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L’hypertension	
  artérielle	
  
DR Alain Bergère
PSSL Le Bailleul
Le 10 01 2016
Défini&on	
  de	
  l’HTA	
  
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  importantes	
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La	
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HTA	
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cardiovasculaires	
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Physiologie	
  de	
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Toute	
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  d'ac7vité	
  physique	
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  :	
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  veille-­‐sommeil	
  
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Stress,	
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Variabilité	
  tensionnelle	
  
Augmente	
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  2015	
  
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Résultats	
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  :	
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  de	
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Facteur	
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Traitement	
  an&hypertenseur	
  :	
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  démence	
  
Seuil	
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  traitement	
  :	
  PAS	
  =	
  150	
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  après	
  80	
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Privilégier	
  :	
  inhibiteur	
  calcique	
  et	
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  thiazidique	
  
Hypotension	
  orthosta&que	
  :	
  an&	
  HTA	
  et	
  autres	
  médicaments	
  
Aeen&on	
  :	
  fièvre,	
  infec&ons,	
  déshydrata&on	
  
Evalua&on	
  	
  après	
  3	
  mois	
  de	
  
traitement	
  
Contrôle	
  par	
  AMT	
  
Objec7f	
  a[eint	
  :	
  même	
  traitement	
  
Recherche	
  des	
  effets	
  indésirables	
  :	
  
calciques	
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bêtabloquants	
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  libido	
  
IEC	
  :	
  toux	
  
IEC	
  et	
  ARA	
  2	
  :	
  insuffisance	
  rénale	
  
hypotension	
  orthosta&que	
  :	
  interrogatoire,	
  mesure,	
  MAPA	
  
Objec7f	
  non	
  a[eint	
  :	
  bithérapie	
  fixe	
  
éviter	
  :	
  IEC	
  +	
  ARA	
  2	
  (risque	
  d'IR	
  et	
  d'hyperkaliémie)	
  
Evalua&on	
  après	
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  mois	
  de	
  
traitement	
  
Contrôle	
  par	
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Objec&f	
  aeeint	
  :	
  même	
  traitement	
  
Recherche	
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Objec7f	
  non	
  a[eint	
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majora&on	
  de	
  la	
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trithérapie	
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  2	
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  calcique	
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Et	
  après	
  …	
  	
  
Con7nuer	
  les	
  contrôles	
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  aeeint	
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  :	
  
pas	
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puis	
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  ou	
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  2	
  
Quand	
  adresser	
  le	
  pa&ent	
  au	
  
cardiologue	
  
Suspicion	
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  secondaire	
  
HTA	
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  IEC/ARA	
  2	
  
OAP	
  flash	
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  répé&&on	
  
Principales	
  HTA	
  secondaires	
  
HTA	
  rénovasculaire	
  :	
  sténose	
  artère	
  rénale	
  
Hyperaldostéronisme	
  primaire	
  
Maladies	
  rénales	
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Phéochromocytome	
  
HTA	
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Prévalence	
  variable	
  :	
  
0,5	
  à	
  3	
  %	
  de	
  l'ensemble	
  des	
  hypertendus	
  
mais	
  20	
  %	
  des	
  hypertendus	
  athéromateux	
  
Deux	
  formes	
  histologiques	
  
sténose	
  athéromateuse	
  :	
  90	
  %	
  
•  pa&ent	
  athéromateux	
  
•  résultat	
  du	
  traitement	
  incertain	
  
dysplasie	
  fibromusculaire	
  :	
  10	
  %	
  
•  sujet	
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HTA	
  rénovasculaire	
  
Circonstances	
  révélatrices	
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HTA	
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  sévère	
  chez	
  un	
  pa&ent	
  jeune	
  
HTA	
  résistante	
  au	
  traitement	
  
OAP	
  flash	
  à	
  répé&&on	
  	
  
souffle	
  abdominal	
  latéralisé	
  
insuffisance	
  rénale	
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  sous	
  IEC/ARA	
  2	
  
Diagnos7c	
  :	
  
1°	
  inten&on	
  :	
  échodoppler	
  des	
  artères	
  rénales	
  
confirma&on	
  :	
  angioscanner	
  ou	
  angioRM	
  
scin&graphie	
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  faible	
  performance	
  diagnos&que	
  
