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Etat de choc septique
Professeur ALLOUDA
Encadré par : Dr TIMIZAR
Realisé par : Dr BENALLAOUA
Dr NOUADJI
HÔPITAL DE BAB ELOUED
SERVICE DE REANIMATION MEDICAL
Pr ALLOUDA
Etat-de-choc-septique  chez l adulte prise en charge en réanimation
plan
• INTRODUCTION-DEFINITIONS
• PHYSIOPATHOLOGIE
• DIAGNISTIC POSITIF
• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• PRISE EN CHARGE
17es JNI, Lille, du7au9
juin2016
Un
continuu
m
SEPS
IS
SRI
S
SEPSI
S
SEVE
RE
CHOC
SEPTIQ
UE
INFECTI
ON
Adapté de Bone et
al. 1992
Infecti
on
SRIS
=
2 Critères
sur 4
SEPS
IS
Définitions
classiques
 Tempéra
tUre
>38°3
ou
<36°C
 Fc >
90bpm
Fr
>20/min/
paCo2<32
mmhg
 G
B
>120000/
mm3
ou
<4000/mm
3 ou
>10% de
formes
immatures
SIR
S
+
INFECTI
ON
SUSPEC
TÉE OU
AVÉRÉE
 Hémodynamique :
PAS < 90
mmHg ou PAM < 70
mmHg ou
 PAS > 40 mmHg ou
Lactatémie > 2
mmol/L
(hypoperfusion
tissulaire)
 Respiratoire :
PaO2/FiO2 < 250
ou < 200 en
présence de
pneumonie
 Neurologique :
Glasgow < 13 ou
confusi
on
 Rénale : Oligurie
aiguë ou
créatininémie >
20 mg/l
 Hépatique :
Bilirubinémie > 2
mg/
dl
 Coagulopathie :
PLQ <
100.000/mm3 ou INR
> 1,5 ou TCA > 60 s.
SEPSIS+
Une
défaillance
d’organe
SEPSIS ET
HYPOTENS
ION
REFRACTA
IRE AU
REMPLISS
AGE
Syndromes Septiques
présence de
micro-
organismes
dans un site
stérile
Symptomatolo
gie clinique
sepsis grave
Fr:22c/min
T°:39
PA:80/40 FC:110bpm
SIRS
CHOC SEPTIQUE
seps
is
Infectio
n
SIRS Sepsis Sepsissévère Choc
septique
Choc septique = forme grave et continuum
du sepsis
Vasopresseur
s
PAM ≥ 65
mmHg
Lactate >2 mmol/L
(18 mg/dL)
Malgré la
correction
d’une
s
in
e
sserly B, Phillips GS, Schorr C, et al. Lactate
measurement
psis-induced tissue hypoperfusion: results
from the Surviv psis Campaign database.
Crit Care Med. 2015;43:567–573
Only patients who presented
with lact
values greater than 4
mmol/L, with a without
hypotension, are
significantl associated with
ing
.
at
e
n
d
y
y
Lactatémie?
Clairance?
Cut-off?
Ca
se
S Quand?
qSOFA/sepsis/EDC?
H0/H6/H12
Volémie
adéquate?
Évaluation HD
invasive?
Non invasive?
Perte de temps %
transfert en USI
(pronostic)
DEFINITIONS
I) CHOC SEPTIQUE = est défini par l’association de
3 critères :
• Sepsis
• Besoin de drogues vasopressives
(Catécholamines) pour maintenir une pression
artérielle moyenne PAM ≥ 65 mmHg
• Lactates > 2 mmol/l (18 mg/dl) malgré un
remplissage adéquat. l’acide lactique est le marqueur
d’une hypoperfusion périphérique
II) Sepsis
une dysfonction d’organe menaçant le
pronostic vital et causé
réponse inappropriée de l’hôte à une infection.
Pratiquement
Infection SOFA
Pao2/Fio2
hypotension
score de Glasgow
plaquettes
creatinine
bilirubine
SOF
A
>ou
=2
SOFA( SEQUENTIEL ORGAN FAILURE
ASSESMENT ) SCORE
1
1
17es JNI, Lille, du7au9juin2016
Criteres simplifies
qSOF
A
>
ou=2
La présence de 2 critères quick SOFA (qSOFA) identifie des
patients risquant d’avoir un mauvais pronostic et justifiant
d’un monitorage accru, et/ou d’un traitement spécifique
qSOF
A N
Pouvant être facilement mesurées
notamment aux urgences
’est pas un critère diagnostique de sepsis
Identification rapide patients les +
graves/susceptibles de s’aggraver
Etat-de-choc-septique  chez l adulte prise en charge en réanimation
La physiopathologie
Etat-de-choc-septique  chez l adulte prise en charge en réanimation
Les 3 composantes de l alteration
hemodynamique du choc septique
Cardiomyopathie
septique
hypovolemie
vasoplegie
3
système
s
Le cœur reçoit le
sang veineux
precharge cardiaque
svo2:70%
Le cœur
ejecte le sang
oxygene vers
les organes
mecanisme de base
A l'étage de la macro
circulation
Vasodilatation
artérielle
Vasodilatation
veineuse
contractil
ite
cardiaqu
e
Hypovolemie
relative
extraction
en O2
La microcirculation
protège
contre l’hypoxie
tissulaire
Physiologie de la
microcirculation
Capillaires
fermés
Recrutement
de capillaires
fermes
Défaillance microcirculatoire du choc
septique
Glycoca
lyx
alterati
on
↗ aggregation and
↘ rolling of WBC and
platelets
C
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A l’étage de la
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↗ tonus
artériel
↗ tonus
veineux
A l'étage de la macro
circulation
Systèmes
adaptatifs
neuro-
hormonaux
↗ volémie
3 systèmes
Système
sympathique
Système rénine
angiotensine
↗
tonus
artéri
↗
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veine
ux
3 systèmes
Système sympathique
Système rénine
angiotensine
A l'étage de la macro
circulation
Systèmes adaptatifs neuro-
hormonaux
ADH
• Il est recommandé de ne pas utiliser le qSOFA comme seul outil pour
le dépistage.
