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COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 12 MARS 2015
ARTICLE ORIGINAL
ETUDE DE SYNDROME DE MARINE-LENHART, A PROPOS DE
HUIT CAS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH,
DURANT CINQ ANS (2005-2009)
SOUN Sear, TEK Chanserey, NIM Mealea, UY Viradeth, MOM Sophal, SIN Sargata
RESUME
Introduction : Il s’est agi d’une maladie de Basedow survenant sur un goitre multinodulaire
préexistant et devenant secondairement hypersécrétant (nodules fonctionnels et chauds) dans
2 à 7 % de cas, décrite initiale en 1911 par Marine et Lenhart.
But de l’étude : Le but de notre étude était la thyroïdectomie totale dans le syndrome de
Marine-Lenhart pour évaluer les résultats de la morbidité et des fonctions hormonales
postopératoires.
Matériel et méthode : Une étude était incluse chez huit patients bien préparés pour syndrome
de Marine-Lenhart (âges extrêmes : 22-61), durant cinq années (2005-2009). Les patients
opérés pour autres hyperthyroïdies diffuses et autres hyperthyroïdies focales étaient exclus de
l’étude.
Résultats : Il y avait de huit patients dont sept femmes, un homme (sexe ratio : 7) et d’âge
moyen de 34 ans Les complications postopératoires consistaient en : Une morbidité chez
37,50 % (un patient de paralysie récurrentielle transitoire gauche soit 12,50 %, un patient
d’hypoparathyroïdie transitoire soit 12,50 %), tous les patients d’hypothyroïdie définitive, et
un patient d’exophtalmie (12,50 %) de classe I. Les résultats anatomopathologiques
postopératoires étaient connus chez les huit patients de ce syndrome (mais un cas associé avec
le microcancer papillaire thyroïdien d’un foyer de 4 mm de son diamètre soit 12,50 %).
2
Conclusion : Les résultats de notre série ci-dessus suggéraient que la thyroïdectomie totale
donnait l’hypothyroïdie définitive d’avoir le traitement hormonal thyroïdien à vie et les autres
complications sont récupérées. Chez moi, elle était pour nous une option indiquée.
Mots clés : Exophtalmie ; Hyperthyroïdie ; Hypoparathyroïdie ; Hypothyroïdie ; Syndrome
de Marine-Lenhart ; Paralysie récurrentielle ; Thyroïdectomie totale.
I- INTRODUCTION
Il s’est agi d’une maladie de Basedow survenant sur un goitre multinodulaire préexistant et
devenant secondairement hypersécrétant (nodules fonctionnels et chauds de scintigraphie
thyroïdienne) dans 2 à 7 % de cas, décrite initiale en 1911 par Marine et Lenhart. La
technique de scannographie en cas de ce syndrome réalise la glande thyroïde homogène avec
les nodules nets [1, 2]. C’est une hyperthyroïdie caractérisée par un goitre multinodulaire
secondairement hypersécrétant, un syndrome de thyréotoxicose (l’ensemble du parenchyme et
les nodules sont hypersécrétants) et un désordre immunitaire, la présence d’anticorps
antirécepteurs de thyréostimuline ou TSH sanguine), avec une exophtalmie ou un myxœdème
prétibial [3-6]. La crise thyroïdienne aiguë développe des manifestations métaboliques,
cardiovasculaires, neuropsychiques et digestives atteignant une intensité telle que le pronostic
vital est en jeu. Rare, elle réalise une urgence médicale extrême dont le facteur déclenchant
peut être un stress, une intervention chirurgicale, un traumatisme, une maladie intercurrente
ou une infection sévère. C’est-à- dire, il s’agit d’une affection potentiellement sévère : La plus
aiguë la crise thyrotoxique. Trois options thérapeutiques méritent d’être discutées après que
soit posé le diagnostic de syndrome de Marine-Lenhart, opposant en fait deux stratégies : La
stratégie médicale, constituée essentiellement par les antithyroïdiens de synthèse (ATS), et la
stratégie radicale (traitement par l’iode radioactif ou chirurgie) [7-12]. La gravité initiale de ce
syndrome, le terrain, le retentissement familial ou professionnel de l’affection, le souhait du
malade, l’appréciation des avantages et des inconvénients respectifs des divers traitements,
sont autant d’éléments qui seront analysés dans une étroite collaboration entre
l’endocrinologue et le chirurgien afin d’adapter la meilleure attitude à chaque cas particulier.
Le syndrome de Marine-Lenhart est une affection rare, en cas de cause de l’hyperthyroïdie, en
observant au Cambodge. Après un traitement chirurgical (thyroïdectomie totale), la guérison
définitive est obtenue dans tous des cas [13-24]. La thyroïdectomie totale est indiquée lorsque
l’euthyroïdie est parfaite (ce, pour calmer la toxicité hormonale thyroïdienne), c’est-à-dire le
3
traitement médical par les ATS qui permettent le contrôle de l’hyperthyroïdie, en principe.
Elle vise à supprimer le dysfonctionnement de la glande, à enlever la thyroïde totale, mais
c’est un traitement symptomatique à l’extrême certes [25]. Au point de vue efficacité, la
chirurgie apporte une guérison définitive à presque tous les cas et laisse peu d’inconvénient.
Cette indication est notre option, dans notre service [2, 6, 9].
II- OBJECTIFS
L’objet de notre étude est d’essayer de montrer que la thyroïdectomie totale de ce syndrome,
telle que nous la pratiquons habituellement, permet la guérison durable de l’hyperthyroïdie, au
prix d’une morbidité très faible, mais tous les patients seront la contrainte d’un traitement
hormonal substitutif à vie.
III- MATERIEL ET METHODE
Cette étude rétrospective a été effectuée dans le service de chirurgie endocrinienne à l’hôpital
Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge. Les huit patients étaient d’âges extrêmes : 22-61
ans, durant cinq années (2005-2009). Les patients opérés pour autres hyperthyroïdies diffuses,
autres hyperthyroïdies focales, autres thyroïdectomies totales et autres thyroïdectomies
partielles (lobo-isthmectomies et totale) étaient exclus de l’étude. Le diagnostic définitif était
réalisé par compte rendu d’examen anatomopathologique postopératoire de pièce opératoire.