HTA	
  rénovasculaire	
  
Traitement	
  
1°	
  inten&on	
  :	
  angioplas&e/stent	
  
échec	
  ou	
  formes	
  anatomiques	
  complexes	
  :	
  chirurgie	
  
Meilleures	
  indica7ons	
  
dysplasie	
  fibromusculaire	
  
OAP	
  flash	
  à	
  répé&&on	
  	
  
Hyperaldostéronisme	
  primaire	
  
Syndrome	
  de	
  Conn	
  (1956)	
  :	
  2	
  formes	
  anatomiques	
  
adénome	
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  Conn	
  :	
  30	
  à	
  50	
  %	
  
hyperplasie	
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  50	
  à	
  70	
  %	
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  cas	
  
Prévalence	
  :	
  5	
  à	
  10	
  %	
  des	
  hypertendus	
  
Suspicion	
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  hypokaliémie	
  chez	
  un	
  pa&ent	
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Difficultés	
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kaliémie	
  normale	
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  25	
  à	
  50	
  %	
  des	
  cas	
  
pa&ent	
  traité	
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  kaliémie	
  après	
  arrêt	
  du	
  
traitement	
  et	
  avec	
  une	
  alimenta&on	
  normo	
  sodée	
  
Diagnos&c	
  et	
  traitement	
  
1°	
  étape	
  :	
  dosages	
  biologiques	
  
ac&vté	
  rénine	
  plasma&que	
  (ARP)	
  +	
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rapport	
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dosages	
  le	
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  avant	
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  1°	
  lever	
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  d'orthosta&sme	
  
critères	
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  rare	
  :	
  0,1	
  %	
  des	
  hypertendus	
  
Localisa7on	
  :	
  
médullosurrénale	
  :	
  90	
  %	
  
extrasurrénalienne	
  :	
  10	
  %	
  
Secré7on	
  adrénaline,	
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  dopamine	
  
Histologie	
  :	
  
bénigne	
  :	
  90	
  %	
  
maligne	
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  10	
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  métastases	
  possibles	
  
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  associant	
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  et	
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tableau	
  évocateur	
  mais	
  non	
  spécifique	
  
Confirma7on	
  :	
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  dérivés	
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catécholamines	
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normétanéphrine)	
  
Localisa7on	
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  scin&graphie	
  MIBG	
  
Traitement	
  chirurgical	
  
Maladies	
  rénales	
  hypertensives	
  
Contexte	
  :	
  HTA	
  +	
  insuffisance	
  rénale	
  +	
  
protéinurie	
  +	
  hématurie	
  +	
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  n°1	
  
Homme	
  –	
  58	
  ans	
  –	
  suspicion	
  d’HTA	
  
Pas	
  d’autre	
  antécédent	
  ni	
  fdr	
  
Examen	
  normal,	
  ECG	
  normal,	
  biologie	
  normale	
  
Pas	
  de	
  traitement	
  
1°	
  consulta&on	
  mai	
  2016	
  :	
  	
  
TA	
  bras	
  gauche	
  =	
  170/100	
  
TA	
  bras	
  droit	
  =	
  166/99	
  
2°	
  consulta&on	
  novembre	
  2016	
  :	
  	
  
examen	
  normal,	
  pas	
  de	
  traitement	
  
TA	
  bras	
  gauche	
  =	
  178/110	
  
Cas	
  n°	
  1	
  (suite)	
  
AMT	
  mensuelle	
  de	
  mai	
  à	
  octobre	
  
mesures	
  au	
  repos	
  et	
  à	
  domicile,	
  au	
  bras	
  gauche	
  
3	
  mesures	
  ma&n	
  et	
  soir,	
  3	
  jours	
  de	
  suite,	
  chaque	
  mois	
  
nombre	
  de	
  mesures	
  
6	
  par	
  jour	
  
18	
  par	
  mois	
  
108	
  sur	
  6	
  mois	
  
Résultats	
  de	
  l’AMT	
  :	
  moyennes	
  des	
  mesures	
  
ma&n	
  :	
  143/97	
  
soir	
  :	
  140/94	
  
Diagno&c	
  :	
  HTA	
  modérée	
  (diastolique)	
  
