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COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 03 DECEMBRE 2016
ARTICLE ORIGINAL
ETUDE DE PERITONITE GENERALISEE PAR LESIONS DE
L’INTESTIN GRELE TRAUMATIQUE FERME CHEZ L’ADULTE,
A PROPOS DE 71 CAS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK,
PHNOM PENH, DU 1ER
JANVIER 2010 AU 31 DECEMBRE 2015
SOUN Sear, NIM Mealea, TEK Chanserey, MOM Sophal, UY Viradeth, SIN Sargata
RESUME
Introduction : Cette péritonite est l’inflammation due le contact de contenu du grêle parfois
l’infection les plus fréquences de bactéries pathogènes aiguës de toute la surface du péritoine.
C’est une solution de continuité de la paroi du celui-ci en regard de cette lésion traumatique
fermé, mettant en communication la lumière du celui-ci et la cavité péritonéale. Le grêle est
un organe prédominant de l’étage sous méso-colique, mais il est le site de moins septique.
C’est une urgence chirurgicale conventionnelle.
Objectifs : On va donc étudier ces lésions en ce qui concerneront leurs modes d’apparition,
leurs modes de traitement chirurgical et les complications qui en découleront en suite
opératoire pour évaluer les résultats pré, per, et postopératoires (les morbidités et la mortalité).
Matériels et méthodes : Cette étude rétrospective est le type d’article original, en durant de
2010-2015 à l’hôpital Preah Kossamak. Notre collection est incluse chez 71 dossiers de cette
péritonite. Les patients opérés pour autres péritonites généralisées et localisées, pour lésion du
grêle traumatique ouvert, pour chirurgie endoscopique urgente sont exclus de l’étude. Tous
les patients sont préparés avant l’intervention en réparation du grêle et toilette péritonéale, et
sous l’anesthésie standardisée. Ses morbidités spécifiques et ses traitements post-opératoires
sont liées à ce geste ; au moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques.
Résultats : Notre série était 63 hommes (88,74 %), huit femmes soit 11,26 % (sexe ratio :
7,8) et l’âge moyen de 34,4 ans (extrêmes : 17-63 ans). On avait relevé les résultats
2
postopératoires : la mortalité de deux patients soit 2,81 %, la morbidité de 17 patients soit
23,94 % et la suite opératoire simple de 52 patients soit 73,25 %.
Conclusion : Cette péritonite est l’apanage du sexe masculin d’adulte (26-45 ans). Elle est
une urgence de laparotomie qui pose des difficultés et des problèmes d’actualité, sur les plans
diagnostique, thérapeutique et pronostique. Ce traitement est le drainage chirurgical de cavité
péritonéale et la chirurgie de la lésion grêlique elle-même.
Mots-clés : Lésion du grêle ; Morbidités ; Mortalité ; Péritonite généralisée ; Réparation du
grêle ; Toilette péritonéale ; Urgence chirurgicale
I- INTRODUCTION
En cas de traumatismes fermés de l’abdomen, son atteinte représente 10 % de toutes les
traumatiques des viscères abdominaux [1, 2]. C’est la plus fréquente des lésions succédant à
une contusion de l’abdomen entraînant des lésions de l’intestin grêle, voir la péritonite
généralisée. La lésion ouverte du grêle par la contusion est une solution de continuité de la
paroi de l’intestinale grêle, en regard d’une lésion grêlique importante, mettant en
communication la lumière du grêle (chyme alimentaire, bile, suc pancréatique et flore
bactérienne) et la cavité péritonéale (enveloppe) [3-6]. Un autre facteur d’aggravation est le
défaut ou le retard d’évacuation du blessé depuis le ramassage, le transport jusqu’au transfert
à l’hôpital. C’est l’indication urgente la plus courante de la laparotomie exploratrice. C’est-à-
dire l’urgence chirurgico-médicale, ce traitement s’articule autour de trois axes : Le drainage
chirurgical de cavité péritonéale et la chirurgie de la lésion grêlique elle-même, la réanimation
de malade et l’antibiothérapie adaptée [2, 5-9]. Mais la mortalité est de 20 à 30 % dans les
lésions grêliques isolées au cours des contusions abdominales ; elle est fonction de la violence
des mécanismes en cause, du retard diagnostique et thérapeutique [1, 3]. Ces lésions
traumatiques fermées du grêle sont assez fréquentes en relation à l’heure actuelle au
Cambodge avec les chocs direct et indirect à tous les accidents et l’accident de la voie
publique grandissant par l’automobile surtout au niveau urbain et par grand alcoolisme
(incivisme). Au point de vue d’efficacité, la chirurgie conventionnelle apporte une guérison
définitive à presque tous les cas et laisse peu d’inconvénient avec les antibiothérapies
probabilistes péri-opératoires [7-11]. Le pronostic est donc directement lié à la précocité du
diagnostic et des traitements pré, per et post-opératoires [1, 8, 10, 11].
3
II- OBJECTIFS
Cette étude a été déterminée pour péritonite généralisée de la contusion de petit intestin par
accidents chez l’adulte. On va donc étudier cette lésion du grêle qui en découle en pré, per et
postopératoires.
III- MATERIELS ET METHODES
Notre étude a porté sur un échantillon de patients admis dans notre service pour cette
péritonite généralisée traitée par la laparotomie conventionnelle (toilette péritonéale et
réparation du grêle) pendant la période de six ans (2010-2015), chez 71 dossiers retenus, entre
17-63 ans. Cette collection était exclue pour les patients opérés pour les autres chirurgies du
grêle, accidentelles et non (lésion du grêle dans le traumatisme ouvert, lésions iatrogènes,
ruptures du grêle diastatique, en cas de polytraumatisme, infection, tumeurs, occlusion du
grêle, et invagination du grêle).
IV- RESULTATS
Cette étude rétrospective était collectée 71 dossiers de contusion du grêle isolée chez l’adulte
de type d’article original (en série et méta-analyse), durant six ans (2010-2015) à l’hôpital
Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, dont 13 régions (provinces et ville), 63 hommes
(88,74 %) et huit femmes soit 11,26 % (sexe ratio : 7,8), d’âge moyen de 34,4 ans (âges
extrêmes : 17-63 ans, écart : 46 ans), célibataire de 34 patients (47,88 %), et mariage de 37
patients (52,12 %). Le métier de paysans (annes) ou d’agricultures (trices) était la plus
majorité (16 patients soit 22,66 %). Tous les patients étaient préparés avant l’intervention et
sous l’anesthésie générale standardisée. Le diagnostic positif était réalisé par le compte rendu
des examens cliniques et paracliniques minutieux. Le diagnostic confirmatif était sa gravité
dépendant l’hémodynamique : Péritonite généralisée par contusion jéjunale de quatre patients
soit 5,63 %, péritonite généralisée par contusion iléale de six patients soit 8,45 %, péritonite
généralisée par contusion d’un organe creux de 45 patients soit 63,47 % et péritonite
généralisée par contusion d’un organe creux (grave) de 16 patients (22,53 %). Cette série était
pratiquée suivante : Résection de lésion et suture simple du grêle (duodénum, jéjunum et
iléum) de 59 patients (83,19 %), résection et anastomose de l’anse du grêle (jéjunale et
iléale) de dix patients (14 %) et résection de l’anse du grêle (jéjunale et iléale) et jéjunostomie
et iléostomie idéale chez deux patients soit 2,81 %. On réalisait les types caractéristiques de la
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lésion splénique en cas de contusion en : Lésion nette de petit intestin de 59 patients soit
83,19 %, rupture d’une anse grêlique de dix patients soit 14 % et contusion grave d’une anse
du grêle chez deux patients soit 2,81%. La longueur de résection de la lésion grêlique était
mesurée au cours de l’intervention chirurgicale de 2 à 70 cm. On ne demandait pas de toutes
les pièces opératoires pour l’examen anatomo-pathologique postopératoire. L’Antibiothérapie
probabiliste à adapter pratiquait tous les patients de type de Ceftriaxone®
, de Gentamicine®
,
de Métronidazol®
, de Leflox®
et d’Ampicilline®
. Au total, on relevait les résultats
postopératoires : Mortalité chez deux patients soit 2,81 %, morbidité de 17 patients (23,94 %),
et suite opératoire simple de 52 patients soit 73,25 %. On relevait les résultats postopératoires
finaux de notre étude pendant un mois à un an : Dix patients (14 %) de la guérison de cette
contusion, un patient (1,40 %) de la réintervention chirurgicale de l’occlusion intestinale, un
patient (1,40 %) de la réintervention chirurgicale de l’éventration, deux patients (2,81 %) des
rétablissements des continuités jéjunale et iléale, cinquante-cinq patients (77,28 %) de maux
suivis précisaient au pronostic définitif (mauvais suivi ou aucun suivi), et deux patients soit
2,81 % de la mortalité. Cette étude n’avait pas de réinterventions pour les péritonites et de
cette lésion proprement dite (hémorragie), et le traitement chirurgical de deux fois était quatre
patients (5,63 %).
