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Le risque plomb
2Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Introduction
Les premiers êtres humains exposés au plomb l’ont été dès le néolithique en
l’extrayant du sol.
Sa large utilisation dans les peintures, les ustensiles de cuisine, les récipients
contenant du vin, et les cosmétiques, aurait précipité la chute de Rome.
Pline l’Ancien classe le plomb parmi les
préparations médicinales indiquées dans
les affections ulcéreuses, hémorroïdaires,
et les pollutions nocturnes.
Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
3Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Saturnisme - Définitions
Saturnisme = intoxication aiguë ou chronique par le plomb
(essentiellement chronique en France).
Seuil toléré en France fixé par l’arrêté ministériel du 8 juin 2015 :
le saturnisme infantile est défini par une première plombémie
supérieure ou égale à 50 μg/L chez un sujet de moins de 18 ans.
Fait partie des 33 maladies à déclaration obligatoire :
obligation légale pour tout professionnel de santé (médecin ou
biologiste), quel que soit son mode d’exercice (public ou privé), de
déclarer aux autorités sanitaires, les cas qu’il diagnostique.
4Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Plomb – sources
Habitat = source environnementale principale
- Peintures et enduits à base de céruse (hydrocarbonate de
plomb) utilisés sur murs et huisseries – Interdiction de leur
usage en 1948
- Peintures au minium de plomb (tétra-oxyde de plomb) utilisées
jusque dans les années 1980 sur les éléments métalliques
(garde-corps de balcon, grilles, portails…)
Intoxication au plomb par ingestion d’écailles ou de poussières:
- Dégradations des revêtements
- Travaux portant sur des revêtements contenant du plomb
(production de poussières, nettoyage sommaire, etc…)
5Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Plomb – sources
Alimentation
utilisation de vaisselles traditionnelles (ex: plats à tajine)
Utilisation de certains produits
maquillage (khôl), remèdes traditionnels (médecine ayurvédique),
etc…
Autres sources
poterie (émaux contenant du plomb), vitraux, plombs de pêche, tir,
soldats de plomb, contamination des sols, tabagisme passif…
Eau de boisson
canalisations en plomb utilisées dans réseaux intérieurs et
branchements publics jusqu’en 1960
 Depuis le 25 décembre 2013 nouvelle limite de qualité fixée à 10µg/L
6Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Plomb- sources
En 2015, l’ARS-DD93 a reçu le signalement de 62 cas de saturnisme
infantile dans le département de la Seine-Saint-Denis
Sources d'intoxication 2015
Habitat (revêtements dégradés / travaux) 44
Plat à tajine 10
Utilisation de khôl 1
Intoxication professionnelle 1
Intoxication materno-fœtale 1
Intoxications inexpliquées ou autres sources
d’intoxication
12
Répartition des cas de saturnisme par source d’intoxication
Plusieurs sources peuvent être suspectées
7Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Plomb – toxicocinétique
EXPOSITION
ABSORPTION:
principalement DIGESTIVE
(sauf inhalation de vapeurs en
milieu professionnel)
DISTRIBUTION
PLOMB ACTIF :
- SANG (plombémie) = 1 à 2%
- TISSUS MOUS = 5-10% adultes / 25% enfants
Le plomb franchit la barrière placentaire
PLOMB INACTIF :
- OS/DENTS = 90-95% adultes / 75% enfants
ELIMINATION
URINAIRE (75%) et fécale (25%)
Relargage
(immobilisation
prolongée, fracture,
corticothérapie,
ostéoporose…)
½ vie d’élimination :
- Sang = 30 jours
- Os = 20 à 30 ans
8Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Plomb – effets sur l’organisme
500
Douleurs abdominales et ralentissement du transit digestif
Risque de néphropathie glomérulaire et tubulo-interstitielle
(après exposition prolongée)
700
Risque d’encéphalopathie sévère chez l’enfant
Signes électriques de neuropathie périphérique décelables
au niveau individuel
1000
Risque d’intoxication mortelle chez l’enfant
Risque élevé d’encéphalopathie sévère chez l’enfant
Risque de neuropathie périphérique chez l’adulte
Colique saturnine
1500
Hépatite cytolytique
Syndrome de Toni-Debré-Fanconi
2000
Risque élevé d’encéphalopathie sévère chez l’adulte
Risque de décès, chez l’adulte
Sans seuil :
Troubles cognitifs chez l’enfant
Diminution de l’acuité auditive chez l’enfant
Elévation de la pression artérielle et du risque d’HTA chez
l’adulte
Augmentation du risque de maladie rénale chronique chez
l’adulte
Augmentation du risque de petit poids de naissance, en cas
d’exposition in utero
Retard du développement staturo-pondéral
Retard pubertaire
100
Altérations du spermogramme
200
Augmentation du risque d’avortement, en cas d’exposition
pendant la grossesse
400
Troubles mentaux organiques avérés, chez l’adulte
Risque d’encéphalopathie subaiguë, chez l’enfant
Premiers signes d’atteinte tubulaire rénale
Diminution du taux d’hémoglobine
Neurotoxique chez l’enfant, effets rénaux et vasculaires chez l’adulte.
9Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Plomb – effets sur l’organisme
Signes cliniques non spécifiques,
intoxication souvent silencieuse
Nécessité d’effectuer une plombémie
(dosage du plomb dans le sang)
Pas de dépistage systématique : Le dépistage du saturnisme infantile
doit être ciblé par le repérage de facteurs de risque d’exposition au
plomb.
10Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Facteurs de risques individuels :
critères de dépistage
Recherche chez les enfants ≤ 6 ans
recherche systématique aux 9e et 24e mois (2e et 3e certificats de santé)
- L’enfant habite ou fréquente régulièrement un bâtiment construit avant le 1er janvier
1949 et :
- les peintures y sont écaillées,
- ou des travaux de rénovation ont été récemment réalisés,
- ou l’enfant mange des écailles de peinture (comportement de pica).
- personne intoxiquée par le plomb dans l’entourage.
- proximité d’un site industriel à risque, en activité ou non.
- les parents exercent une activité professionnelle ou de loisir exposant au plomb
- l’enfant habite dans un logement construit avant 1955, situé dans une commune
alimentée par une eau potable agressive (pH acide) et il consomme régulièrement l’eau
du robinet.
- l’enfant est arrivé récemment en France (exposition possible dans le pays d’origine).
11Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Facteurs de risques individuels :
critères de dépistage
Recherche au 4e mois de grossesse :
- activité professionnelle ou de loisir exposant au plomb, de l’intéressée ou de son
entourage,
- travaux de rénovation producteurs de poussières dans un appartement ancien, au
cours des 6 derniers mois,
- utilisation de remèdes ou de compléments alimentaires traditionnels,
- géophagie ou pica (consommation d’argile, de terre, de plâtre, d’écailles de
peintures…),
- utilisation de cosmétiques traditionnels (khôl, surma, etc.),
- utilisation de vaisselle en céramique artisanale,
- conservation d’aliments ou de boissons dans des récipients en étain ou en cristal,
- présence de canalisations en plomb dans le logement,
- antécédents personnels d’intoxication par le plomb,
- logement ou séjours habituels à proximité d’un site industriel rejetant du plomb dans
l’atmosphère.
12Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Saturnisme infantile – déclaration
Saturnisme infantile = plombémie ≥ 50µg/L
chez un enfant mineur
Déclaration par le médecin prescripteur au
médecin de la cellule de veille, d’alerte et de
gestion sanitaire de l’ARS
Fait partie des 33 maladies à déclaration obligatoire
13Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Le formulaire de
déclaration
obligatoire
Objectifs :
• Décrire et évaluer les stratégies
de dépistage
• Recenser les cas et les décrire
• Evaluer la prise en charge
médicale et environnementale
des enfants intoxiqués
14Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Saturnisme infantile – le dispositif de
surveillance
15Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Epidémiologie – prévalence / objectifs
En 1995 : Huel G. Surveillance de la population française vis-à-vis du risque saturnin. Paris : Inserm, 1997
- plus d’un quart des enfants de 1 à 6 ans avait une plombémie supérieure à 50
μg/L, et 2,1% une plombémie supérieure à 100 μg/L (84 000 enfants).
- Moyenne des plombémies des 1 à 6 ans = 36 µg/L.
2008-2009 : Etchevers A et al. Imprégnation des enfants par le plomb en France en 2008-2009.
- 2% des enfants de 6 mois à 6 ans ont une plombémie ≥ 50 µg/L (76 000 enfants) ,
et 0,1% des enfants ont une plombémie ≥ 100 μg/L (4 700 enfants)
- 10% des enfants avec une plombémie ≥ 25 μg/L avec des disparités entre les
régions et certains quartiers urbains.
- Moyenne des plombémies des enfants de 6 mois à 6 ans = 15 µg/L.
Le HCSP a fixé deux objectifs à atteindre d’ici 2017 :
- une plombémie moyenne de 12 μg/L pour l’ensemble de la population,
- 98% de la population avec une plombémie inférieure à 40μg/L.
16Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Plombémies de primodépistage
Seine-Saint-Denis – année 2015
Données CAP-TV :
Sur 834 plombémies de
primodépistage en 2015
(en excluant les 340
plombémies du dépistage
du Lendit),
51 enfants avaient une
plombémie ≥ 50µg/L
 Rendement = 6,1%
17Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Le saturnisme en Seine-Saint-Denis
Répartition des 1295 plombémies prescrites en Seine-Saint-Denis pour l’année
2014 (865 primodépistage + 430 suivi) par type d’institution
(données CAP-TV) :
- Centres de santé
- Centres des bilans de santé
- Médecine du travail
- Pédiatres de ville
- Santé scolaire
- SCHS
18Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Le saturnisme infantile – Prise en charge
Prise en charge :
- Mesures hygiéno-diététiques
- Prise en charge psycho-comportementale (pica)
- Pas de traitement médical excepté dans quelques cas de très fortes
intoxications (chélation pratiquée en milieu hospitalier)
Chélation : médicaments capables de se lier aux métaux lourds dans le sang
et de permettre ainsi leur élimination par voie rénale ou biliaire.
- Contrôles réguliers de la plombémie et suivi du développement
psychomoteur et cognitif de l’enfant
19Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Le saturnisme infantile
Prise en charge environnementale (par ARS)
Objectif: agir sur la(les) source(s) ayant conduit à l’intoxication
- Réalisation d’une enquête environnementale dans les lieux de vie de l’enfant
pour identifier la(es) source(s) d’intoxication (infirmière + technicien ARS pour
sondage, questionnaire mode de vie, pratiques culturelles, religieuses, voyages
etc.)
