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FRACTURE DE L’EXTREMITE
SUPERIEURE DU FEMUR
PRISE EN CHARGE ET
PRONOSTIC
R. Rousseau, F. Khiami
Service chirurgie orthopédique et de
traumatologie du sport
La Pitié Salpétrière, Paris
Déclaration de liens d’intérêt
Je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt.
INTRODUCTION
• 3ème type de fracture le plus fréquent en
traumatologie (11,5% des fractures aux
urgences)
• 2ème cause d’hospitalisation du sujet âgé
• Incidence annuelle chez les plus de 80 ans:
1.3 ‰ à 11‰
• Jusqu’à 33‰ chez les plus de 85 ans
• 3ème budget par pathologie de la Sécurité
Sociale
Court-Brown M et al. Injury 2006; Beaupre LA et al. J Gen Intern Med 2005
EPIDEMIOLOGIE
• Nette prédominance féminine: 1♂/3♀
• Moyenne d’âge=80 ans
• Augmentation exponentielle avec l’âge
• En France:
– Années 1990: 46000 à 51000 cas/an
– Prévisions 2050: 143000 cas/an
• Facteurs de risque:
– Âge
– Sexe féminin
– Ostéoporose
– Facteurs de risque de chute
– Antécédents de chute
– Perte d’autonomie, institutionalisation
– Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur
– Isolement sociale
Court-Brown M et al., Injury 2006; Baudoin C et al. Osteoporos Int 1996; Cummings SR et al. N Engl J
Med 1995; Arakaki H et al. J Bone Miner Metab 2011; Lang TF et al. Bone 2012; Miller RR et al.
Aga ageing 2009; Benzinger et al. aging Clin Exp Res 2011
DIAGNOSTIC
• Chute mécanique le plus souvent
• Mécanisme:
– Choc direct sur le grand trochanter
– Traumatisme indirect avec traumatisme à la face antérieure du genou
(Kelly DW et al. J Med Case Report 2012)
• Douleur et impotence fonctionnelle
• Rarement fracture non déplacée et engrenée avec impotence
fonctionnelle partielle
• Déformation classique raccourcissement, adduction, rotation externe
(mais pas de déformation en cas de faible déplacement)
• Bilan paraclinique:
– Radiographie standard
– Scanner hanche en cas de discordance radio-clinique (Lubowsky O et al. Injury 2005)
– IRM hanche si persistance du doute diagnostic avec sensibilité
supérieure au scanner (Hakkarinen DK et al.J Emerg Med 2012)
2 ENTITES…
Fracture du massif
trochantérien Fracture cervicale vraie
Les fractures du massif trochantérien sont les plus fréquentes
(65% des fractures de l’extrémité supérieure du fémur)
Bejui-Hugues J cahiers d’enseignement de la SOFCOT 1994
1 ENJEU
Reprise rapide de l’autonomie
Éviter le risque de syndrome de glissement, de
dépendance et de grabatisation
1 FACTEUR PEJORATIF
Fragilisation osseuse et Ostéoporose
CLASSIFICATIONS DES FRACTURES
CERVICALES
CLASSIFICATION DE GARDEN CLASSIFICATION DE PAUWELS
Fracture « stable » en coxa valga ≠ fracture « instable » en coxa vara
CLASSIFICATION DES FRACTURES DU
MASSIF TROCHANTERIEN
CLASSIFICATION DE ENDER
• Classification de l’AO
• Classifications complexes en pratique
quotidienne
• Rechercher des critères d’instabilités
Critères d’instabilité d’une fracture du
massif trochantérien:
• Facteurs de fragilité en varus:
Comminution du calcar
Atteinte du petit trochanter
Absence de console médiale
•Facteurs d’impaction métaphysaire du
col fémoral:
Comminution métaphysaire
Fracture de la face latérale du
fémur
Comminution grand trochanter
Schipper IB et al. Acta Orthop Scand 2001; Van Embden et al. Injury
2010; Gotfried Y et al. Clin Orthop 2004; Palm H et al. J Bone Joint
Surg 2007
QUEL TRAITEMENT?
• Y a-t-il une place pour le traitement non-
chirurgical?
