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DPC mini-invasives
Chady SALLOUM, Hôpital Paul Brousse, Villejuif
Historique
1ère DPC par laparotomie
8 Février 1898
Décès du patient à J 18
1ère DPC avec reconstruction en 2 temps avec
succès: 1935 ( mort à 9 mois post-op)
1ère DPC avec reconstruction en un temps
avec succès: 1940
1ère DPC coelio Mai 1992.
1ère DPC totalement
robotique 2001
2011
Résection veineuse
Résection-anastomose artérielle 2019
Avantages potentiels de la DPC mini-invasive
1. Diminution de la morbidité post-opératoire
2. Diminution du séjour hospitalier
3. Reprise de travail plus rapide
4. Diminution des pertes sanguines et de la
transfusion
5. Reprise plus rapide d’une chimiothérapie
adjuvante
6. Meilleure acceptation en cas de
pancréatectomie prophylactique.
Avantages potentiels de la DPC robotique
1. Grossissement du champ opératoire de 20 à
30 fois.
2. Degré de rotation des instruments proche
de 540°
3. Lissage du tremblement
4. Meilleur comfort du chirurgien
5. Vision binoculaire stéréotaxique
Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Variations anatomiques
DPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. Salloum
Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Sujets âgés
> 70 ans < 70 ans
L’âge ne doit pas être une contre-indication à la voie d’abord
robotique
Etude
multicentrique
américaine sur
1768 patients ≥
75 ans
Meilleure
survie globale
en coelio
Age > 70 ans: 3 études comparant coelio et
ouverte: pas de différence significative en
terme de fistule pancréatique, complications
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BMI > 30: 1 étude comparant robot et ouverte:
moins de pertes sanguines, durée opératoire
plus courte et moindre taux de fistule
pancréatique grade B/C avec le robot.
Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Courbe d’apprentissage
Etude nationale
américaine sur
865 patients.
Identification
d’un cut-off à
22 cas / an
La durée
opératoire
diminue à partir
du 80ème cas.
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conversion
diminue à partir
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DPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. Salloum
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Etude multicentrique américaine sur 15574 DPC coelio et
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Coelio et/ ou Robot vs
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Coelio et/ ou Robot vs
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Etude multicentrique USA sur 7061 patients:
86% ouverte et 14% mini-invasif.
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Pas de différences significatives : marges - nb
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6827 DPC : 92,8% ouverte, 4.1% coelio et 3.1% robot
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Recueil du National Cancer Database entre 2010 et 2015
12854 patients ( voie ouverte 87.5% et voie mini-invasive 12.5%)
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La voie d’abord mini-invasive est associée à plus d’accidents
veineux thromboemboliques post-opératoire que la voie ouverte
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DPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. Salloum
Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Méta-analyses et revues de la
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pancréatique, réopération, morbidité globale et mortalité.
6 études
Moins de pertes sanguines, séjour hospitalier plus court, taux de R0 plus
important mais durée opératoire plus longue en mini-insavif. Pas de
différence significative sur les autres paramètres.
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Moins de pertes sanguines, séjour hospitalier plus court , et taux de R0
plus important en mini-invasif mais durée opératoire plus longue. Pas de
différences significatives sur les autres paramètres.
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Moins de pertes sanguines mais durée opératoire plus longue
en mini-invasif. Pas de différences significatives sur les autres
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Moins de pertes sanguines, moins de gastroparésie, meilleur taux de
résection R0, moins d’abcès de paroi et séjour hospitalier plus court mais
durée opératoire plus longue et mortalité plus élevée en mini-invasif.
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opératoire, les résultats oncologiques à court et long termes.
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Résultats équivalents sur la mortalité, morbidité, fistule pancréatique,
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41 études
Pas de différence: mortalité, fistule pancréatique grade B/C ,
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Avantages du robot: pertes sanguines, infection de paroi, réopération,
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9 études
Avantages mini-invasif: survie sans récidive, délai de reprise de la
chimiothérapie, durée de séjour hospitalier et résection R0.
