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COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 12 OCTOBRE 2018
ARTICLE ORIGINAL
ETUDE RETROSPECTIVE DE GOITRE MULTINODULAIRE
EUTHYROIDIEN CHEZ L’ADULTE, A PROPOS DE 74 CAS OPERES,
A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PHENH,
DU 1ER
JANVIER 2009 AU 31 DECEMBRE 2013
SOUN Sear, TEK Chanserey, NIM Mealea, UY Viradeth, MOM Sophal, SIN Sargata
RESUME
Introduction : Ce goitre multinodulaire enthyroïdien s’agit d’une augmentation du volume
de la thyroïde avec la présence de plurinodules, au moins deux nodules dans les deux lobes
parfois dans l’un lobe, de la compression et le cancer parfois s’associe, s’accompagne d’une
normalité hormonale.
Objectifs : Le but de notre étude est les chirurgies partielle, de presque totale et totale de ce
goitre multinodulaire euthyroïdien pour évaluer les résultats pré, per et postopératoires
(morbidités, fonctions hormonales et guérisons).
Matériels et méthodes : Notre étude rétrospective était le type d’article original, durant cinq
ans (2010-2014), à l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak. Cette collection était
incluse chez 74 dossiers. Les autres méthodes et les patients opérés pour autres
thyroïdectomies étaient exclus de l’étude.
Résultats : Cette étude était 66 femmes (89,19 %), huit hommes (10,81 %) avec sexe ratio :
8,25 et l’âge moyen de 42 ans (Ages extrêmes : 17-76 ans). On pratiquait les thyroïdectomies
suivantes : 69 thyroïdectomies totales (93,25 %), deux thyroïdectomies quasitotales (2,70 %),
la thyroïdectomie subtotale chez une patiente (1,35 %) et deux lobo-isthmectomies droites
(2,70 %). Les résultats postopératoires étaient deux paralysies récurrentielles transitoire et
définitive à droite (2,70 %), l’hypoparathyroïdie transitoire chez une patiente (1,35 %), trois
euthyroïdies parfaites (4,05 %), 71 hypothyroïdies définitives (95,95 %), la récidive de cancer
2
papillaire chez une patiente (1,35 %). L’examen anatomopathologique postopératoire réalisait
ce goitre bénin chez 65 patients (87,84 %) et associé avec carcinomes différenciés intra et
extrathyroïdiens (sans métastases) chez neuf patients (12,16 %).
Conclusion : C’est une chirurgie topographique, notre tendance est la thyroïdectomie totale.
Le traitement par l’iode radioactif postopératoire était seulement pratiqué le cancer différencié
extrathyroïdien. Le pronostic était toujours excellent de microcancer différencié qui était
fortuitement découvert sur la pièce opératoire.
Mots clés : Cancer papillaire ; Goitre multinodulaire enthyroïdien ; Hypoparathyroïdie ;
Hypothyroïdie ; Iode radioactif ; Paralysie récurrentielle ; Thyroïdectomie.
I- INTRODUCTION
Cette augmentation est limitée à certaines zones de la thyroïde et est conséquence à des
nodules palpables sous la peau, on parle de goitre multinodulaire. Cette hypertrophie de la
thyroïde est inhomogène et comporte au moins deux nodules palpables dans les deux lobes
parfois dans l’un lobe ou dans l’un lobo-isthme [1]. Le type de ce goitre s’accompagne d’une
normalité du taux d’hormones thyroïdiennes : De tri et tétra-iodo-thyronines (T4 et T3), et de
thyréostimuline ou de la Thyroid Stimulating Hormone (TSH). Cette affection peut être
diagnostiquée par l’échographie ou la scintigraphie, ou la cytoponction ou l’évolution, c’est-à-
dire le goitre multinodulaire euthyroïdien et elle est vers la stratégie thérapeutique [2, 3]. Ce
goitre est une pathologie fréquence. Son incidence de ces goitres dans la population est de
4,20 %, avec une prédominance féminine [4]. Le diagnostic de ce goitre pose un problème
fréquent par deux préoccupations [2, 4] : L’une locale par le cancérophobe environ 10 à 15 %
et la compression mécanique de 25 % des cas et l’autre générale, ce goitre reste-il sur le
fonctionnement euthyroïdien permanent ? Les nodules froids de ce goitre n’entraînent aucune
modification de la fonction thyroïdienne et apparaissent sous les formes des plages
hypofixants à la scintigraphie de la thyroïde : Les trous des fixations [5, 6]. La survenue de
cancer thyroïdien est possible. Les signes d’alarme sont variés : Une augmentation de volume
du goitre, une modification de sa consistance, une diminution de sa mobilité, l’extension de
goitre hypofixant, l’apparition d’adénopathie cervicale, ou de signes de compression. Une ou
plusieurs de ces anomalies sont des indications à l’intervention chirurgicale [1, 7-11]. La
thyroïdectomie totale a été proposée fréquemment comme traitement chirurgicale de première
intention (initiale) des goitres. Ce traitement présente l’avantage d’éliminer le risque de
3
récidive du goitre inhérent à toute chirurgie partielle pour l’extension de ce goitre qui est
limité, et par conséquent d’éviter les complications liées aux réinterventions sur la loge
thyroïdienne. Cette attitude radicale est évitée le risque de trouble mécanique et la crainte du
cancer inhérent à l’extension extrathyroïdienne (ou le métastase ganglionnaire). De plus, la
morbidité récurrentielle et parathyroïdienne définitive après la thyroïdectomie totale semble
similaire à celle observée après thyroïdectomie subtotale (TST). La lobo-istmectomie et la
thyroïdectomie quasitotale (TQT) est possible dans ce goitre. Parfois la thyroïdectomie totale
(THT) et la totalisation thyroïdienne secondaire sont plus ou moins le curage ganglionnaire
d’emblée. L’hypothyroïdie sera suivie d’une hormonothérapie et éventuellement substitutive
par l’hormone thyroïdienne de type de synthèse à vie [1, 4, 12-17].
II- OBJECTIFS
Cette recherche a déterminée d’étude rétrospective de goitre multinodulaire euthyroïdien chez
l’adulte. On va donc étudier ce goitre qui en découle en avant, pendant et après les traitements
chirurgicaux.
III- MATERIEL ET METHODES
Cette étude a convenu d’un échantillon de patients admis chez nous pour ce goitre traité par la
lobo-istmectomie avec les thyroïdectomies subtotale, quasitotale et totale pendant la période
de cinq ans (2009-2013), chez 74 dossiers retenus, entre 17-76 ans. Notre étude était exclue
les autres thyroïdectomies partielles, les autres thyroïdectomies des cancers vrais et les autres
traitements modernes.
IV- RESULTATS
Notre collection rétrospective de type d’article original (en série) a compris 74 dossiers de
macronodule euthyroïdien (GMNE), en durant consécutivement cinq ans (2009-2013). Cette
étude était 66 femmes (89,19 %), huit hommes soit 10,81 % (sexe ratio : 8,25) et l’âge moyen
de 42 ans (âges extrêmes : 17-76 ans). La cytoponction de 22 patients (29,72 %) pour les
nodules suspects de malignité, les résultats de cytologie thyroïdienne étaient les cas tels que :
Une patiente (1,35 %) des cellules thyroïdiennes cancéreuses vésiculaires (CTCV), quatre
patients (5,40 %) des cellules thyroïdiennes cancéreuses papillaires (CTCP), trois patients
(4,05 %) des cellules thyroïdiennes suspectes cancéreuses papillaires (CTSCP) et quatorze
4
patients (18,92 %) des cellules thyroïdiennes normales (CTN). On pratiquait les
thyroïdectomies suivantes : La thyroïdectomie totale chez 69 patients soit 93,25 %, la
thyroïdectomie quasitotale chez deux patients dans 2,70 %, La thyroïdectomie subtotale chez
une patiente soit 1,35 % et la lobo-istmectomie chez deux patients soit 2,70 %. Il n’y avait pas
de décès. Les morbidités postopératoires étaient les trois patients (4,05 %) : La paralysie
récurrentielle droite nécessitant la corticothérapie et la rééducation orthophoniques de 20
séances (trois à quatre séances par semaine) chez deux patientes soit 2,70 %. Après des
surveillances et des traitements postopératoires pendant un jour à un an : Une patiente soit
1,35 % avait une paralysie récurrentielle droite transitoire pendant quatre mois et une patiente
soit 1,35 % avait une paralysie récurrentielle droite définitive et le trouble de la voix (voix
rauque) ; et l’hypoparathyroïdie transitoire (une patiente soit 1,35 %) nécessitant la vitamine
D calcique et les dosages des calcémies et des parathormones. Après des surveillances et des
traitements postopératoires pendant un jour à deux mois, ce patient avait une récupération à la
normalité. Les résultats anatomopathologiques postopératoires étaient connus le goitre
multinodulaire euthyroïdien bénin de 65 patients soit 87,84 % et ce goitre de neuf patientes
(12,16 %) s’associant avec les carcinomes différenciés intra et exthyroïdiens, sans métastases
et découvrant fortuitement. Notre série nécessitaient périodiquement les surveillances des
cliniques, des biologiques et des échographies et/ou des scannographies cervicales antérieures
avec les thyroïdes restantes dans un mois, et à chaque trois mois pendant un mois à dix ans :
71 patients (95,95 %) de l’hormonothérapie substitutif à vie pour l’hypothyroïdie définitive et
trois patients (4,05 %) en euthyroïdie parfaite sans ce traitement. Chez une patiente (1,35 %),
on pratiquait de totalisation thyroïdienne pour la récidive de ce cancer papillaire et les
métastases ganglionnaires locaux cervicaux, le traitement par l’iode radioactif au Vietnam
d’une fois et l’opothérapie thyroïdienne substitutive à vie de dose adaptée (pour
thyroïdectomie quasitotale). Ce cancer papillaire ne présentait pas encore la récidive. Des
autres patients étaient satisfaisants sous les surveillances clinico-paracliniques. On avait classé
la durée d’hospitalisation en total de chaque malade : Deux jours chez deux patientes dans
2,70 %, trois jours chez 11 patients soit 14,84 %), quatre jours chez 61 patients soit 82,46 %
et durée moyenne de 3,79 jours. On totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour chaque
patient : Deux jours de 380 US chez deux patientes dans 2,70 %, trois jours de 430 US chez
11 patients (14,84 %), quatre jours de 540 US chez 61 patients (82,46 %) et coût moyen de
