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Thésaurus régional harmonisé des protocoles de chimiothérapie
Carcinomes epidermoïdes des Voies Aéro-digestives Supérieures
Ce référentiel a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels regroupant le Réseau Onco-normand (RON) et
l'Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l'Innovation Thérapeutique de Haute-Normandie (OMéDIT). Il fera l'objet d'une
mise à jour annuelle prenant en compte les recommandations nationales de pratique clinique.
Le prescripteur se réserve le droit d'adapter la posologie et le rythme d'administration si l'état physiologique, la tolérance et/ou les
traitements antérieurs reçus par le patient le justifient.
Le nombre de cycles est indiqué lorsque des données de la littérature ont été établies.
La chronologie d'administration des molécules de chimiothérapie correspond à l'ordre d'apparition des molécules dans les tableaux.
Références: Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 7ème
édition, décembre 2013 ; Vidal Hoptimal 2014; Dorosz 2013; Référentiel
de bon usage (RBU)
Protocoles antiémétiques: ASCO 2006; MASCC 2007; National Comprehensive Cancer Network Clinical (NCNN) : practice Guidelines in Oncology
Antiemesis 2011; J.- P. Durand, I. Madeleine, F. Scotté : Recommandations pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements
induits par la chimiothérapie, Bull Cancer 2009, 96: 951-960.
Niveau émétisant des protocoles de chimiothérapie: Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 7ème
édition, décembre 2013,
Thérapeutiques antiémétiques chez l'adulte associées à la chimiothérapie anticancéreuse, OMEDIT Centre (The Oncologist 2007 ; 12 : 1143 –
1150 : Directives pour le traitement antiémétique des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie : recommandations antérieures,
actuelles et futures. Dossier du CNHIM ; novembre 2008, XXIX, 5-6. Bulletin du cancer ; volume 96 : N°9, septembre 2009 : Recommandations
pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie. JP Durand, I. Madelaine, F Cotté).
Recommandations de prise en charge du risque de neutropénie fébrile: 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte colony
stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and
solid tumours. Aapro MS, and al. (European Journal of cancer 2011; 47:8-32).
Ce référentiel a été élaboré par un groupe de travail multidisciplinaire de professionnels issus du Réseau Onco-normand (RON) et de l'OMéDIT : Dr. Bernard
CHERU, Dr. Jean ROUVET, Dr. Nathalie MORIN, Dr. Elisabeth LHERITIER, Dr. Olivier CHOUSSY, Dr. Florian CLATOT, Dr. Laurent MARTIN, Dr. LAURENT BASTIT, Dr.
Elise REMY, Dr. Claire BERGE-BOUCHARA, Dr. Anaïs BRETEAU
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SOMMAIRE
I. CHIMIOTHERAPIES CONCOMITANTES A LA RADIOTHERAPIE : POLYTHERAPIE ..................................................................4
Cisplatine + 5-Fluorouracile + RT..........................................................................................................................................4
Carboplatine + 5-Fluorouracile continu + RT........................................................................................................................5
II. CHIMIOTHERAPIES CONCOMITANTES A LA RADIOTHERAPIE : MONOTHERAPIE...............................................................6
Cisplatine 100 mg/m² + RT...................................................................................................................................................6
Cisplatine 30 à 40 mg/m² + RT .............................................................................................................................................7
III. CHIMIOTHERAPIES CONCOMITANTES A LA RADIOTHERAPIE : ANTICORPS MONOCLONAUX...........................................8
Cétuximab + RT ...................................................................................................................................................................8
IV. CHIMIOTHERAPIES SEULES : POLYCHIMIOTHERAPIE.......................................................................................................9
Cisplatine + 5-Fluorouracile .................................................................................................................................................9
Carboplatine + 5-Fluorouracile continu..............................................................................................................................10
TPF ou Docétaxel, Cisplatine, 5-Fluorouracile ....................................................................................................................11
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Cisplatine + 5-Fluorouracile + Cétuximab...........................................................................................................................12
Carboplatine + 5-Fluorouracile + Cétuximab......................................................................................................................13
Docétaxel, Cétuximab, Cisplatine ......................................................................................................................................14
Paclitaxel + Cétuximab ......................................................................................................................................................15
V. CHIMIOTHERAPIES SEULES : MONOTHERAPIES..............................................................................................................16
Méthotrexate....................................................................................................................................................................16
Paclitaxel...........................................................................................................................................................................17
VI. CHIMIOTHERAPIES SEULES : ANTICORPS MONOCLONAUX ...........................................................................................18
Cétuximab Hebdomadaire.................................................................................................................................................18
Cétuximab tous les 15 jours...............................................................................................................................................19
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I. Chimiothérapies concomitantes à la radiothérapie : Polythérapie
Cisplatine + 5-Fluorouracile + RT
Indication : Tumeurs des VADS. Protocole ancien validé mais peu utilisé (toxicité).
