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Nouvelle approche pour la fermeture cutanée
                   des grandes spina bifidas
                        Docteur Ahcène Madjoudj
Introduction

Lors de ma dernière présentation en 2009,j’ai exprimé de grands
espoirs quant à l’utilisation des lambeaux perforants pour la
fermeture des grands myéloméningocéles.

Avec le recul, nous avons constaté des résultats satisfaisants avec
notre approche .
Docteur Ahcène Madjoudj


 Chirurgien Plasticien .
 J’exerce dans le secteur libéral à Alger (Algérie).
 je collabore avec les services de neurochirurgie des CHU de
   Blida , de Bab-El-Oued pour les spina-bifidas et la chirurgie
   crano-faciale.
 Je suis membre de la société canadienne de chirurgie plastique
   esthétique(csaps).
Définition
La myéloméningocele est une altération des méninges , des racines du tissu
nerveux de la moelle, de la moelle, du mur postérieur vertébral et des
structures cutanées en regard.
Elle est consécutive à un défaut de fermeture du tube neural durant la vie
embryonnaire.
Intérêt de la question
Lors de l’intervention le neurochirurgien est souvent
confronté aux problèmes cutanés qui requièrent pour la
fermeture la présence d’un chirurgien plasticien.

L’approche que nous allons décrire peut être pratiquée par
tout neurochirurgien.
Les techniques chirurgicales
Problème de l’hydrocéphalie
L'hydrocéphalie, source de morbidité, est fréquemment associée aux
myèloméningocèles . Aussi, durant le post-opératoire il faudra
soigneusement guetter son éventuelle apparition et traiter celle ci par
une dérivation au cas échéant.
Expansion cutanée
Le principe est de distendre la peau saine adjacente par des
expandeurs cutanés pour recouvrir le défect cutané.
Les inconvénients :
 • Deux interventions chirurgicales.
 • Durée du gonflage deux à trois mois.
 • Morbidité importante.
Personnellement j’ai abandonné cette technique.
Fermeture cutanée des grandes spina bifida myelomeningoceles : nouvelle approche
Fermeture cutanée des grandes spina bifida myelomeningoceles : nouvelle approche
Fermeture cutanée des grandes spina bifida myelomeningoceles : nouvelle approche
Les lambeaux musculaires
Lambeau du grand dorsal
Le lambeau est prélevé

• à partir du muscle grand dorsal .Il est pédiculé sur les perforantes distales
   c’est le Reversed turnover latissimus dorsi muscle flap .

Les inconvénients:
• Ne peut pas être utilisé en cas de paraplégie, car il entraine un déficit de
   l’élévation de l’épaule.

• Il nécessite une greffe cutanée de recouvrement.
Lambeau du grand dorsal
Lambeau musculaire glutéale
• Il est prélevé à partir du muscle grand fessier dans sa totalité ou
   partiellement pédiculé sur l’artère glutéale supérieure.

Inconvénients:
• Il ne peut pas recouvrir le déficit cutané quand il est important.

• Son axe de rotation est limité.

• Cette technique est à éviter chez les patients paraplégiques car elle les
   prive d’un muscle nécessaire pour l’appareillage.
Fermeture cutanée des grandes spina bifida myelomeningoceles : nouvelle approche
Les lambeaux perforants cutanés
Le principe
• Prélever un vaste lambeau cutané pédiculé sur une perforante en
   préservant le muscle, les perforantes sont repérées par un doppler
   flowmeter .

• Ce lambeau permet une couverture de la perte de substance et une
   rotation sur la perforante jusqu’a 360°.
Fermeture cutanée des grandes spina bifida myelomeningoceles : nouvelle approche
Lambeau perforant gluteale supérieur

Pédiculé sur des perforantes de l’artère glutéale supérieure.

Intérêt :
• Il est prés de la région des spina bifida basses.
• Le lambeau peut avoir des dimensions importantes.
• La fermeture de la zone donneuse est souvent aisée.
Les inconvénients:
• Il ne peut pas couvrir les spina bifidas en position haute.
• Dans les grandes myéloméningocèles il faut utiliser deux lambeaux ce
   qui est délabrant.
Fermeture cutanée des grandes spina bifida myelomeningoceles : nouvelle approche
Lambeau perforant latéro- costal
Il est prélevé sur les perforantes de la 9iéme ou 11iéme artère intercostale.

