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L’ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE DANS
LES CANCERS DES VADS
Experience du service d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale du CHU de RABAT
A propos de 106 cas
Rajae BORKI
PLAN
• INTRODUCTION
• MATÉRIELS ET MÉTHODES
• RÉSULTATS
• DISCUSSION
• CONCLUSION
INTRODUCTION
 Les cancers des VADS: 5% des nouveaux cas de cancers.
 Ces cancers se situent au 4ème rang pour l’incidence et au 5ème
rang pour la mortalité.
 Le traitement de ces cancers, majoritairement
chirurgical, englobe l’exérèse de la tumeur primitive associé à
l’évidement cervical.
 L’envahissement ganglionnaire cervical est l’un des principaux
facteurs influençant le pronostic.
 Le taux de survie des patients atteints de cancer des VADS
localement évolué est inférieur à 50 % à cinq ans. 61 % de ces
cancers ont des métastases ganglionnaires au moment du
diagnostic.
MATERIELS ET METHODES
 Objectif : analyser l’envahissement ganglionnaire chez les
patients porteurs de cancer des VADS.
 Étude prospective menée entre octobre 2009 et décembre 2011
au sein du service d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale au
CHU de Rabat.
 Cancer des VADS non antérieurement traité.
 Adénopathies systématiquement dénombrées, localisées
cliniquement et radiologiquement puis étudiées
histologiquement.
RESULTATS
• Durant 26 mois, 128 patients/106
• Age moyen: 55 +/- 13,3 ans
• Sexe ratio : 3,5 H/F
• 69 (65,1%) patients tabagiques
– 26,9 12,5 P/A.
– < 30 % rapportait une notion d’arrêt de 2 mois en moyenne.
50.90%
14.20%
34.90%
0%
Tabac
Tabac-alcool
Absence de
FDR
Alcool
RESULTATS
Nombre Pourcentage
HTA 12 11,3 %
Diabète 8 7,5 %
Cardiopathies 8 7,5 %
Autres 6 5,7 %
Aucune 72 67,9 %
72 (67,9 %) étaient bien portant
sans tares connues.
Un (0,9 %) seul malade avait
consulté pour l’apparition d’une
adénopathie cervicale isolée sans
autres signes d’appel.
la délai de consultation : 8 6
mois avec des extrêmes allant de 1
à 36.
30
2
9
35
29
10
5
10
15
20
25
30
35
40
RESULTATS
59%
27%
14%
LARYNX
CAVITE BUCCALE
HYPOPHARYNX
Répartition des patients selon les
différentes localisations des cancers
des VADS.
Tm sus
glottique
19%
Tm sous
glottique
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Tm glotto-
sus
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Tm glotto-
sous
glottique
22%
Tm
3étages
23%
RESULTATS
59%
27%
14%
LARYNX
CAVITE BUCCALE
HYPOPHARYNX
Répartition des patients selon les
différentes localisations des cancers
des VADS.
levre
sup
3%
levre inf
21%
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libre de
la
langue
24%
pointe
de
langue
7%
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interne
de la
joue
14%
palais
7%
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retromol
aire
7%
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buccal
10%
gencive
7%
RESULTATS
59%
27%
14%
LARYNX
CAVITE BUCCALE
HYPOPHARYNX
Répartition des patients selon les
différentes localisations des cancers
des VADS.
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piriform
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27%
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post
33%
région
retro-
cricoidie
nne
40%
RESULTATS
 TNM
84 % avaient consulté à des stades avancés (T3, T4)
50,9% des patients étaient classés N0
Tous M0 à l’admission.
FREQUENCE POURCENTAGE
N0 54 50,9 %
N1 6 5,7 %
N2a 1 0,9 %
N2b 18 17 %
N2c 24 22,6 %
N3 3 2,8 %
RESULTATS
Traitement
• Tous nos patients ont bénéficié d’une chirurgie première de la
tumeur associée à un curage ganglionnaire cervical.