– Entre 14% et 66% de déplacement secondaire en cas
de fracture du col du fémur traitée fonctionnellement
ou orthopédiquement (Bel JC et al. OTSR 2004; Cserathi et al. Injury 1996;
Raaymakers El et al. JBJS 1991, symposium SOFCOT 2007)
– Survie à 1 an : 87% groupe « opéré » vs 55% groupe
« non opéré » (Ishimaru D et al. Orthopaedics 2012)
– Pas de traitement non chirurgical pour les fractures du
massif trochantérien (sauf rares exceptions de
patients moribonds)
QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL?
Fracture du col fémoral
• Fractures « instables » (garden III et IV):
– Indication à une arthroplastie
• Fractures « stables » (garden I et II):
– Indication à ostéosynthèse par vissage ou lame-plaque
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car risque de déplacement secondaire ou d’ostéonécrose
QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL?
Fracture du col fémoral
Fracture cervicale Garden II chez patiente démente
marchante traitée par vis-plaque: déplacement secondaire
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QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL?
Fracture du col fémoral
Fracture cervicale Garden I
chez une patiente de 82 ans
traitée par vissage:
ostéonécrose aseptique de la
tête fémorale à J+120
QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL?
Fracture du col fémoral
• Quel type d’arthroplastie?
– Hémiarthroplastie ou Arthroplastie totale
– Implant fémoral cimenté ou sans ciment
QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL?
Fracture du col fémoral
• Indication hémiarthroplastie:
►patient de plus de 80 ans ou patient plus jeune avec autonomie
limitée:
►pas de différence significative sur le résultat fonctionnel entre les
2 types de prothèse dans cette population
►avantages hémiarthroplastie:
– Diminution du temps opératoire
– Diminution du risque de luxation
– Diminution du saignement
►avantages arthroplastie totale:
– Moins de douleurs résiduelles
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Simon P et al. Rev Chir Orthop 2008; He JH et al. Chin J Traumatol 2012; Liao L et al. Arch orthop Trauma Surg 2012;
Zi-Sheng A et al. J Arthroplasty 2012
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• Augmentation de la morbi-mortalité
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• Risque de complications des prothèses:
– Luxation 2 à 3% pour les hémiarthoplasties
(Lu-Yao et al. JBJS 1994)
– Fracture périprothétique
– Infections sur matériels
QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL?
Fracture du massif trochantérien
• Fractures « stables »:
– Enclouage centromédullaire
– Ostéosynthèse par vis-plaque
• Fractures « instables » et sous-trochantériennes:
– Enclouage centromédullaire
– Arthroplastie avec ostéosynthèse du grand trochanter
• Pas de consensus dans la littérature sur les différentes techniques
d’ostéosynthèses (Parker MJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2010, Bhandari M et al. J Orthop Trauma 2009, Zeng C et al. J Int Med Res 2012,
Ma J et al. Orthop Taumatol Surg Res 2012)
• Éléments de réflexion pour les fractures « instables »:
– Enclouage: risque de déplacement secondaire mais temps opératoire faible et
peu de saignements
– Arthroplastie: allongement du temps opératoire, du saignement et technique
exigente mais réautonomisation plus précoce
• Développement d’enclouage centromédullaire avec ancrage céphalique
cimenté en cas d’os porotique pour éviter les déplacements secondaires
(nécessité d’études d’envergure pour valider leur supériorité)
QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL?
Fracture du massif trochantérien
Patient de 76 ans déplacement secondaire à la remise en charge à J+3
QUEL TRAITEMENT
CHIRURGICAL?
Fracture du massif
trochantérien
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Fracture du massif trochantérien
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92 ans: enclouage avec
ancrage cimenté
céphalique pour
permettre une remise en
charge précoce
PRISE EN CHARGE GLOBALE
• Gestion des anticoagulants et antiaggrégants:
– adaptation des AVK pour diminuer le risque de saignement
péri-opératoire
– Les antiplaquettaires et le clopidogrel ne doivent pas retarder la
prise en charge chirurgicale
– Les nouveaux anticoagulants oraux nécessitent un arrêt pour
normalisation de l’hémostase et des dosages spécifiques.
