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Club FEI PI Section Triathlon
Catégorie 7 – 11 ans et 12-13 ans
Fiche d’inscription ENTRAINEMENTS Saison 2016 – 2017
Coordonnées de l’adhérent
Nom :………………………………. Prénom :…………………………
Date de naissance :…………………. Age :……….sexe M F
Coordonnées des parents (ou représentant légal)
Nom :……………………………….. Prénom :…………………………
Qualité (Père, Mère, tuteur …) :………………………………………………
Adresse postale :……………………………………………………………….
N° tél maison :…………………… N° tél portable :……………………...
N° tél bureau :………………….....
Mail :……………………………………………………………………………
Personne à joindre en cas d’urgence
Nom :………………………Prénom :……………….Tél :…………………….
Je soussigné(e)……………………… (Père, mère, tuteur) de l’enfant, autorise le
club FEI PI Triathlon à utiliser l’image de mon enfant dans le cadre des activités
sportives de notre club pour toute diffusion,
Et autorise à prendre les mesures nécessaires, en cas d’accident durant les
séances du club, dans le cas où le responsable légal ne serait pas joignable.
________________________________________________________________
Le club se décharge de toute responsabilité avant ou après les heures des cours.
Merci de récupérer les enfants en fin de cours.
Le club décline toute responsabilité en cas de vol de vêtements, d’objets de
valeurs ou autre.
Signature du triathlète Signature des parents
Tarifs : la cotisation est souscrite par année scolaire.
Les cours sont dispensés de mi-Aout 2016 à mi-Juin 2017 et sont suspendus
durant les vacances scolaires.
Ils sont maintenus les vendredis des journées pédagogiques.
Pièces à fournir :
-Le règlement : 33000 xpf pour les entrainements (possibilité de paiement en 3
chèques mais à remettre en 1 x)
-La fiche licence à remplir + 3000 xpf (2000 xpf pour le club et 1000 xpf pour
la Fédération tahitienne de triathlon) (1 chèque)
Chèques à mettre à l’ordre de FEI PI TRIATHLON
-Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du triathlon en
entrainement et en compétition.
-Une photo d’identité de préférence format JPEG.
Les tarifs annoncés n’incluent pas les stages en période de vacances qui seront
payables séparément.
Offre pour les familles à partir de 2 adhérents :
1er
enfant : 33000 xpf 2ème
enfant : 31000 xpf 3ème
enfant : 28000 xpf
Partie réservée au club, merci de ne rien inscrire
Règlement :…………………………...
Espèces :……………………………….
Forfait famille :
2 adhérents □ 3 adhérents □ 4 adhérents □
Banque :……………………………….nombre de chèques……………….
1er
chèque N°………………………….Date d’encaissement……………….
2ème
chèque N°………………………… Date d’encaissement……………….
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chèque N°………………………… Date d’encaissement……………….
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