V- DISCUSSION
L’intestin grêle est le troisième organe ou troisième position atteint après la rate et le foie lors
des traumatismes abdominaux fermés, avec un taux moyen de 10 % des lésions majeures
constatées (intervention ou autopsies) [1, 2]. La fréquence de 22,90 % par rapport à
l’ensemble de cette observée dans notre étude n’est pas différente de celle des séries variant
de 1 à 59 %. On note le sexe masculin qui est le plus fréquent à l’autre série, mais le féminin
est au contraire. Cette observation courante montre que les hommes sortent et donc s’exposent
plus que les femmes. De la même façon, certaines catégories de travail exposent le sexe
masculin à des dangers et à des courages avec opiniâtres (groupe d’étudiant), en outre la
femme n’est pas de grande buveuse alcoolique en ébriété (ivresse), c’est-à-dire ceci pourrait
être lié à la situation socioprofessionnelle de l’homme dans la vie active.
Notre étude était l’âge moyen de 34,4 ans (extrêmes : 17-65 ans). L’âge moyen de notre étude
est plus bas que sa série. Il existe de forte différence significative entre les classes d’âge
extrême (écart : 46 ans). En effet, la fréquence nettement supérieure se situe au niveau de la
tranche d’âge 26-45 ans (adultes) en rapport de 32/71 cas (au moins de moitié de total),
5
correspondant au groupe de sujets actifs sociaux exposés à tout risque dans la vie quotidienne
avec dans le courage opiniâtre, surtout les mariages, mais il est décroissant avec ses âges. Ce
groupe de nos malades est lié au caractère en colère de notre population. Selon la dernière
enquête démographique, les jeunes de moins de 35 ans représentaient 61 % de la population
cambodgienne. Pour notre série, il y avait l’accident de la voie publique de 35 patients soit
49,32 % et après l’accident de travail de 20 patients (28,16 %). Il s’agissait d’un accident de
la circulation pour plus de deux tiers des blessés (66,66 %) [1] et dans 50 %, du travail ou du
sport, mais ce traumatisme peut être méconnu oublié ou minime voir caché [7].
L’accident de la voie publique de notre etude est moins fréquent que les autres séries, mais les
causes diverses sont contraires surtout l’accident de travail. Les accidents de la circulation
restent la première étiologie dans notre série. Ce qu’il montre que le travail à notre pays n’est
pas satisfaisant ou parfaitement de sécurité. Alors que le pourcentage des accidents de la voie
publique (accident de circulation) n’excède pas la moitié et l’autre facteur favorisant est le
grand alcoolisme (durée d’alcoolisme et quantité d’alcool) chez 23 patients soit 32,39 % et en
outre raison, le groupe d’adulte population est exposée aux aléas de la circulation surtout dans
un pays où le parc automobile augmente avec une situation routière précaire associée à
l’incivisme des conducteurs. Ce chiffre est certainement sous-estimé du fait de leur gravité, du
retard ou du défaut d’évacuation (ramassage, transport des patients) du lieu de l’accident
jusqu’à l’hôpital : Un nombre important de blessés ne parvient pas à l’hôpital.
Selon les circonstances et le lieu du contusion de grêle, le ramassage, le transport et le triage
des patients traumatisés fermés grêliques sont effectués des équipes différentes (Samu,
membres de sa famille…). On situera délibérément dans cet article la prise en charge des
patients au-delà de l’étape préhospitalière. Une première évaluation rapide et globale du
patient accidentel peut effectuée à l’aide de scores prenant en compte des données
anatomiques et physiologiques. Ceux-ci permettent une évaluation approximative du type
d’hospitalisation nécessaire, de la probabilité de survie ou du risque de décès en fonction de
critère d’alerte traumatique. Enfin, un arbre décisionnel simple peut être proposé [2]. Lors des
traumatismes fermés de grêle, la conduite à tenir est d’abord fondé sur les données de
l’examen clinique, sur les données de l’anamnèse puis sur l’analyse d’un tableau radioclinique
orientant vers la gravité de lésion grêlique [5]. Le seul examen clinique doit permettre, dans la
plupart des cas, de préciser le degré d’urgence d’une intervention chirurgicale. Il doit être
fréquemment répété et rapidement suivi d’un bilan complémentaire, si l’état du blessé le
permet. L’interrogatoire s’enquiert des circonstances de l’accident, du type et du siège de
6
contusion grêlique, de son horaire, de l’existence d’une syncope passagère, de l’arrêt du
transit intestinal etc. Pour notre étude, il y avait le décalage horaire de chaque six heures en
nycthémère : six heures de l’après-midi, les patients sont les plus fréquentes de 42 patients
soit 59,17 %, mais six heures de l’après-nuit de trois patients soit 4,22 %, le nombre
moyen de 17,75 patients et les extrêmes de 3-42 patients (écart : 39 patients), ce, il signifié
que l’horaire est l’activité sociale à l’après-midi, puis les personnes ne sortent de logements
en dormant, sauf certains sont obligatoires ou les promeneurs pendant l’après-nuit. D’autre
part, le délai d’admission est de six heures en notant : durée entre de 6-12 heures, les patients
sont assez nombreux de18 patients (25,35 %), mais durée entre de 24-48 heures de trois
patients (4,22 %), le nombre moyen chaque six heures de 17,75 patients et les extrêmes 3-42
patients (écart : 39 patients), il est relatif avec le ramassage et le transport des patients de lieu
de l’accident, s’il est retard où est difficil le sauvetage de patients.
