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Université Badji Mokhtar de Annaba
Faculté de médecine
Département de chirurgie dentaire
Service de parodontologie
-Présenté par: - Encadré par:
Oudainia Mounira Pr.Zaghez
-Groupe:
N
• Introduction
• Classification
• Objectifs
• Indications
• Contre indication
• Avantages
• Inconvénients
• Ouverture du lambeau – Incisions
• Instruments pour les opérations à lambeau
• Lambeaux pour traitement des poches parodontales
 Lambeau de WIDMAN
 Lambeau de NEWMANN
 L’intervention à lambeaux modifiés
 Lambeau de pleine épaisseur déplacé apicalement
 Le lambeau de Widman modifié
 E.N.A.P. (excisional new attachment procedure)
 lambeau esthétique D'accès
• Lambeaux indiqués pour la chirurgie muco-gingivale
 Lambeau Positionné apicalement
 Lambeau positionné LatéraLement
 Lambeau positionné coronairement (Lpc)
• Les conseils post opératoires
• Cicatrisation
• Maintenance
• Conclusion
• Bibliographie
les limites entre le traitement chirurgical parodontal à ciel ouvert et à l'aveugle sont floues
aujourd'hui. Ces deux modes de traitement ont pour but d'éliminer la plaque
dentaire, les bactéries qui la produisent et le tartre sur la surface radiculaire, afin de
rendre celle-ci bio-acceptable et de garantir ainsi la guérison. Ils visent aussi, à plus long
terme, à faciliter la lutte contre la plaque dentaire et à empêcher ou rendre plus difficile la
recolonisation des poches traitées par les germes pathogènes.

L'ouverture d'un lambeau permet d'examiner et de traiter les tissus au niveau de la lésion
parodontale, et de voir de quel type défaut osseux il s'agit. Le lambeau peut ensuite être
repositionné à son emplacement d'origine ou déplacé dans le sens apical, coronal, latéral,
etc. On distingue les lambeaux en pleine épaisseur et les lambeaux en épaisseur partielle
Les limites du lambeau sont définies par des incisions horizontales et verticales.
• Un lambeau est un volet de gencive décollé chirurgicalement
des tissus sous-jacents et relié à l’organisme par un pédicule
qui en assure la vascularisation.
 Selon l’épaisseur :
o Lambeau d’épaisseur total (muco-périosté):Ce lambeau peut intéresser l'épithélium, le
chorion gingival et le périoste, ce dernier est décollé de l’os sous jacent.
o lambeau d'épaisseur partielle (lambeau muqueux):Il est disséqué dans l'épaisseur du tissu
conjonctif gingival.
 Selon la position:
o Le lambeau non repositionné : Placé à sa position pré chirurgicale à la fin de l’intervention
o Le lambeau repositionné :Placé à une nouvelle position à la fin de l’intervention soit
latéralement, coronairement ou apicalement
. Selon l’indication:
6
Lambeau de Widman
Lambeau de Neumann
Intervention à lambeau modifiée
Lambeau de Widman modifié
Lambeau déplacé apicalement
Lambeau esthétique d’accès
ENAP
Lambeau d'accès palatin
Lambeau déplacé coronairement
Lambeau déplacé latéralement
Lambeau déplacé apicalement
Exciser l'épithélium de poche avec une économie maximale de tissu grâce à l'incision à
biseau interne.
Surfacer et désinfecter les racines pour favoriser le rattachement conjonctif.
Exposer les furcations afin de les traiter convenablement.
Permettre l'accès aisé des instruments de surfaçage.
Évaluer à l'œil nu les défauts osseux afin d'adopter le meilleur traitement.
Permettre une cicatrisation par première intention.
Faciliter l’hygiène buccale.
7
Les opérations à lambeau sont indiquées dans les parodontites comportant des poches
enflammées (actives) de plus de 5 mm de profondeur qui ne peuvent pas être contrôlées par le
traitement à l'aveugle.
 Poches intra-alvéolaires, pertes de substance.
 Implantation d'os ou de substitut osseux dans des poches intra-alvéolaires.
Régénération tissulaire guidée.
Épaississement prononcé de l'os marginal.
Hémisection et résection de certaines racines.
Extractions avec révision parodontale de parodontites résiduelles sur les dents voisines.
Allongement de la couronne clinique en vue de la pose de prothèses.
9
1. Contre-indications locales:
 Patients non motivé:
 Tuméfaction et hyperplasie gingivale importantes qui sont traitées plus
efficacement grâce à la gingivectomie.
 Accès difficile au praticien.
2. Générales :
 Maladies cardiovasculaires :
 Hypertension artérielle; Angine de poitrine
 Antériorité d'infarctus du myocarde
 Traitement anticoagulant
 Endocardite rhumatismale, lésions cardiaques congénitales, prothèses vasculaires et valvulaires.
 Troubles hématologiques :
 Leucémie aiguë, agranulocytose et lymphogranulomatose.
 Anémie.
 Troubles hormonaux : Diabète.
 Troubles de la fonction surrénalienne
 Troubles neurologiques :Epilepsie, sclérose en plaque, maladie de Parkinson
 Transplantation d'organes avec traitement immunosuppresseur
 L'incision paramarginale (gingivectomie interne) permet d'éliminer aussi l'épithélium de
poche éventuellement colonisé par les germes pathogènes.
11
 Accès jusqu'au fond des lésions osseuses. Le détartrage sous-gingival est optimisé, même dans
les endroits difficiles d'accès.
 Le lambeau peut être repositionné à son emplacement initial après l'opération, mais aussi
déplacé dans le sens apical, coronal ou latéral (en rotation).
 Le lambeau peut servir à recouvrir l'os ou les poches osseuses interdentaires.
 Il ne reste pas de plaie ouverte après l'opération.
Le repositionnement apical des lambeaux (méthodes résectives) et le retrait des tissus
provoquent une exposition des
collets qui peut induire des problèmes d'hypersensibilité
dentinaire, esthétique ou un risque accru de carie.