• Le qSOFA apparait très spécifique mais moins sensible que d’autres
marqueurs pour le dépistage du sepsis, notamment par rapport aux
critères du SRIS.
Il n’y a néanmoins pas d’outil idéal de dépistage avec des outils de
faible valeur prédictive.
Diagnostic positif :
Diagnostic postif :
• 1-L’interrogatoire
• Les antécédents : diabète, insuffisance rénale chronique,
valvulopathie , immunodépression, chimiothérapie, corticothérapie
etc
• 2- Les signes fonctionnels qui orientent vers la porte d’entrée
infectieuse:
-Signes respiratoires : toux, expectorations purulentes
- Signes digestifs : douleurs abdominales, troubles du transit
- Signes urinaires : dysurie, brulures mictionnelles, pollakiurie
- Signes neuro meninges : céphalées, photophobie
Aucun des signes cliniques n'est spécifique de cette pathologie
Etat-de-choc-septique  chez l adulte prise en charge en réanimation
-La fièvre est également présente au cours des situations
inflammatoires non infectieuses, et elle peut être absente,
voire remplacée par une hypothermie dans 10 à 20 % des
cas
-Les signes d'hypoperfusion périphérique :(froideur
des extrémités, augmentation du temps de recoloration
cutanée, marbrures) sont communs à tous les types de
défaillance circulatoire
-Le caractère hyperkinétique est plus caractéristique du
choc septique, mais on peut le rencontrer dans d'autres
types de chocs distributifs et il peut être absent à la phase
initiale de la prise en charge avant tout remplissage
vasculaire.
• Les autres signes observables sont en rapport avec la
diminution des débits sanguins régionaux qui entrainent :
• des défaillances d’organes : troubles de la conscience
(syndrome confusionnel,agitation, coma) et oligurie
principalement.
• 3- Examens complémentaires:
• Biologie:
• Fns: hyperleucocytose, leucopenie
• CRP :bilan inflammatoire
• PCT
La procalcitonine
• Dans les situations où le foyer infectieux est contrôlé et la
durée optimale de traitement non codifiée, il est suggéré
de doser la PCT en complément de l’examen clinique afin
d’arrêter l’antibiothérapie en cours (recommandation
faible, faible niveau de preuve)
Les auteurs Les auteurs suggèrent de ne pas utiliser la PCT en complément de
l’examen clinique pour l’initiation d’une antibiothérapie (recommandation
faible contre, très faible niveau de preuve)
• En cas de suspicion de sepsis, il est recommandé d'effectuer
des cultures microbiologiques avant le début de
l'antibiotherapie (deux paires d'hemocultures au minimum,
une culture de tout liquide biologique ou tissu suspect d‘etre
infecté : urines, LCR, expectorations, liquide pleural, tissu sous
cutané…).
• L'imagerie (ultrasons, scanner, résonance magnétique) est
d'une grande utilité diagnostique;(localisation du foyer
primaire, ponction a but diagnostique) et thérapeutique
(drainage), mais ne devra en aucun cas retarder la mise en
route du traitement anti-infectieux.
• Bilan de retentissement :
• Le dosage du taux de lactates plasmatiques dont l’élévation
est le reflet de l’hypoperfusion tissulaire;
• Gaz du sang artériels : recherche d’une hypoxemie parfois
sévère en cas de syndrome de détresse respiratoire aigue,
d’une acidose métabolique, d’une hypercapnie traduisant un
épuisement respiratoire.
• Bilan hépatique a la recherche de cytolyse, choléstase ou
des signes d’insuffisance hépatocellulaire .
• Fonction rénale : a la recherche d’une insuffisance rénale
• Bilan d’hémostase (TP, TCA, plaquettes, fibrinogène) : a la
recherche de signes de CIVD
• Radiographie du thorax : a la recherche d’images en rapport
avec un œdème pulmonaire
• L’échographie cardiaque
• L’échographie cardiaque trans-thoracique (ETT)
est devenue l’examen de référence pour
l’évaluation hémodynamique lors de la prise en
charge d’un patient en état de choc..
• La réalisation d’une ETT aide au diagnostic
étiologique lors de la prise en charge initiale et
permet de guider et de surveiller l’efficacite des
thérapeutiques mises en oeuvre.
Prise en charge thérapeutique
Prise en charge thérapeutique
La prise en charge thérapeutique repose sur le traitement étiologique que
constitue l’antibiothérapie, et le traitement symptomatique de l’état de choc.
1-antibiothérapie :
L’antibiothérapie intraveineuse doit être initiée au plus tôt. La recommandation de
la SCC est de la réaliser durant la première heure de prise en charge.
L’utilisation d’une bithérapie dans un but de synergie sur un
pathogène unique supposé sensible n’est pas
recommandée; Une bithérapie dans le but d’élargir le
spectre d’action de l’antibiothérapie peut être réalisée.
Il est recommandé d’évaluer quotidiennement la possibilité
de désescalade .
Etat-de-choc-septique  chez l adulte prise en charge en réanimation
• Haut risque de SAMR: Antibiothérapie
probabiliste couvrant le SAMR recommandée
• Haut risque de BMR : Bithérapie probabiliste
couvrant les BGN suggérée
• Germe identifié et antibiogramme disponible :
Non utilisation d’une bithérapie couvrant les BGN
suggérée
• Haut risque d’infection fongique : Utilisation
d’un traitement antifongique empirique suggérée
• Aucune recommandation concernant l’utilisation
d’un antiviral n’a été émise.