La durée moyenne de transport est entre l’accident et l’arrivée à l’hôpital. La durée moyenne
de bilan est entre l’arrivée à l’hôpital et l’intervention. Le délai opératoire correspondait au
temps écoulé entre l’accident et l’incision : Il était en moyenne pour les blessés admis
d’emblée dans le centre où ils avaient été opérés. On a été particulièrement vigilants dans
l’évaluation la plus précise possible des différents délais qui séparent la prise en charge du
blessé sur les lieux de l’accident de l’intervention, car plusieurs travaux ont montré que dans
les traumatismes sévères, la principale cause de perte de chance des patients étaient un retard
à la réalisation de la laparotomie. Notre étude est le plus longtemps de délai d’admission
moyen après l’accident (huit heures avec un minimum de six heures et demie, et un maximum
de 72 heures, un écart type de 65 heures et demie), il provoque de moyen de ramassage et de
transport des patients de lieu de l’accident, il est donc le trouble de diagnostic et de stratégie
chirurgicale. La douleur abdominale post-traumatique fermée a été le motif d’admission chez
les patients. Il s’agit d’un facteur très important qui peut largement influencer la prise en
charge thérapeutique et le pronostique. Plus long est le délai d’admission, plus les chances de
survie sont diminuées. Un surcroît significatif de mortalité a été rapporté pour les retards
d’intervention au-delà des huitièmes heures. Les signes de la perforation traumatique fermée
du grêle sont ceux de la péritonite aigue généralisée. La douleur est un signe fonctionnel
majeur constant dans les perforations traumatiques fermées du grêle. Les autres signes
fonctionnels tels que vomissements arrêt des matières et des gaz qu’on a observé aussi des
fréquences. L’examen physique est un temps capital chez ces traumatisés abdominaux en cas
de contusion (ce tableau clinique est celui d’une péritonite aigue généralisée). Ces lésions sont
le plus souvent asymptomatiques au stade initial. On peut les évoquer devant un signe de la
7
ceinture sous la forme d’une ecchymose barrant horizontalement l’abdomen chez un patient
ceinturé victime d’un accident de voiture, et surtout devant une modification de la
symptomatologie abdominale avec, chez les malades conscients (l’installation d’une douleur
et d’une défense généralisée) [6]. La triade est les douleurs, la défense locale ou générale et la
disparition des bruits intestinaux, elle n’est retrouvée que dans 30 % des cas. Les signes
cliniques des perforations post-traumatiques fermées de l’intestin grêle sont peu spécifiques :
dans les cas typiques, la douleur est constante, souvent très violente, mais il est des tableaux
atypiques de rupture traumatique fermée du grêle ayant une grande pauvreté des signes
initiaux ; les lésions cutanées abdominales, bien que non spécifiques, sont fréquentes
(érosions cutanées, ecchymoses, en rapport avec la violence du traumatisme fermé), elles
doivent attirer l’attention, elles sont parfois en rapport avec la ceinture de sécurité ; l’agitation
anormale du blessé est souvent un signe évocateur de rupture d’organe creux ; et la défense
abdominale très discrète au départ contraste avec l’intensité de la douleur, elle évolue vers la
contracture [8]. Les signes de péritonite sont différés, n’apparaissant que six à douze heures
après le traumatisme fermé [5]. Le délai d’admission s’agit d’un facteur très important qui
peut largement influencer la prise en charge thérapeutique et le pronostique. Plus long est le
délai d’admission, plus les chances de survie sont diminuées. Ce retard dans la prise en charge
peut être lié à un peu de la médecine préhospitalière, un peu des équipes de SAMU et d’un
sous équipement des services de la protection civile au Cambogde. Sur les plans de l’examen
des patients : Les signes de la contusion du grêle sont ceux de la péritonite aigue généralisée.
La douleur est un signe fonctionnel majeur constant dans ces lésions du grêle. Les autres
signes fonctionnels sont tels que les vomissements, l’arrêt des matières et des gaz. L’examen
physique est un temps capital chez ces traumatisés abdominaux. Ce tableau clinique est celui
d’une péritonite aigue généralisée.
Dans la série, on n’a pas mentionné l’examen cœlioscopique et la ponction-lavage du
péritoine. En effet, ces techniques sont utiles pour déterminer la présence ou non de
l’épanchement péritonéal et sa nature témoignant une rupture ou une perforation de cet
organe. En plus, il a l’avantage de permettre un diagnostic et un traitement chirurgical. Dans
notre service, on n’a pas l’usage de la ponction-lavage du péritoine et elle a moins d’intérêt,
mais nous faisons la surveillance clinique et échographique. La détermination du groupe avec
le Rhésus et la recherche des anticorps irréguliers sont fondamentales en vue d’une
transfusion sanguine avec la prudence à l’hypothermie [2]. Notre étude remarque que le
groupe B Rhésus positif est le plus fréquent de 30 patients soit 42,28 % (30/71 cas, auprès de
moitié de total), c’est-à-dire le groupe courageux, dynamique, puissant et coléreux. Notre
8
étude dans 100 % est performante par l’échographie abdomino-pelvienne, et aussi de Mutter
et al [2], mais sa série est performante par l’abdomen sans préparation ou SAP (14 % de notre
demande). Pour l’ASP, notre série chez 77,47 % est plus demandée que son travail. Parce que
notre pratique est dépendante le plateau technique et la situation socio-économique (certaine
différence serait liée à la nature de l’échographie qui est operateur dépendant. Ce taux faible
de réalisation chez nos patients s’explique par la tomodensitométrie non disponibilité et
l’inaccessibilité de cet examen par rapport au faible revenu de la population. L’ASP a
objectivé la présence de signes indirects) : Notre série est pratiquée la laparotomie
exploratrice.
La possibilité des patients et de l’hôpital est les arguments en faveur d’une bonne conduite
thérapeutique devant tous les cas de cette péritonite pour préparer les malades et les soins
d’infirmiers pour diminuer le taux de complications per et postopératoires. Mais la gravité de
la maladie se varie aux différents les morbidités et mortalités. Le bilan préopératoire n’a rien
de particulier.
Au point de vu de péritonite généralisée aiguë, les indications thérapeutiques vis-à-vis de
blessure du grêle sont très simplifiées et seule reste possible une suture de la lésion, associée à
un large drainage. Au point de vu de technique, si l’intervention chirurgicale est décidée, on
dispose d’une heure ou deux heures préparer le malade, le calme et le déchoquage. La toilette
péritonéale comprend l’aspiration de la totalité du liquide épanché puis le lavage abondant de
la cavité abdominale au sérum tiède jusqu’à l’obtention d’un liquide clair : Ceci peut
nécessiter plus de dix litres de liquide. En cas de péritonite tardive, l’ablation de la totalité des
fausses membranes, logique, n’a pas fait la preuve de son efficacité dans une étude contrôlée,
où la méthode s’est de surcroît avérée fatale chez tous les opérés de plus de 60 ans : la sagesse
est donc de faire l’ablation des éléments qui se décollement aisément. Dans tous les cas,
l’hémostase doit être parfaite. Le principe de supprimer toute anastomose avec le côlon en
milieu septique et de mettre à la peau les segments digestifs est maintenant admis par la
majeure partie des chirurgiens, surtout en cas de péritonite grave ou postopératoire. Selon les
patients, nous avons pratiqué une plupart de suture de cette lésion chez 59 patients (83,19 %)
(excision et suture simple). Pour notre étude, l’excision et la suture simple immédiate sont
moins fréquentes que les autres séries, mais les autres modes opératoires sont les contraires.
Parce que cette péritonite généralisée de contusion de l’intestin grêle de notre série est grave,
vue tardivement et au très instable hémodynamique au malade. C’est-à-dire parmi les
plusieurs techniques, l’excision-suture a été l’acte chirurgical la plus pratique dans notre
9
étude, ce sont fonctions de l’état général du patient et les constatations peropératoires.
La localisation peropératoire de la lésion du grêle, elle s’était située au duodénum chez sept
patients soit 9,85 %, au jéjunum de 43 patients soit 60,57 % et au niveau d’iléum de 21
patients soit 29,57 %. Millart B [1], son étude montre que la topographie lésionnelle du grêle
se situe au duodénum dans 10 %, au jéjunum dans 75 % et à l’iléum dans 15 %. Mutter D et
al [2] : Les contusions sont aux niveaux de duodénum dans 5 %, de jéjunum dans 70 % et
d’iléum dans 25 %. Menegaux F [4] : Les contusions duodénales sont inférieures à 1 %, les
lésions sont le jéjunum dans plus de 77 % et l’iléum dans 22 %. Mattei-Gazagnes M et al [3] :
Les lésions sont le duodénum dans 25 %, le jéjunum dans 55 % et l’iléum dans 20 %. La série
de Millart B [1] et notre étude, elles étaient presque des mêmes chiffres (10 % et 9,85 %) et
plus fréquentes que les autres séries au niveau de duodénum. Au jéjunum, les lésions sont
entre eux des autres études, mais les blessures iléales dans notre série sont les plus contusions
des autres études. Parce que ces lésions sont provoquées les chocs violents sur le billot
vertébral en lordose dorsale (choc par surprise, grand buveur, patient mince etc), mais ceci
était rare au niveau de duodénum (≥10 % et ≥1%). Ce qu’il est immédiatement réparable. En
outre, le jéjunum a été la plus lésion des casques les autres segments du grêle. Ce constat a été
rapporté des plusieurs auteurs. Cela pourrait s’expliquer par l’importance de la longueur du
grêle et sa mobilité (16 anses).