Monothérapie	
  
Cas	
  n°	
  2	
  
Homme	
  56	
  ans	
  
Suspicion	
  HTA	
  :	
  médecin	
  traitant	
  et	
  du	
  travail	
  
Pas	
  d’autre	
  antécédent	
  ni	
  fdr	
  
Examen	
  clinique,	
  ECG	
  et	
  bilan	
  biologique	
  
normaux	
  
1°	
  consulta&on	
  :	
  TA	
  =	
  158/90	
  mm	
  Hg	
  
AMT	
  pendant	
  3	
  mois	
  :	
  135/78	
  mm	
  Hg	
  
Pas	
  de	
  traitement	
  
Cas	
  n°3	
  
Femme	
  86	
  ans	
  
HTA	
  ancienne,	
  traitée	
  pendant	
  plusieurs	
  années	
  
Arrêt	
  du	
  traitement	
  depuis	
  1	
  an	
  car	
  va	
  bien	
  
Pas	
  d’autre	
  antécédent	
  ni	
  facteur	
  de	
  risque	
  
1°	
  consulta&on	
  en	
  août	
  2015	
  
TA	
  =	
  190/95;	
  examen	
  clinique	
  normal	
  
bilan	
  biologique	
  normal	
  
ECG	
  :	
  tachycardie	
  sinusale	
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  HVG	
  
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  consulta&on	
  en	
  décembre	
  2015	
  (4	
  mois)	
  
AMT	
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ETT	
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Bisoprolol/HCTZ	
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3°	
  consulta&on	
  prévue	
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  ne	
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va	
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Etp jlc 09 05 17
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Trouble personnalité gf 04 04 17
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Had sablé la flèche
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Colique nephretique em 08 09 15
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Protection juridique cm 09 06 15
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Intertrigos hm 13 01 15
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Erythematosq hm 13 01 15
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Fibrillation atriale ab 10 03 15
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Hta ab 10 01 16

