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Gestion du risque infectieux
péri-opératoire
Dr Samy FIGUEIREDO
Département Anesthésie-Réanimation
Hôpital de Bicêtre
MAPAR NEIGE 2014
ü  11 282 patients, 183 hôpitaux, mai à septembre 2011
ü  4% des patients ont une infection associée aux soins
Trop
ü  Colite à C. difficile	
  
Pas assez
ü  Infection de
site opératoire	
  
Le challenge de l’antibioprophylaxie
ü  Sélection de mutants résistants	
  
ü  Allergies / coût	
  
Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q  Timing ?
q  Molécule(s) ?
q  Posologie ?
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Carignan et al., CID, 2008
ü  Étude prospective sur 6 mois, 1 réa med et 1 réa chir (Paris)
ü  6 mois, 523 patients, écouvillons rectaux J0 puis 1 / sem
ü  Principal facteur de risque de colonisation à BGN
résistant à l’imipénème = exposition à l’imipénème :
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ü  Étude prospective, monocentrique, Turquie.
ü  « Intervention » =
•  Période « avant » : 4 mois, 2011
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AVANT
n = 1211
APRES
n = 1187
Chirurgie propre (%) 51 46**
Antibioprophylaxie adaptée (%) 11 38***
1 seul antibiotique (%) 88 96***
Timing (-30 à -60 min) 92 99***
Durée moyenne (jrs) 4 ± 3 2 ± 2***
Relai antibiotique oral (%) 17 5***
Incidence d’ISO (%)
dont chir. propre
dont chir. propre contaminée
19
05
14
12***
01
05
Coût de l’antibioprophylaxie (€) 36 000 21 000***
*** P < 0.001 ** P < 0.01
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*** P < 0.001 ** P < 0.01
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ECBU
ü  Aucune étude n’a démontré l’intérêt de traiter les
bactériuries asymptomatiques pour diminuer les ISO après
PTH.
ü  ISO post-PTH = 2% des PTH
ü  ISO par contamination à partir d’un foyer distant = 10 à
20% des ISO post-PTH
ü  Foyer urinaire = 13% des foyers distants
è risque d’ISO d’origine urinaire post-PTH
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Que faire de l’ECBU ?
Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q  Timing ?
q  Molécule(s) ?
q  Posologie ?
q  Réinjections ?
q  Indication ?
van Kasteren et al., CID, 20O7
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Weber et al., Ann Surgery, 2008
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Koch et al., J Am Coll Surg, 2013
Meilleur timing = 4 minutes avant incision (IC95% = 0 – 18 min)
Hawn et al., JAMA Surgery, 2013
ü  Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients.
ü  Incidence ISO à J30 : 4.6%.
ü  Délai administration – incision étudié comme une variable
continue.
Hawn et al., JAMA Surgery, 2013
ü  Après ajustement, pas d’association statistiquement
significative entre « timing » et ISO.
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ü  Nombreuses études mais aucun essai contrôlé randomisé.
ü  Recos SFAR : début dans les 30 minutes avant l’incision
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Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q  Timing ?
q  Molécule(s) ?
q  Posologie ?
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Hawn et al., JAMA Surgery, 2013
ü  Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients.
ü  Incidence ISO à J30 : 4.6%.
ü  Vancomycine = associée à plus d’ISO en chirurgie
orthopédique : OR ajusté = 1.75 (IC95% = 1.16-2.6)
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Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q  Timing ?
q  Molécule(s) ?
q  Posologie ?
q  Réinjections ?
q  Indication ?
S’applique aux patients obèses, même si chirurgie non bariatrique
ü Possibilité d’adapter au poids pharmacologique en cas de IMC > 35
kg / m2 et petite taille
Duffull et al., Clin Pharmacokinetics, 2004
Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q  Timing ?
q  Molécule(s) ?
q  Posologie ?
q  Réinjections ?
q  Indication ?
