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Quelle place pour l’anesthésiste dans le processus de décision thérapeutique en chirurgie carcinologique ?   Bourgain JL, Roland I, Cosset MF Institut Gustave Roussy 94805 Villejuif
Rôle de l’anesthésiste Il n’y a pas ou très peu de contre indication à l’anesthésie si … Le chirurgien et le patient sont d’accord pour assumer les risques clairement exposés La situation clinique est optimisée
Optimisation  clinique Sevrage tabagique et alcoolique Prise en compte du contexte familial et professionnel  Préparation et information du patient sur les risques Nutrition et pathologies associées L’infection postopératoire L’information sur le parcours et les handicaps Complications Aspect psychologique Suppléance (sonde gastrique, trachéotomie) Consultation infirmière Groupe d’enfants  …  Vaste champ de travail
Convaincre les patients qu’il faut arrêter de fumer Moller, Lancet 2002; 359: 114-17 p*<0.05
Car le tabac nuit à la cicatrisation …  particulièrement en chirurgie carcino ORL Kuri, M Anesthesiology: 102(5) May 2005 pp 892-896
Convaincre les patients d’arrêter de consommer de l’alcool Guéret Arch Oto Rhino Laryng 2002;111(2):115-9   15 décès sur 3015  patients ( Mort brutale). Ethylisme dans 100% des cas) Farwell DG Arch Otolaryngol Head Neck Surg  2002;128:505-11
Alcohol withdrawal   prophylaxis in patients undergoing surgical treatment of head and neck squamous cell carcinoma Neyman KM  Laryngoscope 2005 ; 115 : 786-90     Sans    de sevrage Avec    de sevrage Delirium tremens N° patients 74 13 9 Complications site opératoire 12 1 3 Complications systémiques 1 6 * 1 Durée d’hospitalisation jours 8,2 14,3 * 25,9 *
Préparation et information du patient sur les risques Gestion des co-morbidités La qualité de vie ne dépend pas des co-morbidités  Gourin CG, Laryngoscope 2005 ; 115 : 1371-5   Dénutrition : bénéfice décevant de l’alimentation préop.  de Luis DA,  Eur.J Clin.Nutr. 2004 ; 58 : 1505-8   Prise en charge des pathologies cardio-vasculaires et pulmonaires    réduction de l’incidence des complications postopératoires … Gestion des traitements de routine +++
Complications médicales n=530 patients   Mortalité globale 2.6% Pneumopathie  40  7.5 % Insuffisance respiratoire  14 2.6 % AVC 4  0.8 % Sepsis  2 0.4 % Infarctus myocarde  1 0.2 % Total 63 Cassia Braga Ribiero K  Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:219-28
Infection postopératoire SR. Schwartz  otolaryngology  - Head  and  Neck  Surgery  Volume 131, 1  , July 2004, Pages 61-68 L’incidence des infections postopératoires atteint 45 % en cas d’approche multimodale  Penel N Oral Oncol. 2005 Mar;41(3):294-303.