- Réalisation d’un diagnostic « plomb » (DRIPP) si la source identifiée provient de
l’habitat (PP ou/et PC)
- Suppression de la source d’intoxication: travaux de suppression de l’accessibilité
au plomb voire travaux de suppression du plomb (rare)
20Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
La procédure d’urgence
Au titre des articles L1334-1 à 4 du CSP
Procédure déclenchée par la réception d’un signalement à l’ARS
- Entrée « Santé » : réception d’une déclaration de cas de saturnisme infantile
(intoxication d’un enfant, plombémie ≥ 50µg/l)
- Entrée « Habitat »: signalement d’un risque d’exposition
3 critères
• Immeuble ou partie d’immeuble construit avant le 1er janvier 1949
• Présence de revêtements/peintures dégradés
• Présence ou fréquentation régulière d’enfants mineurs (et/ou de femmes
enceintes)
Toute personne peut porter à la connaissance de l’ARS une situation de risque d’exposition au
plomb si les trois critères ci-dessus sont réunis.
CE SIGNALEMENT NE PERMET PAS D’ACCELERER UN RELOGEMENT
21
A défaut
OpérateursCellule Saturnisme
Demande de diagnostic (DRIPP)
Déclaration
Obligatoire
(entrée S)
Notification
Engagement du propriétaire à
réaliser les travaux
Passage en travaux d’office (TO)
Assistance technique au
propriétaire (AMO)
Réalisation du diagnostic (DRIPP)
Contrôle après travaux (CAT)
Réalisation de
l’enquête
environnementale
Mission prévention
et incitation au
dépistage
Accompagnement
sanitaire et social des
occupants
Signalements
(entrées H)
DD ARS 93
Réalisation des travaux
Schéma organisation en Seine-Saint-Denis
UT-DRIHL 93
Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
22Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
La procédure d’urgence
Au titre des articles L1334-1 à 4 du CSP : Diagnostic
DRIPP
(Diagnostic de Risque d’Intoxication par le Plomb des Peintures - arrêté du 19 août 2011)
rechercher les revêtements dégradés contenant du plomb dans les lieux
fréquentés régulièrement par le(s) mineur(s)
DRIPP positif = notification préfectorale au propriétaire (frais de travaux
et hébergement à sa charge)
- 10 jours pour contester ou s’engager à réaliser les travaux
- 1 mois ou 3 mois (si nécessité d’un hébergement) pour mettre en œuvre les
travaux - hébergement demandé systématiquement lors d’un cas santé
DELAIS NON RESPECTES
=
TRAVAUX D’OFFICE
23Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
La procédure d’urgence
Mission prévention et incitation au dépistage du saturnisme
ACTION NON CODIFIEE DANS LE CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
SPECIFICITE EN SEINE-SAINT-DENIS
DRIPP positif = Intervention d’une infirmière à domicile en parties
communes ou parties privatives
- Association Habitat Santé Développement (HSD, Mme Deveaux) ou Unité
Santé Environnement (USE, Mme Lescureux) de Saint-Denis
- Etat d’occupation de l’immeuble et rencontre des familles avec enfants
mineurs
- Informations des familles sur les risques liés au plomb (prévention)
- Incitation des familles au dépistage (plombémie) des enfants si nécessaire
- Suivi des plombémies des enfants orientés
24Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
La procédure d’urgence
Au titre des articles L1334-1 à 4 du CSP : Travaux d’office
TRAVAUX D’OFFICE: l’Etat fait exécuter les travaux aux frais des
propriétaires
- Décision commune ARS-DD 93/ UT-DRIHL 93
-Refus du propriétaire d’engager les travaux ou absence d’engagement
-Délai de réalisation des travaux dépassé (sans AMO)
-Retard dans l’exécution des travaux (avec AMO)
- Engagement de la maîtrise d’œuvre, de l’accompagnement sanitaire et
social et du contrôle après travaux par l’UT-DRIHL 93
- Recouvrement des sommes engagées par l’Etat auprès du/des propriétaires
par voie de contributions fiscales directes par l’UT-DRIHL 93
25Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
La procédure d’urgence
Au titre des articles L1334-1 à 4 du CSP : Contrôle après travaux
Contrôle après travaux (CAT) (Arrêté du 12 mai 2009)
- Opérateurs missionnés par l’UT-DRIHL 93
- Vérification de
- suppression de l’accessibilité au plomb sur toutes les surfaces
dégradées listées dans le DRIPP initial
- absence de débris ou poussières de peinture visibles
- Prélèvement de poussières au sol
CAT conforme = clôture du dossier à l’ARS
CAT non conforme
- Concentration de plomb dans les poussières >1000µg/m2 = courrier RAR
pour nouveau nettoyage dans les 48h
- Surfaces dégradées non traitées = courrier RAR pour réponse sous 10 jours
DELAIS NON RESPECTES
=
TRAVAUX D’OFFICE
26Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Les chiffres à Saint-Denis
Signalements en
parties
communes
Signalements en
parties privatives
Année 2015 33 60
Entrées santé 17 6
Travaux d’office 16 14
27Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Les obligations de diagnostic
Au titre des articles L1334-5 à 10 du CSP
CREP
(Constat de risque d’Exposition au Plomb - arrêté du 19 août 2011)
Repérage des revêtements contenant du plomb (≥1 mg/cm2) et relevé sommaire
des facteurs de dégradation du bâti
Immeubles construits avant le 1er janvier 1949
Quatre types de CREP
- CREP vente (immeuble affecté en tout ou partie à l’habitation)
- CREP avant mise en location (nouveaux baux à partir du 12 août 2008)
- CREP parties communes (depuis le 12 août 2008)
- CREP avant travaux en parties communes (travaux de nature à provoquer une
altération substantielle des revêtements : arrêté du 25 avril 2006)
Si présence de revêtements dégradés contenant du plomb (classe 3), obligation de
travaux de suppression du risque d’exposition au plomb
28Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Les travaux à risque
Au titre de l’article L1334-11 du CSP
Chantier « sauvage » = Travaux présumés à risques (article R.1334-13)
- Immeuble ou logement construit avant 1949
- Emission de poussières
- Mesures de protection des occupants insuffisantes
Article L. 1334-11 du CSP: mesures conservatoires
Le représentant de l'Etat dans le département peut prescrire toutes mesures
conservatoires, y compris l'arrêt du chantier, si des travaux entraînent un risque
d'exposition au plomb pour les occupants d'un immeuble ou la population
environnante.
