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Tuberculose	
  Pharmacorésistante	
  

         Debra	
  D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
  
               Tu8s	
  Medical	
  Center	
  
      Tu8s	
  University	
  School	
  of	
  Medicine	
  
              Boston,	
  MassachuseAs	
  
PrésentaBon	
  du	
  Cas	
  
•  Un	
  homme	
  asiaBque	
  agé	
  de	
  73	
  ans	
  a	
  été	
  admis	
  au	
  
   Tu8s	
  Medical	
  Center	
  après	
  2	
  jours	
  d'hémoptysie	
  le	
  
   27	
  Décembre	
  2003.	
  
•  Antécédents	
  médicaux	
  
         – Tuberculose	
  en	
  1996	
  traitée	
  pendant	
  12	
  mois	
  
         – Tuberculose	
  en	
  2001	
  traitée	
  avec	
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  médicaments	
  
           pendant	
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  mois	
  
•  Histoire	
  sociale:	
  Le	
  paBent	
  était	
  récemment	
  arrivé	
  
   du	
  Myanmar.	
  
•  Les	
  examens	
  physiques	
  et	
  de	
  laboratoire	
  étaient	
  
   normaux.	
  
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                             D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
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Scanner	
  Thoracique	
  




              Tenant	
  compte	
  des	
  antécédents	
  et	
  de	
  la	
  
              présentaBon,	
  la	
  tuberculose	
  a	
  été	
  suspectée.	
  
              Le	
  paBent	
  a	
  subi	
  une	
  bronchoscopie.	
  
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  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
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ColoraBon	
  de	
  Ziehl-­‐Neelsen	
  




                          Source:	
  Wikipedia	
  


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  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
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Etapes	
  Ultérieures	
  
Le	
  traitement	
  du	
  paBent	
  a	
  commencé	
  avec:
      	
   isoniazide	
  
	
   	
   rifampicine	
  
	
   	
   pyrazinamide	
  
	
   	
   éthambutol	
  
	
   	
   lévofloxacine	
  
En	
  cours	
  -­‐	
  culture	
  et	
  anBbiogramme	
  (DST)	
  


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                    D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
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Culture	
  et	
  AnBbiogramme	
  
                           Résultats	
  à	
  8	
  semaines	
  
Mycobacterium	
  tuberculosis	
  
	
   capréomycine	
  	
   S	
  
	
       ciprofloxacine	
   	
       S	
  
	
       cyclosérine	
   	
         S	
   	
  
	
       éthambutol	
   	
          R	
  
	
       éthionamide	
   	
         S	
  
	
       isoniazide	
   	
   	
     R	
  
	
       kanamycine	
   	
          S	
  
	
       pyrazinamide	
   	
        R	
                                        M.	
  tuberculosis	
  colonies	
  
	
       rifampicine	
   	
         R	
  
                                                                                      Source:	
  	
  Wikipedia	
  
	
       streptomycine	
  	
        R	
  
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  MD,	
  PhD	
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Tuberculose	
  MulB-­‐résistante	
  (TB-­‐MR)	
  


DéfiniBon	
  de	
  l'OrganisaBon	
  mondiale	
  de	
  la	
  Santé	
  
(OMS):	
  

Souches	
  de	
  M.	
  tuberculosis	
  résistantes	
  à	
  
l'isoniazide	
  et	
  à	
  la	
  rifampicine	
  



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                    D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
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PrésentaBon	
  du	
  Cas	
  (suite)	
  
Tenant	
  compte	
  de	
  l’anBbiogramme,	
  le	
  
traitement	
  du	
  paBent	
  a	
  été	
  changé:	
  
•  évofloxacine	
  (une	
  fluoroquinolone)	
  
 L
•  cide	
  para-­‐aminosalicylique	
  
 A
•  apréomycine	
  (injectable)	
  
 C
•  yclosérine	
  
 C
Ses	
  cultures	
  de	
  crachats	
  sont	
  devenues	
  
négaBves	
  avant	
  le	
  changement	
  du	
  traitement.	
  
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  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
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Historique	
  de	
  la	
  TB-­‐MR	
   	
  
Début	
  des	
  années	
  1990:	
  
   Epidémies	
  de	
  TB-­‐MR	
  aux	
  Etats-­‐Unis	
  
   (New	
  York,	
  Floride,	
  Texas)	
  

EsBmaBon	
  dans	
  le	
  monde	
  enBer	
  en	
  2007:	
  
   Parmi	
  17690	
  isolats	
  de	
  M.	
  tuberculosis,	
  20%	
  étaient	
  TB-­‐MR	
  
   (Shah,	
  Emerging	
  InfecBons	
  Disease,	
  2007)	
  

EsBmaBon	
  de	
  l'OMS	
  en	
  2008:	
  
• Chaque	
  année,	
  424	
  000	
  personnes	
  sont	
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  de	
  TB-­‐MR	
  (50%	
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  et	
  Inde)	
  
• 100	
  000	
  personnes	
  traitées	
  pour	
  TB-­‐MR	
  (seulement	
  28%	
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  cas	
  TB-­‐MR)	
  
• Décès	
  dus	
  a	
  TB-­‐MR	
  –	
  150	
  000	
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  2008	
  
• 12	
  pays	
  -­‐	
  au	
  moins	
  6%	
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  nouveaux	
  cas	
  de	
  tuberculose	
  sont	
  TB-­‐MR	
  
• 5	
  pays	
  -­‐	
  >50%	
  des	
  cas	
  traités	
  antérieurement	
  sont	
  devenus	
  TB-­‐MR	
  
        hAp://www.who.int/tb/challenges/xdr/xdr_mdr_factsheet_2007_en.pdf	
  
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                                       D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
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TB-­‐MR	
  parmi	
  les	
  Cas	
  Traités	
  
              Antérieurement	
  dans	
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  Monde	
  	
  




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                      D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
     10	
  
Emergence	
  de	
  la	
  Tuberculose	
  Ultrarésistante	
  	
  
                                 (TB-­‐UR)	
  
•  De	
  1990	
  à	
  2000,	
  une	
  résistance	
  accrue	
  est	
  détectée	
  
•  DéfiniBon	
  de	
  la	
  TB-­‐UR	
  est	
  révisée	
  en	
  2007	
  par	
  l’OMS:	
  
        TB-­‐MR	
  (résistante	
  à	
  INH	
  et	
  rifampicine)	
  résiste	
  aussi	
  à:	
  
        – toute	
  fluoroquinolone	
  
         	
  
        – au	
  moins	
  un	
  agent	
  injectable	
  de	
  deuxième	
  ligne	
  (amikacine,	
  
         	
  
        kanamycine	
  ou	
  capréomycine)	
  
•  Facteurs	
  de	
  risques:	
  	
  
   traitement	
  antérieur	
  pour	
  TB,	
  infecBon	
  par	
  le	
  VIH,	
  
   vagabondage,	
  alcoolisme,	
  lésions	
  cavitaires	
  
   bilatérales,	
  prise	
  de	
  <20%	
  des	
  doses/medicaments	
  
	
     (Kliiman,	
  Ann	
  Int	
  Med,	
  2009,	
  study	
  in	
  Estonia;	
  Shin,	
  Am	
  J	
  Resp	
  Crit	
  Care	
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  2010)	
  




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  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
            11	
  
TB-­‐UR	
  dans	
  le	
  Monde	
  
En	
  2008:	
  
•  onnées	
  provenant	
  de	
  48	
  pays	
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  5,4%	
  des	
  cas	
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  TB-­‐
 D
MR	
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  UR	
  
•  ans	
  8	
  pays,	
  >	
  10%	
  des	
  cas	
  de	
  TB-­‐MR	
  a	
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  UR	
  
 D




        hAp://www.who.int/tb/challenges/mdr/drs_maps_feb2011.pdf	
  
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  Poutsiaka,	
  MD,	
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TB-­‐MR	
  en	
  HaïB	
  
•  Les	
  données	
  sont	
  rares	
  et	
  sans	
  doute	
  ne	
  
   représentent	
  pas	
  tout	
  le	
  pays.	
  
•  1982-­‐1996:	
  
   <1%	
  des	
  cas	
  de	
  tuberculose	
  étaient	
  TB-­‐MR	
  
        (Pitchenik	
  NEJM	
  1982,	
  Scalcini	
  Am	
  Rev	
  Resp	
  Dis	
  1990,	
  Malone	
  CID	
  1994,	
  Chaisson	
  Am	
  J	
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  Crit	
  Care	
  Med	
  1996)   	
  

•  2000-­‐2002	
  sur	
  un	
  site	
  de	
  dépistage	
  du	
  VIH:	
  
                     •  Parmi	
  330	
  isolats,	
  8%	
  étaient	
  MR	
  
                     •  6%	
  des	
  nouveaux	
  cas	
  
                     •  20%	
  des	
  cas	
  récurrents	
  
                     •  “Zone	
  Chaude"	
  -­‐	
  sites	
  où	
  TB-­‐MR	
  est	
  >5%	
  lors	
  du	
  premier	
  
                        épisode	
  et	
  où	
  la	
  transmission	
  à	
  la	
  populaBon	
  est	
  probable	
  
        (Joseph	
  AIDS	
  2006)	
  

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  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                                                                          13	
  
Données	
  et	
  EsBmaBons	
  de	
  l'OMS	
  
                            pour	
  HaïB	
  
2008	
  
        – 14662	
  cas	
  de	
  tuberculose	
  dans	
  tout	
  le	
  pays	
  
         	
  
        – 43	
  cas	
  rapportés	
  comme	
  MR	
  (0,3%)	
  
         	
  
EsBmaBons	
  et	
  données	
  pour	
  2010	
  
        – 260	
  nouveaux	
  cas	
  sont	
  esBmés	
  TB-­‐MR	
  (2,1%)	
  
         	
  
        – 44	
  cas	
  de	
  retraitement	
  sont	
  esBmés	
  TB-­‐MR	
  (12%)	
  
         	
  
        – Toutefois,	
  seulement	
  41	
  cas	
  ont	
  été	
  signalés!	
  
