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LE CONTROLE DULE CONTROLE DU
PALUDISME POUR LESPALUDISME POUR LES
FEMMES ENCEINTESFEMMES ENCEINTES
UMBERTO DUMBERTO D’’ALESSANDROALESSANDRO
Institut de MInstitut de Méédecine Tropicale, Anvers,decine Tropicale, Anvers,
BelgiqueBelgique
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DDééfinitions (WHO/FRH/MSM/96.7)finitions (WHO/FRH/MSM/96.7)
CCoonncceeppttiioonn 2288 wwkk BBiirrtthh 77dd 2288 dd 11yyrr
Early
neonatal
death
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Perinatal death
AAbboorrttiioonn Stillbirth
late foetal death
Definitions (UNDP)Definitions (UNDP)
MortalitMortalitéé ppéérinatale et paludismerinatale et paludisme
117117 éétudes publitudes publiéés entre 1948 et 2002;s entre 1948 et 2002;
MPN surtout sur des records hospitaliers;MPN surtout sur des records hospitaliers;
59 pays59 pays nonnon-- endendéémiquesmiques::
MPN=25.8/1000MPN=25.8/1000
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42 pays42 pays nonnon-- endendéémiquesmiques: TMF=20/1000: TMF=20/1000
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Paludisme et mortalitPaludisme et mortalitéé ppéérinatalerinatale
TendanceTendance àà une plus haute MPN dansune plus haute MPN dans
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Conclusions de la review CochraneConclusions de la review Cochrane
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protprotèège contre la maladie chez la mge contre la maladie chez la mèère et are et a
un effet sur le poidsun effet sur le poids àà la naissance, mais celala naissance, mais cela
semble limitsemble limitéé aux primipares;aux primipares;
Les donnLes donnéées sont inades sont inadééquates pourquates pour éévaluervaluer
ll’’effet sur la morbiditeffet sur la morbiditéé obstobstéétricale ou latricale ou la
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TheThe MangochiMangochi Malaria ResearchMalaria Research
Project,Project, SteketeeSteketee et al, 1996et al, 1996
Le plus grand essai clinique sur laLe plus grand essai clinique sur la
chimioprophylaxiechimioprophylaxie pendant lapendant la
grossesse;grossesse;
Exclu de laExclu de la reviewreview CochraneCochrane àà causecause
dd’’un biais suspectun biais suspectéé dans ladans la
distribution des 4 rdistribution des 4 réégimesgimes
ththéérapeutiques;rapeutiques;
Groupes non balancGroupes non balancéés (3077 CQ vss (3077 CQ vs
1032 MQ);1032 MQ);
TheThe MangochiMangochi Malaria ResearchMalaria Research
Project,Project, SteketeeSteketee et al, 1996et al, 1996
CQ: pendant laCQ: pendant la grossessegrossesse risquerisque
augmentaugmentéé dd’’infectioninfection persistantepersistante (OR:(OR:
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CQ:CQ: àà ll’’accouchementaccouchement risquerisque plusplus elevelevéé
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ouou placentaireplacentaire (OR: 7.4);(OR: 7.4);
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CQ;CQ;
ChimioprophylaxieChimioprophylaxie chez les femmes enceintes auchez les femmes enceintes au
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SP IPT in Mali (SP IPT in Mali (KayentaoKayentao et al, 2005)et al, 2005)
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24.524.532.132.129.729.7PlacentalPlacental malariamalaria
21.821.829.329.326.926.9ParasitaemiaParasitaemia deldel..
2.5*2.5*6.96.94.74.7ModMod..--severesevere anaemiaanaemia
40.4*40.4*58.358.358.458.4AnaemiaAnaemia IIIIII trimestertrimester
11.1*11.1*10.610.610.610.6HbHb III trim.III trim.
SPIPTSPIPTCQIPTCQIPTCQWCQW
TraitementTraitement PrPrééventiveventive IntermittentIntermittent
(SP)(SP)
Safety pendant le premierSafety pendant le premier trimestretrimestre??
EstEst-- cecequeque cc’’estest mieuxmieux queque lala prophylaxieprophylaxie
hebdomadairehebdomadaire??
