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Infections et immunodépression
Données physiopathologiques
Formes cliniques
Agents étiologiques
Dr ADDOUN SOUMIA
Plan
• Introduction
• Définition
I. Neutropénie
• Données physiopathologiques
• Formes cliniques
• Agents étiologiques
II. Déficit de l’immunité cellulaire
• Données physiopathologiques
• Formes cliniques
• Agents étiologiques
III. Déficit de l’immunité humorale
• Données physiopathologiques
• Formes cliniques
• Agents étiologiques
• Conclusion
Introduction
 L'hôte immunodéprimé est un individu dont les mécanismes de défense contre les
agents infectieux sont altérés de façon suffisamment significative pour qu'il soit
anormalement exposé à des infections inhabituelles de par leur fréquence, leur type
et leur sévérité
 Le spectre d’infections chez l’immunodéprimé: large
les agents pathogènes habituels
les infections opportunistes
la réactivation d’infections latentes
 Gravité ++ , morbi-mortalité ↗↗
 Profil de l’immunodépresssion
 Degré de la déplétion de l’immunité
 Il existe trois grands types d'immunodépression, parfois intriqués, qui conditionnent le
risque infectieux :
1. La neutropénie
2. Le déficit de l'immunité cellulaire
3. Le déficit de l'immunité humorale
Orientation du diagnostic microbiologique
Une meilleure prise en charge du patient
Introduction
 Physiopathologie
 Clinique
 Agents étiologiques
 L’immunodépression est une déficience de l’immunité qui se traduit
par l’insuffisance ou la défaillance de certaines fonctions du système
de défense de l’organisme.
 Elle peut être d’origine génétique ou survenir suite à de nombreuses
pathologies (acquises).
 Constitue un facteur d’exposition à d’autres maladies => Il s’agit
donc à la fois d’une maladie et d’un facteur de risque
Définition
I. Neutropénie
I. Neutropénie
Système immunitaire inné
• Définie par un nombre de PNN <1000/mm³
• Sévère lorsque ce nombre est < 500/mm³
• Associée à un risque infectieux majeur lorsqu'il est < 100/mm³
Etiologies :
 Chimiothérapie/radiothérapie anticancéreuse
 Hémopathie maligne (leucémie ++), myélodysplasie, infiltration médullaire par
des métastases cancéreuses
 Neutropénie congénitale
Données physiopathologiques
phagocytose Présentation
d’antigènes
Réponse adaptée
vis-à-vis des germes
Multiplication plus
rapide des agents
pathogènes
Altération des fonctions du système immunitaire
Données physiopathologiques
I. Neutropénie
Mécanismes de l’infection:
 Chimiothérapie → lésion des muqueuses
digestives
 Neutropénie: Déséquilibre les interactions avec la
flore bactérienne et fongique du tube digestif →
translocations des germes et passage dans le sang
 la présence de dispositifs vasculaires (kt veineux
central) → point de départ cutané
I. Neutropénie
Données physiopathologiques:
Portes d’entrées
Cutanée (KT)
Digestive
Pulmonaire
Risque infectieux:
Le risque infectieux associé à une neutropénie dépend de
o Profondeur de la neutropénie
o Mécanisme périphérique ou central
o Durée de la neutropénie (> 7 jours)
o aussi du chiffre des monocytes et des autres immunosuppressions
associées
I. Neutropénie
Données physiopathologiques:
• Examen souvent pauvre
• La fièvre est souvent le seul signe d’infection: urgence diagnostic
• Peu de signes et de symptômes en cas d’infection chez le
neutropénique → difficile de différencier entre une fièvre d’origine
infectieuse et non Infectieuse
I. Neutropénie
Aspects cliniques:
Toute fièvre aigue chez un neutropénique est d’origine
infectieuse jusqu’à preuve du contraire.
Infections :
 Sepsis sévère, choc septique, endocardite
 Pneumopathies
 Infections cutanées et des tissus mous
 Infections urinaires
 Gastro-entérites, entérocolite neutropénique
I. Neutropénie
Aspects cliniques:
I. Neutropénie
Agents étiologiques:
A/ Bactéries:
CGP ( 2/3 ) BGN (1/3)
• Très fréquents: Staphylocoques à
coagulase -/ aureus (souvent
multirésistants): origine cutanée,
favorisés par les dispositifs
intravasculaires
• Streptocoques d’origine buccale (mucite)
ou digestive.
• Enterocoques: colonisation ++ rarement
infection, mais problème de résistance
(surtout glycopeptides)
• fréquents: E. coli++, et autres
entérobactéries (klebsiella, proteus)
• Pseudomonas aeruginosa (rare mais 1ère
cause de mortalité chez le Neutropénique
Fébrile)
• L'origine est digestive, peuvent infecter la
sphère urinaire ou respiratoire et le risque
de résistance est élevé.
B/ Virus :
Herpesvirus
C/ Champignons et levures
le risque augmente si la neutropénie fébrile >> 15 jours: candidoses, aspergilloses..