• Hémodynamique :
• Concernant l’administration de fluide dans le choc septique il
est recommandé d’utiliser des cristalloïdes et de ne pas
utiliser les amidons et gélatines .
• Il est suggéré de favoriser les cristalloïdes balancés au Nacl
0.9% et d’ajouter de l’albumine si le volume administré est
important.
• Nous pouvons rappeler l’importance d’individualiser le
volume de fluide à administrer , en dehors de la phase initiale
du choc septique, que les administrations de fluides suivent
une évaluation hémodynamique.
Outils de monitorage
• COMMENT GUIDER LE REMPLISSAGEVASCULAIRE?
• 1. Les paramètres cliniques :
Après la phase initiale de la première heure, les signes cliniques comme
l’hypotension artérielle, la tachycardie ou l’oligurie ne permettent pas de
prédire la réponse au RV de façon fiable.
L’utilisation du temps de recoloration cutanée est également suggérée (nouvelle
recommandation) pour guider la prise en charge initiale des patients en choc
septique, en combinaison avec l’utilisation des autres marqueurs de perfusion
tissulaire et/ou lorsque l’accès à ces derniers (notamment taux de lactate) est limité.
LES PARAMÈTRES À ÉVITER
• La pression veineuse centrale (PVC) : ne permet pas de prédire ou d’évaluer
la réponse hémodynamique d’un RV
- Seule l’augmentation brutale de la valeur de la PVC lors d’un RV pourrait orienter
vers un arrêt de ce dernier
Pour la même raison, la pression artérielle pulmonaire d’occlusion
• n’est pas utilisable pour guider le remplissage vasculaire.
• La pression artérielle (PA) n’est pas corrélée au débit cardiaque, et il semble
cohérent d’optimiser le débit cardiaque et la PA de façon indépendante
• Certains signes hémodynamiques comme les variations du diamètre de la
veine cave inférieure mesurées par échocardiographie ne présentent pas une
sensibilité et une spécificité satisfaisantes pour être utilisées seuls pour guider
des RV itératifs
Indices utilisables pour guider le remplissage vasculaire
Ils sont représentés par les indices ou manoeuvres de précharge dépendance qui
évitent un « remplissage test » potentiellement délétère, et le monitorage du débit
cardiaque imposant des RV itératifs mais évaluant leur efficacité sur le plan
hémodynamique.
Concept de précharge-dépendance Chez un patient présentant une
insuffisance circulatoire aiguë
une expansion volémique est administrée dans le but d’augmenter
la précharge cardiaque et, in fine, le débit cardiaque. Cependant,
cette « réponse » hémodynamique au remplissage vasculaire ne peut
survenir que si le débit cardiaque (et le volume d’éjection systolique)
dépend de la précharge.
Or, la précharge dépendance n’est pas constante.
Etat-de-choc-septique  chez l adulte prise en charge en réanimation
Cette manoeuvre consiste à mobiliser du volume sanguin de
la circulation hépato-splanchnique et des membres
inférieurs vers le coeur droit du patient préalablement
installé à 45°, en mobilisant le lit de 45°
Pour s’assurer que l’épreuve mobilise effectivement
suffisamment de volume sanguin, il convient de vérifier :
la PVC
• augmente d’au moins 2 mmHg
le débit cardiaque
• il convient de mesurer le débit cardiaque
en temps réel dans la minute qui suit la
manœuvre
• Si elle s’accompagne d’une augmentation
du volume d’éjection systolique > 10 %,
l’épreuve est positive.
les indices dynamiques de précharge dépendance
• Les indices dynamiques de précharge dépendance peuvent
aider à prédire la réponse hémodynamique à un RV.
• cette réponse est dite positive lorsque le RV induit une
augmentation de plus de 15 % de la valeur du débit
cardiaque
• Mais faible utilisation ‼
La variation artérielle de la pression pulsée
→ La variation artérielle de la pression pulsée induite par la ventilation
mécanique(VPP) est un indice très décrit mais finalement peu utilisé.
Réaliser une manoeuvre hémodynamique visant à modifier rapidement la
précharge et à interpréter non pas une valeur de VPP mais une variation de VPP
induite par cette manœuvre hémodynamique
on distinge 3 situations :
→• VPP diminue après le RV : celui-ci a probablement été efficace, on peut re-
tester la prédiction de la réponse au RV en refaisant une manoeuvre
hémodynamique,
→• VPP est inchangée après le RV : celui-ci a probablement été non ou peu
efficace, un nouveau RV ne semble pas indiqué,
→ • VPP est augmentée après le RV : cette réponse oriente vers une possible
dysfonction cardiaque droite, un nouveau RV ne semble pas indiqué, et une
échographie cardiaque doit être réalisée pour évaluer la fonction cardiaque droite.
Test d’occlusion télé-expiratoire
• Cette manœuvre consiste à:
• réaliser une épreuve de pause télé-expiratoire de 15
secondes chez des patients ventilés mécaniquement
• augmentation du retour veineux en évitant
l’insufflation du respirateur,
• une augmentation du débit cardiaque d’au moins 5 %
prédit efficacement la réponse au RV .
Mesure du débit cardiaque et échocardiographie
• Les outils de monitorage du débit cardiaque permettent de
réaliser une titration du RV pour optimiser le volume d’éjection
systolique ; le RV peut être répété tant qu’une augmentation du
débit cardiaque est mesurée .
•caractère non invasif et reproductible de l’échocardiographie
les marqueurs biologiques
• Amines : La molécule de premier choix est la
noradrénaline (NAD),
• introduite au décours du remplissage, pour atteindre
l’objectif de PAM défini.
•Une mise à jour récente de la SCC recommande
l’introduction de la noradrénaline dès la première heure
pour atteindre une PAM supérieure ou égale à 65 mmHg.
•Une bithérapie avec l’adjonction de vasopressine
ou d’adrénaline est évoquée en cas de non-
contrôle hémodynamique, afin d’atteindre l’objectif
de PAM.