CombienCombien des doses? (HIV)des doses? (HIV)
UtilisationUtilisation dd’’acidacid foliquefolique??
SiSi symptomatiquesymptomatique au lieuau lieu queque
prpréésomptivesomptive,, quelquel mméédicamentdicament utiliserutiliser??
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Queen Elizabeth Central Hospital,Queen Elizabeth Central Hospital,
BlantyreBlantyre, Malawi;, Malawi;
PPéérioderiode:: JuilletJuillet 19971997--Avril 1999;Avril 1999;
InfInfééctionction palustrepalustre dansdans 22.2% des22.2% des
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PaludismePaludisme placentaireplacentaire dansdans 25.8%25.8%
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Effectiveness of SP IPT (Effectiveness of SP IPT (RogersonRogerson etet
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ImplementationImplementation SP IPT in Kenya (SP IPT in Kenya (GuyattGuyatt
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18141814374374452452537537451451NN
AllAllMakueniMakueniBondoBondoKwaleKwaleKisiiKisii
MII, Kenya (MII, Kenya (ShulmanShulman et al, 1998)et al, 1998)
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MarriMarriééeses: 93.1%;: 93.1%;
AgeAge moyennemoyenne: 17: 17 ansans;;
Occupation: 94%Occupation: 94% menageremenagere;;
Education: 79%Education: 79% uncapableuncapable de lire, 90%de lire, 90%
uncapableuncapable dd’é’écrirecrire;;
CliniqueClinique antenataleantenatale: 4: 4 foisfois;;
Fe+FA pendant laFe+FA pendant la grossessegrossesse>90%;>90%;
ChimioprophylaxieChimioprophylaxie: 10.6%: 10.6%
CaractCaractééristiquesristiques de 651de 651
primigravidaeprimigravidae enen GambieGambie
Accouchement: 57%Accouchement: 57% àà lala maisonmaison;;
PrPréévalencevalence dede ll’’infectioninfection àà 3232 semainessemaines
(U): 27% ((U): 27% (pluiespluies: 37%,: 37%, sséécheche: 17%);: 17%);
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PNPN moyenmoyen (U): 2679g;(U): 2679g;
BesoinsBesoins
PromouvoirPromouvoir la collaborationla collaboration entreentre
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contrôlecontrôle dudu paludisme/anpaludisme/anéémiemie chez leschez les
femmes enceintes;femmes enceintes;
DoitDoit êtreêtre faitfait dansdans lele contextecontexte dd’’uneune
maternitmaternitéé sanssans risquesrisques;;
DiminuerDiminuer ll’’importanceimportance de lade la maladiemaladie enen
proposantproposant dede stratstratéégiesgies dede contrôlecontrôle
efficacesefficaces..
LE CONTROLE DULE CONTROLE DU
PALUDISME POUR LESPALUDISME POUR LES
FEMMES ENCEINTESFEMMES ENCEINTES
UMBERTO DUMBERTO D’’ALESSANDROALESSANDRO
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Epidémiologie et contrôle du paludisme chez la femme enceinte

  • 1. LE CONTROLE DULE CONTROLE DU PALUDISME POUR LESPALUDISME POUR LES FEMMES ENCEINTESFEMMES ENCEINTES UMBERTO DUMBERTO D’’ALESSANDROALESSANDRO Institut de MInstitut de Méédecine Tropicale, Anvers,decine Tropicale, Anvers, BelgiqueBelgique
  • 2. IndexIndex parasitaireparasitaire chez les femmeschez les femmes enceintesenceintes !!"" ##$$!!