Les aspects macroscopiques et les dimensions de ces lésions peropératoires sont réalisées
dans notre étude : Le calibre de cette lésion étant majorité de 5 à 10 mm chez 54 patients soit
76,07 %, dans ce cas, il provoquait les pneumopéritoines importants de croissant gazeux
bilatéral pour la perforation des organes creux surtout la partie la plus en amont du tube
digestif dans la cavité abdominale était le duodénum ou l’estomac, puis en punctiforme de 15
patients soit 21,12 % étant facilement préparatrices, mais supérieur à 10 mm de deux patients
soit 2,81 % de mortalité étant dangereux de s’avoir brûlé péritonéale de suc pancréatique et
biliaire en cas de surtout à la lésion de deuxième portion duodénale et ensuite contaminé
d’infection de péritoine, malgré le contenu du grêle est peu septique de milieu du côlon. Dans
l’étude de Mattei-Gazagnes M et al [3], la taille de cette lésion (en punctiforme de 58 %, de 4
à 5 mm dans 22 % et inférieur à 20 mm de 20 %) est inversement à notre étude. Parce que
notre étude présente le moins choc violent en cas de contusion de petit intestin, mais cette
péritonite généralisée est tardive par le ramassage, le transport, le diagnostic et la
thérapeutique. Ces lésions observées étaient d’une simple lésion, punctiforme, linéaire, unique
ou multiple avec ou non de lésion mésentérique. Cette différence est due à la violence de
10
contusion et à l’action de la direction mécanique au niveau de l’abdomen.
Notre étude avait enfin observé le caractère de types de cette lésion de l’intestin grêle : La
lésion nette chez 59 patients (83,19 %), la rupture d’une anse chez dix patients soit 14 %, la
contusion grave d’une anse chez deux patients (2,81%) et la résection de la lésion grêlique au
cours de l’intervention chirurgicale de 2 à 70 cm. Le caractère de types lésionnel du grêle, la
plupart s’agissait de lésion nette dans 66 %, après la rupture d’une anse est 22 % et puis la
contusion grave d’une anse survient est dans 12 % [7]. La lésion nette du grêle de notre étude
est la plus fréquente, mais les autres types de lésions sont contraires. C’était-à-dire, il risque
de se rompre secondairement par la sphacélisation d’une part et les autres parts, la
compression violente de paroi abdominale contre le rachis est sur les anses du grêle.
Ces suites opératoires seraient surtout influencées par le diagnostic précoce, l’indication en
urgence, le type de lésion, la technique chirurgicale, et la surveillance. La faiblesse du taux de
mortalité dans les pays développés serait liée aux progrès beaucoup plus importants
(cœliochirurgie) et à la précocité de la prise en charge des patients. La mortalité est liée au
choc septique. En résumé, on a comparé aux autres travaux tells que : Il montrait que la
mortalité pour cette chirurgie était variée de 2,81 à 65 %. Notre étude était moins fréquente
que les autres séries. Parce que les autres séries présentent ces hauts taux provoquant de ses
causes comme le choc violent, le retard diagnostique, le délai de prise en charge de
thérapeutique (supérieur à 24 heures) surtout la lésion duodénale, le caractère septique des
lésions et les défaillances multivicérales. L’étude présentait la morbidité postopératoire de 22
à 23,94 %. Au contraire, notre étude était première haute série liant à ses tarés, aux sujets âgé
et, aux basses ressources humaines, des matériels et des plateaux techniques.
VI- CONCLUSION
Le petit intestin est le viscère mobile, le plus long, intra-abdominal, souvent lésé les
contusions de l’abdomen. Les traumatismes fermés du grêle restent graves, bien que le
pronostic soit amélioré grâce aux investigations paracliniques et procédés thérapeutiques
récents. Cette péritonite généralisée aiguë par la contusion de petit intestin est l’apanage du
sexe masculin, fréquent chez l’adulte âgé (26-45 ans) et l’âge moyen de 34,4 ans. Elle
demeure une complication grave de la lésion du grêle qui nécessite un diagnostic rapide et
adéquat. En observant, dans tous les cas de notre étude, cette péritonite survient sur la
contusion de l’intestin grêle après plusieurs facteurs déclenchés (sujet âgé, tares, retard de
11
diagnostic et de thérapeutique, et surveillance). Ce traitement chirurgical en urgence se
procède après une préparation du malade, pour supprimer l’infection et l’inflammation
péritonéales en antibiothérapie, toilette péritonéale et réparation de la lésion grêlique. La
chirurgie ouverte de péritonites reste très importante dans le règlement de ces lésions au
Cambodge comme ailleurs, malgré les progrès de la chirurgie télévisée utilisant l’endoscope
moderne. Le traitement par excisions-sutures simples assure une gestion économique et une
gestion du temps pour la structure sanitaire. Cette étude, microbiologiquement, on a fait un
peu de ce manœuvre. La morbidité d’intervention est assez nombreuse, car ce traitement
chirurgical est lié aux malades âgés et tarés, mais la mortalité postopératoire est concernée à
mauvais état général et à cette péritonite trop tardive dans notre étude qui est comparable aux
données fournies par la littérature. La faible mortalité dans notre hôpital est dûe à une
amélioration de la prise en charge initiale (diagnostic, réanimation initiale) et l’indication
opératoire presque systématique (laparotomie). Pour rendez-vous (ou suivi global), les
certains patients étaient guéris des péritonites de contusion du grêle, mais le nombre de cas
était progressivement diminué par les malades indisciplinés. Tous les patients ne sont pas
astreignants à la surveillance de longtemps avec ses médecins. Notre étude confirme le bon
marché de ce procédé classique en utilisant le matériel ordinaire pendant le séjour hospitalier.
Cependant, au Cambodge, deux facteurs influent directement sur l’état du blessé et le
pronostic immédiat : Conditions de la prise en charge (rapidité et médicalisation du transport)
quasi inexistentes et long délai entre l’arrivée à l’hôpital et l’intervention pour le blessé reçu
directement (sans transfert secondaire) et opéré.
VII- REFERENCES
1. Millat B. Traumatismes de l’intestin et du rectum. En : Fagniez PL et Houssin D, éditeurs.
Chirurgie digestive et thoracique. Paris : Masson ; Juillet 1991 : p. 281-8.
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3. Mattei-Gazagnes M, Vivens F, Pierredon MA, Lopez FM, Bruel JM et Taourel P.
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12
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l’abdomen, évaluation par le scanner abdominal et la laparoscopie [en ligne]. [consulté
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6. Le Treut YP. Péritonites. En : Fagniez PL et Houssin D, éditeurs. Chirurgie digestive et
thoracique. Paris : Masson ; Juillet 1991 : p. 337-42.
7. Arvieux C et Létoublon. Laparotomie écourté pour traitement des traumatismes
abdominaux sévère : Principes de technique et de tactique chirurgicales (Tome 1). Paris :
Elsevier SAS, EMC. p. 1-13 ; [mise à jour 2005 ; consulté 2016].
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complications infectieuses intrapéritonéales postopératoires [en ligne]. Lyon, France:
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10. Hanssens F, Guaquière C, Kara-Terki N et Verhaeghe P. Rupture traumatique du jéjunum
non décelable par la tomodensitométrie hélicoïdale [en ligne]. [consulté 2016]. Paris :
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11. Jurczak SF, Venet G, Plattner V, Héloury Y, Letessier E et Le Néel JC. Les traumatismes
duodéno-pancréatiques sévères dans les traumatismes fermés de l’abdomen, à propos de
30 patients. Paris : Elsevier Masson SAS, An. chir, 1998 ; 52 (7) : P. 671.