IV- RESULTATS
Une étude rétrospective était incluse chez huit patients bien préparés avant des interventions
pour syndrome de Marine-Lenhart, dont sept femmes, un homme (sexe ratio : 7) et d’âge
moyen de 34 ans (extrêmes : 22-61 ans) durant cinq années (2005-2009). Les patients opérés
pour autres hyperthyroïdies diffuses et autres hyperthyroïdies focales étaient exclus de
l’étude. Cette chirurgie se déroulait standardiser : La thyroïdectomie totale d’emblée et
l’autotransplantation parathyroïdienne immédiate. Le diagnostic définitif était réalisé par
compte rendu d’examen anatomopathologique postopératoire. Ses morbidités spécifiques et
ses traitements postopératoires ont été liées à ce geste, au moyen de contrôles cliniques, des
imageries et biologiques systématiques dans un mois, et à chaque trois mois pendant cinq à
dix ans. Les complications postopératoires consistaient en : une morbidité de 37,50 % (un
4
patient de paralysie récurrentielle transitoire gauche soit 12,50 %, un patient
d’hypoparathyroïdie transitoire soit 12,50 %), tous les patients d’hypothyroïdie définitive, et
un patient d’exophtalmie (12,50 %) de classe I. Les résultats anatomopathologiques
postopératoires étaient connus chez huit patients de syndrome de Marine-Lenhart (mais un cas
de ce syndrome associé avec le microcancer papillaire thyroïdien d’un foyer de 4 mm de son
diamètre soit 12,50 %).
V- DISCUSSION
Il ressort d’une fréquence élevée de ce syndrome dans le groupe d’adulte entre 25-45 ans de
six patients (75 %) et de sexe féminin (cinq patients soit 62,50 %). Ce qui montre bien
l’apparition de goitre coïncidant avec l’âge actif prédominant chez les femmes adultes,
période en pleine activité sexuelle entraînant une modification physiologique des glandes
endocrines notamment sur la thyroïde. Le syndrome de Marine-Lenhart est fréquemment
observé à tous les moments de la vie courante : Le stress (travail intellectuel) agit
effectivement sur la fonction thyroïdienne (5/8 patients soit 62,50 %, plus de moitié du total),
un facteur prédisposant familial peut observer sur des générations (1/4 patients ou 25 %, égal
de quart du total) et peut être un facteur de récidive du goitre postopératoire (enquête
personnelle) et l’autre facteur bien que méconnu tel que aliment, ou médicament...sont
influencés sur cette glande (1/8 patients soit 12,50 %). Effectivement, nous n’avions que les
patients dont l’inefficacité des traitements antérieurs a été prouvée. Aussi se discute-il avec le
traitement chirurgical, et également les causes associées et les raisons probables (le bref délai)
telles que la cardiothyréotoxicose, l’exophtalmie (indication pour diminuer l’aggravation), le
goitre volumineux compressif (traitement médical inefficace), l’adulte jeune pressé (peu
mentionnés) et l’esthétique. Le dosage des hormones était habituellement intéressant, mais
généralement la modification des taux hormonaux après traitement médical par ATS
entraînait une difficulté dans le contrôle de cette valeur (le bilan hormonal lors de
l’intervention) [8, 9, 23]. Le dosage d’anticorps antirécepteurs de la Thyroid Stimuling
Hormone (TSH) est l’examen spécifique de ce syndrome (c’est le cas particulier de maladie
de Basedow), souvent cette option essentielle est demandée possible. Le risque de récidive est
aussi corrélé au titrage des anticorps antithyroïdiens, le risque étant plus élevé chez les
patients dont le taux d’anticorps antirécepteurs de la TSH était très élevé avant la chirurgie de
réduction [4, 6, 25]. Le dosage de la calcémie était nécessaire en préopératoire pour dépister
une hyperparathyroïdie, en postopératoire pour dépister une hypoparathyroïdie. Le dosage de
5
kaliémie est obligatoire en cas de paralysie périodique transitoire hypokaliémique. Cette
valeur s’est abaissée en cas de ce syndrome grave (un homme soit 12,50 %), ces symptômes
sont améliorés sous le traitement correct par ATS et de la compensation de potassium. La
possibilité des patients et de l’hôpital est très limitée : ainsi nous manquons d’arguments en
faveur d’une bonne conduite thérapeutique devant tous les cas de ce syndrome. Les examens
par imagerie de confirmation diagnotique sont faits ou pris comme important pour ce
syndrome (échographie, radiographie). Au Cambodge, la scintigraphie n’est pas disponible.
D’alleurs l’exophtalmie de tous les patients est un des signes mal supportés par le patient
(classe de 0 à II). On a fait pratiquer l’électrocardiogramme et l’échocardiographie pour le
contrôle de l’état du myocarde et des troubles du rythme cardiaque : Tous les cas, la demande
est souvent acceptée par les patients atteints de cardiothyréotoxicose importante. Le degré
d’exophtalmie et de cardiothyréotoxicose sont en rapport avec le délai d’apparition de ce
syndrome : Plus l’opération du goitre est précoce, plus sa régression est meilleure. A
comparer avec autres cas : L’échographie et la scintigraphie de la thyroïde sont visualisées les
nodules vascularisés avec hypoéchogènes et chauds [10, 11]. La scintigraphie thyroïdienne est
intéressée la distinction d’aspect abouti entre le syndrome de Marine-Lenhart et la maladie de
Plummer. Le syndrome de Marine-Lenhart présente les hyperactivités des parenchymes et
nodules (nodules chauds) de la thyroïde [12, 13, 18]. Les cliniciens et médecins nucléaires
sont attirés l’attention dans l’interprétation de la scintigraphie thyroïdienne pour la maladie de
Graves-Basedow [14]. Les taux d’anticorps antirécepteurs de TSH sont surtout élevés tous les
cas de syndrome de Marine-Lenhart [15, 16, 20]. Tous les patients en euthyroïdie parfaite,
nous avons pratiqué la thyroïdectomie totale d’emblée en raison de cancérophobe : les risques
d’hémorragie et de paralysie récurrentielle et d’hypoparathyroïdie sont théoriquement accrus.