519 US de chaque patient.
5
V- DISCUSSION
La carence iodée, même relative favorise les goitrigenèses (normofonctionnels et autonomes).
L’influence de la carence iodée a également été clairement établie notamment, elle a observé
une large population avant et après introduction de sel iodé et constaté qu’une modification
même minime des apports iodés diminuait la prévalence et l’incidence des goitres
multinodulaires euthyroïdiens ainsi que les dysfonctions thyroïdiennes. L’incidence des
cancers thyroïdiens n’est pas liée à l’apport iodé, cependant l’abondance de l’iode ou la
correction d’une carence iodée diminuent la proportion de cancers vésiculaires au profil des
papillaires. Dans l’autre série chez 14,28 % des patients qui proviennent d’une région
montagneuse [1, 5, 6, 13-17].
Les âges moyen et extrêmes de notre étude (42 ans, 17-76 ans) sont entre les autres séries
pour varier de 39 à 48 ans, de 15 à 26 ans et 69 à 89 ans. Parce que ce goitre est fréquemment
apparu en âge actif pour décliner (âge de procréer) ensuite devenir plus augmenter avec l’âge,
mais il est décroissant ses âges surtout le sexe féminin (imprégnation œstrogénique). Ce qui
montre bien l’apparition peu rapide de goitre coïncidant avec l’âge actif prédominant chez les
femmes adulte, période en pleine activité sexuelle entraînant une modification physiologique
des glandes endocrines notamment sur la thyroïde. Il faut éviter certaines substances par
exemple le contraceptif, l’œstrogène (effet de paracrine).
Ces fréquences de la femme (89,19 %), de l’homme (10,81 %) et du sexe ratio (8,25) par le
rapport à l’ensemble de ces observées dans notre étude sont plus haut que celles des autres
séries (variant de 78,58 à 91,60 % chez la femme ; de 8,40 à 21,42 % chez l’homme ; et de
3,66 à 10,83 de sexe ratio). Le taux de la femme est la plus fréquente que celui-ci de l’homme
de toutes les séries. Parce que le sexe féminin agit effectivement sur la fonction thyroïdienne
et toutes les grandes endocrines au-delà de puberté. IL faut faire d’attention des facteurs
déclenchés notamment le stress, l’aliment goitrigène, certains médicaments (cordarone,
antituberculeux), la carence d’iode.
La durée d’évolution est importante à connaître. En fait une brusque augmentation de volume
est habituellement le témoin de saignement(s) intranodulaire(s) [hématocèle(s)] ou de kyste(s)
de la thyroïde. Plus rarement, une majoration rapide du volume de la glande fera craindre un
carcinome anaplasique ou un lymphome de la thyroïde. En effet, les autres cancers
différenciés augmentent de volume très progressivement. En contrepartie, la stabilité de la
6
taille de goitre ne permet pas d’éliminer le diagnostic de cancer. La date d’apparition de la
symptomatologie est souvent difficile à préciser. Dans l’autre série, la durée d’évolution varie
entre deux mois et deux ans, avec une moyenne de 13 mois [1, 17].
Dans notre série, l’inefficacité du traitement médical est bien prouvée. Aussi se discute-il avec
le traitement chirurgical, et également les causes associées et les raisons probables telles que
le goitre volumineux compressif, le cancérophobe, l’inefficacité de surveillance (sans
traitement) et l’esthétique.
Il est fréquemment observé chez les sujets stressés : Le stress agit effectivement individuel sur
la fonction thyroïdienne, plus de moitié au total. L’histoire familiale de notre étude (25,67 %)
est plus haute que les autres séries pour varier 9 de 25,67 % alors que la prédisposition de
génération était également intéressante au contexte familial (famille à goitre), plus de 1/4 au
total (19/74 cas) et certains facteurs familiaux de risque génétique de cancer thyroïdien sont
bien individualisés (facteurs prédisposés). Il faut savoir ce contexte et ces facteurs pour éviter
possible ce goitre imprévisible.
Pour le patient, le motif de consultation fréquent, ce goitre peut revêtir de multiples aspects,
de la simple hyperplasie au volumineux goitre multinodulaire. Le trouble de déglutition (plus
ou moins de dysphagie) de notre étude (33,67 %) est plus du tiers au total, et plus fréquent
que la série de Halsi H [6] (variant de 7,10 à 33,67 %), parce que la majorité des patients sont
venus consulter pour l’apparition d’une tuméfaction cervicale antérieure, avec les signes de
compression adjacents, et insupportable surtout à gauche en rapport avec l’œsophage et au
caractère plongeant. Il faut conseiller au malade qui fait mieux de contact avec le médecin au
cours de petit goitre.
Le dosage des hormones était habituellement intéressant, généralement les taux hormonaux
étaient normaux dans le contrôle de cette valeur. Le bilan hormonal préopératoire de tous les
patients de notre étude (100 %) est normal comme la série de Halsi H [6], mais celui-ci peut
être la confirmation de diagnostic (72,97 %) et lors d’intervention dans 72,97 % de la mienne
qui refait et est la plus précise les autres études (variant de 0 à 72,97 % ; de 0 à 100 % et de
72,97 % à 100 %) chez tous les trois objectifs, parce que le dosage des hormones est
habituellement intéressant et tout normal (en euthyroïdie : Notre option), ainsi que la calcémie
(notre étude est dépistée l’hypercalcémie de l’hyperparathyroïdie primaire qui sera opérée en
même temps et en même voie d’abord), sans traitement préopératoire (antithyroïdien de
7
synthèse : En hyperthyroïdie ou hormonothérapie substitutive : En hypothyroïdie). En outre le
bilan de TSHus (TSH ultrasensible) est pour le but de dépister de dysfonction de la thyroïde
(dysthyroïdie), celui-ci de TSHus et de T4L (T4 libre) est l’objectif de dépistage et de
surveillance de cette dysfonction, mais celui-ci de toutes les hormones (TSHus, T4L et T3L
ou T3 libre) est mieux, l’orientation de dépistage, de surveillance et de traitement de cette
dysfonction (pour la posologie médicamenteuse en cas de traitement médical ou pour préparer
la chirurgie et pour l’indication chirurgicale). Il faut faire correctement le dosage hormonal et
les autres bilans biologiques préopératoires pour prévoir les indications opératoires et les
complications postopératoires ; et dépister les autres pathologiques.
Les examens par imagerie de confirmation diagnostique sont faits ou pris comme important
pour ce goitre multinodulaire (échographie, radiographie, scannere). Au Cambodge, la
scintigraphie n’est pas disponible à l’époque-là. Les dimensions de première et deuxième
catégories dans notre étude (dans 17,56 % et 67,58 %) sont plus fréquentes que la série de
Halsi H [6] (variant de 14,28 à 17,56 % et de 42,86 à 67,58 %) et la mienne (14,86 %) est
moins fréquentes que sa série à la troisième pour varier de 14,86 à 42,86 %, on a seulement
considéré le nodule le plus grand, parce qu’elles sont liées à la durée moyenne d’évolution de
ces nodules environ depuis plus de cinq à dix ans (observation personnelle). Il faut savoir ses
dimensions qui sont difficilement dans l’opération.