La zone de prélèvement latéro-thoracique est importante.
Lambeau perforant lombaire

Il est prélevé sur les perforantes des artères lombaires essentiellement
sur la2è et 4è artères lombaires.

Nécessite un prélèvement bilatéral dans les grands myéloméningocéles.
Lambeau perforant cutané lombaire
Cas de fermeture par lambeau cutané
lombaire perforant
Les difficultés dans les lambeaux
    cutanés perforants
• Quand il s’agit de nourrissons , les perforantes sont très fines
    (- 1mm).

• Dissection difficile car la perforante est très fragile chez ces
    patients.

•   L’intervention est longue et nécessite un entrainement micro –
    chirurgical.
Notre Approche
Le décollement cutané
              extensif
Notre approche chirurgicale utilise les propriétés remarquables
de la vascularisation et d’élasticité cutanée.
Principes de la technique
• Incision cutanée doit préserver le maximum de peau et ne pas hésiter
  à inciser dans la zone cutanée qui ne semble pas être saine.

• Décollement cutané extensif en sacrifiant les perforantes latérales.

• Préserver les perforantes de la région glutéale, pour une éventuelle
  utilisation du lambeau perforant glutéal en cas de besoin.

• Utilisation d’ incisions de décharges ou des plasties en z en cas de
  grandes tensions au niveau de la cicatrice.
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Particularité de l’incision




Incliner la lame de 15 à 60° pour inciser et préserver du tissu scléreux autour
du sac que nous utiliserons au besoin pour la fermeture du tube neural
Description de la technique
Traitement du sac
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Fermeture du tube neural
Fermeture du tube neural
Importance de la perte cutanée
Evaluation du sens de la laxité
cutanée
Décollements latéraux de la peau avec
sacrifice des perforantes
évaluation du décollement
• On met des points sur les bords du tissu sous cutané à la base du
  sac.

• On rapproche les deux berges et on évalue empiriquement le degré
  de décollement nécessaire.
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verticale ou horizontale
Fermetures verticales
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• (Photos…..)
Fermeture cutanée des grandes spina bifida myelomeningoceles : nouvelle approche
Difficultés dans fermetures
verticales

• Désaturation à la fermeture qui peut être réglée avec des incisions
  de décharge
Fermeture avec incisions de décharge
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à 15 jours ..
                     à 6 mois ..
Difficulté de fermeture localisée
Fermeture cutanée des grandes spina bifida myelomeningoceles : nouvelle approche
Levée d’un lambeau
Recouvrement de la zone
Résultat j4
Fermeture horizontale
Fermeture directe horizontale se fait au prix d’un décollement
sacrifiant les perforantes cutanées.

Ce mode de fermeture n’est possible que si la laxité vers le haut et le
bas le permet.
Fermeture cutanée des grandes spina bifida myelomeningoceles : nouvelle approche
Problème de fermeture horizontale
Résultats à long terme
à 6 mois ..
À 6 mois…
à 6 mois ..
Tableau récapitulatif
                     Lambeau               Lambeau perforant     Fermeture par
                     perforant cutané      musculaire            décollement
                                                                 cutané extensif
Temps opératoire     4-5h                  4-5h                  2h
Pertes sanguines     importantes           importantes           Peu importantes
Écoulement de LCR    nc                    nc                    nul
Risques infections   oui                   oui                   oui

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Durée                nc                    nc                    8J
d’hospitalisation
Technicité           Chirurgie plastique   Chirurgie plastique   Neurochirurgie
                                           microchirurgie
Conclusion
Les techniques de fermeture par les lambeaux perforants relèvent de
l’exploit technique , cependant les résultats ne sont pas supérieurs
comparés à notre approche.