Les manœuvres de l’autotransplantation parathyroïdienne sont les gestes obligatoires pour
faire revivre et récupérer la fonction de parathyroïde de sept à huit jours postopératoire [12,
17, 18]. A comparer les autres séries : La résistance à forte dose ou la récidive
d’hyperthyroïdie après arrêter les antithyroïdiens de synthèse, on doit être attiré l’attention au
syndrome de Marine-Lenhart. L’évaluation de toxicité nodulaire est importante pour
optimalisation de thérapeutique organisée [19]. Les interventions intrathyroïdiennes : Elles
sont abandonnées et nous ne ferons que les citer (la sympathectomie cervicale) parce qu’elles
laissent les lits des cancers thyroïdiens : Suggérée par Trousseau en 1862, fut réalisée par
Jaboulayle 5 février 1896 et préconisée parfois dans le Basedow sans goitre, elle a donné lieu
à de nombreux travaux et à de nombreuses controverses [20]. Les ligatures des artères
thyroïdiennes : Elles furent proposées par Mickulicz à titre d’interventions curatrices, puis
6
comme préalable à la thyroïdectomie par Kocher. Il s’agit en fait d’une angioneurectomie
(Girard de Genève en fait état au Congrès Français de Chirurgie en 1910). Les
thyroïdectomies : Elles sont les seules interventions actuellement pratiquées. Nous
envisagerons globalement les différentes techniques utilisables avant d’évoquer la tactique
opératoire et les indications selon le goitre. La thyroïdectomie totale est réalisée pour le goitre
par Tillaux en 1880, elle entraîne la guérison radicale de goitre, mais elle comporte le
maximum de risques même si son déroulement est bien règle. Son inconvénient majeur est
une contrainte médicamenteuse définitive en raison de l’hypothyroïdie provoquée. Elle ne
doit être envisagée que sous la forme d’une totalisation de nécessité dans certaines récidives
ou dans des cas exceptionnels de manifestations gravissimes comme l’exophtalmie maligne.
En tout état de cause, elle relève d’une concertation très précise avec l’endocrinologue (peu à
peu les endocrinologues acceptent cette thyroïdectornie totale). La totalisation de la thyroïde
est indiquée en cas de la récidive de goitre, après thyroïdectomie économique. La mini-
incision de vidéo-assistée de la thyroïde ou la chirurgie endoscopique est actuellement très
limitée, et les indications restent à définir [1, 2]. La chirurgie ouverte des goitres reste de nos
jours très importants dans le règlement de ce syndrome, malgré les progrès de la chirurgie
télévisée utilisant l’endoscope. Dans notre service, habituellement la tendance est la
thyroïdectomie totale d’emblée. C’est-à-dire que la chirurgie n’est pas un traitement logique
car elle n’enlève pas ou ne réduit pas l’organe de cause (le syndrome de Marine-Lenhart est la
maladie auto-immune présentant les anticorps antirécepteur de TSH dans le sang, parfois
rarement associé le cancer différencié de la thyroïde). L’autotransplantation parathyroïdienne
immédiate lors de la thyroïdectomie d’un patient soit 12,50 %, cette méthode doit rester une
technique principale qui assure la sauvegarde d’une parathyroïde accidentellement prélevée et
dévascularisée. Au Cambodge, cette technique n’est pas encore réalisable aux médecins. C’est
un truc pour transparaître de la prévention de l’hypoparathyroïdie de cette intervention. On
doit sacrifier les parathyroïdes lors de toutes les thyroïdectomies. L’autotransplantation
parathyroïdienne immédiate fait seulement pratiquer en cas de parathyroïde qui n’est pas
conservable in situ. Le taux de morbidité d’hypoparathyroïdie dépend l’expérience de
chirurgien ou les gestes minutieux de chirurgien spécialiste endocrinologue. Le volume et le
poids de goitre sont intéressants dans l’indication chirurgicale, mais elle dépend plutôt des
manifestations cliniques (gros goitre plus ou moins compressif, exophtalmie et
cardiothyréotoxicose) et la décision de patient [21, 23]. On voit que dans le syndrome de
Marine-Lenhart, les goitres sont les plus bénins parfois s’associés le cancer différencié de la
thyroïde (en 2007, un patient de microcancer papillaire intrathyroïdien soit 12,50 %) et la
7
parathyroïde encapsulée méconnue est logée dans de pièce thyroïdienne hypertrophiée
enlevée (un patient soit 12,50 %). A comparer avec autres cas : la pièce de thyroïdectomie
totale est réalisée le syndrome de Marine-Lenhart associé avec microcancer papillaire et le
test pour l’immunomarquage de la thyroperoxidase de mutation est positif [22, 25]. Tous les
patients sont bien préparés (en préopératoire) et toutes les précautions (en peropératoire) sont
bien tenues : Les complications postopératoires sont peu nombreuses et récupérables. Tous les
malades en postopératoire immédiates sont contrôlés systématiquement au niveau des cordes
vocales par laryngoscopie [24]. Cependant, un patient de paralysie récurrentielle transitoire
postopératoire à gauche (12,50 %), la corticothérapie avec rééducation orthophonique suivie
par le contrôle des CV a été indispensable. Elle est été récupérée de deux mois après
intervention chirurgicale. Toutes les thyroïdectomies totales doivent être suivies par la
calcémie systématique dans deux premiers jours et les modalités de surveillance pour
calcémie et parathormone ont été évoluées à sept jours, 15 jours, un mois, trois mois, six mois
et 12 mois [21]. Les hypocalcémies (<2 mmol/l) en postopératoire doivent être traitées par les
vitamines D calciques et contrôlés obligatoires par la calcémie et la parathormone (PTH) [25].