         	
  
        – EsBmaBon	
  0,5	
  DST	
  pour	
  23	
  000	
  cas	
  de	
  TB	
  par	
  10,000,000	
  
         	
  
La	
  sous-­‐déclaraBon	
  


12/8/11	
                                    D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                       14	
  
Facteurs	
  de	
  Risque	
  de	
  TB-­‐MR	
  hAp://whqlibdoc.who.int/publicaBons/
                                                        2010/9789241599191_eng.pdf
                                    %	
  Des	
  cas	
  de	
  TB-­‐MR	
  
                                                                                                   	
  
100	
  
   80	
                                                                                                    R:	
  rifampicine	
  
   60	
  
                                                                                                           I:	
  	
  isoniazide	
  
   40	
  
   20	
                                                                                                    P:	
  pyrazinamide	
  
     0	
                                                                                                   E:	
  éthambutol	
  
              Retour	
  après	
        rechute	
           Le	
  défaut	
  de	
   Le	
  défaut	
  de	
     S:	
  streptomycine	
  
                 défaut	
                                         RIPE	
                RIPES	
  
                                                           (catégorie	
  I)	
   (catégorieI	
  II)	
  

     Défaut:	
  2	
  mois	
  ou	
  plus	
  d'interrupBon	
  du	
  traitement	
  quelque	
  soit	
  la	
  raison	
  
     Rechute:	
  RéappariBon	
  de	
  la	
  tuberculose	
  à	
  froys	
  posiBf	
  suite	
  a	
  traitement	
  
     antérieur	
  et	
  guérison	
  
     Echec:	
  Pendant	
  le	
  traitement,	
  persistance	
  de	
  froys	
  posiBfs,	
  ou	
  réapparition	
  
     de	
  froys	
  posiBfs	
  

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                                                     D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                                    15	
  
VIH	
  est-­‐il	
  un	
  Facteur	
  de	
  Risque	
  de	
  TB-­‐MR?	
  
Les	
  données	
  sont	
  rares	
  
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  3	
  fois	
  plus	
  de	
  risque	
  pour	
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  TB-­‐MR	
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  de	
  TB-­‐MR	
  
chez	
  les	
  paBents	
  VIH+	
                                                   12	
  
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  Etude	
  réalisée	
  dans	
  un	
  centre	
  haïBen	
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         de	
  dépistage	
  du	
  VIH	
                                              8	
  
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  Les	
  résultats	
  pourraient	
  ne	
  pas	
  être	
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         représentaBfs	
  du	
  pays,	
  et	
  du	
  monde	
                         4	
  
                                                                                     2	
  
-­‐	
  OMS:	
  trop	
  peu	
  de	
  données	
  mais	
  il	
  
                                                                                     0	
  
semble	
  que	
  les	
  personnes	
  HIV+	
  sont	
  
                                                                                              HIV	
  +	
  	
     HIV	
  -­‐	
  
plus	
  suscepBbles	
  d’être	
  aAeintes	
  par	
  la	
  
tuberculose	
  mulBrésistante	
  
     hAp://whqlibdoc.who.int/publicaBons/2010/9789241599191_eng.pdf;	
  Joseph,	
  
     AIDS	
  2006	
  
12/8/11	
                                     D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                                             16	
  
Suivi	
  du	
  PaBent	
  TB-­‐MR	
  
Suspecter	
  TB-­‐MR	
  chez	
  un	
  paBent	
  présentant	
  des	
  
symptômes	
  de	
  tuberculose	
  (perte	
  de	
  poids,	
  
toux,	
  hémoptysie,	
  fièvre	
  /	
  frissons)	
  
	
   	
   	
   et	
  ...	
  
Un	
  traitement	
  antérieur	
  pour	
  la	
  tuberculose	
  
	
   	
   	
   ou	
  ...	
  
Qui	
  est	
  en	
  contact	
  étroit	
  avec	
  un	
  paBent	
  TB-­‐MR	
  

Obstacles	
  au	
  traitement:	
  le	
  coût,	
  la	
  durée	
  
12/8/11	
                      D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
           17	
  
Suivi	
  du	
  PaBent	
  TB-­‐MR	
  
Les	
  soins	
  sont	
  basés	
  sur:	
  
•  riage	
  et	
  contrôle	
  de	
  l’infecBon	
  appropriés	
  
 T
•  ducaBon	
  
 E
•  ouBen	
  
 S
•  ntécédents	
  médicaux	
  du	
  paBent	
  
 A
•  ests	
  appropriés	
  
 T
•  hérapie	
  sous	
  observaBon	
  directe	
  (DOT)	
  
 T
•  dhésion	
  au	
  traitement	
  
 A
•  uivi	
  intensif	
  
 S

12/8/11	
                      D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
     18	
  
Triage	
  et	
  Contrôle	
  de	
  l’infecBon	
  
PaBents	
  aAeints	
  ou	
  soupconnés	
  de	
  MDR	
  
doivent:	
  
• AAendre	
  dans	
  un	
  endroit	
  bien	
  aéré	
  
 	
  
• Couvrir	
  la	
  bouche	
  avec	
  un	
  mouchoir	
  lors	
  de	
  la	
  
 	
  
toux,	
  si	
  froys	
  posiBf	
  ou	
  si	
  paBent	
  est	
  nouveau	
  
• Si	
  le	
  paBent	
  est	
  VIH+,	
  si	
  le	
  froys	
  est	
  posiBf	
  ou	
  
 	
  
si	
  le	
  paBent	
  est	
  nouveau,	
  ce	
  paBent	
  ne	
  doit	
  pas	
  
être	
  examiné	
  dans	
  l’endroit	
  réservé	
  aux	
  paBents	
  
VIH	
  /	
  HAART	
  

12/8/11	
                         D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                19	
  
Eduquer	
  le	
  PaBent	
  a	
  propos	
  de	
  TB-­‐MR	
  
•  TB-­‐MR	
  se	
  développe	
  lorsque	
  les	
  médicaments	
  ne	
  sont	
  pas	
  
   pris	
  régulièrement	
  
•  TB-­‐MR	
  peut	
  être	
  transmise	
  à	
  d'autres,	
  en	
  parBculier	
  aux	
  
   paBents	
  aAeints	
  du	
  VIH	
  
•  TB-­‐MR	
  est	
  plus	
  infecBeux	
  au	
  début	
  de	
  la	
  thérapie.	
  Une	
  
   bonne	
  venBlaBon	
  à	
  domicile	
  est	
  importante	
  
•  Le	
  traitement	
  dure	
  au	
  moins	
  2	
  ans	
  
         –  Consiste	
  en	
  des	
  agents	
  de	
  2ème	
  ligne,	
  qui	
  sont	
  plus	
  faibles	
  
         –  Aucun	
  autre	
  traitement	
  existe	
  
         –  Des	
  effets	
  secondaires	
  se	
  produisent,	
  
         	
   	
   mais	
  sont	
  généralement	
  gérables	
  
•  Les	
  contacts	
  étroits	
  qui	
  toussent	
  doivent	
  être	
  testés	
  
•  AverBr	
  le	
  staff	
  d’un	
  projet	
  de	
  voyage	
  ou	
  d’un	
  depart	
  
   definiBf	
  
12/8/11	
                                         D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                          20	
  
Former	
  une	
  Alliance	
  avec	
  le	
  PaBent	
  TB-­‐MR	
  

•  Le	
  paBent	
  va	
  être	
  traité	
  pour	
  au	
  moins	
  
   2	
  ans	
  
•  Le	
  paBent	
  accepte	
  une	
  thérapie	
  
   directement	
  observée	
  (TDO)	
  
•  Le	
  paBent	
  accepte	
  la	
  personne	
  qui	
  sera	
  
   le	
  «parBsan	
  du	
  traitement"	
  
•  Le	
  paBent	
  va	
  venir	
  à	
  la	
  clinique	
  de	
  
   tuberculose	
  mensuellement	
  
•  Le	
  traitement	
  s'arrêtera	
  si	
  le	
  paBent	
  ne	
  
   prend	
  pas	
  les	
  médicaments	
  selon	
  les	
  
   direcBves.	
  
12/8/11	
                         D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
     21	
  
Traitement	
  Directement	
  Observé	
  (TDO)	
  
•      Observer	
  et	
  enregistrer	
  la	
  prise	
  de	
  médicaments	
  par	
  le	
  paBent	
  
•      Verifier	
  le	
  stock	
  de	
  médicaments	
  en	
  vue	
  d’une	
  médicaBon	
  correcte	
  
•      Surveiller	
  les	
  effets	
  secondaires	
  
•      Fournir	
  des	
  encouragements	
  
•      Réagir	
  rapidement	
  (dans	
  les	
  24	
  heures)	
  si	
  le	
  paBent	
  n’a	
  pas	
  pris	
  une	
  
       dose:	
  
         –  Visite	
  à	
  domicile	
  
         –  Évaluer	
  la/les	
  raison(s)	
  
         –  Donner	
  le/les	
  médicament(s)	
  
         –  Contactez	
  le	
  centre	
  de	
  soins	
  si	
  le	
  problème	
  persiste	
  
•  Prélever	
  des	
  échanBllons	
  de	
  crachats	
  une	
  fois	
  par	
  mois	
  
•  Le	
  ParBsan	
  du	
  Traitement	
  peut	
  foncBonner	
  comme	
  l’agent	
  TDO	
  


12/8/11	
                                          D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                              22	
  
Le	
  ParBsan	
  du	
  Traitement	
  
•  Doit	
  vivre	
  a	
  proximité	
  du	
  paBent	
  
•  Doit	
  être	
  accepté	
  par	
  le	
  paBent	
  
•  Doit	
  se	
  senBr	
  engagé	
  
•  A	
  reçu	
  la	
  formaBon	
  spécifique	
  pour	
  le	
  TB-­‐MR	
  
•  Supporte	
  2	
  paBents	
  au	
  plus	
  
•  Ne	
  doit	
  pas	
  être	
  immunodéprimé.	
  


