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Les axes artériels des membres inférieurs
L’examen pré et post-interventionnel
Gudrun BOGE
Médecin Vasculaire
CHU de Montpellier
DIU d’échographie 2017
DIU d’échographie
module vasculaire
DESC de médecine vasculaire
généralités
• Exploration artérielle depuis l’aorte
abdominale jusqu’au pied
• EVF associant la clinique, les prises de
pressions, l’échographie-Doppler
• Niveau de complexité adapté au contexte
clinique: du dépistage jusqu’au bilan
complet
• Indication principale: recherche d’une
AOMI
Exploration de l’AOMI
• La clinique
• Les explorations fonctionnelles:
– La mesure des pressions
– L’écho-Doppler
– L’épreuve de marche: test de Strandness
– TcPO2
• L’imagerie
– artériographie, angio-scanner, angio-IRM
L’échographie- Doppler
• L’examen clé sous
conditions d’être intégré
dans une démarche clinique :
Diehm et al. Eur J Vasc End Surg 2006
…En fonction des facteurs de risques
vasculaires
l’exploration vasculaire ciblée en
fonction du statut du patient
• Patient asymptomatique
avec FDR vasc:
– But: dépistage
– Principales questions:
Anévrisme aortique? IPS?
AOMI ou pas AOMI?
– L’enjeu est la modalité de la
prise en charge médicale
(prev. 1ère ou 2ère ? )
l’exploration vasculaire ciblée en
fonction du statut du patient
• Patient asymptomatique
diabétique:
– Rationnel: AOMI fréquente et
évolutive à bas bruit
– But: dépistage du pied
diabétique à risque de trouble
trophique neuro-vasculaire
– Principales questions: IPSc?
Incompressibilité artérielle?
IPSo ? Qualité des flux
distaux?
l’exploration vasculaire ciblée en
fonction du statut du patient
• Patient
asymptomatique avec
AAA connu:
– But: dépistage de lésions
des MI associés
– Principales questions:
Anévrisme périphérique
associé? IPS? AOMI
associée?
l’exploration vasculaire ciblée en
fonction du statut du patient
• Patient claudicant:
– but: affirmer l’étiologie artérielle et
prédire les possibilités de prise en
charge (médical ou médical+
chirurgical)
– Bilan lésionnel complet
– Compléter evtl par une épreuve
de marche (affirmation de
l’origine artérielle de la douleur,
quantification de la distance )
l’exploration vasculaire ciblée en
fonction du statut du patient
• Patient en ischémie
permanente
– le diagnostic de l’ischémie
permanente est clinique!
– But: L’échodoppler fait le bilan
lésionnel dans un but de
revascularisation. Il oriente (ou
remplace) l’imagerie
complémentaire.
– Repérage saphène si AOMI
distale
l’exploration vasculaire ciblée en
fonction du statut du patient
• Patient avec un trouble trophique d’origine
indéterminée
– Rationnel: déterminer l’origine vasculaire, artérielle ou
veineuse ou mixte du trouble trophique
– L’examen sera artériel et veineux
– Condition: avoir vu le trouble trophique
– But: orienter la prise en charge:
• Si ulcère artériel: bilan lésionnel complet en vue d’une
revascularisation (cf ischémie critique)
• Si ulcère mixte: indication d’une revascularisation? Contre-
indication à la contention?
l’exploration vasculaire ciblée en
fonction du statut du patient
• Examen « expert » de deuxième
intention
– Demandé pour compléter les
examens précédents (TDM, artério,
premier ED…) afin de préciser une
lésion déjà connue
– Conditions: avoir vu les examens
ayant conduit à cette demande
– Examen ciblé d’une lésion unique
jusqu’à la cartographie artérielle
complète
« niveau d’examen »
• Niveau de complexité adapté au contexte
clinique:
– Niveau 1: Confirmer ou infirmer une AOMI
(recueil du signal Doppler, IPS): EXAMEN DE
DEPISTAGE
– Niveau 2: Préciser la topographie de l’AOMI
(carrefours stratégiques, procéder par étages
chirurgicaux: EXAMEN « STANDARD »
– Niveau 3: Réaliser une cartographie complète
(ex: bilan pré-opératoire): EXAMEN « EXPERT »
Stratégie diagnostique et niveaux d’examens:
Clinique EFV
Suspicion clinique d’AOMI
Examen niveau 1:
Mesure des pressions
Enregistrement de signal doppler continu
AOMI oui AOMI non
Stade clinique?
Patient asymptomatique ? stop
Patient symptomatique ?
Examen niveau 2
AOMI de nature « médicale » AOMI de nature « chirurgicale »
Examen niveau 3
1. Artère épigastrique ;
2. artère iliaque primitive ;
3. artère circonflexe iliaque
profonde (iliolombaire) ;
4. artère circonflexe iliaque
superficielle
5. artères circonflexes
fémorales
6. artère fémorale profonde
7. artères jumelles
8. artère tibiale antérieure
9. artère pédieuse
10. artère sacrée moyenne
11. artère sous-cutanée
abdominale
12. tronc hypogastrique
13. artères honteuses externes
superficielles
14. artère des adducteurs
15. artère du quadriceps
16. artère musculaire moyenne
17. artère grande
anastomotique
18. artère articulaire supérieure
19. artère articulaire inférieure
20. tronc tibiopéronier
21. artère tibiale postérieure
22. artère péronière
23. branche antérieure de
ANATOMIE
Anatomie artérielle
• L’aorte abdominale: suite de l’aorte
thoracique après la hiatus
diaphragmatique (T12)
• Artères nourricière pour les organes
abdominaux et artère de passage pour
les membres inférieurs
• Devant et à gauche de la colonne
vertébrale
• Se divise en regard de L4/5 en deux
iliaques communes
Anatomie artérielle
• L’aorte abdominale: trajets et
rapports
• En arrière: fixée à la colonne
vertébrale par les artères lombales;
nœuds lymphatiques retro aortiques
• À droite: veine cave inférieure: dont
elle s’écarte au passage
diaphragmatique
• À gauche: insertions du grand psoas,
le tronc sympathique latéro-vertébral
gauche, les nœuds lymphatiques
latéro-aortiques gauches
• En avant: en retro péritonéal la veine
rénale gauche (pince aorto-
mésentérique); le plexus iliaque;
nœuds lymphatiques pré-aortiques;
en intrapéritonéal la racine du
mésentère et le cadre duodeno-
pancréatique
1. a. phrénique inférieure 2. a. cœliaque 3. a. splénique
4. a. hépatique 5. a. surrénale moyenne 6. a. mésentérique
supérieure 7. a. rénale gauche 8. a. rénale droite 9. a. génitale
10. a. mésentérique inférieure 11. a. sacrale
Anatomie artérielle
• L’aorte abdominale: branches collatérales: les artères
pariétales, les artères urogénilates, les artères viscérales
• Les artères pariétales:
– Artères phréniques inférieures: face antérieure de l’aorte
– Artères lombales: 4 paires, naissent de la face postérieure de
l’aorte,
• Les artères uro-génitales:
– Artères surrénales moyennes
– Artères rénales: naissance L1-L2. artère rénale droite en général
plus haute que l’artère rénales droite.