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ETUDE DE PERITONITE GENERALISEE PAR LESIONS DE L’INTESTIN GRELE TRAUMATIQUE FERME CHEZ L’ADULTE, A PROPOS DE 71 CAS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1ER JANVIER 2010 AU 31 DECEMBRE 2015

  • 1. 1 COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 03 DECEMBRE 2016 ARTICLE ORIGINAL ETUDE DE PERITONITE GENERALISEE PAR LESIONS DE L’INTESTIN GRELE TRAUMATIQUE FERME CHEZ L’ADULTE, A PROPOS DE 71 CAS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1ER JANVIER 2010 AU 31 DECEMBRE 2015 SOUN Sear, NIM Mealea, TEK Chanserey, MOM Sophal, UY Viradeth, SIN Sargata RESUME Introduction : Cette péritonite est l’inflammation due le contact de contenu du grêle parfois l’infection les plus fréquences de bactéries pathogènes aiguës de toute la surface du péritoine. C’est une solution de continuité de la paroi du celui-ci en regard de cette lésion traumatique fermé, mettant en communication la lumière du celui-ci et la cavité péritonéale. Le grêle est un organe prédominant de l’étage sous méso-colique, mais il est le site de moins septique. C’est une urgence chirurgicale conventionnelle. Objectifs : On va donc étudier ces lésions en ce qui concerneront leurs modes d’apparition, leurs modes de traitement chirurgical et les complications qui en découleront en suite opératoire pour évaluer les résultats pré, per, et postopératoires (les morbidités et la mortalité). Matériels et méthodes : Cette étude rétrospective est le type d’article original, en durant de 2010-2015 à l’hôpital Preah Kossamak. Notre collection est incluse chez 71 dossiers de cette péritonite. Les patients opérés pour autres péritonites généralisées et localisées, pour lésion du grêle traumatique ouvert, pour chirurgie endoscopique urgente sont exclus de l’étude. Tous les patients sont préparés avant l’intervention en réparation du grêle et toilette péritonéale, et sous l’anesthésie standardisée. Ses morbidités spécifiques et ses traitements post-opératoires sont liées à ce geste ; au moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques. Résultats : Notre série était 63 hommes (88,74 %), huit femmes soit 11,26 % (sexe ratio : 7,8) et l’âge moyen de 34,4 ans (extrêmes : 17-63 ans). On avait relevé les résultats
  • 2. 2 postopératoires : la mortalité de deux patients soit 2,81 %, la morbidité de 17 patients soit 23,94 % et la suite opératoire simple de 52 patients soit 73,25 %. Conclusion : Cette péritonite est l’apanage du sexe masculin d’adulte (26-45 ans). Elle est une urgence de laparotomie qui pose des difficultés et des problèmes d’actualité, sur les plans diagnostique, thérapeutique et pronostique. Ce traitement est le drainage chirurgical de cavité péritonéale et la chirurgie de la lésion grêlique elle-même. Mots-clés : Lésion du grêle ; Morbidités ; Mortalité ; Péritonite généralisée ; Réparation du grêle ; Toilette péritonéale ; Urgence chirurgicale I- INTRODUCTION En cas de traumatismes fermés de l’abdomen, son atteinte représente 10 % de toutes les traumatiques des viscères abdominaux [1, 2]. C’est la plus fréquente des lésions succédant à une contusion de l’abdomen entraînant des lésions de l’intestin grêle, voir la péritonite généralisée. La lésion ouverte du grêle par la contusion est une solution de continuité de la paroi de l’intestinale grêle, en regard d’une lésion grêlique importante, mettant en communication la lumière du grêle (chyme alimentaire, bile, suc pancréatique et flore bactérienne) et la cavité péritonéale (enveloppe) [3-6]. Un autre facteur d’aggravation est le défaut ou le retard d’évacuation du blessé depuis le ramassage, le transport jusqu’au transfert à l’hôpital. C’est l’indication urgente la plus courante de la laparotomie exploratrice. C’est-à- dire l’urgence chirurgico-médicale, ce traitement s’articule autour de trois axes : Le drainage chirurgical de cavité péritonéale et la chirurgie de la lésion grêlique elle-même, la réanimation de malade et l’antibiothérapie adaptée [2, 5-9]. Mais la mortalité est de 20 à 30 % dans les lésions grêliques isolées au cours des contusions abdominales ; elle est fonction de la violence des mécanismes en cause, du retard diagnostique et thérapeutique [1, 3]. Ces lésions traumatiques fermées du grêle sont assez fréquentes en relation à l’heure actuelle au Cambodge avec les chocs direct et indirect à tous les accidents et l’accident de la voie publique grandissant par l’automobile surtout au niveau urbain et par grand alcoolisme (incivisme). Au point de vue d’efficacité, la chirurgie conventionnelle apporte une guérison définitive à presque tous les cas et laisse peu d’inconvénient avec les antibiothérapies probabilistes péri-opératoires [7-11]. Le pronostic est donc directement lié à la précocité du diagnostic et des traitements pré, per et post-opératoires [1, 8, 10, 11].
  • 3. 3 II- OBJECTIFS Cette étude a été déterminée pour péritonite généralisée de la contusion de petit intestin par accidents chez l’adulte. On va donc étudier cette lésion du grêle qui en découle en pré, per et postopératoires. III- MATERIELS ET METHODES Notre étude a porté sur un échantillon de patients admis dans notre service pour cette péritonite généralisée traitée par la laparotomie conventionnelle (toilette péritonéale et réparation du grêle) pendant la période de six ans (2010-2015), chez 71 dossiers retenus, entre 17-63 ans. Cette collection était exclue pour les patients opérés pour les autres chirurgies du grêle, accidentelles et non (lésion du grêle dans le traumatisme ouvert, lésions iatrogènes, ruptures du grêle diastatique, en cas de polytraumatisme, infection, tumeurs, occlusion du grêle, et invagination du grêle). IV- RESULTATS Cette étude rétrospective était collectée 71 dossiers de contusion du grêle isolée chez l’adulte de type d’article original (en série et méta-analyse), durant six ans (2010-2015) à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, dont 13 régions (provinces et ville), 63 hommes (88,74 %) et huit femmes soit 11,26 % (sexe ratio : 7,8), d’âge moyen de 34,4 ans (âges extrêmes : 17-63 ans, écart : 46 ans), célibataire de 34 patients (47,88 %), et mariage de 37 patients (52,12 %). Le métier de paysans (annes) ou d’agricultures (trices) était la plus majorité (16 patients soit 22,66 %). Tous les patients étaient préparés avant l’intervention et sous l’anesthésie générale standardisée. Le diagnostic positif était réalisé par le compte rendu des examens cliniques et paracliniques minutieux. Le diagnostic confirmatif était sa gravité dépendant l’hémodynamique : Péritonite généralisée par contusion jéjunale de quatre patients soit 5,63 %, péritonite généralisée par contusion iléale de six patients soit 8,45 %, péritonite généralisée par contusion d’un organe creux de 45 patients soit 63,47 % et péritonite généralisée par contusion d’un organe creux (grave) de 16 patients (22,53 %). Cette série était pratiquée suivante : Résection de lésion et suture simple du grêle (duodénum, jéjunum et iléum) de 59 patients (83,19 %), résection et anastomose de l’anse du grêle (jéjunale et iléale) de dix patients (14 %) et résection de l’anse du grêle (jéjunale et iléale) et jéjunostomie et iléostomie idéale chez deux patients soit 2,81 %. On réalisait les types caractéristiques de la