Kish J, and al. Clinical trial of cisplatin and 5-FU infusion as initial treatment for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Treat Rep. 1982
Mar;66(3):471-4.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
Cisplatine 20 mg/m² J1 J2 J3 J4 J5 250 ml de NaCl 0.9% IV - 1h
J1 = J22
5-Fluorouracile
750 mg/m²/j de J1 à J5
(soit 3750 mg/m²)
G 5% ou NaCl 0,9%
en diffuseur ou cassette
IV - continue
Cisplatine :
- Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min
- Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes
- Hydratation : cf protocole régional
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë : Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1
Phase retardée: Corticoïde J2 J3 J4 + Aprépitant J2 J3
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Carboplatine + 5-Fluorouracile continu + RT
Indication : Tumeurs des VADS, dans la limite de 3 cycles.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
Carboplatine 70 mg/m
2
J1 J2 J3 J4 100 ml G 5% IV - 30min
J1 = J22
5-Fluorouracile 600 mg/m
2
J1 J2 J3 J4
G 5% ou NaCl 0,9%
en diffuseur ou cassette
IV - continue
Carboplatine : La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert :
Dose (mg) = AUC x (GFR +25)
GFR : filtration glomérulaire (ml/min)
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1
Phase retardée: Aprépitant J2 J3
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II. Chimiothérapies concomitantes à la radiothérapie : Monothérapie
Cisplatine 100 mg/m² + RT
Indications : - carcinome épidermoïde ORL opéré avec facteurs de mauvais pronostic,
- carcinome épidermoïde ORL localemement avancé inopérable,
- cancer indifférencié du cavum en place.
Nombre de cycle : 2 à 3 cycles
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
J1 = J22 Cisplatine 100 mg/m² J1 500 ml NaCl 0.9% IV - 1h
Cisplatine :
- Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min
- Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes
- Hydratation : cf protocole régional
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1
Phase retardée: Corticoïde J2 J3 J4 + Aprépitant J2 J3
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Cisplatine 30 à 40 mg/m² + RT
Indication : cancer indifférencié du cavum en place.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
J1 = J8 Cisplatine 30 à 40 mg/m² J1 250ml NaCl 0.9% IV - 1h
Cisplatine :
- Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min
- Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes
- Hydratation : cf protocole régional
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1
Phase retardée: Aprépitant J2 J3
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III. Chimiothérapies concomitantes à la radiothérapie : Anticorps monoclonaux
Cétuximab + RT
Indication : Cancer épidermoïde ORL localement avancé. Réalisation de l'induction une semaine avant le début de la
radiothérapie. Administration hebdomadaire en entretien jusqu'à la fin de la radiothérapie. Ce protocole est à proposer de préférence à des
patients non éligibles à une radio-chimiothérapie à base de cisplatine.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
Cure 1 (= C1) :
400 mg/m² J1 IV - 2h
250 mg/m² J8 J15 J22
250 ml NaCl 0.9%
IV - 1h
J1 = J29 Cétuximab
Cure > 1 (= C>) :
250 mg/m² J1 J8 J15 J22 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h
Cétuximab ERBITUX® :
- Prémédication indispensable lors de la 1ère
perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion
IV et corticoïdes.
- Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère
administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion
de 50% si peu sévère. En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction.
- La vitesse maximale de perfusion du cetuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min.
- Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8
semaines) et de crème à base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée.
En cas d'arrêt de plus de 2 semaines, refaire une dose de charge.
Potentiel émétisant : très faible
Traitement anti-émétique recommandé : rien
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IV. Chimiothérapies seules : Polychimiothérapie
Cisplatine + 5-Fluorouracile
Indication : Chimiothérapie d'induction pour un cancer épidermoïde ORL à visée de diminution du volume tumoral avant traitement
locorégional.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
Cisplatine 100 mg/m² J1 250 ml de NaCl0.9% IV - 1h
750 mg/m² J1 J2 J3 J4 J5
(soit 3750 mg/m²)J1 = J22
5-Fluorouracile
1000 mg/m² J1 J2 J3 J4 +/-J5
G 5% ou NaCl 0,9%
en diffuseur ou cassette
IV - continue
Cisplatine :
- Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min
- Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes
- Hydratation : cf protocole régional
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1
Phase retardée: Corticoïde J2 J3 J4 + Aprépitant J2 J3
OU
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Carboplatine + 5-Fluorouracile continu
Indication : Chimiothérapie d'induction pour un cancer épidermoïde ORL à visée de diminution du volume tumoral avant traitement
locorégional.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
Carboplatine AUC5 J1 250 ml à 500 ml G 5% IV - 1h
750 mg/m² J1 J2 J3 J4 J5
(soit 3750 mg/m²)
J1 = J22
5-Fluorouracile
1000 mg/m² J1 J2 J3 J4 +/-J5
G 5% ou NaCl 0,9%
en diffuseur ou cassette
IV - continue
Carboplatine : La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert :
Dose (mg) = AUC x (GFR +25)
GFR : filtration glomérulaire (ml/min)
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1.
Phase retardée: Aprépitant J2 J3
OU
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TPF ou Docétaxel, Cisplatine, 5-Fluorouracile
Indication : Néo-adjuvant dans les cancers épidermoïdes localement avancé des VADS dans le cadre de préservation d'organe. Ne pas dépasser 3
cures. Cisplatine substituable par Carboplatine (AUC 4 ou 5) en cas de toxicité (à justifier dans le dossier du patient).