Levée de présomption de risque
- CREP attestant que les revêtements concernés par les travaux ne
contiennent pas de plomb (< 1mg/cm2)
- Concentration en plomb dans les poussières au sol < 1000µg/m2
ou
29Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Poursuites au titre du Code Pénal
Signalements au procureur de la République:
- Art. 223-1 du Code Pénal : manquement délibéré à une obligation
particulière de sécurité ou de prudence
« Le fait d'exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessures de nature à
entraîner une mutilation ou une infirmité permanente par la violation manifestement délibérée
d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement
est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende ».
- Article 40 du Code Pénal :
« Toute autorité constituée, tout officier public ou fonctionnaire qui, dans l'exercice de ses fonctions,
acquiert la connaissance d'un crime ou d'un délit est tenu d'en donner avis sans délai au procureur
de la République et de transmettre à ce magistrat tous les renseignements, procès-verbaux et actes
qui y sont relatifs ».
30Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Le Lendit
Principes :
Le HCSP recommande un dépistage du saturnisme infantile lorsque les
milieux présentent un risque dépassant le seuil de 5% de plombémies
≥ 50 µg/L dans la population exposée.
IEUBK permet de modéliser les plombémies attendues, et d’estimer la
proportion de celles ≥ 50 µg/L.
Ecole du Lendit
493 élèves, dont 332 enfants de 3 à 11 ans exposés à 265 à 354 µg/m² de
plomb dans les poussières
Sur 43 échantillons de poussières, 3 mesures étaient supérieures à
300 μg/m², à savoir 8188 μg/m²,1202 μg/m² et 843 μg/m²
Les plombémies modélisées par IEUBK, prenant en compte le temps
d’exposition scolaire, oscillaient entre 29,7 et 34,6 µg/L (13 à 22%
d’enfants intoxiqués)
31Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Le Lendit
32Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Le Lendit
Il n’a pas été mis en évidence de différence significative des moyennes géométriques des
plombémies selon les catégories d’exposition, les classes d’âge, ou le sexe.
Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
33Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Le Lendit
La moyenne géométrique des 199 plombémies du sous-
groupe des élèves inclus dans le dépistage et âgés de 3
à 6 ans était comparable à la moyenne géométrique
estimée des enfants âgés de 1 à 6 ans en Île-de-France.
34Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
Le Lendit
Hypothèses :
- Surestimation des niveaux d’exposition :
- hétérogénéité spatiale
- Valeurs par défaut d’IEUBK
- Délai arrêt d’exposition – dépistage = 36 jours
- Environ 20% d’élèves non-répondeurs.
La modélisation est un élément nécessaire mais insuffisant pour
estimer le niveau d’intoxication d’une population en situation
comparable.
Merci de votre attention
Contacts :
ARS-DT93-SATURNISME@sante.gouv.fr
Sandrine SAILLARD, ingénieur d’études sanitaires ARS
référente saturnisme
Tél : 01.41.60.71.21
sandrine.saillard@ars.sante.fr
Véronique DA COSTA, technicienne sanitaire et de sécurité sanitaire
ARS
mi-temps saturnisme
Tel : 01.41.60.71.15
veronique.dacostacoelhodias@ars.sante.fr
Blandine DEVEAUX, Infirmière HSD
Tel : 01.55.86.09.58 / 06.77.94.61.26
b.deveaux@hsd-cs.asso.fr
ARS-DT93-ALERTE@ars.sante.fr
Olivier CARPENTIER, médecin
Tél : 01.41.60.70.08
olivier.carpentier@ars.sante.fr
Fatou DIAGNE, infirmière
Tel : 01.41.60.70.69
fatou.diagne@ars.sante.fr
Marie-Agnès BERGEREAU, Infirmière
Tel : 01.41.60.71.55
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Intervention M. carpentier et Mme saillard midi santé saturnisme 14 février 2017

  • 2. 2Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Introduction Les premiers êtres humains exposés au plomb l’ont été dès le néolithique en l’extrayant du sol. Sa large utilisation dans les peintures, les ustensiles de cuisine, les récipients contenant du vin, et les cosmétiques, aurait précipité la chute de Rome. Pline l’Ancien classe le plomb parmi les préparations médicinales indiquées dans les affections ulcéreuses, hémorroïdaires, et les pollutions nocturnes. Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
  • 3. 3Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Saturnisme - Définitions Saturnisme = intoxication aiguë ou chronique par le plomb (essentiellement chronique en France). Seuil toléré en France fixé par l’arrêté ministériel du 8 juin 2015 : le saturnisme infantile est défini par une première plombémie supérieure ou égale à 50 μg/L chez un sujet de moins de 18 ans. Fait partie des 33 maladies à déclaration obligatoire : obligation légale pour tout professionnel de santé (médecin ou biologiste), quel que soit son mode d’exercice (public ou privé), de déclarer aux autorités sanitaires, les cas qu’il diagnostique.
