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Comment évaluer le risque
de morbi-mortalité
en chirurgie pancréatique?
Dr Clarisse EVENO, Dr Gabrielle PITTAU, Dr Antonio SA CUNHA
Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire
12 et 13 Juin 2015
Introduction
Diminution de la mortalité
Centres experts
DPC PG
Mortalité < 3% 1%
En France 2009-2010 (PMSI O. Farges)
DPC: 9%
PG: 5%
Morbidité demeure élevée
• DPC pour cancer Wu et al. Ann Surg Oncol 2014
 n=1144
 Morbidité: 49,1%
• Pancréatectomie gauche Montorsi et al. Ann Surg 2012
 N=275
 Morbidité: 29%
Introduction
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• Fistule Pancréatique
• Gastroparésie
• Hémorragie
• Conséquences des complications
Complications post-opératoires
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Morbidité augmente significativement le délai entre CHIR ET CT
Morbidité facteur pronostic négatif de survie
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Prévention de la FP
1) Pré-opératoire:
Prévention de la FP
2) Per-opératoire: Type d’anastomose
APJ APG p
Yeo Ann Surg 1995 11% 12% ns
Duffas Ann J Surg 2005 20% 16% ns
Bassi Ann Surg 2005 16% 13% ns
Topal Lancet Oncol 2013 19,8% 8% p=0,002
Figueras Br J Surg 2013 34% 15% p=0,014
Poon et al, Ann Surg 2007
Motoi et al. Br J Surg 2012
Pessaux et al, Ann Surg 2011
Prévention de la FP
2) Per-opératoire: Stent, drainage externe
Pessaux et al, Ann Surg 2011
Prévention de la FP
2013 Recommande utilisation Analogues
• Peu effets secondaires
• Faibles coûts
• Potentiel bénéfice
Prévention de la FP
2) Per-opératoire: Analogues de la somatostatine
Placebo Pasireotide P
Fistule Grade 3 21% 9% 0,006
Fistule Grade B-C 16,9% 7,9% 0,02
Prévention de la FP
2014
2) Per-opératoire: Analogues de la somatostatine
Conclusions
• Morbidité après pancréatectomie: élevée
- Fistule pancréatique
- Gastroparésie
• Entrainant:
- Une non administration de la CT post-opératoire
- Diminution de la survie globale
• Scores prédictifs pour l’évaluer
- BMI, diamètre du wirsung
• Mesures préventives
- Immunonutrition,
- Anastomose PG + stent,
- Analogues Somatostatine
• Grade A: asymptomatique
– Pas de traitement spécifique
• Indications de traitement chirurgical ≈ Grade C
– Sepsis grave, péritonite, nécrose infectée
– Hémorragie
– Echec du traitement conservateur
• Echec ou impossibilité du drainage radiologique et/ou endoscopique
• Echec de l’embolisation
• Grade B: Traitement conservateur
Traitement de la FP
Principes du traitement conservateur
• Inhibition des sécrétions pancréatiques
– Nutrition parentérale vs entérale
– Somatostatine, analogues
– IPP
• Drainage efficace
– Par les drains peropératoires
– Drainage Rx vs endoscopique
• Antibiothérapie si signes infectieux
2012
Etude contrôlée randomisée
• Malades avec Fistule pancréatique Grade B
• NE ( sonde nasojéjunale) vs NPE pendant 30 Jours
• Apports caloriques, protéiques et azotés identiques
• Critère de jugement principal: Taux de fermeture à J30
• Pas analogues de la somatostatine ni IPP
Taux de fermeture à J30
60% (NE) vs 37% (NPE)
2012
N°
patients
N PF Type
de somatostatine
End Point
Scott 1990 16 1 Octreotide Taux fermeture
Torres 1992 40 7 Somatostatine Taux, délai
Scott 1993 19 2 Octreotide Taux
Sancho 1995 31 5 Octreotide Taux , délai
Leandros 2004 51 13 Somatostatine
Octreotide
Taux, délai
Jamil 2004 33 3 Octreotide Délai
Gayral 2009 107 71 Lanreotide Taux de répondeur à 72 H
≥ 50% de réduction
2012
Taux de Fermeture
2012
N° patients Type Délai fermeture
Scott 1990 16 Octreotide -
Torres 1992 40 Somatostatine 14 vs 20 jours; P < 0·05
Scott 1993 19 Octreotide -
Sancho 1995 31 Octreotide 7 vs 12 jours; ns
Leandros 2004 51 Somatostatine
Octreotide
10 vs 16 vs 18 J; ns
Jamil 2004 33 Octreotide 14 vs 17 jours; ns
Gayral 2009 107 Lanreotide 17 vs 26 jours; ns
2012
2013
Utilisation des antibiotiques
0%
20%
40%
60%
80%
100%
DPC PG
40 36
53 53
6 7
Jamais
Infection
Syst après FP
Systématique
242 DPC
31 (13 %) Fistules pancréatiques
20 symptomatiques
4 (12%) malades chirurgie ( hémorragie (2), drainage impossible (2))
27 (87%) malades traitement conservateur
• Sonde naso-gastique
• Nutrition parentérale totale
• Analogues de la somatostatine
• Optimisation du drainage (drainage radiologique n=10)
2004
100% de succès du traitement conservateur
Mortalité nulle
Durée moyenne fermeture fistule: 24+/- 7j
Taux amylase dans le drainage et le débit > ou <200ml
Pas d’impact Durée hospitalisation
Durée de la TPN
2004
2009
Suppression anastomose-drainage
• Geste simple, rapide
• Risque diabète faible
• Fistule externe
– Délai moyen de fermeture: 44j (7-86)
Wu et al. Hepatogastroenterology 1996.