• Ainsi 192 curages ont été réalisés.
• Unilatéral dans 20 cas (18,9%) et bilatéral dans 86 cas (81,1%).
• Fonctionnel dans 95,3 % des cas ; radical dans 4,6 % des cas.
• 15 cas (14,2 %) de reconstruction après chirurgie d’exérèse.
• La majorité des patients ont bénéficié d’une radiothérapie externe
sur le site tumoral et les aires ganglionnaires de drainage.
RESULTATS
Fréquence Pourcentage
Infection du site
opératoire
9 8,5 %
Pharyngostome 16 15,1 %
Mediastinite par
lâchage
2 1,8 %
Plaie du canal
thoracique
3 2,8 %
Décès per-
opératoire
2 1,8 %
Suites simples 68 70 %
Complications postopératoires : type et pourcentage
RESULTATS
 Examen anatomo- pathologique:
• Prédominance du carcinome 105 (99,1 %), plus fréquemment
bien différencié (68,9 %).
• Épidermoïde (96,4%), un des patient avait un carcinome
basaloide, un autre avait un adénocarcinome et deux autres
patients avaient un carcinome à cellules acineuses, un de nos
malades avait un liposarcome myxoïde type II.
• Chez tous les patients, les marges d’éxérèse étaient saines.
Nombre Pourcentage
Peu différencié 12 11,3 %
Moy différencié 21 19,8 %
Bien différencié 73 68,9 %
RESULTATS
Pourcentage
Clinique + 31,2 %
Radiologie + 38,7 %
Histologie + 38,7 %
Pourcentage d’envahissement ganglionnaire ( comparaison
entre clinique, radiologie, histologie)
RESULTATS
Ia Ib IIa IIb III VI V VI
Clinique 0,45 % 4,25 % 18,4 % 0,45 % 4,25 % 4,25 % 0 % 0 %
Radiologie 2,84 % 4,7 % 33,5 % 14,15 % 32,05 % 28,8 % 0 % 0 %
Histologie 0,9 % 3,75 % 13,65 % 0 % 2,35 % 0,45 % 0 % 1,9 %
Les pourcentages d’envahissement ganglionnaire en fonction des
territoires:
RESULTATS
• L’effraction capsulaire a été retrouvée dans 47,7 % des
adénopathies envahies.
• L’engrainement périnerveux n’a pas été rapporté dans notre
étude.
• Adénite tuberculeuse dans 3 ganglions chez trois patients
différents.
• Une des adénopathies, contenait, en plus des foyers de
granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
spécifique de la tuberculose, une infiltration tumorale de
carcinome épidermoïde.
DISCUSSION
L’envahissement ganglionnaire cervical dans les cancers
des voies aérodigestives supérieures est un facteur
pronostique majeur de:
 Récidive loco-régionale
 Métastase à distance
 Survie
Cet envahissement peut être détecté par:
 La clinique
 L’imagerie
 L’histologie
DISCUSSION
• A l’examen clinique:
Chez les patient porteurs d’un cancer des VADS, toute
adénopathie cervicale:
 Ferme
 + 1 cm de diamètre métastatique
 Fixe
• A l’imagerie (TDM):
Une forte prise de contraste
La taille :1 cm de diamètre
Un ganglion nécrotique
Un franchissement capsulaire
Une infiltration périganglionnaire traduisant une carcinose locale
DISCUSSION
 La détection clinique des adénopathies
cervicales métastastatiques par la
palpation est limitée.
 Les adénopathies métastatiques infra-
centimétriques échappent en règle à
l’imagerie.
 l’analyse anatomopathologique de
l’évidement ganglionnaire cervical reste
la méthode de référence pour le
diagnostic des adénopathies
métastastatiques.