Maheshwari R et al. J Orthop Surg 2011; Wordsworth DR et al. Injury 2013; Thiagarajah S et al. Acta Orthop Belg 2011
• Gestion de la douleur:
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systématiques
– Diminution de la mortalité à court terme (tachycardie délétère)
Haines L et al. J Emerg Med 2012; Matot I et al. Anesthesiology 2003; Sitbon P Rev Chir Orthop 2003
PRISE EN CHARGE GLOBALE
• Délai opératoire:
– délai<24h : délétère en cas de comorbidités, de
bilan biologique perturbé, d’infection évolutive,
de troubles cardio-vasculaires évolutifs : nécessité
de stabilisation médicale et biologique
– Délai > 48h: augmente le taux de mortalité
Yonesawa T et al. J Orthop Sci 2009; Clement ND et al. JBJS 2011; Moja L et al. PLoS One 2012
–Principale facteur de risque de mortalité
post-opératoire précoce
PRONOSTIC ET COMPLICATIONS
• Taux de mortalité:
– Équivalent entre fracture cervicale et fracture du
massif trochantérien
– De 15% à 58% à 1 an en fonction de l’âge et des
comorbidités (Rosencher et al. J Thromb Haemost 2005, Hosking MP et al. JAMA 1989, Adam
P et al. Orthop Traumatol Surg Res 2012, Gjertsen JE et al. JBJS 2010, Tanous T et al. Orthopaedics 2010)
• Complications médicales précoces:
– 9% infections respiratoires
– 5% défaillances cardio-vasculaires
►étiologie de 40% à 60% de décès dans les 30 jours
post-opératoires (Roche JJ et al. Br Med J 2005)
PRONOSTIC ET COMPLICATIONS
• Facteurs de risque de mortalité:
– Âge > 90 ans
– Délai opératoire > 48h
– Patient institutionalisé
– Faible niveau d’autonomie
– Comorbidités cardio-vasculaires
– Antécédent d’infarctus du myocarde récent jusqu’à 63.5% de décès à 6 mois
(Komarasamy et al. Ann R Coll Surg Engl 2007)
– Escarres notamment talonnières
– Dénutrition (albuminémie pré-opératoire < 35g/dL)
• Pas d’influence sur le taux de mortalité (Geiger F et al. Arch Orthop Trauma Surg 2007, Ishimaru D
et al. Orthopaedics 2012) :
– Le type d’anesthésie
– Le type de chirurgie (enclouage, arthroplastie, vis-plaque) Geiger F et al. Arch Orthop
Trauma Surg 2007, Ishimaru D et al. Orthopaedics 2012
– Le type de fracture
PRONOSTIC ET COMPLICATIONS
• Récupération fonctionnelle:
– 20% à 60% de retour au niveau d’autonomie antérieure à 1 an parmi
les survivants
– À 1 an dans une population initialement autonome:
• 40% de marches sans aides
• 25% marche avec canne
• 25% marche avec déambulateur
• 10% ne marchent plus
– 80% retrouvent leur lieu de vie à 1 an
– Facteurs essentiels conditionnant la récupération fonctionnelle:
• Atteinte des fonctions supérieures
• Autonomie avant la chute
– Niveau maximal d’activité atteint en 10 jours pour 95% des patients
(Hagino T et al. J Orthop Surg 2006, Dubkiewicz I et al. Gend Med 2011, Harris JA et al. ANZ J Surg 2010,
Umarji SI et al. Injury 2006)
CONCLUSION
• Problème de santé publique
• 2 entités: fracture cervicale vraie et fracture du massif
trochantérien
• Choix de la chirurgie en considérant 2 éléments: la fragilité
osseuse et la nécessité d’une réautonomisation précoce
• Nécessité d’une prise en charge globale médico-
chirurgicale en pré-opératoire, péri-opératoire et post-
opératoire
• Optimisation du délai chirurgical avant 48h et après avoir
réaliser une stabilisation médicale et biologique
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  • 1. FRACTURE DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR PRISE EN CHARGE ET PRONOSTIC R. Rousseau, F. Khiami Service chirurgie orthopédique et de traumatologie du sport La Pitié Salpétrière, Paris
  • 2. Déclaration de liens d’intérêt Je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt.