  • 3. Differences deDifferences de ll’’HbHb moyennemoyenne (g/dl)(g/dl) entreentre femmesfemmes parasitemiquesparasitemiques ouou paspas selonselon lala paritparitéé %% && !! '' (( '' ##!! '' '' (( ))'' !! "" ##!! '' ((
  • 4. Differences duDifferences du poidspoids moyenmoyen àà la naissancela naissance entreentre femmesfemmes parasitemiquesparasitemiques ouou paspas selonselon lala paritparitéé ## $$%% && '' (())** '' (( ++ ,, ---- ## $$ '' (("" '' (( $$.. // '' ((** '' ((
  • 5. RatioRatio dd’’incidenceincidence dd’’accesacces palustrespalustres parmiparmi desdes femmes enceintes (femmes enceintes (DiagneDiagne et al, 1997)et al, 1997) !! ** ++,, ** -- "" ** !! "" .. // 0011,,22 // (( 22 // (( 22 // (( 22 // (( 22 // (( 22 33 // (( 22
  • 6. Effets du paludismeEffets du paludisme sur la msur la mèèrere pendantpendant la grossesse (la grossesse (MenendezMenendez, 1995), 1995) 00 $$ %% ++ 11 22 ++ !! ""** 44 !! "" ** 44"" 3333 (( !! !! 5566 ** !! 333333 // "" !! **""22 333333 //"" !! !! ""22 7788 88 ** !! 3333 99 ,, :: !! !! 33 333333 //"" !! !! ""22
  • 7. Effets du paludismeEffets du paludisme sur lesur le ffœœtustus pendantpendant la grossessela grossesse (Menendez, 1995)(Menendez, 1995) 00 $$ %% ++ 11 22 ++ ;; 66 !! 3333 99 ,,<<''++ 3333 // "" !! **""22 333333 //"" !! !! ""22 !! ** 3333 99 ,, :: !! !! 3333 33
  • 8. EffetsEffets dudu paludismepaludisme sursur le nouveaule nouveau--nnéé pendant lapendant la grossessegrossesse (Menendez, 1995)(Menendez, 1995) 00 $$ %% ++ 11 22 ++ ++!!""== ** 44"" ** 99 99 "" !!##!! !! ** !!"" ** 66 !! !! ** 99 99
  • 9. Objectif RRéévision de la littvision de la littéérature pourrature pour explorer le lien entre paludisme etexplorer le lien entre paludisme et mortalitmortalitéé ppéérinatale/mortrinatale/mort--nnéés.s.
  • 10. DDééfinitions (WHO/FRH/MSM/96.7)finitions (WHO/FRH/MSM/96.7) CCoonncceeppttiioonn 2288 wwkk BBiirrtthh 77dd 2288 dd 11yyrr Early neonatal death FFooeettaall ddeeaatthh Perinatal death AAbboorrttiioonn Stillbirth late foetal death
  • 12. MortalitMortalitéé ppéérinatale et paludismerinatale et paludisme 117117 éétudes publitudes publiéés entre 1948 et 2002;s entre 1948 et 2002; MPN surtout sur des records hospitaliers;MPN surtout sur des records hospitaliers; 59 pays59 pays nonnon-- endendéémiquesmiques:: MPN=25.8/1000MPN=25.8/1000 36 pays end36 pays endéémiques: MPN=61.1/1000miques: MPN=61.1/1000 42 pays42 pays nonnon-- endendéémiquesmiques: TMF=20/1000: TMF=20/1000 40 pays end40 pays endéémiques: TMF=40.1/1000miques: TMF=40.1/1000
  • 13. PMR par HDIPMR par HDI 0 50 100 150PMR95%CIfittedvalues 200 400 600 800 1000 HDI PMR endemic 95% CI Fitted values PMR non-endemic 95% CI Fitted values ! "
  • 14. MPN dans des pays avec un HDI moyen deMPN dans des pays avec un HDI moyen de 500500-- 800800 Pays endPays endéémiques : 50.5/1000 (95% CI:miques : 50.5/1000 (95% CI: 35.535.5-- 65.5)65.5) Pays non endPays non endéémiques: 30/1000 (95%miques: 30/1000 (95% CI: 25.7CI: 25.7-- 34.3)34.3) Pas de relation linPas de relation linééaireaire éévidente entrevidente entre MPN et prMPN et préévalence paludisme;valence paludisme;
  • 15. Paludisme placentaire et mortPaludisme placentaire et mort-- nnééss Odds ratio .1 1 10 Combined Mozambique Uganda Ethiopia The Gambia Sudan Vanuatu Gabon Gabon The Gambia The Gambia Sierra Leone # $%!&'&() *+$! &,- %%.
