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Le radiologue face aux lymphomes:
          Simple spectateur ou véritable acteur ?



Dr E. Frampas
Service central de Radiologie et Imagerie Médicale
CHU Nantes
La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant    Après



  Lymphome non hodgkinien:

  • 8-10ème cause de cancer dans le monde
    150 - 200 000 nouveaux cas/an dans le monde

  • Oncologie en imagerie:
     > 50% de l’activité tous actes confondus

  • Tout radiologue sera confronté durant son activité,
                     quelle que soit sa spécialité d’organe ou d’âge,
                                                      à la pathologie lymphomateuse

  • Parcours de soin du patient:


      Diagnostic                          Traitement                                Suivi


                                        Radiologue
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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après



 LE DIAGNOSTIC




                   COMPORTE OBLIGATOIREMENT 2 TEMPS :

                      1. la suspicion

                  2. la confirmation
                     Il repose sur une BIOPSIE de bonne qualité +++
                             d’un ganglion
                             d’un site tumoral extra-ganglionnaire




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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après



   Si une cellule à l‘origine




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                                              Une multitude de formes clinico-radiologiques
La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après



   1. Suspecter le diagnostic:

   • Forme ganglionnaire

   Toute les formes, principale du Hodgkin




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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE    Diagnostic     Extension     LE SUIVI   Pendant     Après


  • Les formes viscérales primitives

 - Rareté de ce type de présentation
 - Rareté en comparaison des tumeurs primitives
 - Formes atypiques

 - Diagnostic souvent dans un deuxième temps




                                                  Sanction: pas de chirurgie !
La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après


  2. confirmer le diagnostic

  -Diagnostic: histologique
     morphologiques, immunophénotypiques,
     génétiques
 - Le moins invasif possible pour le patient

 - Accéder à tous les territoires ou presque…

                         Biopsie guidée par l’imagerie




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La PHASE INITIALE
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L’EXTENSION DE LA MALADIE



 La référence actuelle:
       le scanner



 - Exploration corps entier

 - Peu dépendant
     de la forme tumorale

 - Morphologique

 - irradiante
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La PHASE INITIALE
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 Reste une imagerie compliquée

 Exploration corps entier

 Nombreuses formes pièges

 Nécessite de connaître les différentes formes lésionnelles




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La PHASE INITIALE
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  CLASSIFICATION de ANN ARBOR
STADE I      Atteinte d’une seule aire ganglionnaire (I)
             ou d’une seule localisation
             ou territoire extra-ganglionnaire (IE) contigu

STADE II    Atteinte ≥ 2 aires ganglionnaires,
            du même côté du diaphragme (II),
            éventuellement associée atteinte extra-ganglionnaire
            de contiguïté (IIE)

STADE III Atteintes ganglionnaires sus et sous-diaphragmatiques (III)
                  accompagnées éventuellement d’une atteinte
                           extra-ganglionnaire localisée (IIIE)

STADE IV Atteinte d’une/plusieurs localisations
          extra-ganglionnaires avec ou sans atteinte ganglionnaire

           A : absence de fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids
           B : présence d’au moins 1 des 3 signes ci-dessus
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La PHASE INITIALE
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  PARTICIPER A L’EVALUATION PRONOSTIQUE
    • Facteurs liés à la maladie:

         type
         extension
         nb d’atteinte viscérale
         masse tumorale élevée
         Anémie, LDH
                                                                                       = stade IV
    • Facteurs liés au patient:

         >60 ans, OMS>2
      - Index de Pronostic International: IPI
             5 facteurs: âge 60 ans
                         stade III ou IV
                         index performance ≥2
                         LDH
                         ≥ 2 sites extranodaux

       - FLIPI (lymphomes folliculaires)
                       âge, LDH, atteinte nodale > 4, Hb
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La PHASE INITIALE
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 Les autres explorations:
  La PET-18FDG
  Imagerie morphologique et métabolique


 Tous n’ont pas la même avidité pour le 18FDG
         - fixation marquée
                   ● lymphomes B agressifs
                   ● lymphomes folliculaires grades 2-3
                   ● lymphomes Hodgkiniens

          - fixation inconstante
                     ● lymphomes T
                     ● lymphomes indolents non folliculaires
                    (MALT, manteau, lymphocytiques)


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La PHASE INITIALE
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 Qu’en attendre ?