Pas de différence significative sur la survie globale, durée opératoire,
morbidité, mortalité , taux de résection veineuse et nombre de ganglions
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Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Etudes prospectives
randomisées
Etudes prospectives randomisées
3 études réalisées
4 centres aux Pays Bas ( > 20 DPC / an pour chaque centre)
Tumeurs bénignes ou malignes sans atteinte vasculaire
Objectif de la phase 2: sureté (complications et mortalité)
Objectif de la phase 3 : temps de récupération fonctionnelle en jours
Temps moyen 10 J ( coelio)
vs 8 J ( ouverte) : NS
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Mar;4(3):199-207.
Etude arrêtée prématurément
à cause d’un taux de mortalité à
90 J très elevé ( 10% dans le
groupe coelio vs 2% dans le
groupe ouvert.
Etude dérivée de l’essai
LEOPARD-2: La coelio ne
diminue pas la réaction
inflammatoire post-op. Le
taux d’IL-6 est associé aux
complications et à la
fistule pancréatique.
Robot vs Coelio
Revue de 15 études
Coelio
>
Robot
Taux de conversion plus élevé en coelio
44 études dont 6 études comparatives non randomisées
3462 patients: 1025 robot et 2437 coelio
Robot
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Coelio
DPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. Salloum
DPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. Salloum
DPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. Salloum
Perspectives
Etudes prospectives randomisées
6 études dont 3 en cours de recrutement
7 centres en Chine à haut volume ( 20 DPC robot/ an ou > 100
DPC par laparotomie).
Randomisation de 244 patients ayant des tumeurs malignes ou
bénignes.
Objectif primaire: Temps de récupération fonctionnelle en
jours
Objectifs secondaires: morbidité, mortalité et coût.
Au niveau actuel des connaissances, la DPC mini-invasive
est considérée comme sûre et faisable, bien que les
résultats oncologiques doivent être encore évalués.
Sur la base des résultats des essais contrôlés
randomisés, la voie mini-invasive ne peut pas être
proclamée comme supérieure à la voie ouverte, bien que
des résultats prometteurs aient été démontrés par des
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DPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. Salloum

  • 1. DPC mini-invasives Chady SALLOUM, Hôpital Paul Brousse, Villejuif
  • 3. 1ère DPC par laparotomie 8 Février 1898 Décès du patient à J 18
  • 4. 1ère DPC avec reconstruction en 2 temps avec succès: 1935 ( mort à 9 mois post-op) 1ère DPC avec reconstruction en un temps avec succès: 1940
  • 5. 1ère DPC coelio Mai 1992.
  • 9. Avantages potentiels de la DPC mini-invasive 1. Diminution de la morbidité post-opératoire 2. Diminution du séjour hospitalier 3. Reprise de travail plus rapide 4. Diminution des pertes sanguines et de la transfusion 5. Reprise plus rapide d’une chimiothérapie adjuvante 6. Meilleure acceptation en cas de pancréatectomie prophylactique.
  • 10. Avantages potentiels de la DPC robotique 1. Grossissement du champ opératoire de 20 à 30 fois. 2. Degré de rotation des instruments proche de 540° 3. Lissage du tremblement 4. Meilleur comfort du chirurgien 5. Vision binoculaire stéréotaxique
  • 11. Coelio et/ ou Robot vs laparotomie
  • 12. Coelio et/ ou Robot vs laparotomie Variations anatomiques
  • 14. Coelio et/ ou Robot vs laparotomie Sujets âgés
  • 15. > 70 ans < 70 ans L’âge ne doit pas être une contre-indication à la voie d’abord robotique
  • 16. Etude multicentrique américaine sur 1768 patients ≥ 75 ans Meilleure survie globale en coelio
  • 17. Age > 70 ans: 3 études comparant coelio et ouverte: pas de différence significative en terme de fistule pancréatique, complications majeures et taux de réopération. BMI > 30: 1 étude comparant robot et ouverte: moins de pertes sanguines, durée opératoire plus courte et moindre taux de fistule pancréatique grade B/C avec le robot.
  • 18. Coelio et/ ou Robot vs laparotomie Courbe d’apprentissage
  • 19. Etude nationale américaine sur 865 patients. Identification d’un cut-off à 22 cas / an
  • 20. La durée opératoire diminue à partir du 80ème cas. Le risque de conversion diminue à partir du 20ème cas.