DISCUSSION
• Le nombre moyen d’adénopathies analysées dans notre étude (31)
est largement supérieur à celui requis par l’UICC, qui nécessite
l’examen histologique de 6 adénopathies pour un évidement sélectif et
de 10 adénopathies pour un évidement radical ou radical modifié.
• Selon les séries, le nombre moyen d’adénopathies examinées varie
de 14 à 50 pour les évidements sélectifs et de 26 à 67 pour les
évidements radicaux et radicaux modifiés, ce qui correspond
parfaitement à la moyenne retrouvée dans notre série.
DISCUSSION
 Tous cancers confondus, la lymphophilie reste faible dans notre
série comparativement aux données de la littérature (38,7% / 61%).
 Les résultats diffèrent d’une série à l’autre, mais la prédominance
de l’envahissement ganglionnaire dans les cancers du larynx au niveau
du territoire IIa , reste la règle .
SEUNG SHIN HAHN
et al.
M. Mnejja et al. Notre série
Ia 08 % NF NF
Ib NF NF
IIa 22 % 7 % 18,55 %
IIb 2,4 % 0 %
III 29 % 4,2 % 4 ,05 %
IV 41% 2,7 % 0 %
V 0 % 0 % 0%
DISCUSSION
Benlyazid et al. F. Jegoux et al. Notre série
Ia n = 1 soit 4,3 %
26,9
3,4 %
Ib n = 5 soit 13 % 13,75%
IIa n = 18 soit 78,3 % 53,8 %, 3,45 %
IIb n = 6 soit 26 % 0 %
III n = 7 soit 30,4 % 30,7 %, 0 %
IV n = 1 soit 4,3 % 11,5 % 0 %
V NF 3,8 %. 0 %
• Le territoire le plus souvent touché et qui peut donc être considéré
comme étant le premier relais lymphatique dans les cancers de la
cavité buccale est le Ib dans notre série; différemment aux données
de la littérature ou c’est le IIa.
DISCUSSION
Z. Oueslati et al.
TE SP RCA PP Institut
Gustave
Roussey
Notre série
I 0 0 0 0 1 % 0
II 50 % 81,1 % 73,5 % 73 %
III 59 % 0
IV 50 % 5,6 % 17,6 % 7,3 % 42 % 0
V 0 11,1 % 0 0 13 % 3,8 %
• Même si faible, le pourcentage d’envahissement ganglionnaire
dans les cancers de l’hypopharynx est plus important au niveau
du territoire II, correspondant parfaitement à la littérature .
DISCUSSION
• Intérêt et principe du ganglion sentinelle
• Le ganglion sentinelle correspond au premier relais ganglionnaire de
drainage d’une tumeur , détecté au moyen d’une gamma caméra après
injection d’un élément radioactif (99mTc) au niveau de la tumeur
primitive.
• Elle est intéressante dans les localisations où le taux d’envahissement
ganglionnaire infraclinique est inférieur à 15–25 %.
• Elle permet de détecter un éventuel envahissement ganglionnaire
chez des patients atteints de petite tumeur classée T1 ou T2, N0,
c’est-à-dire sans atteinte ganglionnaire clinique ni radiologique.
• Elle permet d’éviter un évidement ganglionnaire sélectif qui, seul,
permettrait d’affirmer avec certitude la présence ou non d’une
métastase ganglionnaire.
CONCLUSION
• L’évidement ganglionnaire cervical dans les cancers des
VADS est un moyen efficace à la fois de diagnostic de
l’envahissement métastatique, mais aussi de traitement
préventif de rechute ganglionnaire.
• Notre étude, comme dans la littérature, a pu reconfirmer que
cet envahissement ne peut être prouvé qu’histologiquement.
• En plus, le faible pourcentage d’envahissement ganglionnaire
localisé dans des territoires précis et la négativité de certains
territoires ; invite à mettre en question l’intérêt du curage
sélectif dans la prise en charge des cancers des VADS.