– Artères génitales (testiculaires, ovariennes): naissance face
antérolatérale de l’aorte L2-L3 . Trajet antéro-oblique puis
parallèle aux uretères.
• Branches viscérales:
– Tronc cœliaque: Naissance T12-L1, donne l’artère splénique,
hépatique commune et gastrique gauche.
– Artère mésentérique supérieure: artère de l’anse ombilicale
embryonale. Alimente l’intestin grêle et colon droit. Naissance face
antérieure de l’aorte L1 au dessus des artères rénales, croise la
partie horizontale du duodénum (pince aorto-mésentérique)
– Artère mésentérique inférieure: naissance L3, alimente le colon
gauche
• Branches terminales::
– L’aorte se termine en :
• Deux artères iliaques communes
• Une artère sacrée moyenne (résidu de la branche médiane
embryonale
Anatomie artérielle
• Suppléances :
• Entre les artères digestives: Arcade
de Riolan: anastomose entre l’artère
mésentérique supérieure et inférieure
– Anastomoses entre le tronc coeliaque
et l’artère mésentérique supérieure via
des branche duodeno-pancréatiques
avec l’artère gastro-duodénale et
retro-pancréatiques avec l’artère
splénique
• Suppléances aorto-iliaques:
– Pariétal, thoraco-abdominal
– Groupe supérieur: artère
mésentérique inférieure, artères
lombales et sacré moyenne
– Un groupe inférieur entre les artères
circonflexes iliaques profondes et
superficielle, pudendale, circonflexe
médiale et latérale
Anatomie artérielle
• Les artères iliaque:s trajets et rapports
• Artères iliaques communes: artères de passage.
En avant : pérotoine. L’uretere crois l’artère iliaque
commune gauche et externe droite. Le trajet
veineux iliaque commune est en arrière du trajet
artériel (compression de Cockett).
• Artères iliaques externes:
– artères de passage pour les membres inférieurs et
vascularisation de la paroi abdominale antérieure.
Elle longent le muscle psoas.
– Elles sont accompagnées en arrière par des veines
iliaques et des chaines lymphatiques. veine cave
inférieure: dont elle s’écarte au passage
diaphragmatique
– Branches: muscle psoas, fixant l’artère iliaque au
muscle; artère épigastrique inférieure (branche
antérieure, longe le muscle grand droit et
s’anastomose avec l’artère thoracique interne) ;
artère circonflexe iliaque profonde (suit le ligament
iliaque et s’anastomose avec une artère ilio-
lombaire)
• Artères iliaques internes: alimentent la paroi et le
pelvis; tronc court en avant du sacrum, e duodeno-
pancréatique
Anatomie artérielle
• Artère fémorale: suite de l’artère iliaque
externe en arrière du ligament inguinal; elle
se termine en traversant le hiatus des
adducteurs (canal de Hunter) en devenant
l’artère poplitée.
• Branches collatérales:
– Artère épigastrique superficielle (souscutanée
abdominale): naissance face ventrale en
dessous de l’arcade inguinale puis se dirige vers
en haut
– Artère circonflexe iliaque superficielle:
naissance commune avec la précédente; va
vers en haut et en dehors
– Artère pudendale externe superficielle
(honteuse externe supérieure): naissance à la
face médiale, va vers le scrotum/ grandes lèvres
– Artère pudendale externe profonde (honteuse
externe inférieure) : en dessous de la
précédente; alimente le périnée
– Artère profonde de la cuisse (fémorale
profonde): c’est la plus grosse branche;
naissance à la face dorsale de l’artère fémorale,
se divise en plusieurs branches à la cuisse
Anatomie artérielle
• Artère poplitée: suite de l’artère fémorale
superficielle à partir du hiatus des
adducteurs (canal de Hunter).
• Branches collatérales:
– Les artères du genou: artères supéro-latérale,
supéro-mediale, moyenne, inféro-latérale et
infero-médiale du genou
– Réseau anastomotique du genou: est fait par
des anastomoses entre le réseau inférieur et
supérieur du genou
– Les artères musculaires: s’anastomosent
avec des branches de l’artère fémorale
profonde
– Les artères jumelles: elles naissent de la face
dorsale de l’artère poplitée en regard de
‘interligne articulaire
• Branches terminales: l’artère poplitée se
divise en une artère tibiale antérieure et
postérieure (tronc tibio-péroné)
Artère poplitée
A.poplité
A. jumelles
A. articulaires
Anatomie artérielle
• Artères jambières:
• Artère tibiale antérieure: c’est la
branche terminale ventrale de
l’artère poplitée. Elle traverse la
membrane interosseuse et longe
ensuite les extenseurs. Elle devient
l’artère dorsale du pied (pédieuse)
• Artère tibiale postérieure: c’est la
branche terminale postérieure de
l’artère poplitée. Elle est
accompagnée du nerf tibial.
Jusqu’au départ du l’artère
fibulalire, elle est nommée tronc
tibio-fibulaire
• Artère fibulaire (péronière) : se
prolonge le long de la membrane
interosseuse
Réseau Jambier
A.tibiale ant.
A. tibiale post.
A. Péronière (fibulair
Anatomie artérielle
• Artères du pied: sont alimentées
pas les artères tibiales:
• Artère dorsale du pied (artère
pédieuse): elle est en continuité
avec l’artère tibiale antérieure
• L’arcade plantaire: est alimentée
directement par l’artère tibiale
postérieure
• L’artère fibulaire n’est pas en
continuité directe avec les
artères du pied
L’examen échodoppler de l’artère
• La paroi vasculaire est elle
morphologiquement et fonctionnellement
saine?
• Flux présent?
• De profil d'écoulement normal ?
• Paroi Artérielle Normale : Couches Echographiques
– Interne, grise
– Intermédiaire,
anéchogène
– Externe,
hyperéchogène
Echo-anatomie normale
Echo-anatomie normale
Artère:
pulse,
difficilement
compressible
Veine:
respire,
compressible
L’hémodynamique
artérielle des membres inférieurs
• Recueil du signal Doppler
– Signal normal ou pathologique
• Mesures des pressions
– Pressions à la cheville, à l’orteil, TcPO2
• Les tests d’effort
– Épreuves d’hyperhémies en cas de
claudications
Les mesures de pression
• IPSc et IPSo: pression à la
cheville et à l’orteil
• TcPO2
• Les mesures de pression
avant et après effort
IPSc =
PAS cheville
PAS humérale
Indice de pression systolique à la cheville
Patient au repos depuis 10
minutes
Repérage des artères tibiales
postérieures, antérieurs,
pédieuses
Gonflage 20 mmHg >
disparition du signal
Dégonflage lent jusque
réapparition du signal
Artères
incompressibles:
IPS > 1,3
médiacalcose
diabète,
insuffisance rénale,
grand âge
=> Pression au gros
orteil
Variation
< 15% non significative
> 30% très significative
Limites et causes d’erreurs:
-Hypo compressibilité artérielle,
médiacalcose
-Obstacle à la compression de
l’artère: œdème important,
lipodystrophies, guêtres
hypodermiques, plaies…
-Sténoses courtes et proximales
-Sténoses en dehors de l’axe aorte
cheville (hypogastrique, artère
fémorale profonde…)
-Non respect de la procédure
Mesure de la pression systolique à l’orteil
Valeurs normales:
Pression systolique à
l’orteil 100 à 130 mmHg
IPS orteil 0,65-1.