  • 16. Paludisme et mortalitPaludisme et mortalitéé ppéérinatalerinatale TendanceTendance àà une plus haute MPN dansune plus haute MPN dans les pays endles pays endéémiques;miques; La diffLa difféérence est significatives dans lesrence est significatives dans les pays a HDI moyenpays a HDI moyen En zone endEn zone endéémique le risquemique le risque dd’’accoucher un mortaccoucher un mort--nnéés est 2 fois pluss est 2 fois plus éélevlevéé chez les femmes avec paludismechez les femmes avec paludisme placentaireplacentaire
  • 17. ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sur lsur l’’infectioninfection maternellematernelle 00 $$ ++%% 33 !! 66>> ** $$ // )) $$ // !! !! 44 !! !! 44 !! 66 >> '' !! 44 !! 66>> !! 44 !! 55 44 :: == !! 66 >> 66 !! )) 44 11?? == !! 66 >> %%''
  • 18. ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sursur HtcHtc moyenmoyen 00 $$ ++%% 00 $$ 11?? == !! 66 >> 66 !! ))44 !! 66 >> '' -- 44 33 :: == !! 66 >> '' 5544 ((
  • 19. ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sursur lele poidspoids àà lala naissancenaissance 00 $$ ++%% 00 $$ 88 !! ?? !! 66 '' 66 33 --""44 11?? == !! 66 >> '' %%'' 33 33 !! 66 >> '' --((44 33
  • 20. ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sursur lele poidspoids àà lala naissancenaissance 00 $$ ++%% 00 $$ 11?? == !! 66 >> %%'' -- )) :: == !! 66 >> 66 **!! 11?? == !! 66 >> 66 77 !! ((44
  • 21. ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sur la mortalitsur la mortalitéé perinataleperinatale//neonataleneonatale 00 $$ 88 ++%% 33 88 !! ?? !! 66 ))66)))) %%'' !! 66>> )) '' !! 66 >> ))66 )) '' :: == !! 66 >> )) %%'' 11?? == !! 66 >> )) %%''
  • 22. Conclusions de la review CochraneConclusions de la review Cochrane ((GulmezogluGulmezoglu & Garner, 1999).& Garner, 1999). 14 essais cliniques avec les crit14 essais cliniques avec les critèèresres dd’’inclusion ninclusion néécessaires;cessaires; LaLa chimioprophylaxiechimioprophylaxie pendant la grossessependant la grossesse protprotèège contre la maladie chez la mge contre la maladie chez la mèère et are et a un effet sur le poidsun effet sur le poids àà la naissance, mais celala naissance, mais cela semble limitsemble limitéé aux primipares;aux primipares; Les donnLes donnéées sont inades sont inadééquates pourquates pour éévaluervaluer ll’’effet sur la morbiditeffet sur la morbiditéé obstobstéétricale ou latricale ou la mortalitmortalitéé ffœœtale/infantile.tale/infantile.
  • 23. TheThe MangochiMangochi Malaria ResearchMalaria Research Project,Project, SteketeeSteketee et al, 1996et al, 1996 Le plus grand essai clinique sur laLe plus grand essai clinique sur la chimioprophylaxiechimioprophylaxie pendant lapendant la grossesse;grossesse; Exclu de laExclu de la reviewreview CochraneCochrane àà causecause dd’’un biais suspectun biais suspectéé dans ladans la distribution des 4 rdistribution des 4 réégimesgimes ththéérapeutiques;rapeutiques; Groupes non balancGroupes non balancéés (3077 CQ vss (3077 CQ vs 1032 MQ);1032 MQ);
  • 24. TheThe MangochiMangochi Malaria ResearchMalaria Research Project,Project, SteketeeSteketee et al, 1996et al, 1996 CQ: pendant laCQ: pendant la grossessegrossesse risquerisque augmentaugmentéé dd’’infectioninfection persistantepersistante (OR:(OR: 30.9)30.9) ouou breakthrough (OR: 11.1);breakthrough (OR: 11.1); CQ:CQ: àà ll’’accouchementaccouchement risquerisque plusplus elevelevéé dede parasitemieparasitemie peripheriqueperipherique (OR: 8.7)(OR: 8.7) ouou placentaireplacentaire (OR: 7.4);(OR: 7.4); PPN: 12.5% pour MQPPN: 12.5% pour MQ vsvs 15.5% pour15.5% pour CQ;CQ;
  • 25. ChimioprophylaxieChimioprophylaxie chez les femmes enceintes auchez les femmes enceintes au Malawi (Schultz et al, 1994)Malawi (Schultz et al, 1994) 99:: 99:: ;; 99:: ;; ;; $$ 00 00 00 %% 00 00 00 77 $$ 77 00 00 00
  • 26. Prevalence dePrevalence de ll’’infectioninfection àà ll’’accouchementaccouchement chez leschez les primigravidaeprimigravidae au Malawi (au Malawi (VerhoeffVerhoeff et al, 1998)et al, 1998) 77 00 00 ;; $$ %% %% <<++ $$ %%
  • 27. EffetEffet de 2 doses de SPde 2 doses de SP versvers 11 ((VerhoeffVerhoeff et al, 1998)et al, 1998) // ''0011 ..22 -- 33 ''00 .. !! "" 00 00 '' .. -- 44 !!