I. Neutropénie
Agents étiologiques:
• Bactéries commensales et saprophytes:
Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans, Burkholderia cepacia,
Legionella sp et Acinetobacter sp , Capnocytophaga sp, Fusobacterium
nucleatum, Bartonella sp et les bactéries apparentées au genre Moraxella
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Correspond à un déficit qualitatif ou quantitatif des lymphocytes T du système
immunitaire adaptatif
Etiologies
• Hémopathies
• Greffes de moelle ou d'organes
• Infection par le VIH
• Traitements immunosuppresseurs
• Corticothérapie au long cours
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Le risque et la nature de l'infection dépend de plusieurs facteurs:
- type de transplantation : organe solide (rein, foie, coeur, poumon) ou
moelle osseuse
- délai de survenue après la greffe
- type et intensité du traitement immunosuppresseur
- nature de l'agent infectieux, localisation de l'infection et importance
de l'inoculum
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Données physiopathologiques
1. Greffes de moelle ou d'organes
1/ Patient transplanté d’organe solide:
• Les déficits immunitaires intéressent la phagocytose (effets des corticoïdes)
et la fonction lymphocytaire T (effets des immunosuppresseurs)
• La nature et le type d'infection dépendent du délai de survenue par
rapport à la transplantation.
 Infections précoces (< 1 mois post-greffe)
 Infections tardives (1 à 6 mois post-greffe)
 Infections plus tardives (> 6 mois post-greffe)
 Infections susceptibles d'être transmises par le greffon
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Données physiopathologiques
1. Greffes de moelle ou d'organes
1/ Patient transplanté d’organe solide:
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Données physiopathologiques
1 mois 6 mois
Transplan
tation
I. opportunistes
I. nosocomiales
- l’acte chirurgical
- la prise en charge dans
les USI
-la contamination de
l’organe transplanté
- Une infection
préexistante à la
transplantation chez le
receveur.
- I. opportunistes
- Réactivation des
infections latentes
- I. Communautaires
le site d’infection
dépend du type de la
transplantation
1/ Patient transplanté d’organe solide:
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Aspects cliniques
Type de greffe Infections
La transplantation hépatique Les bactériémies : source : KT, tractus biliaire, tractus respiratoire.
-Les péritonites
La transplantation rénale - Le Tractus urinaire (le 1er site infectieux 30 à 80 %) : pyélonéphrite sur le greffon
et infections urinaires sont le plus souvent non compliquées.
-Le tractus respiratoire (2e site infectieux 5 à 15 %)
-ISO (rare<05 %)
La transplantation du poumon Les infections respiratoires (complication majeure)
-Les bactériémies
-Les médiastinites
La transplantation cardiaque Les sites infectieux les plus fréquents : le sang, le poumon, la peau, les plaies
sternales superficielles et profondes.
La transplantation du pancréas
ou rein/pancréas
-Les ISO sont plus fréquentes
-Les bactériémies
Le risque infectieux est très important du fait :
* du conditionnement prégreffe avec irradiation corporelle totale et
chimiothérapie myélo-ablative
* de la neutropénie prolongée
* de la réaction du greffon contre l'hôte qui aggrave l'immunodépression.
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Données physiopathologiques et cliniques
2/ Patient allo-greffé de moelle osseuse:
La nature et le type d'infection sont ici aussi conditionnés par le délai de survenue
par rapport à la greffe :
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Données physiopathologiques et cliniques
GSCH 1 mois 4 mois
(≈ J 100)
Phase précoce Phase tardive Phase plus tardive
le risque d’infection
bactérienne est en
majorité conditionné
par la présence du
cathéter veineux
central
Les FR sont :
neutropénie, la mucite
les kt centraux
le pronostic infectieux
est déterminé par la
présence ou l’absence
de maladie du greffon
contre l’hôte
2/ les patients allogreffés de moelle osseuse:
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Agents étiologiques:
Les déficits de l'immunité cellulaire exposent aux infections à bactéries intracellulaires, aux virus,
infections parasitaires et fongiques
A/ Bactéries
1. Greffes de moelle ou d'organes
Infections Bactéries
Broncho-
pulmonaires
1er mois: P. aueruginosa, S. aureus >> A.baumannii , Stenotrophomonas maltophilia
Pneumonies tardives : S. pneumoniae ++ , H.influenzae , Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila : Nosocomiale = communautaires
Nocardia spp : 1er-6e mois après TOS, et phase précoce post GSCH , => dissémination
au SNC, peau et tissus mous, Os et articulations
Mycobactéries: TOS >> GSCH , M. tuberculosis (0,5 - 2 % des transplantés en Europe,
et jusqu’à 15 % dans les zones endémiques) , Mycobactéries atypiques : rares
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Agents étiologiques:
A/ Bactéries
1. Greffes de moelle ou d'organes
Infections Bactéries
Urinaires Escherichia coli (29 % des cas chez le greffé rénal) > Les entérocoques (2e agents en
cause) > Autres germes rencontrés habituellement dans les IUN: P.aeruginosa, S.
aureus, Klebsiella spp
Après le 6ème mois : patients transplantés = risques que la population générale avec
une vulnérabilité particulière aux infections urinaires à Pneumocoque
Abdominales Le plus souvent bactéries multi-résistantes
Point de départ urinaire : bactéries des IU
Point de départ digestif : Flore digestive ( Entérocoques , entérobactéries, P.aueruginosa….)