Les localisations du lobe droit (1,35 %), du lobe gauche (1,35 %) et des lobes bilatéraux
(97,30 % : Prédominant à droite de 70,28 % et à gauche de 27,02 %) dans notre étude sont
moins fréquentes que et plus importantes que les autres séries (variant de 1,35 à 21,42 % ; de
1,35 à 22,40 % et de 64,30 à 97,30 %), en outre la troisième est prédominante, celles-ci ne
prouvent pas d’étiologie de ce goitre, elles peuvent être naturellement préférées aux deux
côtés pour ce goitre (et elles peuvent être liées au sens de tourner de la terre et au droitier). Il
faut savoir ses localisations qui sont aisées dans l’opération.
Les autres examens pour confirmer les manifestations cliniques et biologiques ou/et les
complications de ce goitre étaient faits ou pris comme important pour le diagnostic, par
exemple, les résultats de cytoponctions suspects de malignité [1, 2, 5-12]. Le résultat des
cancers différenciés en histologie de la thyroïde dans notre étude (10,81 %) est entre les autres
séries (variant de 3,63 à 22 %), parce que la cytoponction préopératoire de notre étude est
seulement pratiquée pour les nodules suspects de malignité par les cliniques et les imageries
(sauf scintigraphie). Mais la série de Toullet F, en 2017, on est systématiquement fait de ces
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nodules. Il faut savoir ses résultats cytologiques qui orientent le diagnostic précis dans
l’opération.
Les examens de confirmation diagnostique sont pratiqués : La scintigraphie, l’échographie
thyroïdienne et la cytoponction. Au Cambodge, la scintigraphie n’est pas disponible à
l’époque-là ; l’examen histologique extemporané est non plus chez nous, au contraire, ce
diagnostic est rétrospectif basé sur le résultat d’examen anatomopathologique définitif
postopératoire de pièce extirpée. Le diagnostic selon la clinique et la cytoponction de ce goitre
dans notre étude (70,28 % de GMNE ; 18,92 % de GMNE et CTN ; 4,05 % de GMNE et
CTSCP ; 5,40 % de GMNE et CTCP ; et 1,35 % de GMNE et CTCV) est entre les autres
séries (variant de 0 à 80,20 % pour GMNE ; de 16,20 à 73 % pour GMNE et CTN ; de 1,80 à
5 % pour GMNE et CTSCP ; de 1,80 à 17,60 % pour GMNE et CTCV ; et de 0 à 4,40 % pour
GMNE et CTCV) parce que ce diagnostic préopératoire précis est confirmé par les
manifestations cliniques et les résultats de cytoponctions pour intéresser l’indication
opératoire et la comparaison au résultat d’examen anatomopathologique postopératoire. Il faut
savoir ses diagnostics précis qui sont faciles dans la bonne indication opératoire.
Selon les patients, nous avons pratiqué une plupart de chirurgie thyroïdienne totale. Les
interventions extrathyroïdiennes sont abandonnées [2, 3, 8-15]. Les thyroïdectomies
intrathyroïdiennes sont les seules interventions actuellement pratiquées. On envisage
globalement les différentes techniques utilisables avant d’évoquer la tactique opératoire et les
indications selon l’étendue de goitre multinodulaire euthyroïdien parfois s’associée le cancer
différencié thyroïdien avec les adénopathies [1, 6] :
• Le geste peut être unilatéral :
o Lobectomie totale : L’intervention est bien réglée avec le contrôle des pédicules,
elle ne présente pas de difficultés notables.
o Lobectomie et isthmectomie : Elle augmente l’exérèse sans risque particulier.
• La thyroïdectomie totale : Elle est réalisée pour ce goitre, elle entraîne la guérison
radicale de ce goitre, mais elle comporte le maximum de risques même si son
déroulement est bien règle. Son inconvénient majeur est une contrainte
médicamenteuse définitive en raison de l’hypothyroïdie provoquée.
La lobo-isthmectomie de notre étude (2,70 %) est moins fréquente que les autres séries
(variant de 2,70 à 35,70 %), mais les thyroïdectomies subtotales, quasitotales et totales dans la
mienne sont contraires pour varier de 0 à 1,35 % chez TST ; de 0 à 2,70 % chez TQT ; et de
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64,30 à 93,25 % chez THT, parce que cette opération est dépendante la localisation et
l’extension de ce goitre associant avec le cancer intra et extrathyroïdien macroscopique, mais
notre étude ne pratique pas de curage ganglionnaire (quatre compartiments du cou). Il faut
faire de chaque mode opératoire correcte pour le but de guérison de la maladie.
L’autotransplantation parathyroïdienne immédiate fait seulement pratiquer en cas de
parathyroïde qui n’est pas conservable in situ. Le taux de morbidité d’hypoparathyroïdie
dépend l’expérience de chirurgien ou les gestes minutieux de chirurgien spécialiste
endocrinologue. Les manœuvres de l’autotransplantation parathyroïdienne sont les gestes
obligatoires pour faire revivre et récupérer la fonction de parathyroïde de sept à huit jours
postopératoire [2, 3, 11].
On a observé les résultats après l’opération [1, 6, 11] :
• La paralysie récurrentielle transitoire provenant du traumatisme du nerf récurrent du
fait que la thyroïdectomie est l’opération délabrante dans la loge thyroïdienne, surtout
en cas d’hémorragie, donc les gestes hémostatiques doivent être l’attention rigoureuse.
Elle est récupérable après l’intervention.
• La paralysie du nerf laryngé supérieur transitoire, récupérée après de rééducation
orthophonique. Ce fait était provoqué au cours de ligature du pédicule supérieur.
• L’hypocalcémie postopératoire immédiate était la conséquence de l’atteinte des
pédicules (chaque glande a le pédicule unique) des glandes parathyroïdes, l’ablation
accidentelle des parathyroïdes encapsulées méconnues (il faut vérifier des
parathyroïdes dans la pièce d’ablation thyroïdienne) et les autotransplantations
parathyroïdiennes imparfaites (dans muscle sterno-cléido-mastoïdien : Moins de
traumatisme) provoquant ainsi une perturbation de fonction physiologique. Celle-ci
dépend de limite du traumatisme de ces glandes. Le déficit sera récupéré après
l’opération (hypoparathyroïdie transitoire), mais on a observé d’hypoparathyroïdie
définitive (tous les cas sont la parathormone abaissée).
• L’hypothyroïdie définitive était sous le traitement hormonal à vie de dose adaptée.
• La variation thermique brutale (plus d’un degré) après la thyroïdectomie est provoquée
par la thyroxine agissant sur le métabolisme basal. Tous les patients évoluent vers la
normothermie après deux à trois premiers jours postopératoires.
10
On observait les deux types de PR (transitoire et définitive). Mais chaque complication est
rare. En outre celle-ci de notre étude (1,35 % de toute les deux PR) est entre les autres séries
(variant de 0 à 1,40 % et de 0 à 180 %), parce que cette intervention était pratiquée à
l’extension de la glande thyroïde hypertrophiée, selon les cas particuliers (goitre plongeant,
trouble mécanique important), les nombres des cas, les gestes vigilants et les expériences des
opérateurs ; malgré il y a le développement de matériel moderne pour diminuer peropératoire
cette complication comme la fibroscopie, le neuromonitoring ou la neurostimulation au cours
de l’intubation trachéale. Il faut retenir que toutes les complications per et postopératoires
catastrophiques sont liées aux qualités de chirurgiens (spécialité, gestes chirurgicaux vigilants
et expériences), de matériel et d’autres services concernés.
L’hypoparathyroïdie transitoire (1,35 %) de notre série est entre les autres études (variant de
0,69 à 2,81 %). Parce que ces complications sont dépendantes la qualité et les gestes vigilants
de chirurgien (spécialiste) en pré, per et postopératoire (périopératoire), c’est-à-dire, tous les
patients sont bien préparés (en préopératoire) et toutes les précautions (en peropératoire) sont
bien tenu : Les complications postopératoires sont peu nombreuses et récupérables. Il faut
retenir que cette complication peropératoire est liée aux expériences de chirurgiens
spécialistes.
A l’histoire naturelle, la transformation d’une formation initialement bénigne en cancer est-
elle possible ? Cela semble peu vraisemblable : Un argument majeur est que la majorité des
goitres est de type vésiculaire et que les cancers vésiculaires sont bien moins fréquents que les
cancers papillaires. En revanche, la transformation des cancers papillaires en cancers
anaplasiques est bien documentée [3]. On a comparé aux autres travaux, ils montraient que :
Malgré la cytoponction préopératoire dans les études pour les goitres suspects était
uniquement les cancers. Mais le résultat d’anatomopathologie postopératoire était augmenté le
taux de ces cancers différenciés de la thyroïde dans toutes les séries. En outre notre taux
(12,16 %) est entre les autres séries (variant de 9 à 21,41 %), parce que le volume et la durée
d’évolution de ces goitres ne sont pas trop gros et trop longtemps et c’est une cancérisation, le
goitre est le lit du cancer de la thyroïde. Il faut savoir ces résultats d’anatomopathologie
postopératoire que l’on peut prévoir ses évolutions et ses pronostics ; avec les autres
indications thérapeutiques postopératoire (hormonothérapie et traitement par l’IRA).