De Castro et al. Br J Surg 2005
Recoupe partielle-Wirsungostomie
• Supprime les tissus nécrotiques +/- corps
• Peu de diabète
• Diminue durée fistule
– Protection cutanée
– Ablation drain Escat 4 mois (2-11 mois)
• Nouvelle anastomose
– Systématique*
– Si persistance
• endoscopique : si pseudokyste
• chirurgicale
Denost et al. HPB 2012.
* Paye et al. Am J Surg 2013
Recoupe partielle-anastomose
Bachellier et al. Arch Surg 2008.
• Techniquement plus difficile/ chirurgien sénior
• Préserve la fonction pancréatique
Totalisation pancréatectomie
• Techniquement difficile
• Pertes sanguines élevées: 1800 ml
• Mortalité: 0 à 71%
• Diabète pancréatoprive
• Risque sur la vascularisation gastrique
Farley et al. Br J Surg 1996
Yeo et al. Surg Clin North Am 1995
Cullen et al.Am J Surg 1994
Schlit et al.Br J Surg 2002
Gueroult S et al. Arch Surg 2004
De Castro et al. Br J Surg 2005
Bachellier et al. Arch Surg 2008
Take home messages
Fistule pancréatique
 Définition consensuelle, score de gravité
Moyens de prévention
 APG, Stent, analogues somatostatine
Traitement
 Grade A: aucun
 Traitement conservateur 90% des cas
Traitement chirurgical
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 Wirsungostomie
Traitement de la gastroparésie
• Traitement Préventif
• Controversé
• Erythromycine
• Diminution de 65% gastroparésie
• Traitement Curatif
• Sonde nasogastrique
• Erythromycine
• 250 mg x 3/jour
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Yeo et al, Ann Surg 1993
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Traitement Hémorragie
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 VX sous muqueux estomac
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  • 1. Comment évaluer le risque de morbi-mortalité en chirurgie pancréatique? Dr Clarisse EVENO, Dr Gabrielle PITTAU, Dr Antonio SA CUNHA Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire 12 et 13 Juin 2015
  • 2. Introduction Diminution de la mortalité Centres experts DPC PG Mortalité < 3% 1% En France 2009-2010 (PMSI O. Farges) DPC: 9% PG: 5%
  • 3. Morbidité demeure élevée • DPC pour cancer Wu et al. Ann Surg Oncol 2014  n=1144  Morbidité: 49,1% • Pancréatectomie gauche Montorsi et al. Ann Surg 2012  N=275  Morbidité: 29% Introduction
  • 4. • Complications post-opératoires • Fistule Pancréatique • Gastroparésie • Hémorragie • Conséquences des complications Complications post-opératoires
  • 5. Fistule pancréatique • «Talon d’Achille» de la chirurgie pancréatique • Complication la plus fréquente et la plus grave • Problème de définition DPC Pancréatectomie gauche 10-25% 15-40% Bassi et al, Surgery 2005
  • 6. • Définition Taux amylase > 3X Taux sérique Dans le drainage ou collection A partir de J3 • Classer la fistule en fonction de la gravité Fistule pancréatique Bassi et al, Surgery 2005
  • 7. • Diamètre du Wirsung • Consistance du Pancréas • Obésité/ Pancréas Gras • PG Niveau section • CORPS > ISTHME Facteurs de risque de FP
  • 10. • Complications post-opératoires • Fistule Pancréatique • Gastroparésie • Hémorragie • Conséquences des complications Complications post-opératoires
  • 11. Gastroparésie Wente et al, Surgery 2007 Définition de l’ISGPS Incidence: 19 à 65%
  • 12. Facteurs de risque de gastroparésie • Collection intra-abdominale • Principale cause • Réalisation d’un scanner • Gastro-entéro-anastomose Eshuis et al. Ann Surg 2014 • Rétro-colique/ Pré-colique: NS • Préservation pylore Diener et al. Cochrane Database Syst Rev 2008 • Non • Diabète, âge, angiocholIte pré-op, ATCD chirurgie Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