  • 4. 4 lésion splénique en cas de contusion en : Lésion nette de petit intestin de 59 patients soit 83,19 %, rupture d’une anse grêlique de dix patients soit 14 % et contusion grave d’une anse du grêle chez deux patients soit 2,81%. La longueur de résection de la lésion grêlique était mesurée au cours de l’intervention chirurgicale de 2 à 70 cm. On ne demandait pas de toutes les pièces opératoires pour l’examen anatomo-pathologique postopératoire. L’Antibiothérapie probabiliste à adapter pratiquait tous les patients de type de Ceftriaxone® , de Gentamicine® , de Métronidazol® , de Leflox® et d’Ampicilline® . Au total, on relevait les résultats postopératoires : Mortalité chez deux patients soit 2,81 %, morbidité de 17 patients (23,94 %), et suite opératoire simple de 52 patients soit 73,25 %. On relevait les résultats postopératoires finaux de notre étude pendant un mois à un an : Dix patients (14 %) de la guérison de cette contusion, un patient (1,40 %) de la réintervention chirurgicale de l’occlusion intestinale, un patient (1,40 %) de la réintervention chirurgicale de l’éventration, deux patients (2,81 %) des rétablissements des continuités jéjunale et iléale, cinquante-cinq patients (77,28 %) de maux suivis précisaient au pronostic définitif (mauvais suivi ou aucun suivi), et deux patients soit 2,81 % de la mortalité. Cette étude n’avait pas de réinterventions pour les péritonites et de cette lésion proprement dite (hémorragie), et le traitement chirurgical de deux fois était quatre patients (5,63 %). V- DISCUSSION L’intestin grêle est le troisième organe ou troisième position atteint après la rate et le foie lors des traumatismes abdominaux fermés, avec un taux moyen de 10 % des lésions majeures constatées (intervention ou autopsies) [1, 2]. La fréquence de 22,90 % par rapport à l’ensemble de cette observée dans notre étude n’est pas différente de celle des séries variant de 1 à 59 %. On note le sexe masculin qui est le plus fréquent à l’autre série, mais le féminin est au contraire. Cette observation courante montre que les hommes sortent et donc s’exposent plus que les femmes. De la même façon, certaines catégories de travail exposent le sexe masculin à des dangers et à des courages avec opiniâtres (groupe d’étudiant), en outre la femme n’est pas de grande buveuse alcoolique en ébriété (ivresse), c’est-à-dire ceci pourrait être lié à la situation socioprofessionnelle de l’homme dans la vie active. Notre étude était l’âge moyen de 34,4 ans (extrêmes : 17-65 ans). L’âge moyen de notre étude est plus bas que sa série. Il existe de forte différence significative entre les classes d’âge extrême (écart : 46 ans). En effet, la fréquence nettement supérieure se situe au niveau de la tranche d’âge 26-45 ans (adultes) en rapport de 32/71 cas (au moins de moitié de total),
  • 5. 5 correspondant au groupe de sujets actifs sociaux exposés à tout risque dans la vie quotidienne avec dans le courage opiniâtre, surtout les mariages, mais il est décroissant avec ses âges. Ce groupe de nos malades est lié au caractère en colère de notre population. Selon la dernière enquête démographique, les jeunes de moins de 35 ans représentaient 61 % de la population cambodgienne. Pour notre série, il y avait l’accident de la voie publique de 35 patients soit 49,32 % et après l’accident de travail de 20 patients (28,16 %). Il s’agissait d’un accident de la circulation pour plus de deux tiers des blessés (66,66 %) [1] et dans 50 %, du travail ou du sport, mais ce traumatisme peut être méconnu oublié ou minime voir caché [7]. L’accident de la voie publique de notre etude est moins fréquent que les autres séries, mais les causes diverses sont contraires surtout l’accident de travail. Les accidents de la circulation restent la première étiologie dans notre série. Ce qu’il montre que le travail à notre pays n’est pas satisfaisant ou parfaitement de sécurité. Alors que le pourcentage des accidents de la voie publique (accident de circulation) n’excède pas la moitié et l’autre facteur favorisant est le grand alcoolisme (durée d’alcoolisme et quantité d’alcool) chez 23 patients soit 32,39 % et en outre raison, le groupe d’adulte population est exposée aux aléas de la circulation surtout dans un pays où le parc automobile augmente avec une situation routière précaire associée à l’incivisme des conducteurs. Ce chiffre est certainement sous-estimé du fait de leur gravité, du retard ou du défaut d’évacuation (ramassage, transport des patients) du lieu de l’accident jusqu’à l’hôpital : Un nombre important de blessés ne parvient pas à l’hôpital. Selon les circonstances et le lieu du contusion de grêle, le ramassage, le transport et le triage des patients traumatisés fermés grêliques sont effectués des équipes différentes (Samu, membres de sa famille…). On situera délibérément dans cet article la prise en charge des patients au-delà de l’étape préhospitalière. Une première évaluation rapide et globale du patient accidentel peut effectuée à l’aide de scores prenant en compte des données anatomiques et physiologiques. Ceux-ci permettent une évaluation approximative du type d’hospitalisation nécessaire, de la probabilité de survie ou du risque de décès en fonction de critère d’alerte traumatique. Enfin, un arbre décisionnel simple peut être proposé [2]. Lors des traumatismes fermés de grêle, la conduite à tenir est d’abord fondé sur les données de l’examen clinique, sur les données de l’anamnèse puis sur l’analyse d’un tableau radioclinique orientant vers la gravité de lésion grêlique [5]. Le seul examen clinique doit permettre, dans la plupart des cas, de préciser le degré d’urgence d’une intervention chirurgicale. Il doit être fréquemment répété et rapidement suivi d’un bilan complémentaire, si l’état du blessé le permet. L’interrogatoire s’enquiert des circonstances de l’accident, du type et du siège de
  • 6. 6 contusion grêlique, de son horaire, de l’existence d’une syncope passagère, de l’arrêt du transit intestinal etc. Pour notre étude, il y avait le décalage horaire de chaque six heures en nycthémère : six heures de l’après-midi, les patients sont les plus fréquentes de 42 patients soit 59,17 %, mais six heures de l’après-nuit de trois patients soit 4,22 %, le nombre moyen de 17,75 patients et les extrêmes de 3-42 patients (écart : 39 patients), ce, il signifié que l’horaire est l’activité sociale à l’après-midi, puis les personnes ne sortent de logements en dormant, sauf certains sont obligatoires ou les promeneurs pendant l’après-nuit. D’autre part, le délai d’admission est de six heures en notant : durée entre de 6-12 heures, les patients sont assez nombreux de18 patients (25,35 %), mais durée entre de 24-48 heures de trois patients (4,22 %), le nombre moyen chaque six heures de 17,75 patients et les extrêmes 3-42 patients (écart : 39 patients), il est relatif avec le ramassage et le transport des patients de lieu de l’accident, s’il est retard où est difficil le sauvetage de patients. La durée moyenne de transport est entre l’accident et l’arrivée à l’hôpital. La durée moyenne de bilan est entre l’arrivée à l’hôpital et l’intervention. Le délai opératoire correspondait au temps écoulé entre l’accident et l’incision : Il était en moyenne pour les blessés admis d’emblée dans le centre où ils avaient été opérés. On a été particulièrement vigilants dans l’évaluation la plus précise possible des différents délais qui séparent la prise en charge du blessé sur les lieux de l’accident de l’intervention, car plusieurs travaux ont montré que dans les traumatismes sévères, la principale cause de perte de chance des patients étaient un retard à la réalisation de la laparotomie. Notre étude est le plus longtemps de délai d’admission moyen après l’accident (huit heures avec un minimum de six heures et demie, et un maximum de 72 heures, un écart type de 65 heures et demie), il provoque de moyen de ramassage et de transport des patients de lieu de l’accident, il est donc le trouble de diagnostic et de stratégie chirurgicale. La douleur abdominale post-traumatique fermée a été le motif d’admission chez les patients. Il s’agit d’un facteur très important qui peut largement influencer la prise en charge thérapeutique et le pronostique. Plus long est le délai d’admission, plus les chances de survie sont diminuées. Un surcroît significatif de mortalité a été rapporté pour les retards d’intervention au-delà des huitièmes heures. Les signes de la perforation traumatique fermée du grêle sont ceux de la péritonite aigue généralisée. La douleur est un signe fonctionnel majeur constant dans les perforations traumatiques fermées du grêle. Les autres signes fonctionnels tels que vomissements arrêt des matières et des gaz qu’on a observé aussi des fréquences. L’examen physique est un temps capital chez ces traumatisés abdominaux en cas de contusion (ce tableau clinique est celui d’une péritonite aigue généralisée). Ces lésions sont le plus souvent asymptomatiques au stade initial. On peut les évoquer devant un signe de la