-L’incision principale: idéalement ,elle doit suivre le contour vestibulaire
et lingual des dents. Elle doit atteindre la crête osseuse. Le bistouri est
donc droit,tenu presque parallèle au grand axe de la dent ,il dissèque en
deux parties à peu près horizontales le bord libre de la gencive jusqu’à la
crête osseuse entre chaque dent la papille est sectionnée suivent le
même axe. Toute incision doit être franche « incision à biseau interne ».
-L’incision peut être aussi intra sulculaire: en insinuant le bistouri dans
la poche en incisant à partir de l’attache épithéliale résiduelle.
Une incision incertaine augmente les risques de déchirures et les
difficultés de manipulation, elle accroît aussi le risque d’hémorragie.
-Les incisions de décharge :En chirurgie parodontale, les incisions de décharge doivent
avant tout respecter les papilles qui bordent le lambeau afin de faciliter les sutures et
d'éviter tout risque de récession gingivale lors de la cicatrisation.
14
 Plateau standard :
Miroir, Précelle, sonde exploratrice, sonde parodontale.
 Bistouri
 Decolleur (Rugines) :
Des rugines petites et étroites (2 à 6 mm de largeur) utilisées en pour mobiliser les
lambeaux.
 Détartreurs et curettes :
 Instruments de la résection osseuse :
- Fraise chirurgicale
- Pince gouge
- Ciseaux à os,
(en acier ou diamantée),
lime, turbine ou contre angle
(sous irrigation abondante).
interventions à lambeaux
• Points de suture usuels
1.
Définition:
C’est la réclinaison de lambeaux pour l’élimination des poches; Widman décrivait un modèle
de lambeau muco-périosté dont le but était d’éliminer l’épithélium de la poche ainsi que le
tissu conjonctif enflammé, facilitant ainsi la réalisation d’un nettoyage optimal des surfaces
radiculaires.
Avantages:
• Un moindre inconfort pour le patient puisque la cicatrisation intervenait principalement par 1ère
intention.
• Il était possible de rétablir un contour osseux convenable au niveau de sites présentant des défauts
osseux angulaires.
 Inconvénient :
Cette méthode aboutissait à une dénudation des surfaces radiculaires.
Souvent, au niveau des secteurs inter proximaux, l’os alvéolaire n’était pas recouvert par les
lambeaux.
Cette technique diffère de la précédente par le fait de pratiquer une incision intra-sulculaire.
. Technique opératoire:
• Incision intra-sulculaire passant par la base des poches gingivales et la totalité de la gencive (ains
qu’une partie de la muqueuse alvéolaire).
• Décollement du lambeau « muco-périosté »
20
21
L’incision: 02incisions de décharge (démarquer la région ou l’on devrait
intervenir) et une incision gingivale (suit le contour du rebord gingival et
sépare le tissu enflammé de l’autre partie non-enflammée).
Décollement de lambeaux : type muco-périosté afin d’exposer au moins 2
à 3mm d’os alvéolaire marginal
Elimination de la collerette de tissu enflammé à l’aide de curettes et les
surfaces exposées soigneusement détartrées.
Remodelage osseux: pratiquer un remodelage osseux afin de donner à
l’os alvéolaire sous-jacent une morphologie anatomique idéale.
Réappliquer le lambeaux sur l’os alvéolaire et réaliser des points de
sutures inter proximaux.
WIDMAN insistait sur l’importance de placer le rebord des lambeaux au
niveau de la crête osseuse de façon à éviter la reformation de poche.
• Curetage de la paroi molle (face interne) du lambeau afin d’éliminer l’épithélium de la poche et
le tissu de granulation .
• Les surfaces radiculaires soigneusement nettoyées
• Les irrégularités de l’os alvéolaire corrigées dans le but de donner à la crête osseuse un contour
horizontal.
• Repositionnement du lambeau au niveau de la crête osseuse alvéolaire.
22
3.
 Indications:
• Poche parodontale purulente.
• Région antérieure (les surfaces radiculaires n’étaient pas exposées de façon importante).
Avantage:
Contrairement au lambeau originelle de WIDMAN et au lambeau de NEUMANN, l’intervention à
lambeau modifiée ne comportait pas:
 De sacrifice important de tissus non enflammés
 Déplacement apical du rebord gingival
La préservation du potentiel de régénération osseuse.
23
Technique opératoire:
24
4.
Nabers (1954) fut l’un des premiers auteurs à décrire une technique permettant la préservation d’une
bande de gencive attachée après chirurgie.
25
 Indications:
• Poches peu profondes.
• Défauts osseux angulaires.
• Insuffisance de la gencive attachée.
• Chirurgie préprothétique.
 Contre-indications:
• Fenestration osseuse.
• Tables osseuses fines.
Technique opératoire:
26
27
5.
 Objectifs:
• Assainir le parodonte pathologique
•Réduire la profondeur des poches parodontales.
•Recréer un système d'attache physiologique.
•Créer une anatomie facilitant le contrôle de la plaque dentaire
28
• Poches profondes de 5 à7 mm au
maximum.
• Gencive attachée suffisante.
• En combinaison avec les lambeaux
entièrement mobilisés (méthodes
résectives)et à des gestes spéciaux (distal
wedge, hémisections...) plus rarement
avec des gingivectomies ou des
gingivoplasties.
 Indication:  Contre indications :
• Gencive attachée insuffisante
•Gestes de chirurgie osseuse prévus.
•Un repositionnement apical du
lambeau est prévu
•Récession
Avantages:
• Surfaçage radiculaire à ciel ouvert.
• Peu traumatique pour les tissus.
• Cicatrisation en première intention, regénération.
• Faible résorption osseuse crestale.
• Pas de douleurs après l'opération.
30
 Technique opératoire:
Trois incisions sont effectuées
31
I. à biseau interne
I. intrasulculaire
I. horizontale
État initial présentant une
perte osseuse horizontale et
du tartre sous-gingival.
Première incision (à biseau
interne) jusqu'au contact
osseux.
Seconde incision
intrasulculaire
Décollement du lambeau
Troisième incision
(horizontale)
Surfaçage de la racine
dentaire exposée.