  • 1. L’hypertension  artérielle   DR Alain Bergère PSSL Le Bailleul Le 10 01 2016
  • 2. Défini&on  de  l’HTA   pas  si  simple  …   Varia&ons  importantes  de  l’HTA   au  cours  du  nychtémère   selon  les  condi&ons  et  les  modes  de  mesure   La  pression  artérielle  augmente  avec  l’âge   HTA  :  facteur  de  risque  de  complica&ons   cardiovasculaires  plus  que  maladie   Absence  de  valeur  seuil  
  • 3. Physiologie  de  la  PA   quelques  rappels  …   PA  =  Q  x  R   Q  =  VES  x  FC   PA  =  VES  x  FC  x  R   Q  :  débit  cardiaque   R  :  résistances  artérielles   VES  :  volume  d’éjec&on  systolique   FC  :  fréquence  cardiaque  
  • 4. Quelques  rappels  (suite)   Toute  varia&on  de  la  fréquence  cardiaque  ou  des   résistances  artérielles  est  responsable  d'une   varia&on  instantannée  de  la  PA   Les  varia&ons  du  volume  d'éjec&on  (volémie)   ont  un  effet  plus  retardé  sur  la  PA   Ces  varia&ons  de  la  PA  s'observent  que  le  sujet   soit  normotendu  ou  hypertendu  
  • 5. Variabilité  de  la  PA   Niveau  d'ac7vité  physique  :  varia7on  de  la  FC   effort  :  augmenta&on  de  la  PA   repos  :  diminu&on  de  la  PA   Alternance  veille-­‐sommeil   sommeil  :  diminu&on  de  la  PA   eveil  :  augmenta&on  de  la  PA   Température  extérieure  et  corporelle   froid  :  augmenta&on  de  la  PA  par  vasoconstric&on   chaud:  diminu&on  de  la  PA  par  vasodilata&on   Stress,  émo7ons,  anxiété  :  augmenta&on  de  la  PA  
  • 6. Variabilité  tensionnelle   Augmente  avec  l'âge   hypotension  orthosta&que  fréquente   à  rechercher  systéma&quement  en  consulta&on   intérêt  de  la  MAPA   Augmente  en  présence  du  médecin  :  HTA   blouse  blanche   20  à  25  %  des  pa&ents   intérêt  de  l'AMT  
  • 7. Complica&ons  associées  à  l'HTA   Accidents  vasculaires  cérébraux   ischémiques  :  athérosclérose  des  TSA   hémorragiques  :  hémorragies  parenchymateuses   Insuffisance  cardiaque   Infarctus  du  myocarde   Insuffisance  rénale  chronique   Artériopathie  oblitérante  des  membres  inférieurs  
  • 8. Objec&f  du  traitement  de  l'HTA   pas  si  simple  non  plus  …   Diminu7on  du  risque  de  survenue  des   complica7ons     Difficultés     pas  de  seuil  :  risque  propor&onnel  au  niveau   tensionnel   autres  facteurs  de  risque  :  diabète,  tabac,   cholestérol,  obésité   il  faut  dis&nguer  le  seuil  de  traitement  et  l'objec&f   tensionnel  
  • 9. Seuil  et  objec&f  tensionnel   Toutes  les  études  prouvent  que  traiter  l'HTA  réduit  le   risque  de  survenue  des  complica&ons   Le  seuil  de  traitement  est  désormais  le  même  pour  tous   les  pa&ents,  y  compris  les  pa&ents  diabé&ques  ou   avec  maladie  rénale   <  80  ans  :  seuil  =  TA  >  140/90    mm  Hg   >  80  ans  :  seuil  =  TA  >  150/90  mm  Hg   Ques&on  non  résolue  :  objec&f  tensionnel  sous   traitement  
  • 10. Etude  SPRINT   Publiée  en  2015   9000  pa&ents  de  plus  de  50  ans   HTA  traitée   HTA  avec  maladie  CV  ou  rénale   exclusion  :  diabète  et  AVC   2  groupes  randomisés   objec&f  TAS  entre  130  et  140    mm  Hg   objec&f  TAS  <  120  mm  Hg  
  • 11. Etude  SPRINT   Résultats  :  groupe  objec&f  TAS  <  120  mm  Hg   réduc&on  de  la  mortalité  globale  et  des   complica&ons  cardiovasculaire   pas  d'effet  sur  le  risque  d'AVC   plus  d'effets  indésirables  et  notamment  d'HTO   Limites  de  l'étude   diabète  et  AVC  non  inclus   PA  mesurée  au  cabinet  médical  