Les deux patients d’hypocalcémie (25 %) ont été récupérés de 15 jours à deux mois. Un
patient (12,50 %) a été d’hypoparathyroïdie transitoire avec la PTH abassée, pendant 15 jours
à deux mois et le traitement par vitamine D calcique, récupéré. La variation thermique est
revenue à la normothermie sous corticothérapie et perfusion glucosé après de deux à trois
premiers jours de thyroïdectomie. Elle a provoqué de trouble métabolique basal sous
influencer les hormones thyroïdiennes [1, 4]. Les deux patients de variation thermique (25 %)
ont évolué vers la normothermie sous les produits ci-dessus. Les patients en postopératoire
sont tous contrôlés systématiques la THSus et l’échographie ou la scannographie cervicale
antérieure dans un mois ; et les modalités de surveillance ont été suivies à chaque deux ou
trois mois pendant cinq à dix ans : Tous les patients d’hypothyroïdie définitive sont reçus la
dose adaptée d’hormone thyroïdienne de synthèse à vie. La normalité hormonale est revenue à
un mois et après un suivi d’hormone hypophysaire correspondante et d’imageries ; Dans notre
collection, après la thyroïdectomie totale de réduction, on a observé un patient de ce
syndrome associé avec le microcancer papillaire intrathyroïdien (12,50 %) qui n’était pas de
traitement par iode radio-actif, et était subi la surveillance et le traitement ci-dessus. La survie
globale de tous les types de cancers différenciés de la thyroïde est de 96 % à cinq ans, mais le
cancer papillaire de la thyroïde a le meilleur pronostic avec une survie de 99,50 % à cinq ans.
Malgré un taux de récidive de 4 % [21], mais un patient (12,50 %) de notre série n’étaient pas
traités par IRA (Tableau 8). Notre patient est le pronostic satisfaisant à huit ans.
8
VI- CONCLUSION
Le syndrome de Marine-Lenhart est fréquent chez les femmes en période d’activité sexuelle
de groupe d’âge de 25-45 ans, de cinq patients (62,50 %) et aussi majorée par le stress (cinq
patients soit 62,50 %). Concernant l’efficacité des traitements médical (ATS) et chirurgical, et
les autres raisons (cardiothyréotoxicose, exophtalmie, goitre volumineux, esthétique et sujet
pressé), on est amené à opter la thyroïdectomie totale en raison de cancérophobe après une
préparation adéquate de patient à l’euthyroïdie parfaite. Les tumeurs extirpées sont
histologiquement de nature bénigne parfois d’association avec le cancer différencié de la
thyroïde et de volume ou de poids variable. La thyroïdectomie totale permet à un patient de
microcancer différencié intrathyroïdien (12,50 %) de ne pas avoir de reprise chirurgicale et de
traitement par iode radioactif. Evidemment, ces résultats qui sont remarquables dans
l’ensemble réflètent bien les gestes expérientés et l’attention vigilante de nos chirurgiens.
Adaptant à la situation au Cambodge, s’inquiétant à l’avenir tant du côté économique que
ressource humaine, le but de notre étude est d’essayer de montrer que la thyroïdectomie totale
telle que nous pratiquons habituellement, permet la guérison durable de l’hyperthyroïdie aux
prix d’une morbidité très faible, mais après thyroïdectomie totale, les patient ont de traitement
hormonal à vie. La thyroïdectomie totale garde cependant pour nous deux indications :
lorsque 1’hyperthyroïdie initiale s’accompagne d’une thyréotoxicose majeure, et lorsqu’il
existe une ophtalmopathie particulièrement grave associée, opinion partagée par d’autres
auteurs. Ils sont comparables aux données fournies par la littérature. Elle est pour nous une
option indiquée pour le syndrome de Marine-Lenhart, chez moi.
Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont
déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude.
VII- REFERENCES
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2007.
2. Hazard J, Perlemuter L, Abramovici Y, Bourgeon M, Kahal Z, Kretz S, et al. Abrégés
d’endocrinologie. 4ème éd. Paris : Masson ; 2000.
9
3. Sin S. Chirurgie de la maladie de Basedow et du goitre basedowifié à l’hôpital de
l’Antiquaille (Lyon/France). Lyon : Université Claude Bernard-Lyon I ; 2002.
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5. Dorosz. Guide pratique des médicaments. Endocrinologie. Antithyroïdiens de synthèse.
Maloine ; 33ème
édition ; 2014 : 802-3.
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thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J
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9. Guerrouj H, Benrais N. Marine-Lenhart Syndrome: A Case Report. The Internet Journal
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Gravesdisease : postoperative hormones kinetics and outcome after subtotal, near total and
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Endocr Relat Cancer 2008, 15: 191-205. PubMed Abstract/Publisher Full Text.
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Papillary Thyroid Carcinoma. Thyroid 2012, 22 (6): 585-9. Epub 2012 Apr 23. PubMed
Abstract/Publisher Full Text.
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Graves’ disease : subtotal or total thyroidectomy. Surgery 1996; 120 : 1020-5.
24. Palit TK, Miller CC, Milterburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves’ disease:
a meta-analysis. J SurgRes 2000; 90: 161-5.
25. Bilosi M et collaborateurs. La thyroïdectomie subtotale bilatérale de réduction reste-t-elle
indiquée dans la maladie de Basedow ? Ann Chir 2002 ; 127 : 115-20. Editions
scientifiques et médicales Elsevier SAS.

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ETUDE DE SYNDROME DE MARINE-LENHART, A PROPOS DE HUIT CAS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DURANT CINQ ANS (2005-2009)

  • 1. 1 COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 12 MARS 2015 ARTICLE ORIGINAL ETUDE DE SYNDROME DE MARINE-LENHART, A PROPOS DE HUIT CAS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DURANT CINQ ANS (2005-2009) SOUN Sear, TEK Chanserey, NIM Mealea, UY Viradeth, MOM Sophal, SIN Sargata RESUME Introduction : Il s’est agi d’une maladie de Basedow survenant sur un goitre multinodulaire préexistant et devenant secondairement hypersécrétant (nodules fonctionnels et chauds) dans 2 à 7 % de cas, décrite initiale en 1911 par Marine et Lenhart. But de l’étude : Le but de notre étude était la thyroïdectomie totale dans le syndrome de Marine-Lenhart pour évaluer les résultats de la morbidité et des fonctions hormonales postopératoires. Matériel et méthode : Une étude était incluse chez huit patients bien préparés pour syndrome de Marine-Lenhart (âges extrêmes : 22-61), durant cinq années (2005-2009). Les patients opérés pour autres hyperthyroïdies diffuses et autres hyperthyroïdies focales étaient exclus de l’étude. Résultats : Il y avait de huit patients dont sept femmes, un homme (sexe ratio : 7) et d’âge moyen de 34 ans Les complications postopératoires consistaient en : Une morbidité chez 37,50 % (un patient de paralysie récurrentielle transitoire gauche soit 12,50 %, un patient d’hypoparathyroïdie transitoire soit 12,50 %), tous les patients d’hypothyroïdie définitive, et un patient d’exophtalmie (12,50 %) de classe I. Les résultats anatomopathologiques postopératoires étaient connus chez les huit patients de ce syndrome (mais un cas associé avec le microcancer papillaire thyroïdien d’un foyer de 4 mm de son diamètre soit 12,50 %).