Remise en place du
lambeau et suture
interventions à lambeaux
•
6.
• Cette technique consiste précisément en un curetage parodontal effectué avec une lame de bistouri.
Indication:
l'élimination des poche de profondeur de 4 à 5 mm, si aucune correction chirurgicale osseuse ou muco-gingivale
n'est nécessaire.
Technique:
• incision à biseau interne à partir du sommet du rebord alvéolaire dans le conjonctif gingival sous l'épithélium du sulcus
et de jonction, jusqu' la crête osseuse.
• le tissu ainsi séparé s'élimine à l'aide d'une curette ou d'une faucille
• surfaçage radiculaire (± à ciel ouvert)
• suture
• compression pour l'hémostase
7.
• Cette technique est née du constat d'un préjudice esthétique systématique après assainissement
parodontal chirurgical dans les secteurs antérieurs. En effet, l'accès chirurgical par lambeau de Widman
induit la perte des papilles interdentaires et par ce fait accentue l'aspect de « dents longues ».
Appelé aussi « lambeau d'accès palatin », le lambeau esthétique d'accès remplace
le lambeau de Widman pour le bloc incisivocanin maxillaire.
Objectifs:
• lever un lambeau d'assainissement pour traiter les poches profondes tout en
limitant l'impact esthétique du traitement.
• Minimiser les récessions et les pertes de papilles induites par l'acte chirurgical.
Principe:
• conserver les papilles dentaires intègres en les élevant intégralement dans le lambeau
de pleine épaisseur.
Indication:
• présence de poches parodontales de plus de 5 mm en secteur antérieur maxillaire
nécessitant un surfaçage à ciel ouvert.
Avantage:
• réduit l'impact esthétique du traitement chirurgical
trajet d'incision. les papilles ne sont
pas sectionnées.
dessin arciforme englobant chaque
papille
Décollement De la gencive
vestibulaire.
Décollement Au niveau des incisions
arciformes palatines.
Passage des papilles de palatin en vestibulaire à travers les embrasures
Vues vestibulaire (a) et occlusale (b) du surfaçage
Vue occlusale en postopératoire immédiat
interventions à lambeaux
1.
 Buts et Objectifs:
• Éliminer les poches parodontales
• Conserver ou augmenter la hauteur de gencive
attachée après repositionnement apical d'un lambeau.
• Approfondir le vestibule
• Repositionner les freins apicalement
Principe du le LPA:
Déplacer l'ensemble d'un lambeau comportant un certain volume de gencive kératinisée en
direction apicale. Le passage en épaisseur partielle permet d'obtenir une laxité suffisante pour
permettre son déplacement et son immobilisation par des points
périostés.
 Indications:
• Éviter la dénudation de l’os, les risques concomitants, la résorption osseuse et l’aggravation des
déhiscences et des fenestrations.
• Le lambeau total est plus indiqué lorsque l’accès direct à l’os est désiré en vue d’un remodelage
osseux.
 Avantages:
• Aspect esthétique de la gencive non modifiée.
• Suite peu douloureuse.
Inconvénients:
• Difficulté sur les faces linguales impossible sur les faces palatines.
• Dissection et suture au périoste demandant une certaine habitude
45
Incision intra-sulculaire jusqu'au contact osseux.
Incisions de décharge verticales en distal et en mésial du lambeau
considéré, pénètrent profondément dans la muqueuse alvéolaire.
Le décollement mucopériosté met l'os à nu sur quelques
millimètres, généralement jusqu'à la ligne mucogingivale.
Dissection en épaisseur partielle est poursuivie au-delà, en
laissant en place le périoste recouvert de tissu conjonctif gingival.
La résection osseuse est opérée selon les principes généraux de la
chirurgie osseuse résectrice.
Le lambeau est ensuite déplacé et essayé dans la position
souhaitée. Il est fixé par un système de suture de matelassier
vertical avec amarrage au périoste pour les points interrompus,
inter dentaires.
 Lambeau positionné apicalement
d'épaisseur totale :
46
Réaliser une incision verticale à partir de la gencive marginale
jusque dans le vestibule aux deux extrémités du champ
opératoire.
Incision à biseau interne ,à l’intérieur des poches, allant de la
gencive marginale à la crête de la corticale vestibulaire.
Un lambeau d’épaisseur partielle est découpé, laissant le périoste
et une fine couche de tissu conjonctif sur l’os.
Détartrage et surfaçage radiculaires puis polissage.
Placer le lambeau dans position apicale.
Égaliser les bords du lambeau afin qu’il se conforme au contour
du rebord osseux.
Fixer le lambeau et le suturer.
- Appliquer une compresse jusqu’à l’arrêt du saignement et
recouvrir la zone d’un pansement parodontal.
 Lambeau d’épaisseur partielle:
2.
Définition:
C’est une greffe pédiculée, dérivée des techniques de chirurgie plastique : le site donneur est
représenté par la gencive adjacente latéralement au site à traiter
Objectifs:
• Recouvrir une récession
• Apporter du tissu kératinisé en regard d'une dent naturelle ou d'un implant.
 Indications:
• Recouvrement des récessions
• Apport de gencive face à une dent qui en présente peu ou pas pour restaurer le complexe
muco-gingival
• Dégagement de canine incluse
• Apport de tissu kératinisé sur un site implantaire
 Principe:
• Utiliser la gencive attachée située latéralement à la récession pour recouvrir cette dernière
par translation du lambeau
 Avantages :
• Recouvrement radiculaire d’environs 60- 70%.
• Excellent aspect esthétique.
• Obtention d’une bonne hauteur de tissu kératinisé.
• Bonne vascularisation du tissu déplacé, grâce au pédicule.
• La profondeur de sondage est réduite à la norme et le gain d’attache clinique est évident.
Inconvénients:
• Technique délicate à mettre en œuvre.
• Risque de récession au niveau du site donneur.
• Présence d'une zone de cicatrisation de seconde intention.
• Peu adapté aux récessions multiples.