Vermorken JB, and al. EORTC 24971/TAX 323 Study Group. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer.
N Engl J Med. 2007 Oct 25;357(17):1695-704.
Blanchard P, Hitt R, and al. Taxane-cisplatin-fluorouracil as induction chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an individual patient data meta-analysis of the
meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group. J Clin Oncol. 2013 Aug 10;31(23):2854-60. doi: 10.1200/JCO.2012.47.7802. Epub 2013 Jul 8.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
Docétaxel 75 mg/m² J1 250 ml NaCl 0.9% ou G 5% IV - 1h
Cisplatine 75 mg/m² J1 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h
J1 = J22
5-Fluorouracile
750 mg/m² J1 J2 J3 J4 J5
(soit 3750 mg/m²)
G 5% ou NaCl 0,9%
en diffuseur ou cassette
IV - continue
Cisplatine :
- Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min
- Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes
- Hydratation : cf protocole régional
Docétaxel : Risque d'oedèmes périphériques si dose cumulée ≥ 800 mg/m².
Prophylaxie par CIFLOX®
500 mg x 2/j de J5 à J15
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1
Phase retardée: Corticoïde J2 J3 J4 + Aprépitant J2 J3
Risque de neutropénie fébrile : Traitement par G-CSF recommandé
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Cisplatine + 5-Fluorouracile + Cétuximab
Indication : Cancer épidermoïde ORL métastatique ou en rechute inopérable.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
Cure 1 (= C1) :
400 mg/m² J1 IV - 2h
250 mg/m² J8 J15
250 ml NaCl 0.9%
IV - 1h
Cétuximab
Cure > 1 (= C>) :
250 mg/m² J1 J8 J15
250 ml NaCl 0.9%
IV - 1h
Cisplatine 100 mg/m² J1
250 mL ou 500 mL
NaCl 0.9%
IV - 1h
J1 = J22
5-Fluorouracile 1000 mg/m² J1 J2 J3 J4
G 5% ou NaCl 0,9%
en diffuseurou cassette
IV - 24h
Cisplatine :
- Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min
- Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives
sont correctes
- Hydratation : cf protocole régional
Cétuximab ERBITUX® :
- Prémédication indispensable lors de la 1ère
perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion IV et corticoïdes.
- Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère
administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion de 50% si peu sévère.
En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction.
- La vitesse maximale de perfusion du cétuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min
- Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8 semaines) et de crème à
base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée.
En cas d'arrêt de plus de 2 semaines, refaire une dose de charge.
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 / Phase retardée: Corticoïde J2 J3 J4 + Aprépitant J2 J3
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Carboplatine + 5-Fluorouracile + Cétuximab
Indication : Cancer épidermoïde ORL métastatique ou en rechute inopérable
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
Carboplatine AUC5 J1 250 ml à 500 ml G 5% IV - 1h
750 mg/m² J1 J2 J3 J4 J5
(soit 3750 mg/m²)
5-Fluorouracile
1000 mg/m² J1 J2 J3 J4 +/-J5
G 5% ou NaCl 0,9%
en diffuseur ou
cassette
IV - continue
Cure 1 (= C1) :
400 mg/m² J1 IV-2h
250 mg/m² J8 J15
250 ml NaCl 0.9%
IV - 1h
J1 = J22
Cétuximab
Cure > 1 (= C>) :
250 mg/m² J1 J8 J15
250 ml NaCl 0.9%
IV-1h
Carboplatine : La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert :
Dose (mg) = AUC x (GFR +25)
GFR : filtration glomérulaire (ml/min)
Cétuximab ERBITUX® :
- Prémédication indispensable lors de la 1ère
perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion IV et
corticoïdes.
- Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère
administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion de 50% si peu
sévère. En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction.
- La vitesse maximale de perfusion du cetuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min
- Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8 semaines) et de
crème à base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée.
En cas d'arrêt de plus de 2 semaines, refaire une dose de charge.
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 / Phase retardée: Aprépitant J2 J3
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Docétaxel, Cétuximab, Cisplatine
Indication : En 1ère
ligne métastatique. Cisplatine substituable par Carboplatine (AUC 4) en cas de toxicité (à justifier dans le dossier du
patient). Ce protocole n'a pas le même niveau de preuve (étude de phase II) que le protocole EXTREME associant un sel de platine (Carboplatine ou Cisplatine) au 5-
Fluorouracile et au Cétuximab. Il représente une alternative, notamment en cas de contre-indication au 5-Fluorouracile.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
Cure 1 (= C1) :
400 mg/m² J1 IV - 2h
250 mg/m² J8 J15
250 ml NaCl 0.9%
IV - 1hCétuximab
Cure > 1 (= C>) :
250 mg/m² J1 J8 J15
250 ml NaCl 0.9%
IV - 1h
Docétaxel 75 mg/m² J1 250 ml NaCl 0.9% ou G 5% IV - 1h
J1 = J22
Cisplatine 75 mg/m² J1 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h
Cisplatine :
- Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min
- Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont
correctes
- Hydratation : cf protocole régional
Docétaxel : Risque d'oedèmes périphériques si dose cumulée ≥ 800 mg/m².