Ischémie critique:
Pression systolique à
l’orteil < 30 mmHg.
L’examen normal
Territoire de haute
résistance
• Artères musculaires
• Mésentère à jeun
• Artères à destination cérébrale
• Artères à destination viscérale
• Artères à destination musculaire
après effort, à destination
mésentérique après prise
alimentaire
Territoire de basse
résistance
Depuis l’aorte sous-rénale
jusque la cheville
Symétrique et comparatif
Signal triphasique
Diminution progressive de
l’amplitude
Variations physiologiques
Augmentation des résistances:
vasoconstriction
Froid
Anxiété
Tabac
Diminution des résistances: flux diastolique
vasodilatation:
Vasodilatation en aval d’une sténose
Hyperhémie, inflammation, infection,
reperfusion après revascularisation
L’examen pathologique
athérome
Plaque hétérogène, partiellement calcifiée
Angiosonologies: évolutions techniques et
bases d’interprétation.
Schuster I, EMC 2009
calcifications
Les anomalies circulatoires
occlusions
sténoses
Les occlusion artérielles
• Absence de signal couleur ou pulsé
Occlusion tibiale postérieure
Pièges:
- Flux lents
- calcifications
• Femme de 80 ans
• ACFA
• Douleur brutale du membre inférieur avec déficit senstivo-
moteur
• Thrombus d’origine cardioembolique artère poplitée
• Homme de 65 ans, fumeur
• Claudication intermittente surale droite avec un
périmètre de marche de 500 m
Artère poplitée: anévrisme
thrombosé
Sténose artère poplitée
Les sténoses
Sténose
iliaque
externe
VSM = 354
cm/sec
RV= 4
IPS = 0,60
VSM
IPS
Fémorale
commune
Altération des tracés doppler par
un obstacle
• Absence de sténose ou sténose < 30%
Angiosonologies: évolutions techniques et
bases d’interprétation.
Schuster I, EMC 2009
Altération des tracés doppler par
un obstacle
• Sténose de 30 à 70 %.
Angiosonologies: évolutions techniques et
bases d’interprétation.
Schuster I, EMC 2009
Altération des tracés doppler par
un obstacle
• Sténose de 70 à 90 %.
Angiosonologies: évolutions techniques et
bases d’interprétation.
Schuster I, EMC 2009
Altération des tracés doppler par
un obstacle
• Sténose > 90 %.
Angiosonologies: évolutions techniques et
bases d’interprétation.
Schuster I, EMC 2009
Altération des tracés doppler par
un obstacle
• Occlusion totale sans circulation collatérale
efficace.
Angiosonologies: évolutions techniques et
bases d’interprétation.
Schuster I, EMC 2009
Altération des tracés doppler par
un obstacle
• Occlusion totale avec circulation collatérale
assurant une réinjection d'aval médiocre.
Angiosonologies: évolutions techniques et
bases d’interprétation.
Schuster I, EMC 2009
Altération des tracés doppler par
un obstacle
• Occlusion totale avec bonne circulation
collatérale (ou pontage)
Angiosonologies: évolutions techniques et
bases d’interprétation.
Schuster I, EMC 2009
Sténose artères iliaques:
50%
Rapport des vitesses > 2- 2,5; VSM > 200- 250 cm/s.
Pas / Peu de signes indirects
> 70%
Rapport des vitesses > 3,5; VSM > 350-400 cm/s.
Signes indirects ++ flux démodulé
Sténose des artères sous- inguinales:
Rapports de vitesses+++
Lésions étagées
ANAES 2002
Rapports de vitesses
Pièges: - sténoses étagées avec effet cumulatif
- signes indirects => collatéralités
collatéralités
Sténose Ao cœliaque
Occlusion TC et AMS
Occlusion IPD
Sténose IPG
A. lombaires
A. abdominale sous-cutanée
Collatéralité péri-vésicale
et péri-rectale
A. Mésentérique inf
A. Sacrée moyenne
La tolérance des lésions dépend de la qualité de la collatéralités.
Les mêmes lésions peuvent être de pronostic chirurgical chez un
patient et de pronostic médical chez l’autre!
AFC
AFP
A Poplitée
AT P
IPS = 0,78 IPS = 1
I P S
1 0,80 0,75 0,40
Collatéralité
Asymptomatique Claudication Ischémie permanente
Altération des tracés doppler par
un obstacle
Iliaque interne
(Hypogastrique)
- Voie de collatéralité
privilégiée
de l'artère iliaque
commune (alimentant
l’artère iliaque externe)
ou externe (alimentant
l'artère fémorale commune)
-
Fémorale Profonde
- Voie de collatéralité privilégiée de la
Fémorale Superficielle alimentant l'artère
poplitée.
- Etude par Doppler pulsé/couleur : ostium,
arcade perf.et art. quadricipitale .
Sténose ostiale fémorale profonde
A.Fémorale
superficielle
Artère jumelles
- Voie de collatéralité de l'artère poplitée.
Artère poplité
Echodoppler artériel des membres inférieurs
METHODOLOGIE
équipement
• Appareil d’échographie
• Doppler couleur, pulsé
• Sonde convexe 2-4 MHz
• Sonde linéaire 5-8 MHz
• Evtl en plus
– Sonde microconvexe
– Sponde très haute fréquence
– Sonde phased array
– Doppler energie, B-flow
• Brassard à tension: mesure de l’indice de
pression à la cheville
Étage aorto-iliaque
Sonde convexe basse fréquence
1,5 – 4 MHz
Phased array
Réalisation de l’examen
• Décubitus dorsal
• Patients obeses ou femmes enceintes: décubitus
latéral
• Si interpositions gazeuses: refaire l’examen à
jeun, régime sans résidus; préparation coloscopie
en cas extrêmes…
• Débuter par l’enregistrement du flux en fémorale
commune: Un flux normal permet d’éliminer une
sténose iliaque chez le patient asymptomatique
• En cas de suspicion forte de claudication :
examen ciblé, evtl compléter par une épreuve
d’effort
Artères iliaques
Aorte
A. Iliaque commune
A. Iliaque externe
A. Iliaque interne
(hypogastrique)
Aorte
abdominale
Artères
iliaques
Étage fémoro-poplité
Sonde convexe basse fréquence
1,5 – 4 MHz
Sonde linéaire
Sonde micro-convexe
Trépied fémoral
A fémorale commune
A.fémorale profonde
A. fémorale superficielle
Artère fémorale commune
Artère fémorale superficielle
Jonction
fémoro-
poplitée
Artère poplitée
Étage jambier
Sonde linéaire
Sonde micro-convexe
Enregistrement des flux distaux et
mesure IPS font l’examen de dépistage
artère tibiale
antérieure
Artère tibiale
postérieure
artère fibulaire
Pressions distales/ Épreuve d’effort
• Une sténose artérielle (surtout si elle est
proximale) peut échapper à l’examen au repos
• Majoration du retentissement hémodynamique après
effort (hyperhémie)
• Indiqué en cas de discordance entre la clinique
(claudication) et l’examen au repos
• Test de sensibilisation simplifié
• Ou épreuve de marche sur tapis roulant électrique
Contre-indications:
Pathologies cardio-respiratoires instables
Problèmes rhumato-orthopédiques
Pathologie artérielle non
athéromateuse
dissections
Piège poplité
Artériopathies inflammatoires
Maladie de Buerger
• Artériopathie distale non athéromateuse
• Homme jeune fumeur
• Artères hélicines
Pseudoxanthome élastique
L’examen post-interventionnel
Reconstructions artérielles aux
membres inférieurs
TECHNIQUES ENDOVASCULAIRES
• Angioplasties de sténoses sans ou avec
stent: lésions courtes
• Recanalisations intra ou extra luminales
(bolia): lésions de plus en plus longues
• exclusion endovasculaire de lésions
anévrismales: endoprothèses couvertes
Recanalisation iliaque
Recanalisation fémorale
superficielle
Angioplastie dans l’artériopathie
des membres inférieurs
• Lésions (sténoses ou occlusions) courtes
• Avec ou sans endoprothèse (stent)
Angioplastie dans l’artériopathie des
membres inférieurs
• Contrôle précoce:
– Angiographie sur table , evtl echodoppler
• Efficacité du geste (statu clinique) ?