  • 3. INTRODUCTION • 3ème type de fracture le plus fréquent en traumatologie (11,5% des fractures aux urgences) • 2ème cause d’hospitalisation du sujet âgé • Incidence annuelle chez les plus de 80 ans: 1.3 ‰ à 11‰ • Jusqu’à 33‰ chez les plus de 85 ans • 3ème budget par pathologie de la Sécurité Sociale Court-Brown M et al. Injury 2006; Beaupre LA et al. J Gen Intern Med 2005
  • 4. EPIDEMIOLOGIE • Nette prédominance féminine: 1♂/3♀ • Moyenne d’âge=80 ans • Augmentation exponentielle avec l’âge • En France: – Années 1990: 46000 à 51000 cas/an – Prévisions 2050: 143000 cas/an • Facteurs de risque: – Âge – Sexe féminin – Ostéoporose – Facteurs de risque de chute – Antécédents de chute – Perte d’autonomie, institutionalisation – Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur – Isolement sociale Court-Brown M et al., Injury 2006; Baudoin C et al. Osteoporos Int 1996; Cummings SR et al. N Engl J Med 1995; Arakaki H et al. J Bone Miner Metab 2011; Lang TF et al. Bone 2012; Miller RR et al. Aga ageing 2009; Benzinger et al. aging Clin Exp Res 2011
  • 5. DIAGNOSTIC • Chute mécanique le plus souvent • Mécanisme: – Choc direct sur le grand trochanter – Traumatisme indirect avec traumatisme à la face antérieure du genou (Kelly DW et al. J Med Case Report 2012) • Douleur et impotence fonctionnelle • Rarement fracture non déplacée et engrenée avec impotence fonctionnelle partielle • Déformation classique raccourcissement, adduction, rotation externe (mais pas de déformation en cas de faible déplacement) • Bilan paraclinique: – Radiographie standard – Scanner hanche en cas de discordance radio-clinique (Lubowsky O et al. Injury 2005) – IRM hanche si persistance du doute diagnostic avec sensibilité supérieure au scanner (Hakkarinen DK et al.J Emerg Med 2012)
  • 6. 2 ENTITES… Fracture du massif trochantérien Fracture cervicale vraie Les fractures du massif trochantérien sont les plus fréquentes (65% des fractures de l’extrémité supérieure du fémur) Bejui-Hugues J cahiers d’enseignement de la SOFCOT 1994
  • 7. 1 ENJEU Reprise rapide de l’autonomie Éviter le risque de syndrome de glissement, de dépendance et de grabatisation
  • 8. 1 FACTEUR PEJORATIF Fragilisation osseuse et Ostéoporose
  • 9. CLASSIFICATIONS DES FRACTURES CERVICALES CLASSIFICATION DE GARDEN CLASSIFICATION DE PAUWELS Fracture « stable » en coxa valga ≠ fracture « instable » en coxa vara
  • 10. CLASSIFICATION DES FRACTURES DU MASSIF TROCHANTERIEN CLASSIFICATION DE ENDER • Classification de l’AO • Classifications complexes en pratique quotidienne • Rechercher des critères d’instabilités Critères d’instabilité d’une fracture du massif trochantérien: • Facteurs de fragilité en varus: Comminution du calcar Atteinte du petit trochanter Absence de console médiale •Facteurs d’impaction métaphysaire du col fémoral: Comminution métaphysaire Fracture de la face latérale du fémur Comminution grand trochanter Schipper IB et al. Acta Orthop Scand 2001; Van Embden et al. Injury 2010; Gotfried Y et al. Clin Orthop 2004; Palm H et al. J Bone Joint Surg 2007
  • 11. QUEL TRAITEMENT? • Y a-t-il une place pour le traitement non- chirurgical? – Entre 14% et 66% de déplacement secondaire en cas de fracture du col du fémur traitée fonctionnellement ou orthopédiquement (Bel JC et al. OTSR 2004; Cserathi et al. Injury 1996; Raaymakers El et al. JBJS 1991, symposium SOFCOT 2007) – Survie à 1 an : 87% groupe « opéré » vs 55% groupe « non opéré » (Ishimaru D et al. Orthopaedics 2012) – Pas de traitement non chirurgical pour les fractures du massif trochantérien (sauf rares exceptions de patients moribonds)