• Sensibilité (/régions) > 95%
                     (60% à 85 % pour le CT)
• Excellente spécificité
             avec la caméra TEP/CT (> 95%)


• Informations complémentaires:
            Adénopathies < 1 cm, foie, rate, BOM


• Modifications du stade et du traitement:
      10% à 20% (Up-staging essentiellement)
       stades I/II


• Informations pronostiques
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La PHASE INITIALE
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 LE SUIVI SOUS TRAITEMENT
                Les Questions du clinicien:


       1. la masse tumorale, avec quelle imagerie ?
                 . scanner, IRM ?, PET-CT+++

       2. la réponse tumorale au traitement ?
                  . les mesures de la masse
                  . les critères de réponse
                  . PET-CT

       3- la masse résiduelle, une transformation ?
                 . imagerie fonctionnelle
                 . Biopsie


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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après


 1. La masse tumorale, quelle imagerie ?




 Critères fondés essentiellement sur le scanner

 Autres paramètres :
     Biopsie ostéo-médullaire (BOM)
     Données cliniques et biochimiques (LDH)

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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE         Diagnostic         Extension        LE SUIVI           Pendant      Après




                                                                                    62x40
   Réponse complète                 normal


   Réponse complète           Diminution ≥ 75%
   incertaine

   Réponse partielle           Diminution ≥50%
   (scanner)                                                                       Stable

   Stabilité                  Diminution < 50%
                                                                                      55x40

   Progression/rechute        Nouvelle lésion ≥
                                  1,5 cm
                             Ou  lésion initiale
                                  ≥ 50%



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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après



 • Fonction des localisations:                                             Système nerveux central




     Imagerie adaptée

      - à la forme tumorale
      - à la localisation




                                                             ORL
          Osseuse
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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après




                             Contrôle à 3 ans autogreffe = CR




                               97x77 mm
                                                                                      ?



                               diminution de 95,5% = CRu
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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE            Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après


 2. Faut-il systématiquement associer la PET?


  •      PET – CT : début et fin de traitement +++
         - Quels lymphomes ?


Essentielle dans les lymphomes curables avides:
   guérison si examen normal : LH et LBDGC
Lymphomes avides non curables (LF ou LM):
   essais cliniques ou nécessité réponse objective


  • PET – CT intermédiaire : essais cliniques
         - évaluation de la réponse précoce
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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE         Diagnostic      Extension        LE SUIVI      Pendant       Après




    Type de réponse                    IWC 1999                      IWC 2007
                                        scanner                    scanner et TEP

    Réponse complète                    normal                 TEP négative (si TEP0+)
                                                             et scanner normal (si TEP0-)

    Réponse complète              Diminution ≥ 75%
    incertaine

    Réponse partielle             Diminution ≥50%                 Diminution ≥ 50%
    (scanner)                                                    et TEP+ (si TEP0+)

    Stabilité                     Diminution < 50%           Diminution <50% (scanner)
                                                                et TEP+ (si TEP0+)

    Progression/rechute        Nouvelle lésion ≥ 1,5 cm       Nouvelle lésion ≥ 1,5 cm
                              Ou  lésion initiale ≥ 50%     Ou  lésion initiale ≥ 50%
                                                                et TEP+ (si TEP0+)
La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant   Après


3. Etablir une stratégie de suivi et d’intégration des examens d’imagerie
Selon le type de lymphome
    A. Lymphome, maladie curable :
                   on cherche la rémission complète
                = Hodgkin, lymphome B de haut grade

       * Intérêt du scanner : quantification réduction tumorale

                      - taille de la tumeur initiale
                      - différencier tumeurs chimio-sensibles
                                versus tumeurs chimio-résistantes (SD, PD)
                      = critères classiques de Cheson, mais …

       * Intérêt du PET-CT :

                      - négativation précoce après 2 cures de chimiothérapie
                      - facteur pronostique +++ avec biopsie si positif
                      - règle les protocoles thérapeutiques
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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE      Diagnostic      Extension      LE SUIVI     Pendant       Après


 B. Lymphome, maladie curable :

      Lymphomes de Burkitt et lymphoblastique
            diagnostic et traitement d’urgence

      réponse au traitement très rapide : 1 semaine
              = scanner +++
              = PET-CT pas indispensable




                    masse bulky                            chimiothérapie en urgence
       biopsie : lymphome lymphoblastique T                      contrôle à J7
La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE      Diagnostic     Extension         LE SUIVI   Pendant        Après