12/8/11	
                     D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
             23	
  
SouBen	
  par	
  l’Etablissement	
  de	
  Soins	
  
•  Discute	
  de	
  l'intégraBon	
  des	
  médicaments	
  dans	
  la	
  
   rouBne	
  quoBdienne	
  
•  Distribue	
  et	
  enregistre	
  les	
  médicaments	
  
•  Fournit	
  des	
  raBons	
  alimentaires	
  
•  Fournit	
  un	
  souBen	
  pour	
  le	
  transport	
  
•  Recommende	
  un	
  groupe	
  de	
  souBen	
  
•  Coordonne	
  avec	
  un	
  centre	
  de	
  soins	
  local	
  pour	
  
   l’administraBon	
  des	
  injecBons	
  
•  Organise	
  l'éducaBon	
  du	
  parBsan	
  du	
  traitement	
  
12/8/11	
                     D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
         24	
  
ÉvaluaBon	
  Clinique	
  du	
  PaBent	
  TB-­‐MR	
  
Histoire	
  
	
   -­‐	
  La	
  maladie	
  actuelle	
  
	
   -­‐	
  Antécédents	
  médicaux,	
  en	
  parBculier	
  de	
  tuberculose	
  
Examen	
  physique	
  -­‐	
  doit	
  inclure:	
  
	
   -­‐	
  Poids	
  corporel	
  
	
   -­‐	
  Signes	
  vitaux:	
  fréquence	
  cardiaque,	
  pression	
  
artérielle,	
  fréquence	
  respiratoire,	
  température	
  
	
   -­‐	
  Pâleur	
  
	
   -­‐	
  Ictère	
  scléral	
  
	
   -­‐	
  “Muguet”	
  
                              hAp://hardinmd.lib.uiowa.edu/cdc/6053.html;	
  	
  
                              hAp://library.med.utah.edu/WebPath/jpeg2/EYE040.jpg	
  
12/8/11	
                          D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
               25	
  
Tests	
  pour	
  le	
  PaBent	
  TB-­‐MR	
  
•  Dépistage	
  du	
  VIH	
  si	
  inconnu	
  
•  Hémogramme	
  
•  Aspartate	
  aminotransférase	
  (AST)	
  
•  Alanine	
  aminotransférase	
  (ALAT)	
  
•  Bilirubine	
  
•  CréaBnine	
  
•  Potassium	
  
•  Test	
  de	
  grossesse	
  
12/8/11	
                     D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
     26	
  
Test	
  iniBal	
  du	
  paBent	
  TB-­‐MR:	
  recueil	
  de	
  deux	
  
               échanBllons	
  d’expectoraBon	
  
•  Pour	
  examen	
  microscopique,	
  culture	
  et	
  anBbiogramme	
  (ou	
  
   détecBon	
  moléculaire	
  des	
  gènes	
  de	
  résistance)	
  
•  Prélever	
  l'échanBllon	
  tôt	
  le	
  maBn	
  si	
  possible	
  
•  Le	
  paBent	
  doit	
  se	
  rinser	
  la	
  bouche	
  par	
  avance	
  
•  ObjecBf	
  -­‐	
  spécimen	
  de	
  profondeur,	
  et	
  non	
  la	
  salive	
  ou	
  les	
  
   sécréBons	
  nasales	
  
•  Effectuer	
  dans	
  un	
  espace	
  ouvert	
  
•  Les	
  deux	
  mains	
  doivent	
  être	
  placées	
  sur	
  le	
  bassin,	
  puis	
  
   s'asseoir	
  ou	
  s'accroupir	
  
•  Ouvrir	
  le	
  receptacle	
  et	
  cracher	
  les	
  expectoraBons	
  



12/8/11	
                               D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                      27	
  
Traitement	
  Empirique	
  
•  Thérapie	
  pas	
  encore	
  guidée	
  par	
  anBbiogramme	
  –	
  le	
  
   meilleur	
  choix	
  possible	
  à	
  ce	
  stade	
  
•  Ceux	
  qui	
  ont	
  rechuté	
  pendant	
  le	
  traitement	
  ou	
  sont	
  
   en	
  défaut	
  de	
  traitement	
  
         –  Traiter	
  comme	
  si	
  TB-­‐MR,	
  ou	
  de	
  nouveau	
  avec	
  des	
  agents	
  
            de	
  première	
  ligne??	
  
         –  IndicaBons	
  de	
  l'OMS	
  sont	
  peu	
  claires	
  
•  Ceux	
  qui	
  ont	
  subi	
  un	
  traitement	
  préalable	
  
         –  Présumer	
  que	
  le	
  paBent	
  est	
  aAeint	
  de	
  TB-­‐MR	
  
         –  Démarrer	
  le	
  traitement	
  "catégorie	
  4"	
  -­‐	
  agents	
  de	
  deuxième	
  
            ligne	
  
              •  Traitement	
  standard	
  
              •  Traitement	
  individualisé	
  

12/8/11	
                                   D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                         28	
  
Traitement	
  Catégorie	
  4	
  Standard	
  
                                 Z-­‐Km-­‐Lfx-­‐Eto-­‐Cs-­‐PAS	
  




       model.pih.org/files/MDR-­‐TB_A_Field_Guide_4web.pdf,	
  doses	
  for	
  a	
  60	
  kg	
  person	
  
12/8/11	
                                    D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                               29	
  
Traitement	
  Catégorie	
  4	
  Individualisé	
  
Pour	
  les	
  paBents	
  avec	
  soit:	
  
• une	
  grossesse	
  
      	
  
• la	
  jaunisse	
  ou	
  une	
  maladie	
  du	
  foie	
  
      	
  
• une	
  maladie	
  chronique	
  (diabète,	
  cardiaque	
  ou	
  
      	
  
rénale)	
  
• des	
  proches	
  en	
  contact	
  avec	
  le	
  paBent	
  TB-­‐MR	
  
      	
  
• un	
  traitement	
  anterieur	
  qui	
  comprenait	
  des	
  
      	
  
agents	
  de	
  deuxième	
  ligne	
  
	
  	
  	
  	
  Cela	
  nécessite	
  une	
  consultaBon	
  spéciale	
  
12/8/11	
                     D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
         30	
  
ConsidéraBons	
  parBculières	
  
                      pour	
  la	
  femme	
  enceinte	
  
•  Grossesse	
  n’est	
  pas	
  une	
  contre-­‐indicaBon	
  pour	
  le	
  
   traitement	
  
•  Discuter	
  des	
  risques	
  et	
  avantages	
  du	
  traitement	
  
   pour	
  TB-­‐MR	
  
         – Avantage	
  est	
  la	
  guérison	
  potenBelle	
  de	
  TB-­‐MR:	
  mère	
  en	
  
           bonne	
  santé,	
  bébé	
  en	
  bonne	
  santé	
  
         – Risques	
  sont	
  liés	
  aux	
  médicaments:	
  
              •  Si	
  possible,	
  commencer	
  le	
  traitement	
  pendant	
  le	
  deuxième	
  
                 trimestre	
  puisque	
  la	
  plupart	
  des	
  effets	
  tératogènes	
  se	
  produit	
  
                 pendant	
  le	
  premier	
  trimestre	
  
              •  Éviter	
  les	
  injectables	
  -­‐	
  toxique	
  pour	
  l'oreille	
  du	
  fœtus	
  
              •  Capréomycine	
  est	
  l'injectable	
  de	
  choix	
  quand	
  nécessaire	
  
              •  Éviter	
  éthionamide	
  -­‐	
  augmente	
  la	
  fréquence	
  des	
  nausées,	
  
                 vomissements,	
  tératogène	
  chez	
  l'animal	
  
12/8/11	
                                   D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                          31	
  
AnBbiogramme	
  -­‐	
  OpBmise	
  Traitement	
  
Principes	
  du	
  traitement	
  modifié	
  par	
  DST:	
  
• UBlise	
  au	
  moins	
  5	
  médicaments	
  
 	
  
• Inclue	
  tous	
  les	
  agents	
  de	
  première	
  ligne	
  auxquels	
  
 	
  
la	
  souche	
  est	
  sensible	
  
• Inclue	
  un	
  injectable	
  pour	
  une	
  période	
  prolongée	
  
 	
  
• Inclue	
  une	
  quinolone	
  
 	
  
• Consider	
  les	
  données	
  sur	
  la	
  pharmacorésistance	
  
 	
  
du	
  paBent,	
  de	
  la	
  région	
  et	
  l'historique	
  du	
  traitement	
  
du	
  paBent	
  

12/8/11	
                        D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
             32	
  
Durée	
  du	
  Traitement	
  pour	
  TB-­‐MR	
  
       Phases	
  du	
  traitement	
  
              Phases	
                              Durée	
                                           Caractéris8ques	
  

              IniBale	
         Au	
  moins	
  6	
  mois	
  et	
  jusqu'à	
  ce	
           •  Une	
  surveillance	
  étroite	
  des	
  
                                que	
  les	
  froys	
  et	
  cultures	
  soient	
              effets	
  secondaires	
  
                                devenus	
  constamment	
  négaBfs	
                         •  Au	
  moins	
  5	
  médicaments	
  
                                                                                            •  Inclue	
  un	
  injectable	
  
         ConBnuaBon	
                           12-­‐18	
  mois	
                           •  Moins	
  d'effets	
  secondaires	
  
                                                                                            •  Habituellement,	
  uniquement	
  
                                                                                               médicaments	
  par	
  voie	
  orale	
  
       Durée	
  d’administraBon	
  de	
  l'injectable:	
  
       •  onsidérer	
  arrêter	
  pendant	
  la	
  phase	
  de	
  conBnuaBon	
  en	
  foncBon	
  du	
  paBent,	
  des	
  
        C
       froys,	
  des	
  résultats	
  de	
  l’anBbiogramme	
  et	
  de	
  la	
  radiographie	
  thoracique	
  
       •  i	
  la	
  souche	
  est	
  hautement	
  résistante,	
  on	
  peut	
  choisir	
  de	
  conBnuer	
  pendant	
  tout	
  le	
  
        S
       traitement,	
  mais	
  envisager	
  de	
  réduire	
  la	
  fréquence	
  d‘administraBon	
  a	
  3x/semaine	
  
12/8/11	
                                              D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                                             33	
  