  • 2. 2 Conclusion : Les résultats de notre série ci-dessus suggéraient que la thyroïdectomie totale donnait l’hypothyroïdie définitive d’avoir le traitement hormonal thyroïdien à vie et les autres complications sont récupérées. Chez moi, elle était pour nous une option indiquée. Mots clés : Exophtalmie ; Hyperthyroïdie ; Hypoparathyroïdie ; Hypothyroïdie ; Syndrome de Marine-Lenhart ; Paralysie récurrentielle ; Thyroïdectomie totale. I- INTRODUCTION Il s’est agi d’une maladie de Basedow survenant sur un goitre multinodulaire préexistant et devenant secondairement hypersécrétant (nodules fonctionnels et chauds de scintigraphie thyroïdienne) dans 2 à 7 % de cas, décrite initiale en 1911 par Marine et Lenhart. La technique de scannographie en cas de ce syndrome réalise la glande thyroïde homogène avec les nodules nets [1, 2]. C’est une hyperthyroïdie caractérisée par un goitre multinodulaire secondairement hypersécrétant, un syndrome de thyréotoxicose (l’ensemble du parenchyme et les nodules sont hypersécrétants) et un désordre immunitaire, la présence d’anticorps antirécepteurs de thyréostimuline ou TSH sanguine), avec une exophtalmie ou un myxœdème prétibial [3-6]. La crise thyroïdienne aiguë développe des manifestations métaboliques, cardiovasculaires, neuropsychiques et digestives atteignant une intensité telle que le pronostic vital est en jeu. Rare, elle réalise une urgence médicale extrême dont le facteur déclenchant peut être un stress, une intervention chirurgicale, un traumatisme, une maladie intercurrente ou une infection sévère. C’est-à- dire, il s’agit d’une affection potentiellement sévère : La plus aiguë la crise thyrotoxique. Trois options thérapeutiques méritent d’être discutées après que soit posé le diagnostic de syndrome de Marine-Lenhart, opposant en fait deux stratégies : La stratégie médicale, constituée essentiellement par les antithyroïdiens de synthèse (ATS), et la stratégie radicale (traitement par l’iode radioactif ou chirurgie) [7-12]. La gravité initiale de ce syndrome, le terrain, le retentissement familial ou professionnel de l’affection, le souhait du malade, l’appréciation des avantages et des inconvénients respectifs des divers traitements, sont autant d’éléments qui seront analysés dans une étroite collaboration entre l’endocrinologue et le chirurgien afin d’adapter la meilleure attitude à chaque cas particulier. Le syndrome de Marine-Lenhart est une affection rare, en cas de cause de l’hyperthyroïdie, en observant au Cambodge. Après un traitement chirurgical (thyroïdectomie totale), la guérison définitive est obtenue dans tous des cas [13-24]. La thyroïdectomie totale est indiquée lorsque l’euthyroïdie est parfaite (ce, pour calmer la toxicité hormonale thyroïdienne), c’est-à-dire le
  • 3. 3 traitement médical par les ATS qui permettent le contrôle de l’hyperthyroïdie, en principe. Elle vise à supprimer le dysfonctionnement de la glande, à enlever la thyroïde totale, mais c’est un traitement symptomatique à l’extrême certes [25]. Au point de vue efficacité, la chirurgie apporte une guérison définitive à presque tous les cas et laisse peu d’inconvénient. Cette indication est notre option, dans notre service [2, 6, 9]. II- OBJECTIFS L’objet de notre étude est d’essayer de montrer que la thyroïdectomie totale de ce syndrome, telle que nous la pratiquons habituellement, permet la guérison durable de l’hyperthyroïdie, au prix d’une morbidité très faible, mais tous les patients seront la contrainte d’un traitement hormonal substitutif à vie. III- MATERIEL ET METHODE Cette étude rétrospective a été effectuée dans le service de chirurgie endocrinienne à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge. Les huit patients étaient d’âges extrêmes : 22-61 ans, durant cinq années (2005-2009). Les patients opérés pour autres hyperthyroïdies diffuses, autres hyperthyroïdies focales, autres thyroïdectomies totales et autres thyroïdectomies partielles (lobo-isthmectomies et totale) étaient exclus de l’étude. Le diagnostic définitif était réalisé par compte rendu d’examen anatomopathologique postopératoire de pièce opératoire. IV- RESULTATS Une étude rétrospective était incluse chez huit patients bien préparés avant des interventions pour syndrome de Marine-Lenhart, dont sept femmes, un homme (sexe ratio : 7) et d’âge moyen de 34 ans (extrêmes : 22-61 ans) durant cinq années (2005-2009). Les patients opérés pour autres hyperthyroïdies diffuses et autres hyperthyroïdies focales étaient exclus de l’étude. Cette chirurgie se déroulait standardiser : La thyroïdectomie totale d’emblée et l’autotransplantation parathyroïdienne immédiate. Le diagnostic définitif était réalisé par compte rendu d’examen anatomopathologique postopératoire. Ses morbidités spécifiques et ses traitements postopératoires ont été liées à ce geste, au moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques systématiques dans un mois, et à chaque trois mois pendant cinq à dix ans. Les complications postopératoires consistaient en : une morbidité de 37,50 % (un