On préfère pratiquer la thyroïdectomie partielle pour ce cancer occulte découvrant fortuit sur
la pièce opératoire, sans totalisation thyroïdienne ; il est subi un traitement freinateur de court
11
terme. Mais on doit être l’attention pour les médicaments déclenchés (facteurs déclenchés)
comme la contraception et les antituberculeux. En outre, son évolution est lente par ses
cellules bien différenciées. Au Cambodge auparavant, la médecine nucléaire (scintigraphie et
iode radioactif) n’est pas encore disponible, heureusement elle est initialement l’actualité. La
survie globale de tous les types de cancers différenciés de la thyroïde est de 96 % à cinq ans.
Le cancer papillaire de la thyroïde a le meilleur pronostic avec une survie de 99,50 % à cinq
ans. Malgré un taux de récidive de 4 %, mais une patiente (1,35 %) de notre série était traité
par iode radioactif au Vietnam. Nos patients sont le pronostic satisfaisant environ trois ans.
La récidive de cancer différencié de la thyroïde dans notre étude (1,35 %) est entre les
autres séries (variant de 0,69 à 7,14 %). Parce que on préfère pratiquer la thyroïdectomie
partielle pour ce cancer occulte découvrant fortuit sur la pièce opératoire, sans totalisation
thyroïdienne et en outre notre série est prédominante la THT extracapsulaire et ultraligature.
On est pratiqué le traitement par l’iode radioactif combiné avec la chirurgie lorsque le CDT
est l’extension extracapsulaire de la thyroïde. Il faut retenir l’attention pour les médicaments
déclenchés (facteurs déclenchés) comme la contraception et les antituberculeux et que son
évolution est lente par ses cellules bien différenciées. Au Cambodge auparavant, la médecine
nucléaire (scintigraphie et iode radioactif) n’est pas encore disponible, heureusement elle est
initialement l’actualité.
Cette nouvelle stratégie fondée sur la biologie, l’échographie et la cytoponction va permettre,
en dehors des considérations purement budgétaires, une sélection de ce goitre à la chirurgie,
une réduction de la durée de l’intervention, une économie de temps pour le chirurgien et le
pathologiste et une planification préopératoire concertée avec le patient [1-3, 6, 15-17].
L’exclusion particulière est les cas exceptionnels, la durée moyenne hospitalisée est environ
3,79 jours pour notre patient, cette dépense est donc réduite jusqu’au coût moyen de 519 US.
En revanche, la thyroïdectomie en ambulatoire de notre série n’est rien.
VI- CONCLUSION
Les goitres multinodulaires euthyroïdiens sont l’apanage du sexe féminin, fréquents chez les
sujets adultes en période d’activité sexuelle. Le diagnostic précis est par l’examen clé de
cytoponction pour distinguer le caractère bénin ou malin de goitre multinodulaire
euthyroïdien. Cette cytoponction est actuellement le test de référence ayant le meilleur rapport
coût-efficacité, qui s’enrichit par des techniques immunohistochimiques, permettant ainsi de
sélectionner les patients à opérer. Ce diagnostic est prouvé aux deux types de ce goitre grâce à
12
nos investigations paracliniques par l’examen anatomopathologique postopératoire, mais
restés bénins prédominants dans notre étude. Ce diagnostic précoce de cancer différencié
thyroïdien donc avant la survenue de métastases et un traitement radical doivent permettre
d’en améliore le pronostic. Le traitement radical de type chirurgical se procède après l’échec
des traitements médicaux et de la surveillance. On a adopté, après une préparation correcte du
malade. Il est la chirurgie anatomo-physiologique ou la chirurgie topo-métabolique (chirurgie
endocrinienne et métabolique ou fonctionnelle), c’est l’intervention spécialisée. Au contraire,
c’est seulement la chirurgie anatomique ou la chirurgie topographique (intervention locale)
aux autres hôpitaux. Histologiquement, les tumeurs goitreuses extirpées sont en majorité
bénignes, mais le taux de malignité est inquiétant, retrouvé dans ce goitre après dix ans, aux
cours pré, per et postopératoires. Du fait de la grosseur de goitre compressif, l’encapsulation
des parathyroïdes est retrouvée dans la pièce opératoire.
A notre série, la morbidité d’intervention est faible et récupérables par les préparations et les
précautions de ce goitre multinodulaire euthyroïdien, malgré ce traitement chirurgical est plus
radical dans notre étude qui est comparable aux données fournies par la littérature. Notre
tendance a pratiqué presque dans tous les cas une THT qui est suffisamment pour cette lésion.
Mais notre étude, les autres méthodes ne peuvent pas pratiquer à sa définition, à son trouble
mécanique cervical, parfois à son association cancéreuse thyroïdienne, car elle n’est que
l’émulation ou l’impression au matériel moderne des techniciens, des chirurgiens et des
clientèles dans le domaine médical mondial par moment ou à une circonstance. La
thyroïdectomie est vers une dérive inflationniste ? L’augmentation du nombre de cancer
(microcancer différencié de caractère intrathyroïdien) de la thyroïde était découverte sur la
pièce opératoire (découverte fortuite) et leur pronostic est toujours excellent, au cours de
diagnostic précoce avant la survenue de métastases et un traitement radical doivent permettre
d’en améliore le pronostic. Le traitement par l’iode radioactif fait pratiquer seulement en cas
de cancers différenciés thyroïdiens extracapsulaires. Au Cambodge, nous ne disposons pas de
traitement par l’iode radioactif, de faute de ressource matérielle et humaine, mais maintenant
ce traitement est en roulé pendant environ un an. La thyroïdectomie totale est de plus en plus
souvent pratiquée en cas de cancer, elle impose un traitement hormonal substitutif à vie. Car
on ne peut négliger pour les patients l’incidence psychologique liée aux incertitudes sur leur
situation actuelle et leur devenir, voir les conséquences fâcheuses si on rate le diagnostic d’un
cancer différencié thyroïdien à un stade précoce où la guérison est obtenue dans plus de 98 %
des cas dans les autres études.