Suivre	
  le	
  PaBent	
  TB-­‐MR	
  
Rôle	
  du	
  ParBsan	
  du	
  traitement	
  /	
  Personnel	
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• Vérifier	
  le	
  stock	
  et	
  la	
  nature	
  des	
  médicaments	
  
 	
  
• Observer	
  et	
  enregistrer	
  la	
  prise	
  de	
  médicaments	
  
 	
  
• Etre	
  conscient	
  des	
  effets	
  secondaires	
  possibles	
  
 	
  
• Réagir	
  rapidement	
  si	
  le	
  paBent	
  ne	
  prend	
  pas	
  une	
  dose	
  
 	
  
• Accompagner	
  le	
  paBent	
  au	
  centre	
  de	
  soins	
  mensuellement	
  
 	
  
• Prendre	
  les	
  disposiBons	
  nécéssaires,	
  si	
  le	
  paBent	
  ou	
  le	
  parBsan	
  
 	
  
du	
  traitement	
  part	
  en	
  voyage	
  
• Aider	
  le	
  paBent	
  à	
  collecter	
  des	
  échanBllons	
  de	
  crachat	
  
 	
  


12/8/11	
                               D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                      34	
  
EvaluaBon	
  Clinique	
  
Toutes	
  les	
  2	
  semaines	
  pendant	
  les	
  3	
  premiers	
  
mois	
  puis	
  tous	
  les	
  mois	
  
• Historique	
  
 	
  
• Examen	
  physique	
  
 	
  
• Examens	
  de	
  laboratoire	
  
 	
  
• Examen	
  des	
  expectoraBons	
  (deux)	
  
 	
  



12/8/11	
                     D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
          35	
  
Historique:	
  
              	
  S’informer	
  de	
  développements	
  nouveaux	
  
Besoin	
  de	
  soins	
  médicaux	
  provisoires?	
  
         –  Si	
  oui,	
  pourquoi?	
  
         –  Obtenir	
  les	
  dossiers	
  medicaux	
  
Réévaluer	
  le	
  statut	
  familial	
  
         –  Grossesse	
  si	
  le	
  paBent	
  est	
  une	
  femme	
  
         –  Symptômes	
  chez	
  les	
  contacts	
  familiaux	
  
Surveiller	
  les	
  signes	
  d'échec	
  du	
  traitement	
  
         –  Symptômes	
  persistants	
  ou	
  nouveaux	
  (toux,	
  hémoptysie,	
  producBon	
  de	
  
            crachats,	
  fièvre,	
  perte	
  de	
  poids,	
  sueurs	
  nocturnes)	
  
         –  Crachats	
  constamment	
  posiBfs	
  
         –  Culture	
  des	
  crachats	
  devient	
  posiBve	
  après	
  avoir	
  été	
  négaBve.	
  




12/8/11	
                                        D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                  36	
  
Suivi	
  de	
  l’Observance	
  
•  Consulter	
  la	
  liste	
  des	
  médicaments	
  
•  Consulter	
  le	
  dossier	
  de	
  traitement	
  
•  Poser	
  des	
  quesBons	
  
        Ex.	
  "De	
  nombreux	
  paBents	
  ont	
  des	
  difficultés	
  à	
  prendre	
  
        ces	
  médicaments.	
  Quels	
  problèmes	
  avez-­‐vous	
  eu?	
  "	
  
•  Si	
  mauvaise	
  observance,	
  déterminer	
  pourquoi:	
  
        Effet	
  secondaire?	
  Oubli?	
  Problème	
  avec	
  le	
  ParBsan	
  du	
  
        Traitement?	
  Problème	
  Financier?	
  Faim?	
  Travail?	
  
        DésorganisaBon?	
  Déprimé?	
  Autres	
  problèmes	
  
        médicaux?	
  UBlisaBon	
  de	
  drogues?	
  

12/8/11	
                              D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                    37	
  
Effets	
  Secondaires	
  
                      ÉvaluaBon	
  de	
  la	
  Toxicité	
  
Rappelez-­‐vous,	
  ceux-­‐ci	
  peuvent	
  être	
  dus	
  à	
  d'autres	
  médicaments,	
  d’autres	
  
maladies,	
  en	
  parBculier	
  le	
  VIH!	
  
              Symptômes	
                  Médicaments	
                                     Commentaires	
  /	
  AcBons	
  
   Nausées	
  /	
  vomissements	
     Eth,	
  PAS	
                                Réhydrater	
  si	
  nécessaire	
  
   Diarrhée	
                         PAS	
                                        Réhydrater	
  si	
  nécessaire	
  
   FaBgue	
                           Hypokaliémie	
  due	
   Bananes,	
  les	
  suppléments	
  de	
  
                                      aux	
  injectables	
    potassium	
  
                                      Hypothyroïdie	
                              Réversible.	
  Supplément	
  de	
  thyroxine	
  
                                      Eth,	
  PAS	
  
   Dépression,	
  anxiété,	
          Cs	
                                         Considérer	
  une	
  dose	
  réduite	
  
   cauchemars,	
  psychoses	
  
   Jaunisse	
                         Z,	
  Eth	
                                  Vérifier	
  foncBons	
  du	
  foie,	
  arrêt	
  des	
  
                                                                                   médicaments,	
  obtenir	
  consultaBon	
  
   Crampes	
  musculaires,	
                                                       Voir	
  ci-­‐dessus	
  hypokaliémie	
  
   spasmes	
  
12/8/11	
                                         D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                                                    38	
  
Effets	
  Secondaires	
  
                       ÉvaluaBon	
  de	
  la	
  Toxicité	
  
              Symptômes	
                    Médicaments	
                                    Commentaires	
  /	
  AcBons	
  
   Engourdissement,	
                     Neuropathie	
  due	
   PaBent	
  prenant	
  de	
  lapyridoxine?	
  
   fourmillements,	
                      INH,	
  Cs,	
          Traiter	
  les	
  symptômes	
  avec	
  
   paresthésies	
                         injectables	
          amitriptyline	
  ou	
  carbamazépine	
  
   Gonflement,	
  diminuBon	
  de	
        Insuffisance	
                              Arrêtez	
  injectables,	
  obtenir	
  une	
  
   la	
  producBon	
  d'urine,	
          rénale	
  due	
  aux	
                    consultaBon	
  
   hypertension	
                         injectables	
  
   ÉrupBon	
  cutanée,	
                  Beaucoup	
  de	
                          Arrêter	
  tous	
  les	
  médicaments	
  et	
  
   desquamaBon	
  de	
  la	
  peau,	
     possibilités	
                            obtenir	
  une	
  consultaBon	
  en	
  vue	
  de	
  
   ulcéraBon	
  des	
  muqueuses	
                                                  réintroduire	
  les	
  médicaments	
  
   Étourdissements	
  ou	
  perte	
       Toxicité	
                                Vérifier	
  le	
  foncBonnement	
  du	
  foie,	
  
   d'équilibre	
                          vesBbulaire	
  due	
                      arrêter	
  les	
  médicaments	
  et	
  obtenir	
  
                                          aux	
  injectables	
                      une	
  consultaBon	
  
   Perte	
  d'audiBon	
                   Ototoxicité	
  due	
                      Obtenir	
  une	
  consultaBon	
  
                                          aux	
  injectables	
  
12/8/11	
                                      D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                                                     39	
  
ÉvaluaBon	
  Clinique	
  du	
  paBent	
  TB-­‐MR	
  

Examen	
  physique	
  
  Selon	
  l'évaluaBon	
  iniBale	
  




12/8/11	
                         D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
     40	
  
Calendrier	
  du	
  Suivi	
  Clinique	
  
        Mois	
           Consulta8on	
             Fro=s	
                  Culture	
                 DST	
          ALT,AST	
     Cr,	
     TSH	
  
                           clinique	
                                                                                  Bili	
      K	
  
              1	
        toutes	
  les	
  2	
         x	
                                                                x	
        x	
  
              2	
         semaines	
                  x	
                                                                x	
        x	
        x	
  
              3	
                                     x	
                          x	
                                   x	
        x	
  
              4	
                                     x	
  
              5	
                                     x	
  
              6	
                                     x	
                          x	
                   x	
                                   x	
  
              7	
                                     x	
  
                          mensuelle	
  
              8	
                                     x	
  
              9	
                                     x	
                          x	
  
     Jusqu'à	
                                    mensuel	
                 Tous	
  les	
          Tous	
  les	
  
    fin	
  du	
  At	
                                                         3	
  mois	
            6	
  mois	
  

12/8/11	
                                                     D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                                                     41	
  
PrésentaBon	
  du	
  cas	
  (suite)	
  
•  En	
  raison	
  de	
  la	
  nature	
  locale	
  de	
  l'infecBon	
  et	
  
   de	
  la	
  présence	
  de	
  TB-­‐MR,	
  le	
  paBent	
  a	
  subi	
  une	
  
   résecBon	
  du	
  lobe	
  supérieur	
  droit.	
  
•  La	
  pathologie	
  a	
  révélé	
  la	
  présence	
  de	
  
   granulomes	
  caséeux	
  et	
  de	
  bacilles	
  acido-­‐
   résistants.	
  
•  Le	
  paBent	
  a	
  complété	
  24	
  mois	
  de	
  thérapie	
  et	
  
   demeure	
  indemne	
  de	
  tuberculose	
  5	
  ans	
  plus	
  
   tard.	
  