• Risque de récidive en présence de freins ou de brides.
• Nécessité d'un volume important de tissu kératinisé adjacent.
État initial de la
récession.
Tracé des incisions.
Désépithélialisation
de la zone bordant
la récession.
Décollement du lambeau
en pleine épaisseur.
Dissection du lambeau
en épaisseur partielle.
Déplacement latéral passif
du lambeau et sutures.
État postopératoire immédiat.
interventions à lambeaux
53
•L’intérêt de cette technique réside dans l’emploi de la papille adjacente comme site donneur qui est
plus épaisse que la gencive vestibulaire en regard d’une racine.
•L’avantage est d'éviter le problème de la récession sur la dent située au niveau du site donneur.
54
Le déplacement de la gencive inter dentaire sur la surface radiculaire dénudée autorise le traitement de
plusieurs récessions en un seul temps.
- Il s’agit de déplacer latéralement et apicalement un lambeau large comprenant plusieurs espaces inter
dentaires.
55
Face au problème de la largeur de la récession et de l'étroitesse de la papille, il est préférable
d'effectuer une translation latérale de 2 papilles réunies plutôt que de faire une rotation.
56
3.
• c’est une greffe pédiculée dérivée des techniques de chirurgie plastique.
• Il consiste à déplacer en direction coronaire le tissu gingival présent apicalement au site à
traiter.
Objectifs:
• Recouvrir une récession.
• Recouvrir une membrane suite à une greffe osseuse de comblement ou une régénération
tissulaire guidée.
Indications:
• Pour le recouvrement des récessions des classes(I) de Miller.
• En chirurgie parodontale régénératrice .
• En chirurgie de la crête.
• En chirurgie implantaire.
 Inconvénients
• Indiqué pour la classe 1 de Miller uniquement.
• Risque d'échec pour les parodontes fins.
• Récidives si les facteurs étiologiques ne sont pas contrôlés.
• Pas d'augmentation de volume de tissu kératinisé.
• Possibles brides cicatricielles inesthétiques des incisions de décharge.
Principe:
Utiliser la gencive attachée située apicalement à la récession pour recouvrir celle-ci
État initial de la récession. Tracé des incisions.
Décollement du lambeau
de pleine épaisseur.
Dissection apicale en
épaisseur partielle.
Surfaçage de la racine et
désépithélialisation
des papilles.
 Technique:
Déplacement coronaire passif du lambeau
et réalisation des sutures. État postopératoire
interventions à lambeaux
Variantes :
• Lorsque le tissu gingival situé apicalement est insuffisant en hauteur et en épaisseur , on pourrait avoir recours à une
greffe gingivale épithélio-conjonctive destinée à améliorer la qualité du site donneur , c’est donc une technique
réalisée en 02 temps .
• La greffe est réalisée 02 mois avant le lambeau dont le protocole opératoire est identique à celle de la technique en
01 seul temps
•
Décrite par Tarnow en 1986, c’est une variante du lambeau déplacé coronairement.
• Objectifs:
Recouvrement radiculaire des récessions étroites.
• Indications:
Récession de classe I Miller, simples ou multiples
Tracé de l'incision intrasulculaire Dissection en épaisseur partielle du lambeau.
Positionnement coronaire passif du
lambeau puis compression De celui-ci.
état postopératoire immédiat et
protection avec un pansement
Technique opératoire:
65
A partir de l’incision intra sulculaire, on réalise une dissection en demi
épaisseur jusqu’à l’incision semi lunaire ( pas d’incisions de décharges).
On libère ainsi un lambeau pédiculé et vascularisé non pas par sa partie
apicale mais par ses bords latéraux.
Le lambeau est tracté coronairement et appliqué sur la récession et
maintenue sous compression pendant 5mn, ce qui rend les sutures inutiles
Protection par un pansement.
L’inconvénient réside dans la possibilité de brides cicatricielles dans la
muqueuse alvéolaire à l’emplacement de l’incision semi lunaire
Prise éventuelle d'antalgiques/anti-inflammatoires au réveil de l'anesthésie.
Bains de bouche à la chlorhexidine (10 ml de solution pure 2x/jour) durant une semaine.
Brossage sommaire pour la zone opérée.
Les sutures sont déposées après une semaine, le contrôle de plaque habituel étant alors repris
progressivement.
Eviter l’alimentation chaude et épicée pendant les premières heures.
Alimentation semi – solide.
Éviter de fumer .
Eviter les efforts physiques les 03 premières heures.
66
Plusieurs types de cicatrisation peuvent intervenir en fonction du tissu qui assure la coaptation
parodonte-dent :
 l'épithélium long de jonction est de loin la situation la plus habituellement rencontrée.
 l'adaptation conjonctive sans formation de fibres gingivo-dentaires (manchon fibreux sous
l'épithélium de jonction)
 l'ankylose lorsque le tissu osseux colonise la surface dentaire, entraînant à plus ou moins
long terme une rhyzalyse et la perte de l'organe dentaire.
 la cicatrisation intervient principalement par 1ère intention ( En cas de recouvrement
correct de l’os alvéolaire par les tissus mous).
 On observe toujours un épithélium de jonction long interposé entre le tissus osseux et la
surface radiculaire.
67
 Comporte le contrôle périodique de l’état parodontal et de l’efficacité de la motivation
du patient à l’hygiène puis la mise en œuvre de techniques qui vont à prévenir toute
dégradation ultérieure.
 Elle comprend la motivation à l’hygiène, le détartrage, et le surfaçage radiculaire.
68
L'objectif majeur de la chirurgie d'assainissement reste la réadaptation
fonctionnelle d'un parodonte remodelé par le processus de destruction de la
maladie parodontale.
Les techniques d’intervention à lambeaux sont multiples.
Le choix d’une technique se basera sur le respect des indications et le but a
atteindre par l’intervention ou le praticien veillera toujours à l’économie tissulaire.
• Thèse :technique de préservation et de reconstitution papillaire-présenté
le 09-11-2010.universitie Nancy 1
• Atlas de parodontologie.Hrebert.f.wolf-3 ème édition 2004.