  • 7. 7 ceinture sous la forme d’une ecchymose barrant horizontalement l’abdomen chez un patient ceinturé victime d’un accident de voiture, et surtout devant une modification de la symptomatologie abdominale avec, chez les malades conscients (l’installation d’une douleur et d’une défense généralisée) [6]. La triade est les douleurs, la défense locale ou générale et la disparition des bruits intestinaux, elle n’est retrouvée que dans 30 % des cas. Les signes cliniques des perforations post-traumatiques fermées de l’intestin grêle sont peu spécifiques : dans les cas typiques, la douleur est constante, souvent très violente, mais il est des tableaux atypiques de rupture traumatique fermée du grêle ayant une grande pauvreté des signes initiaux ; les lésions cutanées abdominales, bien que non spécifiques, sont fréquentes (érosions cutanées, ecchymoses, en rapport avec la violence du traumatisme fermé), elles doivent attirer l’attention, elles sont parfois en rapport avec la ceinture de sécurité ; l’agitation anormale du blessé est souvent un signe évocateur de rupture d’organe creux ; et la défense abdominale très discrète au départ contraste avec l’intensité de la douleur, elle évolue vers la contracture [8]. Les signes de péritonite sont différés, n’apparaissant que six à douze heures après le traumatisme fermé [5]. Le délai d’admission s’agit d’un facteur très important qui peut largement influencer la prise en charge thérapeutique et le pronostique. Plus long est le délai d’admission, plus les chances de survie sont diminuées. Ce retard dans la prise en charge peut être lié à un peu de la médecine préhospitalière, un peu des équipes de SAMU et d’un sous équipement des services de la protection civile au Cambogde. Sur les plans de l’examen des patients : Les signes de la contusion du grêle sont ceux de la péritonite aigue généralisée. La douleur est un signe fonctionnel majeur constant dans ces lésions du grêle. Les autres signes fonctionnels sont tels que les vomissements, l’arrêt des matières et des gaz. L’examen physique est un temps capital chez ces traumatisés abdominaux. Ce tableau clinique est celui d’une péritonite aigue généralisée. Dans la série, on n’a pas mentionné l’examen cœlioscopique et la ponction-lavage du péritoine. En effet, ces techniques sont utiles pour déterminer la présence ou non de l’épanchement péritonéal et sa nature témoignant une rupture ou une perforation de cet organe. En plus, il a l’avantage de permettre un diagnostic et un traitement chirurgical. Dans notre service, on n’a pas l’usage de la ponction-lavage du péritoine et elle a moins d’intérêt, mais nous faisons la surveillance clinique et échographique. La détermination du groupe avec le Rhésus et la recherche des anticorps irréguliers sont fondamentales en vue d’une transfusion sanguine avec la prudence à l’hypothermie [2]. Notre étude remarque que le groupe B Rhésus positif est le plus fréquent de 30 patients soit 42,28 % (30/71 cas, auprès de moitié de total), c’est-à-dire le groupe courageux, dynamique, puissant et coléreux. Notre
  • 8. 8 étude dans 100 % est performante par l’échographie abdomino-pelvienne, et aussi de Mutter et al [2], mais sa série est performante par l’abdomen sans préparation ou SAP (14 % de notre demande). Pour l’ASP, notre série chez 77,47 % est plus demandée que son travail. Parce que notre pratique est dépendante le plateau technique et la situation socio-économique (certaine différence serait liée à la nature de l’échographie qui est operateur dépendant. Ce taux faible de réalisation chez nos patients s’explique par la tomodensitométrie non disponibilité et l’inaccessibilité de cet examen par rapport au faible revenu de la population. L’ASP a objectivé la présence de signes indirects) : Notre série est pratiquée la laparotomie exploratrice. La possibilité des patients et de l’hôpital est les arguments en faveur d’une bonne conduite thérapeutique devant tous les cas de cette péritonite pour préparer les malades et les soins d’infirmiers pour diminuer le taux de complications per et postopératoires. Mais la gravité de la maladie se varie aux différents les morbidités et mortalités. Le bilan préopératoire n’a rien de particulier. Au point de vu de péritonite généralisée aiguë, les indications thérapeutiques vis-à-vis de blessure du grêle sont très simplifiées et seule reste possible une suture de la lésion, associée à un large drainage. Au point de vu de technique, si l’intervention chirurgicale est décidée, on dispose d’une heure ou deux heures préparer le malade, le calme et le déchoquage. La toilette péritonéale comprend l’aspiration de la totalité du liquide épanché puis le lavage abondant de la cavité abdominale au sérum tiède jusqu’à l’obtention d’un liquide clair : Ceci peut nécessiter plus de dix litres de liquide. En cas de péritonite tardive, l’ablation de la totalité des fausses membranes, logique, n’a pas fait la preuve de son efficacité dans une étude contrôlée, où la méthode s’est de surcroît avérée fatale chez tous les opérés de plus de 60 ans : la sagesse est donc de faire l’ablation des éléments qui se décollement aisément. Dans tous les cas, l’hémostase doit être parfaite. Le principe de supprimer toute anastomose avec le côlon en milieu septique et de mettre à la peau les segments digestifs est maintenant admis par la majeure partie des chirurgiens, surtout en cas de péritonite grave ou postopératoire. Selon les patients, nous avons pratiqué une plupart de suture de cette lésion chez 59 patients (83,19 %) (excision et suture simple). Pour notre étude, l’excision et la suture simple immédiate sont moins fréquentes que les autres séries, mais les autres modes opératoires sont les contraires. Parce que cette péritonite généralisée de contusion de l’intestin grêle de notre série est grave, vue tardivement et au très instable hémodynamique au malade. C’est-à-dire parmi les plusieurs techniques, l’excision-suture a été l’acte chirurgical la plus pratique dans notre
  • 9. 9 étude, ce sont fonctions de l’état général du patient et les constatations peropératoires. La localisation peropératoire de la lésion du grêle, elle s’était située au duodénum chez sept patients soit 9,85 %, au jéjunum de 43 patients soit 60,57 % et au niveau d’iléum de 21 patients soit 29,57 %. Millart B [1], son étude montre que la topographie lésionnelle du grêle se situe au duodénum dans 10 %, au jéjunum dans 75 % et à l’iléum dans 15 %. Mutter D et al [2] : Les contusions sont aux niveaux de duodénum dans 5 %, de jéjunum dans 70 % et d’iléum dans 25 %. Menegaux F [4] : Les contusions duodénales sont inférieures à 1 %, les lésions sont le jéjunum dans plus de 77 % et l’iléum dans 22 %. Mattei-Gazagnes M et al [3] : Les lésions sont le duodénum dans 25 %, le jéjunum dans 55 % et l’iléum dans 20 %. La série de Millart B [1] et notre étude, elles étaient presque des mêmes chiffres (10 % et 9,85 %) et plus fréquentes que les autres séries au niveau de duodénum. Au jéjunum, les lésions sont entre eux des autres études, mais les blessures iléales dans notre série sont les plus contusions des autres études. Parce que ces lésions sont provoquées les chocs violents sur le billot vertébral en lordose dorsale (choc par surprise, grand buveur, patient mince etc), mais ceci était rare au niveau de duodénum (≥10 % et ≥1%). Ce qu’il est immédiatement réparable. En outre, le jéjunum a été la plus lésion des casques les autres segments du grêle. Ce constat a été rapporté des plusieurs auteurs. Cela pourrait s’expliquer par l’importance de la longueur du grêle et sa mobilité (16 anses). Les aspects macroscopiques et les dimensions de ces lésions peropératoires sont réalisées dans notre étude : Le calibre de cette lésion étant majorité de 5 à 10 mm chez 54 patients soit 76,07 %, dans ce cas, il provoquait les pneumopéritoines importants de croissant gazeux bilatéral pour la perforation des organes creux surtout la partie la plus en amont du tube digestif dans la cavité abdominale était le duodénum ou l’estomac, puis en punctiforme de 15 patients soit 21,12 % étant facilement préparatrices, mais supérieur à 10 mm de deux patients soit 2,81 % de mortalité étant dangereux de s’avoir brûlé péritonéale de suc pancréatique et biliaire en cas de surtout à la lésion de deuxième portion duodénale et ensuite contaminé d’infection de péritoine, malgré le contenu du grêle est peu septique de milieu du côlon. Dans l’étude de Mattei-Gazagnes M et al [3], la taille de cette lésion (en punctiforme de 58 %, de 4 à 5 mm dans 22 % et inférieur à 20 mm de 20 %) est inversement à notre étude. Parce que notre étude présente le moins choc violent en cas de contusion de petit intestin, mais cette péritonite généralisée est tardive par le ramassage, le transport, le diagnostic et la thérapeutique. Ces lésions observées étaient d’une simple lésion, punctiforme, linéaire, unique ou multiple avec ou non de lésion mésentérique. Cette différence est due à la violence de