  • 12. QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL? Fracture du col fémoral • Fractures « instables » (garden III et IV): – Indication à une arthroplastie • Fractures « stables » (garden I et II): – Indication à ostéosynthèse par vissage ou lame-plaque – MAIS si qualité osseuse médiocre arthroplastie d’emblée car risque de déplacement secondaire ou d’ostéonécrose
  • 13. QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL? Fracture du col fémoral Fracture cervicale Garden II chez patiente démente marchante traitée par vis-plaque: déplacement secondaire à J+15
  • 14. QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL? Fracture du col fémoral Fracture cervicale Garden I chez une patiente de 82 ans traitée par vissage: ostéonécrose aseptique de la tête fémorale à J+120
  • 15. QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL? Fracture du col fémoral • Quel type d’arthroplastie? – Hémiarthroplastie ou Arthroplastie totale – Implant fémoral cimenté ou sans ciment
  • 16. QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL? Fracture du col fémoral • Indication hémiarthroplastie: ►patient de plus de 80 ans ou patient plus jeune avec autonomie limitée: ►pas de différence significative sur le résultat fonctionnel entre les 2 types de prothèse dans cette population ►avantages hémiarthroplastie: – Diminution du temps opératoire – Diminution du risque de luxation – Diminution du saignement ►avantages arthroplastie totale: – Moins de douleurs résiduelles – Meilleurs résultats fonctionnels – Faible taux de reprise Simon P et al. Rev Chir Orthop 2008; He JH et al. Chin J Traumatol 2012; Liao L et al. Arch orthop Trauma Surg 2012; Zi-Sheng A et al. J Arthroplasty 2012
  • 17. QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL? Fracture du col fémoral • Indication tige fémorale cimentée ou sans ciment: – Arguments en faveur du ciment: • Faible capital osseux • Moins de risque de fracture périprothétique • Moins de risque d’enfoncement secondaire – Arguments en faveur du sans ciment: • Augmentation de la morbi-mortalité • 1% de complications cardio-vasculaires – Pas de consensus dans la littérature avec divergence des résultats des différentes séries Simon P et al. Rev Chir Orthop 2007; Taylor F et al. JBJS 2012; Costa ML et al. JBJS 2011
  • 18. QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL? Fracture du col fémoral • Risque de complications des prothèses: – Luxation 2 à 3% pour les hémiarthoplasties (Lu-Yao et al. JBJS 1994) – Fracture périprothétique – Infections sur matériels
  • 19. QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL? Fracture du massif trochantérien • Fractures « stables »: – Enclouage centromédullaire – Ostéosynthèse par vis-plaque • Fractures « instables » et sous-trochantériennes: – Enclouage centromédullaire – Arthroplastie avec ostéosynthèse du grand trochanter • Pas de consensus dans la littérature sur les différentes techniques d’ostéosynthèses (Parker MJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2010, Bhandari M et al. J Orthop Trauma 2009, Zeng C et al. J Int Med Res 2012, Ma J et al. Orthop Taumatol Surg Res 2012) • Éléments de réflexion pour les fractures « instables »: – Enclouage: risque de déplacement secondaire mais temps opératoire faible et peu de saignements – Arthroplastie: allongement du temps opératoire, du saignement et technique exigente mais réautonomisation plus précoce • Développement d’enclouage centromédullaire avec ancrage céphalique cimenté en cas d’os porotique pour éviter les déplacements secondaires (nécessité d’études d’envergure pour valider leur supériorité)
  • 20. QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL? Fracture du massif trochantérien Patient de 76 ans déplacement secondaire à la remise en charge à J+3
  • 22. QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL? Fracture du massif trochantérien Patient ostéoporotique de 92 ans: enclouage avec ancrage cimenté céphalique pour permettre une remise en charge précoce