  • 12. Objec&f  tensionnel  sous  traitement   Pas  de  cible  unique,  valable  pour  tous  les   hypertendus   Il  faut  tenir  compte   de  l'aeeinte  des  organes  cibles   de  l'âge  du  pa&ent   des  effets  indésirables  des  traitements   de  l’origine  ethnique  du  pa&ent  :  chez  le  pa&ent   noir,  HTA  plus  élevée  et  plus  résistante  au   traitement  
  • 13. Mesure  de  la  pression  artérielle   Pendant  très  longtemps,  l'HTA  a  été  définie  par   une  PA  >  160/90  puis  140/90  mm  Hg,  mesurée   au  cabinet  médical   2  mesures  au  cours  d'une  même  consulta&on   3  consulta&ons  sur  une  période  de  3  à  6  mois   Ceee  approche  de  l'HTA  ne  tenait  pas  compte   de  la  grande  variabilité  de  la  PA   de  l'éléva&on  fréquente  de  la  PA  en  présence  du   médecin  :  HTA  blouse  blanche  
  • 14. Mesure  de  la  PA  :  AMT   Appareil  :  tensiomètre  automa&que  électronique  avec   brassard  huméral     Grand  nombre  de  mesures  nécessaire   Condi&ons  de  mesure  comparables  :  au  repos,  à   domicile,  en  dehors  de  la  présence  du  médecin   Recommanda&ons  :     –  ma&n  et  soir,  au  repos   –  3  mesures,  3  jours  de  suite  chaque  mois   –  calcul  de  la  moyenne  
  • 15. Mesure  de  la  PA  :  MAPA   Mesures  de  la  PA  pendant  24  heures   Prises  de  TA  automa&ques  toutes  les  15,  20  ou  30  minutes   Demander  au  pa&ent  de  tenir  un  journal  d'ac7vités   Intérêts  :   PA  nocturne   hypotension  orthosta&que  corrélée  au  journal   Limites  :   stress  induit   interpréta&on  parfois  difficile   pa&ent  non  acteur  
  • 16. Valeurs  normales  de  la  PA   Au  cabinet  médical   PAS  <  140  mm  Hg   PAD  <  90  mm  Hg   AMT  et  MAPA  diurne   PAS  <  135  mm  Hg   PAD  <  85  mm  Hg   MAPA  nocturne   PAS  <  120  mm  Hg   PAD  <  70  mm  Hg  
  • 17. Première  consulta&on   Prise  de  la  PA  avec  un  tensiomètre  automa7que   Prise  aux  2  bras,  en  posi7on  assise   Evalua&on  des  autres  facteurs  de  risque  CV   Prise  de  toxique  (alcool)  ou  d’autres  médicaments  élevant  la  PA   Bilan  biologique  :     créa&nine  et  débit  de  filtra&on  glomérulaire   ionogramme  :  Na,  K   glycémie  à  jeun   bilan  lipidique   protéinurie  sur  bandeleee   ECG   Informa7on  du  pa7ent  
  • 18. Informa&on  du  pa&ent   HTA  =  facteur  de  risque  plus  que  maladie   Nécessité  d'une  prise  en  charge  globale  de  tous  les  facteurs  de   risque   Diagnos&c  d'HTA  difficile  :   variabilité   effet  blouse  blanche   Pas  d'urgence  à  traiter   U&lité  de  l'AMT  pendant  3  mois  pour  le  diagnos&c  avant  de   débuter  le  traitement   Mise  en  place  des  mesures  hygiéno-­‐diété&ques  
  • 19. Mesures  hygiéno-­‐diété&ques   •  Réduire  une  consomma&on  excessive  de  sel   •  Pra&quer  une  ac&vité  physique  régulière   •  Réduire  le  poids  en  cas  de  surcharge   pondérale   •  Réduire  une  consomma&on  excessive  d’alcool   •  Privilégier  la  consomma&on  de  fruits  et   légumes   •  Arrêt  du  tabac  
  • 20. Réduire  la  consomma&on  excessive   de  sel   Objec7f  :  6  à  8  grammes  de  sel  par  jour   1  gramme  de  sodium  =  2.5  grammes  de  sel   Origine  alimentaire  :   80  %  :    aliments  préparés   20  %  :  salière   Méthode  de  référence  :  natriurèse  sur  les  urines  de  24h   6  g  de  sel  par  jour  équivaut  à  une  natriurèse  de  100  mmol/24h   Habitudes  alimentaires  :  pain,  fromage,  charcuterie,  pizza,  chips,  plats   cuisinés  industriels   Test  ExSel  :  www.comitehta.org  