  • 10. 10 contusion et à l’action de la direction mécanique au niveau de l’abdomen. Notre étude avait enfin observé le caractère de types de cette lésion de l’intestin grêle : La lésion nette chez 59 patients (83,19 %), la rupture d’une anse chez dix patients soit 14 %, la contusion grave d’une anse chez deux patients (2,81%) et la résection de la lésion grêlique au cours de l’intervention chirurgicale de 2 à 70 cm. Le caractère de types lésionnel du grêle, la plupart s’agissait de lésion nette dans 66 %, après la rupture d’une anse est 22 % et puis la contusion grave d’une anse survient est dans 12 % [7]. La lésion nette du grêle de notre étude est la plus fréquente, mais les autres types de lésions sont contraires. C’était-à-dire, il risque de se rompre secondairement par la sphacélisation d’une part et les autres parts, la compression violente de paroi abdominale contre le rachis est sur les anses du grêle. Ces suites opératoires seraient surtout influencées par le diagnostic précoce, l’indication en urgence, le type de lésion, la technique chirurgicale, et la surveillance. La faiblesse du taux de mortalité dans les pays développés serait liée aux progrès beaucoup plus importants (cœliochirurgie) et à la précocité de la prise en charge des patients. La mortalité est liée au choc septique. En résumé, on a comparé aux autres travaux tells que : Il montrait que la mortalité pour cette chirurgie était variée de 2,81 à 65 %. Notre étude était moins fréquente que les autres séries. Parce que les autres séries présentent ces hauts taux provoquant de ses causes comme le choc violent, le retard diagnostique, le délai de prise en charge de thérapeutique (supérieur à 24 heures) surtout la lésion duodénale, le caractère septique des lésions et les défaillances multivicérales. L’étude présentait la morbidité postopératoire de 22 à 23,94 %. Au contraire, notre étude était première haute série liant à ses tarés, aux sujets âgé et, aux basses ressources humaines, des matériels et des plateaux techniques. VI- CONCLUSION Le petit intestin est le viscère mobile, le plus long, intra-abdominal, souvent lésé les contusions de l’abdomen. Les traumatismes fermés du grêle restent graves, bien que le pronostic soit amélioré grâce aux investigations paracliniques et procédés thérapeutiques récents. Cette péritonite généralisée aiguë par la contusion de petit intestin est l’apanage du sexe masculin, fréquent chez l’adulte âgé (26-45 ans) et l’âge moyen de 34,4 ans. Elle demeure une complication grave de la lésion du grêle qui nécessite un diagnostic rapide et adéquat. En observant, dans tous les cas de notre étude, cette péritonite survient sur la contusion de l’intestin grêle après plusieurs facteurs déclenchés (sujet âgé, tares, retard de
  • 11. 11 diagnostic et de thérapeutique, et surveillance). Ce traitement chirurgical en urgence se procède après une préparation du malade, pour supprimer l’infection et l’inflammation péritonéales en antibiothérapie, toilette péritonéale et réparation de la lésion grêlique. La chirurgie ouverte de péritonites reste très importante dans le règlement de ces lésions au Cambodge comme ailleurs, malgré les progrès de la chirurgie télévisée utilisant l’endoscope moderne. Le traitement par excisions-sutures simples assure une gestion économique et une gestion du temps pour la structure sanitaire. Cette étude, microbiologiquement, on a fait un peu de ce manœuvre. La morbidité d’intervention est assez nombreuse, car ce traitement chirurgical est lié aux malades âgés et tarés, mais la mortalité postopératoire est concernée à mauvais état général et à cette péritonite trop tardive dans notre étude qui est comparable aux données fournies par la littérature. La faible mortalité dans notre hôpital est dûe à une amélioration de la prise en charge initiale (diagnostic, réanimation initiale) et l’indication opératoire presque systématique (laparotomie). Pour rendez-vous (ou suivi global), les certains patients étaient guéris des péritonites de contusion du grêle, mais le nombre de cas était progressivement diminué par les malades indisciplinés. Tous les patients ne sont pas astreignants à la surveillance de longtemps avec ses médecins. Notre étude confirme le bon marché de ce procédé classique en utilisant le matériel ordinaire pendant le séjour hospitalier. Cependant, au Cambodge, deux facteurs influent directement sur l’état du blessé et le pronostic immédiat : Conditions de la prise en charge (rapidité et médicalisation du transport) quasi inexistentes et long délai entre l’arrivée à l’hôpital et l’intervention pour le blessé reçu directement (sans transfert secondaire) et opéré. VII- REFERENCES 1. Millat B. Traumatismes de l’intestin et du rectum. En : Fagniez PL et Houssin D, éditeurs. Chirurgie digestive et thoracique. Paris : Masson ; Juillet 1991 : p. 281-8. 2. Mutter D, Schmidt-Mutter C et Marescaux J. Contusions et plaies de l’abdomen. Paris : Elsevier SAS, EMC. p. 1-16 ; [mise à jour 2005 ; consulté 2016]. 3. Mattei-Gazagnes M, Vivens F, Pierredon MA, Lopez FM, Bruel JM et Taourel P. Urgences abdominales traumatiques [en ligne]. Paris : Elsevier SAS, EMC. p. 1-29 ; [mise à jour 2005 ; consulté 2016]. 4. Menegaux F. Lésions abdominales traumatiques [en ligne]. Paris : Elsevier SAS, EMC. p. 1-7; [mise à jour 2003 ; consulté 2016].
  • 12. 12 5. Germain MA, Soukhni N et Bouzard MD. Perforations du grêle par traumatisme fermé de l’abdomen, évaluation par le scanner abdominal et la laparoscopie [en ligne]. [consulté 2016]. Paris : Elsevier Masson SAS, An. chir, Février 2003 ; 128 (4) : P. 258-61. 6. Le Treut YP. Péritonites. En : Fagniez PL et Houssin D, éditeurs. Chirurgie digestive et thoracique. Paris : Masson ; Juillet 1991 : p. 337-42. 7. Arvieux C et Létoublon. Laparotomie écourté pour traitement des traumatismes abdominaux sévère : Principes de technique et de tactique chirurgicales (Tome 1). Paris : Elsevier SAS, EMC. p. 1-13 ; [mise à jour 2005 ; consulté 2016]. 8. Parc Y, Filleux P, Dehni N, Ollivier JM, Tiret E et Parc R. Réinterventions pour complications infectieuses intrapéritonéales postopératoires [en ligne]. Lyon, France: Elsevier SAS; [mise à jour 2004; consulté le 7 Jan 2016]. 9. Arvieux C et Létoublon. Traumatismes du pancréas, principes de techniques et de tactique chirurgicales (Tome 3). Paris : Elsevier SAS, EMC. p. 1-18 ; [mise à jour 2005 ; consulté 2016]. 10. Hanssens F, Guaquière C, Kara-Terki N et Verhaeghe P. Rupture traumatique du jéjunum non décelable par la tomodensitométrie hélicoïdale [en ligne]. [consulté 2016]. Paris : Elsevier Masson SAS, An. chir, 2001 ; 126 (5) : P. 486-7. 11. Jurczak SF, Venet G, Plattner V, Héloury Y, Letessier E et Le Néel JC. Les traumatismes duodéno-pancréatiques sévères dans les traumatismes fermés de l’abdomen, à propos de 30 patients. Paris : Elsevier Masson SAS, An. chir, 1998 ; 52 (7) : P. 671.