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6èmes Journée du GHU




                  Cas Clinique
          Grossesse et Diabète de type 1


Dr Sophie Jacqueminet
 Service de diabétologie
PôleCardioMétabolisme
Hôpital Pitié-Salpêtrière
   7 Décembre 2012
Madame P
▻ Mme P, 29 ans, vient vous voir d’elle même à 9 semaines
  d’aménorrhée pour la prise en charge de son diabète.
▻ Elle est diabétique de type 1 depuis 24 ans, sans surpoids (T 1m65,
  P 54 Kg, IMC 19,8)
▻ Traitée par Lantus (14 ui au coucher) et Novorapid à chaque repas
  (~ 6 à 10 ui par repas), parfois en correctif entre les repas.
▻ Sa dernière HbA1c date d’il y a trois mois, était à 9%.
▻ Elle n’a pas de complications connues de son diabète.
▻ Elle n’est plus suivie par un diabétologue depuis qu’elle s’est
  installée à Paris.
▻ Elle travaille dans un centre d’hébergement d’urgence, la nuit (3 par
  semaine)
▻ Elle fume 10 cigarettes par jour
Elle est inquiète pour cette première
grossesse


1. Elle voudrait savoir s’il existe un risque à
   ce stade et lequel ?
2. Si oui, y a t-il une indication à une
   interruption de grossesse?
3. Auriez vous eu la même réponse si
   l’HbA1c était à 12%
Les malformations congénitales
    majeures ou mineures
 Prévalence
    2 à 3 fois plus fréquentes que dans la population générale
            6 à 10%

 Précoces avant la 8ème semaine de gestation (≈10 SA)
 Liées à l’équilibre glycémique périconceptionnel
 Rôle tératogène de l’hyperglycémie maternelle dans les
  modèles animaux
        Avant la nidation
        Stade blastogenèse de la 3è à la 7è semaine de grossesse
        Stade organogenèse
        Rôle de l’altération du sac vitellin
        Différents mécanismes impliqués
            Transport du glucose
            Stress oxydant
            Déficit en myositol et acide arachidonique
Malformations congénitales
  • Cardiaques: communication intraventriculaire,
    transposition des gros vaisseaux, coarctation de
    l’aorte
  • Neurologique : spina bifida, anencéphalie,
    hydrocéphalie
  • Néphrologique (agénésie) et Urologique (voies
    urinaires)
  • Squelette (membres, dysplasie, pied bot,
    anomalie vertébrale)
Niveau d’HbA1c
   périconceptionnel et
Malformations congénitales




                   Guerin, Diabetes Care 2007
Risque de malformation et
  HbA1c préconceptionnelle
Études rétrospectives ou de cohorte
HbA1c premier trimestre le plus souvent
 disponible plus rarement en
 préconceptionnel grossesse ?
Combien de temps avant la conception
 doit on obtenir l’équilibre glycémique?
 Action sur l’ovocyte?
Fausse couche spontanée

Risque augmente avec le taux d’HbA1c
X2
Principalement lié aux malformations
Madame R

 Vous suivez depuis 5 ans Mme R, 25 ans, diabétique de
  type 1 depuis l’âge de 8 ans, sans complication connue.
 Elle vient à votre consultation semestrielle.
 Les examens qu’elle vous montre
       HbA1c 9%
       Créatininémie 55 micromoles par litre
       Microalbuminurie < 3mg/l
       TSH 1,55 mui/l
       Fond d’œil absence de rétinopathie diabétique
A la fin de la consultation elle vous dit qu’elle
 sera probablement enceinte dans quelques
 mois. Elle vient de se marier et a arrêté sa
 contraception depuis deux mois.




             Que lui conseillez vous?
Programmation de la
            grossesse
 Reprise d’une contraception jusqu’à obtention d’une HbA1c ≤ 7%
 Intensification de l’insulinothérapie et des contrôles glycémiques
 Prescription d’acide folique 5mg/j en préconceptionnel (jusqu’à 12 SA)
 Bilan des complications (FO, microalbuminurie)
 Arrêts des médicaments tératogènes(IEC, ARA2, Statine) 
 Arrêt du tabac


     Mais seulement 50% des patientes programment leur grossesse !
Bénéfice de la programmation
         Métaanalyse de 12 cohortes, 2502 patients

•   Diminution du taux de malformation par 3 RR 0,25
•   Diminution de la prématurité RR 0,70
•   Diminution de la mortalité périnatale RR 0,35
•   Première consultation plus précoce (1,32 semaines
    en moyenne) < 8 semaines de grossesse


• Rôle du contrôle glycémique
• Rôle de l’acide folique



                                            BMC Pregnancy and childbirth, 2010
Suivi de la grossesse de Mme P
Nombre d’ASG par jour ?