Cétuximab ERBITUX® :
- Prémédication indispensable lors de la 1ère
perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion IV et corticoïdes.
- Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère
administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion de 50% si peu sévère.
En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction.
- La vitesse maximale de perfusion du cétuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min.
- Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8 semaines) et de crème à
base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée.
En cas d'arrêt de plus de 2 semaines, refaire une dose de charge.
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1
Phase retardée: Corticoïde J2 J3 J4 + Aprépitant J2 J3
Risque de neutropénie fébrile : Traitement par G-CSF recommandé
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Paclitaxel + Cétuximab
Indication : Hors AMM Carcinomes épidermoides de la tête et du cou, en rechute ou métastatiques, en associtation au paclitaxel
hebdomadaire et uniquement en cas de résistance au cisplatine (à justifier dans le dossier du patient). En pratique l'administration à J22 n'est
pas réalisée (toxicité). Ce protocole est utilisé en cas de rechute précoce (moins de 6 mois) après une radio-chimiothérapie à base de cisplatine.
Hitt R, and al. Phase II study of the combination of cetuximab and weekly paclitaxel in the first-line treatment of patients with recurrent and/or metastatic squamous cell
carcinoma of head and neck. Ann Oncol. 2012 Apr;23(4):1016-22. doi: 10.1093/annonc/mdr367. Epub 2011 Aug 23.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
Cure 1 (= C1) :
400 mg/m² J1
IV - 2h
250 mg/m² J8 J15 J22
250 ml NaCl 0.9%
IV - 1hCétuximab
Cure > 1 (= C>) :
250 mg/m² J1 J8 J15 J22
250 ml NaCl 0.9%
IV - 1h
J1 = J29
Paclitaxel
80 mg/m² J1 J8 J15
Pas d'administration à J 22
250 ml NaCl 0.9% ou G 5% IV - 1h
Cétuximab ERBITUX® :
- Prémédication indispensable lors de la 1ère
perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion IV et
corticoïdes.
- Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère
administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion de 50% si peu
sévère. En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction.
- La vitesse maximale de perfusion du cétuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min.
- Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8 semaines) et
de crème à base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée.
En cas d'arrêt de plus de 2 semaines, refaire une dose de charge.
Paclitaxel : Neurotoxicité si dose cumulée > 1000 mg/m2
Potentiel émétisant : faible
Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Corticoïde J1 / Phase retardée: rien
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V. Chimiothérapies seules : Monothérapies
Méthotrexate
Indication : Cancer épidermoïde ORL récidivant ou métastatique en 2nde ligne ou en cas de contre-indication à une chimiothérapie de première
ligne métastatique.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
50 mg/m² J1 5 ml (non dilué) IM – 5 min
J1 = J8 Méthotrexate
40 mg/m² J1 100 mL NaCl 0.9% ou G 5% IV - 15 min
Potentiel émétisant : très faible
Traitement anti-émétique recommandé : rien
OU
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Paclitaxel
Indication : Utilisé Hors AMM dans le traitement des cancers des VADS en 2ème
ligne (consensus d'expert en cours). (à justifier dans le dossier du
patient).
Tahara M, and al. Weekly paclitaxel in patients with recurrent or metastatic head and neck cancer. Cancer Chemother Pharmacol. 2011 Sep;68(3):769-76. doi:
10.1007/s00280-010-1550-3. Epub 2010 Dec 24.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
J1 = J28 Paclitaxel 80 mg/m² J1 J8 J15 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h
Paclitaxel : Neurotoxicité si dose cumulée > 1000 mg/m²
Potentiel émétisant : faible
Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Corticoïde J1
Phase retardée: rien
Document créé le 18 mars 2014
Document validé le 12 novembre 2014
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VI. Chimiothérapies seules : Anticorps monoclonaux
Cétuximab Hebdomadaire
Indication : En entretien après une chimiothérapie associant le cétuximab à un sel de platine pour un cancer épidermoïde de la tête et du cou
récidivant et/ou métastatique.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
J1 = J8 Cétuximab 250 mg/m² J1 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h
Cétuximab ERBITUX® :
- Prémédication indispensable lors de la 1ère
perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion IV et
corticoïdes.
- Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère
administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion de 50% si peu
sévère. En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction.
- La vitesse de perfusion du cétuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min
- Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8
semaines) et de crème à base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée.
Potentiel émétisant : très faible
Traitement anti-émétique recommandé : rien
Document créé le 18 mars 2014
Document validé le 12 novembre 2014
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Cétuximab tous les 15 jours
Indication : En entretien après une chimiothérapie à base de sels de platine pour un cancer épidermoïde de la tête et du cou récidivant et/ou
métastatique.
Ce schéma d'administration 500 mg/m² J1= J15 est Hors AMM : doit faire l'objet d'une justification dans le dossier du patient.
Périodicité Molécules Posologie
Reconstitution
et/ou Dilution
Administration
(Voie et Durée)
J1 = J15 Cétuximab 500 mg/m² J1 250 ml NaCl 0.9% IV – 90 min
Cétuximab ERBITUX® :
- Prémédication indispensable lors de la 1ère
perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion IV et
corticoïdes.
- Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère
administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion de 50% si peu
sévère. En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction.
- La vitesse de perfusion du cétuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min
- Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8
semaines) et de crème à base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée.
Potentiel émétisant : très faible
Traitement anti-émétique recommandé : rien

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  • 1. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 1/19 Thésaurus régional harmonisé des protocoles de chimiothérapie Carcinomes epidermoïdes des Voies Aéro-digestives Supérieures Ce référentiel a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels regroupant le Réseau Onco-normand (RON) et l'Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l'Innovation Thérapeutique de Haute-Normandie (OMéDIT). Il fera l'objet d'une mise à jour annuelle prenant en compte les recommandations nationales de pratique clinique. Le prescripteur se réserve le droit d'adapter la posologie et le rythme d'administration si l'état physiologique, la tolérance et/ou les traitements antérieurs reçus par le patient le justifient. Le nombre de cycles est indiqué lorsque des données de la littérature ont été établies. La chronologie d'administration des molécules de chimiothérapie correspond à l'ordre d'apparition des molécules dans les tableaux. Références: Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 7ème édition, décembre 2013 ; Vidal Hoptimal 2014; Dorosz 2013; Référentiel de bon usage (RBU) Protocoles antiémétiques: ASCO 2006; MASCC 2007; National Comprehensive Cancer Network Clinical (NCNN) : practice Guidelines in Oncology Antiemesis 2011; J.- P. Durand, I. Madeleine, F. Scotté : Recommandations pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie, Bull Cancer 2009, 96: 951-960. Niveau émétisant des protocoles de chimiothérapie: Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 7ème édition, décembre 2013, Thérapeutiques antiémétiques chez l'adulte associées à la chimiothérapie anticancéreuse, OMEDIT Centre (The Oncologist 2007 ; 12 : 1143 – 1150 : Directives pour le traitement antiémétique des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie : recommandations antérieures, actuelles et futures. Dossier du CNHIM ; novembre 2008, XXIX, 5-6. Bulletin du cancer ; volume 96 : N°9, septembre 2009 : Recommandations pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie. JP Durand, I. Madelaine, F Cotté). Recommandations de prise en charge du risque de neutropénie fébrile: 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. Aapro MS, and al. (European Journal of cancer 2011; 47:8-32). Ce référentiel a été élaboré par un groupe de travail multidisciplinaire de professionnels issus du Réseau Onco-normand (RON) et de l'OMéDIT : Dr. Bernard CHERU, Dr. Jean ROUVET, Dr. Nathalie MORIN, Dr. Elisabeth LHERITIER, Dr. Olivier CHOUSSY, Dr. Florian CLATOT, Dr. Laurent MARTIN, Dr. LAURENT BASTIT, Dr. Elise REMY, Dr. Claire BERGE-BOUCHARA, Dr. Anaïs BRETEAU
  • 2. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 2/19 SOMMAIRE I. CHIMIOTHERAPIES CONCOMITANTES A LA RADIOTHERAPIE : POLYTHERAPIE ..................................................................4 Cisplatine + 5-Fluorouracile + RT..........................................................................................................................................4 Carboplatine + 5-Fluorouracile continu + RT........................................................................................................................5 II. CHIMIOTHERAPIES CONCOMITANTES A LA RADIOTHERAPIE : MONOTHERAPIE...............................................................6 Cisplatine 100 mg/m² + RT...................................................................................................................................................6 Cisplatine 30 à 40 mg/m² + RT .............................................................................................................................................7 III. CHIMIOTHERAPIES CONCOMITANTES A LA RADIOTHERAPIE : ANTICORPS MONOCLONAUX...........................................8 Cétuximab + RT ...................................................................................................................................................................8 IV. CHIMIOTHERAPIES SEULES : POLYCHIMIOTHERAPIE.......................................................................................................9 Cisplatine + 5-Fluorouracile .................................................................................................................................................9 Carboplatine + 5-Fluorouracile continu..............................................................................................................................10 TPF ou Docétaxel, Cisplatine, 5-Fluorouracile ....................................................................................................................11
  • 3. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 3/19 Cisplatine + 5-Fluorouracile + Cétuximab...........................................................................................................................12 Carboplatine + 5-Fluorouracile + Cétuximab......................................................................................................................13 Docétaxel, Cétuximab, Cisplatine ......................................................................................................................................14 Paclitaxel + Cétuximab ......................................................................................................................................................15 V. CHIMIOTHERAPIES SEULES : MONOTHERAPIES..............................................................................................................16 Méthotrexate....................................................................................................................................................................16 Paclitaxel...........................................................................................................................................................................17 VI. CHIMIOTHERAPIES SEULES : ANTICORPS MONOCLONAUX ...........................................................................................18 Cétuximab Hebdomadaire.................................................................................................................................................18 Cétuximab tous les 15 jours...............................................................................................................................................19
