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Imagerie de la gonarthrose
Maladie de l’articulation :
dégradation du cartilage allant jusqu’à l’usure complète
remaniements de l’os cortical et de l’os sous chondral
production d’ostéophytes
épisodes limités d’inflammation
Imagerie de l'arthrose :
établir des signes de dégradation du cartilage
scores à visée de cotation et d'évolutivité
arthroscopiques : Outerbridge
radiographiques : Kellgren & Laurence, Ahlbrack
arthrographiques et IRM : ICRS, Noyes
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Calcifications et chondrocalcinose articulaire
Synoviale inflammatoire ( poussée "congestive" )
Anomalies des parties molles ( ligaments, bursites, tendinopathies, kystes…)
Fissures méniscales ( grade 3 de Stoller ) , conflit ostéo-méniscal
Nodules ostéochondromateux
Quelles radiographies ? véritable casse tête ?
- Clichés de face, profil, obliques, défilés fémoro patellaires …
comparatifs ?
debout ou couché ? en schuss ? appui uni ou bipodal ?
dans quel degré de flexion ?
- Est ce une maladie globale ou nécessitant de dissocier les compartiments
fémoro-tibiaux et fémoro patellaire ?
- Si on cherche une surcharge articulaire : clichés en contrainte
debout, schuss ( interligne fémoro tibial )
30° de flexion ( engagement patellaire )
- Si on veut privilégier la morphologie : clichés couchés
de meilleure qualité
de plus, assez nombreux patients en surcharge pondérale
- Si on veut des calques avant pose de prothèses = coefficient
d'agrandissement de 1
- Quels pièges ?
reconnaître la qualité du cliché : schuss, vue patellaire axiale
- Quels angles et mesures ?
patella, trochlée et angulation des membres inférieurs
Calques avant prothèses
sur radiographies, goniométrie, EOS et TDM appareil extenseur
- Quels autres examens disponibles ?
à visée diagnostic + et différentiel
scintigraphie osseuse, Pet CT, échographie et IRM ++ ( T2 mapping )
arthrographie, arthroscanner, arthroIRM
- Intérêt des manœuvres dynamiques ?
Recherche de laxité
Varus et valgus forcés
Tiroir antérieur : telos, IRM ( selon les habitudes locales )
Mais préférer un cliché un peu raté pour identifier les différentes
surfaces osseuses. Genou en légère flexion
2 faux profils avec rayon incliné / léger 3/4
Radiographies de profil certes
Plateau tibial interne concave
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Sillon trochléo-condylien
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Sillon trochléo-condylien
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Cliché comparatif bilatéral, vue postérieure, légère flexion des genoux
Explorant la face inférieure, la partie postérieure et la face médiale des
condyles ( zones d’usure, ostéochondrites ), l’espace inter condylien
En charge, avec tension des quadriceps
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Laxité d’usure
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cliché en valgus forcé
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Meilleur examen actuel pour le diagnostic des fissures cartilageuses
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Meilleur examen actuel pour un bilan lésionnel le plus complet possible
• Approche de l'histologie du cartilage
• T2 mapping, Dgemric
• Intéressant dans les formes précoces, car pas encore de changement
morphologique ni d'anomalie de signal
Mais action thérapeutique à ce stade ?
• Mais déjà désorganisation des couches internes
Imagerie de la gonarthrose
Imagerie de l'articulation fémoro patellaire
Diagnostic des lésions ostéochondrales
Recherche de facteurs favorisants :
dysplasie patellaire et trochléenne
Hauteur patellaire
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Saillie de la trochlée < 2 mm
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vue sagittale en radio et en IRM
vue axiale "défilé fémoro patellaire"
en radio et TDM
versant
patellaire
position
hauteur
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versant
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car la patella se plaque vers
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des surfaces articulaires
à quel degré de flexion du genou ?
Imagerie de la gonarthrose
Dysplasie de la trochlée ( fondamentale ): 4 grades de D.Dejour
grade A : signe du croisement, et morphologie normale des berges trochléennes au scanner
grade B : signe du croisement, éperon sus trochléen, trochlée plate au scanner
grade C : double contour se terminant en dessous du signe du croisement,
hypotrophie du versant interne et convexité du versant externe au scanner
grade D : double contour se terminant en dessous du signe du croisement,
hypotrophie du versant interne et convexité du versant externe au scanner,
raccordement abrupt des 2 berges
Dysplasie de la patella : 3 types de Wiberg sur la vue axiale à 30° de flexion
type 4 selon Baumgartl ( pas de crête médiale ou de facette interne )
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Comprendre
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recherche
position
Début
d'engagement
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la plus instable
Analyse
morphologiqu
e
Dysplasie
Trochlée
Signes
d'arthrose
Signes
d'arthrose
Analyse
faussée de
l'interligne
FP
scanner
Étude bilatérale
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Car pathologie
souvent
bilatérale
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contractés
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radiographie
Impossible Impossible
La + faite
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appréciation
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l'engagement
patellaire
piège
Modification de la vue axiale entre l'extension et la flexion à 30°
Modification de la vue axiale entre la flexion à 30° et proche de 100°
30° de flexion, vue tangente à la
face antérieure de la trochlée,
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latérale + grande que médiale
100° de flexion, vue tangente au
pôle inférieur des condyles et non
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30° de flexion 100° de flexion
Quels résultats ?