• Guide pratique de chirurgie parodontale -F.Vigouroux.
• La parodontologie du diagnostic a la pratique-Bercy.Tenenbaum.
interventions à lambeaux

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interventions à lambeaux

  • 1. Université Badji Mokhtar de Annaba Faculté de médecine Département de chirurgie dentaire Service de parodontologie -Présenté par: - Encadré par: Oudainia Mounira Pr.Zaghez -Groupe: N
  • 2. • Introduction • Classification • Objectifs • Indications • Contre indication • Avantages • Inconvénients • Ouverture du lambeau – Incisions • Instruments pour les opérations à lambeau • Lambeaux pour traitement des poches parodontales  Lambeau de WIDMAN  Lambeau de NEWMANN  L’intervention à lambeaux modifiés  Lambeau de pleine épaisseur déplacé apicalement  Le lambeau de Widman modifié  E.N.A.P. (excisional new attachment procedure)  lambeau esthétique D'accès • Lambeaux indiqués pour la chirurgie muco-gingivale  Lambeau Positionné apicalement  Lambeau positionné LatéraLement  Lambeau positionné coronairement (Lpc) • Les conseils post opératoires • Cicatrisation • Maintenance • Conclusion • Bibliographie
  • 3. les limites entre le traitement chirurgical parodontal à ciel ouvert et à l'aveugle sont floues aujourd'hui. Ces deux modes de traitement ont pour but d'éliminer la plaque dentaire, les bactéries qui la produisent et le tartre sur la surface radiculaire, afin de rendre celle-ci bio-acceptable et de garantir ainsi la guérison. Ils visent aussi, à plus long terme, à faciliter la lutte contre la plaque dentaire et à empêcher ou rendre plus difficile la recolonisation des poches traitées par les germes pathogènes.  L'ouverture d'un lambeau permet d'examiner et de traiter les tissus au niveau de la lésion parodontale, et de voir de quel type défaut osseux il s'agit. Le lambeau peut ensuite être repositionné à son emplacement d'origine ou déplacé dans le sens apical, coronal, latéral, etc. On distingue les lambeaux en pleine épaisseur et les lambeaux en épaisseur partielle Les limites du lambeau sont définies par des incisions horizontales et verticales.
  • 4. • Un lambeau est un volet de gencive décollé chirurgicalement des tissus sous-jacents et relié à l’organisme par un pédicule qui en assure la vascularisation.
  • 5.  Selon l’épaisseur : o Lambeau d’épaisseur total (muco-périosté):Ce lambeau peut intéresser l'épithélium, le chorion gingival et le périoste, ce dernier est décollé de l’os sous jacent. o lambeau d'épaisseur partielle (lambeau muqueux):Il est disséqué dans l'épaisseur du tissu conjonctif gingival.  Selon la position: o Le lambeau non repositionné : Placé à sa position pré chirurgicale à la fin de l’intervention o Le lambeau repositionné :Placé à une nouvelle position à la fin de l’intervention soit latéralement, coronairement ou apicalement
  • 6. . Selon l’indication: 6 Lambeau de Widman Lambeau de Neumann Intervention à lambeau modifiée Lambeau de Widman modifié Lambeau déplacé apicalement Lambeau esthétique d’accès ENAP Lambeau d'accès palatin Lambeau déplacé coronairement Lambeau déplacé latéralement Lambeau déplacé apicalement
  • 7. Exciser l'épithélium de poche avec une économie maximale de tissu grâce à l'incision à biseau interne. Surfacer et désinfecter les racines pour favoriser le rattachement conjonctif. Exposer les furcations afin de les traiter convenablement. Permettre l'accès aisé des instruments de surfaçage. Évaluer à l'œil nu les défauts osseux afin d'adopter le meilleur traitement. Permettre une cicatrisation par première intention. Faciliter l’hygiène buccale. 7
  • 8. Les opérations à lambeau sont indiquées dans les parodontites comportant des poches enflammées (actives) de plus de 5 mm de profondeur qui ne peuvent pas être contrôlées par le traitement à l'aveugle.  Poches intra-alvéolaires, pertes de substance.  Implantation d'os ou de substitut osseux dans des poches intra-alvéolaires. Régénération tissulaire guidée. Épaississement prononcé de l'os marginal. Hémisection et résection de certaines racines. Extractions avec révision parodontale de parodontites résiduelles sur les dents voisines. Allongement de la couronne clinique en vue de la pose de prothèses.
  • 9. 9 1. Contre-indications locales:  Patients non motivé:  Tuméfaction et hyperplasie gingivale importantes qui sont traitées plus efficacement grâce à la gingivectomie.  Accès difficile au praticien.
  • 10. 2. Générales :  Maladies cardiovasculaires :  Hypertension artérielle; Angine de poitrine  Antériorité d'infarctus du myocarde  Traitement anticoagulant  Endocardite rhumatismale, lésions cardiaques congénitales, prothèses vasculaires et valvulaires.  Troubles hématologiques :  Leucémie aiguë, agranulocytose et lymphogranulomatose.  Anémie.  Troubles hormonaux : Diabète.  Troubles de la fonction surrénalienne  Troubles neurologiques :Epilepsie, sclérose en plaque, maladie de Parkinson  Transplantation d'organes avec traitement immunosuppresseur
  • 11.  L'incision paramarginale (gingivectomie interne) permet d'éliminer aussi l'épithélium de poche éventuellement colonisé par les germes pathogènes. 11  Accès jusqu'au fond des lésions osseuses. Le détartrage sous-gingival est optimisé, même dans les endroits difficiles d'accès.  Le lambeau peut être repositionné à son emplacement initial après l'opération, mais aussi déplacé dans le sens apical, coronal ou latéral (en rotation).  Le lambeau peut servir à recouvrir l'os ou les poches osseuses interdentaires.  Il ne reste pas de plaie ouverte après l'opération.
  • 12. Le repositionnement apical des lambeaux (méthodes résectives) et le retrait des tissus provoquent une exposition des collets qui peut induire des problèmes d'hypersensibilité dentinaire, esthétique ou un risque accru de carie.