13
VII- REFERENCES
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éditeurs. Thyroïde. En : Trésallet CH, Menegaux F, éditeurs. Traité de chirurgie
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ETUDE RETROSPECTIVE DE GOITRE MULTINODULAIRE EUTHYROIDIEN CHEZ L’ADULTE, A PROPOS DE 74 CAS OPERES, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PHENH, DU 1ER JANVIER 2009 AU 31 DECEMBRE 2013

  • 1. 1 COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 12 OCTOBRE 2018 ARTICLE ORIGINAL ETUDE RETROSPECTIVE DE GOITRE MULTINODULAIRE EUTHYROIDIEN CHEZ L’ADULTE, A PROPOS DE 74 CAS OPERES, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PHENH, DU 1ER JANVIER 2009 AU 31 DECEMBRE 2013 SOUN Sear, TEK Chanserey, NIM Mealea, UY Viradeth, MOM Sophal, SIN Sargata RESUME Introduction : Ce goitre multinodulaire enthyroïdien s’agit d’une augmentation du volume de la thyroïde avec la présence de plurinodules, au moins deux nodules dans les deux lobes parfois dans l’un lobe, de la compression et le cancer parfois s’associe, s’accompagne d’une normalité hormonale. Objectifs : Le but de notre étude est les chirurgies partielle, de presque totale et totale de ce goitre multinodulaire euthyroïdien pour évaluer les résultats pré, per et postopératoires (morbidités, fonctions hormonales et guérisons). Matériels et méthodes : Notre étude rétrospective était le type d’article original, durant cinq ans (2010-2014), à l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak. Cette collection était incluse chez 74 dossiers. Les autres méthodes et les patients opérés pour autres thyroïdectomies étaient exclus de l’étude. Résultats : Cette étude était 66 femmes (89,19 %), huit hommes (10,81 %) avec sexe ratio : 8,25 et l’âge moyen de 42 ans (Ages extrêmes : 17-76 ans). On pratiquait les thyroïdectomies suivantes : 69 thyroïdectomies totales (93,25 %), deux thyroïdectomies quasitotales (2,70 %), la thyroïdectomie subtotale chez une patiente (1,35 %) et deux lobo-isthmectomies droites (2,70 %). Les résultats postopératoires étaient deux paralysies récurrentielles transitoire et définitive à droite (2,70 %), l’hypoparathyroïdie transitoire chez une patiente (1,35 %), trois euthyroïdies parfaites (4,05 %), 71 hypothyroïdies définitives (95,95 %), la récidive de cancer
  • 2. 2 papillaire chez une patiente (1,35 %). L’examen anatomopathologique postopératoire réalisait ce goitre bénin chez 65 patients (87,84 %) et associé avec carcinomes différenciés intra et extrathyroïdiens (sans métastases) chez neuf patients (12,16 %). Conclusion : C’est une chirurgie topographique, notre tendance est la thyroïdectomie totale. Le traitement par l’iode radioactif postopératoire était seulement pratiqué le cancer différencié extrathyroïdien. Le pronostic était toujours excellent de microcancer différencié qui était fortuitement découvert sur la pièce opératoire. Mots clés : Cancer papillaire ; Goitre multinodulaire enthyroïdien ; Hypoparathyroïdie ; Hypothyroïdie ; Iode radioactif ; Paralysie récurrentielle ; Thyroïdectomie. I- INTRODUCTION Cette augmentation est limitée à certaines zones de la thyroïde et est conséquence à des nodules palpables sous la peau, on parle de goitre multinodulaire. Cette hypertrophie de la thyroïde est inhomogène et comporte au moins deux nodules palpables dans les deux lobes parfois dans l’un lobe ou dans l’un lobo-isthme [1]. Le type de ce goitre s’accompagne d’une normalité du taux d’hormones thyroïdiennes : De tri et tétra-iodo-thyronines (T4 et T3), et de thyréostimuline ou de la Thyroid Stimulating Hormone (TSH). Cette affection peut être diagnostiquée par l’échographie ou la scintigraphie, ou la cytoponction ou l’évolution, c’est-à- dire le goitre multinodulaire euthyroïdien et elle est vers la stratégie thérapeutique [2, 3]. Ce goitre est une pathologie fréquence. Son incidence de ces goitres dans la population est de 4,20 %, avec une prédominance féminine [4]. Le diagnostic de ce goitre pose un problème fréquent par deux préoccupations [2, 4] : L’une locale par le cancérophobe environ 10 à 15 % et la compression mécanique de 25 % des cas et l’autre générale, ce goitre reste-il sur le fonctionnement euthyroïdien permanent ? Les nodules froids de ce goitre n’entraînent aucune modification de la fonction thyroïdienne et apparaissent sous les formes des plages hypofixants à la scintigraphie de la thyroïde : Les trous des fixations [5, 6]. La survenue de cancer thyroïdien est possible. Les signes d’alarme sont variés : Une augmentation de volume du goitre, une modification de sa consistance, une diminution de sa mobilité, l’extension de goitre hypofixant, l’apparition d’adénopathie cervicale, ou de signes de compression. Une ou plusieurs de ces anomalies sont des indications à l’intervention chirurgicale [1, 7-11]. La thyroïdectomie totale a été proposée fréquemment comme traitement chirurgicale de première intention (initiale) des goitres. Ce traitement présente l’avantage d’éliminer le risque de
  • 3. 3 récidive du goitre inhérent à toute chirurgie partielle pour l’extension de ce goitre qui est limité, et par conséquent d’éviter les complications liées aux réinterventions sur la loge thyroïdienne. Cette attitude radicale est évitée le risque de trouble mécanique et la crainte du cancer inhérent à l’extension extrathyroïdienne (ou le métastase ganglionnaire). De plus, la morbidité récurrentielle et parathyroïdienne définitive après la thyroïdectomie totale semble similaire à celle observée après thyroïdectomie subtotale (TST). La lobo-istmectomie et la thyroïdectomie quasitotale (TQT) est possible dans ce goitre. Parfois la thyroïdectomie totale (THT) et la totalisation thyroïdienne secondaire sont plus ou moins le curage ganglionnaire d’emblée. L’hypothyroïdie sera suivie d’une hormonothérapie et éventuellement substitutive par l’hormone thyroïdienne de type de synthèse à vie [1, 4, 12-17]. II- OBJECTIFS Cette recherche a déterminée d’étude rétrospective de goitre multinodulaire euthyroïdien chez l’adulte. On va donc étudier ce goitre qui en découle en avant, pendant et après les traitements chirurgicaux. III- MATERIEL ET METHODES Cette étude a convenu d’un échantillon de patients admis chez nous pour ce goitre traité par la lobo-istmectomie avec les thyroïdectomies subtotale, quasitotale et totale pendant la période de cinq ans (2009-2013), chez 74 dossiers retenus, entre 17-76 ans. Notre étude était exclue les autres thyroïdectomies partielles, les autres thyroïdectomies des cancers vrais et les autres traitements modernes. IV- RESULTATS Notre collection rétrospective de type d’article original (en série) a compris 74 dossiers de macronodule euthyroïdien (GMNE), en durant consécutivement cinq ans (2009-2013). Cette étude était 66 femmes (89,19 %), huit hommes soit 10,81 % (sexe ratio : 8,25) et l’âge moyen de 42 ans (âges extrêmes : 17-76 ans). La cytoponction de 22 patients (29,72 %) pour les nodules suspects de malignité, les résultats de cytologie thyroïdienne étaient les cas tels que : Une patiente (1,35 %) des cellules thyroïdiennes cancéreuses vésiculaires (CTCV), quatre patients (5,40 %) des cellules thyroïdiennes cancéreuses papillaires (CTCP), trois patients (4,05 %) des cellules thyroïdiennes suspectes cancéreuses papillaires (CTSCP) et quatorze
  • 4. 4 patients (18,92 %) des cellules thyroïdiennes normales (CTN). On pratiquait les thyroïdectomies suivantes : La thyroïdectomie totale chez 69 patients soit 93,25 %, la thyroïdectomie quasitotale chez deux patients dans 2,70 %, La thyroïdectomie subtotale chez une patiente soit 1,35 % et la lobo-istmectomie chez deux patients soit 2,70 %. Il n’y avait pas de décès. Les morbidités postopératoires étaient les trois patients (4,05 %) : La paralysie récurrentielle droite nécessitant la corticothérapie et la rééducation orthophoniques de 20 séances (trois à quatre séances par semaine) chez deux patientes soit 2,70 %. Après des surveillances et des traitements postopératoires pendant un jour à un an : Une patiente soit 1,35 % avait une paralysie récurrentielle droite transitoire pendant quatre mois et une patiente soit 1,35 % avait une paralysie récurrentielle droite définitive et le trouble de la voix (voix rauque) ; et l’hypoparathyroïdie transitoire (une patiente soit 1,35 %) nécessitant la vitamine D calcique et les dosages des calcémies et des parathormones. Après des surveillances et des traitements postopératoires pendant un jour à deux mois, ce patient avait une récupération à la normalité. Les résultats anatomopathologiques postopératoires étaient connus le goitre multinodulaire euthyroïdien bénin de 65 patients soit 87,84 % et ce goitre de neuf patientes (12,16 %) s’associant avec les carcinomes différenciés intra et exthyroïdiens, sans métastases et découvrant fortuitement. Notre série nécessitaient périodiquement les surveillances des cliniques, des biologiques et des échographies et/ou des scannographies cervicales antérieures avec les thyroïdes restantes dans un mois, et à chaque trois mois pendant un mois à dix ans : 71 patients (95,95 %) de l’hormonothérapie substitutif à vie pour l’hypothyroïdie définitive et trois patients (4,05 %) en euthyroïdie parfaite sans ce traitement. Chez une patiente (1,35 %), on pratiquait de totalisation thyroïdienne pour la récidive de ce cancer papillaire et les métastases ganglionnaires locaux cervicaux, le traitement par l’iode radioactif au Vietnam d’une fois et l’opothérapie thyroïdienne substitutive à vie de dose adaptée (pour thyroïdectomie quasitotale). Ce cancer papillaire ne présentait pas encore la récidive. Des autres patients étaient satisfaisants sous les surveillances clinico-paracliniques. On avait classé la durée d’hospitalisation en total de chaque malade : Deux jours chez deux patientes dans 2,70 %, trois jours chez 11 patients soit 14,84 %), quatre jours chez 61 patients soit 82,46 % et durée moyenne de 3,79 jours. On totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour chaque patient : Deux jours de 380 US chez deux patientes dans 2,70 %, trois jours de 430 US chez 11 patients (14,84 %), quatre jours de 540 US chez 61 patients (82,46 %) et coût moyen de 519 US de chaque patient.