• La vasopressine peut également être proposée
dans l’objectif de diminuer les doses de NAD. En
cas de défaillance cardiaque, fréquente au cours du
choc septique, la dobutamine est l’agent inotrope
de premier choix
Ventilation et choc septique
Les indications globalement reconnues de la ventilation mécanique au
cours de l’état de choc septique sont
la défaillance neurologique (encéphalopathie septique pouvant
mener jusqu’au coma) ou
respiratoire, mais aucune recommandation ne définit le timing
idéal de l’intubation.
Traitements additionnels
• Corticoïdes :
La SCC suggère d’administrer des
corticoïdes(hydrocortisone200mg/j IV) chez les adultes en choc
septique nécessitant au-moins 0,25 µg/kg/min de noradrénaline
ou d’adrénaline (recommandation faible, niveau de preuve
modéré
• Nutrition :
• La SCC suggère, quand elle est possible, de débuter la nutrition
entérale dans les 72h suivant l’admission (recommandation faible,
niveau de preuve très faible).
la nutrition parentérale précoce avec ou sans supplément de nutrition entérale était associée
une mortalité réduite dans les 72heures suivant l’admission en USI
• AVANTAGES:
• la maintenance de l’intégrité intestinale
• la prévention de la perméabilité intestinale
• l’atténuation de la réponse inflammatoire
• et la modulation des réponses métaboliques qui peuvent réduire l la résistance à
l’insuline
Extra-Corporeal Membrane Oxygenation
(ECMO)
•Dans de très rares situations, une ECMO artério veineuse est
proposée pour passer le cap d’une défaillance cardiaque a
priori transitoire. En pédiatrie, cette thérapeutique a été
utilisée dans les chocs septiques réfractaires
• Dans la population adulte, la Surviving Sepsis Campaign
n’émet aucune recommandation à ce sujet
Le syndrome post soins intensifs :
• Les experts suggèrent :
• D’initier une discussion avec le patient et/ou sa famille dans les
72 heures suivant l’admission aux soins intensifs .
• De protocoliser la communication et la transmission de
l'information entre les services prenant en charge le patient
• De proposer une aide sociale si besoin et d’établir un
programme d’éducation thérapeutique pendant et après
l’hospitalisation.
• De fournir, au patient et au service receveur, un compte rendu
détaillé de son hospitalisation.
• De proposer une prise en charge dans une unité de rééducation
post-réanimation et un suivi médical et psychologique après la
sortie du patient de l’hôpital avec une prise en charge
multidisciplinaire.
•L’utilisation d’un bétabloquant par iv de courte durée d’action
chez des patients tout venant en état de choc septique et avec
fréquence cardiaque supérieure ou égale à 95/min ne
s’accompagne d’aucune amélioration du score SOFA moyen sur 14
jours.
• Au contraire, l’utilisation de landiolol chez ces patients non
sélectionnés et sans analyse écho cardiographique, a entrainé une
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Etat-de-choc-septique chez l adulte prise en charge en réanimation

  • 1. Etat de choc septique Professeur ALLOUDA Encadré par : Dr TIMIZAR Realisé par : Dr BENALLAOUA Dr NOUADJI HÔPITAL DE BAB ELOUED SERVICE DE REANIMATION MEDICAL Pr ALLOUDA
  • 3. plan • INTRODUCTION-DEFINITIONS • PHYSIOPATHOLOGIE • DIAGNISTIC POSITIF • DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • PRISE EN CHARGE
  • 4. 17es JNI, Lille, du7au9 juin2016 Un continuu m SEPS IS SRI S SEPSI S SEVE RE CHOC SEPTIQ UE INFECTI ON Adapté de Bone et al. 1992 Infecti on SRIS = 2 Critères sur 4 SEPS IS Définitions classiques  Tempéra tUre >38°3 ou <36°C  Fc > 90bpm Fr >20/min/ paCo2<32 mmhg  G B >120000/ mm3 ou <4000/mm 3 ou >10% de formes immatures SIR S + INFECTI ON SUSPEC TÉE OU AVÉRÉE  Hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg ou  PAS > 40 mmHg ou Lactatémie > 2 mmol/L (hypoperfusion tissulaire)  Respiratoire : PaO2/FiO2 < 250 ou < 200 en présence de pneumonie  Neurologique : Glasgow < 13 ou confusi on  Rénale : Oligurie aiguë ou créatininémie > 20 mg/l  Hépatique : Bilirubinémie > 2 mg/ dl  Coagulopathie : PLQ < 100.000/mm3 ou INR > 1,5 ou TCA > 60 s. SEPSIS+ Une défaillance d’organe SEPSIS ET HYPOTENS ION REFRACTA IRE AU REMPLISS AGE Syndromes Septiques présence de micro- organismes dans un site stérile Symptomatolo gie clinique
  • 6. Infectio n SIRS Sepsis Sepsissévère Choc septique Choc septique = forme grave et continuum du sepsis Vasopresseur s PAM ≥ 65 mmHg Lactate >2 mmol/L (18 mg/dL) Malgré la correction d’une s in e sserly B, Phillips GS, Schorr C, et al. Lactate measurement psis-induced tissue hypoperfusion: results from the Surviv psis Campaign database. Crit Care Med. 2015;43:567–573 Only patients who presented with lact values greater than 4 mmol/L, with a without hypotension, are significantl associated with ing . at e n d y y Lactatémie? Clairance? Cut-off? Ca se S Quand? qSOFA/sepsis/EDC? H0/H6/H12 Volémie adéquate? Évaluation HD invasive? Non invasive? Perte de temps % transfert en USI (pronostic)
  • 7. DEFINITIONS I) CHOC SEPTIQUE = est défini par l’association de 3 critères : • Sepsis • Besoin de drogues vasopressives (Catécholamines) pour maintenir une pression artérielle moyenne PAM ≥ 65 mmHg • Lactates > 2 mmol/l (18 mg/dl) malgré un remplissage adéquat. l’acide lactique est le marqueur d’une hypoperfusion périphérique
  • 8. II) Sepsis une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé réponse inappropriée de l’hôte à une infection.