• Validée au niveau de la cavité buccale ,la technique du
ganglion sentinelle est prometteuse, reste à valider sa fiabilité
dans le reste des cancers des VADS par d’autres études.

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ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE DANS LES CANCERS DES VADS

  • 1. L’ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE DANS LES CANCERS DES VADS Experience du service d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale du CHU de RABAT A propos de 106 cas Rajae BORKI
  • 2. PLAN • INTRODUCTION • MATÉRIELS ET MÉTHODES • RÉSULTATS • DISCUSSION • CONCLUSION
  • 3. INTRODUCTION  Les cancers des VADS: 5% des nouveaux cas de cancers.  Ces cancers se situent au 4ème rang pour l’incidence et au 5ème rang pour la mortalité.  Le traitement de ces cancers, majoritairement chirurgical, englobe l’exérèse de la tumeur primitive associé à l’évidement cervical.  L’envahissement ganglionnaire cervical est l’un des principaux facteurs influençant le pronostic.  Le taux de survie des patients atteints de cancer des VADS localement évolué est inférieur à 50 % à cinq ans. 61 % de ces cancers ont des métastases ganglionnaires au moment du diagnostic.
  • 4. MATERIELS ET METHODES  Objectif : analyser l’envahissement ganglionnaire chez les patients porteurs de cancer des VADS.  Étude prospective menée entre octobre 2009 et décembre 2011 au sein du service d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale au CHU de Rabat.  Cancer des VADS non antérieurement traité.  Adénopathies systématiquement dénombrées, localisées cliniquement et radiologiquement puis étudiées histologiquement.
  • 5. RESULTATS • Durant 26 mois, 128 patients/106 • Age moyen: 55 +/- 13,3 ans • Sexe ratio : 3,5 H/F • 69 (65,1%) patients tabagiques – 26,9 12,5 P/A. – < 30 % rapportait une notion d’arrêt de 2 mois en moyenne. 50.90% 14.20% 34.90% 0% Tabac Tabac-alcool Absence de FDR Alcool
  • 6. RESULTATS Nombre Pourcentage HTA 12 11,3 % Diabète 8 7,5 % Cardiopathies 8 7,5 % Autres 6 5,7 % Aucune 72 67,9 % 72 (67,9 %) étaient bien portant sans tares connues. Un (0,9 %) seul malade avait consulté pour l’apparition d’une adénopathie cervicale isolée sans autres signes d’appel. la délai de consultation : 8 6 mois avec des extrêmes allant de 1 à 36. 30 2 9 35 29 10 5 10 15 20 25 30 35 40
  • 7. RESULTATS 59% 27% 14% LARYNX CAVITE BUCCALE HYPOPHARYNX Répartition des patients selon les différentes localisations des cancers des VADS. Tm sus glottique 19% Tm sous glottique 5% Tm glotto- sus glottique 31% Tm glotto- sous glottique 22% Tm 3étages 23%
  • 8. RESULTATS 59% 27% 14% LARYNX CAVITE BUCCALE HYPOPHARYNX Répartition des patients selon les différentes localisations des cancers des VADS. levre sup 3% levre inf 21% bord libre de la langue 24% pointe de langue 7% face interne de la joue 14% palais 7% trigone retromol aire 7% plancher buccal 10% gencive 7%
  • 9. RESULTATS 59% 27% 14% LARYNX CAVITE BUCCALE HYPOPHARYNX Répartition des patients selon les différentes localisations des cancers des VADS. sinus piriform e 27% paroi post 33% région retro- cricoidie nne 40%
  • 10. RESULTATS  TNM 84 % avaient consulté à des stades avancés (T3, T4) 50,9% des patients étaient classés N0 Tous M0 à l’admission. FREQUENCE POURCENTAGE N0 54 50,9 % N1 6 5,7 % N2a 1 0,9 % N2b 18 17 % N2c 24 22,6 % N3 3 2,8 %
  • 11. RESULTATS Traitement • Tous nos patients ont bénéficié d’une chirurgie première de la tumeur associée à un curage ganglionnaire cervical. • Ainsi 192 curages ont été réalisés. • Unilatéral dans 20 cas (18,9%) et bilatéral dans 86 cas (81,1%). • Fonctionnel dans 95,3 % des cas ; radical dans 4,6 % des cas. • 15 cas (14,2 %) de reconstruction après chirurgie d’exérèse. • La majorité des patients ont bénéficié d’une radiothérapie externe sur le site tumoral et les aires ganglionnaires de drainage.