12/8/11	
                        D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
              42	
  
Rôle	
  de	
  la	
  chirurgie	
  dans	
  le	
  traitement	
  	
  
            de	
  la	
  tuberculose	
  mulBrésistante	
  
•  Un	
  complément	
  au	
  traitement	
  médical	
  
•  Semble	
  bénéfique	
  d’apres	
  plusieurs	
  études	
  
        ex.	
  4	
  fois	
  plus	
  grande	
  chance	
  de	
  succès	
  (Chan,	
  Am	
  J	
  Crit	
  Care	
  
        Med	
  Resp,	
  2004)	
  
•  A	
  considérer	
  si:	
  
        – Résistance	
  importante	
  et	
  donc	
  forte	
  probabilité	
  
         	
  
        d'échec	
  
        – Foyer	
  cavitaire	
  localisé	
  a	
  un	
  lobe	
  ou	
  destrucBon	
  totale	
  
         	
  
        d'un	
  poumon	
  
        – FoncBons	
  pulmonaires	
  postopératoires	
  sont	
  esBmées	
  
         	
  
        adéquates	
  

12/8/11	
                                       D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                                43	
  
Résultats	
  
Données	
  variables	
  et	
  difficiles	
  à	
  comparer:	
  
• Différentes	
  populaBons	
  étudiées	
  
 	
  
         – ProporBon	
  avec	
  le	
  VIH	
  varie	
  
         – Différences	
  géographiques	
  
• Différences	
  de	
  traitement	
  
 	
  
         – Chirurgie	
  
• Différents	
  parametres	
  d’analyse	
  
 	
  
• Différentes	
  méthodes	
  de	
  suivi	
  et	
  d'analyse	
  
 	
  

12/8/11	
                             D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
     44	
  
DéfiniBons	
  (pour	
  TB-­‐MR)	
  
•  Guérison:	
  Protocole	
  de	
  traitement	
  complété,	
  5	
  cultures	
  
   négaBves	
  au	
  cours	
  de	
  la	
  dernière	
  année	
  de	
  traitement	
  
•  Traitement	
  terminé:	
  Protocole	
  de	
  traitement	
  complété,	
  mais	
  le	
  
   paBent	
  ne	
  répond	
  pas	
  à	
  la	
  définiBon	
  de	
  guérison	
  ou	
  le	
  
   traitement	
  a	
  echoué	
  en	
  raison	
  d'un	
  nombre	
  insuffisant	
  de	
  
   cultures	
  effectuées	
  
•  Traitement	
  interrompu:	
  interrompu	
  pendant	
  2	
  mois	
  consécuBfs	
  
   ou	
  plus	
  
•  Echec	
  du	
  traitement:	
  2	
  ou	
  plusieurs	
  cultures	
  posiBves	
  parmi	
  les	
  
   5	
  cultures	
  au	
  cours	
  de	
  la	
  dernière	
  année	
  de	
  traitement	
  ou	
  une	
  
   culture	
  posiBve	
  parmi	
  les	
  3	
  dernières	
  recueillies.	
  
              Aussi,	
  traitement	
  arrêté	
  en	
  raison	
  d'une	
  mauvaise	
  réponse	
  ou	
  d'effets	
  
              secondaires	
  graves	
  
12/8/11	
                                       D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                               45	
  
Résultats	
  
Résultats	
  favorables	
  en	
  cas	
  de	
  TB-­‐MR	
  sont	
  associés	
  à:	
  
• UBlisaBon	
  des	
  FQ	
  (8	
  fois	
  plus	
  grande	
  probabilité	
  de	
  
 	
  
succès)	
  
• Une	
  intervenBon	
  chirurgicale	
  (4	
  fois	
  plus	
  grande	
  
 	
  
probabilité	
  de	
  succès)	
  
        Chan,	
  Am	
  J	
  Crit	
  Care	
  Med	
  Resp	
  2004,	
  Dheda	
  Lancet,	
  2010	
  

Mauvais	
  résultats	
  associés	
  à	
  
• Résistance	
  aux	
  FQ	
  ou	
  à	
  la	
  streptomycine	
  
 	
  
      MMWR	
  55:1176,	
  2006	
  


12/8/11	
                                      D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                    46	
  
Résultats	
  	
  
              (Holtz,	
  Ann	
  Int	
  Med,	
  2006,	
  étude	
  en	
  LeAonie,	
  aucune	
  menBon	
  du	
  VIH)	
  

 Le	
  retard	
  ou	
  l’absence	
  de	
  conversion	
  des	
  crachats	
  vers	
  une	
  culture	
  
 négaBve	
  est	
  prédit	
  par:	
  
 • traitement	
  antérieur	
  pour	
  TB-­‐MR	
  
   	
  
 • une	
  croissance	
  forte	
  lors	
  de	
  la	
  culture	
  iniBale	
  d'expectoraBon	
  
   	
  
 • cavitaBons	
  bilatérales	
  
   	
  
 • nombre	
  de	
  résistances	
  médicamenteuses	
  lors	
  traitement	
  iniBal	
  
   	
  
 Manque	
  de	
  conversion	
  des	
  crachats	
  vers	
  une	
  culture	
  négaBve	
  est	
  
 liée	
  aux	
  résultats	
  suivants:	
  
               Conversion	
                   %	
  guéri	
                       %	
  échec	
       %	
  mort	
  
                Oui	
  (77%)	
                     81	
                                   2	
             4	
  
                Non	
  (23%)	
                      0	
                                  68	
            21	
  

12/8/11	
                                           D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                                    47	
  
Résultats	
  	
  
                           (Chan,	
  Am	
  J	
  Resp	
  Crit	
  Care	
  Med,	
  2004)	
  


Étude	
  américaine	
  portant	
  sur	
  205	
  paBents	
  aAeints	
  de	
  
TB-­‐MR:	
  
• 85%	
  ont	
  obtenus	
  une	
  «réponse	
  précoce	
  
 	
  
favorable»	
  (conversion	
  des	
  expectoraBons	
  en	
  3	
  mois)	
  
• Mortalité	
  était	
  liée	
  à	
  la	
  réponse	
  microbiologique	
  
 	
  
                                  %	
  Qui	
  sont	
  morts	
  
               60	
  
               40	
  
               20	
  
                0	
  
                           Favorables	
            l'échec	
  
                        réponse	
  précoce	
   microbiologique	
  
12/8/11	
                                   D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                48	
  
Résultats	
  
Les	
  résultats	
  se	
  sont	
  améliorés	
  au	
  fil	
  du	
  temps	
  (Chan	
  et	
  al.):	
  
                                       %	
  Jugées	
  libres	
  de	
  la	
  TB	
  
                 100	
  
                  80	
  
                  60	
  
                  40	
  
                  20	
  
                   0	
  
                           Avant	
  1984	
   1984-­‐1988	
   1989-­‐1993	
   1994-­‐1998	
  
  Données	
  de	
  l’OMS	
  pour	
  HaïB	
  en	
  2006:	
  
  • Taux	
  de	
  survie	
  des	
  paBents	
  traités	
  pour	
  TB-­‐MR	
  est	
  de	
  86%	
  
   	
  
  • Les	
  14%	
  restants	
  n’ont	
  pas	
  été	
  évalués	
  
   	
  
              (h.ps://extranet.who.int/sree/Reports?op=vs&path=/WHO_HQ_Reports/G2/PROD/
              EXT/MDRTB_Indicators)	
  
12/8/11	
                                          D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                  49	
  
Résultats	
  
Résultats	
  en	
  maBère	
  de	
  VIH	
  
• Pas	
  de	
  données	
  pour	
  HaïB	
  et	
  beaucoup	
  d'autres	
  pays	
  
 	
  
• Données	
  disponibles	
  sont	
  rares,	
  mais	
  suggèrent	
  une	
  
 	
  
tendance	
  vers	
  une	
  mortalité	
  accrue	
  chez	
  les	
  porteurs	
  de	
  
VIH	
  
• Moins	
  de	
  mortalité	
  chez	
  les	
  paBents	
  traités	
  avec	
  HAART	
  
 	
  

Résultats	
  pour	
  TB-­‐UR	
  versus	
  TB-­‐MR	
  non-­‐UR	
  
• Données	
  suggèrent	
  une	
  mortalité	
  accrue,	
  mais	
  encore	
  
 	
  
une	
  fois	
  l'informaBon	
  est	
  rare	
  et	
  souvent	
  de	
  mauvaise	
  
qualité	
  
12/8/11	
                         D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
                  50	
  
En	
  résumé	
   	
  
•  TB-­‐MR	
  et	
  TB-­‐UR	
  sont	
  des	
  problèmes	
  graves	
  en	
  
   HaïB	
  et	
  dans	
  le	
  monde	
  
•  Le	
  traitement	
  est	
  complexe	
  et	
  dépend	
  du:	
  
         – Soupçon	
  de	
  tuberculose	
  mulBrésistante	
  et	
  du	
  
           diagnosBc	
  
         – SouBen	
  du	
  paBent	
  dans	
  sa	
  communauté	
  
         – EvaluaBon	
  clinique	
  et	
  microbiologique	
  approprié	
  
         – Traitement	
  agressif,	
  approprié	
  
         – Suivi	
  de	
  l'observance	
  et	
  de	
  la	
  toxicité	
  

12/8/11	
                           D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
          51	
  
En	
  résumé	
  (suite)	
  
•  Les	
  résultats	
  sont	
  variables	
  
•  Les	
  résultats	
  semblent	
  s'améliorer	
  
•  Avec	
  un	
  traitement	
  approprié,	
  la	
  survie	
  et	
  la	
  
   guérison	
  à	
  long	
  terme	
  peuvent	
  être	
  obtenues	
  




12/8/11	
                     D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
          52	
  
Merci	
  au	
  Dr.	
  Edouard	
  Vannier	
  	
  
                pour	
  sa	
  maitrise	
  du	
  francais!	
  