Bactériémies Infection sur Kt => Staphylocoques
Mucites => flore oropharyngée ( S. viridans, anaérobies…)
Translocation digestive => flore abdominale ( Entérocoques, BGN: E. coli , P. aeruginosa)
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Agents étiologiques:
A/ Virus
1. Greffes de moelle ou d'organes
Il peut s’agir d’une primo-infection avec des tableaux clinique sévères ou d’une réactivation de virus
latents ou à une réinfection
Virus Type de greffe Complications infectieuses
Herpesviridae CMV
EBV
HSV
VZV
HHV- 6
HHV- 8
TOS + GCSH
TOS + GCSH
TOS + GCSH
TOS + GCSH
GCSH
TOS + GCSH
Maladie à CMV ( Pneumopathie, colite, rétinite, encéphalite)
Syndrome lymphoprolifératif post-transplantation ( SLPT)
Lésions cutanéomuqueuses étendues Dissémination ( hépatite,
Formes extensives de Zona encéphalite, pneumonie )
Retard à la sortie d’aplasie, Encéphalite, pneumopathie
Maladie de kaposi, Lymphome primitif des séreuses
Polyomavirus BK virus TOS (rein++) GSCH Néphropathie tubulo-interstitielle, cyctite hémorragique
Adénovirus GCSH Hépatite, Cystite hémorragique, Pneumopathie, infection disséminée
Virus respiratoires (SARS
Cov2,Influenzavirus, VRS)
TOS + GCSH Pneumopathie, SDRA
Virus
entériques
HAV
HEV
B19V
TOS + GCSH
TOS + GCSH
GCSH
Hépatite fulminante
Hépatite chronique
Anémie chronique ( aplasie sur la ligne érythroide)
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Agents étiologiques:
Fig: Évolution du risque infectieux au cours de la greffe de moelle osseuse
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Données physiopathologiques et cliniques
2. Infection par le VIH
Responsable du syndrome d’immunodéficience acquise, Le VIH entraîne la diminution du nombre de
lymphocytes T CD4; cellules essentielles du système immunitaire.
L’infection évolue en 3 phases:
La phase 1 ou primo-infection:
multiplication du virus dans l’organisme très rapide et importante, et une diminution importante des LT
CD4 avec production d’Ac.
La phase 2 ou phase asymptomatique:
production importante d’Ac anti-VIH et par la mise en place dans le sang des LT cytotoxiques dirigés
contre les cellules infectées, mais il y’a une baisse régulière des LT CD4.
La phase 3 ou le stade SIDA:
baisse très importante des LT CD4 qui deviennent < 200 cellules/mm³, la diminution des Ac anti HIV et
l’augmentation de la charge virale.
Le risque d’infection => Taux de LT CD4
• le patient traité et bien contrôlé :
pathologies communautaires
habituelles mais contracte plus
d'infections respiratoires et de
récurrences herpétiques que les
sujets non infectés par le VIH
• les infections opportunistes
surviennent chez les patients infectés
par le VIH ayant un taux de
lymphocyte T CD4 < 200/mm³
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Agents étiologiques
Taux de CD4 Infections
Indifférent Tuberculose
Pneumonies
Récurrence des herpès
CD4 < 200/mm3 Pneumocystose
Toxoplasmose cérébrale
Candidose œsophagienne
CD4 < 100/mm3 Cryptococcose
Autres : LEMP, diarrhées
parasitaires
CD4 < 50/mm3 Infections à CMV : rétinite,
Entérocolite, encéphalite
Infection à mycobactéries
atypiques
2. Infection par le VIH
La plupart des patients atteints d'hémopathies malignes présentent de
multiples facteurs qui les prédisposent à un risque accru d'infections:
1. Neutropénie avec phagocytose insuffisante.
2. Cellules T anormales avec dysfonctionnement de l'immunité cellulaire.
3. Cathéters veineux centraux, entraînant une rupture de la barrière cutanée.
4. Immunodépression liée à la chimiothérapie
Aussi : Cellules B anormales avec dysfonctionnement de l'immunité humorale,
splénectomie avec un système réticulo-endothélial sous optimal
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Données physiopathologiques et cliniques
3 . Hémopathie malignes:
3 . Hémopathie malignes:
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Agents étiologiques
Infections Germes
Méningites Bactéries encapsulées: S. pneumoniae, H. Influenzae, et N. meningitidis
Listeria sp
Encéphalites HSV, VZV, CMV, JC virus
Listeria sp, Nocardia sp
Pneumonies Nocardia sp , S. pneumoniae, H. influenzae, Pseudomonas sp, CMV, Chlamydophila ,
Mycobactéries, Mycoplasma et Legionella sp
Mucosités buccales
Entérocolites
Flore buccale : Streptococcus du groupe viridans
Germes de la flore digestive ( 50% des patients hospitalisés sont colonisés par C.difficile)
Cellulites
Ecthyma gangrynosum
Infections sur KT
S. aureus, Streptocoques du groupe A, ( chez les patients traités précédemment par
antibiothérapie: Pseudomonas sp , E. coli)
P. aeruginosa avec bactériémie, S. aureus , E. coli ,
Germes de la flore cutanée/ nosocomiales
Endocardites SCN, S. aureus, S. viridans, entérocoques , BGN ( résistants aux ATB)
De nombreuses pathologies auto-immunes ou inflammatoires sont
traitées par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs.