  • 4. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 4/19 I. Chimiothérapies concomitantes à la radiothérapie : Polythérapie Cisplatine + 5-Fluorouracile + RT Indication : Tumeurs des VADS. Protocole ancien validé mais peu utilisé (toxicité). Kish J, and al. Clinical trial of cisplatin and 5-FU infusion as initial treatment for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Treat Rep. 1982 Mar;66(3):471-4. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) Cisplatine 20 mg/m² J1 J2 J3 J4 J5 250 ml de NaCl 0.9% IV - 1h J1 = J22 5-Fluorouracile 750 mg/m²/j de J1 à J5 (soit 3750 mg/m²) G 5% ou NaCl 0,9% en diffuseur ou cassette IV - continue Cisplatine : - Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min - Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes - Hydratation : cf protocole régional Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë : Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Corticoïde J2 J3 J4 + Aprépitant J2 J3
  • 5. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 5/19 Carboplatine + 5-Fluorouracile continu + RT Indication : Tumeurs des VADS, dans la limite de 3 cycles. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) Carboplatine 70 mg/m 2 J1 J2 J3 J4 100 ml G 5% IV - 30min J1 = J22 5-Fluorouracile 600 mg/m 2 J1 J2 J3 J4 G 5% ou NaCl 0,9% en diffuseur ou cassette IV - continue Carboplatine : La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR +25) GFR : filtration glomérulaire (ml/min) Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3
  • 6. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 6/19 II. Chimiothérapies concomitantes à la radiothérapie : Monothérapie Cisplatine 100 mg/m² + RT Indications : - carcinome épidermoïde ORL opéré avec facteurs de mauvais pronostic, - carcinome épidermoïde ORL localemement avancé inopérable, - cancer indifférencié du cavum en place. Nombre de cycle : 2 à 3 cycles Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) J1 = J22 Cisplatine 100 mg/m² J1 500 ml NaCl 0.9% IV - 1h Cisplatine : - Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min - Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes - Hydratation : cf protocole régional Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Corticoïde J2 J3 J4 + Aprépitant J2 J3
  • 7. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 7/19 Cisplatine 30 à 40 mg/m² + RT Indication : cancer indifférencié du cavum en place. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) J1 = J8 Cisplatine 30 à 40 mg/m² J1 250ml NaCl 0.9% IV - 1h Cisplatine : - Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min - Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes - Hydratation : cf protocole régional Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3
  • 8. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 8/19 III. Chimiothérapies concomitantes à la radiothérapie : Anticorps monoclonaux Cétuximab + RT Indication : Cancer épidermoïde ORL localement avancé. Réalisation de l'induction une semaine avant le début de la radiothérapie. Administration hebdomadaire en entretien jusqu'à la fin de la radiothérapie. Ce protocole est à proposer de préférence à des patients non éligibles à une radio-chimiothérapie à base de cisplatine. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) Cure 1 (= C1) : 400 mg/m² J1 IV - 2h 250 mg/m² J8 J15 J22 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h J1 = J29 Cétuximab Cure > 1 (= C>) : 250 mg/m² J1 J8 J15 J22 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h Cétuximab ERBITUX® : - Prémédication indispensable lors de la 1ère perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion IV et corticoïdes. - Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion de 50% si peu sévère. En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction. - La vitesse maximale de perfusion du cetuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min. - Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8 semaines) et de crème à base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée. En cas d'arrêt de plus de 2 semaines, refaire une dose de charge. Potentiel émétisant : très faible Traitement anti-émétique recommandé : rien
  • 9. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 9/19 IV. Chimiothérapies seules : Polychimiothérapie Cisplatine + 5-Fluorouracile Indication : Chimiothérapie d'induction pour un cancer épidermoïde ORL à visée de diminution du volume tumoral avant traitement locorégional. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) Cisplatine 100 mg/m² J1 250 ml de NaCl0.9% IV - 1h 750 mg/m² J1 J2 J3 J4 J5 (soit 3750 mg/m²)J1 = J22 5-Fluorouracile 1000 mg/m² J1 J2 J3 J4 +/-J5 G 5% ou NaCl 0,9% en diffuseur ou cassette IV - continue Cisplatine : - Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min - Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes - Hydratation : cf protocole régional Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Corticoïde J2 J3 J4 + Aprépitant J2 J3 OU
  • 10. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 10/19 Carboplatine + 5-Fluorouracile continu Indication : Chimiothérapie d'induction pour un cancer épidermoïde ORL à visée de diminution du volume tumoral avant traitement locorégional. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) Carboplatine AUC5 J1 250 ml à 500 ml G 5% IV - 1h 750 mg/m² J1 J2 J3 J4 J5 (soit 3750 mg/m²) J1 = J22 5-Fluorouracile 1000 mg/m² J1 J2 J3 J4 +/-J5 G 5% ou NaCl 0,9% en diffuseur ou cassette IV - continue Carboplatine : La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR +25) GFR : filtration glomérulaire (ml/min) Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1. Phase retardée: Aprépitant J2 J3 OU