  • 22. Coelio et/ ou Robot vs laparotomie Coût
  • 23. Etude multicentrique américaine sur 15574 DPC coelio et ouverte entre 2000 et 2010 Centre à haut volume: > 20 DPC / an
  • 26. Coelio et/ ou Robot vs laparotomie Fistule pancréatique
  • 27. Etude nationale américaine sur 7907 patients dont 1277(16%) opérés par voie mini-invasive sur une période de 2 ans (2014 et 2015)
  • 28. Etude monocentrique sur 865 DPC: 405 par voie ouverte et 460 par voie robotique. Après analyse multivariée et score de propension , la voie robotique est associée à un moindre taux de fistule pancréatique cliniquement significative.
  • 29. Coelio et/ ou Robot vs laparotomie Etudes multicentriques
  • 30. Etude multicentrique USA sur 7061 patients: 86% ouverte et 14% mini-invasif. 92% des centres hospitaliers ont fait <10 DPC mini-invasives / an Pas de différences significatives : marges - nb de ganglions - séjour hospitalier- réhospitalisation Mortalité à 30 J : 5.1% mini-invasif vs 3.1% ouverte (p=0.002)
  • 31. Etude multicentrique nationale américaine sur 2 années :2014 et 2015. 6827 DPC : 92,8% ouverte, 4.1% coelio et 3.1% robot Pas de différence significative sur la morbidité et la mortalité.
  • 32. Etude nationale américaine sur 4484 patients ( 7.4% opérés par voie mini-invasive) Mini-invasif: Séjour hospitalier > 14 jours plus faible mais durée opératoire plus longue et taux de réhospitalisation plus élevé. Pas de différence significative pour la mortalité à 30 jours et la morbidité.
  • 33. Etude nationale américaine entre 2014 et 2016 6151 patients dont 452 ( 7.3% opérés par voie mini-invasive)
  • 35. Etude de cohorte rétrospective entre 2014 et 2017. 13110 DPC: 96.2% open et 3.8% robot
  • 36. Etude multicentrique européenne Chaque centre : > 10 DPC/ an -Mini-invasif vs ouverte: Pas de différence significative en terme de mortalité, morbidité et séjour hospitalier Mais taux de fistule pancréatique grade B/C plus important : 23% vs 13% (p< 0.001) -Robot vs coelio: Taux de conversion plus faible: 5% vs 26% ( p<0.001)
  • 37. Recueil du National Cancer Database entre 2010 et 2015 12854 patients ( voie ouverte 87.5% et voie mini-invasive 12.5%) 30 j 12 semaines post-op Un patient sur 4 a pu avoir un TOO Score de propension
  • 39. Etude nationale américaine sur 12227 patients entre 2016 et 2018 La voie d’abord mini-invasive est associée à plus d’accidents veineux thromboemboliques post-opératoire que la voie ouverte
  • 41. Etude nationale américaine sur 467 patients. 92 patients ( 19.7%) ont eu une conversion. La conversion augmente le taux de complications et rallonge le séjour hospitalier
  • 43. Coelio et/ ou Robot vs laparotomie Méta-analyses et revues de la littérature.
  • 44. Méta-analyse de 13 études. Résultats comparables à la laparotomie.
  • 45. 8 études: Avantages de la voie mini-invasive en terme de séjour hospitalier, pertes sanguines, transfusions, nombre de ganglions prélevés mais durée opératoire plus longue. Pas de différence significative en terme de gastroparésie, fistule pancréatique, réopération, morbidité globale et mortalité. 6 études Moins de pertes sanguines, séjour hospitalier plus court, taux de R0 plus important mais durée opératoire plus longue en mini-insavif. Pas de différence significative sur les autres paramètres.
  • 46. 9 études Moins de pertes sanguines, séjour hospitalier plus court , et taux de R0 plus important en mini-invasif mais durée opératoire plus longue. Pas de différences significatives sur les autres paramètres. 14 études Moins de pertes sanguines mais durée opératoire plus longue en mini-invasif. Pas de différences significatives sur les autres paramètres.