L’information sur le parcours et les handicaps Les informations sur la parcours  Rassurer sur la durée d’intervention Analgésie postopératoire Stratégie transfusionnelle  Séjour en USC ou en réanimation voire décès
Information sur les handicaps attendus   Concernent la voix, les difficultés d’alimentation, le préjudice esthétique, la perte du goût et de l’odorat L’absence d’information ou d’assimilation de l’information a des conséquences majeures à long terme  Happ MB   Cancer Nurs. 2004 ; 27 : 1-9   Cette information tient compte du contexte : Professionnel Familial Niveau d’éducation (langue, illettrisme …)
Présence d’une sonde d’alimentation Co-morbidité Présence d’une canule de trachéo Chimiothérapie Curage cervical Échelle de qualité de vie + - Qualité améliorée en fonction de L’hôpital L’age Le niveau d’éducation Le sexe La race Le statut familial Terrell JE   Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 2004 ; 130 : 401-8
La qualité vocale n’est pas l’élément clé … MJ Ramírez  Otolaryngology  - Head  and  Neck  Surgery   Volume 129, Issue 1  , July 2003, 92-97 voice quality Quality of life Bad Good
La réinsertion professionnelle est un élément important MJ Ramírez  Otolaryngology  - Head  and  Neck  Surgery   Volume 129, Issue 1  , July 2003, 92-97 Patient  work conditions  Quality of life Bad Good
La chirurgie radicale gêne la réinsertion sociale Comparison of pychosocial adaptation between patients who have undergone functional and radical surgery according to T assessment of PAIS-SR by domains MJ Ramírez  Otolaryngology  - Head  and  Neck  Surgery   Volume 129, Issue 1  , July 2003, 92-97 pychosocial adaptation Bad Good Surgery
Durée de consultation d’anesthésie (données IGR sept 2005) * Les patients d’ORL ont 2 consultations, l’une avant l’endoscopie et l’autre avant la chirurgie 15 28 20,4 Minutes / consultation 1859 1098 2202 Minutes  117 39 108 N° patients Sénologie Digestif ORL *
Les anesthésistes ne peuvent pas tout faire ! Ils n’en ont pas les compétences Ils n’en ont pas le temps
La consultation infirmière Le diagnostic éducatif permet d’ajuster le programme d’éducation La négociation des objectifs La réalisation du plan d’éducation L’évaluation D’aider le patient et son entourage à comprendre sa maladie D’acquérir et de maintenir des compétences D’acquérir des comportements favorisant une qualité de vie optimale Les objectifs du processus éducatif sont : Les étapes de la consultation  infirmière sont :
Les documents Recueil de données basé sur les besoins fondamentaux de Virginia Anderson Document d’évaluation des connaissances Plan d’éducation Schémas Livrets d’information L’évaluation des connaissances en début de consultation L’évaluation des connaissances acquises en fin d’entretien lors de l’hospitalisation du patient L’évaluation du savoir, savoir-faire du patient avant sa sortie Le processus d’évaluation comprend : La consultation infirmière
Les avantages pour le patient : Renforce ses connaissances et rectifie les informations erronées Augmente son autonomie « acteur ».  Améliore sa sécurité par la connaissance des personnes, des locaux et de l’environnement Permet l’anticipation de la sortie par projection Favorise la prise en charge globale et pluridisciplinaire de la personne : le patient sait à qui s’adresser selon la nature des problèmes Permet la continuité des soins et leur évaluation
Intérêt de l’évaluation des connaissances pré-op avant et après la consultation infirmière Durée de la consultation infirmière : En moyenne 1 heure Patients accompagnés : 70% des patients Motivation du patient pour sa prise en charge 100% 70% 20% Alimentation à la sortie (mixé) 100% 40% Connaissance du matériel 90% 50% Déformation du visage Après Avant
Comparaison de la qualité de vie des laryngectomisés en 1998 et 2005 Eadie TL JRRD Volume 42, Number 1, January/February 2005 Pages 115 — 124
Groupe d’enfants Habitude de cacher aux enfants la maladie de leur parent pour les préserver En fait, ce qu’ils imaginent est pire que la réalité Altération du développement psycho-affectif But : Information des enfants dont l’un des parents souffre du cancer Missions :  Rompre l’isolement des enfants Donner des éléments de compréhension Cosset MF, Landry-Dattée N
Groupe d’enfants Réunion des enfants et de leur(s) parent(s) avec un    et un médecin Explication des symptômes Complications des traitements Déculpabilisation des enfants vis à vis de la maladie de leur parent Très peu d’enfants de parents porteurs d’un cancer ORL participent à ces entretiens
Conclusions Vis à vis de la décision thérapeutique, l’anesthésiste est plus facilitateur que décideur Il participe Au sevrage alcoolique et tabagique A la préparation médicale du patient A l’information objective (bénéfice / risque) Il coordonne son action avec d’autres intervenants (comité multi-disciplinaire, infirmières, groupe d’enfants, tabacologue …)
Mean value of global T according to the type of surgery. ( TL , total laryngectomy;  SG , supraglottic horizontal laryngectomy;  PS , partial vertical surgery.)