  • 5. 5 V- DISCUSSION La carence iodée, même relative favorise les goitrigenèses (normofonctionnels et autonomes). L’influence de la carence iodée a également été clairement établie notamment, elle a observé une large population avant et après introduction de sel iodé et constaté qu’une modification même minime des apports iodés diminuait la prévalence et l’incidence des goitres multinodulaires euthyroïdiens ainsi que les dysfonctions thyroïdiennes. L’incidence des cancers thyroïdiens n’est pas liée à l’apport iodé, cependant l’abondance de l’iode ou la correction d’une carence iodée diminuent la proportion de cancers vésiculaires au profil des papillaires. Dans l’autre série chez 14,28 % des patients qui proviennent d’une région montagneuse [1, 5, 6, 13-17]. Les âges moyen et extrêmes de notre étude (42 ans, 17-76 ans) sont entre les autres séries pour varier de 39 à 48 ans, de 15 à 26 ans et 69 à 89 ans. Parce que ce goitre est fréquemment apparu en âge actif pour décliner (âge de procréer) ensuite devenir plus augmenter avec l’âge, mais il est décroissant ses âges surtout le sexe féminin (imprégnation œstrogénique). Ce qui montre bien l’apparition peu rapide de goitre coïncidant avec l’âge actif prédominant chez les femmes adulte, période en pleine activité sexuelle entraînant une modification physiologique des glandes endocrines notamment sur la thyroïde. Il faut éviter certaines substances par exemple le contraceptif, l’œstrogène (effet de paracrine). Ces fréquences de la femme (89,19 %), de l’homme (10,81 %) et du sexe ratio (8,25) par le rapport à l’ensemble de ces observées dans notre étude sont plus haut que celles des autres séries (variant de 78,58 à 91,60 % chez la femme ; de 8,40 à 21,42 % chez l’homme ; et de 3,66 à 10,83 de sexe ratio). Le taux de la femme est la plus fréquente que celui-ci de l’homme de toutes les séries. Parce que le sexe féminin agit effectivement sur la fonction thyroïdienne et toutes les grandes endocrines au-delà de puberté. IL faut faire d’attention des facteurs déclenchés notamment le stress, l’aliment goitrigène, certains médicaments (cordarone, antituberculeux), la carence d’iode. La durée d’évolution est importante à connaître. En fait une brusque augmentation de volume est habituellement le témoin de saignement(s) intranodulaire(s) [hématocèle(s)] ou de kyste(s) de la thyroïde. Plus rarement, une majoration rapide du volume de la glande fera craindre un carcinome anaplasique ou un lymphome de la thyroïde. En effet, les autres cancers différenciés augmentent de volume très progressivement. En contrepartie, la stabilité de la
  • 6. 6 taille de goitre ne permet pas d’éliminer le diagnostic de cancer. La date d’apparition de la symptomatologie est souvent difficile à préciser. Dans l’autre série, la durée d’évolution varie entre deux mois et deux ans, avec une moyenne de 13 mois [1, 17]. Dans notre série, l’inefficacité du traitement médical est bien prouvée. Aussi se discute-il avec le traitement chirurgical, et également les causes associées et les raisons probables telles que le goitre volumineux compressif, le cancérophobe, l’inefficacité de surveillance (sans traitement) et l’esthétique. Il est fréquemment observé chez les sujets stressés : Le stress agit effectivement individuel sur la fonction thyroïdienne, plus de moitié au total. L’histoire familiale de notre étude (25,67 %) est plus haute que les autres séries pour varier 9 de 25,67 % alors que la prédisposition de génération était également intéressante au contexte familial (famille à goitre), plus de 1/4 au total (19/74 cas) et certains facteurs familiaux de risque génétique de cancer thyroïdien sont bien individualisés (facteurs prédisposés). Il faut savoir ce contexte et ces facteurs pour éviter possible ce goitre imprévisible. Pour le patient, le motif de consultation fréquent, ce goitre peut revêtir de multiples aspects, de la simple hyperplasie au volumineux goitre multinodulaire. Le trouble de déglutition (plus ou moins de dysphagie) de notre étude (33,67 %) est plus du tiers au total, et plus fréquent que la série de Halsi H [6] (variant de 7,10 à 33,67 %), parce que la majorité des patients sont venus consulter pour l’apparition d’une tuméfaction cervicale antérieure, avec les signes de compression adjacents, et insupportable surtout à gauche en rapport avec l’œsophage et au caractère plongeant. Il faut conseiller au malade qui fait mieux de contact avec le médecin au cours de petit goitre. Le dosage des hormones était habituellement intéressant, généralement les taux hormonaux étaient normaux dans le contrôle de cette valeur. Le bilan hormonal préopératoire de tous les patients de notre étude (100 %) est normal comme la série de Halsi H [6], mais celui-ci peut être la confirmation de diagnostic (72,97 %) et lors d’intervention dans 72,97 % de la mienne qui refait et est la plus précise les autres études (variant de 0 à 72,97 % ; de 0 à 100 % et de 72,97 % à 100 %) chez tous les trois objectifs, parce que le dosage des hormones est habituellement intéressant et tout normal (en euthyroïdie : Notre option), ainsi que la calcémie (notre étude est dépistée l’hypercalcémie de l’hyperparathyroïdie primaire qui sera opérée en même temps et en même voie d’abord), sans traitement préopératoire (antithyroïdien de
  • 7. 7 synthèse : En hyperthyroïdie ou hormonothérapie substitutive : En hypothyroïdie). En outre le bilan de TSHus (TSH ultrasensible) est pour le but de dépister de dysfonction de la thyroïde (dysthyroïdie), celui-ci de TSHus et de T4L (T4 libre) est l’objectif de dépistage et de surveillance de cette dysfonction, mais celui-ci de toutes les hormones (TSHus, T4L et T3L ou T3 libre) est mieux, l’orientation de dépistage, de surveillance et de traitement de cette dysfonction (pour la posologie médicamenteuse en cas de traitement médical ou pour préparer la chirurgie et pour l’indication chirurgicale). Il faut faire correctement le dosage hormonal et les autres bilans biologiques préopératoires pour prévoir les indications opératoires et les complications postopératoires ; et dépister les autres pathologiques. Les examens par imagerie de confirmation diagnostique sont faits ou pris comme important pour ce goitre multinodulaire (échographie, radiographie, scannere). Au Cambodge, la scintigraphie n’est pas disponible à l’époque-là. Les dimensions de première et deuxième catégories dans notre étude (dans 17,56 % et 67,58 %) sont plus fréquentes que la série de Halsi H [6] (variant de 14,28 à 17,56 % et de 42,86 à 67,58 %) et la mienne (14,86 %) est moins fréquentes que sa série à la troisième pour varier de 14,86 à 42,86 %, on a seulement considéré le nodule le plus grand, parce qu’elles sont liées à la durée moyenne d’évolution de ces nodules environ depuis plus de cinq à dix ans (observation personnelle). Il faut savoir ses dimensions qui sont difficilement dans l’opération. Les localisations du lobe droit (1,35 %), du lobe gauche (1,35 %) et des lobes bilatéraux (97,30 % : Prédominant à droite de 70,28 % et à gauche de 27,02 %) dans notre étude sont moins fréquentes que et plus importantes que les autres séries (variant de 1,35 à 21,42 % ; de 1,35 à 22,40 % et de 64,30 à 97,30 %), en outre la troisième est prédominante, celles-ci ne prouvent pas d’étiologie de ce goitre, elles peuvent être naturellement préférées aux deux côtés pour ce goitre (et elles peuvent être liées au sens de tourner de la terre et au droitier). Il faut savoir ses localisations qui sont aisées dans l’opération. Les autres examens pour confirmer les manifestations cliniques et biologiques ou/et les complications de ce goitre étaient faits ou pris comme important pour le diagnostic, par exemple, les résultats de cytoponctions suspects de malignité [1, 2, 5-12]. Le résultat des cancers différenciés en histologie de la thyroïde dans notre étude (10,81 %) est entre les autres séries (variant de 3,63 à 22 %), parce que la cytoponction préopératoire de notre étude est seulement pratiquée pour les nodules suspects de malignité par les cliniques et les imageries (sauf scintigraphie). Mais la série de Toullet F, en 2017, on est systématiquement fait de ces