Ceux-ci peuvent induire
- Un déficit de la phagocytose facilitant la survenue d'infections à
bactéries pyogènes, et de bactériémies
- Un déficit spécifique de l’immunité humorale et cellulaire augmentant
le risque d'infections opportunistes
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Données physiopathologiques
4 . Traitement par corticoïdes au long cours et/ou immunosuppresseurs
II. Déficit de l’immunité cellulaire
Clinique et agents étiologiques
4 . Traitement par corticoïdes au long cours et/ou immunosuppresseurs
Médicaments Infections/ Germes
Ciclosporine > mycophénolate
mofétil > azathioprine >
méthotrexate
Corticoïdes au long cours
Tuberculose, infections à pyogènes et staphylocoques
Infections à CMV, HSV, EBV, VZV, HPV
Champignons (Aspergillose, candidose,
Pneumocystose)
Anti-TNFα, anti-IL6, anti- IL1, anti-
CD20, CTLA-4 mimétique…
Tuberculose, légionellose, listérioses, salmonelloses, autres
bactéries,
Pneumocystose, cryptococcose, toxoplasmose
Infections à HSV, VZV, EBV
Anti-intégrines α (natalizumab) LEMP (virus JC)
III. Déficit de l’immunité humorale
III. Déficit de l’immunité humorale
Données physiopathologiques
1. Déficit en immunoglobulines :
Les immunoglobulines (Ig) ont un rôle majeur dans l’immunité anti-
infectieuse via trois sous-classes principales (IgG, IgA, IgM), dont les
actions se placent à plusieurs niveaux:
Neutralisation des toxines
bactériennes
Bactéricidie envers
les bactéries à Gram
négatif
Opsonisation des bactéries
pour en faciliter l’élimination
lors de la phagocytose
1. Déficit en immunoglobulines :
Les hypogammaglobulinémies se définissent par une diminution du taux
de gammaglobulines (< 5 g/l) sur l’électrophorèse des protéines,
confirmée par un dosage pondéral des différentes sous-classes,
Origine constitutionnelle ou acquise
 Acquise : rencontrée dans les situations suivantes:
• myélome, maladie de Waldenström ;
• syndromes lymphoprolifératifs (leucémies lymphoïdes chroniques et
lymphomes)
• syndrome néphrotique (perte protéique).
III. Déficit de l’immunité humorale
Données physiopathologiques
2. Déficit en complément :
Il est essentiellement d'origine congénitale sauf le déficit en C3 qui est
souvent acquis.
3. Asplénie et hyposplénie
L'origine peut être fonctionnelle (drépanocytose, thalassémie, lupus,
hypertension portale) ou post-chirurgicale (splénectomie).
III. Déficit de l’immunité humorale
Données physiopathologiques et cliniques
III. Déficit de l’immunité humorale
Clinique et agents étiologiques:
• Infections respiratoires à bactéries encapsulées ( S. pneumoniae,
Haemophils spp…
• Infections cutanées, urinaires et bactériémies récidivantes
Déficit en IG
• Le risque de méningite à méningocoques et infections à pyogènes
récidivantes est particulièrement redouté
Déficit en
complément
• Risque infections à bactéries encapsulées: pneumocoque,
Haemophilus, méningocoque
• infections à enterovirus, infections par des parasites intracellulaires
Asplénie
Conclusion
 Il faut être très vigilant aux risques infectieux liées à chaque type
d’immunodépression notamment les portes d’entrées infectieuses
 La plupart des micro-organismes rencontrées chez les patients
immunodéprimés ne sont pas différents de ceux couramment isolées chez
les immunocompétents, mais les infections qu’elles entrainent ont une
gravité particulière en raison de la fragilité de ces patients.
 La démarche diagnostique au laboratoire de microbiologie doit être
rigoureuse, guidée par le type d’immunodépression et le tableau clinique
afin d’adapter une meilleure prise en charge.
Références
Mourez T, Burrel S, Boutolleau D, Pillet S. Traité de Virologie Médicale. 2ème édition. Société Française de
Microbiologie, Société Française de virologie; 2019.
Fièvre chez un immunodéprimé. Collège des enseignants en médecine intensive réanimation
Fièvre chez un patient immunodéprimé. ECN. Pilly 4ème édition 2016
Khayr, W., Haddad, R. Y., & Noor, S. A. Infections in Hematological Malignancies. Disease-a-Month. 2012.
58(4), 239–249.
Lesia K. Dropulic, Howard M. Lederman . Overview of Infections in the Immunocompromised Host.
Microbial spec August 2016 vol. 4 no. 4
A. Busca. Viral infections in patients with hematological malignancies. Leukemia Supplements 2012 ; 1 :
S24–S25
Dumas.G,Bigé.N ,Lemiale.V,Azoulay E -Patients immunodéprimés, quel pathogène pour quel déficit
immunitaire ? (en dehors de l’infection à VIH)- Méd. Intensive Réa (2018) 27:344-366- DOI 10.3166/rea-
2018-0056.