  • 4. 4 patient de paralysie récurrentielle transitoire gauche soit 12,50 %, un patient d’hypoparathyroïdie transitoire soit 12,50 %), tous les patients d’hypothyroïdie définitive, et un patient d’exophtalmie (12,50 %) de classe I. Les résultats anatomopathologiques postopératoires étaient connus chez huit patients de syndrome de Marine-Lenhart (mais un cas de ce syndrome associé avec le microcancer papillaire thyroïdien d’un foyer de 4 mm de son diamètre soit 12,50 %). V- DISCUSSION Il ressort d’une fréquence élevée de ce syndrome dans le groupe d’adulte entre 25-45 ans de six patients (75 %) et de sexe féminin (cinq patients soit 62,50 %). Ce qui montre bien l’apparition de goitre coïncidant avec l’âge actif prédominant chez les femmes adultes, période en pleine activité sexuelle entraînant une modification physiologique des glandes endocrines notamment sur la thyroïde. Le syndrome de Marine-Lenhart est fréquemment observé à tous les moments de la vie courante : Le stress (travail intellectuel) agit effectivement sur la fonction thyroïdienne (5/8 patients soit 62,50 %, plus de moitié du total), un facteur prédisposant familial peut observer sur des générations (1/4 patients ou 25 %, égal de quart du total) et peut être un facteur de récidive du goitre postopératoire (enquête personnelle) et l’autre facteur bien que méconnu tel que aliment, ou médicament...sont influencés sur cette glande (1/8 patients soit 12,50 %). Effectivement, nous n’avions que les patients dont l’inefficacité des traitements antérieurs a été prouvée. Aussi se discute-il avec le traitement chirurgical, et également les causes associées et les raisons probables (le bref délai) telles que la cardiothyréotoxicose, l’exophtalmie (indication pour diminuer l’aggravation), le goitre volumineux compressif (traitement médical inefficace), l’adulte jeune pressé (peu mentionnés) et l’esthétique. Le dosage des hormones était habituellement intéressant, mais généralement la modification des taux hormonaux après traitement médical par ATS entraînait une difficulté dans le contrôle de cette valeur (le bilan hormonal lors de l’intervention) [8, 9, 23]. Le dosage d’anticorps antirécepteurs de la Thyroid Stimuling Hormone (TSH) est l’examen spécifique de ce syndrome (c’est le cas particulier de maladie de Basedow), souvent cette option essentielle est demandée possible. Le risque de récidive est aussi corrélé au titrage des anticorps antithyroïdiens, le risque étant plus élevé chez les patients dont le taux d’anticorps antirécepteurs de la TSH était très élevé avant la chirurgie de réduction [4, 6, 25]. Le dosage de la calcémie était nécessaire en préopératoire pour dépister une hyperparathyroïdie, en postopératoire pour dépister une hypoparathyroïdie. Le dosage de
  • 5. 5 kaliémie est obligatoire en cas de paralysie périodique transitoire hypokaliémique. Cette valeur s’est abaissée en cas de ce syndrome grave (un homme soit 12,50 %), ces symptômes sont améliorés sous le traitement correct par ATS et de la compensation de potassium. La possibilité des patients et de l’hôpital est très limitée : ainsi nous manquons d’arguments en faveur d’une bonne conduite thérapeutique devant tous les cas de ce syndrome. Les examens par imagerie de confirmation diagnotique sont faits ou pris comme important pour ce syndrome (échographie, radiographie). Au Cambodge, la scintigraphie n’est pas disponible. D’alleurs l’exophtalmie de tous les patients est un des signes mal supportés par le patient (classe de 0 à II). On a fait pratiquer l’électrocardiogramme et l’échocardiographie pour le contrôle de l’état du myocarde et des troubles du rythme cardiaque : Tous les cas, la demande est souvent acceptée par les patients atteints de cardiothyréotoxicose importante. Le degré d’exophtalmie et de cardiothyréotoxicose sont en rapport avec le délai d’apparition de ce syndrome : Plus l’opération du goitre est précoce, plus sa régression est meilleure. A comparer avec autres cas : L’échographie et la scintigraphie de la thyroïde sont visualisées les nodules vascularisés avec hypoéchogènes et chauds [10, 11]. La scintigraphie thyroïdienne est intéressée la distinction d’aspect abouti entre le syndrome de Marine-Lenhart et la maladie de Plummer. Le syndrome de Marine-Lenhart présente les hyperactivités des parenchymes et nodules (nodules chauds) de la thyroïde [12, 13, 18]. Les cliniciens et médecins nucléaires sont attirés l’attention dans l’interprétation de la scintigraphie thyroïdienne pour la maladie de Graves-Basedow [14]. Les taux d’anticorps antirécepteurs de TSH sont surtout élevés tous les cas de syndrome de Marine-Lenhart [15, 16, 20]. Tous les patients en euthyroïdie parfaite, nous avons pratiqué la thyroïdectomie totale d’emblée en raison de cancérophobe : les risques d’hémorragie et de paralysie récurrentielle et d’hypoparathyroïdie sont théoriquement accrus. Les manœuvres de l’autotransplantation parathyroïdienne sont les gestes obligatoires pour faire revivre et récupérer la fonction de parathyroïde de sept à huit jours postopératoire [12, 17, 18]. A comparer les autres séries : La résistance à forte dose ou la récidive d’hyperthyroïdie après arrêter les antithyroïdiens de synthèse, on doit être attiré l’attention au syndrome de Marine-Lenhart. L’évaluation de toxicité nodulaire est importante pour optimalisation de thérapeutique organisée [19]. Les interventions intrathyroïdiennes : Elles sont abandonnées et nous ne ferons que les citer (la sympathectomie cervicale) parce qu’elles laissent les lits des cancers thyroïdiens : Suggérée par Trousseau en 1862, fut réalisée par Jaboulayle 5 février 1896 et préconisée parfois dans le Basedow sans goitre, elle a donné lieu à de nombreux travaux et à de nombreuses controverses [20]. Les ligatures des artères thyroïdiennes : Elles furent proposées par Mickulicz à titre d’interventions curatrices, puis