• Recherche de complications de la ponction artérielle:
• Point de ponction
- Hématome : 3%
- Faux anévrisme : 0,5%
- FAV : 0,1%
- Occlusion : 0,5%
- Embolisations distales : 0,5%
Stenting artériel: aspect échographique
Iliac stenting : occlusion
Faux anévrisme fémoral post
angiographie
FAV post -ponction
Dissection artérielle
Surveillance après stenting
artériel des MI
• Surveillance identique à
une AOMI non
revascularisée:
• Clinique
• IPS
• Echo-doppler en fonction
de la symptomatologie
AHA: Circulation 2006
Reconstructions artérielles aux
membres inférieurs
RECONSTRUCTIONS CHIRURGICALES
• Thrombectomie/ embolectomie:
oblitérations récentes
• Endartériectomie:
– lésion courte, bifurcations
• Pontages:
– lésions occlusives étendues
Pontages
• Prothétiques:
– au dessus du genou
• PTFE (polytétrafluoroéthylène)
• Dacron imprégné
• Matériel autogène
– Artériel
– Veineux ( grande veine saphène+++)
• Autres: allogreffe artérielle ou veineuse
Trajets anatomiques
emc
Trajets extra-anatomiques
Echo-Doppler de l’opéré vasculaire
• Détecter, localiser, quantifier des lésions
menaçant le geste de revascularisation
• Ceci implique la connaissance:
– Le statut clinique et para clinique préopératoire
– Le compte rendu opératoire
– Suites opératoires
– Les résultat des contrôles post opératoires successifs
– Des techniques chirurgicales, de leurs
complications
Complications après
revascularisation
• Thrombotiques: athérothombus ou
embolie de matériel fibrino-thrombotique
• Hémorragiques
• Infections
• Lymphocèles
• Faux anévrismes
• FAV
• Sténoses, plicatures, torsions, occlusions
Causes des échecs de pontages
• Liées au patient:
– Âge, mauvais lit artériel d’aval, infections,
conditions hémodynamiques générales,
thrombophilies…
• Liées à des erreurs de traitement
médical
– Non-contrôle des FDR vasculaires
(tabagisme…)
– Absence de suivi
Causes des échecs de pontages
• Dans le premiers mois: problèmes
techniques+++
– Malfaçon technique
– Matériel de substitut (veine de petit calibre)
– Sténoses (insertions, sténose /clamp, résidus
de valvule veineuse)
– Hématome/ lymphocèle compressif
Causes des échecs de pontages
• Dans les premiers 24 mois:
–Hyperplasie myointimale
–Fibrose
• A tout moment:
–Évolution de l’aomi sous et sus jacente
Le premier contrôle:
avant la sortie du patient
• Perméabilité?
• Anastomoses?
• Aval?
• Abords chirurgicaux?
• En connaissance de
l’état clinique et
anatomique pré-
opératoire et geste
réalisé: est-ce que le
but est atteint?
• Premier contrôle avant la sortie de
l’hôpital: attention aux cicatrices
+++
• Risque infectieux surtout si prothèse
vasculaire+++
– Protection de la cicatrice par un film
plastique stérile (« tegaderm »)
– Ou protection/ désinfection de la sonde
et utilisation de gel stérile en uni dose
les contrôles à distance
• Faux anévrismes anastomotiques ?
• Infection de prothèse ? (clinique)
• Dégradation du matériel (dilatations,
allongements, sérome peri prothétique)
(plusieurs années)
• Région per anastomotique: sténose
menaçant la perméabilité du pontage
• Évolution de l’AOMI sus-sous jacente
et des autres territoires artériels
Dacron
PTFE
PTFE
Pontages Prothétiques
Pontage aorto-bi-fémoral
Aspect normal
Pontage aorto-bi-fémoral
Aspect normal
Collection autour d’un pontage aorto-bi-
fémoral: infection de prothèse ?
Faux anévrisme pont
prothétique
insertion de pontage: lâchage
de suture
Trou dans prothèse
Lymphocèle
Lymphocèle
Sténose insertion basse PABF
alluvionnage
Thrombose à
répétition
Pontage
prothétique
Les pontages distaux
en dessous du genou
• Contexte particulier:
– Ischémie critique
– Sauvetage de membre
– Patient polyvasculaire, diabétique,
insuffisante rénal, fragile+++
– Risque per/post-opératoire: infectieux,
cardiaque, rénal, occlusion de pontage
• Surveillance accrue
Les pontages distaux
en dessous du genou
• Matériaux:
– Le meilleur matériel est la grande veine
saphène autologue (si diam >3,5mm)
• Pontage « in situ » ou « inversé »
– Les pontages prothétiques
• ont un taux de perméabilité médiocre
• Risque d’infection si trouble trophique
– Allogreffe artérielles ou veineuse
Les pontages veineux
Complications: Pontages veineux
• Thromboses
• Sténoses (résidus de valvules, hyperplasie myointimale)
• Dilatations veineuses (veine variqueuse?)
• Fistules artérioveineuses (pontage in situ)
Occlusions:
– Précoces: Mauvais lit d’aval, erreur technique, veine de mauvaise
qualité
– 12-18 mois: sténoses: hyperplasie myointimale (insertions haute >
basse), résidus de valvules
– > 18 mois: évolution de l’AOMI
• Pontage veineux in
situ:
Fistule arterioveineuse
(collatérale saphène non
ligaturée)
Surveillance : pourquoi ?