  • 4. 4Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Plomb – sources Habitat = source environnementale principale - Peintures et enduits à base de céruse (hydrocarbonate de plomb) utilisés sur murs et huisseries – Interdiction de leur usage en 1948 - Peintures au minium de plomb (tétra-oxyde de plomb) utilisées jusque dans les années 1980 sur les éléments métalliques (garde-corps de balcon, grilles, portails…) Intoxication au plomb par ingestion d’écailles ou de poussières: - Dégradations des revêtements - Travaux portant sur des revêtements contenant du plomb (production de poussières, nettoyage sommaire, etc…)
  • 5. 5Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Plomb – sources Alimentation utilisation de vaisselles traditionnelles (ex: plats à tajine) Utilisation de certains produits maquillage (khôl), remèdes traditionnels (médecine ayurvédique), etc… Autres sources poterie (émaux contenant du plomb), vitraux, plombs de pêche, tir, soldats de plomb, contamination des sols, tabagisme passif… Eau de boisson canalisations en plomb utilisées dans réseaux intérieurs et branchements publics jusqu’en 1960  Depuis le 25 décembre 2013 nouvelle limite de qualité fixée à 10µg/L
  • 6. 6Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Plomb- sources En 2015, l’ARS-DD93 a reçu le signalement de 62 cas de saturnisme infantile dans le département de la Seine-Saint-Denis Sources d'intoxication 2015 Habitat (revêtements dégradés / travaux) 44 Plat à tajine 10 Utilisation de khôl 1 Intoxication professionnelle 1 Intoxication materno-fœtale 1 Intoxications inexpliquées ou autres sources d’intoxication 12 Répartition des cas de saturnisme par source d’intoxication Plusieurs sources peuvent être suspectées
  • 7. 7Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Plomb – toxicocinétique EXPOSITION ABSORPTION: principalement DIGESTIVE (sauf inhalation de vapeurs en milieu professionnel) DISTRIBUTION PLOMB ACTIF : - SANG (plombémie) = 1 à 2% - TISSUS MOUS = 5-10% adultes / 25% enfants Le plomb franchit la barrière placentaire PLOMB INACTIF : - OS/DENTS = 90-95% adultes / 75% enfants ELIMINATION URINAIRE (75%) et fécale (25%) Relargage (immobilisation prolongée, fracture, corticothérapie, ostéoporose…) ½ vie d’élimination : - Sang = 30 jours - Os = 20 à 30 ans
  • 8. 8Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Plomb – effets sur l’organisme 500 Douleurs abdominales et ralentissement du transit digestif Risque de néphropathie glomérulaire et tubulo-interstitielle (après exposition prolongée) 700 Risque d’encéphalopathie sévère chez l’enfant Signes électriques de neuropathie périphérique décelables au niveau individuel 1000 Risque d’intoxication mortelle chez l’enfant Risque élevé d’encéphalopathie sévère chez l’enfant Risque de neuropathie périphérique chez l’adulte Colique saturnine 1500 Hépatite cytolytique Syndrome de Toni-Debré-Fanconi 2000 Risque élevé d’encéphalopathie sévère chez l’adulte Risque de décès, chez l’adulte Sans seuil : Troubles cognitifs chez l’enfant Diminution de l’acuité auditive chez l’enfant Elévation de la pression artérielle et du risque d’HTA chez l’adulte Augmentation du risque de maladie rénale chronique chez l’adulte Augmentation du risque de petit poids de naissance, en cas d’exposition in utero Retard du développement staturo-pondéral Retard pubertaire 100 Altérations du spermogramme 200 Augmentation du risque d’avortement, en cas d’exposition pendant la grossesse 400 Troubles mentaux organiques avérés, chez l’adulte Risque d’encéphalopathie subaiguë, chez l’enfant Premiers signes d’atteinte tubulaire rénale Diminution du taux d’hémoglobine Neurotoxique chez l’enfant, effets rénaux et vasculaires chez l’adulte.
  • 9. 9Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Plomb – effets sur l’organisme Signes cliniques non spécifiques, intoxication souvent silencieuse Nécessité d’effectuer une plombémie (dosage du plomb dans le sang) Pas de dépistage systématique : Le dépistage du saturnisme infantile doit être ciblé par le repérage de facteurs de risque d’exposition au plomb.