  • 13. Complications post-opératoires • Complications post-opératoires • Fistule Pancréatique • Gastroparésie • Hémorragie • Conséquences des complications
  • 14. Hémorragie • Définition de l’ ISGPS Délai, siège, sévérité Wente et al, Surgery 2007
  • 15. • Incidence • Précoce Problème technique • Siège de l’hémorragie Wente et al, Surgery 2007 Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013 DPC Pancréatectomie gauche 4- 16% 2-3% Hémorragie
  • 16. • Complications post-opératoires • Fistule Pancréatique • Gastroparésie • Hémorragie • Conséquences des complications Complications post-opératoires
  • 17. Morbidité et Survie 12.4 vs. 16.5 months; P = 0.002 Kamphues et al, Ann Surg Oncol 2012 Morbidité (≥ 3) = Diminution de la survie globale
  • 18. DPC pour cancer 1995-2011 N=1144 Morbidité globale: 49,1% Morbidité augmente significativement le délai entre CHIR ET CT Morbidité facteur pronostic négatif de survie Morbidité et traitement adjuvant
  • 29. Prévention de la FP 1) Pré-opératoire:
  • 30. Prévention de la FP 2) Per-opératoire: Type d’anastomose APJ APG p Yeo Ann Surg 1995 11% 12% ns Duffas Ann J Surg 2005 20% 16% ns Bassi Ann Surg 2005 16% 13% ns Topal Lancet Oncol 2013 19,8% 8% p=0,002 Figueras Br J Surg 2013 34% 15% p=0,014
  • 31. Poon et al, Ann Surg 2007 Motoi et al. Br J Surg 2012 Pessaux et al, Ann Surg 2011 Prévention de la FP 2) Per-opératoire: Stent, drainage externe
  • 32. Pessaux et al, Ann Surg 2011 Prévention de la FP
  • 33. 2013 Recommande utilisation Analogues • Peu effets secondaires • Faibles coûts • Potentiel bénéfice Prévention de la FP 2) Per-opératoire: Analogues de la somatostatine
  • 34. Placebo Pasireotide P Fistule Grade 3 21% 9% 0,006 Fistule Grade B-C 16,9% 7,9% 0,02 Prévention de la FP 2014 2) Per-opératoire: Analogues de la somatostatine
  • 35. Conclusions • Morbidité après pancréatectomie: élevée - Fistule pancréatique - Gastroparésie • Entrainant: - Une non administration de la CT post-opératoire - Diminution de la survie globale • Scores prédictifs pour l’évaluer - BMI, diamètre du wirsung • Mesures préventives - Immunonutrition, - Anastomose PG + stent, - Analogues Somatostatine
  • 36. • Grade A: asymptomatique – Pas de traitement spécifique • Indications de traitement chirurgical ≈ Grade C – Sepsis grave, péritonite, nécrose infectée – Hémorragie – Echec du traitement conservateur • Echec ou impossibilité du drainage radiologique et/ou endoscopique • Echec de l’embolisation • Grade B: Traitement conservateur Traitement de la FP
  • 37. Principes du traitement conservateur • Inhibition des sécrétions pancréatiques – Nutrition parentérale vs entérale – Somatostatine, analogues – IPP • Drainage efficace – Par les drains peropératoires – Drainage Rx vs endoscopique • Antibiothérapie si signes infectieux
  • 38. 2012 Etude contrôlée randomisée • Malades avec Fistule pancréatique Grade B • NE ( sonde nasojéjunale) vs NPE pendant 30 Jours • Apports caloriques, protéiques et azotés identiques • Critère de jugement principal: Taux de fermeture à J30 • Pas analogues de la somatostatine ni IPP
  • 39. Taux de fermeture à J30 60% (NE) vs 37% (NPE) 2012
  • 40. N° patients N PF Type de somatostatine End Point Scott 1990 16 1 Octreotide Taux fermeture Torres 1992 40 7 Somatostatine Taux, délai Scott 1993 19 2 Octreotide Taux Sancho 1995 31 5 Octreotide Taux , délai Leandros 2004 51 13 Somatostatine Octreotide Taux, délai Jamil 2004 33 3 Octreotide Délai Gayral 2009 107 71 Lanreotide Taux de répondeur à 72 H ≥ 50% de réduction 2012