  • 8. 8 nodules. Il faut savoir ses résultats cytologiques qui orientent le diagnostic précis dans l’opération. Les examens de confirmation diagnostique sont pratiqués : La scintigraphie, l’échographie thyroïdienne et la cytoponction. Au Cambodge, la scintigraphie n’est pas disponible à l’époque-là ; l’examen histologique extemporané est non plus chez nous, au contraire, ce diagnostic est rétrospectif basé sur le résultat d’examen anatomopathologique définitif postopératoire de pièce extirpée. Le diagnostic selon la clinique et la cytoponction de ce goitre dans notre étude (70,28 % de GMNE ; 18,92 % de GMNE et CTN ; 4,05 % de GMNE et CTSCP ; 5,40 % de GMNE et CTCP ; et 1,35 % de GMNE et CTCV) est entre les autres séries (variant de 0 à 80,20 % pour GMNE ; de 16,20 à 73 % pour GMNE et CTN ; de 1,80 à 5 % pour GMNE et CTSCP ; de 1,80 à 17,60 % pour GMNE et CTCV ; et de 0 à 4,40 % pour GMNE et CTCV) parce que ce diagnostic préopératoire précis est confirmé par les manifestations cliniques et les résultats de cytoponctions pour intéresser l’indication opératoire et la comparaison au résultat d’examen anatomopathologique postopératoire. Il faut savoir ses diagnostics précis qui sont faciles dans la bonne indication opératoire. Selon les patients, nous avons pratiqué une plupart de chirurgie thyroïdienne totale. Les interventions extrathyroïdiennes sont abandonnées [2, 3, 8-15]. Les thyroïdectomies intrathyroïdiennes sont les seules interventions actuellement pratiquées. On envisage globalement les différentes techniques utilisables avant d’évoquer la tactique opératoire et les indications selon l’étendue de goitre multinodulaire euthyroïdien parfois s’associée le cancer différencié thyroïdien avec les adénopathies [1, 6] : • Le geste peut être unilatéral : o Lobectomie totale : L’intervention est bien réglée avec le contrôle des pédicules, elle ne présente pas de difficultés notables. o Lobectomie et isthmectomie : Elle augmente l’exérèse sans risque particulier. • La thyroïdectomie totale : Elle est réalisée pour ce goitre, elle entraîne la guérison radicale de ce goitre, mais elle comporte le maximum de risques même si son déroulement est bien règle. Son inconvénient majeur est une contrainte médicamenteuse définitive en raison de l’hypothyroïdie provoquée. La lobo-isthmectomie de notre étude (2,70 %) est moins fréquente que les autres séries (variant de 2,70 à 35,70 %), mais les thyroïdectomies subtotales, quasitotales et totales dans la mienne sont contraires pour varier de 0 à 1,35 % chez TST ; de 0 à 2,70 % chez TQT ; et de
  • 9. 9 64,30 à 93,25 % chez THT, parce que cette opération est dépendante la localisation et l’extension de ce goitre associant avec le cancer intra et extrathyroïdien macroscopique, mais notre étude ne pratique pas de curage ganglionnaire (quatre compartiments du cou). Il faut faire de chaque mode opératoire correcte pour le but de guérison de la maladie. L’autotransplantation parathyroïdienne immédiate fait seulement pratiquer en cas de parathyroïde qui n’est pas conservable in situ. Le taux de morbidité d’hypoparathyroïdie dépend l’expérience de chirurgien ou les gestes minutieux de chirurgien spécialiste endocrinologue. Les manœuvres de l’autotransplantation parathyroïdienne sont les gestes obligatoires pour faire revivre et récupérer la fonction de parathyroïde de sept à huit jours postopératoire [2, 3, 11]. On a observé les résultats après l’opération [1, 6, 11] : • La paralysie récurrentielle transitoire provenant du traumatisme du nerf récurrent du fait que la thyroïdectomie est l’opération délabrante dans la loge thyroïdienne, surtout en cas d’hémorragie, donc les gestes hémostatiques doivent être l’attention rigoureuse. Elle est récupérable après l’intervention. • La paralysie du nerf laryngé supérieur transitoire, récupérée après de rééducation orthophonique. Ce fait était provoqué au cours de ligature du pédicule supérieur. • L’hypocalcémie postopératoire immédiate était la conséquence de l’atteinte des pédicules (chaque glande a le pédicule unique) des glandes parathyroïdes, l’ablation accidentelle des parathyroïdes encapsulées méconnues (il faut vérifier des parathyroïdes dans la pièce d’ablation thyroïdienne) et les autotransplantations parathyroïdiennes imparfaites (dans muscle sterno-cléido-mastoïdien : Moins de traumatisme) provoquant ainsi une perturbation de fonction physiologique. Celle-ci dépend de limite du traumatisme de ces glandes. Le déficit sera récupéré après l’opération (hypoparathyroïdie transitoire), mais on a observé d’hypoparathyroïdie définitive (tous les cas sont la parathormone abaissée). • L’hypothyroïdie définitive était sous le traitement hormonal à vie de dose adaptée. • La variation thermique brutale (plus d’un degré) après la thyroïdectomie est provoquée par la thyroxine agissant sur le métabolisme basal. Tous les patients évoluent vers la normothermie après deux à trois premiers jours postopératoires.
  • 10. 10 On observait les deux types de PR (transitoire et définitive). Mais chaque complication est rare. En outre celle-ci de notre étude (1,35 % de toute les deux PR) est entre les autres séries (variant de 0 à 1,40 % et de 0 à 180 %), parce que cette intervention était pratiquée à l’extension de la glande thyroïde hypertrophiée, selon les cas particuliers (goitre plongeant, trouble mécanique important), les nombres des cas, les gestes vigilants et les expériences des opérateurs ; malgré il y a le développement de matériel moderne pour diminuer peropératoire cette complication comme la fibroscopie, le neuromonitoring ou la neurostimulation au cours de l’intubation trachéale. Il faut retenir que toutes les complications per et postopératoires catastrophiques sont liées aux qualités de chirurgiens (spécialité, gestes chirurgicaux vigilants et expériences), de matériel et d’autres services concernés. L’hypoparathyroïdie transitoire (1,35 %) de notre série est entre les autres études (variant de 0,69 à 2,81 %). Parce que ces complications sont dépendantes la qualité et les gestes vigilants de chirurgien (spécialiste) en pré, per et postopératoire (périopératoire), c’est-à-dire, tous les patients sont bien préparés (en préopératoire) et toutes les précautions (en peropératoire) sont bien tenu : Les complications postopératoires sont peu nombreuses et récupérables. Il faut retenir que cette complication peropératoire est liée aux expériences de chirurgiens spécialistes. A l’histoire naturelle, la transformation d’une formation initialement bénigne en cancer est- elle possible ? Cela semble peu vraisemblable : Un argument majeur est que la majorité des goitres est de type vésiculaire et que les cancers vésiculaires sont bien moins fréquents que les cancers papillaires. En revanche, la transformation des cancers papillaires en cancers anaplasiques est bien documentée [3]. On a comparé aux autres travaux, ils montraient que : Malgré la cytoponction préopératoire dans les études pour les goitres suspects était uniquement les cancers. Mais le résultat d’anatomopathologie postopératoire était augmenté le taux de ces cancers différenciés de la thyroïde dans toutes les séries. En outre notre taux (12,16 %) est entre les autres séries (variant de 9 à 21,41 %), parce que le volume et la durée d’évolution de ces goitres ne sont pas trop gros et trop longtemps et c’est une cancérisation, le goitre est le lit du cancer de la thyroïde. Il faut savoir ces résultats d’anatomopathologie postopératoire que l’on peut prévoir ses évolutions et ses pronostics ; avec les autres indications thérapeutiques postopératoire (hormonothérapie et traitement par l’IRA). On préfère pratiquer la thyroïdectomie partielle pour ce cancer occulte découvrant fortuit sur la pièce opératoire, sans totalisation thyroïdienne ; il est subi un traitement freinateur de court
  • 11. 11 terme. Mais on doit être l’attention pour les médicaments déclenchés (facteurs déclenchés) comme la contraception et les antituberculeux. En outre, son évolution est lente par ses cellules bien différenciées. Au Cambodge auparavant, la médecine nucléaire (scintigraphie et iode radioactif) n’est pas encore disponible, heureusement elle est initialement l’actualité. La survie globale de tous les types de cancers différenciés de la thyroïde est de 96 % à cinq ans. Le cancer papillaire de la thyroïde a le meilleur pronostic avec une survie de 99,50 % à cinq ans. Malgré un taux de récidive de 4 %, mais une patiente (1,35 %) de notre série était traité par iode radioactif au Vietnam. Nos patients sont le pronostic satisfaisant environ trois ans. La récidive de cancer différencié de la thyroïde dans notre étude (1,35 %) est entre les autres séries (variant de 0,69 à 7,14 %). Parce que on préfère pratiquer la thyroïdectomie partielle pour ce cancer occulte découvrant fortuit sur la pièce opératoire, sans totalisation thyroïdienne et en outre notre série est prédominante la THT extracapsulaire et ultraligature. On est pratiqué le traitement par l’iode radioactif combiné avec la chirurgie lorsque le CDT est l’extension extracapsulaire de la thyroïde. Il faut retenir l’attention pour les médicaments déclenchés (facteurs