 C. Lymphome, maladie « non curable » :
              la rémission est incomplète
            lymphome de bas grade (folliculaire)

         = scanner +++

         = PET-CT ? SUV pour transformation ?
               - même si positive en fin de traitement
                      ne change pas le traitement,
               - sauf si preuve biopsique de haut grade




      Lymphome folliculaire         Hyperfixation TEP              Biopsie: Richter
La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE      Diagnostic     Extension    LE SUIVI         Pendant   Après


 4. Evaluation finale
 de la réponse au traitement:

 Masse résiduelle au scanner :
   40% des patients
   90% tissu fibreux ou cicatriciel
                                                    Bilan initial
 TEP négative en fin de traitement
   probabilité de non rechute +++
       - Hodgkin         : 94%
       - LNH agressif : 85%

 TEP positive en fin de traitement
   risque de rechute +++
         - Hodgkin        : 77%
         - LNH agressif : 85%                     Fin traitement

                                                        RC
      L’enjeu: la rechute dans l’année
La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant     Après



 - Toute masse fixant au TEP-scan n’est pas synonyme de lymphome:




                                                                                 Haematologica 2007

                   151 patients : lymphome avec localisation médiastinale
                                57 HD et 94 NHL agressifs


            30 TEP positives en fin de traitement au niveau du médiastin :
              = biopsie systématique
                 . positives (17) : 10 HD et 7 NHL
                 . autres (13) : thymome(1), granulomatose (3), fibrose (9)
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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE           Diagnostic        Extension         LE SUIVI           Pendant     Après



 Problème des masses résiduelles:
 Hodgkin et lymphomes B de haut grade


1.     si PET-CT positif = biopsie ?


2.     si PET-CT négatif = surveillance par scanner
                          tous les 4 mois la première année ?


3.     si progression au scanner = biopsie ?
                                                                                             TEP- = RC
                rechute
                cancer chimio ou radio-induit


                   Impact direct si rechute = traitement de rattrapage
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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE         Diagnostic        Extension            LE SUIVI        Pendant   Après


 Notre rôle: Limiter l’irradiation médicale.
• Trouver la juste mesure entre imagerie et performances diagnostiques

Etude oncopédiatrique:

Dose effective :
dans les 3 à 5 ans après le diagnostic
                   médiane = 191 mSv…(10-642 mSv)
  - Scanner         (30% des examens) : 52% de dose tot.
  - Méd. Nucléaire (20% des examens) : 46%de dose totale

                                              Thompson et al. Ann Oncol 2010



 • Conjuguer Médecine Nucléaire
              et morphologie non irradiante:

      développer des techniques d’avenir: PET-MR
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FINALEMENT, SPECTATEUR OU VERITABLE ACTEUR ?

Questions en « lymphomologie »
      • Extension, stadification                  X

      • Caractérisation et pronostic initial      X


      • Evaluation et adaptation thérapeutiques   X

      • Détection des récidives                   X


      • Maladie résiduelle               X
          SPECTATEUR ACTIF ET ACTEUR NON MUET !

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Eric Frampas : Le radiologue face aux lymphomes: Simple spectateur ou véritable acteur ?