Tous les pontages fémoro poplités
sténosés à plus de 70% et la moitié des
pontages sténosés à 50% seront
thrombosés dans les 2 ans
Dehant V, Saby JC, STV 1999, Vol 11, N° 9, 679-5
Recommandations AHA 2005
Circulation 2006
Sténose Rapport de vitesse
systolique
Tracé Doppler
Réduction (diamètre) (%)
<50 1
>50 >2 Accélération modérée
>75 >4 Accélération franche
>90 >7 Flux accéléré, turbulences,
bruit en « coup de râpe »
Pontages: Critères de sténose
Le pontage veineux fémorodistal « normal »
a une vitesse systolique entre 45 et 150 cm/s
et un diam > 3,5 mm
Pontage veineux
Ischémie critique
Trouble
trophique guéri
Patient
asymptomatique
Surveillance
réintervention
Calendrier de surveillance
• Revascularisation proximale
– Peu de données sur l’utilité de la surveillance
ED systématique
– Dans notre quotidien: contrôle post-
opératoire, M3 ou M6, puis annuel
• Revascularisation distale (sauvetage de
membre)
– Echodoppler complet du pontage en
postopératoire, M3, M6, M12, puis annuel
CONCLUSION
• L’examen echo-Doppler artériel des MI
permet une évaluation anatomique et
hémodynamique des artériopathies
• Pour être pertinent, il doit être intégré dans
une démarche clinique
– d’un patient à l’autre, la même lésion peut
entraîner des expressions cliniques et attitudes
thérapeutiques différentes
• Intégré dans cette démarche clinique, il est
l’examen clé de l’AOMI, et du suivi après
revascularisation
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  • 1. Les axes artériels des membres inférieurs L’examen pré et post-interventionnel Gudrun BOGE Médecin Vasculaire CHU de Montpellier DIU d’échographie 2017 DIU d’échographie module vasculaire DESC de médecine vasculaire
  • 2. généralités • Exploration artérielle depuis l’aorte abdominale jusqu’au pied • EVF associant la clinique, les prises de pressions, l’échographie-Doppler • Niveau de complexité adapté au contexte clinique: du dépistage jusqu’au bilan complet • Indication principale: recherche d’une AOMI
  • 3. Exploration de l’AOMI • La clinique • Les explorations fonctionnelles: – La mesure des pressions – L’écho-Doppler – L’épreuve de marche: test de Strandness – TcPO2 • L’imagerie – artériographie, angio-scanner, angio-IRM
  • 4. L’échographie- Doppler • L’examen clé sous conditions d’être intégré dans une démarche clinique :
  • 5. Diehm et al. Eur J Vasc End Surg 2006 …En fonction des facteurs de risques vasculaires
  • 6. l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient • Patient asymptomatique avec FDR vasc: – But: dépistage – Principales questions: Anévrisme aortique? IPS? AOMI ou pas AOMI? – L’enjeu est la modalité de la prise en charge médicale (prev. 1ère ou 2ère ? )
  • 7. l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient • Patient asymptomatique diabétique: – Rationnel: AOMI fréquente et évolutive à bas bruit – But: dépistage du pied diabétique à risque de trouble trophique neuro-vasculaire – Principales questions: IPSc? Incompressibilité artérielle? IPSo ? Qualité des flux distaux?
  • 8. l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient • Patient asymptomatique avec AAA connu: – But: dépistage de lésions des MI associés – Principales questions: Anévrisme périphérique associé? IPS? AOMI associée?
  • 9. l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient • Patient claudicant: – but: affirmer l’étiologie artérielle et prédire les possibilités de prise en charge (médical ou médical+ chirurgical) – Bilan lésionnel complet – Compléter evtl par une épreuve de marche (affirmation de l’origine artérielle de la douleur, quantification de la distance )
  • 10. l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient • Patient en ischémie permanente – le diagnostic de l’ischémie permanente est clinique! – But: L’échodoppler fait le bilan lésionnel dans un but de revascularisation. Il oriente (ou remplace) l’imagerie complémentaire. – Repérage saphène si AOMI distale
  • 11. l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient • Patient avec un trouble trophique d’origine indéterminée – Rationnel: déterminer l’origine vasculaire, artérielle ou veineuse ou mixte du trouble trophique – L’examen sera artériel et veineux – Condition: avoir vu le trouble trophique – But: orienter la prise en charge: • Si ulcère artériel: bilan lésionnel complet en vue d’une revascularisation (cf ischémie critique) • Si ulcère mixte: indication d’une revascularisation? Contre- indication à la contention?
  • 12. l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient • Examen « expert » de deuxième intention – Demandé pour compléter les examens précédents (TDM, artério, premier ED…) afin de préciser une lésion déjà connue – Conditions: avoir vu les examens ayant conduit à cette demande – Examen ciblé d’une lésion unique jusqu’à la cartographie artérielle complète
  • 13. « niveau d’examen » • Niveau de complexité adapté au contexte clinique: – Niveau 1: Confirmer ou infirmer une AOMI (recueil du signal Doppler, IPS): EXAMEN DE DEPISTAGE – Niveau 2: Préciser la topographie de l’AOMI (carrefours stratégiques, procéder par étages chirurgicaux: EXAMEN « STANDARD » – Niveau 3: Réaliser une cartographie complète (ex: bilan pré-opératoire): EXAMEN « EXPERT »
  • 14. Stratégie diagnostique et niveaux d’examens: Clinique EFV Suspicion clinique d’AOMI Examen niveau 1: Mesure des pressions Enregistrement de signal doppler continu AOMI oui AOMI non Stade clinique? Patient asymptomatique ? stop Patient symptomatique ? Examen niveau 2 AOMI de nature « médicale » AOMI de nature « chirurgicale » Examen niveau 3
  • 15. 1. Artère épigastrique ; 2. artère iliaque primitive ; 3. artère circonflexe iliaque profonde (iliolombaire) ; 4. artère circonflexe iliaque superficielle 5. artères circonflexes fémorales 6. artère fémorale profonde 7. artères jumelles 8. artère tibiale antérieure 9. artère pédieuse 10. artère sacrée moyenne 11. artère sous-cutanée abdominale 12. tronc hypogastrique 13. artères honteuses externes superficielles 14. artère des adducteurs 15. artère du quadriceps 16. artère musculaire moyenne 17. artère grande anastomotique 18. artère articulaire supérieure 19. artère articulaire inférieure 20. tronc tibiopéronier 21. artère tibiale postérieure 22. artère péronière 23. branche antérieure de ANATOMIE
  • 16. Anatomie artérielle • L’aorte abdominale: suite de l’aorte thoracique après la hiatus diaphragmatique (T12) • Artères nourricière pour les organes abdominaux et artère de passage pour les membres inférieurs • Devant et à gauche de la colonne vertébrale • Se divise en regard de L4/5 en deux iliaques communes
  • 17. Anatomie artérielle • L’aorte abdominale: trajets et rapports • En arrière: fixée à la colonne vertébrale par les artères lombales; nœuds lymphatiques retro aortiques • À droite: veine cave inférieure: dont elle s’écarte au passage diaphragmatique • À gauche: insertions du grand psoas, le tronc sympathique latéro-vertébral gauche, les nœuds lymphatiques latéro-aortiques gauches • En avant: en retro péritonéal la veine rénale gauche (pince aorto- mésentérique); le plexus iliaque; nœuds lymphatiques pré-aortiques; en intrapéritonéal la racine du mésentère et le cadre duodeno- pancréatique 1. a. phrénique inférieure 2. a. cœliaque 3. a. splénique 4. a. hépatique 5. a. surrénale moyenne 6. a. mésentérique supérieure 7. a. rénale gauche 8. a. rénale droite 9. a. génitale 10. a. mésentérique inférieure 11. a. sacrale