  • 12. RESULTATS Fréquence Pourcentage Infection du site opératoire 9 8,5 % Pharyngostome 16 15,1 % Mediastinite par lâchage 2 1,8 % Plaie du canal thoracique 3 2,8 % Décès per- opératoire 2 1,8 % Suites simples 68 70 % Complications postopératoires : type et pourcentage
  • 13. RESULTATS  Examen anatomo- pathologique: • Prédominance du carcinome 105 (99,1 %), plus fréquemment bien différencié (68,9 %). • Épidermoïde (96,4%), un des patient avait un carcinome basaloide, un autre avait un adénocarcinome et deux autres patients avaient un carcinome à cellules acineuses, un de nos malades avait un liposarcome myxoïde type II. • Chez tous les patients, les marges d’éxérèse étaient saines. Nombre Pourcentage Peu différencié 12 11,3 % Moy différencié 21 19,8 % Bien différencié 73 68,9 %
  • 14. RESULTATS Pourcentage Clinique + 31,2 % Radiologie + 38,7 % Histologie + 38,7 % Pourcentage d’envahissement ganglionnaire ( comparaison entre clinique, radiologie, histologie)
  • 15. RESULTATS Ia Ib IIa IIb III VI V VI Clinique 0,45 % 4,25 % 18,4 % 0,45 % 4,25 % 4,25 % 0 % 0 % Radiologie 2,84 % 4,7 % 33,5 % 14,15 % 32,05 % 28,8 % 0 % 0 % Histologie 0,9 % 3,75 % 13,65 % 0 % 2,35 % 0,45 % 0 % 1,9 % Les pourcentages d’envahissement ganglionnaire en fonction des territoires:
  • 16. RESULTATS • L’effraction capsulaire a été retrouvée dans 47,7 % des adénopathies envahies. • L’engrainement périnerveux n’a pas été rapporté dans notre étude. • Adénite tuberculeuse dans 3 ganglions chez trois patients différents. • Une des adénopathies, contenait, en plus des foyers de granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse spécifique de la tuberculose, une infiltration tumorale de carcinome épidermoïde.
  • 17. DISCUSSION L’envahissement ganglionnaire cervical dans les cancers des voies aérodigestives supérieures est un facteur pronostique majeur de:  Récidive loco-régionale  Métastase à distance  Survie Cet envahissement peut être détecté par:  La clinique  L’imagerie  L’histologie
  • 18. DISCUSSION • A l’examen clinique: Chez les patient porteurs d’un cancer des VADS, toute adénopathie cervicale:  Ferme  + 1 cm de diamètre métastatique  Fixe • A l’imagerie (TDM): Une forte prise de contraste La taille :1 cm de diamètre Un ganglion nécrotique Un franchissement capsulaire Une infiltration périganglionnaire traduisant une carcinose locale
  • 19. DISCUSSION  La détection clinique des adénopathies cervicales métastastatiques par la palpation est limitée.  Les adénopathies métastatiques infra- centimétriques échappent en règle à l’imagerie.  l’analyse anatomopathologique de l’évidement ganglionnaire cervical reste la méthode de référence pour le diagnostic des adénopathies métastastatiques.