ü  Étude prospective, non randomisée
ü  DPC sans facteur de risque de bile colonisée :
 Cefoxitine
ü  DPC + facteurs de risque de bile colonisée :
 Tazocilline + gentamicine puis 4 jrs de Ticarcilline +
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Van der Slegt et al., Plos One, 2013
ü Mise en place d’un faisceau de mesures :
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ü  Effet du « bundle » seul ?
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Bode	
  et	
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Les choses simples…
Les 5 règles simples
1.  Respecter les non-indications d’antibioprophylaxie
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  • 1. Gestion du risque infectieux péri-opératoire Dr Samy FIGUEIREDO Département Anesthésie-Réanimation Hôpital de Bicêtre MAPAR NEIGE 2014
  • 2. ü  11 282 patients, 183 hôpitaux, mai à septembre 2011 ü  4% des patients ont une infection associée aux soins
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6. Trop ü  Colite à C. difficile   Pas assez ü  Infection de site opératoire   Le challenge de l’antibioprophylaxie ü  Sélection de mutants résistants   ü  Allergies / coût  
  • 7. Comment diminuer les ISO ? ü Antibioprophylaxie q  Timing ? q  Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ? q  Indication ?
  • 8. Comment diminuer les ISO ? ü Antibioprophylaxie q  Timing ? q  Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ? q  Indication ?
  • 9. 15%
  • 10. Carignan et al., CID, 2008
  • 11. ü  Étude prospective sur 6 mois, 1 réa med et 1 réa chir (Paris) ü  6 mois, 523 patients, écouvillons rectaux J0 puis 1 / sem ü  Principal facteur de risque de colonisation à BGN résistant à l’imipénème = exposition à l’imipénème : è Odds ratio = 5.9 ([95% CI] : 1.5 à 26) après 1 à 3 jours è Odds ratio = 7.8 ([95% CI] : 2.4 à 30) après > 3 jours Armand-Lefèvre et al., AAC, 2013
  • 12. ü  Étude prospective, monocentrique, Turquie. ü  « Intervention » = •  Période « avant » : 4 mois, 2011 •  Période « intervention » : 8 mois, 2011 •  Période « après » : 4 mois, 2012 •  Appliquer les recommandations internationales •  Visites de sensibilisation dans les différents services •  ATB administré par anesthésiste et non par IDE en salle Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013
  • 13. Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013 AVANT n = 1211 APRES n = 1187 Chirurgie propre (%) 51 46** Antibioprophylaxie adaptée (%) 11 38*** 1 seul antibiotique (%) 88 96*** Timing (-30 à -60 min) 92 99*** Durée moyenne (jrs) 4 ± 3 2 ± 2*** Relai antibiotique oral (%) 17 5*** Incidence d’ISO (%) dont chir. propre dont chir. propre contaminée 19 05 14 12*** 01 05 Coût de l’antibioprophylaxie (€) 36 000 21 000*** *** P < 0.001 ** P < 0.01
  • 14. Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013 AVANT n = 1211 APRES n = 1187 Chirurgie propre (%) 51 46** Antibioprophylaxie adaptée (%) 11 38*** 1 seul antibiotique (%) 88 96*** Timing (-30 à -60 min) 92 99*** Durée moyenne (jrs) 4 ± 3 2 ± 2*** Relai antibiotique oral (%) 17 5*** Incidence d’ISO (%) dont chir. propre dont chir. propre contaminée 19 05 14 12*** 01 05 Coût de l’antibioprophylaxie (€) 36 000 21 000*** *** P < 0.001 ** P < 0.01
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 20. ü  Aucune étude n’a démontré l’intérêt de traiter les bactériuries asymptomatiques pour diminuer les ISO après PTH. ü  ISO post-PTH = 2% des PTH ü  ISO par contamination à partir d’un foyer distant = 10 à 20% des ISO post-PTH ü  Foyer urinaire = 13% des foyers distants è risque d’ISO d’origine urinaire post-PTH = 0.004% à 0.2% Que faire de l’ECBU ?
  • 21. Comment diminuer les ISO ? ü Antibioprophylaxie q  Timing ? q  Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ? q  Indication ?
  • 22.