  • 42. N° patients Type Délai fermeture Scott 1990 16 Octreotide - Torres 1992 40 Somatostatine 14 vs 20 jours; P < 0·05 Scott 1993 19 Octreotide - Sancho 1995 31 Octreotide 7 vs 12 jours; ns Leandros 2004 51 Somatostatine Octreotide 10 vs 16 vs 18 J; ns Jamil 2004 33 Octreotide 14 vs 17 jours; ns Gayral 2009 107 Lanreotide 17 vs 26 jours; ns 2012
  • 43. 2013 Utilisation des antibiotiques 0% 20% 40% 60% 80% 100% DPC PG 40 36 53 53 6 7 Jamais Infection Syst après FP Systématique
  • 44. 242 DPC 31 (13 %) Fistules pancréatiques 20 symptomatiques 4 (12%) malades chirurgie ( hémorragie (2), drainage impossible (2)) 27 (87%) malades traitement conservateur • Sonde naso-gastique • Nutrition parentérale totale • Analogues de la somatostatine • Optimisation du drainage (drainage radiologique n=10) 2004
  • 45. 100% de succès du traitement conservateur Mortalité nulle Durée moyenne fermeture fistule: 24+/- 7j Taux amylase dans le drainage et le débit > ou <200ml Pas d’impact Durée hospitalisation Durée de la TPN 2004
  • 46. 2009
  • 47. Suppression anastomose-drainage • Geste simple, rapide • Risque diabète faible • Fistule externe – Délai moyen de fermeture: 44j (7-86) Wu et al. Hepatogastroenterology 1996. De Castro et al. Br J Surg 2005
  • 48. Recoupe partielle-Wirsungostomie • Supprime les tissus nécrotiques +/- corps • Peu de diabète • Diminue durée fistule – Protection cutanée – Ablation drain Escat 4 mois (2-11 mois) • Nouvelle anastomose – Systématique* – Si persistance • endoscopique : si pseudokyste • chirurgicale Denost et al. HPB 2012. * Paye et al. Am J Surg 2013
  • 49. Recoupe partielle-anastomose Bachellier et al. Arch Surg 2008. • Techniquement plus difficile/ chirurgien sénior • Préserve la fonction pancréatique
  • 50. Totalisation pancréatectomie • Techniquement difficile • Pertes sanguines élevées: 1800 ml • Mortalité: 0 à 71% • Diabète pancréatoprive • Risque sur la vascularisation gastrique Farley et al. Br J Surg 1996 Yeo et al. Surg Clin North Am 1995 Cullen et al.Am J Surg 1994 Schlit et al.Br J Surg 2002 Gueroult S et al. Arch Surg 2004 De Castro et al. Br J Surg 2005 Bachellier et al. Arch Surg 2008
  • 51. Take home messages Fistule pancréatique  Définition consensuelle, score de gravité Moyens de prévention  APG, Stent, analogues somatostatine Traitement  Grade A: aucun  Traitement conservateur 90% des cas Traitement chirurgical  Sepsis et/ou hémorragie incontrôlés  Wirsungostomie
  • 52. Traitement de la gastroparésie • Traitement Préventif • Controversé • Erythromycine • Diminution de 65% gastroparésie • Traitement Curatif • Sonde nasogastrique • Erythromycine • 250 mg x 3/jour • Délai efficacité : 1 à 3 semaines Yeo et al, Ann Surg 1993 Ohwada et al. Ann Surg 2001 Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
  • 53. Traitement Hémorragie Précoce  Ré-intervention Hémorragie digestive haute  VX sous muqueux estomac  Hémostase endoscopique Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
  • 54. Traitement Hémorragie Hémorragie tardive  Associée à une fistule  En deux temps: Hémorragie sentinelle Malade hémodynamiquement stable  Angioscanner  Artériographie (Stent, embolisation) Malade instable  Reprise chirurgicale Mortalité: 10 à 20% Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013