  • 10. 10Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Facteurs de risques individuels : critères de dépistage Recherche chez les enfants ≤ 6 ans recherche systématique aux 9e et 24e mois (2e et 3e certificats de santé) - L’enfant habite ou fréquente régulièrement un bâtiment construit avant le 1er janvier 1949 et : - les peintures y sont écaillées, - ou des travaux de rénovation ont été récemment réalisés, - ou l’enfant mange des écailles de peinture (comportement de pica). - personne intoxiquée par le plomb dans l’entourage. - proximité d’un site industriel à risque, en activité ou non. - les parents exercent une activité professionnelle ou de loisir exposant au plomb - l’enfant habite dans un logement construit avant 1955, situé dans une commune alimentée par une eau potable agressive (pH acide) et il consomme régulièrement l’eau du robinet. - l’enfant est arrivé récemment en France (exposition possible dans le pays d’origine).
  • 11. 11Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Facteurs de risques individuels : critères de dépistage Recherche au 4e mois de grossesse : - activité professionnelle ou de loisir exposant au plomb, de l’intéressée ou de son entourage, - travaux de rénovation producteurs de poussières dans un appartement ancien, au cours des 6 derniers mois, - utilisation de remèdes ou de compléments alimentaires traditionnels, - géophagie ou pica (consommation d’argile, de terre, de plâtre, d’écailles de peintures…), - utilisation de cosmétiques traditionnels (khôl, surma, etc.), - utilisation de vaisselle en céramique artisanale, - conservation d’aliments ou de boissons dans des récipients en étain ou en cristal, - présence de canalisations en plomb dans le logement, - antécédents personnels d’intoxication par le plomb, - logement ou séjours habituels à proximité d’un site industriel rejetant du plomb dans l’atmosphère.
  • 12. 12Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Saturnisme infantile – déclaration Saturnisme infantile = plombémie ≥ 50µg/L chez un enfant mineur Déclaration par le médecin prescripteur au médecin de la cellule de veille, d’alerte et de gestion sanitaire de l’ARS Fait partie des 33 maladies à déclaration obligatoire
  • 13. 13Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Le formulaire de déclaration obligatoire Objectifs : • Décrire et évaluer les stratégies de dépistage • Recenser les cas et les décrire • Evaluer la prise en charge médicale et environnementale des enfants intoxiqués
  • 14. 14Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Saturnisme infantile – le dispositif de surveillance
  • 15. 15Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Epidémiologie – prévalence / objectifs En 1995 : Huel G. Surveillance de la population française vis-à-vis du risque saturnin. Paris : Inserm, 1997 - plus d’un quart des enfants de 1 à 6 ans avait une plombémie supérieure à 50 μg/L, et 2,1% une plombémie supérieure à 100 μg/L (84 000 enfants). - Moyenne des plombémies des 1 à 6 ans = 36 µg/L. 2008-2009 : Etchevers A et al. Imprégnation des enfants par le plomb en France en 2008-2009. - 2% des enfants de 6 mois à 6 ans ont une plombémie ≥ 50 µg/L (76 000 enfants) , et 0,1% des enfants ont une plombémie ≥ 100 μg/L (4 700 enfants) - 10% des enfants avec une plombémie ≥ 25 μg/L avec des disparités entre les régions et certains quartiers urbains. - Moyenne des plombémies des enfants de 6 mois à 6 ans = 15 µg/L. Le HCSP a fixé deux objectifs à atteindre d’ici 2017 : - une plombémie moyenne de 12 μg/L pour l’ensemble de la population, - 98% de la population avec une plombémie inférieure à 40μg/L.
  • 16. 16Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Plombémies de primodépistage Seine-Saint-Denis – année 2015 Données CAP-TV : Sur 834 plombémies de primodépistage en 2015 (en excluant les 340 plombémies du dépistage du Lendit), 51 enfants avaient une plombémie ≥ 50µg/L  Rendement = 6,1%
  • 17. 17Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Le saturnisme en Seine-Saint-Denis Répartition des 1295 plombémies prescrites en Seine-Saint-Denis pour l’année 2014 (865 primodépistage + 430 suivi) par type d’institution (données CAP-TV) : - Centres de santé - Centres des bilans de santé - Médecine du travail - Pédiatres de ville - Santé scolaire - SCHS
  • 18. 18Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Le saturnisme infantile – Prise en charge Prise en charge : - Mesures hygiéno-diététiques - Prise en charge psycho-comportementale (pica) - Pas de traitement médical excepté dans quelques cas de très fortes intoxications (chélation pratiquée en milieu hospitalier) Chélation : médicaments capables de se lier aux métaux lourds dans le sang et de permettre ainsi leur élimination par voie rénale ou biliaire. - Contrôles réguliers de la plombémie et suivi du développement psychomoteur et cognitif de l’enfant