  • 6. 6 comme préalable à la thyroïdectomie par Kocher. Il s’agit en fait d’une angioneurectomie (Girard de Genève en fait état au Congrès Français de Chirurgie en 1910). Les thyroïdectomies : Elles sont les seules interventions actuellement pratiquées. Nous envisagerons globalement les différentes techniques utilisables avant d’évoquer la tactique opératoire et les indications selon le goitre. La thyroïdectomie totale est réalisée pour le goitre par Tillaux en 1880, elle entraîne la guérison radicale de goitre, mais elle comporte le maximum de risques même si son déroulement est bien règle. Son inconvénient majeur est une contrainte médicamenteuse définitive en raison de l’hypothyroïdie provoquée. Elle ne doit être envisagée que sous la forme d’une totalisation de nécessité dans certaines récidives ou dans des cas exceptionnels de manifestations gravissimes comme l’exophtalmie maligne. En tout état de cause, elle relève d’une concertation très précise avec l’endocrinologue (peu à peu les endocrinologues acceptent cette thyroïdectornie totale). La totalisation de la thyroïde est indiquée en cas de la récidive de goitre, après thyroïdectomie économique. La mini- incision de vidéo-assistée de la thyroïde ou la chirurgie endoscopique est actuellement très limitée, et les indications restent à définir [1, 2]. La chirurgie ouverte des goitres reste de nos jours très importants dans le règlement de ce syndrome, malgré les progrès de la chirurgie télévisée utilisant l’endoscope. Dans notre service, habituellement la tendance est la thyroïdectomie totale d’emblée. C’est-à-dire que la chirurgie n’est pas un traitement logique car elle n’enlève pas ou ne réduit pas l’organe de cause (le syndrome de Marine-Lenhart est la maladie auto-immune présentant les anticorps antirécepteur de TSH dans le sang, parfois rarement associé le cancer différencié de la thyroïde). L’autotransplantation parathyroïdienne immédiate lors de la thyroïdectomie d’un patient soit 12,50 %, cette méthode doit rester une technique principale qui assure la sauvegarde d’une parathyroïde accidentellement prélevée et dévascularisée. Au Cambodge, cette technique n’est pas encore réalisable aux médecins. C’est un truc pour transparaître de la prévention de l’hypoparathyroïdie de cette intervention. On doit sacrifier les parathyroïdes lors de toutes les thyroïdectomies. L’autotransplantation parathyroïdienne immédiate fait seulement pratiquer en cas de parathyroïde qui n’est pas conservable in situ. Le taux de morbidité d’hypoparathyroïdie dépend l’expérience de chirurgien ou les gestes minutieux de chirurgien spécialiste endocrinologue. Le volume et le poids de goitre sont intéressants dans l’indication chirurgicale, mais elle dépend plutôt des manifestations cliniques (gros goitre plus ou moins compressif, exophtalmie et cardiothyréotoxicose) et la décision de patient [21, 23]. On voit que dans le syndrome de Marine-Lenhart, les goitres sont les plus bénins parfois s’associés le cancer différencié de la thyroïde (en 2007, un patient de microcancer papillaire intrathyroïdien soit 12,50 %) et la
  • 7. 7 parathyroïde encapsulée méconnue est logée dans de pièce thyroïdienne hypertrophiée enlevée (un patient soit 12,50 %). A comparer avec autres cas : la pièce de thyroïdectomie totale est réalisée le syndrome de Marine-Lenhart associé avec microcancer papillaire et le test pour l’immunomarquage de la thyroperoxidase de mutation est positif [22, 25]. Tous les patients sont bien préparés (en préopératoire) et toutes les précautions (en peropératoire) sont bien tenues : Les complications postopératoires sont peu nombreuses et récupérables. Tous les malades en postopératoire immédiates sont contrôlés systématiquement au niveau des cordes vocales par laryngoscopie [24]. Cependant, un patient de paralysie récurrentielle transitoire postopératoire à gauche (12,50 %), la corticothérapie avec rééducation orthophonique suivie par le contrôle des CV a été indispensable. Elle est été récupérée de deux mois après intervention chirurgicale. Toutes les thyroïdectomies totales doivent être suivies par la calcémie systématique dans deux premiers jours et les modalités de surveillance pour calcémie et parathormone ont été évoluées à sept jours, 15 jours, un mois, trois mois, six mois et 12 mois [21]. Les hypocalcémies (<2 mmol/l) en postopératoire doivent être traitées par les vitamines D calciques et contrôlés obligatoires par la calcémie et la parathormone (PTH) [25]. Les deux patients d’hypocalcémie (25 %) ont été récupérés de 15 jours à deux mois. Un patient (12,50 %) a été d’hypoparathyroïdie transitoire avec la PTH abassée, pendant 15 jours à deux mois et le traitement par vitamine D calcique, récupéré. La variation thermique est revenue à la normothermie sous corticothérapie et perfusion glucosé après de deux à trois premiers jours de thyroïdectomie. Elle a provoqué de trouble métabolique basal sous influencer les hormones thyroïdiennes [1, 4]. Les deux patients de variation thermique (25 %) ont évolué vers la normothermie sous les produits ci-dessus. Les patients en postopératoire sont tous contrôlés systématiques la THSus et l’échographie ou la scannographie cervicale antérieure dans un mois ; et les modalités de surveillance ont été suivies à chaque deux ou trois mois pendant cinq à dix ans : Tous les patients d’hypothyroïdie définitive sont reçus la dose adaptée d’hormone thyroïdienne de synthèse à vie. La normalité hormonale est revenue à un mois et après un suivi d’hormone hypophysaire correspondante et d’imageries ; Dans notre collection, après la thyroïdectomie totale de réduction, on a observé un patient de ce syndrome associé avec le microcancer papillaire intrathyroïdien (12,50 %) qui n’était pas de traitement par iode radio-actif, et était subi la surveillance et le traitement ci-dessus. La survie globale de tous les types de cancers différenciés de la thyroïde est de 96 % à cinq ans, mais le cancer papillaire de la thyroïde a le meilleur pronostic avec une survie de 99,50 % à cinq ans. Malgré un taux de récidive de 4 % [21], mais un patient (12,50 %) de notre série n’étaient pas traités par IRA (Tableau 8). Notre patient est le pronostic satisfaisant à huit ans.