              Dudley,	
  MassachuseAs	
  10/31/11,	
  www.boston.com	
  


12/8/11	
                            D.	
  Poutsiaka,	
  MD,	
  PhD	
      53	
  

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  • 1. Tuberculose  Pharmacorésistante   Debra  D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   Tu8s  Medical  Center   Tu8s  University  School  of  Medicine   Boston,  MassachuseAs  
  • 2. PrésentaBon  du  Cas   •  Un  homme  asiaBque  agé  de  73  ans  a  été  admis  au   Tu8s  Medical  Center  après  2  jours  d'hémoptysie  le   27  Décembre  2003.   •  Antécédents  médicaux   – Tuberculose  en  1996  traitée  pendant  12  mois   – Tuberculose  en  2001  traitée  avec  3  médicaments   pendant  9  mois   •  Histoire  sociale:  Le  paBent  était  récemment  arrivé   du  Myanmar.   •  Les  examens  physiques  et  de  laboratoire  étaient   normaux.   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   2  
  • 3. Scanner  Thoracique   Tenant  compte  des  antécédents  et  de  la   présentaBon,  la  tuberculose  a  été  suspectée.   Le  paBent  a  subi  une  bronchoscopie.   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   3  
  • 4. ColoraBon  de  Ziehl-­‐Neelsen   Source:  Wikipedia   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   4  
  • 5. Etapes  Ultérieures   Le  traitement  du  paBent  a  commencé  avec:   isoniazide       rifampicine       pyrazinamide       éthambutol       lévofloxacine   En  cours  -­‐  culture  et  anBbiogramme  (DST)   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   5  
  • 6. Culture  et  AnBbiogramme   Résultats  à  8  semaines   Mycobacterium  tuberculosis     capréomycine     S     ciprofloxacine     S     cyclosérine     S       éthambutol     R     éthionamide     S     isoniazide       R     kanamycine     S     pyrazinamide     R   M.  tuberculosis  colonies     rifampicine     R   Source:    Wikipedia     streptomycine     R   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   6  
  • 7. Tuberculose  MulB-­‐résistante  (TB-­‐MR)   DéfiniBon  de  l'OrganisaBon  mondiale  de  la  Santé   (OMS):   Souches  de  M.  tuberculosis  résistantes  à   l'isoniazide  et  à  la  rifampicine   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   7  
  • 8. PrésentaBon  du  Cas  (suite)   Tenant  compte  de  l’anBbiogramme,  le   traitement  du  paBent  a  été  changé:   •  évofloxacine  (une  fluoroquinolone)   L •  cide  para-­‐aminosalicylique   A •  apréomycine  (injectable)   C •  yclosérine   C Ses  cultures  de  crachats  sont  devenues   négaBves  avant  le  changement  du  traitement.   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   8  
  • 9. Historique  de  la  TB-­‐MR     Début  des  années  1990:   Epidémies  de  TB-­‐MR  aux  Etats-­‐Unis   (New  York,  Floride,  Texas)   EsBmaBon  dans  le  monde  enBer  en  2007:   Parmi  17690  isolats  de  M.  tuberculosis,  20%  étaient  TB-­‐MR   (Shah,  Emerging  InfecBons  Disease,  2007)   EsBmaBon  de  l'OMS  en  2008:   • Chaque  année,  424  000  personnes  sont  aAeintes  de  TB-­‐MR  (50%  en  Chine   et  Inde)   • 100  000  personnes  traitées  pour  TB-­‐MR  (seulement  28%  des  cas  TB-­‐MR)   • Décès  dus  a  TB-­‐MR  –  150  000  en  2008   • 12  pays  -­‐  au  moins  6%  des  nouveaux  cas  de  tuberculose  sont  TB-­‐MR   • 5  pays  -­‐  >50%  des  cas  traités  antérieurement  sont  devenus  TB-­‐MR   hAp://www.who.int/tb/challenges/xdr/xdr_mdr_factsheet_2007_en.pdf   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   9  
  • 10. TB-­‐MR  parmi  les  Cas  Traités   Antérieurement  dans  le  Monde     12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   10  
  • 11. Emergence  de  la  Tuberculose  Ultrarésistante     (TB-­‐UR)   •  De  1990  à  2000,  une  résistance  accrue  est  détectée   •  DéfiniBon  de  la  TB-­‐UR  est  révisée  en  2007  par  l’OMS:   TB-­‐MR  (résistante  à  INH  et  rifampicine)  résiste  aussi  à:   – toute  fluoroquinolone     – au  moins  un  agent  injectable  de  deuxième  ligne  (amikacine,     kanamycine  ou  capréomycine)   •  Facteurs  de  risques:     traitement  antérieur  pour  TB,  infecBon  par  le  VIH,   vagabondage,  alcoolisme,  lésions  cavitaires   bilatérales,  prise  de  <20%  des  doses/medicaments     (Kliiman,  Ann  Int  Med,  2009,  study  in  Estonia;  Shin,  Am  J  Resp  Crit  Care  Med,  2010)   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   11  
  • 12. TB-­‐UR  dans  le  Monde   En  2008:   •  onnées  provenant  de  48  pays  -­‐  5,4%  des  cas  de  TB-­‐ D MR  ont  été  UR   •  ans  8  pays,  >  10%  des  cas  de  TB-­‐MR  a  été  UR   D hAp://www.who.int/tb/challenges/mdr/drs_maps_feb2011.pdf   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   12  
  • 13. TB-­‐MR  en  HaïB   •  Les  données  sont  rares  et  sans  doute  ne   représentent  pas  tout  le  pays.   •  1982-­‐1996:   <1%  des  cas  de  tuberculose  étaient  TB-­‐MR   (Pitchenik  NEJM  1982,  Scalcini  Am  Rev  Resp  Dis  1990,  Malone  CID  1994,  Chaisson  Am  J  Resp  Crit  Care  Med  1996)   •  2000-­‐2002  sur  un  site  de  dépistage  du  VIH:   •  Parmi  330  isolats,  8%  étaient  MR   •  6%  des  nouveaux  cas   •  20%  des  cas  récurrents   •  “Zone  Chaude"  -­‐  sites  où  TB-­‐MR  est  >5%  lors  du  premier   épisode  et  où  la  transmission  à  la  populaBon  est  probable   (Joseph  AIDS  2006)   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   13  
  • 14. Données  et  EsBmaBons  de  l'OMS   pour  HaïB   2008   – 14662  cas  de  tuberculose  dans  tout  le  pays     – 43  cas  rapportés  comme  MR  (0,3%)     EsBmaBons  et  données  pour  2010   – 260  nouveaux  cas  sont  esBmés  TB-­‐MR  (2,1%)     – 44  cas  de  retraitement  sont  esBmés  TB-­‐MR  (12%)     – Toutefois,  seulement  41  cas  ont  été  signalés!     – EsBmaBon  0,5  DST  pour  23  000  cas  de  TB  par  10,000,000     La  sous-­‐déclaraBon   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   14  
  • 15. Facteurs  de  Risque  de  TB-­‐MR  hAp://whqlibdoc.who.int/publicaBons/ 2010/9789241599191_eng.pdf %  Des  cas  de  TB-­‐MR     100   80   R:  rifampicine   60   I:    isoniazide   40   20   P:  pyrazinamide   0   E:  éthambutol   Retour  après   rechute   Le  défaut  de   Le  défaut  de   S:  streptomycine   défaut   RIPE   RIPES   (catégorie  I)   (catégorieI  II)   Défaut:  2  mois  ou  plus  d'interrupBon  du  traitement  quelque  soit  la  raison   Rechute:  RéappariBon  de  la  tuberculose  à  froys  posiBf  suite  a  traitement   antérieur  et  guérison   Echec:  Pendant  le  traitement,  persistance  de  froys  posiBfs,  ou  réapparition   de  froys  posiBfs   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   15  
  • 16. VIH  est-­‐il  un  Facteur  de  Risque  de  TB-­‐MR?   Les  données  sont  rares   -­‐  3  fois  plus  de  risque  pour  la  TB-­‐MR   %  a.eints  de  TB-­‐MR   chez  les  paBents  VIH+   12   -­‐  Etude  réalisée  dans  un  centre  haïBen   10   de  dépistage  du  VIH   8   -­‐  Les  résultats  pourraient  ne  pas  être   6   représentaBfs  du  pays,  et  du  monde   4   2   -­‐  OMS:  trop  peu  de  données  mais  il   0   semble  que  les  personnes  HIV+  sont   HIV  +     HIV  -­‐   plus  suscepBbles  d’être  aAeintes  par  la   tuberculose  mulBrésistante   hAp://whqlibdoc.who.int/publicaBons/2010/9789241599191_eng.pdf;  Joseph,   AIDS  2006   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   16  
  • 17. Suivi  du  PaBent  TB-­‐MR   Suspecter  TB-­‐MR  chez  un  paBent  présentant  des   symptômes  de  tuberculose  (perte  de  poids,   toux,  hémoptysie,  fièvre  /  frissons)         et  ...   Un  traitement  antérieur  pour  la  tuberculose         ou  ...   Qui  est  en  contact  étroit  avec  un  paBent  TB-­‐MR   Obstacles  au  traitement:  le  coût,  la  durée   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   17  
  • 18. Suivi  du  PaBent  TB-­‐MR   Les  soins  sont  basés  sur:   •  riage  et  contrôle  de  l’infecBon  appropriés   T •  ducaBon   E •  ouBen   S •  ntécédents  médicaux  du  paBent   A •  ests  appropriés   T •  hérapie  sous  observaBon  directe  (DOT)   T •  dhésion  au  traitement   A •  uivi  intensif   S 12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   18  
  • 19. Triage  et  Contrôle  de  l’infecBon   PaBents  aAeints  ou  soupconnés  de  MDR   doivent:   • AAendre  dans  un  endroit  bien  aéré     • Couvrir  la  bouche  avec  un  mouchoir  lors  de  la     toux,  si  froys  posiBf  ou  si  paBent  est  nouveau   • Si  le  paBent  est  VIH+,  si  le  froys  est  posiBf  ou     si  le  paBent  est  nouveau,  ce  paBent  ne  doit  pas   être  examiné  dans  l’endroit  réservé  aux  paBents   VIH  /  HAART   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   19  