Claire Poyart, Philippe Morand, Agnès Buzyn Étiologie des infections bactériennes chez les patients
neutropéniques fébriles: Rôle du laboratoire dans le diagnostic La Presse Médicale, Volume 33, Issue 7April
2004Pages 460-4
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  • 1. Infections et immunodépression Données physiopathologiques Formes cliniques Agents étiologiques Dr ADDOUN SOUMIA
  • 2. Plan • Introduction • Définition I. Neutropénie • Données physiopathologiques • Formes cliniques • Agents étiologiques II. Déficit de l’immunité cellulaire • Données physiopathologiques • Formes cliniques • Agents étiologiques III. Déficit de l’immunité humorale • Données physiopathologiques • Formes cliniques • Agents étiologiques • Conclusion
  • 3. Introduction  L'hôte immunodéprimé est un individu dont les mécanismes de défense contre les agents infectieux sont altérés de façon suffisamment significative pour qu'il soit anormalement exposé à des infections inhabituelles de par leur fréquence, leur type et leur sévérité  Le spectre d’infections chez l’immunodéprimé: large les agents pathogènes habituels les infections opportunistes la réactivation d’infections latentes  Gravité ++ , morbi-mortalité ↗↗  Profil de l’immunodépresssion  Degré de la déplétion de l’immunité
  • 4.  Il existe trois grands types d'immunodépression, parfois intriqués, qui conditionnent le risque infectieux : 1. La neutropénie 2. Le déficit de l'immunité cellulaire 3. Le déficit de l'immunité humorale Orientation du diagnostic microbiologique Une meilleure prise en charge du patient Introduction  Physiopathologie  Clinique  Agents étiologiques
  • 5.  L’immunodépression est une déficience de l’immunité qui se traduit par l’insuffisance ou la défaillance de certaines fonctions du système de défense de l’organisme.  Elle peut être d’origine génétique ou survenir suite à de nombreuses pathologies (acquises).  Constitue un facteur d’exposition à d’autres maladies => Il s’agit donc à la fois d’une maladie et d’un facteur de risque Définition
  • 7. I. Neutropénie Système immunitaire inné • Définie par un nombre de PNN <1000/mm³ • Sévère lorsque ce nombre est < 500/mm³ • Associée à un risque infectieux majeur lorsqu'il est < 100/mm³ Etiologies :  Chimiothérapie/radiothérapie anticancéreuse  Hémopathie maligne (leucémie ++), myélodysplasie, infiltration médullaire par des métastases cancéreuses  Neutropénie congénitale Données physiopathologiques
  • 8. phagocytose Présentation d’antigènes Réponse adaptée vis-à-vis des germes Multiplication plus rapide des agents pathogènes Altération des fonctions du système immunitaire Données physiopathologiques I. Neutropénie
  • 9. Mécanismes de l’infection:  Chimiothérapie → lésion des muqueuses digestives  Neutropénie: Déséquilibre les interactions avec la flore bactérienne et fongique du tube digestif → translocations des germes et passage dans le sang  la présence de dispositifs vasculaires (kt veineux central) → point de départ cutané I. Neutropénie Données physiopathologiques: Portes d’entrées Cutanée (KT) Digestive Pulmonaire
  • 10. Risque infectieux: Le risque infectieux associé à une neutropénie dépend de o Profondeur de la neutropénie o Mécanisme périphérique ou central o Durée de la neutropénie (> 7 jours) o aussi du chiffre des monocytes et des autres immunosuppressions associées I. Neutropénie Données physiopathologiques:
  • 11. • Examen souvent pauvre • La fièvre est souvent le seul signe d’infection: urgence diagnostic • Peu de signes et de symptômes en cas d’infection chez le neutropénique → difficile de différencier entre une fièvre d’origine infectieuse et non Infectieuse I. Neutropénie Aspects cliniques: Toute fièvre aigue chez un neutropénique est d’origine infectieuse jusqu’à preuve du contraire.
  • 12. Infections :  Sepsis sévère, choc septique, endocardite  Pneumopathies  Infections cutanées et des tissus mous  Infections urinaires  Gastro-entérites, entérocolite neutropénique I. Neutropénie Aspects cliniques:
  • 13. I. Neutropénie Agents étiologiques: A/ Bactéries: CGP ( 2/3 ) BGN (1/3) • Très fréquents: Staphylocoques à coagulase -/ aureus (souvent multirésistants): origine cutanée, favorisés par les dispositifs intravasculaires • Streptocoques d’origine buccale (mucite) ou digestive. • Enterocoques: colonisation ++ rarement infection, mais problème de résistance (surtout glycopeptides) • fréquents: E. coli++, et autres entérobactéries (klebsiella, proteus) • Pseudomonas aeruginosa (rare mais 1ère cause de mortalité chez le Neutropénique Fébrile) • L'origine est digestive, peuvent infecter la sphère urinaire ou respiratoire et le risque de résistance est élevé.