  • 11. SOFA( SEQUENTIEL ORGAN FAILURE ASSESMENT ) SCORE 1 1 17es JNI, Lille, du7au9juin2016
  • 12. Criteres simplifies qSOF A > ou=2 La présence de 2 critères quick SOFA (qSOFA) identifie des patients risquant d’avoir un mauvais pronostic et justifiant d’un monitorage accru, et/ou d’un traitement spécifique
  • 13. qSOF A N Pouvant être facilement mesurées notamment aux urgences ’est pas un critère diagnostique de sepsis Identification rapide patients les + graves/susceptibles de s’aggraver
  • 17. Les 3 composantes de l alteration hemodynamique du choc septique Cardiomyopathie septique hypovolemie vasoplegie
  • 18. 3 système s Le cœur reçoit le sang veineux precharge cardiaque svo2:70% Le cœur ejecte le sang oxygene vers les organes mecanisme de base
  • 19. A l'étage de la macro circulation Vasodilatation artérielle Vasodilatation veineuse contractil ite cardiaqu e Hypovolemie relative extraction en O2
  • 20. La microcirculation protège contre l’hypoxie tissulaire Physiologie de la microcirculation Capillaires fermés Recrutement de capillaires fermes
  • 21. Défaillance microcirculatoire du choc septique Glycoca lyx alterati on ↗ aggregation and ↘ rolling of WBC and platelets C oa gu lat io n ab no r m ali tie s ↘ defor mabil ity of red bloo
  • 23. pyruv ate NA D gluco se NAD H acetyl Co A ADP + Métaboli sme anaérobi e Cy t Mi t CO 2 cytochromes mitx O ATP ADP + Pi + H+ + ε 38 AT P 1 NAD + ADP NADH + ATP 1 lacta te A l’étage de la cellule
  • 24. ↗ tonus artériel ↗ tonus veineux A l'étage de la macro circulation Systèmes adaptatifs neuro- hormonaux ↗ volémie 3 systèmes Système sympathique Système rénine angiotensine
  • 25. ↗ tonus artéri ↗ tonus veine ux 3 systèmes Système sympathique Système rénine angiotensine A l'étage de la macro circulation Systèmes adaptatifs neuro- hormonaux ADH
  • 26. • Il est recommandé de ne pas utiliser le qSOFA comme seul outil pour le dépistage. • Le qSOFA apparait très spécifique mais moins sensible que d’autres marqueurs pour le dépistage du sepsis, notamment par rapport aux critères du SRIS. Il n’y a néanmoins pas d’outil idéal de dépistage avec des outils de faible valeur prédictive. Diagnostic positif :
  • 27. Diagnostic postif : • 1-L’interrogatoire • Les antécédents : diabète, insuffisance rénale chronique, valvulopathie , immunodépression, chimiothérapie, corticothérapie etc • 2- Les signes fonctionnels qui orientent vers la porte d’entrée infectieuse: -Signes respiratoires : toux, expectorations purulentes - Signes digestifs : douleurs abdominales, troubles du transit - Signes urinaires : dysurie, brulures mictionnelles, pollakiurie - Signes neuro meninges : céphalées, photophobie Aucun des signes cliniques n'est spécifique de cette pathologie
  • 29. -La fièvre est également présente au cours des situations inflammatoires non infectieuses, et elle peut être absente, voire remplacée par une hypothermie dans 10 à 20 % des cas -Les signes d'hypoperfusion périphérique :(froideur des extrémités, augmentation du temps de recoloration cutanée, marbrures) sont communs à tous les types de défaillance circulatoire -Le caractère hyperkinétique est plus caractéristique du choc septique, mais on peut le rencontrer dans d'autres types de chocs distributifs et il peut être absent à la phase initiale de la prise en charge avant tout remplissage vasculaire.
  • 30. • Les autres signes observables sont en rapport avec la diminution des débits sanguins régionaux qui entrainent : • des défaillances d’organes : troubles de la conscience (syndrome confusionnel,agitation, coma) et oligurie principalement.
  • 31. • 3- Examens complémentaires: • Biologie: • Fns: hyperleucocytose, leucopenie • CRP :bilan inflammatoire • PCT
  • 32. La procalcitonine • Dans les situations où le foyer infectieux est contrôlé et la durée optimale de traitement non codifiée, il est suggéré de doser la PCT en complément de l’examen clinique afin d’arrêter l’antibiothérapie en cours (recommandation faible, faible niveau de preuve) Les auteurs Les auteurs suggèrent de ne pas utiliser la PCT en complément de l’examen clinique pour l’initiation d’une antibiothérapie (recommandation faible contre, très faible niveau de preuve)
  • 33. • En cas de suspicion de sepsis, il est recommandé d'effectuer des cultures microbiologiques avant le début de l'antibiotherapie (deux paires d'hemocultures au minimum, une culture de tout liquide biologique ou tissu suspect d‘etre infecté : urines, LCR, expectorations, liquide pleural, tissu sous cutané…). • L'imagerie (ultrasons, scanner, résonance magnétique) est d'une grande utilité diagnostique;(localisation du foyer primaire, ponction a but diagnostique) et thérapeutique (drainage), mais ne devra en aucun cas retarder la mise en route du traitement anti-infectieux.