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Diapo Bourgain

  • 1. Quelle place pour l’anesthésiste dans le processus de décision thérapeutique en chirurgie carcinologique ? Bourgain JL, Roland I, Cosset MF Institut Gustave Roussy 94805 Villejuif
  • 2. Rôle de l’anesthésiste Il n’y a pas ou très peu de contre indication à l’anesthésie si … Le chirurgien et le patient sont d’accord pour assumer les risques clairement exposés La situation clinique est optimisée
  • 3. Optimisation clinique Sevrage tabagique et alcoolique Prise en compte du contexte familial et professionnel Préparation et information du patient sur les risques Nutrition et pathologies associées L’infection postopératoire L’information sur le parcours et les handicaps Complications Aspect psychologique Suppléance (sonde gastrique, trachéotomie) Consultation infirmière Groupe d’enfants … Vaste champ de travail
  • 4. Convaincre les patients qu’il faut arrêter de fumer Moller, Lancet 2002; 359: 114-17 p*<0.05
  • 5. Car le tabac nuit à la cicatrisation … particulièrement en chirurgie carcino ORL Kuri, M Anesthesiology: 102(5) May 2005 pp 892-896
  • 6. Convaincre les patients d’arrêter de consommer de l’alcool Guéret Arch Oto Rhino Laryng 2002;111(2):115-9 15 décès sur 3015 patients ( Mort brutale). Ethylisme dans 100% des cas) Farwell DG Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:505-11
  • 7. Alcohol withdrawal prophylaxis in patients undergoing surgical treatment of head and neck squamous cell carcinoma Neyman KM Laryngoscope 2005 ; 115 : 786-90   Sans  de sevrage Avec  de sevrage Delirium tremens N° patients 74 13 9 Complications site opératoire 12 1 3 Complications systémiques 1 6 * 1 Durée d’hospitalisation jours 8,2 14,3 * 25,9 *
  • 8. Préparation et information du patient sur les risques Gestion des co-morbidités La qualité de vie ne dépend pas des co-morbidités Gourin CG, Laryngoscope 2005 ; 115 : 1371-5 Dénutrition : bénéfice décevant de l’alimentation préop. de Luis DA, Eur.J Clin.Nutr. 2004 ; 58 : 1505-8 Prise en charge des pathologies cardio-vasculaires et pulmonaires  réduction de l’incidence des complications postopératoires … Gestion des traitements de routine +++
  • 9. Complications médicales n=530 patients Mortalité globale 2.6% Pneumopathie 40 7.5 % Insuffisance respiratoire 14 2.6 % AVC 4 0.8 % Sepsis 2 0.4 % Infarctus myocarde 1 0.2 % Total 63 Cassia Braga Ribiero K Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:219-28
  • 10. Infection postopératoire SR. Schwartz otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 131, 1 , July 2004, Pages 61-68 L’incidence des infections postopératoires atteint 45 % en cas d’approche multimodale Penel N Oral Oncol. 2005 Mar;41(3):294-303.