  • 21. Deuxième  consulta&on  à  3  mois   Vérifica&on  de  l'AMT  :  HTA  confirmée  ou  pas   Résultats  biologiques  et  ECG   suspicion  d'HTA  secondaire  :  avis  cardio   ECG  anormal  :  avis  cardio   Compréhension  du  pa&ent   Prescrip7on  du  traitement  médicamenteux  :   monothérapie  au  choix  
  • 22. Traitement  médicamenteux   Cinq  classes  ont  démontré  une  diminu&on  des   complica&ons  cardiovasculaires   Par  ordre  d'ancienneté  :   diuré&ques  thiazidiques   bêtabloquants  (olol)   inhibiteurs  calciques  (dipine)   IEC  (pril)   ARA  2  (sartan)  
  • 23. Monothérapie   en  pra&que   Choix  libre  :  1  classe  parmi  les  5   Bêtabloquants  :  moins  efficaces  pour  la  préven&on  des   AVC   Privilégier  une  prise  par  jour   Génériques  :  efficacité  comparable;  même  marque   IEC  et  ARA  2  :  efficacité  comparable   HTA  +  diabète  :  IEC  ou  ARA  2   IEC  et  ARA  2  :  créat  et  kaliémie  à  2  semaines  
  • 24. Objec&f  du  traitement   Contrôle  de  la  PA  au  cours  des  6  premiers  mois   cabinet  médical  <  140/90;  PAS  entre  130  et  140   AMT  <  135/85   >  80  ans  :  TA  <  150/90;  PAS  entre  130  et  150   Même  objec7f  pour  tous  les  pa7ents   y  compris  pa&ents  diabé&ques  ou  avec  maladie   rénale   Contrôle  nécessaire  par  AMT  
  • 25. HTA  chez  le  sujet  âgé   La  pression  artérielle  et  l'HTA  augmentent  avec  l'âge   La  variabilité  de  la  pression  artérielle  augmente  avec  l'âge   effet  blouse  blanche   HTA  +  hypotension  orthosta&que  :  risque  de  chute   Facteur  de  risque  de  démence   Traitement  an&hypertenseur  :  diminue  le  risque  de  démence   Seuil  de  traitement  :  PAS  =  150  mm  Hg  après  80  ans   Privilégier  :  inhibiteur  calcique  et  diuré&que  thiazidique   Hypotension  orthosta&que  :  an&  HTA  et  autres  médicaments   Aeen&on  :  fièvre,  infec&ons,  déshydrata&on  
  • 26. Evalua&on    après  3  mois  de   traitement   Contrôle  par  AMT   Objec7f  a[eint  :  même  traitement   Recherche  des  effets  indésirables  :   calciques  :  oedèmes   bêtabloquants  :  asthénie,  libido   IEC  :  toux   IEC  et  ARA  2  :  insuffisance  rénale   hypotension  orthosta&que  :  interrogatoire,  mesure,  MAPA   Objec7f  non  a[eint  :  bithérapie  fixe   éviter  :  IEC  +  ARA  2  (risque  d'IR  et  d'hyperkaliémie)  
  • 27. Evalua&on  après  6  mois  de   traitement   Contrôle  par  AMT   Objec&f  aeeint  :  même  traitement   Recherche  des  effets  indésirables   Objec7f  non  a[eint  :   majora&on  de  la  posologie  de  la  bithérapie   changement  de  bithérapie   trithérapie  :  IEC/ARA  2  +  calcique  +  thiazidique  
  • 28. Et  après  …     Con7nuer  les  contrôles  mensuels  par  AMT   Objec&f  aeeint  :  même  traitement   Recherche  des  effets  indésirables   Objec7f  non  a[eint  malgré  la  trithérapie  :  avis   cardiologique  
  • 29. La  poussée  tensionnelle   mythe  ou  réalité  …   Symptômes  souvent  associés  à  la  poussée  tensionnelle  :   céphalées   sensa&ons  ver&gineuses  («  alourdi5ons  »),  déséqulibres   acouphènes,  phosphènes   épistaxis   Symptômes  non  spécifiques  et  nombreuses  poussées  TA   asymptoma7ques   Subjec&vité  et  convic&on  du  pa&ent  et/ou  du  médecin   Piège:  augmenter  le  traitement  à  chaque  poussée  TA    
  • 30. Urgences  hypertensives   risque  vital   Eléva7on  tensionnelle  aiguë  et  complica7on  viscérale   hypertension  connue  ou  non,  traitée  ou  non   chiffres  tensionnels  très  élevés   Encéphalopathie  hypertensive   confusion,  céphalées,  convulsions   FO  :  oedème  papillaire,  exsudats   IRM  :  leucoencéphalopathie  postérieure     Dissec7on  aor7que   OAP   HTA  maligne   Toxémie  gravidique  et  éclampsie  