  • 23. PRISE EN CHARGE GLOBALE • Gestion des anticoagulants et antiaggrégants: – adaptation des AVK pour diminuer le risque de saignement péri-opératoire – Les antiplaquettaires et le clopidogrel ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale – Les nouveaux anticoagulants oraux nécessitent un arrêt pour normalisation de l’hémostase et des dosages spécifiques. Maheshwari R et al. J Orthop Surg 2011; Wordsworth DR et al. Injury 2013; Thiagarajah S et al. Acta Orthop Belg 2011 • Gestion de la douleur: – Optimisation par bloc loco-régionale et antalgiques systématiques – Diminution de la mortalité à court terme (tachycardie délétère) Haines L et al. J Emerg Med 2012; Matot I et al. Anesthesiology 2003; Sitbon P Rev Chir Orthop 2003
  • 24. PRISE EN CHARGE GLOBALE • Délai opératoire: – délai<24h : délétère en cas de comorbidités, de bilan biologique perturbé, d’infection évolutive, de troubles cardio-vasculaires évolutifs : nécessité de stabilisation médicale et biologique – Délai > 48h: augmente le taux de mortalité Yonesawa T et al. J Orthop Sci 2009; Clement ND et al. JBJS 2011; Moja L et al. PLoS One 2012 –Principale facteur de risque de mortalité post-opératoire précoce
  • 25. PRONOSTIC ET COMPLICATIONS • Taux de mortalité: – Équivalent entre fracture cervicale et fracture du massif trochantérien – De 15% à 58% à 1 an en fonction de l’âge et des comorbidités (Rosencher et al. J Thromb Haemost 2005, Hosking MP et al. JAMA 1989, Adam P et al. Orthop Traumatol Surg Res 2012, Gjertsen JE et al. JBJS 2010, Tanous T et al. Orthopaedics 2010) • Complications médicales précoces: – 9% infections respiratoires – 5% défaillances cardio-vasculaires ►étiologie de 40% à 60% de décès dans les 30 jours post-opératoires (Roche JJ et al. Br Med J 2005)
  • 26. PRONOSTIC ET COMPLICATIONS • Facteurs de risque de mortalité: – Âge > 90 ans – Délai opératoire > 48h – Patient institutionalisé – Faible niveau d’autonomie – Comorbidités cardio-vasculaires – Antécédent d’infarctus du myocarde récent jusqu’à 63.5% de décès à 6 mois (Komarasamy et al. Ann R Coll Surg Engl 2007) – Escarres notamment talonnières – Dénutrition (albuminémie pré-opératoire < 35g/dL) • Pas d’influence sur le taux de mortalité (Geiger F et al. Arch Orthop Trauma Surg 2007, Ishimaru D et al. Orthopaedics 2012) : – Le type d’anesthésie – Le type de chirurgie (enclouage, arthroplastie, vis-plaque) Geiger F et al. Arch Orthop Trauma Surg 2007, Ishimaru D et al. Orthopaedics 2012 – Le type de fracture
  • 27. PRONOSTIC ET COMPLICATIONS • Récupération fonctionnelle: – 20% à 60% de retour au niveau d’autonomie antérieure à 1 an parmi les survivants – À 1 an dans une population initialement autonome: • 40% de marches sans aides • 25% marche avec canne • 25% marche avec déambulateur • 10% ne marchent plus – 80% retrouvent leur lieu de vie à 1 an – Facteurs essentiels conditionnant la récupération fonctionnelle: • Atteinte des fonctions supérieures • Autonomie avant la chute – Niveau maximal d’activité atteint en 10 jours pour 95% des patients (Hagino T et al. J Orthop Surg 2006, Dubkiewicz I et al. Gend Med 2011, Harris JA et al. ANZ J Surg 2010, Umarji SI et al. Injury 2006)
  • 28. CONCLUSION • Problème de santé publique • 2 entités: fracture cervicale vraie et fracture du massif trochantérien • Choix de la chirurgie en considérant 2 éléments: la fragilité osseuse et la nécessité d’une réautonomisation précoce • Nécessité d’une prise en charge globale médico- chirurgicale en pré-opératoire, péri-opératoire et post- opératoire • Optimisation du délai chirurgical avant 48h et après avoir réaliser une stabilisation médicale et biologique • Facteur de surmortalité à 1 an • Facteur majeur de perte d’autonomie