 3 (avant repas)
 4 (avant repas et coucher)
 6 avant repas et deux heures après repas
 7 avant repas et deux heures après repas
  et coucher
Nombre d’ASG par jour?


 3 (avant repas)
 4 (avant repas et coucher)
 6 avant repas et deux heures après repas
 7 avant repas et deux heures après repas
  et coucher
Vous lui donnez comme
   objectif glycémique
Avant repas 0,60 à 0,90 g/l
 Après repas à 1 h < 1,40g/l ou à 2h
 après repas < 1,20 g/l
 (recommandation française)

O,60 à 1,50 g/l globalement
Vous lui donnez comme
   objectif glycémique
Avant repas 0,60 à 0,90 g/l
 Après repas à 1 h <1,40 ou à 2h après
 repas < 1,20

0,60 à 1,50 g/l globalement
HbA1c 6,1%
Mme P sort de votre consultation avec
pour consignes :
•   faire 6 à 7 contrôles par jour, avant repas, 2h après les repas et
    au coucher
•   Objectif glycémique de 0,60 g/l à 1,50 g/l
•   Lantus® (Glargine) 18 ui le soir, Novorapid® (Aspart)
•   Ac folique 5mg/j

              Glycémie             Petit     Déjeuner   2 h après    Dîner       Coucher
                                 déjeuner
            Moins de         7              14                      15
            0.70
            Plus de 0.70     7              15                      16

            Plus de 1.10     9              16                      17

            Plus de 1.40     10 2h après    17                      18

            Plus de 1.70     11     2       18          4           19       3

            Plus de 2.00     12     3       19          5           20       4

            Plus de 2.30     13     4       20          6           21       5


                           Qui aurait remplacé la Lantus ?
                           Qui indiquerait une pompe à insuline?
Équilibre glycémique durant
        la grossesse
 Consultation à 18 semaines d’aménorrhée
 HbA1c 6,3%
 Elle se plaint depuis le début de la grossesse
  d’hypoglycémie répétée. Elle a perdu
  connaissance à deux reprises.
 • Y a t il un risque de l’hypoglycémie sur le fœtus?

 • Lequel ?
Hypoglycémie pendant la
           grossesse
 Hypoglycémie sévère x 3 à 5 au premier trimestre
 Diminution des besoins en insuline, jusqu’à 20% au 1 er trimestre
 Facteur de risque : ATCD d’hypoglycémie sévère l’année précédant
  la grossesse, absence de symptômes d’hypoglycémie, durée du
  diabète, les rajouts d’insuline correctifs entre les repas ( Ringholm, Diabetes Care
  2008)

 Pas de risque de malformation congénitale associé aux
  hypoglycémies (DCCT), à la mort fœtale, au développement des
  enfants (Clausen, Diabe Med 2011, Rizzo NEJM 1991)
 Bien être fœtal lors d’une hypoglycémie maternelle est non altéré à
  échographie
Hypoglycémies sévères
    80% des hypoglycémies sévères
    surviennent avant 20 SA




                            10% des femmes font 60%
                            des évènements




   Ringholm, Diabetic Medecine 2012
Premier Trimestre
Risque:
  Malformation congénitale majeure et
   mineure
  FCS
Equilibre du diabète
  Tendance aux hypoglycémies parfois sévères
Au deuxième trimestre
               Consultation 24 SA de Mme P

 Mme P fait moins d’hypoglycémies, aucune sévère

 Les consultations ont été régulières tous les 15j /3 semaines mais elle a
  « oublié » un rendez vous.