  • 13. -L’incision principale: idéalement ,elle doit suivre le contour vestibulaire et lingual des dents. Elle doit atteindre la crête osseuse. Le bistouri est donc droit,tenu presque parallèle au grand axe de la dent ,il dissèque en deux parties à peu près horizontales le bord libre de la gencive jusqu’à la crête osseuse entre chaque dent la papille est sectionnée suivent le même axe. Toute incision doit être franche « incision à biseau interne ». -L’incision peut être aussi intra sulculaire: en insinuant le bistouri dans la poche en incisant à partir de l’attache épithéliale résiduelle. Une incision incertaine augmente les risques de déchirures et les difficultés de manipulation, elle accroît aussi le risque d’hémorragie.
  • 14. -Les incisions de décharge :En chirurgie parodontale, les incisions de décharge doivent avant tout respecter les papilles qui bordent le lambeau afin de faciliter les sutures et d'éviter tout risque de récession gingivale lors de la cicatrisation. 14
  • 15.  Plateau standard : Miroir, Précelle, sonde exploratrice, sonde parodontale.  Bistouri  Decolleur (Rugines) : Des rugines petites et étroites (2 à 6 mm de largeur) utilisées en pour mobiliser les lambeaux.  Détartreurs et curettes :  Instruments de la résection osseuse : - Fraise chirurgicale - Pince gouge - Ciseaux à os, (en acier ou diamantée), lime, turbine ou contre angle (sous irrigation abondante).
  • 17. • Points de suture usuels
  • 18. 1. Définition: C’est la réclinaison de lambeaux pour l’élimination des poches; Widman décrivait un modèle de lambeau muco-périosté dont le but était d’éliminer l’épithélium de la poche ainsi que le tissu conjonctif enflammé, facilitant ainsi la réalisation d’un nettoyage optimal des surfaces radiculaires.
  • 19. Avantages: • Un moindre inconfort pour le patient puisque la cicatrisation intervenait principalement par 1ère intention. • Il était possible de rétablir un contour osseux convenable au niveau de sites présentant des défauts osseux angulaires.  Inconvénient : Cette méthode aboutissait à une dénudation des surfaces radiculaires. Souvent, au niveau des secteurs inter proximaux, l’os alvéolaire n’était pas recouvert par les lambeaux.
  • 20. Cette technique diffère de la précédente par le fait de pratiquer une incision intra-sulculaire. . Technique opératoire: • Incision intra-sulculaire passant par la base des poches gingivales et la totalité de la gencive (ains qu’une partie de la muqueuse alvéolaire). • Décollement du lambeau « muco-périosté » 20
  • 21. 21 L’incision: 02incisions de décharge (démarquer la région ou l’on devrait intervenir) et une incision gingivale (suit le contour du rebord gingival et sépare le tissu enflammé de l’autre partie non-enflammée). Décollement de lambeaux : type muco-périosté afin d’exposer au moins 2 à 3mm d’os alvéolaire marginal Elimination de la collerette de tissu enflammé à l’aide de curettes et les surfaces exposées soigneusement détartrées. Remodelage osseux: pratiquer un remodelage osseux afin de donner à l’os alvéolaire sous-jacent une morphologie anatomique idéale. Réappliquer le lambeaux sur l’os alvéolaire et réaliser des points de sutures inter proximaux. WIDMAN insistait sur l’importance de placer le rebord des lambeaux au niveau de la crête osseuse de façon à éviter la reformation de poche.
  • 22. • Curetage de la paroi molle (face interne) du lambeau afin d’éliminer l’épithélium de la poche et le tissu de granulation . • Les surfaces radiculaires soigneusement nettoyées • Les irrégularités de l’os alvéolaire corrigées dans le but de donner à la crête osseuse un contour horizontal. • Repositionnement du lambeau au niveau de la crête osseuse alvéolaire. 22
  • 23. 3.  Indications: • Poche parodontale purulente. • Région antérieure (les surfaces radiculaires n’étaient pas exposées de façon importante). Avantage: Contrairement au lambeau originelle de WIDMAN et au lambeau de NEUMANN, l’intervention à lambeau modifiée ne comportait pas:  De sacrifice important de tissus non enflammés  Déplacement apical du rebord gingival La préservation du potentiel de régénération osseuse. 23
  • 25. 4. Nabers (1954) fut l’un des premiers auteurs à décrire une technique permettant la préservation d’une bande de gencive attachée après chirurgie. 25  Indications: • Poches peu profondes. • Défauts osseux angulaires. • Insuffisance de la gencive attachée. • Chirurgie préprothétique.  Contre-indications: • Fenestration osseuse. • Tables osseuses fines.
  • 27. 27
  • 28. 5.  Objectifs: • Assainir le parodonte pathologique •Réduire la profondeur des poches parodontales. •Recréer un système d'attache physiologique. •Créer une anatomie facilitant le contrôle de la plaque dentaire 28
  • 29. • Poches profondes de 5 à7 mm au maximum. • Gencive attachée suffisante. • En combinaison avec les lambeaux entièrement mobilisés (méthodes résectives)et à des gestes spéciaux (distal wedge, hémisections...) plus rarement avec des gingivectomies ou des gingivoplasties.  Indication:  Contre indications : • Gencive attachée insuffisante •Gestes de chirurgie osseuse prévus. •Un repositionnement apical du lambeau est prévu •Récession
  • 30. Avantages: • Surfaçage radiculaire à ciel ouvert. • Peu traumatique pour les tissus. • Cicatrisation en première intention, regénération. • Faible résorption osseuse crestale. • Pas de douleurs après l'opération. 30
  • 31.  Technique opératoire: Trois incisions sont effectuées 31 I. à biseau interne I. intrasulculaire I. horizontale
  • 32. État initial présentant une perte osseuse horizontale et du tartre sous-gingival. Première incision (à biseau interne) jusqu'au contact osseux. Seconde incision intrasulculaire
  • 33. Décollement du lambeau Troisième incision (horizontale) Surfaçage de la racine dentaire exposée. Remise en place du lambeau et suture
  • 35.