déclenchés) comme la contraception et les antituberculeux et que son évolution est lente par ses cellules bien différenciées. Au Cambodge auparavant, la médecine nucléaire (scintigraphie et iode radioactif) n’est pas encore disponible, heureusement elle est initialement l’actualité. Cette nouvelle stratégie fondée sur la biologie, l’échographie et la cytoponction va permettre, en dehors des considérations purement budgétaires, une sélection de ce goitre à la chirurgie, une réduction de la durée de l’intervention, une économie de temps pour le chirurgien et le pathologiste et une planification préopératoire concertée avec le patient [1-3, 6, 15-17]. L’exclusion particulière est les cas exceptionnels, la durée moyenne hospitalisée est environ 3,79 jours pour notre patient, cette dépense est donc réduite jusqu’au coût moyen de 519 US. En revanche, la thyroïdectomie en ambulatoire de notre série n’est rien. VI- CONCLUSION Les goitres multinodulaires euthyroïdiens sont l’apanage du sexe féminin, fréquents chez les sujets adultes en période d’activité sexuelle. Le diagnostic précis est par l’examen clé de cytoponction pour distinguer le caractère bénin ou malin de goitre multinodulaire euthyroïdien. Cette cytoponction est actuellement le test de référence ayant le meilleur rapport coût-efficacité, qui s’enrichit par des techniques immunohistochimiques, permettant ainsi de sélectionner les patients à opérer. Ce diagnostic est prouvé aux deux types de ce goitre grâce à
  • 12. 12 nos investigations paracliniques par l’examen anatomopathologique postopératoire, mais restés bénins prédominants dans notre étude. Ce diagnostic précoce de cancer différencié thyroïdien donc avant la survenue de métastases et un traitement radical doivent permettre d’en améliore le pronostic. Le traitement radical de type chirurgical se procède après l’échec des traitements médicaux et de la surveillance. On a adopté, après une préparation correcte du malade. Il est la chirurgie anatomo-physiologique ou la chirurgie topo-métabolique (chirurgie endocrinienne et métabolique ou fonctionnelle), c’est l’intervention spécialisée. Au contraire, c’est seulement la chirurgie anatomique ou la chirurgie topographique (intervention locale) aux autres hôpitaux. Histologiquement, les tumeurs goitreuses extirpées sont en majorité bénignes, mais le taux de malignité est inquiétant, retrouvé dans ce goitre après dix ans, aux cours pré, per et postopératoires. Du fait de la grosseur de goitre compressif, l’encapsulation des parathyroïdes est retrouvée dans la pièce opératoire. A notre série, la morbidité d’intervention est faible et récupérables par les préparations et les précautions de ce goitre multinodulaire euthyroïdien, malgré ce traitement chirurgical est plus radical dans notre étude qui est comparable aux données fournies par la littérature. Notre tendance a pratiqué presque dans tous les cas une THT qui est suffisamment pour cette lésion. Mais notre étude, les autres méthodes ne peuvent pas pratiquer à sa définition, à son trouble mécanique cervical, parfois à son association cancéreuse thyroïdienne, car elle n’est que l’émulation ou l’impression au matériel moderne des techniciens, des chirurgiens et des clientèles dans le domaine médical mondial par moment ou à une circonstance. La thyroïdectomie est vers une dérive inflationniste ? L’augmentation du nombre de cancer (microcancer différencié de caractère intrathyroïdien) de la thyroïde était découverte sur la pièce opératoire (découverte fortuite) et leur pronostic est toujours excellent, au cours de diagnostic précoce avant la survenue de métastases et un traitement radical doivent permettre d’en améliore le pronostic. Le traitement par l’iode radioactif fait pratiquer seulement en cas de cancers différenciés thyroïdiens extracapsulaires. Au Cambodge, nous ne disposons pas de traitement par l’iode radioactif, de faute de ressource matérielle et humaine, mais maintenant ce traitement est en roulé pendant environ un an. La thyroïdectomie totale est de plus en plus souvent pratiquée en cas de cancer, elle impose un traitement hormonal substitutif à vie. Car on ne peut négliger pour les patients l’incidence psychologique liée aux incertitudes sur leur situation actuelle et leur devenir, voir les conséquences fâcheuses si on rate le diagnostic d’un cancer différencié thyroïdien à un stade précoce où la guérison est obtenue dans plus de 98 % des cas dans les autres études.
  • 13. 13 VII- REFERENCES 1. Trésallet CH, Menegaux F, Carnaille B, Goudet P, Kraimps JL, Mathonnet M, et al, éditeurs. Thyroïde. En : Trésallet CH, Menegaux F, éditeurs. Traité de chirurgie endocrinienne. John Libbey Eurotex. Volume 1. Paris : 2015. p. 1-224. 2. Mol Cheavly, Œung Pyrang, Chea Sopheng. Goitre multinodulaire euthyroïdien et leur résultat chirurgical, à propos de 71 cas retenus, à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, durant cinq ans (2005-2009) [Thèse de Docteur en Médecine]. Phnom Penh : Université des Sciences de la Santé. Le 9 Janvier 2016, No 1162. 3. Hy Sotiya, Houng Nareth, Heng Linda. Etude rétrospective de goitre multinodulaire euthyroïdien, à propos de 55 cas, à l’hôpital Preah Ang Duong, Phnom Penh, (2013-2014) [Thèse de Docteur en Médecine]. Phnom Penh : Université des Sciences de la Santé. Le 10 Octobre 2016, No 1330. 4. Young J. Nodule thyroïdien. En : Young J, éditeur. Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques. 3ème éd. Paris : Elsevier Masson ; 2016. p. 227-35. 5. Kuanrakcharoen P. Success Rates and their Related Factors in Patients Receiving Radioiodine (I-131) Treatment for Hyperthyroidism. [On ligne]. [Consulted 2018]. J Med Assoc Thai. 2017 Feb; 100 Suppl. 1: S183-91. Disponible On: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/27266226. 6. Halsi H. Le nodule thyroïdien, la prise en charge chirurgicale. (Docteur en Médecine- Université Mohammed V-Rabat). 2017, No 156 [Thèse en ligne]. [consulté 2018]. Disponible sur: http://ao.um5.ac.ma/jspui/bitstream/123456789/15587/1/M-156-2017.pdf. 7. Marieb EN. Glande thyroïde. En : Lachaîne R, éditeur. Anatomie et physiologie humaines. 9ème éd. Paris : Pearson Education France ; 2015 : p. 712-17. 8. Oung Makara, Seng Chamroeun, Lav Sokchea. Etude rétrospective de gros nodule euthyroïdien isolé, à propos de 85 cas, à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, durant huit ans (2004-2011) [Thèse de Docteur en Médecine]. Phnom Penh : Université des Sciences de la Santé. Le 1er Décembre 2016, No : 1354.
  • 14. 14 9. Moussaoui S, Oudghiri A. Nodule thyroïdien. (Docteur en Médecine-Université Abou Bekr Belkaid-Tlemcen) 2014 [Thèse en ligne]. [consulté 2018]. Disponible sur : http://dspace.univ-tlemcen.dz/bitstream/112/7086/1/NODULE-THYROIEN.pdf. 10. Marescaux J. Thyroïde. En : Proye C, Dubost C, éditeurs. Endocrinologie chirurgicale. Paris : MEDSI-McGraw-Hill ; 1991. p. 13-53. 11. Wémeau JL, Vialettes B, Schlienger JL. Nodule thyroïdien. En : Wémeau JL, Vialettes B, Schlienger JL, éditeurs. Paris : Elsevier Masson ; 2014. p. 50-60. 12. Berrebi W. Nodule thyroïdien. En : Berrebi W, éditeur. Diagnostics et thérapeutique du symptôme à la prescription. 8ème éd. Paris, France : Vuibert ; 2018. p. 268-74. 13. Perlemuter L, Perlemuter G. Goitre simple, nodules, goitres multinodulaires. En : Perlemuter L, Perlemuter G, éditeurs. Guide thérapeutique. 9ème éd. Paris, France : Elsevier Masson SAS ; 2017. p. 483-485. 14. Amudhan J, Vijay A, Latha G, Anandan H. Clinicopathological Study on Multinodular Goiter: A Prospective Study [On ligne]. International Journal of Scientific Study; April 2017; 5 (Issue 1): 83-85 [Consulted 2018]. Disponible On : https://www.ijss- sn.com/uploads/2/0/1/5/20153321/ijss_apr_oa18_-_2017.pdf . 15. Ben Amor M, Dhambri S, Hariga I, Abid W, Hannachi R, Ben Gamra O, Zribi S et al. Les goitres plongeants : Particularités cliniques, radiologiques et thérapeutiques [en ligne]. J. Tun ORL ; Janvier-Juin 2014 (31) : 27-9 [consulté 2018]. Disponible sur : https://www.ajol.info/index.php/jtdorl/article/view/114154. 16. Nabil Mesli S, Regagba D, Tidjane A, Bouallou F, Abi-Ayad Ch. Le goitre plongeant à Tlemcen dans l’ouest algérien: aspect clinique et thérapeutique de 1996-2014 [en ligne]. Pan African Medical Journal ; 26 Mai 2015 : 1-8 [consulté 2018]. Disponible sur : https://www.panafrican-med-journal.com/content/article/21/58/full/. 17. Benbakh M, Abou-elfadl M, Rouadi S, Abada RL, Roubal M, Mahtar M. Substernal goiter: Experience with 50 cases [On ligne]. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases; 2016 (133): 19-22 [Consulted 2018]. Disponible On: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1879729615001477.