 L’ Hba1c est stable à 6 à 6,1%

 Fo normal

 L’équilibre glycémique était facile à obtenir jusqu’à la semaine dernière

 Echographie 22 SA :
     pas de malformation décelée
     (l’échographie cardiaque pourrait être discutée selon l’HbA1c périconceptionnelle),
     La biométrie montre un périmètre abdominal au 90 percentile, les autres mesures sont au
      60 percentile

                            Elle vous montre son carnet glycémique
Carnet glycémique
Réveil   2h post prandial   Avant le    2h post    Avant le repas   2h post    coucher   n
                            déjeuner    prandial   du soir          prandial             ui
                                                                                         t
118      185                126         64         100              67
16 ui                       12 ui                  10 ui
178      160                38          159        136              2,11
18 ui                       10 ui fin              12 ui            3ui
                            repas
158      129 puis 35        48          176        49               199
18 ui                       10 ui                  10 ui            2ui
82       133                51          164        45               167
16 ui                       14ui                   10 ui

               Pour éviter le pic post prandial du petit déjeuner,
               elle s’injecte une forte dose d’analogue rapide mais
               conduisant à une hypoglycémie à midi
               Que peut on lui proposer ?
Insulinorésistance importante surtout
            dans la matinée
Faire l’injection d’analogue rapide 30 mn
 avant le petit déjeuner
Diminuer la ration glucidique du petit
 déjeuner pour diminuer le pic post
 prandial
Prendre une collation en post prandial
 pour diminuer le risque d’hypoglycémie
 en fin de matinée
Hyperglycémie après le repas du midi
et du soir avec hypoglycémie à distance
  • Pour l’éviter:
   Décaler le fruit du repas en post prandial permet de limiter le
    pic post prandial et de prévenir l’hypoglycémie de fin d’après
    midi

   Permet de ne pas augmenter la ration calorique en ajoutant des
    collations

   Enquête alimentaire régulière pour éliminer les aliments
    hyperglycémiants tout au long de la grossesse

  • Pour la corriger:
   Injection d’analogue rapide, seuil de glycémie et dose à
    déterminer avec la patiente
HbA1c 6,1%
Troisième trimestre

• l’équilibre glycémique difficile
    lié à l’augmentation de l’insulinorésistance via le développement
     du placenta (HPL, cortisol, Il6…)
    Augmentation des besoins en insuline dès le 2 trimestre
     nécessitant une augmentation régulière des doses d’insuline
     (X3)
    Apport calorique de 1800 à 2000 kcal/j avec fractionnement des
     apports glucidiques, index glycémique des aliments
    Corrections des hyperglycémies post prandiales (dès 1,50g/l)
Macrosomie
• Fréquente jusqu’à 40% (20% dans notre série de 78 femmes DT1)
• Répond à plusieurs définitions
   – LGA > 90 percentile
   – Poids de naissance > 4 ou 4 Kg500
• Résulte de l’hyperinsulinémie fœtale secondaire à l’hyperglycémie
  maternelle
• Mais d’autres facteurs rentrent en jeu
    – Poids maternel prégestationnel
    – Prise de poids maternelle
    – Facteurs génétiques
• Impact de la glycémie post prandiale
• Impact des apports lipidiques
Risque du troisième
             trimestre
 HTA gravidique et prééclampsie : X5 plus fréquente en cas
  de néphropathie (microalb<macroalb<irc) et de
  rétinopathie

 Prématurité fréquente entre 32 et 37 SA X5 à 10 induite ou
  spontanée, mauvais contrôle glycémique, néphropathie
  (grande prématurité), préeclampsie

 Mortalité Périnatale : X 4 (31,8 pour 1000 naissances
  (2006, UK, BMJ 2006)
Fin de grossesse
 A 37 SA, elle a triplé ses doses d’insuline par
  rapport au début de grossesse, HbA1c: 5,9%
 Elle a pris 14 Kg
 Absence de protéinurie, PAS 112/65 mmHg
 Fœtus eutrophe aux dernières échographies à 28,
  32 et 37 SA

    Doit on déclencher l’accouchement ?
    A quel terme?
Accouchement à 39 SA
 S’assurer du protocole insulinique de la
  maternité pendant l’accouchement (maintenir
  une glycémie autour de 1 g/l)
 Éducation des patientes à garder la maîtrise de
  leur traitement
 Post-partum immédiat reprise des doses
  d’insuline de début de grossesse
 Possibilité d’hypoglycémies les jours suivants
 Reprise d’une surveillance plus allégée
 Pas de contre-indication à l’allaitement
MERCI