  • 11. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 11/19 TPF ou Docétaxel, Cisplatine, 5-Fluorouracile Indication : Néo-adjuvant dans les cancers épidermoïdes localement avancé des VADS dans le cadre de préservation d'organe. Ne pas dépasser 3 cures. Cisplatine substituable par Carboplatine (AUC 4 ou 5) en cas de toxicité (à justifier dans le dossier du patient). Vermorken JB, and al. EORTC 24971/TAX 323 Study Group. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med. 2007 Oct 25;357(17):1695-704. Blanchard P, Hitt R, and al. Taxane-cisplatin-fluorouracil as induction chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an individual patient data meta-analysis of the meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group. J Clin Oncol. 2013 Aug 10;31(23):2854-60. doi: 10.1200/JCO.2012.47.7802. Epub 2013 Jul 8. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) Docétaxel 75 mg/m² J1 250 ml NaCl 0.9% ou G 5% IV - 1h Cisplatine 75 mg/m² J1 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h J1 = J22 5-Fluorouracile 750 mg/m² J1 J2 J3 J4 J5 (soit 3750 mg/m²) G 5% ou NaCl 0,9% en diffuseur ou cassette IV - continue Cisplatine : - Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min - Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes - Hydratation : cf protocole régional Docétaxel : Risque d'oedèmes périphériques si dose cumulée ≥ 800 mg/m². Prophylaxie par CIFLOX® 500 mg x 2/j de J5 à J15 Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Corticoïde J2 J3 J4 + Aprépitant J2 J3 Risque de neutropénie fébrile : Traitement par G-CSF recommandé
  • 12. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 12/19 Cisplatine + 5-Fluorouracile + Cétuximab Indication : Cancer épidermoïde ORL métastatique ou en rechute inopérable. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) Cure 1 (= C1) : 400 mg/m² J1 IV - 2h 250 mg/m² J8 J15 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h Cétuximab Cure > 1 (= C>) : 250 mg/m² J1 J8 J15 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h Cisplatine 100 mg/m² J1 250 mL ou 500 mL NaCl 0.9% IV - 1h J1 = J22 5-Fluorouracile 1000 mg/m² J1 J2 J3 J4 G 5% ou NaCl 0,9% en diffuseurou cassette IV - 24h Cisplatine : - Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min - Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes - Hydratation : cf protocole régional Cétuximab ERBITUX® : - Prémédication indispensable lors de la 1ère perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion IV et corticoïdes. - Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion de 50% si peu sévère. En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction. - La vitesse maximale de perfusion du cétuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min - Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8 semaines) et de crème à base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée. En cas d'arrêt de plus de 2 semaines, refaire une dose de charge. Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 / Phase retardée: Corticoïde J2 J3 J4 + Aprépitant J2 J3
  • 13. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 13/19 Carboplatine + 5-Fluorouracile + Cétuximab Indication : Cancer épidermoïde ORL métastatique ou en rechute inopérable Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) Carboplatine AUC5 J1 250 ml à 500 ml G 5% IV - 1h 750 mg/m² J1 J2 J3 J4 J5 (soit 3750 mg/m²) 5-Fluorouracile 1000 mg/m² J1 J2 J3 J4 +/-J5 G 5% ou NaCl 0,9% en diffuseur ou cassette IV - continue Cure 1 (= C1) : 400 mg/m² J1 IV-2h 250 mg/m² J8 J15 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h J1 = J22 Cétuximab Cure > 1 (= C>) : 250 mg/m² J1 J8 J15 250 ml NaCl 0.9% IV-1h Carboplatine : La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR +25) GFR : filtration glomérulaire (ml/min) Cétuximab ERBITUX® : - Prémédication indispensable lors de la 1ère perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion IV et corticoïdes. - Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion de 50% si peu sévère. En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction. - La vitesse maximale de perfusion du cetuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min - Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8 semaines) et de crème à base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée. En cas d'arrêt de plus de 2 semaines, refaire une dose de charge. Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 / Phase retardée: Aprépitant J2 J3
  • 14. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 14/19 Docétaxel, Cétuximab, Cisplatine Indication : En 1ère ligne métastatique. Cisplatine substituable par Carboplatine (AUC 4) en cas de toxicité (à justifier dans le dossier du patient). Ce protocole n'a pas le même niveau de preuve (étude de phase II) que le protocole EXTREME associant un sel de platine (Carboplatine ou Cisplatine) au 5- Fluorouracile et au Cétuximab. Il représente une alternative, notamment en cas de contre-indication au 5-Fluorouracile. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) Cure 1 (= C1) : 400 mg/m² J1 IV - 2h 250 mg/m² J8 J15 250 ml NaCl 0.9% IV - 1hCétuximab Cure > 1 (= C>) : 250 mg/m² J1 J8 J15 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h Docétaxel 75 mg/m² J1 250 ml NaCl 0.9% ou G 5% IV - 1h J1 = J22 Cisplatine 75 mg/m² J1 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h Cisplatine : - Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min - Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes - Hydratation : cf protocole régional Docétaxel : Risque d'oedèmes périphériques si dose cumulée ≥ 800 mg/m². Cétuximab ERBITUX® : - Prémédication indispensable lors de la 1ère perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion IV et corticoïdes. - Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion de 50% si peu sévère. En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction. - La vitesse maximale de perfusion du cétuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min. - Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8 semaines) et de crème à base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée. En cas d'arrêt de plus de 2 semaines, refaire une dose de charge. Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Corticoïde J2 J3 J4 + Aprépitant J2 J3 Risque de neutropénie fébrile : Traitement par G-CSF recommandé