  • 36. 6. • Cette technique consiste précisément en un curetage parodontal effectué avec une lame de bistouri. Indication: l'élimination des poche de profondeur de 4 à 5 mm, si aucune correction chirurgicale osseuse ou muco-gingivale n'est nécessaire. Technique: • incision à biseau interne à partir du sommet du rebord alvéolaire dans le conjonctif gingival sous l'épithélium du sulcus et de jonction, jusqu' la crête osseuse. • le tissu ainsi séparé s'élimine à l'aide d'une curette ou d'une faucille • surfaçage radiculaire (± à ciel ouvert) • suture • compression pour l'hémostase
  • 37. 7. • Cette technique est née du constat d'un préjudice esthétique systématique après assainissement parodontal chirurgical dans les secteurs antérieurs. En effet, l'accès chirurgical par lambeau de Widman induit la perte des papilles interdentaires et par ce fait accentue l'aspect de « dents longues ». Appelé aussi « lambeau d'accès palatin », le lambeau esthétique d'accès remplace le lambeau de Widman pour le bloc incisivocanin maxillaire.
  • 38. Objectifs: • lever un lambeau d'assainissement pour traiter les poches profondes tout en limitant l'impact esthétique du traitement. • Minimiser les récessions et les pertes de papilles induites par l'acte chirurgical. Principe: • conserver les papilles dentaires intègres en les élevant intégralement dans le lambeau de pleine épaisseur. Indication: • présence de poches parodontales de plus de 5 mm en secteur antérieur maxillaire nécessitant un surfaçage à ciel ouvert. Avantage: • réduit l'impact esthétique du traitement chirurgical
  • 39. trajet d'incision. les papilles ne sont pas sectionnées. dessin arciforme englobant chaque papille Décollement De la gencive vestibulaire. Décollement Au niveau des incisions arciformes palatines.
  • 40. Passage des papilles de palatin en vestibulaire à travers les embrasures Vues vestibulaire (a) et occlusale (b) du surfaçage Vue occlusale en postopératoire immédiat
  • 42. 1.  Buts et Objectifs: • Éliminer les poches parodontales • Conserver ou augmenter la hauteur de gencive attachée après repositionnement apical d'un lambeau. • Approfondir le vestibule • Repositionner les freins apicalement
  • 43. Principe du le LPA: Déplacer l'ensemble d'un lambeau comportant un certain volume de gencive kératinisée en direction apicale. Le passage en épaisseur partielle permet d'obtenir une laxité suffisante pour permettre son déplacement et son immobilisation par des points périostés.
  • 44.  Indications: • Éviter la dénudation de l’os, les risques concomitants, la résorption osseuse et l’aggravation des déhiscences et des fenestrations. • Le lambeau total est plus indiqué lorsque l’accès direct à l’os est désiré en vue d’un remodelage osseux.  Avantages: • Aspect esthétique de la gencive non modifiée. • Suite peu douloureuse. Inconvénients: • Difficulté sur les faces linguales impossible sur les faces palatines. • Dissection et suture au périoste demandant une certaine habitude
  • 45. 45 Incision intra-sulculaire jusqu'au contact osseux. Incisions de décharge verticales en distal et en mésial du lambeau considéré, pénètrent profondément dans la muqueuse alvéolaire. Le décollement mucopériosté met l'os à nu sur quelques millimètres, généralement jusqu'à la ligne mucogingivale. Dissection en épaisseur partielle est poursuivie au-delà, en laissant en place le périoste recouvert de tissu conjonctif gingival. La résection osseuse est opérée selon les principes généraux de la chirurgie osseuse résectrice. Le lambeau est ensuite déplacé et essayé dans la position souhaitée. Il est fixé par un système de suture de matelassier vertical avec amarrage au périoste pour les points interrompus, inter dentaires.  Lambeau positionné apicalement d'épaisseur totale :
  • 46. 46 Réaliser une incision verticale à partir de la gencive marginale jusque dans le vestibule aux deux extrémités du champ opératoire. Incision à biseau interne ,à l’intérieur des poches, allant de la gencive marginale à la crête de la corticale vestibulaire. Un lambeau d’épaisseur partielle est découpé, laissant le périoste et une fine couche de tissu conjonctif sur l’os. Détartrage et surfaçage radiculaires puis polissage. Placer le lambeau dans position apicale. Égaliser les bords du lambeau afin qu’il se conforme au contour du rebord osseux. Fixer le lambeau et le suturer. - Appliquer une compresse jusqu’à l’arrêt du saignement et recouvrir la zone d’un pansement parodontal.  Lambeau d’épaisseur partielle:
  • 47. 2. Définition: C’est une greffe pédiculée, dérivée des techniques de chirurgie plastique : le site donneur est représenté par la gencive adjacente latéralement au site à traiter Objectifs: • Recouvrir une récession • Apporter du tissu kératinisé en regard d'une dent naturelle ou d'un implant.  Indications: • Recouvrement des récessions • Apport de gencive face à une dent qui en présente peu ou pas pour restaurer le complexe muco-gingival • Dégagement de canine incluse • Apport de tissu kératinisé sur un site implantaire
  • 48.  Principe: • Utiliser la gencive attachée située latéralement à la récession pour recouvrir cette dernière par translation du lambeau
  • 49.  Avantages : • Recouvrement radiculaire d’environs 60- 70%. • Excellent aspect esthétique. • Obtention d’une bonne hauteur de tissu kératinisé. • Bonne vascularisation du tissu déplacé, grâce au pédicule. • La profondeur de sondage est réduite à la norme et le gain d’attache clinique est évident. Inconvénients: • Technique délicate à mettre en œuvre. • Risque de récession au niveau du site donneur. • Présence d'une zone de cicatrisation de seconde intention. • Peu adapté aux récessions multiples. • Risque de récidive en présence de freins ou de brides. • Nécessité d'un volume important de tissu kératinisé adjacent.