A Valentin 2k900 et à Sofia 2Kg870 nés à 39
SA et à tous les autres qui ont rempli de joie
leur parents et surtout leur maman

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La grossesse chez une femme diabétique s.jacqueminet

  • 1. 6èmes Journée du GHU Cas Clinique Grossesse et Diabète de type 1 Dr Sophie Jacqueminet Service de diabétologie PôleCardioMétabolisme Hôpital Pitié-Salpêtrière 7 Décembre 2012
  • 2. Madame P ▻ Mme P, 29 ans, vient vous voir d’elle même à 9 semaines d’aménorrhée pour la prise en charge de son diabète. ▻ Elle est diabétique de type 1 depuis 24 ans, sans surpoids (T 1m65, P 54 Kg, IMC 19,8) ▻ Traitée par Lantus (14 ui au coucher) et Novorapid à chaque repas (~ 6 à 10 ui par repas), parfois en correctif entre les repas. ▻ Sa dernière HbA1c date d’il y a trois mois, était à 9%. ▻ Elle n’a pas de complications connues de son diabète. ▻ Elle n’est plus suivie par un diabétologue depuis qu’elle s’est installée à Paris. ▻ Elle travaille dans un centre d’hébergement d’urgence, la nuit (3 par semaine) ▻ Elle fume 10 cigarettes par jour
  • 3. Elle est inquiète pour cette première grossesse 1. Elle voudrait savoir s’il existe un risque à ce stade et lequel ? 2. Si oui, y a t-il une indication à une interruption de grossesse? 3. Auriez vous eu la même réponse si l’HbA1c était à 12%
  • 4. Les malformations congénitales majeures ou mineures  Prévalence  2 à 3 fois plus fréquentes que dans la population générale  6 à 10%  Précoces avant la 8ème semaine de gestation (≈10 SA)  Liées à l’équilibre glycémique périconceptionnel  Rôle tératogène de l’hyperglycémie maternelle dans les modèles animaux  Avant la nidation  Stade blastogenèse de la 3è à la 7è semaine de grossesse  Stade organogenèse  Rôle de l’altération du sac vitellin  Différents mécanismes impliqués  Transport du glucose  Stress oxydant  Déficit en myositol et acide arachidonique
  • 5. Malformations congénitales • Cardiaques: communication intraventriculaire, transposition des gros vaisseaux, coarctation de l’aorte • Neurologique : spina bifida, anencéphalie, hydrocéphalie • Néphrologique (agénésie) et Urologique (voies urinaires) • Squelette (membres, dysplasie, pied bot, anomalie vertébrale)
  • 6. Niveau d’HbA1c périconceptionnel et Malformations congénitales Guerin, Diabetes Care 2007
  • 7. Risque de malformation et HbA1c préconceptionnelle Études rétrospectives ou de cohorte HbA1c premier trimestre le plus souvent disponible plus rarement en préconceptionnel grossesse ? Combien de temps avant la conception doit on obtenir l’équilibre glycémique? Action sur l’ovocyte?
  • 8. Fausse couche spontanée Risque augmente avec le taux d’HbA1c X2 Principalement lié aux malformations
  • 9. Madame R  Vous suivez depuis 5 ans Mme R, 25 ans, diabétique de type 1 depuis l’âge de 8 ans, sans complication connue.  Elle vient à votre consultation semestrielle.  Les examens qu’elle vous montre HbA1c 9% Créatininémie 55 micromoles par litre Microalbuminurie < 3mg/l TSH 1,55 mui/l Fond d’œil absence de rétinopathie diabétique
  • 10. A la fin de la consultation elle vous dit qu’elle sera probablement enceinte dans quelques mois. Elle vient de se marier et a arrêté sa contraception depuis deux mois. Que lui conseillez vous?
  • 11. Programmation de la grossesse  Reprise d’une contraception jusqu’à obtention d’une HbA1c ≤ 7%  Intensification de l’insulinothérapie et des contrôles glycémiques  Prescription d’acide folique 5mg/j en préconceptionnel (jusqu’à 12 SA)  Bilan des complications (FO, microalbuminurie)  Arrêts des médicaments tératogènes(IEC, ARA2, Statine)   Arrêt du tabac  Mais seulement 50% des patientes programment leur grossesse !