  • 14. B/ Virus : Herpesvirus C/ Champignons et levures le risque augmente si la neutropénie fébrile >> 15 jours: candidoses, aspergilloses.. I. Neutropénie Agents étiologiques: • Bactéries commensales et saprophytes: Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans, Burkholderia cepacia, Legionella sp et Acinetobacter sp , Capnocytophaga sp, Fusobacterium nucleatum, Bartonella sp et les bactéries apparentées au genre Moraxella
  • 15. II. Déficit de l’immunité cellulaire
  • 16. Correspond à un déficit qualitatif ou quantitatif des lymphocytes T du système immunitaire adaptatif Etiologies • Hémopathies • Greffes de moelle ou d'organes • Infection par le VIH • Traitements immunosuppresseurs • Corticothérapie au long cours II. Déficit de l’immunité cellulaire
  • 17. Le risque et la nature de l'infection dépend de plusieurs facteurs: - type de transplantation : organe solide (rein, foie, coeur, poumon) ou moelle osseuse - délai de survenue après la greffe - type et intensité du traitement immunosuppresseur - nature de l'agent infectieux, localisation de l'infection et importance de l'inoculum II. Déficit de l’immunité cellulaire Données physiopathologiques 1. Greffes de moelle ou d'organes
  • 18. 1/ Patient transplanté d’organe solide: • Les déficits immunitaires intéressent la phagocytose (effets des corticoïdes) et la fonction lymphocytaire T (effets des immunosuppresseurs) • La nature et le type d'infection dépendent du délai de survenue par rapport à la transplantation.  Infections précoces (< 1 mois post-greffe)  Infections tardives (1 à 6 mois post-greffe)  Infections plus tardives (> 6 mois post-greffe)  Infections susceptibles d'être transmises par le greffon II. Déficit de l’immunité cellulaire Données physiopathologiques 1. Greffes de moelle ou d'organes
  • 19. 1/ Patient transplanté d’organe solide: II. Déficit de l’immunité cellulaire Données physiopathologiques 1 mois 6 mois Transplan tation I. opportunistes I. nosocomiales - l’acte chirurgical - la prise en charge dans les USI -la contamination de l’organe transplanté - Une infection préexistante à la transplantation chez le receveur. - I. opportunistes - Réactivation des infections latentes - I. Communautaires le site d’infection dépend du type de la transplantation
  • 20. 1/ Patient transplanté d’organe solide: II. Déficit de l’immunité cellulaire Aspects cliniques Type de greffe Infections La transplantation hépatique Les bactériémies : source : KT, tractus biliaire, tractus respiratoire. -Les péritonites La transplantation rénale - Le Tractus urinaire (le 1er site infectieux 30 à 80 %) : pyélonéphrite sur le greffon et infections urinaires sont le plus souvent non compliquées. -Le tractus respiratoire (2e site infectieux 5 à 15 %) -ISO (rare<05 %) La transplantation du poumon Les infections respiratoires (complication majeure) -Les bactériémies -Les médiastinites La transplantation cardiaque Les sites infectieux les plus fréquents : le sang, le poumon, la peau, les plaies sternales superficielles et profondes. La transplantation du pancréas ou rein/pancréas -Les ISO sont plus fréquentes -Les bactériémies
  • 21. Le risque infectieux est très important du fait : * du conditionnement prégreffe avec irradiation corporelle totale et chimiothérapie myélo-ablative * de la neutropénie prolongée * de la réaction du greffon contre l'hôte qui aggrave l'immunodépression. II. Déficit de l’immunité cellulaire Données physiopathologiques et cliniques 2/ Patient allo-greffé de moelle osseuse:
  • 22. La nature et le type d'infection sont ici aussi conditionnés par le délai de survenue par rapport à la greffe : II. Déficit de l’immunité cellulaire Données physiopathologiques et cliniques GSCH 1 mois 4 mois (≈ J 100) Phase précoce Phase tardive Phase plus tardive le risque d’infection bactérienne est en majorité conditionné par la présence du cathéter veineux central Les FR sont : neutropénie, la mucite les kt centraux le pronostic infectieux est déterminé par la présence ou l’absence de maladie du greffon contre l’hôte 2/ les patients allogreffés de moelle osseuse:
  • 23. II. Déficit de l’immunité cellulaire Agents étiologiques: Les déficits de l'immunité cellulaire exposent aux infections à bactéries intracellulaires, aux virus, infections parasitaires et fongiques A/ Bactéries 1. Greffes de moelle ou d'organes Infections Bactéries Broncho- pulmonaires 1er mois: P. aueruginosa, S. aureus >> A.baumannii , Stenotrophomonas maltophilia Pneumonies tardives : S. pneumoniae ++ , H.influenzae , Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila : Nosocomiale = communautaires Nocardia spp : 1er-6e mois après TOS, et phase précoce post GSCH , => dissémination au SNC, peau et tissus mous, Os et articulations Mycobactéries: TOS >> GSCH , M. tuberculosis (0,5 - 2 % des transplantés en Europe, et jusqu’à 15 % dans les zones endémiques) , Mycobactéries atypiques : rares
  • 24. II. Déficit de l’immunité cellulaire Agents étiologiques: A/ Bactéries 1. Greffes de moelle ou d'organes Infections Bactéries Urinaires Escherichia coli (29 % des cas chez le greffé rénal) > Les entérocoques (2e agents en cause) > Autres germes rencontrés habituellement dans les IUN: P.aeruginosa, S. aureus, Klebsiella spp Après le 6ème mois : patients transplantés = risques que la population générale avec une vulnérabilité particulière aux infections urinaires à Pneumocoque Abdominales Le plus souvent bactéries multi-résistantes Point de départ urinaire : bactéries des IU Point de départ digestif : Flore digestive ( Entérocoques , entérobactéries, P.aueruginosa….) Bactériémies Infection sur Kt => Staphylocoques Mucites => flore oropharyngée ( S. viridans, anaérobies…) Translocation digestive => flore abdominale ( Entérocoques, BGN: E. coli , P. aeruginosa)