Notre approche ne requiert pas la présence de chirurgien plasticien et
peut se réaliser dans toutes les structures chirurgicales.
Références bibliographiques
• Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010) 63,
  1513e1518.
• “Reversed turnover latissimus dorsi muscle flap for closure of large
  myelomeningocele defects.”
    Yehia Zakaria a,*, Esam A. Hasan b


•   Closure of Large meningomyelocele Defects by Lumbar Artery
    Perforator Flaps.
    Ahmed Hassan El-Sabbagh(M.D.)
• http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com/la-spina-bifida-
  progresse-en-algerie
    Dr Madjoudj Ahcène.
merci ...
Présentation disponible sur :

http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com

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Fermeture cutanée des grandes spina bifida myelomeningoceles : nouvelle approche

  • 1. Nouvelle approche pour la fermeture cutanée des grandes spina bifidas Docteur Ahcène Madjoudj
  • 2. Introduction Lors de ma dernière présentation en 2009,j’ai exprimé de grands espoirs quant à l’utilisation des lambeaux perforants pour la fermeture des grands myéloméningocéles. Avec le recul, nous avons constaté des résultats satisfaisants avec notre approche .
  • 3. Docteur Ahcène Madjoudj  Chirurgien Plasticien .  J’exerce dans le secteur libéral à Alger (Algérie).  je collabore avec les services de neurochirurgie des CHU de Blida , de Bab-El-Oued pour les spina-bifidas et la chirurgie crano-faciale.  Je suis membre de la société canadienne de chirurgie plastique esthétique(csaps).
  • 4. Définition La myéloméningocele est une altération des méninges , des racines du tissu nerveux de la moelle, de la moelle, du mur postérieur vertébral et des structures cutanées en regard. Elle est consécutive à un défaut de fermeture du tube neural durant la vie embryonnaire.
  • 5. Intérêt de la question Lors de l’intervention le neurochirurgien est souvent confronté aux problèmes cutanés qui requièrent pour la fermeture la présence d’un chirurgien plasticien. L’approche que nous allons décrire peut être pratiquée par tout neurochirurgien.
  • 7. Problème de l’hydrocéphalie L'hydrocéphalie, source de morbidité, est fréquemment associée aux myèloméningocèles . Aussi, durant le post-opératoire il faudra soigneusement guetter son éventuelle apparition et traiter celle ci par une dérivation au cas échéant.
  • 8. Expansion cutanée Le principe est de distendre la peau saine adjacente par des expandeurs cutanés pour recouvrir le défect cutané. Les inconvénients : • Deux interventions chirurgicales. • Durée du gonflage deux à trois mois. • Morbidité importante. Personnellement j’ai abandonné cette technique.
  • 13. Lambeau du grand dorsal Le lambeau est prélevé • à partir du muscle grand dorsal .Il est pédiculé sur les perforantes distales c’est le Reversed turnover latissimus dorsi muscle flap . Les inconvénients: • Ne peut pas être utilisé en cas de paraplégie, car il entraine un déficit de l’élévation de l’épaule. • Il nécessite une greffe cutanée de recouvrement.
  • 15. Lambeau musculaire glutéale • Il est prélevé à partir du muscle grand fessier dans sa totalité ou partiellement pédiculé sur l’artère glutéale supérieure. Inconvénients: • Il ne peut pas recouvrir le déficit cutané quand il est important. • Son axe de rotation est limité. • Cette technique est à éviter chez les patients paraplégiques car elle les prive d’un muscle nécessaire pour l’appareillage.
  • 18. Le principe • Prélever un vaste lambeau cutané pédiculé sur une perforante en préservant le muscle, les perforantes sont repérées par un doppler flowmeter . • Ce lambeau permet une couverture de la perte de substance et une rotation sur la perforante jusqu’a 360°.
  • 20. Lambeau perforant gluteale supérieur Pédiculé sur des perforantes de l’artère glutéale supérieure. Intérêt : • Il est prés de la région des spina bifida basses. • Le lambeau peut avoir des dimensions importantes. • La fermeture de la zone donneuse est souvent aisée. Les inconvénients: • Il ne peut pas couvrir les spina bifidas en position haute. • Dans les grandes myéloméningocèles il faut utiliser deux lambeaux ce qui est délabrant.