  • 34. • Bilan de retentissement : • Le dosage du taux de lactates plasmatiques dont l’élévation est le reflet de l’hypoperfusion tissulaire; • Gaz du sang artériels : recherche d’une hypoxemie parfois sévère en cas de syndrome de détresse respiratoire aigue, d’une acidose métabolique, d’une hypercapnie traduisant un épuisement respiratoire. • Bilan hépatique a la recherche de cytolyse, choléstase ou des signes d’insuffisance hépatocellulaire . • Fonction rénale : a la recherche d’une insuffisance rénale • Bilan d’hémostase (TP, TCA, plaquettes, fibrinogène) : a la recherche de signes de CIVD • Radiographie du thorax : a la recherche d’images en rapport avec un œdème pulmonaire
  • 35. • L’échographie cardiaque • L’échographie cardiaque trans-thoracique (ETT) est devenue l’examen de référence pour l’évaluation hémodynamique lors de la prise en charge d’un patient en état de choc.. • La réalisation d’une ETT aide au diagnostic étiologique lors de la prise en charge initiale et permet de guider et de surveiller l’efficacite des thérapeutiques mises en oeuvre.
  • 36. Prise en charge thérapeutique
  • 37. Prise en charge thérapeutique La prise en charge thérapeutique repose sur le traitement étiologique que constitue l’antibiothérapie, et le traitement symptomatique de l’état de choc. 1-antibiothérapie : L’antibiothérapie intraveineuse doit être initiée au plus tôt. La recommandation de la SCC est de la réaliser durant la première heure de prise en charge.
  • 38. L’utilisation d’une bithérapie dans un but de synergie sur un pathogène unique supposé sensible n’est pas recommandée; Une bithérapie dans le but d’élargir le spectre d’action de l’antibiothérapie peut être réalisée. Il est recommandé d’évaluer quotidiennement la possibilité de désescalade .
  • 40. • Haut risque de SAMR: Antibiothérapie probabiliste couvrant le SAMR recommandée • Haut risque de BMR : Bithérapie probabiliste couvrant les BGN suggérée • Germe identifié et antibiogramme disponible : Non utilisation d’une bithérapie couvrant les BGN suggérée • Haut risque d’infection fongique : Utilisation d’un traitement antifongique empirique suggérée • Aucune recommandation concernant l’utilisation d’un antiviral n’a été émise.
  • 41. • Hémodynamique : • Concernant l’administration de fluide dans le choc septique il est recommandé d’utiliser des cristalloïdes et de ne pas utiliser les amidons et gélatines . • Il est suggéré de favoriser les cristalloïdes balancés au Nacl 0.9% et d’ajouter de l’albumine si le volume administré est important. • Nous pouvons rappeler l’importance d’individualiser le volume de fluide à administrer , en dehors de la phase initiale du choc septique, que les administrations de fluides suivent une évaluation hémodynamique.
  • 42. Outils de monitorage • COMMENT GUIDER LE REMPLISSAGEVASCULAIRE? • 1. Les paramètres cliniques : Après la phase initiale de la première heure, les signes cliniques comme l’hypotension artérielle, la tachycardie ou l’oligurie ne permettent pas de prédire la réponse au RV de façon fiable. L’utilisation du temps de recoloration cutanée est également suggérée (nouvelle recommandation) pour guider la prise en charge initiale des patients en choc septique, en combinaison avec l’utilisation des autres marqueurs de perfusion tissulaire et/ou lorsque l’accès à ces derniers (notamment taux de lactate) est limité.
  • 43. LES PARAMÈTRES À ÉVITER • La pression veineuse centrale (PVC) : ne permet pas de prédire ou d’évaluer la réponse hémodynamique d’un RV - Seule l’augmentation brutale de la valeur de la PVC lors d’un RV pourrait orienter vers un arrêt de ce dernier Pour la même raison, la pression artérielle pulmonaire d’occlusion • n’est pas utilisable pour guider le remplissage vasculaire. • La pression artérielle (PA) n’est pas corrélée au débit cardiaque, et il semble cohérent d’optimiser le débit cardiaque et la PA de façon indépendante • Certains signes hémodynamiques comme les variations du diamètre de la veine cave inférieure mesurées par échocardiographie ne présentent pas une sensibilité et une spécificité satisfaisantes pour être utilisées seuls pour guider des RV itératifs
  • 44. Indices utilisables pour guider le remplissage vasculaire Ils sont représentés par les indices ou manoeuvres de précharge dépendance qui évitent un « remplissage test » potentiellement délétère, et le monitorage du débit cardiaque imposant des RV itératifs mais évaluant leur efficacité sur le plan hémodynamique. Concept de précharge-dépendance Chez un patient présentant une insuffisance circulatoire aiguë une expansion volémique est administrée dans le but d’augmenter la précharge cardiaque et, in fine, le débit cardiaque. Cependant, cette « réponse » hémodynamique au remplissage vasculaire ne peut survenir que si le débit cardiaque (et le volume d’éjection systolique) dépend de la précharge. Or, la précharge dépendance n’est pas constante.
  • 46. Cette manoeuvre consiste à mobiliser du volume sanguin de la circulation hépato-splanchnique et des membres inférieurs vers le coeur droit du patient préalablement installé à 45°, en mobilisant le lit de 45°
  • 47. Pour s’assurer que l’épreuve mobilise effectivement suffisamment de volume sanguin, il convient de vérifier : la PVC • augmente d’au moins 2 mmHg le débit cardiaque • il convient de mesurer le débit cardiaque en temps réel dans la minute qui suit la manœuvre • Si elle s’accompagne d’une augmentation du volume d’éjection systolique > 10 %, l’épreuve est positive.