  • 23. van Kasteren et al., CID, 20O7
  • 24. van Kasteren et al., CID, 20O7
  • 25. Weber et al., Ann Surgery, 2008
  • 26. Steinberg et al., Ann Surgery, 2009
  • 27. Koch et al., J Am Coll Surg, 2013 Meilleur timing = 4 minutes avant incision (IC95% = 0 – 18 min)
  • 28. Hawn et al., JAMA Surgery, 2013 ü  Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients. ü  Incidence ISO à J30 : 4.6%. ü  Délai administration – incision étudié comme une variable continue.
  • 29. Hawn et al., JAMA Surgery, 2013 ü  Après ajustement, pas d’association statistiquement significative entre « timing » et ISO.
  • 30. « Timing » de la 1ère dose ü  Nombreuses études mais aucun essai contrôlé randomisé. ü  Recos SFAR : début dans les 30 minutes avant l’incision (vancomycine : durée d’injection = 60 minutes, fin au plus tard à l’incision) ü  Recos USA : début dans les 60 minutes avant l’incision (vancomycine et quinolones : début 120 minutes avant l’incision) ü  Forme en « U » fréquemment mise en évidence : on sait ce qu’il ne faut pas faire.
  • 31. Comment diminuer les ISO ? ü Antibioprophylaxie q  Timing ? q  Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ? q  Indication ?
  • 32. Napolitano et al., Plos One, 2013 ü Antibioprophylaxie adaptée = 18% des cas ü Les 4 molécules les plus utilisées : - ceftazidime - levofloxacine - sulbactam - teicoplanine ü Timing d’administration incorrect = 47% des cas
  • 33. Hawn et al., JAMA Surgery, 2013 ü  Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients. ü  Incidence ISO à J30 : 4.6%. ü  Vancomycine = associée à plus d’ISO en chirurgie orthopédique : OR ajusté = 1.75 (IC95% = 1.16-2.6)  Molécules à large spectre = fausse sécurité
  • 34. Comment diminuer les ISO ? ü Antibioprophylaxie q  Timing ? q  Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ? q  Indication ?
  • 35. S’applique aux patients obèses, même si chirurgie non bariatrique ü Possibilité d’adapter au poids pharmacologique en cas de IMC > 35 kg / m2 et petite taille Duffull et al., Clin Pharmacokinetics, 2004
  • 36. Comment diminuer les ISO ? ü Antibioprophylaxie q  Timing ? q  Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ? q  Indication ?
  • 37. ü  Étude prospective, non randomisée ü  DPC sans facteur de risque de bile colonisée :  Cefoxitine ü  DPC + facteurs de risque de bile colonisée :  Tazocilline + gentamicine puis 4 jrs de Ticarcilline + acide clavulanique
  • 38.
  • 39. Diminution des infections de site opératoire Antibioprophylaxie Autres facteurs ?
  • 40. Van der Slegt et al., Plos One, 2013 ü Mise en place d’un faisceau de mesures : 1.Antibioprophylaxie péri-opératoire 2.Normothermie 3.Tonte mécanique plutôt que rasage 4.Discipline au bloc (<10 ouvertures de portes/h)
  • 41. Van der Slegt et al., Plos One, 2013
  • 42. Van der Slegt et al., Plos One, 2013 ü  Incidence d’ISO = 10.4% ü  Effet du « bundle » seul ? Limites :
  • 43. Diminution des infections de site opératoire Antibioprophylaxie systémique non systémique
  • 44. Bode  et  al.,  NEJM,  2010  
  • 45.
  • 46.
  • 47.
  • 48.
  • 49. Diminution des infections de site opératoire Antibioprophylaxie systémique non systémique Préparation cutanée de l’opéré Technique chirurgicale Stérilisation Soins de plaie postop Gestion des drains Normoglycémie Normothermie Hyperoxie ? Probiotiques ?
  • 51. Les 5 règles simples 1.  Respecter les non-indications d’antibioprophylaxie 2.  Utiliser des agents à spectre étroit (C1G, C2G) 3.  Timing optimal : dans les 60 min avant incision 4.  Posologie adaptée (dose × 2 si IMC > 35 kg/m2) 5.  Dose unique