  • 31. HTA  maligne   Evolu&on  subaiguë  sur  plusieurs  jours   Céphalées,  asthénie,  amaigrissement,  soif,  troubles  visuels   FO  :  œdème  papillaire,  exsudats   Insuffisance  rénale  rapidement  progressive   Protéinurie  >  1  g/24h   Hémolyse  aiguë  (microangiopathie  thrombo&que)   Physiopathologie  :  emballement  du  SRAA   Traitement  :   pas  de  diuré&que   inhibiteur  calcique  IVPSE   puis  IEC  ou  ARA  2  
  • 32. Quand  adresser  le  pa&ent  au   cardiologue   Suspicion  d'HTA  secondaire   HTA  associée  à  un  reten&ssement  viscéral  :   hypertrophie  ventriculaire  gauche   insuffisance  cardiaque   coronaropathie   insuffisance  rénale  :  néphrologue   HTA  résistante  au  traitement  
  • 33. Hypertrophie  ventriculaire  gauche   Orienta&on  diagnos&que  par  l'ECG  lors  du  bilan   ini&al  :   augmenta&on  du  voltage  des  QRS  :  critères  de   Sokolov   et  troubles  de  la  repolarisa&on   Confirma&on  par  l'échodoppler  cardiaque  
  • 34. HTA  secondaires   Quand  évoquer  une  HTA  secondaire  :   <  30  ans   HTA  d'emblée  sévère   hypokaliémie   insuffisance  rénale,  protéinurie,  hématurie   souffle  abdominal  latéralisé   insuffisance  rénale  aiguë  sous  IEC/ARA  2   OAP  flash  à  répé&&on  
  • 35. Principales  HTA  secondaires   HTA  rénovasculaire  :  sténose  artère  rénale   Hyperaldostéronisme  primaire   Maladies  rénales  hypertensives   Phéochromocytome  
  • 36. HTA  rénovasculaire   Prévalence  variable  :   0,5  à  3  %  de  l'ensemble  des  hypertendus   mais  20  %  des  hypertendus  athéromateux   Deux  formes  histologiques   sténose  athéromateuse  :  90  %   •  pa&ent  athéromateux   •  résultat  du  traitement  incertain   dysplasie  fibromusculaire  :  10  %   •  sujet  jeune,  non  athéromateux   •  angioplas&e  efficace  et  guérit  l'HTA  
  • 37. HTA  rénovasculaire   Circonstances  révélatrices  :   HTA  d'emblée  sévère  chez  un  pa&ent  jeune   HTA  résistante  au  traitement   OAP  flash  à  répé&&on     souffle  abdominal  latéralisé   insuffisance  rénale  aiguë  sous  IEC/ARA  2   Diagnos7c  :   1°  inten&on  :  échodoppler  des  artères  rénales   confirma&on  :  angioscanner  ou  angioRM   scin&graphie  :  faible  performance  diagnos&que  
  • 38. HTA  rénovasculaire   Traitement   1°  inten&on  :  angioplas&e/stent   échec  ou  formes  anatomiques  complexes  :  chirurgie   Meilleures  indica7ons   dysplasie  fibromusculaire   OAP  flash  à  répé&&on    
  • 39. Hyperaldostéronisme  primaire   Syndrome  de  Conn  (1956)  :  2  formes  anatomiques   adénome  de  Conn  :  30  à  50  %   hyperplasie  uni  ou  bilatérale  des  surrénales  :  50  à  70  %  des  cas   Prévalence  :  5  à  10  %  des  hypertendus   Suspicion  :  hypokaliémie  chez  un  pa&ent  non  traité   Difficultés  :   kaliémie  normale  dans  25  à  50  %  des  cas   pa&ent  traité  par  diuré&que  :  redoser  la  kaliémie  après  arrêt  du   traitement  et  avec  une  alimenta&on  normo  sodée  
  • 40. Diagnos&c  et  traitement   1°  étape  :  dosages  biologiques   ac&vté  rénine  plasma&que  (ARP)  +  aldostérone  plasma&que  (AP)  +   rapport  AP/ARP   dosages  le  ma&n  avant  le  1°  lever  puis  après  1  heure  d'orthosta&sme   critères  diagnos&ques   •  ARP  basse  et  AP  élevée  en  decubitus  et  non  influencés   par  l'orthosta&sme   •  et  rapport  AP/ARP  élevé  >  23   2°  étape  :  imagerie  par  scanner  ou  IRM   Traitement  :   adénome  :  chirurgie   hyperplasie  :  spironolactone  