  • 20. Eduquer  le  PaBent  a  propos  de  TB-­‐MR   •  TB-­‐MR  se  développe  lorsque  les  médicaments  ne  sont  pas   pris  régulièrement   •  TB-­‐MR  peut  être  transmise  à  d'autres,  en  parBculier  aux   paBents  aAeints  du  VIH   •  TB-­‐MR  est  plus  infecBeux  au  début  de  la  thérapie.  Une   bonne  venBlaBon  à  domicile  est  importante   •  Le  traitement  dure  au  moins  2  ans   –  Consiste  en  des  agents  de  2ème  ligne,  qui  sont  plus  faibles   –  Aucun  autre  traitement  existe   –  Des  effets  secondaires  se  produisent,       mais  sont  généralement  gérables   •  Les  contacts  étroits  qui  toussent  doivent  être  testés   •  AverBr  le  staff  d’un  projet  de  voyage  ou  d’un  depart   definiBf   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   20  
  • 21. Former  une  Alliance  avec  le  PaBent  TB-­‐MR   •  Le  paBent  va  être  traité  pour  au  moins   2  ans   •  Le  paBent  accepte  une  thérapie   directement  observée  (TDO)   •  Le  paBent  accepte  la  personne  qui  sera   le  «parBsan  du  traitement"   •  Le  paBent  va  venir  à  la  clinique  de   tuberculose  mensuellement   •  Le  traitement  s'arrêtera  si  le  paBent  ne   prend  pas  les  médicaments  selon  les   direcBves.   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   21  
  • 22. Traitement  Directement  Observé  (TDO)   •  Observer  et  enregistrer  la  prise  de  médicaments  par  le  paBent   •  Verifier  le  stock  de  médicaments  en  vue  d’une  médicaBon  correcte   •  Surveiller  les  effets  secondaires   •  Fournir  des  encouragements   •  Réagir  rapidement  (dans  les  24  heures)  si  le  paBent  n’a  pas  pris  une   dose:   –  Visite  à  domicile   –  Évaluer  la/les  raison(s)   –  Donner  le/les  médicament(s)   –  Contactez  le  centre  de  soins  si  le  problème  persiste   •  Prélever  des  échanBllons  de  crachats  une  fois  par  mois   •  Le  ParBsan  du  Traitement  peut  foncBonner  comme  l’agent  TDO   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   22  
  • 23. Le  ParBsan  du  Traitement   •  Doit  vivre  a  proximité  du  paBent   •  Doit  être  accepté  par  le  paBent   •  Doit  se  senBr  engagé   •  A  reçu  la  formaBon  spécifique  pour  le  TB-­‐MR   •  Supporte  2  paBents  au  plus   •  Ne  doit  pas  être  immunodéprimé.   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   23  
  • 24. SouBen  par  l’Etablissement  de  Soins   •  Discute  de  l'intégraBon  des  médicaments  dans  la   rouBne  quoBdienne   •  Distribue  et  enregistre  les  médicaments   •  Fournit  des  raBons  alimentaires   •  Fournit  un  souBen  pour  le  transport   •  Recommende  un  groupe  de  souBen   •  Coordonne  avec  un  centre  de  soins  local  pour   l’administraBon  des  injecBons   •  Organise  l'éducaBon  du  parBsan  du  traitement   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   24  
  • 25. ÉvaluaBon  Clinique  du  PaBent  TB-­‐MR   Histoire     -­‐  La  maladie  actuelle     -­‐  Antécédents  médicaux,  en  parBculier  de  tuberculose   Examen  physique  -­‐  doit  inclure:     -­‐  Poids  corporel     -­‐  Signes  vitaux:  fréquence  cardiaque,  pression   artérielle,  fréquence  respiratoire,  température     -­‐  Pâleur     -­‐  Ictère  scléral     -­‐  “Muguet”   hAp://hardinmd.lib.uiowa.edu/cdc/6053.html;     hAp://library.med.utah.edu/WebPath/jpeg2/EYE040.jpg   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   25  
  • 26. Tests  pour  le  PaBent  TB-­‐MR   •  Dépistage  du  VIH  si  inconnu   •  Hémogramme   •  Aspartate  aminotransférase  (AST)   •  Alanine  aminotransférase  (ALAT)   •  Bilirubine   •  CréaBnine   •  Potassium   •  Test  de  grossesse   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   26  
  • 27. Test  iniBal  du  paBent  TB-­‐MR:  recueil  de  deux   échanBllons  d’expectoraBon   •  Pour  examen  microscopique,  culture  et  anBbiogramme  (ou   détecBon  moléculaire  des  gènes  de  résistance)   •  Prélever  l'échanBllon  tôt  le  maBn  si  possible   •  Le  paBent  doit  se  rinser  la  bouche  par  avance   •  ObjecBf  -­‐  spécimen  de  profondeur,  et  non  la  salive  ou  les   sécréBons  nasales   •  Effectuer  dans  un  espace  ouvert   •  Les  deux  mains  doivent  être  placées  sur  le  bassin,  puis   s'asseoir  ou  s'accroupir   •  Ouvrir  le  receptacle  et  cracher  les  expectoraBons   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   27  
  • 28. Traitement  Empirique   •  Thérapie  pas  encore  guidée  par  anBbiogramme  –  le   meilleur  choix  possible  à  ce  stade   •  Ceux  qui  ont  rechuté  pendant  le  traitement  ou  sont   en  défaut  de  traitement   –  Traiter  comme  si  TB-­‐MR,  ou  de  nouveau  avec  des  agents   de  première  ligne??   –  IndicaBons  de  l'OMS  sont  peu  claires   •  Ceux  qui  ont  subi  un  traitement  préalable   –  Présumer  que  le  paBent  est  aAeint  de  TB-­‐MR   –  Démarrer  le  traitement  "catégorie  4"  -­‐  agents  de  deuxième   ligne   •  Traitement  standard   •  Traitement  individualisé   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   28  
  • 29. Traitement  Catégorie  4  Standard   Z-­‐Km-­‐Lfx-­‐Eto-­‐Cs-­‐PAS   model.pih.org/files/MDR-­‐TB_A_Field_Guide_4web.pdf,  doses  for  a  60  kg  person   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   29  
  • 30. Traitement  Catégorie  4  Individualisé   Pour  les  paBents  avec  soit:   • une  grossesse     • la  jaunisse  ou  une  maladie  du  foie     • une  maladie  chronique  (diabète,  cardiaque  ou     rénale)   • des  proches  en  contact  avec  le  paBent  TB-­‐MR     • un  traitement  anterieur  qui  comprenait  des     agents  de  deuxième  ligne          Cela  nécessite  une  consultaBon  spéciale   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   30  
  • 31. ConsidéraBons  parBculières   pour  la  femme  enceinte   •  Grossesse  n’est  pas  une  contre-­‐indicaBon  pour  le   traitement   •  Discuter  des  risques  et  avantages  du  traitement   pour  TB-­‐MR   – Avantage  est  la  guérison  potenBelle  de  TB-­‐MR:  mère  en   bonne  santé,  bébé  en  bonne  santé   – Risques  sont  liés  aux  médicaments:   •  Si  possible,  commencer  le  traitement  pendant  le  deuxième   trimestre  puisque  la  plupart  des  effets  tératogènes  se  produit   pendant  le  premier  trimestre   •  Éviter  les  injectables  -­‐  toxique  pour  l'oreille  du  fœtus   •  Capréomycine  est  l'injectable  de  choix  quand  nécessaire   •  Éviter  éthionamide  -­‐  augmente  la  fréquence  des  nausées,   vomissements,  tératogène  chez  l'animal   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   31  
  • 32. AnBbiogramme  -­‐  OpBmise  Traitement   Principes  du  traitement  modifié  par  DST:   • UBlise  au  moins  5  médicaments     • Inclue  tous  les  agents  de  première  ligne  auxquels     la  souche  est  sensible   • Inclue  un  injectable  pour  une  période  prolongée     • Inclue  une  quinolone     • Consider  les  données  sur  la  pharmacorésistance     du  paBent,  de  la  région  et  l'historique  du  traitement   du  paBent   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   32  
  • 33. Durée  du  Traitement  pour  TB-­‐MR   Phases  du  traitement   Phases   Durée   Caractéris8ques   IniBale   Au  moins  6  mois  et  jusqu'à  ce   •  Une  surveillance  étroite  des   que  les  froys  et  cultures  soient   effets  secondaires   devenus  constamment  négaBfs   •  Au  moins  5  médicaments   •  Inclue  un  injectable   ConBnuaBon   12-­‐18  mois   •  Moins  d'effets  secondaires   •  Habituellement,  uniquement   médicaments  par  voie  orale   Durée  d’administraBon  de  l'injectable:   •  onsidérer  arrêter  pendant  la  phase  de  conBnuaBon  en  foncBon  du  paBent,  des   C froys,  des  résultats  de  l’anBbiogramme  et  de  la  radiographie  thoracique   •  i  la  souche  est  hautement  résistante,  on  peut  choisir  de  conBnuer  pendant  tout  le   S traitement,  mais  envisager  de  réduire  la  fréquence  d‘administraBon  a  3x/semaine   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   33  
  • 34. Suivre  le  PaBent  TB-­‐MR   Rôle  du  ParBsan  du  traitement  /  Personnel  TDO   • Vérifier  le  stock  et  la  nature  des  médicaments     • Observer  et  enregistrer  la  prise  de  médicaments     • Etre  conscient  des  effets  secondaires  possibles     • Réagir  rapidement  si  le  paBent  ne  prend  pas  une  dose     • Accompagner  le  paBent  au  centre  de  soins  mensuellement     • Prendre  les  disposiBons  nécéssaires,  si  le  paBent  ou  le  parBsan     du  traitement  part  en  voyage   • Aider  le  paBent  à  collecter  des  échanBllons  de  crachat     12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   34  
  • 35. EvaluaBon  Clinique   Toutes  les  2  semaines  pendant  les  3  premiers   mois  puis  tous  les  mois   • Historique     • Examen  physique     • Examens  de  laboratoire     • Examen  des  expectoraBons  (deux)     12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   35  
  • 36. Historique:    S’informer  de  développements  nouveaux   Besoin  de  soins  médicaux  provisoires?   –  Si  oui,  pourquoi?   –  Obtenir  les  dossiers  medicaux   Réévaluer  le  statut  familial   –  Grossesse  si  le  paBent  est  une  femme   –  Symptômes  chez  les  contacts  familiaux   Surveiller  les  signes  d'échec  du  traitement   –  Symptômes  persistants  ou  nouveaux  (toux,  hémoptysie,  producBon  de   crachats,  fièvre,  perte  de  poids,  sueurs  nocturnes)   –  Crachats  constamment  posiBfs   –  Culture  des  crachats  devient  posiBve  après  avoir  été  négaBve.   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   36  