  • 19. 19Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Le saturnisme infantile Prise en charge environnementale (par ARS) Objectif: agir sur la(les) source(s) ayant conduit à l’intoxication - Réalisation d’une enquête environnementale dans les lieux de vie de l’enfant pour identifier la(es) source(s) d’intoxication (infirmière + technicien ARS pour sondage, questionnaire mode de vie, pratiques culturelles, religieuses, voyages etc.) - Réalisation d’un diagnostic « plomb » (DRIPP) si la source identifiée provient de l’habitat (PP ou/et PC) - Suppression de la source d’intoxication: travaux de suppression de l’accessibilité au plomb voire travaux de suppression du plomb (rare)
  • 20. 20Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 La procédure d’urgence Au titre des articles L1334-1 à 4 du CSP Procédure déclenchée par la réception d’un signalement à l’ARS - Entrée « Santé » : réception d’une déclaration de cas de saturnisme infantile (intoxication d’un enfant, plombémie ≥ 50µg/l) - Entrée « Habitat »: signalement d’un risque d’exposition 3 critères • Immeuble ou partie d’immeuble construit avant le 1er janvier 1949 • Présence de revêtements/peintures dégradés • Présence ou fréquentation régulière d’enfants mineurs (et/ou de femmes enceintes) Toute personne peut porter à la connaissance de l’ARS une situation de risque d’exposition au plomb si les trois critères ci-dessus sont réunis. CE SIGNALEMENT NE PERMET PAS D’ACCELERER UN RELOGEMENT
  • 21. 21 A défaut OpérateursCellule Saturnisme Demande de diagnostic (DRIPP) Déclaration Obligatoire (entrée S) Notification Engagement du propriétaire à réaliser les travaux Passage en travaux d’office (TO) Assistance technique au propriétaire (AMO) Réalisation du diagnostic (DRIPP) Contrôle après travaux (CAT) Réalisation de l’enquête environnementale Mission prévention et incitation au dépistage Accompagnement sanitaire et social des occupants Signalements (entrées H) DD ARS 93 Réalisation des travaux Schéma organisation en Seine-Saint-Denis UT-DRIHL 93 Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
  • 22. 22Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 La procédure d’urgence Au titre des articles L1334-1 à 4 du CSP : Diagnostic DRIPP (Diagnostic de Risque d’Intoxication par le Plomb des Peintures - arrêté du 19 août 2011) rechercher les revêtements dégradés contenant du plomb dans les lieux fréquentés régulièrement par le(s) mineur(s) DRIPP positif = notification préfectorale au propriétaire (frais de travaux et hébergement à sa charge) - 10 jours pour contester ou s’engager à réaliser les travaux - 1 mois ou 3 mois (si nécessité d’un hébergement) pour mettre en œuvre les travaux - hébergement demandé systématiquement lors d’un cas santé DELAIS NON RESPECTES = TRAVAUX D’OFFICE
  • 23. 23Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 La procédure d’urgence Mission prévention et incitation au dépistage du saturnisme ACTION NON CODIFIEE DANS LE CODE DE LA SANTE PUBLIQUE SPECIFICITE EN SEINE-SAINT-DENIS DRIPP positif = Intervention d’une infirmière à domicile en parties communes ou parties privatives - Association Habitat Santé Développement (HSD, Mme Deveaux) ou Unité Santé Environnement (USE, Mme Lescureux) de Saint-Denis - Etat d’occupation de l’immeuble et rencontre des familles avec enfants mineurs - Informations des familles sur les risques liés au plomb (prévention) - Incitation des familles au dépistage (plombémie) des enfants si nécessaire - Suivi des plombémies des enfants orientés
  • 24. 24Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 La procédure d’urgence Au titre des articles L1334-1 à 4 du CSP : Travaux d’office TRAVAUX D’OFFICE: l’Etat fait exécuter les travaux aux frais des propriétaires - Décision commune ARS-DD 93/ UT-DRIHL 93 -Refus du propriétaire d’engager les travaux ou absence d’engagement -Délai de réalisation des travaux dépassé (sans AMO) -Retard dans l’exécution des travaux (avec AMO) - Engagement de la maîtrise d’œuvre, de l’accompagnement sanitaire et social et du contrôle après travaux par l’UT-DRIHL 93 - Recouvrement des sommes engagées par l’Etat auprès du/des propriétaires par voie de contributions fiscales directes par l’UT-DRIHL 93
  • 25. 25Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 La procédure d’urgence Au titre des articles L1334-1 à 4 du CSP : Contrôle après travaux Contrôle après travaux (CAT) (Arrêté du 12 mai 2009) - Opérateurs missionnés par l’UT-DRIHL 93 - Vérification de - suppression de l’accessibilité au plomb sur toutes les surfaces dégradées listées dans le DRIPP initial - absence de débris ou poussières de peinture visibles - Prélèvement de poussières au sol CAT conforme = clôture du dossier à l’ARS CAT non conforme - Concentration de plomb dans les poussières >1000µg/m2 = courrier RAR pour nouveau nettoyage dans les 48h - Surfaces dégradées non traitées = courrier RAR pour réponse sous 10 jours DELAIS NON RESPECTES = TRAVAUX D’OFFICE
  • 26. 26Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Les chiffres à Saint-Denis Signalements en parties communes Signalements en parties privatives Année 2015 33 60 Entrées santé 17 6 Travaux d’office 16 14