  • 48. les indices dynamiques de précharge dépendance • Les indices dynamiques de précharge dépendance peuvent aider à prédire la réponse hémodynamique à un RV. • cette réponse est dite positive lorsque le RV induit une augmentation de plus de 15 % de la valeur du débit cardiaque • Mais faible utilisation ‼
  • 49. La variation artérielle de la pression pulsée → La variation artérielle de la pression pulsée induite par la ventilation mécanique(VPP) est un indice très décrit mais finalement peu utilisé. Réaliser une manoeuvre hémodynamique visant à modifier rapidement la précharge et à interpréter non pas une valeur de VPP mais une variation de VPP induite par cette manœuvre hémodynamique on distinge 3 situations : →• VPP diminue après le RV : celui-ci a probablement été efficace, on peut re- tester la prédiction de la réponse au RV en refaisant une manoeuvre hémodynamique, →• VPP est inchangée après le RV : celui-ci a probablement été non ou peu efficace, un nouveau RV ne semble pas indiqué, → • VPP est augmentée après le RV : cette réponse oriente vers une possible dysfonction cardiaque droite, un nouveau RV ne semble pas indiqué, et une échographie cardiaque doit être réalisée pour évaluer la fonction cardiaque droite.
  • 50. Test d’occlusion télé-expiratoire • Cette manœuvre consiste à: • réaliser une épreuve de pause télé-expiratoire de 15 secondes chez des patients ventilés mécaniquement • augmentation du retour veineux en évitant l’insufflation du respirateur, • une augmentation du débit cardiaque d’au moins 5 % prédit efficacement la réponse au RV .
  • 51. Mesure du débit cardiaque et échocardiographie • Les outils de monitorage du débit cardiaque permettent de réaliser une titration du RV pour optimiser le volume d’éjection systolique ; le RV peut être répété tant qu’une augmentation du débit cardiaque est mesurée . •caractère non invasif et reproductible de l’échocardiographie
  • 53. • Amines : La molécule de premier choix est la noradrénaline (NAD), • introduite au décours du remplissage, pour atteindre l’objectif de PAM défini. •Une mise à jour récente de la SCC recommande l’introduction de la noradrénaline dès la première heure pour atteindre une PAM supérieure ou égale à 65 mmHg.
  • 54. •Une bithérapie avec l’adjonction de vasopressine ou d’adrénaline est évoquée en cas de non- contrôle hémodynamique, afin d’atteindre l’objectif de PAM. • La vasopressine peut également être proposée dans l’objectif de diminuer les doses de NAD. En cas de défaillance cardiaque, fréquente au cours du choc septique, la dobutamine est l’agent inotrope de premier choix
  • 56. Les indications globalement reconnues de la ventilation mécanique au cours de l’état de choc septique sont la défaillance neurologique (encéphalopathie septique pouvant mener jusqu’au coma) ou respiratoire, mais aucune recommandation ne définit le timing idéal de l’intubation.
  • 57. Traitements additionnels • Corticoïdes : La SCC suggère d’administrer des corticoïdes(hydrocortisone200mg/j IV) chez les adultes en choc septique nécessitant au-moins 0,25 µg/kg/min de noradrénaline ou d’adrénaline (recommandation faible, niveau de preuve modéré
  • 58. • Nutrition : • La SCC suggère, quand elle est possible, de débuter la nutrition entérale dans les 72h suivant l’admission (recommandation faible, niveau de preuve très faible). la nutrition parentérale précoce avec ou sans supplément de nutrition entérale était associée une mortalité réduite dans les 72heures suivant l’admission en USI • AVANTAGES: • la maintenance de l’intégrité intestinale • la prévention de la perméabilité intestinale • l’atténuation de la réponse inflammatoire • et la modulation des réponses métaboliques qui peuvent réduire l la résistance à l’insuline
  • 59. Extra-Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) •Dans de très rares situations, une ECMO artério veineuse est proposée pour passer le cap d’une défaillance cardiaque a priori transitoire. En pédiatrie, cette thérapeutique a été utilisée dans les chocs septiques réfractaires • Dans la population adulte, la Surviving Sepsis Campaign n’émet aucune recommandation à ce sujet
  • 60. Le syndrome post soins intensifs :
  • 61. • Les experts suggèrent : • D’initier une discussion avec le patient et/ou sa famille dans les 72 heures suivant l’admission aux soins intensifs . • De protocoliser la communication et la transmission de l'information entre les services prenant en charge le patient • De proposer une aide sociale si besoin et d’établir un programme d’éducation thérapeutique pendant et après l’hospitalisation. • De fournir, au patient et au service receveur, un compte rendu détaillé de son hospitalisation. • De proposer une prise en charge dans une unité de rééducation post-réanimation et un suivi médical et psychologique après la sortie du patient de l’hôpital avec une prise en charge multidisciplinaire.
  • 62. •L’utilisation d’un bétabloquant par iv de courte durée d’action chez des patients tout venant en état de choc septique et avec fréquence cardiaque supérieure ou égale à 95/min ne s’accompagne d’aucune amélioration du score SOFA moyen sur 14 jours. • Au contraire, l’utilisation de landiolol chez ces patients non sélectionnés et sans analyse écho cardiographique, a entrainé une augmentation du nombre d’effets secondaires graves Les bétabloquants

Notes de l'éditeur

  1. Il s’agit d’une nouvelle recommandation par rapport aux recommandations de 2016 Les signes cliniques permettant le diagnostic d’etat de choc sont les consequences de l’hypoperfusion et de l’inadequation entre les besoins et les apports en oxygene des organes peripheriques.
  2. Signes respiratoires : toux, expectorations purulentes - Signes digestifs : douleurs abdominales, troubles du transit - Signes urinaires : dysurie, brulures mictionnelles, pollakiurie - Signes neuro meninges : cephalees, photophobie
  3. L’hyperthermie est la consequence de la liberation de mediateurs (IL1, IL6) en reponse a l’infection. Toutefois dans certaines circonstances, une hypothermie peut etre observee. L’examen clinique ≪ s’acharnera ≫ a mettre en evidence la porte d’entree et la nature microbiologique de l’infection.