  • 18. Anatomie artérielle • L’aorte abdominale: branches collatérales: les artères pariétales, les artères urogénilates, les artères viscérales • Les artères pariétales: – Artères phréniques inférieures: face antérieure de l’aorte – Artères lombales: 4 paires, naissent de la face postérieure de l’aorte, • Les artères uro-génitales: – Artères surrénales moyennes – Artères rénales: naissance L1-L2. artère rénale droite en général plus haute que l’artère rénales droite. – Artères génitales (testiculaires, ovariennes): naissance face antérolatérale de l’aorte L2-L3 . Trajet antéro-oblique puis parallèle aux uretères. • Branches viscérales: – Tronc cœliaque: Naissance T12-L1, donne l’artère splénique, hépatique commune et gastrique gauche. – Artère mésentérique supérieure: artère de l’anse ombilicale embryonale. Alimente l’intestin grêle et colon droit. Naissance face antérieure de l’aorte L1 au dessus des artères rénales, croise la partie horizontale du duodénum (pince aorto-mésentérique) – Artère mésentérique inférieure: naissance L3, alimente le colon gauche • Branches terminales:: – L’aorte se termine en : • Deux artères iliaques communes • Une artère sacrée moyenne (résidu de la branche médiane embryonale
  • 19. Anatomie artérielle • Suppléances : • Entre les artères digestives: Arcade de Riolan: anastomose entre l’artère mésentérique supérieure et inférieure – Anastomoses entre le tronc coeliaque et l’artère mésentérique supérieure via des branche duodeno-pancréatiques avec l’artère gastro-duodénale et retro-pancréatiques avec l’artère splénique • Suppléances aorto-iliaques: – Pariétal, thoraco-abdominal – Groupe supérieur: artère mésentérique inférieure, artères lombales et sacré moyenne – Un groupe inférieur entre les artères circonflexes iliaques profondes et superficielle, pudendale, circonflexe médiale et latérale
  • 20. Anatomie artérielle • Les artères iliaque:s trajets et rapports • Artères iliaques communes: artères de passage. En avant : pérotoine. L’uretere crois l’artère iliaque commune gauche et externe droite. Le trajet veineux iliaque commune est en arrière du trajet artériel (compression de Cockett). • Artères iliaques externes: – artères de passage pour les membres inférieurs et vascularisation de la paroi abdominale antérieure. Elle longent le muscle psoas. – Elles sont accompagnées en arrière par des veines iliaques et des chaines lymphatiques. veine cave inférieure: dont elle s’écarte au passage diaphragmatique – Branches: muscle psoas, fixant l’artère iliaque au muscle; artère épigastrique inférieure (branche antérieure, longe le muscle grand droit et s’anastomose avec l’artère thoracique interne) ; artère circonflexe iliaque profonde (suit le ligament iliaque et s’anastomose avec une artère ilio- lombaire) • Artères iliaques internes: alimentent la paroi et le pelvis; tronc court en avant du sacrum, e duodeno- pancréatique
  • 21. Anatomie artérielle • Artère fémorale: suite de l’artère iliaque externe en arrière du ligament inguinal; elle se termine en traversant le hiatus des adducteurs (canal de Hunter) en devenant l’artère poplitée. • Branches collatérales: – Artère épigastrique superficielle (souscutanée abdominale): naissance face ventrale en dessous de l’arcade inguinale puis se dirige vers en haut – Artère circonflexe iliaque superficielle: naissance commune avec la précédente; va vers en haut et en dehors – Artère pudendale externe superficielle (honteuse externe supérieure): naissance à la face médiale, va vers le scrotum/ grandes lèvres – Artère pudendale externe profonde (honteuse externe inférieure) : en dessous de la précédente; alimente le périnée – Artère profonde de la cuisse (fémorale profonde): c’est la plus grosse branche; naissance à la face dorsale de l’artère fémorale, se divise en plusieurs branches à la cuisse
  • 22. Anatomie artérielle • Artère poplitée: suite de l’artère fémorale superficielle à partir du hiatus des adducteurs (canal de Hunter). • Branches collatérales: – Les artères du genou: artères supéro-latérale, supéro-mediale, moyenne, inféro-latérale et infero-médiale du genou – Réseau anastomotique du genou: est fait par des anastomoses entre le réseau inférieur et supérieur du genou – Les artères musculaires: s’anastomosent avec des branches de l’artère fémorale profonde – Les artères jumelles: elles naissent de la face dorsale de l’artère poplitée en regard de ‘interligne articulaire • Branches terminales: l’artère poplitée se divise en une artère tibiale antérieure et postérieure (tronc tibio-péroné)
  • 24. Anatomie artérielle • Artères jambières: • Artère tibiale antérieure: c’est la branche terminale ventrale de l’artère poplitée. Elle traverse la membrane interosseuse et longe ensuite les extenseurs. Elle devient l’artère dorsale du pied (pédieuse) • Artère tibiale postérieure: c’est la branche terminale postérieure de l’artère poplitée. Elle est accompagnée du nerf tibial. Jusqu’au départ du l’artère fibulalire, elle est nommée tronc tibio-fibulaire • Artère fibulaire (péronière) : se prolonge le long de la membrane interosseuse
  • 25. Réseau Jambier A.tibiale ant. A. tibiale post. A. Péronière (fibulair
  • 26. Anatomie artérielle • Artères du pied: sont alimentées pas les artères tibiales: • Artère dorsale du pied (artère pédieuse): elle est en continuité avec l’artère tibiale antérieure • L’arcade plantaire: est alimentée directement par l’artère tibiale postérieure • L’artère fibulaire n’est pas en continuité directe avec les artères du pied
  • 27. L’examen échodoppler de l’artère • La paroi vasculaire est elle morphologiquement et fonctionnellement saine? • Flux présent? • De profil d'écoulement normal ?
  • 28. • Paroi Artérielle Normale : Couches Echographiques – Interne, grise – Intermédiaire, anéchogène – Externe, hyperéchogène Echo-anatomie normale
  • 30. L’hémodynamique artérielle des membres inférieurs • Recueil du signal Doppler – Signal normal ou pathologique • Mesures des pressions – Pressions à la cheville, à l’orteil, TcPO2 • Les tests d’effort – Épreuves d’hyperhémies en cas de claudications
  • 31. Les mesures de pression • IPSc et IPSo: pression à la cheville et à l’orteil • TcPO2 • Les mesures de pression avant et après effort
  • 32. IPSc = PAS cheville PAS humérale Indice de pression systolique à la cheville Patient au repos depuis 10 minutes Repérage des artères tibiales postérieures, antérieurs, pédieuses Gonflage 20 mmHg > disparition du signal Dégonflage lent jusque réapparition du signal
  • 33. Artères incompressibles: IPS > 1,3 médiacalcose diabète, insuffisance rénale, grand âge => Pression au gros orteil Variation < 15% non significative > 30% très significative Limites et causes d’erreurs: -Hypo compressibilité artérielle, médiacalcose -Obstacle à la compression de l’artère: œdème important, lipodystrophies, guêtres hypodermiques, plaies… -Sténoses courtes et proximales -Sténoses en dehors de l’axe aorte cheville (hypogastrique, artère fémorale profonde…) -Non respect de la procédure
  • 34. Mesure de la pression systolique à l’orteil Valeurs normales: Pression systolique à l’orteil 100 à 130 mmHg IPS orteil 0,65-1. Ischémie critique: Pression systolique à l’orteil < 30 mmHg.