  • 25. II. Déficit de l’immunité cellulaire Agents étiologiques: A/ Virus 1. Greffes de moelle ou d'organes Il peut s’agir d’une primo-infection avec des tableaux clinique sévères ou d’une réactivation de virus latents ou à une réinfection Virus Type de greffe Complications infectieuses Herpesviridae CMV EBV HSV VZV HHV- 6 HHV- 8 TOS + GCSH TOS + GCSH TOS + GCSH TOS + GCSH GCSH TOS + GCSH Maladie à CMV ( Pneumopathie, colite, rétinite, encéphalite) Syndrome lymphoprolifératif post-transplantation ( SLPT) Lésions cutanéomuqueuses étendues Dissémination ( hépatite, Formes extensives de Zona encéphalite, pneumonie ) Retard à la sortie d’aplasie, Encéphalite, pneumopathie Maladie de kaposi, Lymphome primitif des séreuses Polyomavirus BK virus TOS (rein++) GSCH Néphropathie tubulo-interstitielle, cyctite hémorragique Adénovirus GCSH Hépatite, Cystite hémorragique, Pneumopathie, infection disséminée Virus respiratoires (SARS Cov2,Influenzavirus, VRS) TOS + GCSH Pneumopathie, SDRA Virus entériques HAV HEV B19V TOS + GCSH TOS + GCSH GCSH Hépatite fulminante Hépatite chronique Anémie chronique ( aplasie sur la ligne érythroide)
  • 26. II. Déficit de l’immunité cellulaire Agents étiologiques: Fig: Évolution du risque infectieux au cours de la greffe de moelle osseuse
  • 27. II. Déficit de l’immunité cellulaire Données physiopathologiques et cliniques 2. Infection par le VIH Responsable du syndrome d’immunodéficience acquise, Le VIH entraîne la diminution du nombre de lymphocytes T CD4; cellules essentielles du système immunitaire. L’infection évolue en 3 phases: La phase 1 ou primo-infection: multiplication du virus dans l’organisme très rapide et importante, et une diminution importante des LT CD4 avec production d’Ac. La phase 2 ou phase asymptomatique: production importante d’Ac anti-VIH et par la mise en place dans le sang des LT cytotoxiques dirigés contre les cellules infectées, mais il y’a une baisse régulière des LT CD4. La phase 3 ou le stade SIDA: baisse très importante des LT CD4 qui deviennent < 200 cellules/mm³, la diminution des Ac anti HIV et l’augmentation de la charge virale.
  • 28. Le risque d’infection => Taux de LT CD4 • le patient traité et bien contrôlé : pathologies communautaires habituelles mais contracte plus d'infections respiratoires et de récurrences herpétiques que les sujets non infectés par le VIH • les infections opportunistes surviennent chez les patients infectés par le VIH ayant un taux de lymphocyte T CD4 < 200/mm³ II. Déficit de l’immunité cellulaire Agents étiologiques Taux de CD4 Infections Indifférent Tuberculose Pneumonies Récurrence des herpès CD4 < 200/mm3 Pneumocystose Toxoplasmose cérébrale Candidose œsophagienne CD4 < 100/mm3 Cryptococcose Autres : LEMP, diarrhées parasitaires CD4 < 50/mm3 Infections à CMV : rétinite, Entérocolite, encéphalite Infection à mycobactéries atypiques 2. Infection par le VIH
  • 29. La plupart des patients atteints d'hémopathies malignes présentent de multiples facteurs qui les prédisposent à un risque accru d'infections: 1. Neutropénie avec phagocytose insuffisante. 2. Cellules T anormales avec dysfonctionnement de l'immunité cellulaire. 3. Cathéters veineux centraux, entraînant une rupture de la barrière cutanée. 4. Immunodépression liée à la chimiothérapie Aussi : Cellules B anormales avec dysfonctionnement de l'immunité humorale, splénectomie avec un système réticulo-endothélial sous optimal II. Déficit de l’immunité cellulaire Données physiopathologiques et cliniques 3 . Hémopathie malignes:
  • 30. 3 . Hémopathie malignes: II. Déficit de l’immunité cellulaire Agents étiologiques Infections Germes Méningites Bactéries encapsulées: S. pneumoniae, H. Influenzae, et N. meningitidis Listeria sp Encéphalites HSV, VZV, CMV, JC virus Listeria sp, Nocardia sp Pneumonies Nocardia sp , S. pneumoniae, H. influenzae, Pseudomonas sp, CMV, Chlamydophila , Mycobactéries, Mycoplasma et Legionella sp Mucosités buccales Entérocolites Flore buccale : Streptococcus du groupe viridans Germes de la flore digestive ( 50% des patients hospitalisés sont colonisés par C.difficile) Cellulites Ecthyma gangrynosum Infections sur KT S. aureus, Streptocoques du groupe A, ( chez les patients traités précédemment par antibiothérapie: Pseudomonas sp , E. coli) P. aeruginosa avec bactériémie, S. aureus , E. coli , Germes de la flore cutanée/ nosocomiales Endocardites SCN, S. aureus, S. viridans, entérocoques , BGN ( résistants aux ATB)
  • 31. De nombreuses pathologies auto-immunes ou inflammatoires sont traitées par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs. Ceux-ci peuvent induire - Un déficit de la phagocytose facilitant la survenue d'infections à bactéries pyogènes, et de bactériémies - Un déficit spécifique de l’immunité humorale et cellulaire augmentant le risque d'infections opportunistes II. Déficit de l’immunité cellulaire Données physiopathologiques 4 . Traitement par corticoïdes au long cours et/ou immunosuppresseurs