  • 28. SPSP versvers PEC standardPEC standard ouou placeboplacebo $$ ;; 99 == 77 00 00 !!"" $$ >> 55 $$ 00 00 ?? 22..??**// 00 00 00 ??
  • 29. SP IPT in Mali (SP IPT in Mali (KayentaoKayentao et al, 2005)et al, 2005) Bandiagara and Koro;Bandiagara and Koro; 19981998--2001;2001; PrimiPrimi-- andand secundigravidaesecundigravidae enrolledenrolled atat ANC;ANC; Block randomisationBlock randomisation CQCQ treattreat + CQ+ CQ weeklyweekly CQ IPT (2 doses)CQ IPT (2 doses) SP IPT (2 doses)SP IPT (2 doses) 11631163 enrolledenrolled (394(394 CQwCQw; 380 CQ IPT; 389; 380 CQ IPT; 389 SPIPT)SPIPT)
  • 30. SP IPT in Mali (SP IPT in Mali (KayentaoKayentao et al, 2005)et al, 2005) 24.3*24.3*33.833.831.031.0LBWLBW 2709*2709*2613261326762676BWBW 24.524.532.132.129.729.7PlacentalPlacental malariamalaria 21.821.829.329.326.926.9ParasitaemiaParasitaemia deldel.. 2.5*2.5*6.96.94.74.7ModMod..--severesevere anaemiaanaemia 40.4*40.4*58.358.358.458.4AnaemiaAnaemia IIIIII trimestertrimester 11.1*11.1*10.610.610.610.6HbHb III trim.III trim. SPIPTSPIPTCQIPTCQIPTCQWCQW
  • 31. TraitementTraitement PrPrééventiveventive IntermittentIntermittent (SP)(SP) Safety pendant le premierSafety pendant le premier trimestretrimestre?? EstEst-- cecequeque cc’’estest mieuxmieux queque lala prophylaxieprophylaxie hebdomadairehebdomadaire?? CombienCombien des doses? (HIV)des doses? (HIV) UtilisationUtilisation dd’’acidacid foliquefolique?? SiSi symptomatiquesymptomatique au lieuau lieu queque prpréésomptivesomptive,, quelquel mméédicamentdicament utiliserutiliser??