Se limiter à un bilan d'imagerie que l'on connaît,
et que l'on sait interpréter
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Toujours dans la même structure si possible, avec des bonnes pratiques
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Forme géodique et condensante
Imagerie de la gonarthrose
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Dysplasie patellaire
Imagerie de la gonarthrose
Arthrose FP ulcération cartilage
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Arthrose FTI amincissement cartilage
Bursite LCM
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• Détecter l'arthrose :
intérêt d'un diagnostic précoce ? problème de la discordance radio-clinique
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  • 2. Maladie de l’articulation : dégradation du cartilage allant jusqu’à l’usure complète remaniements de l’os cortical et de l’os sous chondral production d’ostéophytes épisodes limités d’inflammation Imagerie de l'arthrose : établir des signes de dégradation du cartilage scores à visée de cotation et d'évolutivité arthroscopiques : Outerbridge radiographiques : Kellgren & Laurence, Ahlbrack arthrographiques et IRM : ICRS, Noyes Lésions associées : Calcifications et chondrocalcinose articulaire Synoviale inflammatoire ( poussée "congestive" ) Anomalies des parties molles ( ligaments, bursites, tendinopathies, kystes…) Fissures méniscales ( grade 3 de Stoller ) , conflit ostéo-méniscal Nodules ostéochondromateux
  • 3. Quelles radiographies ? véritable casse tête ? - Clichés de face, profil, obliques, défilés fémoro patellaires … comparatifs ? debout ou couché ? en schuss ? appui uni ou bipodal ? dans quel degré de flexion ? - Est ce une maladie globale ou nécessitant de dissocier les compartiments fémoro-tibiaux et fémoro patellaire ? - Si on cherche une surcharge articulaire : clichés en contrainte debout, schuss ( interligne fémoro tibial ) 30° de flexion ( engagement patellaire ) - Si on veut privilégier la morphologie : clichés couchés de meilleure qualité de plus, assez nombreux patients en surcharge pondérale - Si on veut des calques avant pose de prothèses = coefficient d'agrandissement de 1
  • 4. - Quels pièges ? reconnaître la qualité du cliché : schuss, vue patellaire axiale - Quels angles et mesures ? patella, trochlée et angulation des membres inférieurs Calques avant prothèses sur radiographies, goniométrie, EOS et TDM appareil extenseur - Quels autres examens disponibles ? à visée diagnostic + et différentiel scintigraphie osseuse, Pet CT, échographie et IRM ++ ( T2 mapping ) arthrographie, arthroscanner, arthroIRM - Intérêt des manœuvres dynamiques ? Recherche de laxité Varus et valgus forcés Tiroir antérieur : telos, IRM ( selon les habitudes locales )
  • 5. Mais préférer un cliché un peu raté pour identifier les différentes surfaces osseuses. Genou en légère flexion 2 faux profils avec rayon incliné / léger 3/4 Radiographies de profil certes
  • 6. Plateau tibial interne concave Compartiment de la stabilité Sillon trochléo-condylien condyle médial méplat 1/3 antérieur tubercule 3éme adducteur Plateau tibial externe plat ou convexe Compartiment de la mobilité Sillon trochléo-condylien condyle latéral méplat jonction 1/3 ant 1/3 moyen
  • 7. La fonction fait l'anatomie
  • 8. Cliché comparatif bilatéral, vue postérieure, légère flexion des genoux Explorant la face inférieure, la partie postérieure et la face médiale des condyles ( zones d’usure, ostéochondrites ), l’espace inter condylien En charge, avec tension des quadriceps Radiographies de face en schuss ou de l'échancrure
  • 9. Démasque la réaction ostéophytique très postérieure
  • 10. Technique irréprochable Clichés comparatifs cherchant à démasquer : - recentrage possible des surfaces osseuses, ou aspect fixé - surcharge sur l’autre compartiment - vide intra articulaire - laxité d'usure, ou de distension dans la convexité Laxité d’usure du côté du compartiment usé liée à la perte de substance cartilagineuse puis osseuse cliché en valgus forcé Laxité de distension ou décompensation du côté opposé, dans la convexité cliché en varus forcé cliché debout en appui monopodal Clichés en varus et valgus forcé
  • 14. Système EOS goniométrie avec modélisation 3D
