat de colocation) PROPRIÉTAIRE : non oui (joindre l’échéancier et le justificatif de la dernière échéance réglée) 2. Les mensualités de crédit d’accession à la propriété sont-elles HÉBÉRGÉ : Précisez les conditions (à titre gracieux ou autre) et joindre les justificatifs de ressources et charges (dont dernier avis d’imposition et imprimé de revenus de Capitaux Mobiliers) de toutes les personnes présentes au domicile PENSIONS ALIMENTAIRES (joindre les justificatifs) FRAIS DE TIERCE PERSONNE (joindre les justificatifs) AUTRES CHARGES EXCEPTIONNELLES (préciser et joindre les justificatifs) .............................................................................. SURENDETTEMENT Un dossier de surendettement a-t-il été déposé à la Banque de France ? non oui (joindre la photocopie du surendettement délivré par la BDF) 1.. Avez-vous un prêt immobilier en cours prises en charge actuellement par une assurance ? non oui 2 Numéro de Sécurité Sociale 191019401728630 ELMALEH NICOLAS 16/ 01 /1991 Invalidité
  • 3. RESSOURCES MENSUELLES DES PERSONNES VIVANT AU FOYER REVENUS LIÉS À UNE CONJOINT(E) ACTIVITÉ PENSIONS ET RENTES PRESTATIONS SERVIES PAR LA CAF REVENUS DIVERS Les justificatifs de ressources doivent être obligatoirement accompagnés : - de la photocopie intégrale du dernier avis d’imposition de chacun des membres du foyer - de l’imprimé joint dûment complété (un imprimé par titulaire de comptes et par Etablissement) NATURE DES RESSOURCES ASSURE(E) ENFANTSREVENUS DES 12* MOIS PRECEDANT LA DEMANDE ET/OU AUTRES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT SALAIRES NETS MENSUELS PENSION INVALIDITÉ COMPLÉMENT D’INVALIDITÉ : FSI OU COMPLÉMENT PRÉVOYANCE MAJORATION TIERCE PERSONNE RETRAITE CARSAT ET AUTRES RÉGIMES (MSA, RSI) RETRAITES COMPLÉMENTAIRES PENSION CIVILE ET MILITAIRE RENTE ACCIDENT DU TRAVAIL OU RENTE SURVIVANT ALLOCATION COMPENSATRICE REVENU SOLIDARITÉ ACTIVE (RSA) ALLOCATIONADULTE HANDICAPE (AAH) ALLOCATIONS FAMILIALES REVENUS MOBILIERS ET CAPITAUX REVENUS FONCIERS AUTRES RESSOURCES (PRÉCISER) PENSIONS ALIMENTAIRES BOURSES ÉTUDES SUPÉRIEURES (ÉTUDIANT) TOTAL ALLOCATION LOGEMENT OU AIDE PERSONNALISÉE AU LOGEMENT ALLOCATIONS D’ÉDUCATION DE L’ENFANT HANDICAPÉ (AEEH) AUTRES PRESTATIONS CAF (ASF, PAJE,APP,ADOPTION ...) INDEMNITÉS CHÔMAGE INDEMNITÉS JOURNALIÈRES SÉCURITÉ SOCIALE COMPLÉMENT EMPLOYEUR OU RÉGIME DE PRÉVOYANCE REVENU D’ACTIVITÉ NON SALARIÉE Bulletin de salaire Décompte ou attestation de paiement Avis de paiement ou refus du Pôle Emploi Décompte ou attestation de paiement Attestation de versement Attestation de versement Décompte de paiement Avis de paiement ou attesta- tion de non prise en charge Copie de la déclaration fiscale pré-remplie des revenus ou notification de pension Attestation de versement de la CAF du mois précédant la demande Imprimé joint Annexe 2044 ou 2044 spéciale Justificatif de versement ou jugement de divorce Justificatifs Notification d’attribution ou de refus Copie intégrale du dernier avis d’imposition sur les revenus 3 SALAIRE ACTUEL * Du dernier mois connu pour les demandes d'aide-ménagères ou secours financiers exceptionnels. 922,54e. ( mois )
  • 4. PRÉCISER OBLIGATOIREMENT L’OBJET ET LA NATURE DE LA DEMANDE Je sollicite une aide exceptionnelle pour ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Le montant de ma demande s’élève à _________________€uros Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis et autorise les membres de la commission à prendre connaissance de l’ensemble des élèments justifiant ma demande. Fait à le Signature de l’assuré(e) ou de son représentant légal : Votre dossier de demande d’aide accompagné des pièces justificatives est à envoyer à l’adresse suivante : L’ASSURANCE MALADIE DE L’AUDE SERVICE ACTION SANITAIRE ET SOCIALE 2, allée de Bezons 11017 Carcassonne Cedex 9 Quelle que soit la décision prise par la commission déléguée du Conseil de la Caisse, vous serez informé(e) par courrier. Code de la sécurité sociale : Article L114-13 : (créé par Loi n°2005-1579 du 19 décembre 2005 - art.92 JORF 20 décembre 2005). Est passible d’une amende de 5000 euros, quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l’application d’autres lois le cas échéant. Code pénal : Article 441-1 : (modifié par ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000-art.3 (4) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002). Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45000 euros d’amende. Loi informatique et libertés du 06 janvier 1978, s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant. Ce droit peut être exercé auprès du Directeur de l'organisme. 4 DESTINATAIRE DE REGLEMENT Le paiement de l'aide sera adressé au professionnel de santé ou au tiers ayant réalisé les soins ou les prestations. Retrouvez vos remboursements, vos attestations et contactez votre caisse par e-mail en téléchargeant l’appli ameli. Mon compte ameli me rend bien des services Disponible sur Disponible sur Je suis en invalidité actuellement et je traverse une situation financière Je vous sollicité car dans mes difficulté de santé, je dois voir des spécialistes ( environ 300 euros / mois ) non remboursé bien évidemment. difficile ( AAH diminuée + APL : 922,54 euros / mois au lieu de 1254 euros au total. Une aide financière me parait indispensable puisque je me suis installé en tant que auto-entrepreneur il y a peu et que des frais s'ajoutent innévitablement. Pour être franc, je " survi " à toutes la situation actuelle et celà est vraiment très délicat. J'espère de tout coeur que vous comprendrez la situation dans laquelle je me trouve et que vous pourrez faire en sorte de m'aider. 1000 LORIENT 06/01/2021
  • 5. Commission d'Action Sanitaire et Sociale Capital Intérêts perçus ou capitalisés de l'année en cours Livret A Livret autre Développement durable LEP Plan épargne retraite populaire (PERP) Autres, à préciser Je soussigné(e), Né(e) le : _________________________ A _______________ le __________ Signature du titulaire : La loi rend passible d'amende ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausse déclarations (Art L 114-13-1 du code de la Sécurité sociale et Art L313.1du code pénal). Adresse: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Art. L114-19 du code de la sécurité sociale : les informations transmises pourront faire l'objet d'une vérification par nos services. Visa de l'Etablissement bancaire ou de l'Organisme financier : Obligations - Actions - Compte Titre Bons anonymes RELEVE DES CAPITAUX ET DES VALEURS MOBILIERES DES 12 DERNIERS MOIS (imposables ou non) pour chaque membre du foyer Plan ou Compte épargne logement (PEL - CEL) Produits Adresse : _________________________ _________________________________ SICAV et Fonds communs de placement Nom patronymique : _______________ Compte à terme Compte courant Nom marital : _____________________ Prénom : ________________________ Placement Assurance-vie-Contrats de capitalisation Bons d'épargne, bons de caisse bons de capitalisation Atteste que : M., Mme__________________________________ Organisme Financier __________________________________ Etablissement bancaire ________________________________ Livret d'épargne Rendez-vous sur ameli.fr l’Assurance Maladie en ligne Assurance Maladie de l'Aude, 2 allée de Bezons 11017 CARCASSONNE CEDEX 9  1 - autorise les organismes bancaires et financiers à fournir tout renseignement utile sur le montant des capitaux placés et produits d'épargne.  2 - déclare sur l'honneur ne pas détenir de capitaux et de produits d'épargne dans d'autres Etablissements A COMPLETER, DATER, SIGNER, par le TITULAIRE A COMPLETER, DATER, TAMPONNER, SIGNER, par l'organisme BANCAIRE et / ou FINANCIER n'a pas, à ce jour, dans notre Etablissement, d'autres formes d'épargnes que celles indiquées ci-dessus. A _______________ le __________ Signature du titulaire : 90,00euros 40,00 euros ELMALEH Nicolas 16/ 01 /1991 12 Rue Georges Mandel - 56100 Lorient LORIENT 06/01/2021