  • 15. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 15/19 Paclitaxel + Cétuximab Indication : Hors AMM Carcinomes épidermoides de la tête et du cou, en rechute ou métastatiques, en associtation au paclitaxel hebdomadaire et uniquement en cas de résistance au cisplatine (à justifier dans le dossier du patient). En pratique l'administration à J22 n'est pas réalisée (toxicité). Ce protocole est utilisé en cas de rechute précoce (moins de 6 mois) après une radio-chimiothérapie à base de cisplatine. Hitt R, and al. Phase II study of the combination of cetuximab and weekly paclitaxel in the first-line treatment of patients with recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of head and neck. Ann Oncol. 2012 Apr;23(4):1016-22. doi: 10.1093/annonc/mdr367. Epub 2011 Aug 23. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) Cure 1 (= C1) : 400 mg/m² J1 IV - 2h 250 mg/m² J8 J15 J22 250 ml NaCl 0.9% IV - 1hCétuximab Cure > 1 (= C>) : 250 mg/m² J1 J8 J15 J22 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h J1 = J29 Paclitaxel 80 mg/m² J1 J8 J15 Pas d'administration à J 22 250 ml NaCl 0.9% ou G 5% IV - 1h Cétuximab ERBITUX® : - Prémédication indispensable lors de la 1ère perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion IV et corticoïdes. - Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion de 50% si peu sévère. En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction. - La vitesse maximale de perfusion du cétuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min. - Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8 semaines) et de crème à base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée. En cas d'arrêt de plus de 2 semaines, refaire une dose de charge. Paclitaxel : Neurotoxicité si dose cumulée > 1000 mg/m2 Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Corticoïde J1 / Phase retardée: rien
  • 16. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 16/19 V. Chimiothérapies seules : Monothérapies Méthotrexate Indication : Cancer épidermoïde ORL récidivant ou métastatique en 2nde ligne ou en cas de contre-indication à une chimiothérapie de première ligne métastatique. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) 50 mg/m² J1 5 ml (non dilué) IM – 5 min J1 = J8 Méthotrexate 40 mg/m² J1 100 mL NaCl 0.9% ou G 5% IV - 15 min Potentiel émétisant : très faible Traitement anti-émétique recommandé : rien OU
  • 17. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 17/19 Paclitaxel Indication : Utilisé Hors AMM dans le traitement des cancers des VADS en 2ème ligne (consensus d'expert en cours). (à justifier dans le dossier du patient). Tahara M, and al. Weekly paclitaxel in patients with recurrent or metastatic head and neck cancer. Cancer Chemother Pharmacol. 2011 Sep;68(3):769-76. doi: 10.1007/s00280-010-1550-3. Epub 2010 Dec 24. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) J1 = J28 Paclitaxel 80 mg/m² J1 J8 J15 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h Paclitaxel : Neurotoxicité si dose cumulée > 1000 mg/m² Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : Phase aiguë: Corticoïde J1 Phase retardée: rien
  • 18. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 18/19 VI. Chimiothérapies seules : Anticorps monoclonaux Cétuximab Hebdomadaire Indication : En entretien après une chimiothérapie associant le cétuximab à un sel de platine pour un cancer épidermoïde de la tête et du cou récidivant et/ou métastatique. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) J1 = J8 Cétuximab 250 mg/m² J1 250 ml NaCl 0.9% IV - 1h Cétuximab ERBITUX® : - Prémédication indispensable lors de la 1ère perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion IV et corticoïdes. - Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion de 50% si peu sévère. En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction. - La vitesse de perfusion du cétuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min - Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8 semaines) et de crème à base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée. Potentiel émétisant : très faible Traitement anti-émétique recommandé : rien
  • 19. Document créé le 18 mars 2014 Document validé le 12 novembre 2014 19/19 Cétuximab tous les 15 jours Indication : En entretien après une chimiothérapie à base de sels de platine pour un cancer épidermoïde de la tête et du cou récidivant et/ou métastatique. Ce schéma d'administration 500 mg/m² J1= J15 est Hors AMM : doit faire l'objet d'une justification dans le dossier du patient. Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou Dilution Administration (Voie et Durée) J1 = J15 Cétuximab 500 mg/m² J1 250 ml NaCl 0.9% IV – 90 min Cétuximab ERBITUX® : - Prémédication indispensable lors de la 1ère perfusion, (avec réanimation possible), et recommandée ensuite : antihistaminique H1 en perfusion IV et corticoïdes. - Risque de réaction allergique majeur survenant le plus souvent à la 1ère administration. Réversible en 24 heures. Ralentir le débit de perfusion de 50% si peu sévère. En cas de sévérité : interruption immédiate de la perfusion sans réintroduction. - La vitesse de perfusion du cétuximab ne doit pas dépasser 10 mg/min - Les réactions cutanées sont très fréquentes avec le cétuximab : l'utilisation prophylactique de tétracyclines par voie orale (pendant 6 à 8 semaines) et de crème à base d'hydrocortisone à 1 % en application locale avec un agent hydratant doit être envisagée. Potentiel émétisant : très faible Traitement anti-émétique recommandé : rien