  • 41. Phéchromocytome   Tumeur  rare  :  0,1  %  des  hypertendus   Localisa7on  :   médullosurrénale  :  90  %   extrasurrénalienne  :  10  %   Secré7on  adrénaline,  noradrénaline,  dopamine   Histologie  :   bénigne  :  90  %   maligne  :  10  %,  métastases  possibles   Isolée  ou  intégrée  à  des  maladies  géné7ques  :   néoplasies  endocriniennes  mul&ples  (NEM)   neurofibromatoses   maladie  de  Von  Hippel  Lindau  
  • 42. Diagnos&c  et  traitement   Suspicion:  crises  paroxys&ques  associant  HTA,   palpita&ons,  sueurs  et  céphalées   tableau  évocateur  mais  non  spécifique   Confirma7on  :  dosage  urinaire  des  dérivés  des   catécholamines  (métanéphrine  et   normétanéphrine)   Localisa7on  :  scanner,  IRM,  scin&graphie  MIBG   Traitement  chirurgical  
  • 43. Maladies  rénales  hypertensives   Contexte  :  HTA  +  insuffisance  rénale  +   protéinurie  +  hématurie  +  échorénale   pathologique   E7ologies   néphropathies  glomérulaires   néphropathies  vasculaires  :  vascularites,   sclérodermie,  embolies  de  cholestérol   polykystose  rénale   néphropathies  inters&&elles  chroniques  
  • 44. Syndrome  d'apnées  du  sommeil   Pathologie  fréquente   SAOS  =  pathologie  et  facteur  de  risque  CV   ischémie  myocardique  et  infarctus   AVC   troubles  du  rythme   insuffisance  cardiaque   HTA  et  hypertrophie  ventriculaire  gauche   Origine  de  l'HTA  au  cours  du  SAOS   hypoxie  et  hypercapnie  nocturne  responsables  d'une  hyperac&vité   sympathique   Traitement  du  SAOS  :  diminue  le  risque  CV  
  • 45. Cas  n°1   Homme  –  58  ans  –  suspicion  d’HTA   Pas  d’autre  antécédent  ni  fdr   Examen  normal,  ECG  normal,  biologie  normale   Pas  de  traitement   1°  consulta&on  mai  2016  :     TA  bras  gauche  =  170/100   TA  bras  droit  =  166/99   2°  consulta&on  novembre  2016  :     examen  normal,  pas  de  traitement   TA  bras  gauche  =  178/110  
  • 46. Cas  n°  1  (suite)   AMT  mensuelle  de  mai  à  octobre   mesures  au  repos  et  à  domicile,  au  bras  gauche   3  mesures  ma&n  et  soir,  3  jours  de  suite,  chaque  mois   nombre  de  mesures   6  par  jour   18  par  mois   108  sur  6  mois   Résultats  de  l’AMT  :  moyennes  des  mesures   ma&n  :  143/97   soir  :  140/94   Diagno&c  :  HTA  modérée  (diastolique)   Monothérapie  
  • 47. Cas  n°  2   Homme  56  ans   Suspicion  HTA  :  médecin  traitant  et  du  travail   Pas  d’autre  antécédent  ni  fdr   Examen  clinique,  ECG  et  bilan  biologique   normaux   1°  consulta&on  :  TA  =  158/90  mm  Hg   AMT  pendant  3  mois  :  135/78  mm  Hg   Pas  de  traitement  
  • 48. Cas  n°3   Femme  86  ans   HTA  ancienne,  traitée  pendant  plusieurs  années   Arrêt  du  traitement  depuis  1  an  car  va  bien   Pas  d’autre  antécédent  ni  facteur  de  risque   1°  consulta&on  en  août  2015   TA  =  190/95;  examen  clinique  normal   bilan  biologique  normal   ECG  :  tachycardie  sinusale  et  HVG   Traitement  par  Bisoprolol/Hydrochlorothiazide   AMT  mensuelle  
  • 49. Cas  n°  3  (suite)   2°  consulta&on  en  décembre  2015  (4  mois)   AMT  :  TA  toujours  élevée   ETT  :  HVG   Bisoprolol/HCTZ  +  Enalapril/Lercanidipine   3°  consulta&on  prévue  en  mars  2016  :  la  pa&ente  ne  vient  pas   3°  consulta&on  en  décembre  2016  :   va  bien,  examen  normal   AMT  régulièrement  faite  tous  les  mois   Diminu&on  progressive  de  la  PA  de  janvier  à  juillet  2016   TA  stable  et  normale  depuis  août  2016  :  146/84  mm  Hg