  • 36. Territoire de haute résistance • Artères musculaires • Mésentère à jeun • Artères à destination cérébrale • Artères à destination viscérale • Artères à destination musculaire après effort, à destination mésentérique après prise alimentaire Territoire de basse résistance
  • 37. Depuis l’aorte sous-rénale jusque la cheville Symétrique et comparatif Signal triphasique Diminution progressive de l’amplitude
  • 38. Variations physiologiques Augmentation des résistances: vasoconstriction Froid Anxiété Tabac Diminution des résistances: flux diastolique vasodilatation: Vasodilatation en aval d’une sténose Hyperhémie, inflammation, infection, reperfusion après revascularisation
  • 40. athérome Plaque hétérogène, partiellement calcifiée Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation. Schuster I, EMC 2009
  • 43. Les occlusion artérielles • Absence de signal couleur ou pulsé Occlusion tibiale postérieure Pièges: - Flux lents - calcifications
  • 44. • Femme de 80 ans • ACFA • Douleur brutale du membre inférieur avec déficit senstivo- moteur • Thrombus d’origine cardioembolique artère poplitée
  • 45.
  • 46. • Homme de 65 ans, fumeur • Claudication intermittente surale droite avec un périmètre de marche de 500 m
  • 49.
  • 50. Sténose iliaque externe VSM = 354 cm/sec RV= 4 IPS = 0,60 VSM IPS Fémorale commune
  • 51. Altération des tracés doppler par un obstacle • Absence de sténose ou sténose < 30% Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation. Schuster I, EMC 2009
  • 52. Altération des tracés doppler par un obstacle • Sténose de 30 à 70 %. Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation. Schuster I, EMC 2009
  • 53. Altération des tracés doppler par un obstacle • Sténose de 70 à 90 %. Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation. Schuster I, EMC 2009
  • 54. Altération des tracés doppler par un obstacle • Sténose > 90 %. Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation. Schuster I, EMC 2009
  • 55. Altération des tracés doppler par un obstacle • Occlusion totale sans circulation collatérale efficace. Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation. Schuster I, EMC 2009
  • 56. Altération des tracés doppler par un obstacle • Occlusion totale avec circulation collatérale assurant une réinjection d'aval médiocre. Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation. Schuster I, EMC 2009
  • 57. Altération des tracés doppler par un obstacle • Occlusion totale avec bonne circulation collatérale (ou pontage) Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation. Schuster I, EMC 2009
  • 58. Sténose artères iliaques: 50% Rapport des vitesses > 2- 2,5; VSM > 200- 250 cm/s. Pas / Peu de signes indirects > 70% Rapport des vitesses > 3,5; VSM > 350-400 cm/s. Signes indirects ++ flux démodulé Sténose des artères sous- inguinales: Rapports de vitesses+++ Lésions étagées ANAES 2002 Rapports de vitesses Pièges: - sténoses étagées avec effet cumulatif - signes indirects => collatéralités
  • 59. collatéralités Sténose Ao cœliaque Occlusion TC et AMS Occlusion IPD Sténose IPG A. lombaires A. abdominale sous-cutanée Collatéralité péri-vésicale et péri-rectale A. Mésentérique inf A. Sacrée moyenne La tolérance des lésions dépend de la qualité de la collatéralités. Les mêmes lésions peuvent être de pronostic chirurgical chez un patient et de pronostic médical chez l’autre!
  • 61. I P S 1 0,80 0,75 0,40 Collatéralité Asymptomatique Claudication Ischémie permanente Altération des tracés doppler par un obstacle
  • 62. Iliaque interne (Hypogastrique) - Voie de collatéralité privilégiée de l'artère iliaque commune (alimentant l’artère iliaque externe) ou externe (alimentant l'artère fémorale commune) -
  • 63. Fémorale Profonde - Voie de collatéralité privilégiée de la Fémorale Superficielle alimentant l'artère poplitée. - Etude par Doppler pulsé/couleur : ostium, arcade perf.et art. quadricipitale .
  • 65.
  • 67. Artère jumelles - Voie de collatéralité de l'artère poplitée. Artère poplité
  • 68. Echodoppler artériel des membres inférieurs METHODOLOGIE
  • 69. équipement • Appareil d’échographie • Doppler couleur, pulsé • Sonde convexe 2-4 MHz • Sonde linéaire 5-8 MHz • Evtl en plus – Sonde microconvexe – Sponde très haute fréquence – Sonde phased array – Doppler energie, B-flow • Brassard à tension: mesure de l’indice de pression à la cheville
  • 70. Étage aorto-iliaque Sonde convexe basse fréquence 1,5 – 4 MHz Phased array
  • 71. Réalisation de l’examen • Décubitus dorsal • Patients obeses ou femmes enceintes: décubitus latéral • Si interpositions gazeuses: refaire l’examen à jeun, régime sans résidus; préparation coloscopie en cas extrêmes… • Débuter par l’enregistrement du flux en fémorale commune: Un flux normal permet d’éliminer une sténose iliaque chez le patient asymptomatique • En cas de suspicion forte de claudication : examen ciblé, evtl compléter par une épreuve d’effort
  • 72.
  • 73. Artères iliaques Aorte A. Iliaque commune A. Iliaque externe A. Iliaque interne (hypogastrique)
  • 75.
  • 76. Étage fémoro-poplité Sonde convexe basse fréquence 1,5 – 4 MHz Sonde linéaire Sonde micro-convexe
  • 77. Trépied fémoral A fémorale commune A.fémorale profonde A. fémorale superficielle
  • 78. Artère fémorale commune Artère fémorale superficielle Jonction fémoro- poplitée Artère poplitée
  • 79.
  • 80.
  • 81.
  • 82. Étage jambier Sonde linéaire Sonde micro-convexe Enregistrement des flux distaux et mesure IPS font l’examen de dépistage
  • 83.
  • 85. Pressions distales/ Épreuve d’effort • Une sténose artérielle (surtout si elle est proximale) peut échapper à l’examen au repos • Majoration du retentissement hémodynamique après effort (hyperhémie) • Indiqué en cas de discordance entre la clinique (claudication) et l’examen au repos • Test de sensibilisation simplifié • Ou épreuve de marche sur tapis roulant électrique Contre-indications: Pathologies cardio-respiratoires instables Problèmes rhumato-orthopédiques
  • 88.
  • 89.