  • 50. État initial de la récession. Tracé des incisions. Désépithélialisation de la zone bordant la récession. Décollement du lambeau en pleine épaisseur.
  • 51. Dissection du lambeau en épaisseur partielle. Déplacement latéral passif du lambeau et sutures. État postopératoire immédiat.
  • 53. 53
  • 54. •L’intérêt de cette technique réside dans l’emploi de la papille adjacente comme site donneur qui est plus épaisse que la gencive vestibulaire en regard d’une racine. •L’avantage est d'éviter le problème de la récession sur la dent située au niveau du site donneur. 54
  • 55. Le déplacement de la gencive inter dentaire sur la surface radiculaire dénudée autorise le traitement de plusieurs récessions en un seul temps. - Il s’agit de déplacer latéralement et apicalement un lambeau large comprenant plusieurs espaces inter dentaires. 55
  • 56. Face au problème de la largeur de la récession et de l'étroitesse de la papille, il est préférable d'effectuer une translation latérale de 2 papilles réunies plutôt que de faire une rotation. 56
  • 57. 3. • c’est une greffe pédiculée dérivée des techniques de chirurgie plastique. • Il consiste à déplacer en direction coronaire le tissu gingival présent apicalement au site à traiter. Objectifs: • Recouvrir une récession. • Recouvrir une membrane suite à une greffe osseuse de comblement ou une régénération tissulaire guidée.
  • 58. Indications: • Pour le recouvrement des récessions des classes(I) de Miller. • En chirurgie parodontale régénératrice . • En chirurgie de la crête. • En chirurgie implantaire.  Inconvénients • Indiqué pour la classe 1 de Miller uniquement. • Risque d'échec pour les parodontes fins. • Récidives si les facteurs étiologiques ne sont pas contrôlés. • Pas d'augmentation de volume de tissu kératinisé. • Possibles brides cicatricielles inesthétiques des incisions de décharge.
  • 59. Principe: Utiliser la gencive attachée située apicalement à la récession pour recouvrir celle-ci
  • 60. État initial de la récession. Tracé des incisions. Décollement du lambeau de pleine épaisseur. Dissection apicale en épaisseur partielle. Surfaçage de la racine et désépithélialisation des papilles.  Technique:
  • 61. Déplacement coronaire passif du lambeau et réalisation des sutures. État postopératoire
  • 63. Variantes : • Lorsque le tissu gingival situé apicalement est insuffisant en hauteur et en épaisseur , on pourrait avoir recours à une greffe gingivale épithélio-conjonctive destinée à améliorer la qualité du site donneur , c’est donc une technique réalisée en 02 temps . • La greffe est réalisée 02 mois avant le lambeau dont le protocole opératoire est identique à celle de la technique en 01 seul temps • Décrite par Tarnow en 1986, c’est une variante du lambeau déplacé coronairement. • Objectifs: Recouvrement radiculaire des récessions étroites. • Indications: Récession de classe I Miller, simples ou multiples
  • 64. Tracé de l'incision intrasulculaire Dissection en épaisseur partielle du lambeau. Positionnement coronaire passif du lambeau puis compression De celui-ci. état postopératoire immédiat et protection avec un pansement
  • 65. Technique opératoire: 65 A partir de l’incision intra sulculaire, on réalise une dissection en demi épaisseur jusqu’à l’incision semi lunaire ( pas d’incisions de décharges). On libère ainsi un lambeau pédiculé et vascularisé non pas par sa partie apicale mais par ses bords latéraux. Le lambeau est tracté coronairement et appliqué sur la récession et maintenue sous compression pendant 5mn, ce qui rend les sutures inutiles Protection par un pansement. L’inconvénient réside dans la possibilité de brides cicatricielles dans la muqueuse alvéolaire à l’emplacement de l’incision semi lunaire
  • 66. Prise éventuelle d'antalgiques/anti-inflammatoires au réveil de l'anesthésie. Bains de bouche à la chlorhexidine (10 ml de solution pure 2x/jour) durant une semaine. Brossage sommaire pour la zone opérée. Les sutures sont déposées après une semaine, le contrôle de plaque habituel étant alors repris progressivement. Eviter l’alimentation chaude et épicée pendant les premières heures. Alimentation semi – solide. Éviter de fumer . Eviter les efforts physiques les 03 premières heures. 66
  • 67. Plusieurs types de cicatrisation peuvent intervenir en fonction du tissu qui assure la coaptation parodonte-dent :  l'épithélium long de jonction est de loin la situation la plus habituellement rencontrée.  l'adaptation conjonctive sans formation de fibres gingivo-dentaires (manchon fibreux sous l'épithélium de jonction)  l'ankylose lorsque le tissu osseux colonise la surface dentaire, entraînant à plus ou moins long terme une rhyzalyse et la perte de l'organe dentaire.  la cicatrisation intervient principalement par 1ère intention ( En cas de recouvrement correct de l’os alvéolaire par les tissus mous).  On observe toujours un épithélium de jonction long interposé entre le tissus osseux et la surface radiculaire. 67
  • 68.  Comporte le contrôle périodique de l’état parodontal et de l’efficacité de la motivation du patient à l’hygiène puis la mise en œuvre de techniques qui vont à prévenir toute dégradation ultérieure.  Elle comprend la motivation à l’hygiène, le détartrage, et le surfaçage radiculaire. 68
  • 69. L'objectif majeur de la chirurgie d'assainissement reste la réadaptation fonctionnelle d'un parodonte remodelé par le processus de destruction de la maladie parodontale. Les techniques d’intervention à lambeaux sont multiples. Le choix d’une technique se basera sur le respect des indications et le but a atteindre par l’intervention ou le praticien veillera toujours à l’économie tissulaire.
  • 70. • Thèse :technique de préservation et de reconstitution papillaire-présenté le 09-11-2010.universitie Nancy 1 • Atlas de parodontologie.Hrebert.f.wolf-3 ème édition 2004. • Guide pratique de chirurgie parodontale -F.Vigouroux. • La parodontologie du diagnostic a la pratique-Bercy.Tenenbaum.