  • 1. Le radiologue face aux lymphomes: Simple spectateur ou véritable acteur ? Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 2. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Lymphome non hodgkinien: • 8-10ème cause de cancer dans le monde 150 - 200 000 nouveaux cas/an dans le monde • Oncologie en imagerie: > 50% de l’activité tous actes confondus • Tout radiologue sera confronté durant son activité, quelle que soit sa spécialité d’organe ou d’âge, à la pathologie lymphomateuse • Parcours de soin du patient: Diagnostic Traitement Suivi Radiologue Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 3. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après LE DIAGNOSTIC COMPORTE OBLIGATOIREMENT 2 TEMPS : 1. la suspicion 2. la confirmation Il repose sur une BIOPSIE de bonne qualité +++ d’un ganglion d’un site tumoral extra-ganglionnaire Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 4. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Si une cellule à l‘origine Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes Une multitude de formes clinico-radiologiques
  • 5. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après 1. Suspecter le diagnostic: • Forme ganglionnaire Toute les formes, principale du Hodgkin Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 6. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après • Les formes viscérales primitives - Rareté de ce type de présentation - Rareté en comparaison des tumeurs primitives - Formes atypiques - Diagnostic souvent dans un deuxième temps Sanction: pas de chirurgie !
  • 7. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après 2. confirmer le diagnostic -Diagnostic: histologique morphologiques, immunophénotypiques, génétiques - Le moins invasif possible pour le patient - Accéder à tous les territoires ou presque…  Biopsie guidée par l’imagerie Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 8. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après L’EXTENSION DE LA MALADIE La référence actuelle: le scanner - Exploration corps entier - Peu dépendant de la forme tumorale - Morphologique - irradiante Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 9. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Reste une imagerie compliquée Exploration corps entier Nombreuses formes pièges Nécessite de connaître les différentes formes lésionnelles Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 10. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après  CLASSIFICATION de ANN ARBOR STADE I Atteinte d’une seule aire ganglionnaire (I) ou d’une seule localisation ou territoire extra-ganglionnaire (IE) contigu STADE II Atteinte ≥ 2 aires ganglionnaires, du même côté du diaphragme (II), éventuellement associée atteinte extra-ganglionnaire de contiguïté (IIE) STADE III Atteintes ganglionnaires sus et sous-diaphragmatiques (III) accompagnées éventuellement d’une atteinte extra-ganglionnaire localisée (IIIE) STADE IV Atteinte d’une/plusieurs localisations extra-ganglionnaires avec ou sans atteinte ganglionnaire A : absence de fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids B : présence d’au moins 1 des 3 signes ci-dessus Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 11. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après  PARTICIPER A L’EVALUATION PRONOSTIQUE • Facteurs liés à la maladie: type extension nb d’atteinte viscérale masse tumorale élevée Anémie, LDH = stade IV • Facteurs liés au patient: >60 ans, OMS>2 - Index de Pronostic International: IPI 5 facteurs: âge 60 ans stade III ou IV index performance ≥2 LDH ≥ 2 sites extranodaux - FLIPI (lymphomes folliculaires) âge, LDH, atteinte nodale > 4, Hb Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 12. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Les autres explorations: La PET-18FDG Imagerie morphologique et métabolique Tous n’ont pas la même avidité pour le 18FDG - fixation marquée ● lymphomes B agressifs ● lymphomes folliculaires grades 2-3 ● lymphomes Hodgkiniens - fixation inconstante ● lymphomes T ● lymphomes indolents non folliculaires (MALT, manteau, lymphocytiques) Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 13. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Qu’en attendre ? • Sensibilité (/régions) > 95% (60% à 85 % pour le CT) • Excellente spécificité avec la caméra TEP/CT (> 95%) • Informations complémentaires: Adénopathies < 1 cm, foie, rate, BOM • Modifications du stade et du traitement: 10% à 20% (Up-staging essentiellement) stades I/II • Informations pronostiques Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 14. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après LE SUIVI SOUS TRAITEMENT Les Questions du clinicien: 1. la masse tumorale, avec quelle imagerie ? . scanner, IRM ?, PET-CT+++ 2. la réponse tumorale au traitement ? . les mesures de la masse . les critères de réponse . PET-CT 3- la masse résiduelle, une transformation ? . imagerie fonctionnelle . Biopsie Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 15. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après 1. La masse tumorale, quelle imagerie ? Critères fondés essentiellement sur le scanner Autres paramètres : Biopsie ostéo-médullaire (BOM) Données cliniques et biochimiques (LDH) Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 16. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après 62x40 Réponse complète normal Réponse complète Diminution ≥ 75% incertaine Réponse partielle Diminution ≥50% (scanner) Stable Stabilité Diminution < 50% 55x40 Progression/rechute Nouvelle lésion ≥ 1,5 cm Ou  lésion initiale ≥ 50% Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 17. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après • Fonction des localisations: Système nerveux central Imagerie adaptée - à la forme tumorale - à la localisation ORL Osseuse Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 18. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Contrôle à 3 ans autogreffe = CR 97x77 mm ? diminution de 95,5% = CRu Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 19. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après 2. Faut-il systématiquement associer la PET? • PET – CT : début et fin de traitement +++ - Quels lymphomes ? Essentielle dans les lymphomes curables avides: guérison si examen normal : LH et LBDGC Lymphomes avides non curables (LF ou LM): essais cliniques ou nécessité réponse objective • PET – CT intermédiaire : essais cliniques - évaluation de la réponse précoce Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 20. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Type de réponse IWC 1999 IWC 2007 scanner scanner et TEP Réponse complète normal TEP négative (si TEP0+) et scanner normal (si TEP0-) Réponse complète Diminution ≥ 75% incertaine Réponse partielle Diminution ≥50% Diminution ≥ 50% (scanner) et TEP+ (si TEP0+) Stabilité Diminution < 50% Diminution <50% (scanner) et TEP+ (si TEP0+) Progression/rechute Nouvelle lésion ≥ 1,5 cm Nouvelle lésion ≥ 1,5 cm Ou  lésion initiale ≥ 50% Ou  lésion initiale ≥ 50% et TEP+ (si TEP0+)
  • 21. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après 3. Etablir une stratégie de suivi et d’intégration des examens d’imagerie Selon le type de lymphome A. Lymphome, maladie curable : on cherche la rémission complète = Hodgkin, lymphome B de haut grade * Intérêt du scanner : quantification réduction tumorale - taille de la tumeur initiale - différencier tumeurs chimio-sensibles versus tumeurs chimio-résistantes (SD, PD) = critères classiques de Cheson, mais … * Intérêt du PET-CT : - négativation précoce après 2 cures de chimiothérapie - facteur pronostique +++ avec biopsie si positif - règle les protocoles thérapeutiques Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 22. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après B. Lymphome, maladie curable : Lymphomes de Burkitt et lymphoblastique diagnostic et traitement d’urgence réponse au traitement très rapide : 1 semaine = scanner +++ = PET-CT pas indispensable masse bulky chimiothérapie en urgence biopsie : lymphome lymphoblastique T contrôle à J7
  • 23. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après C. Lymphome, maladie « non curable » : la rémission est incomplète lymphome de bas grade (folliculaire) = scanner +++ = PET-CT ? SUV pour transformation ? - même si positive en fin de traitement ne change pas le traitement, - sauf si preuve biopsique de haut grade Lymphome folliculaire Hyperfixation TEP Biopsie: Richter
  • 24. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après 4. Evaluation finale de la réponse au traitement: Masse résiduelle au scanner : 40% des patients 90% tissu fibreux ou cicatriciel Bilan initial TEP négative en fin de traitement probabilité de non rechute +++ - Hodgkin : 94% - LNH agressif : 85% TEP positive en fin de traitement risque de rechute +++ - Hodgkin : 77% - LNH agressif : 85% Fin traitement RC  L’enjeu: la rechute dans l’année
  • 25. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après - Toute masse fixant au TEP-scan n’est pas synonyme de lymphome: Haematologica 2007 151 patients : lymphome avec localisation médiastinale 57 HD et 94 NHL agressifs 30 TEP positives en fin de traitement au niveau du médiastin : = biopsie systématique . positives (17) : 10 HD et 7 NHL . autres (13) : thymome(1), granulomatose (3), fibrose (9) Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 26. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Problème des masses résiduelles: Hodgkin et lymphomes B de haut grade 1. si PET-CT positif = biopsie ? 2. si PET-CT négatif = surveillance par scanner tous les 4 mois la première année ? 3. si progression au scanner = biopsie ? TEP- = RC rechute cancer chimio ou radio-induit  Impact direct si rechute = traitement de rattrapage Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 27. La PHASE INITIALE LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après Notre rôle: Limiter l’irradiation médicale. • Trouver la juste mesure entre imagerie et performances diagnostiques Etude oncopédiatrique: Dose effective : dans les 3 à 5 ans après le diagnostic médiane = 191 mSv…(10-642 mSv) - Scanner (30% des examens) : 52% de dose tot. - Méd. Nucléaire (20% des examens) : 46%de dose totale Thompson et al. Ann Oncol 2010 • Conjuguer Médecine Nucléaire et morphologie non irradiante: développer des techniques d’avenir: PET-MR Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes
  • 28. FINALEMENT, SPECTATEUR OU VERITABLE ACTEUR ? Questions en « lymphomologie » • Extension, stadification X • Caractérisation et pronostic initial X • Evaluation et adaptation thérapeutiques X • Détection des récidives X • Maladie résiduelle X SPECTATEUR ACTIF ET ACTEUR NON MUET !