  • 37. Suivi  de  l’Observance   •  Consulter  la  liste  des  médicaments   •  Consulter  le  dossier  de  traitement   •  Poser  des  quesBons   Ex.  "De  nombreux  paBents  ont  des  difficultés  à  prendre   ces  médicaments.  Quels  problèmes  avez-­‐vous  eu?  "   •  Si  mauvaise  observance,  déterminer  pourquoi:   Effet  secondaire?  Oubli?  Problème  avec  le  ParBsan  du   Traitement?  Problème  Financier?  Faim?  Travail?   DésorganisaBon?  Déprimé?  Autres  problèmes   médicaux?  UBlisaBon  de  drogues?   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   37  
  • 38. Effets  Secondaires   ÉvaluaBon  de  la  Toxicité   Rappelez-­‐vous,  ceux-­‐ci  peuvent  être  dus  à  d'autres  médicaments,  d’autres   maladies,  en  parBculier  le  VIH!   Symptômes   Médicaments   Commentaires  /  AcBons   Nausées  /  vomissements   Eth,  PAS   Réhydrater  si  nécessaire   Diarrhée   PAS   Réhydrater  si  nécessaire   FaBgue   Hypokaliémie  due   Bananes,  les  suppléments  de   aux  injectables   potassium   Hypothyroïdie   Réversible.  Supplément  de  thyroxine   Eth,  PAS   Dépression,  anxiété,   Cs   Considérer  une  dose  réduite   cauchemars,  psychoses   Jaunisse   Z,  Eth   Vérifier  foncBons  du  foie,  arrêt  des   médicaments,  obtenir  consultaBon   Crampes  musculaires,   Voir  ci-­‐dessus  hypokaliémie   spasmes   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   38  
  • 39. Effets  Secondaires   ÉvaluaBon  de  la  Toxicité   Symptômes   Médicaments   Commentaires  /  AcBons   Engourdissement,   Neuropathie  due   PaBent  prenant  de  lapyridoxine?   fourmillements,   INH,  Cs,   Traiter  les  symptômes  avec   paresthésies   injectables   amitriptyline  ou  carbamazépine   Gonflement,  diminuBon  de   Insuffisance   Arrêtez  injectables,  obtenir  une   la  producBon  d'urine,   rénale  due  aux   consultaBon   hypertension   injectables   ÉrupBon  cutanée,   Beaucoup  de   Arrêter  tous  les  médicaments  et   desquamaBon  de  la  peau,   possibilités   obtenir  une  consultaBon  en  vue  de   ulcéraBon  des  muqueuses   réintroduire  les  médicaments   Étourdissements  ou  perte   Toxicité   Vérifier  le  foncBonnement  du  foie,   d'équilibre   vesBbulaire  due   arrêter  les  médicaments  et  obtenir   aux  injectables   une  consultaBon   Perte  d'audiBon   Ototoxicité  due   Obtenir  une  consultaBon   aux  injectables   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   39  
  • 40. ÉvaluaBon  Clinique  du  paBent  TB-­‐MR   Examen  physique   Selon  l'évaluaBon  iniBale   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   40  
  • 41. Calendrier  du  Suivi  Clinique   Mois   Consulta8on   Fro=s   Culture   DST   ALT,AST   Cr,   TSH   clinique   Bili   K   1   toutes  les  2   x   x   x   2   semaines   x   x   x   x   3   x   x   x   x   4   x   5   x   6   x   x   x   x   7   x   mensuelle   8   x   9   x   x   Jusqu'à   mensuel   Tous  les   Tous  les   fin  du  At   3  mois   6  mois   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   41  
  • 42. PrésentaBon  du  cas  (suite)   •  En  raison  de  la  nature  locale  de  l'infecBon  et   de  la  présence  de  TB-­‐MR,  le  paBent  a  subi  une   résecBon  du  lobe  supérieur  droit.   •  La  pathologie  a  révélé  la  présence  de   granulomes  caséeux  et  de  bacilles  acido-­‐ résistants.   •  Le  paBent  a  complété  24  mois  de  thérapie  et   demeure  indemne  de  tuberculose  5  ans  plus   tard.   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   42  
  • 43. Rôle  de  la  chirurgie  dans  le  traitement     de  la  tuberculose  mulBrésistante   •  Un  complément  au  traitement  médical   •  Semble  bénéfique  d’apres  plusieurs  études   ex.  4  fois  plus  grande  chance  de  succès  (Chan,  Am  J  Crit  Care   Med  Resp,  2004)   •  A  considérer  si:   – Résistance  importante  et  donc  forte  probabilité     d'échec   – Foyer  cavitaire  localisé  a  un  lobe  ou  destrucBon  totale     d'un  poumon   – FoncBons  pulmonaires  postopératoires  sont  esBmées     adéquates   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   43  
  • 44. Résultats   Données  variables  et  difficiles  à  comparer:   • Différentes  populaBons  étudiées     – ProporBon  avec  le  VIH  varie   – Différences  géographiques   • Différences  de  traitement     – Chirurgie   • Différents  parametres  d’analyse     • Différentes  méthodes  de  suivi  et  d'analyse     12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   44  
  • 45. DéfiniBons  (pour  TB-­‐MR)   •  Guérison:  Protocole  de  traitement  complété,  5  cultures   négaBves  au  cours  de  la  dernière  année  de  traitement   •  Traitement  terminé:  Protocole  de  traitement  complété,  mais  le   paBent  ne  répond  pas  à  la  définiBon  de  guérison  ou  le   traitement  a  echoué  en  raison  d'un  nombre  insuffisant  de   cultures  effectuées   •  Traitement  interrompu:  interrompu  pendant  2  mois  consécuBfs   ou  plus   •  Echec  du  traitement:  2  ou  plusieurs  cultures  posiBves  parmi  les   5  cultures  au  cours  de  la  dernière  année  de  traitement  ou  une   culture  posiBve  parmi  les  3  dernières  recueillies.   Aussi,  traitement  arrêté  en  raison  d'une  mauvaise  réponse  ou  d'effets   secondaires  graves   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   45  
  • 46. Résultats   Résultats  favorables  en  cas  de  TB-­‐MR  sont  associés  à:   • UBlisaBon  des  FQ  (8  fois  plus  grande  probabilité  de     succès)   • Une  intervenBon  chirurgicale  (4  fois  plus  grande     probabilité  de  succès)   Chan,  Am  J  Crit  Care  Med  Resp  2004,  Dheda  Lancet,  2010   Mauvais  résultats  associés  à   • Résistance  aux  FQ  ou  à  la  streptomycine     MMWR  55:1176,  2006   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   46  
  • 47. Résultats     (Holtz,  Ann  Int  Med,  2006,  étude  en  LeAonie,  aucune  menBon  du  VIH)   Le  retard  ou  l’absence  de  conversion  des  crachats  vers  une  culture   négaBve  est  prédit  par:   • traitement  antérieur  pour  TB-­‐MR     • une  croissance  forte  lors  de  la  culture  iniBale  d'expectoraBon     • cavitaBons  bilatérales     • nombre  de  résistances  médicamenteuses  lors  traitement  iniBal     Manque  de  conversion  des  crachats  vers  une  culture  négaBve  est   liée  aux  résultats  suivants:   Conversion   %  guéri   %  échec   %  mort   Oui  (77%)   81   2   4   Non  (23%)   0   68   21   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   47  
  • 48. Résultats     (Chan,  Am  J  Resp  Crit  Care  Med,  2004)   Étude  américaine  portant  sur  205  paBents  aAeints  de   TB-­‐MR:   • 85%  ont  obtenus  une  «réponse  précoce     favorable»  (conversion  des  expectoraBons  en  3  mois)   • Mortalité  était  liée  à  la  réponse  microbiologique     %  Qui  sont  morts   60   40   20   0   Favorables   l'échec   réponse  précoce   microbiologique   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   48  
  • 49. Résultats   Les  résultats  se  sont  améliorés  au  fil  du  temps  (Chan  et  al.):   %  Jugées  libres  de  la  TB   100   80   60   40   20   0   Avant  1984   1984-­‐1988   1989-­‐1993   1994-­‐1998   Données  de  l’OMS  pour  HaïB  en  2006:   • Taux  de  survie  des  paBents  traités  pour  TB-­‐MR  est  de  86%     • Les  14%  restants  n’ont  pas  été  évalués     (h.ps://extranet.who.int/sree/Reports?op=vs&path=/WHO_HQ_Reports/G2/PROD/ EXT/MDRTB_Indicators)   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   49  
  • 50. Résultats   Résultats  en  maBère  de  VIH   • Pas  de  données  pour  HaïB  et  beaucoup  d'autres  pays     • Données  disponibles  sont  rares,  mais  suggèrent  une     tendance  vers  une  mortalité  accrue  chez  les  porteurs  de   VIH   • Moins  de  mortalité  chez  les  paBents  traités  avec  HAART     Résultats  pour  TB-­‐UR  versus  TB-­‐MR  non-­‐UR   • Données  suggèrent  une  mortalité  accrue,  mais  encore     une  fois  l'informaBon  est  rare  et  souvent  de  mauvaise   qualité   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   50  
  • 51. En  résumé     •  TB-­‐MR  et  TB-­‐UR  sont  des  problèmes  graves  en   HaïB  et  dans  le  monde   •  Le  traitement  est  complexe  et  dépend  du:   – Soupçon  de  tuberculose  mulBrésistante  et  du   diagnosBc   – SouBen  du  paBent  dans  sa  communauté   – EvaluaBon  clinique  et  microbiologique  approprié   – Traitement  agressif,  approprié   – Suivi  de  l'observance  et  de  la  toxicité   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   51  
  • 52. En  résumé  (suite)   •  Les  résultats  sont  variables   •  Les  résultats  semblent  s'améliorer   •  Avec  un  traitement  approprié,  la  survie  et  la   guérison  à  long  terme  peuvent  être  obtenues   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   52  
  • 53. Merci  au  Dr.  Edouard  Vannier     pour  sa  maitrise  du  francais!   Dudley,  MassachuseAs  10/31/11,  www.boston.com   12/8/11   D.  Poutsiaka,  MD,  PhD   53