  • 12. Bénéfice de la programmation Métaanalyse de 12 cohortes, 2502 patients • Diminution du taux de malformation par 3 RR 0,25 • Diminution de la prématurité RR 0,70 • Diminution de la mortalité périnatale RR 0,35 • Première consultation plus précoce (1,32 semaines en moyenne) < 8 semaines de grossesse • Rôle du contrôle glycémique • Rôle de l’acide folique BMC Pregnancy and childbirth, 2010
  • 13. Suivi de la grossesse de Mme P
  • 14. Nombre d’ASG par jour ?  3 (avant repas)  4 (avant repas et coucher)  6 avant repas et deux heures après repas  7 avant repas et deux heures après repas et coucher
  • 15. Nombre d’ASG par jour?  3 (avant repas)  4 (avant repas et coucher)  6 avant repas et deux heures après repas  7 avant repas et deux heures après repas et coucher
  • 16. Vous lui donnez comme objectif glycémique Avant repas 0,60 à 0,90 g/l Après repas à 1 h < 1,40g/l ou à 2h après repas < 1,20 g/l (recommandation française) O,60 à 1,50 g/l globalement
  • 17. Vous lui donnez comme objectif glycémique Avant repas 0,60 à 0,90 g/l Après repas à 1 h <1,40 ou à 2h après repas < 1,20 0,60 à 1,50 g/l globalement
  • 19. Mme P sort de votre consultation avec pour consignes : • faire 6 à 7 contrôles par jour, avant repas, 2h après les repas et au coucher • Objectif glycémique de 0,60 g/l à 1,50 g/l • Lantus® (Glargine) 18 ui le soir, Novorapid® (Aspart) • Ac folique 5mg/j Glycémie Petit Déjeuner 2 h après Dîner Coucher déjeuner Moins de 7 14 15 0.70 Plus de 0.70 7 15 16 Plus de 1.10 9 16 17 Plus de 1.40 10 2h après 17 18 Plus de 1.70 11 2 18 4 19 3 Plus de 2.00 12 3 19 5 20 4 Plus de 2.30 13 4 20 6 21 5 Qui aurait remplacé la Lantus ? Qui indiquerait une pompe à insuline?
  • 20. Équilibre glycémique durant la grossesse  Consultation à 18 semaines d’aménorrhée  HbA1c 6,3%  Elle se plaint depuis le début de la grossesse d’hypoglycémie répétée. Elle a perdu connaissance à deux reprises. • Y a t il un risque de l’hypoglycémie sur le fœtus? • Lequel ?
  • 21. Hypoglycémie pendant la grossesse  Hypoglycémie sévère x 3 à 5 au premier trimestre  Diminution des besoins en insuline, jusqu’à 20% au 1 er trimestre  Facteur de risque : ATCD d’hypoglycémie sévère l’année précédant la grossesse, absence de symptômes d’hypoglycémie, durée du diabète, les rajouts d’insuline correctifs entre les repas ( Ringholm, Diabetes Care 2008)  Pas de risque de malformation congénitale associé aux hypoglycémies (DCCT), à la mort fœtale, au développement des enfants (Clausen, Diabe Med 2011, Rizzo NEJM 1991)  Bien être fœtal lors d’une hypoglycémie maternelle est non altéré à échographie
  • 22. Hypoglycémies sévères 80% des hypoglycémies sévères surviennent avant 20 SA 10% des femmes font 60% des évènements Ringholm, Diabetic Medecine 2012
  • 23. Premier Trimestre Risque: Malformation congénitale majeure et mineure FCS Equilibre du diabète Tendance aux hypoglycémies parfois sévères
  • 24. Au deuxième trimestre Consultation 24 SA de Mme P  Mme P fait moins d’hypoglycémies, aucune sévère  Les consultations ont été régulières tous les 15j /3 semaines mais elle a « oublié » un rendez vous.  L’ Hba1c est stable à 6 à 6,1%  Fo normal  L’équilibre glycémique était facile à obtenir jusqu’à la semaine dernière  Echographie 22 SA :  pas de malformation décelée  (l’échographie cardiaque pourrait être discutée selon l’HbA1c périconceptionnelle),  La biométrie montre un périmètre abdominal au 90 percentile, les autres mesures sont au 60 percentile Elle vous montre son carnet glycémique