  4. Lacatate : (en l’absence de pathologie hepatique interferant avec le metabolisme du lactate); Il est suggéré de mesurer le taux sanguin de lactate. Le taux de lactate est associé à la mortalité dans le sepsis. Néanmoins, la présence d’un taux normal ou élevé ne permet pas à lui seul de confirmer ou d’éliminer un sepsis. Il reste par ailleurs également suggéré d’utiliser la réduction du taux de lactate comme cible thérapeutique, lorsque la mesure est disponible.
  5. L’ETT permet l’evaluation de la fonction ventriculaire gauche systolique et diastolique, la mesure du débit cardiaque, l’evaluation des pressions de remplissage du ventricule gauche et de la volémie du patient
  6. Il a été montré que chaque heure de retard à l’initiation de l’antibiothérapie est associée à une surmortalité et à l’apparition d’autres complications
  7. d’abord sur un remplissage vasculaire de 30 ml/kg sur trois heures par des cristalloïdes. Au-delà de ce volume initial, la correction tensionnelle justifie l’instauration d’amines. Tout remplissage supplémentaire doit être guidé par la réévaluation clinicobiologique du patient et par une évaluation hémodynamique, idéalement par des outils de monitorage dynamiques plutôt que statiques. Cristalloide balancé :
  8. utilisable dans cette stratégie dans les situations où les indices hémodynamiques fiables ne sont pas accessibles
  9. La relation pression-volume du cœur n’est pas linéaire, et les valeurs de PVC sont habituellement comprises dans un intervalle non discriminant pour être utilisable en pratique .
  10. DC : débit cardiaque ; ELJ : épreuve de lever de jambes passif ; ETT : échographie cardiaque transthoracique ; MRA : manoeuvre de recrutement alvéolaire ; PVC : pression veineuse centrale ; RV : remplissage vasculaire ; TOTE : test d’occlusion télé-expiratoire ; TOTI : test d’occlusion télé-inspiratoire ; VPP : variations de la pression artérielle pulsée ; Vt : volume courant
  11. Cette manoeuvre présente l’avantage de pouvoir être réalisée chez des patients en ventilation spontanée et/ou en arythmie, et elle est recommandée par la surviving sepsis campaign
  12. Epreue positif : le patient pourra bénéficier d’un RV pour augmenter son débit cardiaque ; dans le cas contraire, le RV ne sera pas justifié
  13. VPP a cause de l’existence de facteurs confondants qui vont déplacer la valeur seuil de l’indice dynamique et rendre difficile son interprétation par le médecin
  14. l’existence de facteurs confondants qui vont déplacer la valeur seuil de l’indice dynamique et rendre difficile son interprétation par le médecin
  15. Dose noradrenaline choc septique :
  16. Dose dobutamine choc septique :
  17. Les recommandations de la SCC n’explorent pas les différentes modalités de ventilation.
  18. La ventilation mécanique peut permettre : • la correction d’une hypoxémie (secondaire à une pneumopathie infectieuse causant le choc septique ou à un SDRA extrapulmonaire, par exemple) ; • la correction d’une hypercapnie pouvant être de cause respiratoire ou neurologique (hypoventilation secondaire à une encéphalopathie septique) ; • la diminution de la postcharge cardiaque, favorisé par un régime de ventilation en pression positive, bénéfique en cas de dysfonction myocardique associée ; • la protection des voies aériennes de l’inhalation en cas de troubles neurologiques sévères, via l’intubation ; • la diminution de consommation en oxygène des muscles respiratoires. Les modalités pratiques de la ventilation mécanique invasive sont celles reconnues de fac¸on consensuelle dans le SDRA : volume courant inférieur ou égal à 6 ml/kg de poids théorique, pression expiratoire positive élevée dans la limite d’une pression de plateau inférieur oou égal à 30 cmH2O, décubitus ventral et curarisation en cas d’hypoxémie réfractaire. Des données suggèrent un effet néfaste de l’hyperoxie dans le contexte de choc septique, en termes de mortalité, de survenue de neuromyopathie de réanimation ou d’atélectasies[53, 54] ; la fraction inspirée en oxygène (FiO2) pourrait être adaptée en fonction d’un objectif de saturation en oxygène entre 88 à 95 %.
  19. ). Cette recommandation nouvelle est fondée par trois essais randomisés et une méta-analyse, qui montrent : (i) une résolution du choc plus rapide ; (ii) un plus grand nombre de jours sans vasoconstricteurs ; mais (iii) sans effet clair sur la mortalité ; (iv) avec une augmentation de la faiblesse neuromusculaire.
  20. Un choc réfractaire à la noradrénaline, en l’absence de définition consensuelle, peut être évoqué devant un choc vasoplégique ne répondant pas à une dose supérieure à 1 µg/kg/min de noradrénaline. La défaillance myocardique au cours du choc septique Elle est le plus souvent masquée par l’intensité de la défaillance vasculaire associée ou par la description controversée d’une dilatation ventriculaire adaptative. Elle est d’autant plus symptomatique que la fonction contractile préalable au sepsis est altérée. Une des caractéristiques majeures de . dysfonction est sa réversibilité avec récupération complète de la fonction cardiaque en 7-10 jours
  21. Cette étude a été arrêtée après le recrutement de 126 patients sur 340, car il était peu probable qu'elle démontre un bénéfice si le recrutement avait continué et qu'il y avait un signe d'un préjudice possible dans le groupe d'intervention. Chez les patients présentant un choc septique avec tachycardie et traités par noradrénaline pendant plus de 24 heures, une perfusion de landiolol n'a pas amélioré la fonction des organes telle que mesurée par le score SOFA sur 14 jours après la randomisation. Ces résultats ne soutiennent pas l'utilisation du landiolol dans la prise en charge des patients atteints de tachycardie pendant qu'ils reçoivent de la noradrénaline et suivent un traitement pour un choc septique établi.