  • 27. 27Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Les obligations de diagnostic Au titre des articles L1334-5 à 10 du CSP CREP (Constat de risque d’Exposition au Plomb - arrêté du 19 août 2011) Repérage des revêtements contenant du plomb (≥1 mg/cm2) et relevé sommaire des facteurs de dégradation du bâti Immeubles construits avant le 1er janvier 1949 Quatre types de CREP - CREP vente (immeuble affecté en tout ou partie à l’habitation) - CREP avant mise en location (nouveaux baux à partir du 12 août 2008) - CREP parties communes (depuis le 12 août 2008) - CREP avant travaux en parties communes (travaux de nature à provoquer une altération substantielle des revêtements : arrêté du 25 avril 2006) Si présence de revêtements dégradés contenant du plomb (classe 3), obligation de travaux de suppression du risque d’exposition au plomb
  • 28. 28Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Les travaux à risque Au titre de l’article L1334-11 du CSP Chantier « sauvage » = Travaux présumés à risques (article R.1334-13) - Immeuble ou logement construit avant 1949 - Emission de poussières - Mesures de protection des occupants insuffisantes Article L. 1334-11 du CSP: mesures conservatoires Le représentant de l'Etat dans le département peut prescrire toutes mesures conservatoires, y compris l'arrêt du chantier, si des travaux entraînent un risque d'exposition au plomb pour les occupants d'un immeuble ou la population environnante. Levée de présomption de risque - CREP attestant que les revêtements concernés par les travaux ne contiennent pas de plomb (< 1mg/cm2) - Concentration en plomb dans les poussières au sol < 1000µg/m2 ou
  • 29. 29Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Poursuites au titre du Code Pénal Signalements au procureur de la République: - Art. 223-1 du Code Pénal : manquement délibéré à une obligation particulière de sécurité ou de prudence « Le fait d'exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessures de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente par la violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende ». - Article 40 du Code Pénal : « Toute autorité constituée, tout officier public ou fonctionnaire qui, dans l'exercice de ses fonctions, acquiert la connaissance d'un crime ou d'un délit est tenu d'en donner avis sans délai au procureur de la République et de transmettre à ce magistrat tous les renseignements, procès-verbaux et actes qui y sont relatifs ».
  • 30. 30Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Le Lendit Principes : Le HCSP recommande un dépistage du saturnisme infantile lorsque les milieux présentent un risque dépassant le seuil de 5% de plombémies ≥ 50 µg/L dans la population exposée. IEUBK permet de modéliser les plombémies attendues, et d’estimer la proportion de celles ≥ 50 µg/L. Ecole du Lendit 493 élèves, dont 332 enfants de 3 à 11 ans exposés à 265 à 354 µg/m² de plomb dans les poussières Sur 43 échantillons de poussières, 3 mesures étaient supérieures à 300 μg/m², à savoir 8188 μg/m²,1202 μg/m² et 843 μg/m² Les plombémies modélisées par IEUBK, prenant en compte le temps d’exposition scolaire, oscillaient entre 29,7 et 34,6 µg/L (13 à 22% d’enfants intoxiqués)
  • 31. 31Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Le Lendit
  • 32. 32Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Le Lendit Il n’a pas été mis en évidence de différence significative des moyennes géométriques des plombémies selon les catégories d’exposition, les classes d’âge, ou le sexe. Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93
  • 33. 33Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Le Lendit La moyenne géométrique des 199 plombémies du sous- groupe des élèves inclus dans le dépistage et âgés de 3 à 6 ans était comparable à la moyenne géométrique estimée des enfants âgés de 1 à 6 ans en Île-de-France.
  • 34. 34Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93 Le Lendit Hypothèses : - Surestimation des niveaux d’exposition : - hétérogénéité spatiale - Valeurs par défaut d’IEUBK - Délai arrêt d’exposition – dépistage = 36 jours - Environ 20% d’élèves non-répondeurs. La modélisation est un élément nécessaire mais insuffisant pour estimer le niveau d’intoxication d’une population en situation comparable.
  • 35. Merci de votre attention Contacts : ARS-DT93-SATURNISME@sante.gouv.fr Sandrine SAILLARD, ingénieur d’études sanitaires ARS référente saturnisme Tél : 01.41.60.71.21 sandrine.saillard@ars.sante.fr Véronique DA COSTA, technicienne sanitaire et de sécurité sanitaire ARS mi-temps saturnisme Tel : 01.41.60.71.15 veronique.dacostacoelhodias@ars.sante.fr Blandine DEVEAUX, Infirmière HSD Tel : 01.55.86.09.58 / 06.77.94.61.26 b.deveaux@hsd-cs.asso.fr ARS-DT93-ALERTE@ars.sante.fr Olivier CARPENTIER, médecin Tél : 01.41.60.70.08 olivier.carpentier@ars.sante.fr Fatou DIAGNE, infirmière Tel : 01.41.60.70.69 fatou.diagne@ars.sante.fr Marie-Agnès BERGEREAU, Infirmière Tel : 01.41.60.71.55 marie-agnes.bergereau@ars.sante.fr Nina PLOCOSTE, secrétaire Tel : 01.41.60.71.35 nina.plocoste@ars.sante.fr

Notes de l'éditeur

  1. Communiqué sur demande au préfet, DGARS, SCHS Tenu à disposition Phisp-Misp-IASS-IGS-IES-TS-agent contrôle réglementation W-agents service prévention des organisme de sécurité sociale
  2. Moyenne arithmétique tirée vers les valeurs extrêmes : meilleure estimation par la moyenne géométrique (racine de n du produit des n observations).