  • 22. Lambeau perforant latéro- costal Il est prélevé sur les perforantes de la 9iéme ou 11iéme artère intercostale. La zone de prélèvement latéro-thoracique est importante.
  • 23. Lambeau perforant lombaire Il est prélevé sur les perforantes des artères lombaires essentiellement sur la2è et 4è artères lombaires. Nécessite un prélèvement bilatéral dans les grands myéloméningocéles.
  • 25. Cas de fermeture par lambeau cutané lombaire perforant
  • 26. Les difficultés dans les lambeaux cutanés perforants • Quand il s’agit de nourrissons , les perforantes sont très fines (- 1mm). • Dissection difficile car la perforante est très fragile chez ces patients. • L’intervention est longue et nécessite un entrainement micro – chirurgical.
  • 27. Notre Approche Le décollement cutané extensif
  • 28. Notre approche chirurgicale utilise les propriétés remarquables de la vascularisation et d’élasticité cutanée.
  • 29. Principes de la technique • Incision cutanée doit préserver le maximum de peau et ne pas hésiter à inciser dans la zone cutanée qui ne semble pas être saine. • Décollement cutané extensif en sacrifiant les perforantes latérales. • Préserver les perforantes de la région glutéale, pour une éventuelle utilisation du lambeau perforant glutéal en cas de besoin. • Utilisation d’ incisions de décharges ou des plasties en z en cas de grandes tensions au niveau de la cicatrice.
  • 31. Particularité de l’incision Incliner la lame de 15 à 60° pour inciser et préserver du tissu scléreux autour du sac que nous utiliserons au besoin pour la fermeture du tube neural
  • 32. Description de la technique
  • 38. Importance de la perte cutanée
  • 39. Evaluation du sens de la laxité cutanée
  • 40. Décollements latéraux de la peau avec sacrifice des perforantes
  • 41. évaluation du décollement • On met des points sur les bords du tissu sous cutané à la base du sac. • On rapproche les deux berges et on évalue empiriquement le degré de décollement nécessaire.
  • 42. Sens de la fermeture cutanée Après évaluation de la laxité tissulaire on optera pour une fermeture verticale ou horizontale
  • 43. Fermetures verticales Elles doivent être privilégiées car souvent elles ne posent pas de problème.
  • 46. Difficultés dans fermetures verticales • Désaturation à la fermeture qui peut être réglée avec des incisions de décharge
  • 47. Fermeture avec incisions de décharge
  • 48. Résultats de fermeture verticale à 15 jours .. à 6 mois ..
  • 54. Fermeture horizontale Fermeture directe horizontale se fait au prix d’un décollement sacrifiant les perforantes cutanées. Ce mode de fermeture n’est possible que si la laxité vers le haut et le bas le permet.
  • 56. Problème de fermeture horizontale
  • 58. à 6 mois ..
  • 60. à 6 mois ..
  • 61. Tableau récapitulatif Lambeau Lambeau perforant Fermeture par perforant cutané musculaire décollement cutané extensif Temps opératoire 4-5h 4-5h 2h Pertes sanguines importantes importantes Peu importantes Écoulement de LCR nc nc nul Risques infections oui oui oui Temps de long long Court(15J) cicatrisation Durée nc nc 8J d’hospitalisation Technicité Chirurgie plastique Chirurgie plastique Neurochirurgie microchirurgie
  • 62. Conclusion Les techniques de fermeture par les lambeaux perforants relèvent de l’exploit technique , cependant les résultats ne sont pas supérieurs comparés à notre approche. Notre approche ne requiert pas la présence de chirurgien plasticien et peut se réaliser dans toutes les structures chirurgicales.
  • 63. Références bibliographiques • Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010) 63, 1513e1518. • “Reversed turnover latissimus dorsi muscle flap for closure of large myelomeningocele defects.” Yehia Zakaria a,*, Esam A. Hasan b • Closure of Large meningomyelocele Defects by Lumbar Artery Perforator Flaps. Ahmed Hassan El-Sabbagh(M.D.) • http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com/la-spina-bifida- progresse-en-algerie Dr Madjoudj Ahcène.
  • 64. merci ... Présentation disponible sur : http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com