  • 92. Maladie de Buerger • Artériopathie distale non athéromateuse • Homme jeune fumeur • Artères hélicines
  • 95. Reconstructions artérielles aux membres inférieurs TECHNIQUES ENDOVASCULAIRES • Angioplasties de sténoses sans ou avec stent: lésions courtes • Recanalisations intra ou extra luminales (bolia): lésions de plus en plus longues • exclusion endovasculaire de lésions anévrismales: endoprothèses couvertes
  • 98. Angioplastie dans l’artériopathie des membres inférieurs • Lésions (sténoses ou occlusions) courtes • Avec ou sans endoprothèse (stent)
  • 99. Angioplastie dans l’artériopathie des membres inférieurs • Contrôle précoce: – Angiographie sur table , evtl echodoppler • Efficacité du geste (statu clinique) ? • Recherche de complications de la ponction artérielle: • Point de ponction - Hématome : 3% - Faux anévrisme : 0,5% - FAV : 0,1% - Occlusion : 0,5% - Embolisations distales : 0,5%
  • 100. Stenting artériel: aspect échographique
  • 101. Iliac stenting : occlusion
  • 102. Faux anévrisme fémoral post angiographie
  • 105. Surveillance après stenting artériel des MI • Surveillance identique à une AOMI non revascularisée: • Clinique • IPS • Echo-doppler en fonction de la symptomatologie
  • 107. Reconstructions artérielles aux membres inférieurs RECONSTRUCTIONS CHIRURGICALES • Thrombectomie/ embolectomie: oblitérations récentes • Endartériectomie: – lésion courte, bifurcations • Pontages: – lésions occlusives étendues
  • 108. Pontages • Prothétiques: – au dessus du genou • PTFE (polytétrafluoroéthylène) • Dacron imprégné • Matériel autogène – Artériel – Veineux ( grande veine saphène+++) • Autres: allogreffe artérielle ou veineuse
  • 109.
  • 112. Echo-Doppler de l’opéré vasculaire • Détecter, localiser, quantifier des lésions menaçant le geste de revascularisation • Ceci implique la connaissance: – Le statut clinique et para clinique préopératoire – Le compte rendu opératoire – Suites opératoires – Les résultat des contrôles post opératoires successifs – Des techniques chirurgicales, de leurs complications
  • 113. Complications après revascularisation • Thrombotiques: athérothombus ou embolie de matériel fibrino-thrombotique • Hémorragiques • Infections • Lymphocèles • Faux anévrismes • FAV • Sténoses, plicatures, torsions, occlusions
  • 114. Causes des échecs de pontages • Liées au patient: – Âge, mauvais lit artériel d’aval, infections, conditions hémodynamiques générales, thrombophilies… • Liées à des erreurs de traitement médical – Non-contrôle des FDR vasculaires (tabagisme…) – Absence de suivi
  • 115. Causes des échecs de pontages • Dans le premiers mois: problèmes techniques+++ – Malfaçon technique – Matériel de substitut (veine de petit calibre) – Sténoses (insertions, sténose /clamp, résidus de valvule veineuse) – Hématome/ lymphocèle compressif
  • 116. Causes des échecs de pontages • Dans les premiers 24 mois: –Hyperplasie myointimale –Fibrose • A tout moment: –Évolution de l’aomi sous et sus jacente
  • 117. Le premier contrôle: avant la sortie du patient • Perméabilité? • Anastomoses? • Aval? • Abords chirurgicaux? • En connaissance de l’état clinique et anatomique pré- opératoire et geste réalisé: est-ce que le but est atteint?
  • 118. • Premier contrôle avant la sortie de l’hôpital: attention aux cicatrices +++ • Risque infectieux surtout si prothèse vasculaire+++ – Protection de la cicatrice par un film plastique stérile (« tegaderm ») – Ou protection/ désinfection de la sonde et utilisation de gel stérile en uni dose
  • 119. les contrôles à distance • Faux anévrismes anastomotiques ? • Infection de prothèse ? (clinique) • Dégradation du matériel (dilatations, allongements, sérome peri prothétique) (plusieurs années) • Région per anastomotique: sténose menaçant la perméabilité du pontage • Évolution de l’AOMI sus-sous jacente et des autres territoires artériels
  • 123. Collection autour d’un pontage aorto-bi- fémoral: infection de prothèse ?
  • 125. insertion de pontage: lâchage de suture
  • 131.
  • 133. Les pontages distaux en dessous du genou • Contexte particulier: – Ischémie critique – Sauvetage de membre – Patient polyvasculaire, diabétique, insuffisante rénal, fragile+++ – Risque per/post-opératoire: infectieux, cardiaque, rénal, occlusion de pontage • Surveillance accrue
  • 134. Les pontages distaux en dessous du genou • Matériaux: – Le meilleur matériel est la grande veine saphène autologue (si diam >3,5mm) • Pontage « in situ » ou « inversé » – Les pontages prothétiques • ont un taux de perméabilité médiocre • Risque d’infection si trouble trophique – Allogreffe artérielles ou veineuse
  • 136. Complications: Pontages veineux • Thromboses • Sténoses (résidus de valvules, hyperplasie myointimale) • Dilatations veineuses (veine variqueuse?) • Fistules artérioveineuses (pontage in situ) Occlusions: – Précoces: Mauvais lit d’aval, erreur technique, veine de mauvaise qualité – 12-18 mois: sténoses: hyperplasie myointimale (insertions haute > basse), résidus de valvules – > 18 mois: évolution de l’AOMI
  • 137. • Pontage veineux in situ: Fistule arterioveineuse (collatérale saphène non ligaturée)
  • 138. Surveillance : pourquoi ? Tous les pontages fémoro poplités sténosés à plus de 70% et la moitié des pontages sténosés à 50% seront thrombosés dans les 2 ans Dehant V, Saby JC, STV 1999, Vol 11, N° 9, 679-5
  • 140. Sténose Rapport de vitesse systolique Tracé Doppler Réduction (diamètre) (%) <50 1 >50 >2 Accélération modérée >75 >4 Accélération franche >90 >7 Flux accéléré, turbulences, bruit en « coup de râpe » Pontages: Critères de sténose
  • 141. Le pontage veineux fémorodistal « normal » a une vitesse systolique entre 45 et 150 cm/s et un diam > 3,5 mm
  • 142.
  • 143. Pontage veineux Ischémie critique Trouble trophique guéri Patient asymptomatique Surveillance réintervention
  • 144. Calendrier de surveillance • Revascularisation proximale – Peu de données sur l’utilité de la surveillance ED systématique – Dans notre quotidien: contrôle post- opératoire, M3 ou M6, puis annuel • Revascularisation distale (sauvetage de membre) – Echodoppler complet du pontage en postopératoire, M3, M6, M12, puis annuel
  • 145. CONCLUSION • L’examen echo-Doppler artériel des MI permet une évaluation anatomique et hémodynamique des artériopathies • Pour être pertinent, il doit être intégré dans une démarche clinique – d’un patient à l’autre, la même lésion peut entraîner des expressions cliniques et attitudes thérapeutiques différentes • Intégré dans cette démarche clinique, il est l’examen clé de l’AOMI, et du suivi après revascularisation
  • 146. PAUSE