  • 32. II. Déficit de l’immunité cellulaire Clinique et agents étiologiques 4 . Traitement par corticoïdes au long cours et/ou immunosuppresseurs Médicaments Infections/ Germes Ciclosporine > mycophénolate mofétil > azathioprine > méthotrexate Corticoïdes au long cours Tuberculose, infections à pyogènes et staphylocoques Infections à CMV, HSV, EBV, VZV, HPV Champignons (Aspergillose, candidose, Pneumocystose) Anti-TNFα, anti-IL6, anti- IL1, anti- CD20, CTLA-4 mimétique… Tuberculose, légionellose, listérioses, salmonelloses, autres bactéries, Pneumocystose, cryptococcose, toxoplasmose Infections à HSV, VZV, EBV Anti-intégrines α (natalizumab) LEMP (virus JC)
  • 33. III. Déficit de l’immunité humorale
  • 34. III. Déficit de l’immunité humorale Données physiopathologiques 1. Déficit en immunoglobulines : Les immunoglobulines (Ig) ont un rôle majeur dans l’immunité anti- infectieuse via trois sous-classes principales (IgG, IgA, IgM), dont les actions se placent à plusieurs niveaux: Neutralisation des toxines bactériennes Bactéricidie envers les bactéries à Gram négatif Opsonisation des bactéries pour en faciliter l’élimination lors de la phagocytose
  • 35. 1. Déficit en immunoglobulines : Les hypogammaglobulinémies se définissent par une diminution du taux de gammaglobulines (< 5 g/l) sur l’électrophorèse des protéines, confirmée par un dosage pondéral des différentes sous-classes, Origine constitutionnelle ou acquise  Acquise : rencontrée dans les situations suivantes: • myélome, maladie de Waldenström ; • syndromes lymphoprolifératifs (leucémies lymphoïdes chroniques et lymphomes) • syndrome néphrotique (perte protéique). III. Déficit de l’immunité humorale Données physiopathologiques
  • 36. 2. Déficit en complément : Il est essentiellement d'origine congénitale sauf le déficit en C3 qui est souvent acquis. 3. Asplénie et hyposplénie L'origine peut être fonctionnelle (drépanocytose, thalassémie, lupus, hypertension portale) ou post-chirurgicale (splénectomie). III. Déficit de l’immunité humorale Données physiopathologiques et cliniques
  • 37. III. Déficit de l’immunité humorale Clinique et agents étiologiques: • Infections respiratoires à bactéries encapsulées ( S. pneumoniae, Haemophils spp… • Infections cutanées, urinaires et bactériémies récidivantes Déficit en IG • Le risque de méningite à méningocoques et infections à pyogènes récidivantes est particulièrement redouté Déficit en complément • Risque infections à bactéries encapsulées: pneumocoque, Haemophilus, méningocoque • infections à enterovirus, infections par des parasites intracellulaires Asplénie
  • 38. Conclusion  Il faut être très vigilant aux risques infectieux liées à chaque type d’immunodépression notamment les portes d’entrées infectieuses  La plupart des micro-organismes rencontrées chez les patients immunodéprimés ne sont pas différents de ceux couramment isolées chez les immunocompétents, mais les infections qu’elles entrainent ont une gravité particulière en raison de la fragilité de ces patients.  La démarche diagnostique au laboratoire de microbiologie doit être rigoureuse, guidée par le type d’immunodépression et le tableau clinique afin d’adapter une meilleure prise en charge.
  • 39. Références Mourez T, Burrel S, Boutolleau D, Pillet S. Traité de Virologie Médicale. 2ème édition. Société Française de Microbiologie, Société Française de virologie; 2019. Fièvre chez un immunodéprimé. Collège des enseignants en médecine intensive réanimation Fièvre chez un patient immunodéprimé. ECN. Pilly 4ème édition 2016 Khayr, W., Haddad, R. Y., & Noor, S. A. Infections in Hematological Malignancies. Disease-a-Month. 2012. 58(4), 239–249. Lesia K. Dropulic, Howard M. Lederman . Overview of Infections in the Immunocompromised Host. Microbial spec August 2016 vol. 4 no. 4 A. Busca. Viral infections in patients with hematological malignancies. Leukemia Supplements 2012 ; 1 : S24–S25 Dumas.G,Bigé.N ,Lemiale.V,Azoulay E -Patients immunodéprimés, quel pathogène pour quel déficit immunitaire ? (en dehors de l’infection à VIH)- Méd. Intensive Réa (2018) 27:344-366- DOI 10.3166/rea- 2018-0056. Claire Poyart, Philippe Morand, Agnès Buzyn Étiologie des infections bactériennes chez les patients neutropéniques fébriles: Rôle du laboratoire dans le diagnostic La Presse Médicale, Volume 33, Issue 7April 2004Pages 460-4
  • 40. Merci

Notes de l'éditeur

  1. dépend essentiellement et du profil de l’immunodépresssion et le degré de la déplétion de l’immunité.
  2. Altération du système immunitaire dans sa fonction de phagocytose et de présentation d’antigène  Impossibilité de mettre en place une réponse adaptée vis-à-vis des germes Multiplication plus rapide des agents infectieux
  3. La chimiothérapie anti-néoplasique est souvent responsable de lésions de la muqueuse du tube digestif. De plus, la neutropénie inhibe la régulation immunologique de la flore bactérienne (microbiote) et fongique D’autre part, de nombreux patients sont porteurs de cathéters veineux centraux, qui favorisent les infections à point de départ cutané. Les trois portes d’entrée les plus fréquentes [126] : - Le tube digestif dans son ensemble (de la cavité buccale jusqu’au périnée) ; - La peau, les cathéters veineux centraux - Les poumons.
  4. L’immaturité persistante de l’immunité humorale explique la survenue d’infections par des bactéries capsulées
  5. leuco-encéphalopathie multifocale progressive
  6. leuco-encéphalopathie multifocale progressive