  • 25. Carnet glycémique Réveil 2h post prandial Avant le 2h post Avant le repas 2h post coucher n déjeuner prandial du soir prandial ui t 118 185 126 64 100 67 16 ui 12 ui 10 ui 178 160 38 159 136 2,11 18 ui 10 ui fin 12 ui 3ui repas 158 129 puis 35 48 176 49 199 18 ui 10 ui 10 ui 2ui 82 133 51 164 45 167 16 ui 14ui 10 ui Pour éviter le pic post prandial du petit déjeuner, elle s’injecte une forte dose d’analogue rapide mais conduisant à une hypoglycémie à midi Que peut on lui proposer ?
  • 26. Insulinorésistance importante surtout dans la matinée Faire l’injection d’analogue rapide 30 mn avant le petit déjeuner Diminuer la ration glucidique du petit déjeuner pour diminuer le pic post prandial Prendre une collation en post prandial pour diminuer le risque d’hypoglycémie en fin de matinée
  • 27. Hyperglycémie après le repas du midi et du soir avec hypoglycémie à distance • Pour l’éviter:  Décaler le fruit du repas en post prandial permet de limiter le pic post prandial et de prévenir l’hypoglycémie de fin d’après midi  Permet de ne pas augmenter la ration calorique en ajoutant des collations  Enquête alimentaire régulière pour éliminer les aliments hyperglycémiants tout au long de la grossesse • Pour la corriger:  Injection d’analogue rapide, seuil de glycémie et dose à déterminer avec la patiente
  • 29. Troisième trimestre • l’équilibre glycémique difficile  lié à l’augmentation de l’insulinorésistance via le développement du placenta (HPL, cortisol, Il6…)  Augmentation des besoins en insuline dès le 2 trimestre nécessitant une augmentation régulière des doses d’insuline (X3)  Apport calorique de 1800 à 2000 kcal/j avec fractionnement des apports glucidiques, index glycémique des aliments  Corrections des hyperglycémies post prandiales (dès 1,50g/l)
  • 30. Macrosomie • Fréquente jusqu’à 40% (20% dans notre série de 78 femmes DT1) • Répond à plusieurs définitions – LGA > 90 percentile – Poids de naissance > 4 ou 4 Kg500 • Résulte de l’hyperinsulinémie fœtale secondaire à l’hyperglycémie maternelle • Mais d’autres facteurs rentrent en jeu – Poids maternel prégestationnel – Prise de poids maternelle – Facteurs génétiques • Impact de la glycémie post prandiale • Impact des apports lipidiques
  • 31. Risque du troisième trimestre  HTA gravidique et prééclampsie : X5 plus fréquente en cas de néphropathie (microalb<macroalb<irc) et de rétinopathie  Prématurité fréquente entre 32 et 37 SA X5 à 10 induite ou spontanée, mauvais contrôle glycémique, néphropathie (grande prématurité), préeclampsie  Mortalité Périnatale : X 4 (31,8 pour 1000 naissances (2006, UK, BMJ 2006)
  • 32. Fin de grossesse  A 37 SA, elle a triplé ses doses d’insuline par rapport au début de grossesse, HbA1c: 5,9%  Elle a pris 14 Kg  Absence de protéinurie, PAS 112/65 mmHg  Fœtus eutrophe aux dernières échographies à 28, 32 et 37 SA  Doit on déclencher l’accouchement ?  A quel terme?
  • 33. Accouchement à 39 SA  S’assurer du protocole insulinique de la maternité pendant l’accouchement (maintenir une glycémie autour de 1 g/l)  Éducation des patientes à garder la maîtrise de leur traitement  Post-partum immédiat reprise des doses d’insuline de début de grossesse  Possibilité d’hypoglycémies les jours suivants  Reprise d’une surveillance plus allégée  Pas de contre-indication à l’allaitement
  • 34. MERCI A Valentin 2k900 et à Sofia 2Kg870 nés à 39 SA et à tous les autres qui ont rempli de joie leur parents et surtout leur maman

Notes de l'éditeur

  1. Periconception de 17 semaines avant jusqu’à la fin du premier trimestre Mineur et majeur complication 7 études Type 1 en majorité
  2. Patiente avec ou sans programmation sont de plus en plus similaire en terme d’hbA1c
  3. Role teratogène chez le rat?