  • 32. EfficacitEfficacitéé opopéérationnellerationnelle du TPIdu TPI àà ll’’SPSP ((RogersonRogerson et al, 2000)(1)et al, 2000)(1) 1623 femmes qui1623 femmes qui ontont accouchaccouchéé auau Queen Elizabeth Central Hospital,Queen Elizabeth Central Hospital, BlantyreBlantyre, Malawi;, Malawi; PPéérioderiode:: JuilletJuillet 19971997--Avril 1999;Avril 1999; InfInfééctionction palustrepalustre dansdans 22.2% des22.2% des cascas;; PaludismePaludisme placentaireplacentaire dansdans 25.8%25.8% desdes cascas
  • 33. Effectiveness of SP IPT (Effectiveness of SP IPT (RogersonRogerson etet al, 2000)(3)al, 2000)(3) %% ++00 $$ $$ @@++ )) 00 00 00 AA 00 >> 77 )) 00 00 AA 00 AA
  • 34. ImplementationImplementation SP IPT in Kenya (SP IPT in Kenya (GuyattGuyatt et al, 2004)et al, 2004) 4.9%4.9%1%1%4.9%4.9%4.7%4.7%8.4%8.4%2 SPIPT2 SPIPT 14%14%5.9%5.9%13%13%15%15%20%20%AnyAny SPSP IPTIPT 9%9%3%3%14%14%7%7%12%12%>1 SP>1 SP 23%23%17%17%27%27%21%21%26%26%AnyAny SPSP 18141814374374452452537537451451NN AllAllMakueniMakueniBondoBondoKwaleKwaleKisiiKisii
  • 35. MII, Kenya (MII, Kenya (ShulmanShulman et al, 1998)et al, 1998) 503503 primigravidaeprimigravidae recruitrecruitééeses;; AnAnéémiemie sséévvèèrere ((HbHb<7g/dl): 15% MII<7g/dl): 15% MII vsvs 20%20% contrôlescontrôles (p=0.27);(p=0.27); ParasitemieParasitemie: 32% MII: 32% MII vsvs 35%35% contrôlescontrôles AucuneAucune differencedifference dansdans le PNle PN ouou dansdans lele paludismepaludisme placentaireplacentaire maismais mesurmesuréé seulementseulement sursur 130 femmes (26%);130 femmes (26%);
  • 36. ITNsITNs,, GambieGambie (D(D’’Alessandro et al, 1996)Alessandro et al, 1996) ++ ;; 88 $$ ↓↓AA (( @@ $$ 88 (( ↓↓AA %% ↓↓ (( $$ ++ ↓↓AA (( 77 ↑↑AA ↓↓
  • 37. ITNsITNs Kenya, F.Kenya, F. terter KuileKuile et al, 2003et al, 2003 ## $$ %% && '' $$ (( $$ %% )) '' ** ++ ,, --
  • 38. CaractCaractééristiquesristiques de 651de 651 primigravidaeprimigravidae enen GambieGambie MarriMarriééeses: 93.1%;: 93.1%; AgeAge moyennemoyenne: 17: 17 ansans;; Occupation: 94%Occupation: 94% menageremenagere;; Education: 79%Education: 79% uncapableuncapable de lire, 90%de lire, 90% uncapableuncapable dd’é’écrirecrire;; CliniqueClinique antenataleantenatale: 4: 4 foisfois;; Fe+FA pendant laFe+FA pendant la grossessegrossesse>90%;>90%; ChimioprophylaxieChimioprophylaxie: 10.6%: 10.6%
  • 39. CaractCaractééristiquesristiques de 651de 651 primigravidaeprimigravidae enen GambieGambie Accouchement: 57%Accouchement: 57% àà lala maisonmaison;; PrPréévalencevalence dede ll’’infectioninfection àà 3232 semainessemaines (U): 27% ((U): 27% (pluiespluies: 37%,: 37%, sséécheche: 17%);: 17%); HbHb≤≤8g/dl (U): 18%;8g/dl (U): 18%; PNPN moyenmoyen (U): 2679g;(U): 2679g;
  • 40. BesoinsBesoins PromouvoirPromouvoir la collaborationla collaboration entreentre scientifiquesscientifiques et managerset managers dansdans lele contrôlecontrôle dudu paludisme/anpaludisme/anéémiemie chez leschez les femmes enceintes;femmes enceintes; DoitDoit êtreêtre faitfait dansdans lele contextecontexte dd’’uneune maternitmaternitéé sanssans risquesrisques;; DiminuerDiminuer ll’’importanceimportance de lade la maladiemaladie enen proposantproposant dede stratstratéégiesgies dede contrôlecontrôle efficacesefficaces..
  • 41. LE CONTROLE DULE CONTROLE DU PALUDISME POUR LESPALUDISME POUR LES FEMMES ENCEINTESFEMMES ENCEINTES UMBERTO DUMBERTO D’’ALESSANDROALESSANDRO Institut de MInstitut de Méédecine Tropicale, Anvers,decine Tropicale, Anvers, BelgiqueBelgique