  • 20. DISCUSSION • Le nombre moyen d’adénopathies analysées dans notre étude (31) est largement supérieur à celui requis par l’UICC, qui nécessite l’examen histologique de 6 adénopathies pour un évidement sélectif et de 10 adénopathies pour un évidement radical ou radical modifié. • Selon les séries, le nombre moyen d’adénopathies examinées varie de 14 à 50 pour les évidements sélectifs et de 26 à 67 pour les évidements radicaux et radicaux modifiés, ce qui correspond parfaitement à la moyenne retrouvée dans notre série.
  • 21. DISCUSSION  Tous cancers confondus, la lymphophilie reste faible dans notre série comparativement aux données de la littérature (38,7% / 61%).  Les résultats diffèrent d’une série à l’autre, mais la prédominance de l’envahissement ganglionnaire dans les cancers du larynx au niveau du territoire IIa , reste la règle . SEUNG SHIN HAHN et al. M. Mnejja et al. Notre série Ia 08 % NF NF Ib NF NF IIa 22 % 7 % 18,55 % IIb 2,4 % 0 % III 29 % 4,2 % 4 ,05 % IV 41% 2,7 % 0 % V 0 % 0 % 0%
  • 22. DISCUSSION Benlyazid et al. F. Jegoux et al. Notre série Ia n = 1 soit 4,3 % 26,9 3,4 % Ib n = 5 soit 13 % 13,75% IIa n = 18 soit 78,3 % 53,8 %, 3,45 % IIb n = 6 soit 26 % 0 % III n = 7 soit 30,4 % 30,7 %, 0 % IV n = 1 soit 4,3 % 11,5 % 0 % V NF 3,8 %. 0 % • Le territoire le plus souvent touché et qui peut donc être considéré comme étant le premier relais lymphatique dans les cancers de la cavité buccale est le Ib dans notre série; différemment aux données de la littérature ou c’est le IIa.
  • 23. DISCUSSION Z. Oueslati et al. TE SP RCA PP Institut Gustave Roussey Notre série I 0 0 0 0 1 % 0 II 50 % 81,1 % 73,5 % 73 % III 59 % 0 IV 50 % 5,6 % 17,6 % 7,3 % 42 % 0 V 0 11,1 % 0 0 13 % 3,8 % • Même si faible, le pourcentage d’envahissement ganglionnaire dans les cancers de l’hypopharynx est plus important au niveau du territoire II, correspondant parfaitement à la littérature .
  • 24. DISCUSSION • Intérêt et principe du ganglion sentinelle • Le ganglion sentinelle correspond au premier relais ganglionnaire de drainage d’une tumeur , détecté au moyen d’une gamma caméra après injection d’un élément radioactif (99mTc) au niveau de la tumeur primitive. • Elle est intéressante dans les localisations où le taux d’envahissement ganglionnaire infraclinique est inférieur à 15–25 %. • Elle permet de détecter un éventuel envahissement ganglionnaire chez des patients atteints de petite tumeur classée T1 ou T2, N0, c’est-à-dire sans atteinte ganglionnaire clinique ni radiologique. • Elle permet d’éviter un évidement ganglionnaire sélectif qui, seul, permettrait d’affirmer avec certitude la présence ou non d’une métastase ganglionnaire.
  • 25. CONCLUSION • L’évidement ganglionnaire cervical dans les cancers des VADS est un moyen efficace à la fois de diagnostic de l’envahissement métastatique, mais aussi de traitement préventif de rechute ganglionnaire. • Notre étude, comme dans la littérature, a pu reconfirmer que cet envahissement ne peut être prouvé qu’histologiquement. • En plus, le faible pourcentage d’envahissement ganglionnaire localisé dans des territoires précis et la négativité de certains territoires ; invite à mettre en question l’intérêt du curage sélectif dans la prise en charge des cancers des VADS. • Validée au niveau de la cavité buccale ,la technique du ganglion sentinelle est prometteuse, reste à valider sa fiabilité dans le reste des cancers des VADS par d’autres études.