  • 11. L’information sur le parcours et les handicaps Les informations sur la parcours Rassurer sur la durée d’intervention Analgésie postopératoire Stratégie transfusionnelle Séjour en USC ou en réanimation voire décès
  • 12. Information sur les handicaps attendus Concernent la voix, les difficultés d’alimentation, le préjudice esthétique, la perte du goût et de l’odorat L’absence d’information ou d’assimilation de l’information a des conséquences majeures à long terme Happ MB Cancer Nurs. 2004 ; 27 : 1-9 Cette information tient compte du contexte : Professionnel Familial Niveau d’éducation (langue, illettrisme …)
  • 13. Présence d’une sonde d’alimentation Co-morbidité Présence d’une canule de trachéo Chimiothérapie Curage cervical Échelle de qualité de vie + - Qualité améliorée en fonction de L’hôpital L’age Le niveau d’éducation Le sexe La race Le statut familial Terrell JE Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 2004 ; 130 : 401-8
  • 14. La qualité vocale n’est pas l’élément clé … MJ Ramírez Otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 129, Issue 1 , July 2003, 92-97 voice quality Quality of life Bad Good
  • 15. La réinsertion professionnelle est un élément important MJ Ramírez Otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 129, Issue 1 , July 2003, 92-97 Patient work conditions Quality of life Bad Good
  • 16. La chirurgie radicale gêne la réinsertion sociale Comparison of pychosocial adaptation between patients who have undergone functional and radical surgery according to T assessment of PAIS-SR by domains MJ Ramírez Otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 129, Issue 1 , July 2003, 92-97 pychosocial adaptation Bad Good Surgery
  • 17. Durée de consultation d’anesthésie (données IGR sept 2005) * Les patients d’ORL ont 2 consultations, l’une avant l’endoscopie et l’autre avant la chirurgie 15 28 20,4 Minutes / consultation 1859 1098 2202 Minutes 117 39 108 N° patients Sénologie Digestif ORL *
  • 18. Les anesthésistes ne peuvent pas tout faire ! Ils n’en ont pas les compétences Ils n’en ont pas le temps
  • 19. La consultation infirmière Le diagnostic éducatif permet d’ajuster le programme d’éducation La négociation des objectifs La réalisation du plan d’éducation L’évaluation D’aider le patient et son entourage à comprendre sa maladie D’acquérir et de maintenir des compétences D’acquérir des comportements favorisant une qualité de vie optimale Les objectifs du processus éducatif sont : Les étapes de la consultation infirmière sont :
  • 20. Les documents Recueil de données basé sur les besoins fondamentaux de Virginia Anderson Document d’évaluation des connaissances Plan d’éducation Schémas Livrets d’information L’évaluation des connaissances en début de consultation L’évaluation des connaissances acquises en fin d’entretien lors de l’hospitalisation du patient L’évaluation du savoir, savoir-faire du patient avant sa sortie Le processus d’évaluation comprend : La consultation infirmière
  • 21. Les avantages pour le patient : Renforce ses connaissances et rectifie les informations erronées Augmente son autonomie « acteur ». Améliore sa sécurité par la connaissance des personnes, des locaux et de l’environnement Permet l’anticipation de la sortie par projection Favorise la prise en charge globale et pluridisciplinaire de la personne : le patient sait à qui s’adresser selon la nature des problèmes Permet la continuité des soins et leur évaluation
  • 22. Intérêt de l’évaluation des connaissances pré-op avant et après la consultation infirmière Durée de la consultation infirmière : En moyenne 1 heure Patients accompagnés : 70% des patients Motivation du patient pour sa prise en charge 100% 70% 20% Alimentation à la sortie (mixé) 100% 40% Connaissance du matériel 90% 50% Déformation du visage Après Avant
  • 23. Comparaison de la qualité de vie des laryngectomisés en 1998 et 2005 Eadie TL JRRD Volume 42, Number 1, January/February 2005 Pages 115 — 124
  • 24. Groupe d’enfants Habitude de cacher aux enfants la maladie de leur parent pour les préserver En fait, ce qu’ils imaginent est pire que la réalité Altération du développement psycho-affectif But : Information des enfants dont l’un des parents souffre du cancer Missions : Rompre l’isolement des enfants Donner des éléments de compréhension Cosset MF, Landry-Dattée N
  • 25. Groupe d’enfants Réunion des enfants et de leur(s) parent(s) avec un  et un médecin Explication des symptômes Complications des traitements Déculpabilisation des enfants vis à vis de la maladie de leur parent Très peu d’enfants de parents porteurs d’un cancer ORL participent à ces entretiens
  • 26. Conclusions Vis à vis de la décision thérapeutique, l’anesthésiste est plus facilitateur que décideur Il participe Au sevrage alcoolique et tabagique A la préparation médicale du patient A l’information objective (bénéfice / risque) Il coordonne son action avec d’autres intervenants (comité multi-disciplinaire, infirmières, groupe d’enfants, tabacologue …)
  • 27. Mean value of global T according to the type of surgery. ( TL , total laryngectomy; SG , supraglottic horizontal laryngectomy; PS , partial vertical surgery.)