  • 47. 27 études Moins de pertes sanguines, moins de gastroparésie, meilleur taux de résection R0, moins d’abcès de paroi et séjour hospitalier plus court mais durée opératoire plus longue et mortalité plus élevée en mini-invasif. World J Surg 2016 May;40(5):1218-25 26 études . 1028 patients Taux de conversion: 9.1% Nombre moyen de ganglions prélevés: 17 . Taux de R1: 8.4% Morbidité: 35.9% Mortalité: 2.2% La chirurgie mini-invasive est faisable et sûre chez des patients bien sélectionnés.
  • 48. 22 études. Pas de différence en termes de mortalité et fistule pancréatique. Taux de mortalité à un mois significativement plus élevé ( 7.5% vs 3.4% ) dans les centres à bas volumes ( <10 mini-invasif/ an) Pas de non-infériorité des techniques mini-invasives par rapport à la voie ouverte sur la sureté, la faisabilité, la récupération fonctionnelle post- opératoire, les résultats oncologiques à court et long termes.
  • 49. 18 études Résultats équivalents sur la mortalité, morbidité, fistule pancréatique, gastroparésie, hémorragie, fistule biliaire, nombre de ganglions prélevés et taux de R1. Moins de pertes sanguines avec le robot mais durée opératoire plus longue. 41 études Pas de différence: mortalité, fistule pancréatique grade B/C , complications Clavien-Dindo ≥ 3, curage ganglionnaire et taux de R0. Avantages du mini-invasif: séjour hospitalier, pertes sanguines, complications infectieuses, pulmonaires, saignement post-opératoire et réadmissions.
  • 50. 18 études Avantages du robot: pertes sanguines, infection de paroi, réopération, séjour hospitalier, transfusions, fistule pancréatique. Durée opératoire plus longue. 9 études Avantages mini-invasif: survie sans récidive, délai de reprise de la chimiothérapie, durée de séjour hospitalier et résection R0. Pas de différence significative sur la survie globale, durée opératoire, morbidité, mortalité , taux de résection veineuse et nombre de ganglions prélevés.
  • 51. Coelio et/ ou Robot vs laparotomie Etudes prospectives randomisées
  • 52. Etudes prospectives randomisées 3 études réalisées
  • 53. 4 centres aux Pays Bas ( > 20 DPC / an pour chaque centre) Tumeurs bénignes ou malignes sans atteinte vasculaire Objectif de la phase 2: sureté (complications et mortalité) Objectif de la phase 3 : temps de récupération fonctionnelle en jours Temps moyen 10 J ( coelio) vs 8 J ( ouverte) : NS Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Mar;4(3):199-207.
  • 54. Etude arrêtée prématurément à cause d’un taux de mortalité à 90 J très elevé ( 10% dans le groupe coelio vs 2% dans le groupe ouvert.
  • 55. Etude dérivée de l’essai LEOPARD-2: La coelio ne diminue pas la réaction inflammatoire post-op. Le taux d’IL-6 est associé aux complications et à la fistule pancréatique.
  • 57. Revue de 15 études Coelio > Robot
  • 58. Taux de conversion plus élevé en coelio
  • 59. 44 études dont 6 études comparatives non randomisées 3462 patients: 1025 robot et 2437 coelio Robot > Coelio
  • 64. Etudes prospectives randomisées 6 études dont 3 en cours de recrutement
  • 65. 7 centres en Chine à haut volume ( 20 DPC robot/ an ou > 100 DPC par laparotomie). Randomisation de 244 patients ayant des tumeurs malignes ou bénignes. Objectif primaire: Temps de récupération fonctionnelle en jours Objectifs secondaires: morbidité, mortalité et coût.
  • 66. Au niveau actuel des connaissances, la DPC mini-invasive est considérée comme sûre et faisable, bien que les résultats oncologiques doivent être encore évalués. Sur la base des résultats des essais contrôlés randomisés, la voie mini-invasive ne peut pas être proclamée comme supérieure à la voie ouverte, bien que des résultats prometteurs aient été démontrés par des centres expérimentés. Les futures études devraient apporter des réponses sur le rôle de la robotique en chirurgie pancréatique et viser à identifier les sous-groupes de patients pouvant en bénéficier. Conclusions