  • 15. Scanner et PET CT Si douleurs atypiques : notion "fonctionnelle"
  • 16. Arthrographie et scanner Meilleur examen actuel pour le diagnostic des fissures cartilageuses Mais limité pour les parties molles
  • 17. Arthroscanner versus IRM ( tentative de compensation par arthroIRM )
  • 18. IRM et arthroIRM Meilleur examen actuel pour un bilan lésionnel le plus complet possible
  • 19. • Approche de l'histologie du cartilage • T2 mapping, Dgemric • Intéressant dans les formes précoces, car pas encore de changement morphologique ni d'anomalie de signal Mais action thérapeutique à ce stade ? • Mais déjà désorganisation des couches internes
  • 21. Imagerie de l'articulation fémoro patellaire Diagnostic des lésions ostéochondrales Recherche de facteurs favorisants : dysplasie patellaire et trochléenne
  • 22. Hauteur patellaire indice d'Insall, indice de Caton Ligne de Blumensaat mesure 1 cm sous le sommet Saillie de la trochlée < 2 mm Profondeur nle 6 +/- 1.5 mm
  • 23. Plan axial Crête patellaire Bord latéral Fond de la trochlée angle trochléen < 145° Degré de bascule de la patella Centrage sur gorge trochléenne
  • 24. vue sagittale en radio et en IRM vue axiale "défilé fémoro patellaire" en radio et TDM versant patellaire position hauteur centrage bascule versant trochléen saillie profondeur dysplasie de sa partie supérieure signe du croisement éperon double contour concavité de ses berges profondeur Meilleure position debout car la patella se plaque vers l'arrière, forçant le contact réel des surfaces articulaires à quel degré de flexion du genou ?
  • 26. Dysplasie de la trochlée ( fondamentale ): 4 grades de D.Dejour grade A : signe du croisement, et morphologie normale des berges trochléennes au scanner grade B : signe du croisement, éperon sus trochléen, trochlée plate au scanner grade C : double contour se terminant en dessous du signe du croisement, hypotrophie du versant interne et convexité du versant externe au scanner grade D : double contour se terminant en dessous du signe du croisement, hypotrophie du versant interne et convexité du versant externe au scanner, raccordement abrupt des 2 berges Dysplasie de la patella : 3 types de Wiberg sur la vue axiale à 30° de flexion type 4 selon Baumgartl ( pas de crête médiale ou de facette interne ) formes en "galet" et "béret" Appréciation de l'axe global de l'appareil extenseur : TAGT
  • 27. Extension Flexion 15 à 30° Flexion 30 à 45° Flexion 60 à 90° Flexion 100° Comprendre ce que l'on recherche position Début d'engagement de la patella la plus instable Analyse morphologiqu e Dysplasie Trochlée Signes d'arthrose Signes d'arthrose Analyse faussée de l'interligne FP scanner Étude bilatérale et comparative Car pathologie souvent bilatérale Quadriceps contractés TAGT radiographie Impossible Impossible La + faite mais aucune appréciation de l'engagement patellaire piège
  • 28. Modification de la vue axiale entre l'extension et la flexion à 30°
  • 29. Modification de la vue axiale entre la flexion à 30° et proche de 100° 30° de flexion, vue tangente à la face antérieure de la trochlée, berges nettement asymétriques latérale + grande que médiale 100° de flexion, vue tangente au pôle inférieur des condyles et non de la trochlée berges osseuses + symétriques 30° de flexion 100° de flexion
  • 30. Quels résultats ? Se limiter à un bilan d'imagerie que l'on connaît, et que l'on sait interpréter De la forme débutante aux arthrose très évoluées Toujours dans la même structure si possible, avec des bonnes pratiques Ne faire que ce qui servira à un bilan diagnostic +, différentiel et au besoin pré opératoire
  • 31. Arthrose tri- compartimentale Ostéophytose Pincement FP ext Bascule externe et décentrage externe de la patella
  • 32. Forme géodique et condensante
  • 36. Arthrose FP ulcération cartilage stade 4 avec géode ouverte Arthrose FTI amincissement cartilage Bursite LCM Fissure MI
  • 37. • Détecter l'arthrose : intérêt d'un diagnostic précoce ? problème de la discordance radio-clinique • Isoler chaque compartiment articulaire ? de fonction différentes • Retracer l'histoire de l'arthrose : recherche de facteurs acquis ou constitutionnels ( fractures articulaires, troubles angulaires, dysplasies fémoro patellaires…) • Suivre son évolution : imagerie reproductible