  • 8. 8 VI- CONCLUSION Le syndrome de Marine-Lenhart est fréquent chez les femmes en période d’activité sexuelle de groupe d’âge de 25-45 ans, de cinq patients (62,50 %) et aussi majorée par le stress (cinq patients soit 62,50 %). Concernant l’efficacité des traitements médical (ATS) et chirurgical, et les autres raisons (cardiothyréotoxicose, exophtalmie, goitre volumineux, esthétique et sujet pressé), on est amené à opter la thyroïdectomie totale en raison de cancérophobe après une préparation adéquate de patient à l’euthyroïdie parfaite. Les tumeurs extirpées sont histologiquement de nature bénigne parfois d’association avec le cancer différencié de la thyroïde et de volume ou de poids variable. La thyroïdectomie totale permet à un patient de microcancer différencié intrathyroïdien (12,50 %) de ne pas avoir de reprise chirurgicale et de traitement par iode radioactif. Evidemment, ces résultats qui sont remarquables dans l’ensemble réflètent bien les gestes expérientés et l’attention vigilante de nos chirurgiens. Adaptant à la situation au Cambodge, s’inquiétant à l’avenir tant du côté économique que ressource humaine, le but de notre étude est d’essayer de montrer que la thyroïdectomie totale telle que nous pratiquons habituellement, permet la guérison durable de l’hyperthyroïdie aux prix d’une morbidité très faible, mais après thyroïdectomie totale, les patient ont de traitement hormonal à vie. La thyroïdectomie totale garde cependant pour nous deux indications : lorsque 1’hyperthyroïdie initiale s’accompagne d’une thyréotoxicose majeure, et lorsqu’il existe une ophtalmopathie particulièrement grave associée, opinion partagée par d’autres auteurs. Ils sont comparables aux données fournies par la littérature. Elle est pour nous une option indiquée pour le syndrome de Marine-Lenhart, chez moi. Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude. VII- REFERENCES 1. Chanson P, Young J. Traité d’endocrinologie. Paris : Flammarion Médecine-Sciences ; 2007. 2. Hazard J, Perlemuter L, Abramovici Y, Bourgeon M, Kahal Z, Kretz S, et al. Abrégés d’endocrinologie. 4ème éd. Paris : Masson ; 2000.
  • 9. 9 3. Sin S. Chirurgie de la maladie de Basedow et du goitre basedowifié à l’hôpital de l’Antiquaille (Lyon/France). Lyon : Université Claude Bernard-Lyon I ; 2002. 4. Proye C, Dubost C. Endocrinologie chirurgicale. Paris : MEDSI-McGraw-Hill ; 1991. 5. Dorosz. Guide pratique des médicaments. Endocrinologie. Antithyroïdiens de synthèse. Maloine ; 33ème édition ; 2014 : 802-3. 6. Kim Lyerly H. Hyperthyroidism. In: Courtney M, Townsend, Jr., Sixteenth Edition. Sabiston Textbook of Surgery. Printed in The United States of America: W.B. Saunders Company; 2001. p. 614-9. 7. Parle JV, Maisonneuve P, Sheppard MC, Boyle P, Franklyn JA. Prediction of all-cause and cardiovascularmortality in elderlypeople from onelowserumthyrotropinresult: A 10- yearcohort study. Lancet. 2001 Sep 15; 358(9285): 861-5. 8. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med. 1994 Nov 10; 331(19): 1249-52. 9. Guerrouj H, Benrais N. Marine-Lenhart Syndrome: A Case Report. The Internet Journal of Endocrinology. 2006 Volume 3 Number 1. 10. Braga-Basaria M, Basaria S, Marine-Lenhart Syndrome. Thyroid. 2004 Dec;14(12): 1107. 11. Cakir M. Marine-Lenhart Syndrome. J Natl Med Assoc. 2005 Jul; 97(7): 1036-8. 12. Charkes ND. Graves’disease with functioning nodules (Marine-Lenhart Syndrome). J Nucl Med. 1972 Dec; 13 (12): 885-92. 13. Biersack HJ, Biermann K. The Marine-Lenhart Syndrome Revisited. Wien Klin Wochenschr 2011, 123: 459-62. PubMed Abstract/Publisher Full Text. 14. Chou FF, Wang PW, Huang SC. Results of subtotal thyroidectomy for Graves’ disease. Thyroid 1999; 9: 253-7. 15. Henry JF, Denizot A, Audiffret J. Obligatory parathyroid autotransplantation in thyroid surgery.Ann Chir.1990; 44(5): 378-81.
  • 10. 10 16. Frilling A, Goretzki PE, Grussendort M, Erbsloh M, Rohen MD. The influence of surgery or endocrine ophtalmopathy. World J Surg1990; 14: 442-6. 17. Hermann M, Roka R, Richtter B, Freissmuth A. Early relapse after operation for Gravesdisease : postoperative hormones kinetics and outcome after subtotal, near total and total thyroidectomy. Surgery 1998; 124: 894-900. 18. Maier WP, Derrick BM, Marks AD, Channick BJ, Au FC, Caswell HT, et al. Long term follow-up patients with Graves’ disease treated by subtotal thyroidectomy.Am J Surg 1984; 147: 266-8. 19. Morin A. Thyroïde, traitement chirurgical. Lyon : Hôpital de l’Antiquaille ; 2000. 20. Makiuchi M, Miyakawa M, Sugenoya A, Furihta R. An evaluation of several pronostic factors in the surgical treatment for thyrotoxicosis. SurgGynecolObstet 1981; 152: 639-41. 21. Frasca F, et all. BRAF (V600E) mutation and the biology of papillary thyroid cancer. Endocr Relat Cancer 2008, 15: 191-205. PubMed Abstract/Publisher Full Text. 22. Kabaker AS, et all. Suspicious Ultrasound Characteristics Predict BRAF V600E-Positive Papillary Thyroid Carcinoma. Thyroid 2012, 22 (6): 585-9. Epub 2012 Apr 23. PubMed Abstract/Publisher Full Text. 23. Miccoli P, Vitti P, Rago T, Iacconi P, Bertalena L, Bogazzi F, et al. Surgical treatment of Graves’ disease : subtotal or total thyroidectomy. Surgery 1996; 120 : 1020-5. 24. Palit TK, Miller CC, Milterburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves’ disease: a meta-analysis. J SurgRes 2000; 90: 161-5. 25. Bilosi M et collaborateurs. La thyroïdectomie subtotale bilatérale de réduction reste-t-elle indiquée dans la maladie de Basedow ? Ann Chir 2002 ; 127 : 115-20. Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS.