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La prise en charge
des plaies en urgence
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Président de la Vlaamse Vereniging van
Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg (VVVS)
9 789080 824782
3.3. Sédation ............................................................................................................................................. 31
3.4. Les blocs digitaux .......................................................................................................................... 34
• Bloc interdigital métacarpien et anesthésie en bague .................................................... 34
• L’anesthésie du pouce ................................................................................................................ 35
3.5. Blocs médian, radial et cubital .................................................................................................. 35
3.6. Anesthésique topique : un moyen alternatif à l’injection ................................................ 37
• Le T.A.L. ............................................................................................................................................ 37
• Quand utiliser le T.A.L. ? .............................................................................................................. 37
• Utilisation du T.A.L. en pratique ............................................................................................... 38
4. Nettoyage, parage et exploration de la plaie ............................................................................... 38
5. Fermeture de la plaie ............................................................................................................................. 39
5.1. Suture .................................................................................................................................................. 39
• Principes généraux ....................................................................................................................... 39
• Points séparés ................................................................................................................................ 39
• Surjets ................................................................................................................................................ 46
5.2. Colle ..................................................................................................................................................... 48
5.3. Bandelettes adhésives ................................................................................................................. 50
5.4. Agrafes ................................................................................................................................................ 51
6. Nettoyage et pansement stérile de la plaie .................................................................................. 51
6. Suivi du patient ........................................................................................................................................... 52
1. Continuité des soins et complications ............................................................................................ 55
2. Lâchage des points de suture et drainage ................................................................................... 55
3. Cicatrisation par seconde intention ................................................................................................. 55
4. L’antibiothérapie ....................................................................................................................................... 56
Le choix des antiseptiques........................................................................................................................... 59
1. Antibiotique ou antiseptique ?............................................................................................................. 61
2. Quel antiseptique choisir ?.................................................................................................................... 62
1. Efficacité antimicrobienne...................................................................................................................... 63
1.1. Chlorhexidine ................................................................................................................................... 64
1.2. Povidone iodée (PVP-I 10 %) .................................................................................................... 65
1.3. Eau oxygénée .................................................................................................................................. 66
1.4. Ammoniums quaternaires............................................................................................................ 66
1.5. Alcool ................................................................................................................................................... 66
2. Tolérance cutanée ................................................................................................................................... 67
2.1. Chlorhexidine ................................................................................................................................... 67
2.2. Povidone iodée (PVP-I 10 %) .................................................................................................... 67
2.3. Eau oxygénée .................................................................................................................................. 67
2.4. Ammoniums quaternaires ........................................................................................................... 68
2.5. Alcool ................................................................................................................................................... 68
3. Rapidité d’action ...................................................................................................................................... 68
4. Durée d’action .......................................................................................................................................... 69
Préface...................................................................................................................................................................... 9
Introduction ........................................................................................................................................................... 11
Partie 1 : Principes généraux 13
Prise en charge globale de la plaie ....................................................................................................... 15
1. Anamnèse dirigée ...................................................................................................................................... 18
2. Exploration diagnostique des lésions.............................................................................................. 20
1. Contrôle des hémorragies éventuelles............................................................................................. 20
2. L’examen clinique .................................................................................................................................... 22
3. Examens complémentaires ................................................................................................................... 24
1. La biologie sanguine .............................................................................................................................. 24
2. Les radiographies..................................................................................................................................... 24
3. L’échographie ........................................................................................................................................... 25
4. Le CT-scan .................................................................................................................................................. 25
5. L’angiographie .......................................................................................................................................... 25
4. Prévention des complications infectieuses ................................................................................. 26
1. L’application locale d’une solution antiseptique ......................................................................... 26
2. Le nettoyage et l’exérèse des corps étrangers .......................................................................... 26
3. Le parage et l’excision des tissus dévitalisés ............................................................................... 26
4. Le drainage des cavités résiduelles et des plaies susceptibles de surinfection ............. 26
5. La suture ...................................................................................................................................................... 27
6. La vaccination antitétanique ............................................................................................................... 27
7. L’antibioprophylaxie ................................................................................................................................. 28
5. Traitement des lésions détectées ..................................................................................................... 30
1. Installation et environnement ............................................................................................................... 30
2. Désinfection et installation du champ de travail ......................................................................... 30
3. Anesthésie................................................................................................................................................... 30
3.1. Anesthésie locale ............................................................................................................................ 30
3.2. Anesthésie locorégionale ou générale ................................................................................... 31
Table des matières
•La sensibilité ................................................................................................................................... 100
•La vascularisation ........................................................................................................................ 101
•Les lésions osseuses ................................................................................................................. 101
•La lymphangite .............................................................................................................................. 101
•La mobilité ...................................................................................................................................... 102
Inspection ....................................................................................................................................... 102
Test des tendons fléchisseurs..................................................................................................... 103
Test des tendons extenseurs ...................................................................................................... 104
4. Plaie unguéale ........................................................................................................................................ 104
5. Amputation totale ................................................................................................................................. 106
6. Traitement ................................................................................................................................................ 106
7. Panaris et phlegmons.......................................................................................................................... 108
3. Les morsures animales et humaines ............................................................................................ 111
1. Exclusion de la rage ............................................................................................................................. 111
2. Les morsures de chien........................................................................................................................ 113
3. Les morsures de chat.......................................................................................................................... 113
4. Les morsures humaines...................................................................................................................... 113
1. Les morsures occlusives ou véritables................................................................................... 114
2. Les lésions par coup de poing ou “ clenched fist injury ”............................................... 114
5. Prise en charge des plaies par morsure ...................................................................................... 114
4. Les plaies par dispositifs à haute pression ............................................................................... 117
5. Les plaies par brûlures chimiques.................................................................................................. 119
1. Premiers gestes...................................................................................................................................... 119
2. Cas particulier : l’acide fluorhydrique ............................................................................................ 120
6. Les plaies par fermeture éclair et retrait .................................................................................... 123
7. Les plaies par hameçon de pêche ................................................................................................ 125
8. Corps étrangers ....................................................................................................................................... 127
9. Les plaies par balle ................................................................................................................................. 129
10.Les plaies du globe oculaire avec ou sans corps étranger .............................................. 131
11.Les plaies thoraco-abdominales ..................................................................................................... 133
1. Les plaies thoraciques ....................................................................................................................... 133
2. Les plaies abdominales ..................................................................................................................... 137
12.Les plaies chez des patients présentant un terrain fragilisé............................................ 139
1. Le décollement épidermique ............................................................................................................ 140
1.1. Physiopathologie ......................................................................................................................... 140
1.2. Classification des décollements épidermiques ................................................................ 141
1.3. Traitement ....................................................................................................................................... 142
2. Plaie profonde......................................................................................................................................... 144
3. Cas particulier du patient en soins palliatifs .............................................................................. 145
13.Les plaies par injection paraveineuse ......................................................................................... 147
Traitement d’une extravasation ............................................................................................................ 147
Références ................................................................................................................................................... 151
3. Mythes et réalités concernant les antiseptiques ...................................................................... 70
1. L’alcool agit plus vite que les autres antiseptiques ................................................................. 70
2. Les antiseptiques sont cytotoxiques ............................................................................................ 70
3. Les antiseptiques doivent être dilués ............................................................................................ 70
4. La couleur de l’antiseptique est gênante .................................................................................... 71
5. Le nettoyage de la plaie se fait avec une association ammonium quaternaire / .............
chlorhexidine .......................................................................................................................................... 71
6. Les allergies aux antiseptiques sont fréquentes ...................................................................... 71
7. Les antiseptiques sont inactivés par les substances organiques .................................... 72
8. Les antibiotiques topiques sont plus efficaces que les antiseptiques ............................ 72
9. On peut combiner différents antiseptiques................................................................................. 72
10. Le mélange d’un antiseptique et d’eau oxygénée est utile et plus efficace ................. 74
11. La PVP-I perturbe la fonction thyroïdienne ................................................................................ 74
12. La chlorhexidine agit plus longtemps que la PVP-I ................................................................ 75
4. Tableau récapitulatif .................................................................................................................................. 76
Le choix des pansements .......................................................................................................................... 79
1. Pansement primaire et pansement secondaire.......................................................................... 80
2. Les différents pansements ................................................................................................................... 80
1. Les pansements rapides .................................................................................................................... 80
2. Pansement à l’ouate ........................................................................................................................... 81
3. Gazes ........................................................................................................................................................ 81
4. Compresses non tissées .................................................................................................................... 82
5. Compresses absorbantes ................................................................................................................. 82
6. Membranes synthétiques .................................................................................................................. 83
7. Pansements gras................................................................................................................................... 83
8. Pansements gras imprégnés............................................................................................................ 84
9. Compresses en silicone...................................................................................................................... 84
10. Polyuréthane............................................................................................................................................ 85
11. Pansements avec hydrogel ............................................................................................................... 85
Partie 2 : Plaies particulières 87
1. Les plaies de la face.................................................................................................................................. 89
1. Prise en charge des plaies de la face en salle d’urgence .................................................... 92
2. Suivi ........................................................................................................................................................... 94
3. Plaies du nez............................................................................................................................................ 94
4. Plaies de l’oreille .................................................................................................................................... 95
2. Les plaies de la main ............................................................................................................................... 97
1. Anamnèse ................................................................................................................................................ 98
2. Rappel anatomique ............................................................................................................................. 99
3. Examen clinique ................................................................................................................................. 100
3.1. Examen de la plaie proprement dite.................................................................................. 100
3.2. Examen en amont et en aval de la plaie ......................................................................... 100
Préface
A nos yeux, le présent ouvrage, destiné à la prise en charge des plaies en urgence,
est associé à une double symbolique. D’abord, le législateur belge a hissé depuis février
2005, la médecine d’urgence au rang des spécialités médicales.
La BeSEDiM, société scientifique qui la représente, recevait de façon implicite ses lettres
de noblesse. Elle se devait de parrainer la première publication, fruit de la collaboration de
certains de ses membres fondateurs, à l’attention des médecins urgentistes, des
infirmiers et des médecins généralistes. Ensuite, cet ouvrage exprime avec beaucoup de
justesse la spécificité de l’urgence. En effet, pareil sujet se situe au carrefour des disciplines
traditionnelles sans leur appartenir complètement. Tantôt d’approche médicale, d’autres
plaies requièrent au contraire une prise en charge essentiellement chirurgicale.
La médecine d’urgence n’a pas la prétention de réinventer la bonne pratique médicale,
mais peut revendiquer l’élaboration d’un cadre où sont optimisées une série de procédures
qui lui sont assez spécifiques, sans discernement pathologique initial. Une telle option
implique, en conséquence, une vision actualisée de la formation des médecins
urgentistes. Nous sommes persuadés que la présente publication devrait y contribuer.
Sa valeur est générée par l’expérience de terrain des uns et de la responsabilité liée à
la charge d’enseignement des autres. En outre, l’ensemble des contributeurs ont tenu
compte de l’“evidence-based medicine” à chaque fois que l’occasion était possible.
Cet ouvrage n’est pas le résultat de la juxtaposition de textes indépendants, reliés en
un volume, mais d’un travail de continuité, ardu, imposé par la nécessaire cohérence
de son contenu face à la volonté de développement d’un sujet complexe.
Nous pouvons espérer qu’un tel ouvrage ne restera pas isolé, placé au rang d’une
expérience orpheline en matière de médecine d’urgence, mais qu’il ouvrira la voie à
d’autres publications associées à la bonne pratique de l’urgence.
Nous sommes persuadés que sa diffusion au sein non seulement du monde des
urgentistes, mais aussi et peut-être surtout, au bénéfice des stagiaires et médecins
en formation, donnera à ce remarquable manuel toute sa raison d’être.
Professeur Docteur Vincent D’Orio
Président de la BeSEDiM
La prise en charge
des plaies en urgence
Introduction
Introduction
Le protocole qui suit concerne les plaies aiguës. Leur prise en charge doit
s’inscrire dans une approche globale des lésions anatomiques des tissus mous
et éventuellement ostéo-articulaires associées.
Ce document est un rapport d’experts belges (médecins et infirmiers
urgentistes, chirurgiens, infectiologue et microbiologiste) sur la prise en charge
des plaies en urgence.
Il est divisé en deux parties :
DPartie 1 : Principes généraux de la prise en charge
DPartie 2 : Plaies particulières et astuces du spécialiste
Partie 1
Principesgénéraux
DPrise en charge globale de la plaie .................................................................... page 15
DLe choix des antiseptiques ...................................................................................... page 59
DLe choix des pansements ........................................................................................ page 79
Principes généraux
Prise en charge
globale de la plaie
16
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
17
Vaccination
A B C D
Exploration diagnostique des lésions .................................. page 20
Examens complémentaires .......................................................... page 24
Prévention des complications infectieuses ................... page 26
Traitement des lésions détectées ........................................... page 30
Suivi du patient ........................................................................................ page 52
Il est indispensable que cette prise en charge inclue
1. L’anamnèse dirigée
2. L’exploration diagnostique des lésions
a) Contrôle des hémorragies éventuelles
b) Examen clinique correct
c) Exploration chirurgicale avec recherche de corps étrangers, description et
classement du type de lésions et de leurs localisations éventuelles
3. Des examens complémentaires
(biologie sanguine, radiographie, échographie ou scanner)
4. La prévention des complications infectieuses
5. Le traitement
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Les fonctions vitales sont-elles en danger ?
Le patient est-il immunisé contre le tétanos ?
Anamnèse dirigée ................................................................................. page 18
Prise en charge
globale de la plaie
www.univers-medecine.com
18 19
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Après environ 10 minutes débute l’exsudation qui va assurer la défense contre l’infection
et la détersion de la plaie. L’augmentation de la perméabilité capillaire favorise le passage
de plasma sanguin qui contient les anticorps, leucocytes et macrophages, vers la région
traumatisée. Ainsi, les tissus nécrosés, les corps étrangers microscopiques et les microbes
sont éliminés et détruits par phagocytose et protéolyse.
Il n’y a pas de règle concernant les plaies vues “ tardivement ”. Le choix entre
la cicatrisation de 1re
intention (suture) et la cicatrisation de 2e
intention (cicatrisation dirigée)
ne dépend pas de l’écoulement d’un délai maximal n’autorisant plus la suture, mais bien
de plusieurs facteurs :
Dl’aspect clinique de la plaie : on pratiquera la suture dans le cas d’une plaie propre, non
inflammatoire, ne comportant pas de corps étrangers, de tissu nécrotique, de macération
ou d’écoulement purulent. Cette évolution est conditionnée par les soins antérieurs dont
a fait l’objet la lésion (désinfection, types de pansement…). Une suture par des points
de rapprochement lâches (permettant l’évacuation éventuelle d’une formation purulente)
et sous couverture antibiotique peut être tentée dans certains cas douteux. La plaie doit
alors être suivie afin de procéder au retrait des fils au moindre signe d’infection.
Dla localisation de la plaie et ses répercussions esthétiques ou fonctionnelles :
aucun risque de surinfection ne sera pris (donc pas de suture) dans le cas d’une plaie
vue tardivement située dans une zone sans répercussion esthétique (cuir chevelu, par
ex.), alors qu’une plaie de la face devra être suturée après un lavage-brossage sous
anesthésie locale et, si nécessaire, un parage économe. Dans ce dernier cas, une
antibiothérapie préventive devra être entreprise et la plaie devra être suivie au jour le jour
pour être drainée (lâchage d’un fil) au moindre signe d’infection.
Si l’aspect clinique de la plaie fait craindre un risque de complications infectieuses,
on devra se résoudre à choisir la cicatrisation de 3e
intention, c’est-à-dire préparer la plaie
à la chirurgie réparatrice.
Si une plaie doit être explorée chirurgicalement (au bloc opératoire), il ne faut pas hésiter à
poser des points de rapprochement d’attente afin de diminuer le risque de contamination
septique.
La présence de facteurs de risque et/ou d’éventuel(le)s
maladies sous-jacentes ou déficits fonctionnels préexistants
Une plaie d’extrémité chez un patient diabétique ou ayant une vascularisation
périphérique précaire nécessitera une prise en charge et une surveillance plus attentive
(risque de surinfection et retard, voire absence de cicatrisation).
Le statut de vaccination antitétanique
La prévention antitétanique sera abordée à la page 27.
ANAMNÈSEDIRIGÉE
1. ANAMNÈSE DIRIGÉE
Elle doit comporter des données sur :
Les circonstances de l’accident
Des renseignements sur l’environnement professionnel, une contamination chimique ou
mécanique, une souillure biologique sont des éléments d’évaluation importants.
Le mécanisme responsable de l’accident
Le type d’agent traumatisant, son profil et le trajet de l’impact sont des informations utiles
dans l’établissement du bilan lésionnel et dans la décision thérapeutique.
Le traitement d’une plaie contuse est différent de celui d’une plaie nette.
Les plaies par compression et les morsures animales et humaines présentent
une dévitalisation ou un risque accru d’infection (voir Partie 2 : Plaies particulières).
Certaines plaies peuvent paraître bénignes mais être redoutables et nécessiter
un traitement spécifique (voir Partie 2 : Plaies particulières).
L’âge du patient et ses médications
Ils peuvent avoir des conséquences sur la prise en charge. Ainsi, un patient sous traitement
anticoagulant présente plus de risques d’hémorragie qu’un autre sous corticothérapie,
lequel, outre une fragilité du tissu cutané, cicatrisera plus lentement et présentera un risque
accru de surinfection (voir Partie 2 : Plaies particulières).
Le délai entre l’accident et la prise en charge
Le temps de dédoublement des bactéries dans une plaie fraîche est de l’ordre de
18 minutes. Au-dessus d’un seuil de 105
colonies/g de tissu, une infection apparaît1;2
.
Dans certains cas, ce seuil peut déjà être atteint après 3 heures. Lorsque la plaie est
fraîche, les antiseptiques permettent de juguler efficacement la prolifération bactérienne.
Dans toutes les plaies, la cicatrisation commence par l’apparition de phénomènes inflam-
matoires précoces. Immédiatement après le traumatisme débutent des sécrétions à partir
des vaisseaux sanguins et lymphatiques. La coagulation est induite par activation de la
thrombokinase qui est libérée et conduit à la formation de fibrine. Celle-ci a tendance à
combler les espaces morts de la plaie, de sorte que la plupart des antiseptiques n’ont pas
accès à la couche éventuellement infectée située sous la fibrine (pas de pénétration).
20 21
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Figure 3 : Pansement compressifFigure 2 : Compression directe de la lésion
Le pansement compressif consiste à comprimer la plaie avec un certain volume de
compresses stériles maintenues en place à l’aide d’un bandage (Figure 3). Il convient
d’être prudent en cas de corps étranger pénétrant et/ou de fracture. Un pansement
compressif trop volumineux peut devenir un pansement absorbant qui masque une
hémorragie importante.
DLe contrôle indirect des saignements :
Le contrôle indirect des saignements consiste, dans
un premier temps en une compression de l’artère
régionale entre le cœur et la lésion. Il y a cinq points
de compression principaux (Figure 4) :
A Artère carotide
Hémorragie au niveau du cou : comprimer l’artère
carotide avec un pouce à la base du cou.
B Creux axillaire
Hémorragie au niveau du bras : lever le membre et
comprimer l’artère axillaire avec les deux pouces.
C Artère humérale
Hémorragie au niveau de l’avant-bras : lever
le membre, comprimer l’artère humérale avec un
pouce, en position interne par rapport au biceps
brachial.
D Creux inguinal
Hémorragie au delà et/ou au niveau de la cuisse :
exercer une compression de l’artère fémorale avec le poing au niveau du creux inguinal
et, si nécessaire, renforcer la pression avec l’autre main.
E Creux poplité
Hémorragie au niveau de la jambe : lever la jambe et comprimer l’artère poplitée avec
les deux pouces au niveau du creux poplité.
Figure 4 : Les cinq points de compression principaux
C
B
D
E
A
Avec le poing Avec les pouces
EXPLORATIONDIAGNOSTIQUEDESLÉSIONS
2. EXPLORATION DIAGNOSTIQUE DES LÉSIONS
1. Contrôle des hémorragies éventuelles
Des hémorragies très importantes peuvent être à l’origine d’un choc hypovolémique.
L’évaluation des pertes sanguines doit être effectuée d’emblée et constitue un élément
important de la prise en charge.
Le contrôle d’une hémorragie majeure est donc prioritaire mais doit être réalisé sans
compromettre une éventuelle réparation vasculaire, nerveuse ou tendineuse. La méthode
privilégiée est la compression locale de la plaie avec surélévation du membre blessé.
Premiers soins en cas d’hémorragie
1. Protection du soignant : gants, lunettes, masque
2. Visualisation correcte de la plaie, en dégageant les vêtements, si nécessaire
3. Surélévation du membre blessé et/ou position de Trendelenbourg
4. Compression directe ou indirecte si la compression directe
s’avère impossible ou insuffisante
5. Application d’un pansement compressif : 1) Réaliser quelques tours de bande pour fixer
une compresse sur la plaie
2) Poser une bande (non déroulée) au niveau
de la plaie et terminer le bandage en serrant
légèrement
3) La bande non déroulée exerce une pression
directe de la plaie et, en diminuant le serrage
nécessaire à l’arrêt de l’hémorragie, évite
l’effet de garrot.
Figure 1 : Premiers soins en cas d’hémorragie
Il faut bannir le clampage dans la plaie qui risque d’induire des lésions neurovasculaires
et/ou musculotendineuses compromettant une réparation ultérieure.
DLa compression directe :
La compression directe consiste à comprimer directement la lésion à l’aide de la main
et, dès que possible, avec des compresses stériles (Figure 2).
22 23
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
1. Une description qualitative de la plaie
Plaie nette Ex. : Plaie par lame de rasoir, cutter
Plaie punctiforme Ex. : Plaie par aiguille, clou
Plaie contuse
Ex. : Plaies par choc direct, par tronçonneuse
(si hématome sous-jacent : risque de nécrose
secondaire)
Dermabrasion
Ex. : Plaies par frottement sur revêtement routier
(souvent sales)
Plaie par lacération Ex. : Plaie éclatée souvent profonde
Plaie par avulsion Ex. : Ring finger
Plaie cutanée lacéro-contuse
Ex. : Plaie avec décollement cutanée
(du scalp par exemple)
2. La surface d’une éventuelle perte de substance
3. La viabilité des structures cutanées
4. Le degré de contamination éventuelle
5. La présence ou non de corps étrangers
6. La présence de lésions profondes et leur évaluation
Figure 5 : Renseignements fournis par l’exploration diagnostique
Cette évaluation clinique est déterminante pour la prise en charge initiale, les décisions
thérapeutiques et le suivi de l’évolution. Ces renseignements doivent être notés dans le
dossier du patient (importance médicolégale). Un schéma et/ou des photographies de
départ peuvent aussi être joints au dossier à toutes fins utiles.
EXPLORATIONDIAGNOSTIQUEDESLÉSIONS
En cas d’échec, le placement d’un garrot artériel (serrage=pression artérielle systolique)
peut être indiqué. Son usage doit rester exceptionnel.
Il faut utiliser un garrot large, le placer à la racine du membre (segment comportant un
seul os) et le maintenir en place le moins longtemps possible. L’heure du placement doit
être soigneusement notée. Les situations particulières qui peuvent justifier l’utilisation d’un
garrot d’emblée sont peu nombreuses : amputations avec saignement “ à plein canal ”,
garrot “ sentinelle ” pour un membre écrasé (prévention du syndrome de revascularisation),
urgences collectives avec impossibilité de maintenir une compression manuelle simultanée
chez de multiples victimes…
2. L’examen clinique
Le bilan clinique doit comprendre une évaluation de la profondeur, de l’étendue et des
lésions musculotendineuses et/ou neurovasculaires de la plaie en recherchant toute
anomalie fonctionnelle de la vascularisation, de la mobilité et de la sensibilité en aval
de la lésion.
L’examen clinique de la main est abordé dans la Partie 2 (Plaies particulières).
Dans le cas d’une plaie abdominale ou thoracique, l’examinateur doit rechercher les signes
d’une pénétration de la cavité abdominale (irritation péritonéale) ou thoracique (plaie
soufflante, pneumothorax, détresse respiratoire…) et les signes d’hypovolémie.
Toute plaie doit faire l’objet d’une exploration chirurgicale correcte
afin de ne pas négliger une lésion grave profonde.
Cette exploration doit être faite dans des conditions optimales de confort (anesthésie
locale), d’installation du patient, d’éclairage et d’instrumentation chirurgicale. Elle a pour
objectif le diagnostic et l’évaluation de l’étendue des lésions.
Si le caractère bénin de la lésion est démontré et que les conditions le permettent,
le traitement final (suture) peut être entrepris.
Au moindre doute, il est impératif de recourir à une exploration chirurgicale sous anesthésie
locorégionale ou générale dans de bonnes conditions (garrot pour les lésions des membres)
au bloc opératoire.
L’exploration diagnostique doit fournir les renseignements repris dans la Figure 5.
24 25
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
3. L’échographie
Quand ?
RSi on suspecte une collection ou un décollement sous-cutané extensif (lésions de
type Morel-Lavallé), l’échographie permet leur diagnostic et leur quantification (locali-
sation par rapport aux plans musculaires, à la profondeur et aux dimensions).
RL’échographie permet également de mettre en évidence des corps étrangers
radiotransparents.
RPour faciliter cet examen (avant ou après suture), la plaie peut être recouverte d’un
film adhésif de polyuréthane. Si l’échographie ne peut être réalisée en urgence, elle
peut être programmée après suture de la plaie, dans les 12 heures.
4. Le CT-scan
Quand ?
RLe CT-scan est indiqué pour le bilan des plaies thoraco-abdominales avant
exploration et traitement définitif, pour autant que l’état hémodynamique du patient
le permette.
Si le patient est en choc hypovolémique, l’exploration et
l’hémostase chirurgicales sont prioritaires.
RLe CT-scan est aussi indispensable pour le bilan des plaies crâniennes avec
retentissement neurologique ou des plaies maxillo-faciales en cas de suspicion
de fractures sous-jacentes.
5. L’angiographie
Quand ?
RL’angiographie est utile dans le diagnostic des lésions vasculaires.
RRappelons qu’en cas de plaie par balle, cet examen peut ne pas détecter
les lésions provoquées par la cavité virtuelle (onde de choc) et peut donc être
faussement rassurant.
EXAMENSCOMPLÉMENTAIRES
3. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Les examens complémentaires sont indiqués en fonction du bilan primaire. Le choix
sera fonction de l’anamnèse et de l’examen clinique. Le but est de déterminer la nature
et la profondeur des lésions afin d’établir le type de traitement. Des examens
complémentaires peuvent aussi être indiqués pour mettre en évidence une pathologie
causale au traumatisme (syncope, arythmie, hypoglycémie…). Dans ce contexte, la cause
peut être plus importante que la conséquence.
1. La biologie sanguine
Quand ?
REn cas de suspicion ou de présence d’antécédents d’affections qui peuvent
influencer le pronostic de la lésion (immunodépression, diabète, troubles de
l’hémostase, éthylisme chronique…) (voir Partie 2 : Plaies particulières).
RSi la lésion nécessite une exploration ou un traitement chirurgical sous anesthésie
locorégionale ou générale (examens préopératoires).
RSauf dans le dernier cas, il va de soi que ce bilan est superflu pour des lésions
mineures dont la prise en charge est d’emblée effectuée au service des urgences.
RSi l’accident implique un risque de contamination pour le patient (hépatite virale,
VIH…), afin d’établir son statut sérologique de départ.
2. Les radiographies
Quand ?
RSi on suspecte une lésion ostéoarticulaire sous-jacente ou la présence
d’un corps étranger.
RAu niveau des plaies thoraciques, outre le diagnostic des fractures costales,
elles permettent d’exclure un pneumothorax, un hémothorax, une contusion
pulmonaire ou un élargissement médiastinal.
RLa présence d’air dans une articulation en regard d’une plaie pose le diagnostic
de plaie perforante de l’articulation et doit faire craindre l’évolution vers
une arthrite septique.
26 27
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Le drain sera enlevé rapidement (maximum 24 heures).
En cas d’hémorragie en nappe, une compression durant quelques minutes favorise
l’hémostase et prévient la formation d’une collection.
Les plaies souillées doivent être drainées à l’aide de mèches. Ce méchage sera ôté après
24-48 heures si la plaie ne présente pas de signes d’infection (rougeur, chaleur, douleur,
écoulement purulent par le drain).
5.La suture
La suture d’une plaie est un acte chirurgical et sa réalisation doit obéir aux règles en vigueur
en matière de stérilité, à savoir :
• Un lavage chirurgical des mains avec un savon antiseptique ou une friction avec une
solution hydroalcoolique.
• Le port de gants stériles, masque, lunettes de protection, bonnet et blouse.
Le but de la suture est de rétablir la continuité cutanée, afin d’accélérer la cicatrisation
avec un meilleur résultat esthétique.
Les différents points de suture sont décrits aux pages 39 et suivantes.
6.La vaccination antitétanique
Plusieurs critères anamnestiques (circonstances, délai…) et cliniques permettent de
déterminer les plaies à risque pour le tétanos (Tableau 1) et d’identifier les patients qui
doivent bénéficier d’une prophylaxie antitétanique en fonction de leur statut vaccinal.
Le schéma vaccinal est décrit dans la Figure 6.
Tableau 1 : Identification d’une plaie sans risque ou avec risque
Clinique Plaie sans risque Plaie avec risque
Délai de soins < 6 heures > 6 heures
Aspect de la plaie Linéaire Etoilé, abrasif
Profondeur < 1 cm > 1 cm
Signes d’infection Absents Présents
Tissus dévitalisés Absents Présents
Contamination (souillure, matière fécale,
morsure, salive, corps étranger...)
Absente Présente
Tissus dénervés, ischémiés ou contus
et non viables
Absents Présents
PRÉVENTIONDESCOMPLICATIONSINFECTIEUSES
4. PRÉVENTION DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES
La prévention des infections de plaies commence dès l’accueil du blessé.
Elle comportera les procédures suivantes :
RL’application locale d’une solution antiseptique
RLe nettoyage et l’exérèse des corps étrangers
RLe parage et l’excision des tissus dévitalisés
RLe drainage des cavités résiduelles et des plaies susceptibles de surinfection
RLa suture
RLa vaccination antitétanique
RL’administration d’antibiotiques en fonction des circonstances, de la localisation et
des risques infectieux inhérents au patient
1.L’application locale d’une solution antiseptique
Après le lavage de la plaie, la désinfection doit se faire avec une solution
antiseptique aqueuse.
Ces solutions antiseptiques doivent être appliquées d’emblée sur des compresses stériles
après l’examen de départ.
La désinfection du voisinage de la plaie est réalisée avec le même antiseptique
de façon centrifuge.
L’utilisation de crème, pommade, solution grasse ou colorante permanente doit être évitée.
Le choix de l’antiseptique est dicté par son efficacité antiseptique, sa bonne tolérance,
sa rapidité et sa durée d’action. Ce sujet est abordé en détail dans le chapitre :
le choix des antiseptiques (page 59).
2.Le nettoyage et l’exérèse des corps étrangers
Ces étapes ne sont concevables qu’après anesthésie (voir page 30).
3.Le parage et l’excision des tissus dévitalisés
Ces étapes ne sont concevables qu’après anesthésie locale (voir page 30).
4.Le drainage des cavités résiduelles et des plaies
susceptibles de surinfection
Quand elles sont hémorragiques, même les plaies propres comportent un risque élevé
de surinfection secondaire. Les collections doivent être drainées.
28 29
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Les germes contaminant la plaie ne sont pas toujours prédictifs des germes qui seront
retrouvés en cas de plaie infectée. Des prélèvements bactériologiques de la plaie non
infectée ne sont donc pas à réaliser en routine.
Vibrio spp. peut être retrouvé en cas d’infection de plaies traumatiques dans un contexte
d’exposition de la plaie à l’eau de mer chaude (> 15-16°C) ou de plaie à l’occasion du
nettoyage d’huîtres ou de crustacés. Pseudomonas spp. et Aeromonas spp. peuvent être
trouvés en cas d’infection de plaie survenant dans un contexte d’exposition de l’eau douce.
L’administration prophylactique d’antibiotiques après une plaie traumatique ne sera pas
systématique.
Le Tableau 2 reprend les indications où l’utilité d’une antibiothérapie préventive est
unanimement reconnue.
En cas de traumatisme crânien avec ou sans fuite de LCR, l’antibiothérapie est
actuellement controversée et non étayée par des études au design correct.
En cas de plaie traumatique touchant exclusivement les tissus mous, il ne faut pas
administrer d’antibiotique de manière systématique mais au cas par cas, en fonction de la
présence de facteurs de risque (plaie de la main avec lésions tendineuses, nerveuses ou
articulaires, patient immunodéprimé, diabétique, tissus contus, dévitalisés et non débridés,
espaces morts).
Les plaies par balle créant des dégâts tissulaires étendus entreront souvent dans
la catégorie des plaies à risque.
Tableau 2 : Antibioprophylaxie
Type de traumatisme Choix de l’antibiotique
Premier choix Alternative(1)
Morsures Amoxycilline-clavulanate
Clindamycine
+ fluoroquinolone (adultes)
Clindamycine
+ cotrimoxazole (enfants)
Traumatismes abdominaux
pénétrants avec lésions
viscérales
Amoxycilline-clavulanate
ou céphalosporine
1e
génération + imidazolés
Clindamycine + aminoside
Traumatismes thoraciques
pénétrants
avec mise en place de drains
Céphalosporine 1e
génération Clindamycine + aminoside
Fractures ouvertes Céphalosporine 1e
génération Clindamycine + aminoside
Les antibiotiques seront ainsi le plus souvent réservés aux plaies traumatiques surinfectées
(voir page 56).
PRÉVENTIONDESCOMPLICATIONSINFECTIEUSES
(1) Alternative en cas d’allergie sévère à la pénicilline. En cas d’allergie retardée, l’administration de céphalosporine est autorisée.
Figure 6 : Immunisation contre le tétanos (schéma vaccinal recommandé par le Conseil Supérieur d’Hygiène (2002 - CSH 5231))
7.L’antibioprophylaxie
La flore bactérienne rencontrée au niveau d’une plaie traumatique est variée. On retrouve,
d’une part, les germes saprophytes de la peau de la victime (Staphylocoques coagulase
négative, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) et, d’autre part, des germes
de l’environnement (bacilles gram négatifs, bacilles gram positifs type Bacillus cereus,
Clostridium perfringens et autres anaérobies).
Des germes de la cavité buccale du mordant sont retrouvés en cas de plaie par morsure
(voir page 114).
Plaies
INCOMPLETNON
1 Anatoxine
(1 dose Td )
Si dernier
rappel entre
5 et 10 ans
Si dernier
rappel
inférieur
à 5 ans
1 Anatoxine
(1 dose Td )
+ immuno-
globulines
spécifiques
1 Td
Si dernier
rappel entre
10 et 20 ans
A risqueSans risque Vaccination
Tétanos
2 Td
(0 - 6 mois)
Si dernier
rappel
il y a plus
de 20 ans
2 Anatoxines
(2 doses Td) à
6 mois d’intervalle
+ immuno-
globulines
spécifiques
OUI
A VERIFIER
(Primovaccination “ Td ” recommandée à partir de 1960)
3 Anatoxines
(3 doses Td )
à 1 et 12 mois
d’intervalle
À
COMPLETER
1 Anatoxine
(1 dose Td )
Dernière
vaccination
il y a
+ de 10 ans
1 Anatoxine
(1 dose Td )
2 Anatoxines
(2 doses Td )
à 6 mois
d’intervalle
Dernière
vaccination
+ de 10 ans
Dernière
vaccination
il y a
+ de 20 ans
Rappel
Mon patient a-t-il été primovacciné ?
(tétanos et diphtérie)
30 31
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES
RPour les plaies des doigts : préférer un bloc métacarpien (interdigital) à l’anesthésie en
bague qui, selon le volume injecté, peut également comporter un risque ischémique
par augmentation de la pression tissulaire.
Les différents blocs digitaux sont décrits aux pages 34 et suivantes.
RL’utilisation du T.A.L. (mélange de tétracaïne, d’adrénaline et de lidocaïne) ou
l’addition de bicarbonate de soude à la solution d’anesthésique local atténue
la douleur liée à l’injection.
Le T.A.L. est décrit aux pages 37 et 38.
RL’injection est moins douloureuse si elle est pratiquée lentement.
RUn délai de 10 minutes est indispensable pour permettre l’analgésie.
3.2. Anesthésie locorégionale ou générale
Une anesthésie locorégionale ou générale peut être nécessaire pour certaines plaies
étendues ou chez l’enfant. Elle doit être réalisée par un anesthésiste.
3.3. Sédation
On y a recours surtout chez l’enfant. Son usage est réservé au milieu hospitalier.
Le midazolam :
Le midazolam est généralement administré par voie intrarectale.
L’administration immédiate d’un suppositoire de paracétamol permet d’éviter la perte
mécanique du midazolam tout en apportant un effet antalgique supplémentaire.
Le plateau d’action est atteint après 20 minutes et les effets cessent après
45 minutes. Une surveillance est nécessaire jusqu’à la fin de la sédation
(risque de chute).
Le MEOPA (Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) :
Le protoxyde d’azote (N2
O) est connu depuis le 18e
siècle pour ses propriétés
anesthésique et analgésique. Le N2
O est utilisé en anesthésie : il n’a pas une
puissance suffisante pour entraîner une anesthésie à lui seul, mais il potentialise
les analgésiques centraux et les hypnotiques. L’effet antalgique est plus marqué en
surface (ex. : effraction cutanée). Le N2
O agit probablement au niveau des récepteurs
morphiniques. A la concentration de 50 % vol dans l’O2
(MEOPA), le NO2
provoque
une analgésie équivalente à celle produite par 10 à 15mg de morphine IM chez
l’adulte.
Le MEOPA permet de diminuer les effets secondaires du NO2
et d’éviter l’hypoxie.
Surtout utilisé chez l’enfant, ce mélange peut aussi être administré à l’adulte.
5. TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES
Le traitement des lésions comporte plusieurs phases que nous allons examiner ci-après.
1. Installation et environnement
Des conditions optimales d’éclairage et d’assistance doivent être assurées avant
d’entreprendre le traitement.
La procédure doit être expliquée au patient (surtout aux enfants). Il peut être utile
de prescrire un analgésique ou un tranquillisant.
Il faut éviter de se lancer dans une suture ou une exploration hasardeuse quand, d’emblée,
il semble préférable de le faire en salle d’opération (ex. : plaies complexes de la face
palmaire des mains).
2.Désinfection et installation du champ de travail
Le voisinage de la plaie sera nettoyé et désinfecté (voir le chapitre sur le choix
des antiseptiques à la page 59) avant l’installation des champs stériles.
3.Anesthésie
3.1. Anesthésie locale
L’injection d’anesthésique (lidocaïne 1 % ou 2 % sans adrénaline) sera réalisée
en périphérie de la plaie afin d’éviter l’inoculation de germes lors de l’injection.
La dose totale de 300 mg (30 ml de la solution à 1 %) ne sera pas dépassée chez
l’adulte (5mg/kg chez l’enfant). La lidocaïne agit en 2 minutes et pendant une heure.
Une alternative est la prilocaïne qui agit en 10 minutes et pendant 1h30 à 2 heures.
Dans certains cas (par exemple, larges plaies), l’adjonction d’un vasoconstricteur (par
exemple, adrénaline) peut être utile car elle diminue la quantité totale d’anesthésique
local nécessaire. L’injection d’un anesthésique local avec vasoconstricteur au niveau
des extrémités (doigt, nez, oreille...) est une faute médicale (risque ischémique par
vasospasme).
Remarques :
ROn utilisera un aiguille longue (IM 21G) capable d’injecter le long de chaque berge
en sous-cutané plutôt qu’une aiguille courte qui multiplie les sites d’injection (une
aiguille fine est aussi douloureuse à l’introduction qu’une aiguille d’un calibre un peu
plus large).
32 33
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES
Utilisation du MEOPA en pratique
Présence médicale dans le service : administration du MEOPA sur protocole
nominatif, écrit, daté et signé par le médecin prescripteur.
Pas d’utilisation supérieure à 20 minutes.
Pas d’association avec des drogues telles que midazolam, kétamine ou
morphinique. Dans le cas contraire, la présence d’un anesthésiste est requise.
Personnes habilitées à réaliser l’acte : médecins ou infirmiers, spécifiquement
formés à l’administration du MEOPA :
Rassurant une surveillance continue du patient,
Rse consacrant exclusivement à cette tâche,
Rentraînés aux gestes d’urgence,
Raux connaissances périodiquement réévaluées.
S’assurer que les conditions réglementaires de sécurité et d’administration du
MEOPA sont respectées :
Rbombonnes de MEOPA suffisamment remplies, à température ambiante
Rintégrité du kit
Rinstallation d’un système d’évacuation des gaz expirés par une fenêtre ouverte sur
l’extérieur
Rprises murales (oxygène, aspiration) fonctionnelles
Rsaturation monitorée
Rchariot d’urgence complet prêt à l’emploi, à proximité
Rle patient ne doit pas être à jeun
Rmettre le patient en confiance, l’informer de la technique et s’assurer de sa totale
compréhension et adhésion. Etre à son écoute, le sécuriser notamment par rapport aux
modifications sensorielles
Rtoujours favoriser l’auto administration du MEOPA
Rouvrir la bouteille et le débilitre de façon à ce que le ballon ne soit ni collabé, ni trop gonflé
Rs’assurer de l’étanchéité constante du masque sur le visage du patient
Radapter le débit à la ventilation spontanée du patient pour maintenir le réservoir
suffisamment gonflé
Rcompter 3 minutes d’inhalation pour atteindre l’efficacité antalgique, poursuivre
l’inhalation pendant toute la durée de l’acte, tout en assurant la surveillance clinique.
L’administration doit être interrompue immédiatement en cas de perte de conscience
Rl’instauration d’un contexte ludique (matériel déguisé en clown…) améliore
la compliance de l’enfant (Figure 7)
Le MEOPA a un délai d’action de 2 à 3 minutes. Sa durée d’action se prolonge 2 à 3
minutes après l’arrêt de son inhalation. Le N2
O diffuse rapidement et est éliminé par
voie pulmonaire en 5-6 minutes, non métabolisé.
Précautions :
Au moment de l’utilisation, la bombonne de MEOPA doit toujours être à une
température ambiante supérieure à 0 degré depuis 48 heures. En effet, en dessous
de 0 degré, le N2
O risque de retrouver sa forme liquide et, ce faisant, de donner lieu à
l’inhalation de mélanges inégaux puisque l’O2
sort alors de la bombonne en premier
lieu. Le N2
O se concentre dans cette dernière avec un risque de surdosage en N2
O et
d’hypoxie lors des utilisations ultérieures.
Le MEOPA est un comburant. Il est donc formellement interdit de manipuler la
bombonne en présence de produits inflammables (alcool, éther…) et de corps gras
(onguent, pommade…). Il faut veiller à une ventilation adéquate des locaux.
Le MEOPA diffuse rapidement vers les cavités naturelles (estomac, colon, oreille,
sinus…) ou pathologiques (pneumothorax), de sorte qu’il existe un risque de dilatation
ou de surpression brutale. Cet effet explique une bonne partie des contre-indications
à l’utilisation de ce gaz (Tableau 3).
Les effets secondaires (Tableau 3) sont rares. Ils s’avèrent plus fréquents en cas
d’inhalation prolongée, mais sont rapidement réversibles à l’arrêt de celle-ci.
Contre-indications du MEOPA Effets secondaires
Etat hémodynamique précaire ou de choc Agitation
Pneumothorax non drainé
Emphysème sous-cutané
Sédation trop profonde
Traumatisme crânien Nausées, vomissements
Occlusion digestive Rêves, cauchemars
Fracture osseuse de la face Hallucinations visuelles et auditives
Embolie gazeuse
Hypertension intracrânienne
Bulle d’emphysème
Durée trop longue de l’acte
Tableau 3 : Contre-indications et effets secondaires du MEOPA
Figure 7 : Bombonne de MEOPA déguisée
34 35
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES
45°
3
21
45°
3
21
Figure 9 : Différence entre une anesthésie en bague et un bloc interdigital
L’anesthésie du pouce
Pour l’anesthésie du pouce, seule l’anesthésie en bague doit être utilisée.
3.5. Blocs médian, radial et cubital
Les blocs médian et radial sont toujours réalisés avec un anesthésique
local (lidocaïne/xylocaïne) SANS adrénaline.
Ces blocs tronculaires distaux doivent être réalisés par un anesthésiste ou par un
médecin maîtrisant la technique. Toute injection s’accompagnant de paresthésies dans
la région du nerf infiltré doit être interrompue immédiatement. Signe d’une injection
tronculaire intraneurale, elle peut conduire à une lésion irréversible du nerf.
3.4. Les blocs digitaux
Les blocs digitaux sont toujours réalisés avec un anesthésique local
(lidocaïne/xylocaïne) SANS adrénaline.
Bloc interdigital métacarpien et anesthésie en bague
Le bloc interdigital métacarpien (Figures 8 et 9) est préférable à l’anesthésie locale en
bague. En effet, l’anesthésie locale en bague :
Rest efficace mais souvent douloureuse ;
Rpeut provoquer une ischémie si le volume d’anesthésique injecté est trop
important (pression tissulaire élevée).
Les indications du bloc interdigital métacarpien en urgence sont limitées à des gestes
simples, ne nécessitant qu’un temps de garrot très court, voire pas de garrot du tout.
Figure 8 : Bloc interdigital métacarpien
36 37
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES
3.6. Anesthésique topique : un moyen alternatif à l’injection
Le T.A.L.
Le T.A.L. est une solution composée de tétracaïne à 1 %, d’adrénaline à 0,05 % et
de lidocaïne à 4 %. La lidocaïne et la tétracaïne sont des anesthésiques locaux qui
bloquent la conduction nerveuse par arrêt de la propagation du potentiel d’action.
Le T.A.L. doit être prescrit magistralement.
Pour une solution de 100 ml :
R1 g de chlorhydrate de tétracaïne
R4 g de chlorhydrate de lidocaïne
R50 mg d’adrénaline (5 ampoules de 10 ml = 10 mg/amp.)
RAjouter de l’eau stérile jusqu’à 100 ml
La solution de T.A.L., qui ne contient pas de cocaïne, tend à remplacer le T.A.C.
Ceci permet d’éviter les effets secondaires liés à la cocaïne et de ne plus avoir
à gérer ce stupéfiant.
De plus, le prix de revient du T.A.L. est ±10 fois moindre que celui du T.A.C.
Quand utiliser le T.A.L. ?
Il est surtout utilisé pour l’anesthésie des plaies de la face et du cuir chevelu.
Son principal avantage est la diminution, voire la suppression, de la douleur lors
de l’injection. L’anesthésie locale peut même être évitée si le T.A.L. a été
correctement utilisé.
Il peut également être appliqué sur le tronc et les membres, mais avec une efficacité
moindre puisque la vascularisation y est moins riche.
Compte tenu des effets vasoconstricteurs, il est impératif de ne pas utiliser le T.A.L.
sur les extrémités (doigts, orteils, oreilles, nez, pénis).
L’application sur les muqueuses, notamment du nez et de la bouche,
les brûlures ou les abrasions doit impérativement être évitée3
.
Le seul effet indésirable est allergique mais il est exceptionnel.
Le nerf médian est abordé depuis la face palmaire du
poignet (Figure 10). Les repères sont, d’une part, le pli de
flexion proximal du poignet et, d’autre part, les deux tendons
du grand et petit palmaire que l’on palpe aisément à travers
la peau. Le point d’injection se trouve exactement entre ces
deux tendons, sur la ligne du pli de flexion proximal
du poignet. Il suffit d’injecter l’anesthésique local
perpendiculairement, en enfonçant l’aiguille de ± 1 cm
(sans chercher les paresthésies).
Figure 10 : L’abord du nerf médian
Les branches cutanées sensitives du nerf radial
sont abordées du côté radial du poignet (Figure 11).
Le repère est la saillie de la styloïde radiale. Le point
d’injection se situe à un travers de doigt en proximal de
ce repère osseux.
L’injection est faite en sous-cutané.
Figure 11 : L’abord du nerf radial
Le nerf cubital est abordé depuis la face palmaire du
poignet (Figure 12). Le repère est le tendon du cubital
antérieur. Le point d’injection se situe à 3 travers de doigt
du pli de flexion proximal du poignet.
On enfonce l’aiguille de 1 cm, perpendiculairement, et
on injecte l’anesthésique après s’être assuré que
l’on ne ponctionne pas l’artère cubitale.
Figure 12 : L’abord du nerf cubital
38 39
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES
5.Fermeture de la plaie
5.1. Suture
Principes généraux
Une suture doit être réalisée plan par plan, depuis la couche la plus profonde
vers la superficie. Les plans rencontrés sont successivement :
Rle muscle ;
Rl’aponévrose ;
Rle tissu cellulaire sous-cutané ;
Rla peau.
Tout décalage dans l’affrontement des berges doit être évité dans les sens :
Rhorizontal : on s’aidera de repères (plis cutanés, zone cutanéo-muqueuse…)
Rvertical : affrontement des berges plan par plan sans chevauchement
Un bon appui sur le derme (zone de résistance de la peau) améliore la résistance
à la traction de la suture.
L’affrontement profond conditionne l’affrontement épidermique et donc le résultat
esthétique de la suture.
Points séparés
RPOINT SÉPARÉ SIMPLE
Il entreprend le derme et l’épiderme symétriquement sur chaque berge (Figure 13).
Afin d’éviter une invagination de la cicatrice, ce point doit être éversant.
Les noeuds seront disposés latéralement par rapport à la plaie pour ne pas entraver
la cicatrisation.
Ce point est réalisable dans
pratiquement toutes les situations.
Pour limiter les séquelles esthétiques
(“ barreaux d’échelle ”), il faut veiller à
ne pas trop serrer les noeuds et à ne
laisser les fils en place que le temps
minimum nécessaire à la cicatrisation.
BONMAUVAIS
Utilisation du T.A.L. en pratique
R Pour appliquer la solution de T.A.L., utiliser un tampon imprégné maintenu en
contact étroit avec les berges de la plaie pendant minimum 20 minutes.
Après un délai suffisant, les berges de la plaie se décolorent.
R La manipulation du tampon imprégné de T.A.L. doit se faire avec des gants
(protection des extrémités).
R Désinfection de la plaie
R Anesthésie locale si nécessaire
R Suture
4.Nettoyage, parage et exploration de la plaie
Le nettoyage, le parage et l’exploration forment la pierre angulaire de la prise en charge de
la plaie. Ils doivent toujours être réalisés après anesthésie.
Le rasage est déconseillé car il provoque des microlésions qui augmentent le risque de
contamination microbienne. Si des poils ou des cheveux gênent le traitement de la plaie,
ils doivent être coupés aux ciseaux. Ne jamais couper les cils.
L’irrigation sous pression au sérum physiologique seul ou à la PVP-I 1 % (PVP-I 10 %
diluée 10 fois) permet d’éliminer les débris et les corps étrangers de petite taille non
incrustés. Elle est réalisée à la seringue ou par compression d’une poche à perfusion.
Le brossage permet d’enlever les corps étrangers incrustés (poussière, gravillon...). Il est
réalisé avec une brosse chirurgicale stérile.
Le parage (excision des tissus contus, dévitalisés ou contaminés) est primordial pour éviter
une nécrose secondaire et diminuer le risque de complications septiques. Il facilite la
cicatrisation et améliore le pronostic esthétique.
L’exploration doit permettre de visualiser toutes les structures anatomiques
susceptibles d’être lésées et de rechercher les corps étrangers profonds. Si cet examen
ne peut être réalisé dans des conditions correctes aux urgences (par ex. plaie de petite
taille avec risque de lésions tissulaires profondes), une exploration en salle d’opération doit
être envisagée.
Si l’exploration met en évidence une lésion d’une structure profonde (tendon, nerf, artère),
la réparation chirurgicale doit être discutée.
Quoiqu’il en soit, l’exploration d’une plaie nécessite un bon éclairage (scialytique), un
matériel adéquat (champ stérile, pince anatomique, pince à griffes, Kocher, stylet boutonné,
ciseaux fins...) et une assistance opératoire. Figure 13 : Point séparé simple
40 41
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES
Vascularisation des berges avec points d’appui dermique inversants
Points d’appui dermique inversants
Figure 15 : Point à appui dermique à nœud inversé
RPOINT EN X
Il est utilisé principalement pour affronter les berges d’une section musculaire, car
il diminue les phénomènes de cisaillement et de section que provoquerait un point
simple dans le sens des fibres musculaires (Figure 16).
Il ne doit pas être utilisé pour les sutures cutanées en raison d’un résultat esthétique
médiocre (tractions).
Figure 16 : Point en X
ou
RPOINT DERMIQUE À NŒUD INVERSÉ
L’affrontement épidermique est obtenu à partir de l’affrontement du derme, le nœud
étant enfoui en profondeur sous l’épiderme.
Le point doit entreprendre la même épaisseur de derme de chaque côté pour éviter
un décalage au niveau de l’épiderme (Figure 14).
On utilise un fil tressé résorbable comme le Vicryl®
ou monofilament résorbable
comme le PDS®
.
Une tension trop importante peut rendre ce point ischémiant. Dans ce cas, le point à
appui dermique sera privilégié.
Point sous-cutané à noeud
simple en profondeur
Point sous-cutané
à noeud inversant
Le noeud peut être laissé en
position normale si le point
est assez profond
Si la partie du point est
dans le derme, le noeud
doit être inversant
Figure 14 : Point dermique à nœud inversé
RPOINT À APPUI DERMIQUE À NŒUD INVERSÉ
Le fil est faufilé dans le derme sur environ 1 cm, ce qui donne lieu à une meilleure
répartition des tractions et permet ainsi de diminuer le risque d’ischémie des berges
lors d’une suture sous tension (Figure 15).
Muscle ouvert Muscle fermé Muscle ouvert Muscle fermé
42 43
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES
Point en U
Un côté du point est sous-cutané et intra-dermique (Figure 19).
Il peut être indiqué quand l’une des berges de la cicatrice est cachée dans
les poils ou les cheveux.
Figure 19 : Point en U
RPOINT DE TRACTION HORIZONTALE
Point en cadre
Peu utilisé car ischémiant, c’est un point de “ rapprochement ” ou d’hémostase
(Figure 20). Il présente un résultat esthétique médiocre.
Muscle ouvert Muscle fermé
Figure 20 : Point en cadre
RPOINT DE TRACTION VERTICAL
Point de Blair-Donati
Au premier passage, le fil charge à distance de chaque berge de la plaie et, au
second passage, il charge près de chaque berge (Figure 17). Ce double passage
dans le derme permet un bon appui ainsi qu’une très bonne éversion des berges.
Utilisé en cas de plaie largement béante pour limiter la tension sur les berges, ce
point a un résultat esthétique médiocre (“ barreau d’échelle ”) et est à éviter en
dehors de cette situation.
Point de Blair-Donati
Point de traction vertical
Figure 17 : Point de Blair-Donati
Point appuyé
Il s’appuie sur des bourdonnets, ce qui permet, lorsque la tension est très
importante, de la répartir entre le derme et la surface du bourdonnet (Figure 18).
Ceci évite le cisaillement et la section de la peau par le fil.
Figure 18 : Point appuyé
44 45
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES
Figure 23 : Point en T
Point d’angle
Ce point permet de diminuer le risque de nécrose d’un lambeau triangulaire
(Figure 24-A). Pour encore réduire ce risque, on ne fait pas de nœud et
on bloque les deux brins par deux bandelettes adhésives Steri-StripTM
ou
LeukostripTM
(Figure 24-B).
Figure 24-A : Point d’angle Figure 24-B : Blocage du point d’angle par Steri-StripTM
A B
C D
Point cutanéo-dermique en cadre
A moitié enfoui, il permet d’affronter des berges d’épaisseur inégale comme
une jonction cutanéo-muqueuse (Figure 21).
Figure 21 : Point cutanéo-dermique en cadre
Point cutanéo-dermique en tunnel
Dans cette variante du point en cadre, les berges sont inversées (Figure 22). Il est
utilisé pour obtenir l’éversion de la partie profonde de la plaie (par ex. une surface
muqueuse suturée par le versant cutané). Ce point est peu satisfaisant sur le plan
esthétique cutané.
Figure 22 : Point cutanéo-dermique en tunnel
Point en T
Ce point est utilisé pour affronter les angles de deux lambeaux cutanés à la berge
d’une plaie en diminuant le risque d’ischémie des lambeaux (Figure 23).
C
A B
46 47
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES
A la fin du surjet, le fil est ressorti à distance de la plaie. Le fil est alors bloqué à
chaque extrémité par un nœud simple ou des bandelettes adhésives.
Après réalisation du surjet, l’affrontement épidermique peut encore être amélioré par
des Steri-StripsTM
ou par des points séparés simples très superficiels.
Le délai de retrait du fil dépend de la zone suturée. Cette technique permet de
maintenir le fil en place longtemps (jusqu’à 3 semaines) afin que la cicatrice soit
solide lors de son ablation. Son trajet intradermique évite les traces cutanées
en “ barreau d’échelle ”.
Figure 26 : Surjet intradermique
RSURJET EN U
Cette technique permet un bon affrontement des berges, mais donne un mauvais
résultat esthétique et est relativement ischémiante (Figure 27).
Figure 27 : Surjet en U
Surjets
RSURJET SIMPLE
Il débute par un point simple perpendiculaire à l’axe de la plaie. Les trajets sont
cutanéo-dermiques et peuvent être obliques ou perpendiculaires par rapport à la plaie
(Figure 25).
Le résultat esthétique étant très médiocre, le surjet est souvent utilisé en zone
non visible.
Figure 25 : Surjet simple
RSURJET INTRADERMIQUE
C’est avec cette technique que l’on obtient le meilleur résultat esthétique cutané
(trajet entièrement intradermique du fil de suture).
Les conditions requises pour la réalisation d’un surjet intradermique sont :
• une plaie à bords nets ;
• l’absence de perte de substance ;
• une tension minimale sur les berges ;
• l’absence de risque important de surinfection ou d’hématome.
Le fil monofilament, pas trop fin (0 ou 2/0) pour éviter la rupture lors du retrait, est
introduit à distance d’une des extrémités de la plaie (Figure 26). Ensuite, tous les
points sont intradermiques.
Le surjet intradermique peut être réalisé à l’aide d’un fil résorbable ne nécessitant pas
de retrait.
Pour éviter le décalage vertical, le trajet dermique doit être à la même profondeur
sur les deux berges. La distance entre les prises doit être symétrique pour réaliser
un affrontement horizontal sur toute la longueur de la suture.
Si le surjet est réalisé avec du fil non résorbable, il faut s’assurer que le fil coulisse
bien pour que son retrait puisse se faire sans le casser. Pour des plaies étendues,
on peut interrompre le surjet par des boucles cutanées tous les 5 à 7 cm.
Boucle externe
Boucle externe
48 49
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES
violet est parfois ajouté pour les rendre plus visibles. Il y a cependant un petit risque
de voir apparaître un tatouage sur la cicatrice avec les colles colorées. Les colles
provoquant peu de réactions exothermiques sont moins douloureuses pour le patient.
Les soins préalables de la plaie sont les mêmes que pour une suture classique. En
revanche, la plaie ne doit pas être trop asséchée. L’affrontement des berges, avec une
légère éversion, doit être maintenu pendant l’application de la colle et au moins une
minute après. La colle doit être appliquée jusqu’à au moins 5 mm des berges de la plaie,
en suivant l’axe longitudinal de celle-ci. L’application de trois à quatre fines couches est
préférable à celle d’une couche épaisse. L’utilisation de colles biologiques pour réaliser
une fermeture “ intermittente ” (gouttelettes, bandelette transversale...) donne de moins
bons résultats esthétiques et est associée à un plus grand risque de contamination de
l’intérieur de la plaie par la colle.
Les excès de colle peuvent être ôtés au moyen d’acétone.
La plaie ne doit pas être couverte d’onguent ou de pansement particulier. Après
24 heures, le rinçage à l’eau claire est autorisé lors de la toilette (pas de brossage, de
frottement ou de savon). La colle “ desquame ” spontanément après cinq à dix jours.
Le patient doit évidemment être informé de la nécessité de consulter rapidement un
médecin si une déhiscence devait apparaître. L’incidence d’une déhiscence ou d’une
infection et les résultats esthétiques sont semblables à ceux des sutures classiques.
Les colles biologiques peuvent être utilisées pour fermer des plaies situées en terrain
propre et peu sollicité mécaniquement qui cicatriseront par première intention (berges
propres et nettes). Il est généralement admis que, pour autoriser l’utilisation d’une colle :
Rla béance spontanée de la plaie provoquée par l’élasticité cutanée ne doit
pas dépasser 5 mm ;
Rla longueur de la plaie ne doit pas dépasser 5 cm.
Dans le cas contraire, des points sous-cutanés de rapprochement sont nécessaires
avant d’appliquer la colle.
L’usage des colles biologiques doit être évité à proximité des yeux, des muqueuses
ou de plaies infectées. Elles ne peuvent pas non plus être utilisées pour des plaies
fortement suintantes, potentiellement exposées aux liquides corporels ou dans des
zones où la pilosité est dense.
Remarque
L’instillation accidentelle de colle dans l’oeil ne provoque en général pas de séquelles.
L’humidité empêche l’adhérence sur la cornée ou la conjonctive. L’adhérence
des paupières ou des cils a des conséquences temporairement invalidantes.
La prise en charge ophtalmologique n’est pas compliquée.
RSURJET PASSÉ
Ce surjet n’est pas utilisé au niveau cutané car il est très ischémiant (Figure 28). Cette
propriété peut être utile pour une plaie de cuir chevelu afin d’en réaliser l’hémostase.
Figure 28 : Surjet passé
RSURJET MIXTE CUTANÉO-DERMIQUE
Il s’agit d’une variante du surjet en U se caractérisant par une alternance de boucles
cutanées et de trajet intradermique (Figure 29).
Figure 29 : Surjet mixte cutanéo-dermique
5.2. Colle
Des colles biologiques sont disponibles depuis plusieurs années. Leur utilisation
est rapide et facile ; en outre, elle rend souvent superflue l’anesthésie locale et évite
l’ablation des fils.
Contenant du cyanoacrylate, leur mode d’action est basé sur une polymérisation rapide,
par une réaction exothermique catalysée par l’humidité des tissus. La colle forme un film
adhésif à la surface de l’épithélium intact qui maintient l’affrontement des berges.
Si elle entre en contact avec le tissu sous-cutané, la colle peut provoquer une importante
réaction inflammatoire. Elle ne doit dès lors jamais être appliquée dans la plaie.
Les colles cyanoacryliques sont généralement conditionnées pour un usage unique,
incluant le dispositif d’application. Alors qu’elles sont naturellement incolores, un colorant
50 51
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES
RL’affrontement longitudinal correct des berges est facilité si on commence à poser
les bandelettes au milieu de la plaie, en progressant de façon centrifuge.
RUn petit intervalle est préservé entre les bandelettes, mais celui-ci ne doit pas
permettre de déhiscence entre les berges.
L’application d’un pansement est parfois proposée pour protéger les bandelettes et
éviter le décollement de leurs extrémités. Cette solution est toutefois controversée car le
pansement peut lui-même maintenir une humidité locale qui favorise le décollement.
La meilleure solution, surtout si l’on n’a pas utilisé de benjoin pour favoriser l’adhérence
des bandelettes, est de recouvrir la plaie fermée par une fine membrane adhésive et
hydrophile de polyuréthane, comme on le fait pour les cathéters de perfusion. Cela
facilite également les soins d’hygiène, puisqu’en aucun cas, une plaie fermée par des
bandelettes adhésives ne peut être mouillée.
Les bandelettes sont maintenues en place durant les mêmes périodes que les points de
suture (voir Tableau 4 page 52). En l’absence de couverture par un film de polyuréthane,
elles se détachent spontanément avec la desquamation de l’épithélium sous-jacent.
Bien utilisées, les bandelettes adhésives donnent de très bons résultats esthétiques.
5.4. Agrafes
Les agrafes sont peu indiquées pour le traitement des plaies en urgence en raison
du moins bon résultat esthétique sur les plaies traumatiques (terrain, type et localisation
des plaies) en comparaison avec les plaies chirurgicales.
Toutefois, l’utilisation des agrafes peut être envisagée dans les conditions suivantes :
Rplaie franche rectiligne à bords nets ;
Ren zone non esthétique (cuir chevelu) ;
Rplaie de grande taille (gain de temps) ;
Rrapidité et facilité de la technique pour un patient agité rendant difficile une suture
classique (intoxication éthylique).
Il existe différents types d’appareils (agrafeuses à usage unique ou poignées stérilisables
avec chargeur), ainsi que des conditionnements divers allant de 5 à 35 agrafes.
L’usage des agrafes implique d’avoir le matériel adapté pour leur retrait.
6. Nettoyage et pansement stérile de la plaie
Le choix du pansement est décrit au chapitre “ Le choix des pansements ” à la page 79.
5.3. Bandelettes adhésives
Les bandelettes adhésives peuvent être utilisées soit comme alternative à la suture
classique, soit pour renforcer celle-ci (sutures “ armées ” : voir page 144) ou encore pour
éviter une déhiscence secondaire de la plaie après l’extraction précoce des fils.
Comme pour les colles biologiques, l’application de bandelettes adhésives permet
d’éviter l’anesthésie locale, l’extraction des fils et les cicatrices supplémentaires dues
à ces derniers.
Les bandelettes seront de préférence utilisées pour des plaies linéaires en zone plane,
sèche et mécaniquement peu sollicitée. Leur usage est en revanche déconseillé en
terrain humide (paume des mains ou plante des pieds, creux axillaire), gras, mobile ou
sujet à des tensions cutanées fortes (extrémités). Par contre, la laxité cutanée de la face
ou de l’abdomen rend l’utilisation des bandelettes aisée à ces endroits.
Elles peuvent constituer la technique de choix pour fixer un lambeau (“ flap ”) ou pour
traiter des lacérations sur une peau fine et friable.
La qualité d’une bandelette dépend de ses propriétés adhésives et de sa résistance aux
sollicitations mécaniques (solidité, élasticité, flexibilité). Le conditionnement stérile de
quelques bandelettes, fixées sur un support non adhérent, est à usage individuel.
Différentes dimensions (longueur et largeur) sont disponibles. Les plus courantes sont :
Rlargeur 6 mm / longueur 75 mm : elles peuvent être utilisées pour des plaies d’une
longueur maximale de 3 à 4 cm ;
Rlargeur 12 mm / longueur 100 mm : elles doivent êtres utilisées pour les plaies
plus longues.
Une partie du support est détachable, ce qui permet de libérer l’extrémité des
bandelettes et de les saisir avec une pince.
L’adhérence des bandelettes est augmentée par l’application préalable de teinture de
benjoin sur la surface cutanée, en préservant une marge autour de la plaie pour ne pas
introduire de produit4
. Le benjoin doit sécher avant la pose des bandelettes.
La contamination microbienne de la plaie constitue un risque inhérent à l’usage de ce
produit, la résine non stérile pouvant se transformer en véritable bouillon de culture.
C’est pourquoi certains centres proscrivent son utilisation. Une alternative est l’utilisation
des polymères de syloxane conditionnés stérilement.
Il faut positionner chaque bandelette de manière à couvrir 2 à 3 cm de chaque côté
de la plaie :
RPoser une extrémité de la bandelette à la pince.
REtaler et lisser progressivement la bandelette en travers de la plaie en prenant soin
de maintenir l’affrontement des berges.
52 53
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
SUIVIDUPATIENT
53
FICHEDERECOMMANDATIONSPOURLEPATIENT
Vous venez de subir une suture qui a nécessité une anesthésie locale. Vous pouvez regagner votre domicile. Voici
quelques réponses aux questions fréquemment posées après cet acte chirurgical relativement bénin.
Un cas n’étant pas l’autre, n’hésitez pas à questionner votre médecin en fonction de vos observations.
La sensibilité de votre peau reviendra progressivement dans l’heure qui suit l’anesthésie.
Il y a deux types de points de suture : ceux qui doivent être enlevés et ceux qui disparaissent
progressivement. Le médecin qui a placé les fils peut rédiger une lettre à l’attention du personnel de
santé qui assurera les soins et les ôtera. Le délai de retrait des fils dépend du type et de la localisation
de la suture. Il peut varier de quelques jours à 2 semaines.
Un fil peut toujours être ôté, contrairement à la croyance populaire répandue ; la peau ne se greffe pas
au fil mais le “ couloir ” de ce dernier dans la peau peut devenir très étroit.
Votre médecin traitant, une infirmière ou le personnel d’un dispensaire de soins enlèvera les fils au bon
moment. Cela vous sera précisé et un rendez-vous pourra être pris. Sauf indication contraire, les fils ne
sont jamais enlevés aux urgences.
Quand la sensibilité va-t-elle revenir après l’anesthésie locale ?
Combien de temps vais-je conserver les fils ?
Qui va enlever les fils ?
Puis-je me laver et comment ?
Une plaie suturée n’interdit pas les soins d’hygiène. Evitez, en règle générale, d’immerger la plaie.
Attendez 48 heures pour mouiller la plaie du cuir chevelu. Une plaie est considérée comme étanche aux
microbes dans les 48 heures mais n’est pas toujours résistante à la traction, ce qui justifie le maintien
plus ou moins long des fils. Toute plaie mouillée doit être séchée.
Que faire si le pansement se détache ?
Le pansement posé par le médecin protège la plaie et est souvent indispensable dans les 48 premières
heures. Toutes les plaies suturées ne nécessitent pas forcément une couverture par un pansement
(par exemple, plaies au cuir chevelu). Cependant, un pansement peut empêcher la souillure de la plaie
et son assèchement. Vous pouvez remplacer un pansement souillé ou décollé par une compresse
stérile que vous immobiliserez à l’aide d’un morceau de sparadrap. Le tout s’achète sans difficulté en
pharmacie. Il faudra le renouveler au moins une fois par jour sauf si le médecin vous donne d’autres
instructions. Il sera parfois conseillé de ne plus couvrir la plaie après le premier pansement ou de
badigeonner le site avec un antiseptique vendu en pharmacie.
Que faire en cas de saignement ?
Vous devez consulter un médecin si la blessure continue à saigner et à imbiber le pansement malgré une
compression ferme et manuelle de 15 minutes.
FICHE DE RECOMMANDATIONS POUR LE PATIENT
6. SUIVI DU PATIENT
La continuité médicale et administrative des soins (pansement, surveillance, retrait des fils,
certificats et attestations) est assurée par le médecin traitant ou le dispensaire hospitalier ou
en fonction de la situation.
Le Tableau 4 indique les délais d’ablation des fils de suture.
Localisation de la plaie Chez l’adulte Chez l’enfant
Cuir chevelu 6-8 5-7
Paupière 3-5 3-5
Oreille 4-5 3-5
Lèvre 4-5 3-5
Front et face 3-5 3-5
Thorax/abdomen 8-10 6-8
Dos 12-14 10-12
Bras 8-10 6-8
Main 8-10 6-8
Extrémité digitale 10-12 8-10
Articulation (surf. extenseur) 10-14 8-10
Articulation (surf. fléchisseur) 8-10 6-8
Membre inférieur 8-12 6-10
Pied 10-12 8-10
Pénis 7-8 6-8
Tableau 4 : Nombre de jours avant ablation des fils de suture
Une fiche contenant certaines recommandations sera idéalement remise au patient. Un
exemple est présenté dans la Figure 30.
54 55
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
1. Continuité des soins et complications
Toute plaie à risque doit être réévaluée après 24 à 48 h afin de rechercher d’éventuelles
complications :
Rnécrose des berges ;
Rformation d’une collection secondaire (séreuse ou hématique) ;
Rinfection avec ou sans collection (toujours exclure la présence d’un corps étranger) ;
Rdéficit fonctionnel passé inaperçu ou apparu secondairement.
Le suivi de la plaie permettra de juger de la bonne évolution et de la cicatrisation :
Rretard de cicatrisation (carence en vitamine C, carence en zinc, traitement
par corticostéroïdes) ;
Rcicatrisation hypertrophique ou chéloïde ;
Rcicatrisation rétractile.
La survenue de ces complications dépendra des antécédents du patient, du type et de la
localisation de la plaie.
2. Lâchage des points de suture et drainage
Toute collection sous-jacente à une plaie suturée doit faire l’objet d’un drainage. Celui-ci
s’effectue en procédant à l’ablation d’un ou plusieurs fils. En cas de récidive, le drainage
peut être poursuivi par la pose d’une mèche ou d’une lamelle afin de maintenir la plaie
ouverte jusqu’au tarissement de l’écoulement.
3. Cicatrisation par seconde intention
En cas de nécrose des berges ou d’infection ayant nécessité l’ablation des fils, la cicatrisa-
tion de tout ou partie de la plaie s’obtiendra par seconde intention. Dans ce cas, le fond de
la plaie est recouvert par un support fibrineux et les cellules saines, situées sur les bords,
vont proliférer de proche en proche pour le recouvrir. L’élaboration d’un nouveau tissu va
permettre de combler progressivement la plaie. Ce processus est bien entendu plus lent
que la cicatrisation de première intention (suture) et conduit à un résultat inesthétique car la
rétraction est beaucoup plus importante.
La cicatrisation par seconde intention nécessite de nettoyer la plaie, de façon itérative, soit
par geste chirurgical, soit par traitement local protéolytique dans le but d’éliminer les débris
et les excès de sécrétion. Il peut être nécessaire de favoriser la granulation (prolifération de
tissu neuf) et l’épidermisation (constitution d’une couche de cellules épidermiques venant
SUIVIDUPATIENT
Que faire si un fil se détache ?
Que faire si la plaie est douloureuse ?
Dois-je prendre des médicaments ?
Est-ce que je peux travailler ?
Dois-je montrer la plaie à mon médecin ?
Ne tirez pas sur les fils. Un fil qui se dénoue est une situation rare. Si nécessaire, le médecin consulté
éliminera ce fil inutile et appliquera, notamment, un pansement adhésif sous forme de bandelettes stériles.
La plaie peut être localement douloureuse dans les premières heures qui suivent la suture. Si la douleur
est à nouveau intense après 48 heures, consultez votre médecin. Consultez-le également en cas
d’apparition de certains mouvements douloureux (articulation proche de la suture).
Le médecin peut prescrire un antiseptique ou encore un antidouleur, voire un antibiotique. Ce n’est pas
systématique. Votre médecin traitant poursuivra votre schéma de vaccination antitétanique en fonction
de la situation actuelle et de votre calendrier vaccinal personnel.
Vous devez vous soumettre à la législation du travail en vigueur. Les activités domestiques doivent être
adaptées si nécessaire afin d’éviter toute contamination ou traction au niveau de la plaie.
Il n’est pas indispensable de montrer votre plaie au médecin si tout va bien.
Cependant, consultez-le si vous remarquez :
• un gonflement (œdème),
• une insensibilité de la région de la suture,
• une rougeur inhabituelle,
• un écartement anormal des bords de la plaie,
• la présence de pus (signe d'infection) sortant de la coupure après quelques jours,
• l'apparition d'une fièvre sans raison,
• une certaine chaleur au toucher au niveau de la région de la suture,
• une douleur lors de certains mouvements.
Mangez sainement, évitez de fumer car la consommation de tabac ralentit la circulation
sanguine. Gardez votre blessure ou votre cicatrice à l’abri des rayons du soleil pendant trois à
six mois. Evitez les crèmes solaires tant que la plaie n’est pas complètement guérie.
Une cicatrice prend un aspect définitif après une année.
FICHEDERECOMMANDATIONSPOURLEPATIENT
Figure 30 : Fiche de recommandations pour le patient
56 57
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
SUIVIDUPATIENT
protéger ce tissu nouvellement constitué). Ce processus final de cicatrisation peut être
amélioré par la mise en place d’un pansement occlusif. L’utilisation d’une greffe ou
d’une suture ultérieurement doit parfois être envisagée (cicatrisation par troisième intention).
4. L’antibiothérapie
Les manifestations classiques de l’infection d’une plaie sont celles de l’inflammation :
douleur, rougeur, chaleur, gonflement et éventuellement écoulement purulent ou collection
sous-jacente si le pus ne parvient pas à sortir.
En cas de plaie infectée, il est impératif :
Rde rechercher les signes locorégionaux (lymphangite, adénopathies) et généraux
d’infection (pyrexie, syndrome inflammatoire biologique) ;
Rde réaliser des prélèvements bactériologiques, de préférence en profondeur
(après lâchage de points de suture ou par ponction à l’aiguille et rinçage par du
sérum physiologique), avant d’entreprendre l’antibiothérapie empirique adéquate.
L’antibiothérapie empirique sera choisie en fonction des circonstances du traumatisme et
de certaines localisations propices au développement d’infections particulières. Elle sera
réajustée en fonction des résultats des prélèvements.
Il faut garder à l’esprit qu’une plaie d’apparence bénigne, voire même quasi “ guérie ”
peut être à l’origine d’une infection systémique sévère.
Le choix se porte généralement sur l’association amoxycilline - acide clavulanique ou les
céphalosporines de première ou deuxième génération. Les pénicillines résistantes aux
bêta-lactamines (oxacilline, cloxacilline, flucloxacilline) peuvent être utilisées si le risque
de contamination par des entérobactéries n’est pas trop élevé. La clindamycine peut être
utilisée en cas d’allergie à la pénicilline.
Dans le cas d’une exposition de la plaie à l’eau de mer, une association avec une fluoroqui-
nolone est recommandée.
Si une cellulite se développe rapidement (en quelques heures) autour d’une plaie
exposée à l’eau stagnante, l’utilisation d’amoxycilline - acide clavulanique associée à
une fluoroquinolone ou de céphalosporine de 3e
ou 4e
génération ou encore
d’un carbapenem pour couvrir les Aeromonas spp. est recommandée.
Le cas particulier des morsures animales et humaines sera abordé plus loin
(voir page 111).
Le choix
des antiseptiques
60 61
Principes généraux | Le choix des antiseptiques
1. ANTIBIOTIQUE OU ANTISEPTIQUE ?
Les antibiotiques topiques :
Dont un spectre plus étroit que les antiseptiques ;
Dont une activité influencée par les conditions locales de la plaie
(pH, pression d’oxygène…) ;
Dont davantage plus d’effets indésirables (sensibilisation) ;
Dsélectionnent plus de souches bactériennes résistantes5-11
que la plupart
des antiseptiques12
.
L’utilisation locale d’antibiotiques (ex. : tétracyclines, mupirocine, acide fusidique,
sulfadiazine d’argent…) dans une plaie doit donc être évitée12
.
Ce principe doit être particulièrement respecté pour les antibiotiques administrables
par voie générale (par exemple, l’acide fusidique) et pour les antibiotiques utilisés dans
la lutte contre les infections nosocomiales (par exemple, la mupirocine).
ANTIBIOTIQUEOUANTISEPTIQUE?
Le choix
des antiseptiques
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  • 1. La prise en charge des plaies en urgence Coordinateurs Dr. C. Bastin | Prof. Dr. P. Lheureux Groupe de travail Dr. L. Bodson, Dr. J. Bouckaert, Prof. Dr. P. Broos, C. Collignon, Prof. Dr. V. D’Orio, Dr. A. El Gariani, Dr. M. Gérard, Dr. F. Gijsenbergh, Dr. M. Gris, Dr. M. Amuli Itegwa, Prof. Dr. P. Mols, Dr. S. Nijs, Dr. B. Regniers, Dr. C. Requier, Prof. Dr. M. Reynaert, E. Roovers, Dr. A. Simon, Dr. L. Stamatakis, Dr. J. Stroobants, D. Stuckens, Dr. P. Vandenbossche, M. Van der Auwera, Dr. G. Verfaillie, Prof. Dr. P. Wylock. Groupe de relecture Dr. E. Decan, Dr. R. Hulemo, Prof. Dr. S.H. Idrissi, Dr. J.L. Lambert, Dr. L. Mortelmans, Dr. L. Vergote, M. Weeghmans. ISBN 90-808-2478-X Edition : De Coker Tous droits réservés. Vous ne pouvez en aucun cas utiliser, distribuer, copier, reproduire ou modifier le contenu par voie de textes, photocopies, pellicules ou de n’importe quelle manière sans l’autorisation écrite préalable de l’éditeur Edition 2005. En collaboration avec : VVVS
  • 2. La prise en charge des plaies en urgence Coordinateurs Dr. C. Bastin | Prof. Dr. P. Lheureux Groupe de travail Dr. L. Bodson, Dr. J. Bouckaert, Prof. Dr. P. Broos, C. Collignon, Prof. Dr. V. D’Orio, Dr. A. El Gariani, Dr. M. Gérard, Dr. F. Gijsenbergh, Dr. M. Gris, Dr. M. Amuli Itegwa, Prof. Dr. P. Mols, Dr. S. Nijs, Dr. B. Regniers, Dr. C. Requier, Prof. Dr. M. Reynaert, E. Roovers, Dr. A. Simon, Dr. L. Stamatakis, Dr. J. Stroobants, D. Stuckens, Dr. P. Vandenbossche, M. Van der Auwera, Dr. G. Verfaillie, Prof. Dr. P. Wylock. Groupe de relecture Dr. E. Decan, Dr. R. Hulemo, Prof. Dr. S.H. Idrissi, Dr. J.L. Lambert, Dr. L. Mortelmans, Dr. L. Vergote, M. Weeghmans. Lapriseenchargedesplaiesenurgence Coordinateurs: Dr. Christian Bastin Chef de Service, Service des Urgences St-Joseph – Ste-Thérèse - IMTR, Gilly Prof. Dr. Philippe Lheureux Chef de Service, Service des Urgences Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Bruxelles Groupe de travail: Dr. Lucien Bodson Responsable du service des Urgences SAMU C.H.U. de Liège – Site Notre Dame des Bruyères, Liège Dr. Jan Bouckaert Service de Chirurgie AZ Maria Middelares – St-Jozef – Campus Maria Middelares, Gand Prof. Dr. Paul Broos Chef de Service, Service de Chirurgie Traumatologique Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Louvain Christian Collignon Infirmier urgentiste en Chef, Service des Urgences Centre Hospitalier du Bois de l’Abbaye et de Hesbaye, Seraing Prof. Dr. Vincent D’Orio Chef de Service, Service des Urgences C.H.U. de Liège, Liège Président de la Belgian Society of Emergency and Disaster Medicine (BeSEDiM) Dr. Abdul El Gariani Chef de Clinique, Service des Urgences Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL), Bruxelles Dr. Michèle Gérard Médecin Hygiéniste/ Infectiologue CHU Saint-Pierre, Bruxelles Dr. François Gijsenbergh Chef de Service, Service des Urgences Ziekenhuis Netwerk Antwerpen – Campus Stuivenberg, Anvers Dr. Mireille Gris Service des Urgences Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Bruxelles Dr. Michel Amuli Itegwa Service des Urgences CHU Saint-Pierre, Bruxelles Prof. Dr. Pierre Mols Chef de Service, Service des Urgences CHU Saint-Pierre, Bruxelles Dr. Stefaan Nijs Chef de Clinique Adjoint, Service de Chirurgie Traumatologique Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Louvain Président de la Belgian Trauma Society (BTS) Dr. Brigitte Regniers Médecin généraliste, Service d’Orthopédie (post-op) CHR de la Haute Senne, Soignies Dr. Colette Requier Chef de Clinique Adjoint, Service d’Oncologie Thoracique et des Soins Palliatifs C.H.U. de Liège, Liège Prof. Dr. Marc Reynaert Chef de Service, Service des Urgences Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL), Bruxelles Eric Roovers Infirmier Hygiéniste / Coordinateur Soins de Plaies Ziekenhuis Netwerk Antwerpen – Campus Middelheim, Anvers Dr. Anne Simon Médecin Hygiéniste, Service de Microbiologie Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL), Bruxelles Dr. Lambert Stamatakis Chef de Service, Service des Urgences CHU Tivoli, La Louvière Dr. Jan Stroobants Chef de Service, Service des Urgences Ziekenhuis Netwerk Antwerpen – Campus Middelheim, Anvers Président du Belgian College of Emergency Physicians Didier Stuckens Infirmier urgentiste et enseignant, Namur Président de l’Association Francophone des Infirmier(e)s d’Urgence (AFIU) Dr. Pierre Vandenbossche Chef de Clinique Adjoint, Service des Urgences Cliniques Universitaires Mont-Godinne, Yvoir Marcel Van der Auwera Infirmier, Service des Urgences AZ VUB, Bruxelles Dr. Guy Verfaillie Service de Chirurgie Oncologique AZ VUB, Bruxelles Prof. Dr. Paul Wylock Chef de Service, Service de Chirurgie Plastique AZ VUB, Bruxelles Groupe de relecture: Dr. Eric Decan Chef de Service, Service des Urgences CHU Ambroise Paré, Mons Dr. Rigobert Hulemo Médecin généraliste - BMA, Service des Urgences Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Bruxelles Prof. Dr. Saïd Hachimi Idrissi Chef de Clinique, Service des Urgences AZ VUB, Bruxelles Dr. Jean-Luc Lambert Chirurgien, Service des Urgences C.H.U. Sart-Tilman, Liège Dr. Luc Mortelmans Chef de Service, Service des Urgences AZ Klina, Brasschaat-Anvers Dr. Lieven Vergote Service des Urgences Algemeen Stedelijk Ziekenhuis – Campus Aalst, Alost Marc Weeghmans Infirmier Chef, Service des Urgences Imelda Ziekenhuis, Bonheiden Président de la Vlaamse Vereniging van Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg (VVVS) 9 789080 824782
  • 3. 3.3. Sédation ............................................................................................................................................. 31 3.4. Les blocs digitaux .......................................................................................................................... 34 • Bloc interdigital métacarpien et anesthésie en bague .................................................... 34 • L’anesthésie du pouce ................................................................................................................ 35 3.5. Blocs médian, radial et cubital .................................................................................................. 35 3.6. Anesthésique topique : un moyen alternatif à l’injection ................................................ 37 • Le T.A.L. ............................................................................................................................................ 37 • Quand utiliser le T.A.L. ? .............................................................................................................. 37 • Utilisation du T.A.L. en pratique ............................................................................................... 38 4. Nettoyage, parage et exploration de la plaie ............................................................................... 38 5. Fermeture de la plaie ............................................................................................................................. 39 5.1. Suture .................................................................................................................................................. 39 • Principes généraux ....................................................................................................................... 39 • Points séparés ................................................................................................................................ 39 • Surjets ................................................................................................................................................ 46 5.2. Colle ..................................................................................................................................................... 48 5.3. Bandelettes adhésives ................................................................................................................. 50 5.4. Agrafes ................................................................................................................................................ 51 6. Nettoyage et pansement stérile de la plaie .................................................................................. 51 6. Suivi du patient ........................................................................................................................................... 52 1. Continuité des soins et complications ............................................................................................ 55 2. Lâchage des points de suture et drainage ................................................................................... 55 3. Cicatrisation par seconde intention ................................................................................................. 55 4. L’antibiothérapie ....................................................................................................................................... 56 Le choix des antiseptiques........................................................................................................................... 59 1. Antibiotique ou antiseptique ?............................................................................................................. 61 2. Quel antiseptique choisir ?.................................................................................................................... 62 1. Efficacité antimicrobienne...................................................................................................................... 63 1.1. Chlorhexidine ................................................................................................................................... 64 1.2. Povidone iodée (PVP-I 10 %) .................................................................................................... 65 1.3. Eau oxygénée .................................................................................................................................. 66 1.4. Ammoniums quaternaires............................................................................................................ 66 1.5. Alcool ................................................................................................................................................... 66 2. Tolérance cutanée ................................................................................................................................... 67 2.1. Chlorhexidine ................................................................................................................................... 67 2.2. Povidone iodée (PVP-I 10 %) .................................................................................................... 67 2.3. Eau oxygénée .................................................................................................................................. 67 2.4. Ammoniums quaternaires ........................................................................................................... 68 2.5. Alcool ................................................................................................................................................... 68 3. Rapidité d’action ...................................................................................................................................... 68 4. Durée d’action .......................................................................................................................................... 69 Préface...................................................................................................................................................................... 9 Introduction ........................................................................................................................................................... 11 Partie 1 : Principes généraux 13 Prise en charge globale de la plaie ....................................................................................................... 15 1. Anamnèse dirigée ...................................................................................................................................... 18 2. Exploration diagnostique des lésions.............................................................................................. 20 1. Contrôle des hémorragies éventuelles............................................................................................. 20 2. L’examen clinique .................................................................................................................................... 22 3. Examens complémentaires ................................................................................................................... 24 1. La biologie sanguine .............................................................................................................................. 24 2. Les radiographies..................................................................................................................................... 24 3. L’échographie ........................................................................................................................................... 25 4. Le CT-scan .................................................................................................................................................. 25 5. L’angiographie .......................................................................................................................................... 25 4. Prévention des complications infectieuses ................................................................................. 26 1. L’application locale d’une solution antiseptique ......................................................................... 26 2. Le nettoyage et l’exérèse des corps étrangers .......................................................................... 26 3. Le parage et l’excision des tissus dévitalisés ............................................................................... 26 4. Le drainage des cavités résiduelles et des plaies susceptibles de surinfection ............. 26 5. La suture ...................................................................................................................................................... 27 6. La vaccination antitétanique ............................................................................................................... 27 7. L’antibioprophylaxie ................................................................................................................................. 28 5. Traitement des lésions détectées ..................................................................................................... 30 1. Installation et environnement ............................................................................................................... 30 2. Désinfection et installation du champ de travail ......................................................................... 30 3. Anesthésie................................................................................................................................................... 30 3.1. Anesthésie locale ............................................................................................................................ 30 3.2. Anesthésie locorégionale ou générale ................................................................................... 31 Table des matières
  • 4. •La sensibilité ................................................................................................................................... 100 •La vascularisation ........................................................................................................................ 101 •Les lésions osseuses ................................................................................................................. 101 •La lymphangite .............................................................................................................................. 101 •La mobilité ...................................................................................................................................... 102 Inspection ....................................................................................................................................... 102 Test des tendons fléchisseurs..................................................................................................... 103 Test des tendons extenseurs ...................................................................................................... 104 4. Plaie unguéale ........................................................................................................................................ 104 5. Amputation totale ................................................................................................................................. 106 6. Traitement ................................................................................................................................................ 106 7. Panaris et phlegmons.......................................................................................................................... 108 3. Les morsures animales et humaines ............................................................................................ 111 1. Exclusion de la rage ............................................................................................................................. 111 2. Les morsures de chien........................................................................................................................ 113 3. Les morsures de chat.......................................................................................................................... 113 4. Les morsures humaines...................................................................................................................... 113 1. Les morsures occlusives ou véritables................................................................................... 114 2. Les lésions par coup de poing ou “ clenched fist injury ”............................................... 114 5. Prise en charge des plaies par morsure ...................................................................................... 114 4. Les plaies par dispositifs à haute pression ............................................................................... 117 5. Les plaies par brûlures chimiques.................................................................................................. 119 1. Premiers gestes...................................................................................................................................... 119 2. Cas particulier : l’acide fluorhydrique ............................................................................................ 120 6. Les plaies par fermeture éclair et retrait .................................................................................... 123 7. Les plaies par hameçon de pêche ................................................................................................ 125 8. Corps étrangers ....................................................................................................................................... 127 9. Les plaies par balle ................................................................................................................................. 129 10.Les plaies du globe oculaire avec ou sans corps étranger .............................................. 131 11.Les plaies thoraco-abdominales ..................................................................................................... 133 1. Les plaies thoraciques ....................................................................................................................... 133 2. Les plaies abdominales ..................................................................................................................... 137 12.Les plaies chez des patients présentant un terrain fragilisé............................................ 139 1. Le décollement épidermique ............................................................................................................ 140 1.1. Physiopathologie ......................................................................................................................... 140 1.2. Classification des décollements épidermiques ................................................................ 141 1.3. Traitement ....................................................................................................................................... 142 2. Plaie profonde......................................................................................................................................... 144 3. Cas particulier du patient en soins palliatifs .............................................................................. 145 13.Les plaies par injection paraveineuse ......................................................................................... 147 Traitement d’une extravasation ............................................................................................................ 147 Références ................................................................................................................................................... 151 3. Mythes et réalités concernant les antiseptiques ...................................................................... 70 1. L’alcool agit plus vite que les autres antiseptiques ................................................................. 70 2. Les antiseptiques sont cytotoxiques ............................................................................................ 70 3. Les antiseptiques doivent être dilués ............................................................................................ 70 4. La couleur de l’antiseptique est gênante .................................................................................... 71 5. Le nettoyage de la plaie se fait avec une association ammonium quaternaire / ............. chlorhexidine .......................................................................................................................................... 71 6. Les allergies aux antiseptiques sont fréquentes ...................................................................... 71 7. Les antiseptiques sont inactivés par les substances organiques .................................... 72 8. Les antibiotiques topiques sont plus efficaces que les antiseptiques ............................ 72 9. On peut combiner différents antiseptiques................................................................................. 72 10. Le mélange d’un antiseptique et d’eau oxygénée est utile et plus efficace ................. 74 11. La PVP-I perturbe la fonction thyroïdienne ................................................................................ 74 12. La chlorhexidine agit plus longtemps que la PVP-I ................................................................ 75 4. Tableau récapitulatif .................................................................................................................................. 76 Le choix des pansements .......................................................................................................................... 79 1. Pansement primaire et pansement secondaire.......................................................................... 80 2. Les différents pansements ................................................................................................................... 80 1. Les pansements rapides .................................................................................................................... 80 2. Pansement à l’ouate ........................................................................................................................... 81 3. Gazes ........................................................................................................................................................ 81 4. Compresses non tissées .................................................................................................................... 82 5. Compresses absorbantes ................................................................................................................. 82 6. Membranes synthétiques .................................................................................................................. 83 7. Pansements gras................................................................................................................................... 83 8. Pansements gras imprégnés............................................................................................................ 84 9. Compresses en silicone...................................................................................................................... 84 10. Polyuréthane............................................................................................................................................ 85 11. Pansements avec hydrogel ............................................................................................................... 85 Partie 2 : Plaies particulières 87 1. Les plaies de la face.................................................................................................................................. 89 1. Prise en charge des plaies de la face en salle d’urgence .................................................... 92 2. Suivi ........................................................................................................................................................... 94 3. Plaies du nez............................................................................................................................................ 94 4. Plaies de l’oreille .................................................................................................................................... 95 2. Les plaies de la main ............................................................................................................................... 97 1. Anamnèse ................................................................................................................................................ 98 2. Rappel anatomique ............................................................................................................................. 99 3. Examen clinique ................................................................................................................................. 100 3.1. Examen de la plaie proprement dite.................................................................................. 100 3.2. Examen en amont et en aval de la plaie ......................................................................... 100
  • 5. Préface A nos yeux, le présent ouvrage, destiné à la prise en charge des plaies en urgence, est associé à une double symbolique. D’abord, le législateur belge a hissé depuis février 2005, la médecine d’urgence au rang des spécialités médicales. La BeSEDiM, société scientifique qui la représente, recevait de façon implicite ses lettres de noblesse. Elle se devait de parrainer la première publication, fruit de la collaboration de certains de ses membres fondateurs, à l’attention des médecins urgentistes, des infirmiers et des médecins généralistes. Ensuite, cet ouvrage exprime avec beaucoup de justesse la spécificité de l’urgence. En effet, pareil sujet se situe au carrefour des disciplines traditionnelles sans leur appartenir complètement. Tantôt d’approche médicale, d’autres plaies requièrent au contraire une prise en charge essentiellement chirurgicale. La médecine d’urgence n’a pas la prétention de réinventer la bonne pratique médicale, mais peut revendiquer l’élaboration d’un cadre où sont optimisées une série de procédures qui lui sont assez spécifiques, sans discernement pathologique initial. Une telle option implique, en conséquence, une vision actualisée de la formation des médecins urgentistes. Nous sommes persuadés que la présente publication devrait y contribuer. Sa valeur est générée par l’expérience de terrain des uns et de la responsabilité liée à la charge d’enseignement des autres. En outre, l’ensemble des contributeurs ont tenu compte de l’“evidence-based medicine” à chaque fois que l’occasion était possible. Cet ouvrage n’est pas le résultat de la juxtaposition de textes indépendants, reliés en un volume, mais d’un travail de continuité, ardu, imposé par la nécessaire cohérence de son contenu face à la volonté de développement d’un sujet complexe. Nous pouvons espérer qu’un tel ouvrage ne restera pas isolé, placé au rang d’une expérience orpheline en matière de médecine d’urgence, mais qu’il ouvrira la voie à d’autres publications associées à la bonne pratique de l’urgence. Nous sommes persuadés que sa diffusion au sein non seulement du monde des urgentistes, mais aussi et peut-être surtout, au bénéfice des stagiaires et médecins en formation, donnera à ce remarquable manuel toute sa raison d’être. Professeur Docteur Vincent D’Orio Président de la BeSEDiM La prise en charge des plaies en urgence
  • 6. Introduction Introduction Le protocole qui suit concerne les plaies aiguës. Leur prise en charge doit s’inscrire dans une approche globale des lésions anatomiques des tissus mous et éventuellement ostéo-articulaires associées. Ce document est un rapport d’experts belges (médecins et infirmiers urgentistes, chirurgiens, infectiologue et microbiologiste) sur la prise en charge des plaies en urgence. Il est divisé en deux parties : DPartie 1 : Principes généraux de la prise en charge DPartie 2 : Plaies particulières et astuces du spécialiste
  • 7. Partie 1 Principesgénéraux DPrise en charge globale de la plaie .................................................................... page 15 DLe choix des antiseptiques ...................................................................................... page 59 DLe choix des pansements ........................................................................................ page 79 Principes généraux
  • 9. 16 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie 17 Vaccination A B C D Exploration diagnostique des lésions .................................. page 20 Examens complémentaires .......................................................... page 24 Prévention des complications infectieuses ................... page 26 Traitement des lésions détectées ........................................... page 30 Suivi du patient ........................................................................................ page 52 Il est indispensable que cette prise en charge inclue 1. L’anamnèse dirigée 2. L’exploration diagnostique des lésions a) Contrôle des hémorragies éventuelles b) Examen clinique correct c) Exploration chirurgicale avec recherche de corps étrangers, description et classement du type de lésions et de leurs localisations éventuelles 3. Des examens complémentaires (biologie sanguine, radiographie, échographie ou scanner) 4. La prévention des complications infectieuses 5. Le traitement Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie Les fonctions vitales sont-elles en danger ? Le patient est-il immunisé contre le tétanos ? Anamnèse dirigée ................................................................................. page 18 Prise en charge globale de la plaie www.univers-medecine.com
  • 10. 18 19 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie Après environ 10 minutes débute l’exsudation qui va assurer la défense contre l’infection et la détersion de la plaie. L’augmentation de la perméabilité capillaire favorise le passage de plasma sanguin qui contient les anticorps, leucocytes et macrophages, vers la région traumatisée. Ainsi, les tissus nécrosés, les corps étrangers microscopiques et les microbes sont éliminés et détruits par phagocytose et protéolyse. Il n’y a pas de règle concernant les plaies vues “ tardivement ”. Le choix entre la cicatrisation de 1re intention (suture) et la cicatrisation de 2e intention (cicatrisation dirigée) ne dépend pas de l’écoulement d’un délai maximal n’autorisant plus la suture, mais bien de plusieurs facteurs : Dl’aspect clinique de la plaie : on pratiquera la suture dans le cas d’une plaie propre, non inflammatoire, ne comportant pas de corps étrangers, de tissu nécrotique, de macération ou d’écoulement purulent. Cette évolution est conditionnée par les soins antérieurs dont a fait l’objet la lésion (désinfection, types de pansement…). Une suture par des points de rapprochement lâches (permettant l’évacuation éventuelle d’une formation purulente) et sous couverture antibiotique peut être tentée dans certains cas douteux. La plaie doit alors être suivie afin de procéder au retrait des fils au moindre signe d’infection. Dla localisation de la plaie et ses répercussions esthétiques ou fonctionnelles : aucun risque de surinfection ne sera pris (donc pas de suture) dans le cas d’une plaie vue tardivement située dans une zone sans répercussion esthétique (cuir chevelu, par ex.), alors qu’une plaie de la face devra être suturée après un lavage-brossage sous anesthésie locale et, si nécessaire, un parage économe. Dans ce dernier cas, une antibiothérapie préventive devra être entreprise et la plaie devra être suivie au jour le jour pour être drainée (lâchage d’un fil) au moindre signe d’infection. Si l’aspect clinique de la plaie fait craindre un risque de complications infectieuses, on devra se résoudre à choisir la cicatrisation de 3e intention, c’est-à-dire préparer la plaie à la chirurgie réparatrice. Si une plaie doit être explorée chirurgicalement (au bloc opératoire), il ne faut pas hésiter à poser des points de rapprochement d’attente afin de diminuer le risque de contamination septique. La présence de facteurs de risque et/ou d’éventuel(le)s maladies sous-jacentes ou déficits fonctionnels préexistants Une plaie d’extrémité chez un patient diabétique ou ayant une vascularisation périphérique précaire nécessitera une prise en charge et une surveillance plus attentive (risque de surinfection et retard, voire absence de cicatrisation). Le statut de vaccination antitétanique La prévention antitétanique sera abordée à la page 27. ANAMNÈSEDIRIGÉE 1. ANAMNÈSE DIRIGÉE Elle doit comporter des données sur : Les circonstances de l’accident Des renseignements sur l’environnement professionnel, une contamination chimique ou mécanique, une souillure biologique sont des éléments d’évaluation importants. Le mécanisme responsable de l’accident Le type d’agent traumatisant, son profil et le trajet de l’impact sont des informations utiles dans l’établissement du bilan lésionnel et dans la décision thérapeutique. Le traitement d’une plaie contuse est différent de celui d’une plaie nette. Les plaies par compression et les morsures animales et humaines présentent une dévitalisation ou un risque accru d’infection (voir Partie 2 : Plaies particulières). Certaines plaies peuvent paraître bénignes mais être redoutables et nécessiter un traitement spécifique (voir Partie 2 : Plaies particulières). L’âge du patient et ses médications Ils peuvent avoir des conséquences sur la prise en charge. Ainsi, un patient sous traitement anticoagulant présente plus de risques d’hémorragie qu’un autre sous corticothérapie, lequel, outre une fragilité du tissu cutané, cicatrisera plus lentement et présentera un risque accru de surinfection (voir Partie 2 : Plaies particulières). Le délai entre l’accident et la prise en charge Le temps de dédoublement des bactéries dans une plaie fraîche est de l’ordre de 18 minutes. Au-dessus d’un seuil de 105 colonies/g de tissu, une infection apparaît1;2 . Dans certains cas, ce seuil peut déjà être atteint après 3 heures. Lorsque la plaie est fraîche, les antiseptiques permettent de juguler efficacement la prolifération bactérienne. Dans toutes les plaies, la cicatrisation commence par l’apparition de phénomènes inflam- matoires précoces. Immédiatement après le traumatisme débutent des sécrétions à partir des vaisseaux sanguins et lymphatiques. La coagulation est induite par activation de la thrombokinase qui est libérée et conduit à la formation de fibrine. Celle-ci a tendance à combler les espaces morts de la plaie, de sorte que la plupart des antiseptiques n’ont pas accès à la couche éventuellement infectée située sous la fibrine (pas de pénétration).
  • 11. 20 21 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie Figure 3 : Pansement compressifFigure 2 : Compression directe de la lésion Le pansement compressif consiste à comprimer la plaie avec un certain volume de compresses stériles maintenues en place à l’aide d’un bandage (Figure 3). Il convient d’être prudent en cas de corps étranger pénétrant et/ou de fracture. Un pansement compressif trop volumineux peut devenir un pansement absorbant qui masque une hémorragie importante. DLe contrôle indirect des saignements : Le contrôle indirect des saignements consiste, dans un premier temps en une compression de l’artère régionale entre le cœur et la lésion. Il y a cinq points de compression principaux (Figure 4) : A Artère carotide Hémorragie au niveau du cou : comprimer l’artère carotide avec un pouce à la base du cou. B Creux axillaire Hémorragie au niveau du bras : lever le membre et comprimer l’artère axillaire avec les deux pouces. C Artère humérale Hémorragie au niveau de l’avant-bras : lever le membre, comprimer l’artère humérale avec un pouce, en position interne par rapport au biceps brachial. D Creux inguinal Hémorragie au delà et/ou au niveau de la cuisse : exercer une compression de l’artère fémorale avec le poing au niveau du creux inguinal et, si nécessaire, renforcer la pression avec l’autre main. E Creux poplité Hémorragie au niveau de la jambe : lever la jambe et comprimer l’artère poplitée avec les deux pouces au niveau du creux poplité. Figure 4 : Les cinq points de compression principaux C B D E A Avec le poing Avec les pouces EXPLORATIONDIAGNOSTIQUEDESLÉSIONS 2. EXPLORATION DIAGNOSTIQUE DES LÉSIONS 1. Contrôle des hémorragies éventuelles Des hémorragies très importantes peuvent être à l’origine d’un choc hypovolémique. L’évaluation des pertes sanguines doit être effectuée d’emblée et constitue un élément important de la prise en charge. Le contrôle d’une hémorragie majeure est donc prioritaire mais doit être réalisé sans compromettre une éventuelle réparation vasculaire, nerveuse ou tendineuse. La méthode privilégiée est la compression locale de la plaie avec surélévation du membre blessé. Premiers soins en cas d’hémorragie 1. Protection du soignant : gants, lunettes, masque 2. Visualisation correcte de la plaie, en dégageant les vêtements, si nécessaire 3. Surélévation du membre blessé et/ou position de Trendelenbourg 4. Compression directe ou indirecte si la compression directe s’avère impossible ou insuffisante 5. Application d’un pansement compressif : 1) Réaliser quelques tours de bande pour fixer une compresse sur la plaie 2) Poser une bande (non déroulée) au niveau de la plaie et terminer le bandage en serrant légèrement 3) La bande non déroulée exerce une pression directe de la plaie et, en diminuant le serrage nécessaire à l’arrêt de l’hémorragie, évite l’effet de garrot. Figure 1 : Premiers soins en cas d’hémorragie Il faut bannir le clampage dans la plaie qui risque d’induire des lésions neurovasculaires et/ou musculotendineuses compromettant une réparation ultérieure. DLa compression directe : La compression directe consiste à comprimer directement la lésion à l’aide de la main et, dès que possible, avec des compresses stériles (Figure 2).
  • 12. 22 23 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie 1. Une description qualitative de la plaie Plaie nette Ex. : Plaie par lame de rasoir, cutter Plaie punctiforme Ex. : Plaie par aiguille, clou Plaie contuse Ex. : Plaies par choc direct, par tronçonneuse (si hématome sous-jacent : risque de nécrose secondaire) Dermabrasion Ex. : Plaies par frottement sur revêtement routier (souvent sales) Plaie par lacération Ex. : Plaie éclatée souvent profonde Plaie par avulsion Ex. : Ring finger Plaie cutanée lacéro-contuse Ex. : Plaie avec décollement cutanée (du scalp par exemple) 2. La surface d’une éventuelle perte de substance 3. La viabilité des structures cutanées 4. Le degré de contamination éventuelle 5. La présence ou non de corps étrangers 6. La présence de lésions profondes et leur évaluation Figure 5 : Renseignements fournis par l’exploration diagnostique Cette évaluation clinique est déterminante pour la prise en charge initiale, les décisions thérapeutiques et le suivi de l’évolution. Ces renseignements doivent être notés dans le dossier du patient (importance médicolégale). Un schéma et/ou des photographies de départ peuvent aussi être joints au dossier à toutes fins utiles. EXPLORATIONDIAGNOSTIQUEDESLÉSIONS En cas d’échec, le placement d’un garrot artériel (serrage=pression artérielle systolique) peut être indiqué. Son usage doit rester exceptionnel. Il faut utiliser un garrot large, le placer à la racine du membre (segment comportant un seul os) et le maintenir en place le moins longtemps possible. L’heure du placement doit être soigneusement notée. Les situations particulières qui peuvent justifier l’utilisation d’un garrot d’emblée sont peu nombreuses : amputations avec saignement “ à plein canal ”, garrot “ sentinelle ” pour un membre écrasé (prévention du syndrome de revascularisation), urgences collectives avec impossibilité de maintenir une compression manuelle simultanée chez de multiples victimes… 2. L’examen clinique Le bilan clinique doit comprendre une évaluation de la profondeur, de l’étendue et des lésions musculotendineuses et/ou neurovasculaires de la plaie en recherchant toute anomalie fonctionnelle de la vascularisation, de la mobilité et de la sensibilité en aval de la lésion. L’examen clinique de la main est abordé dans la Partie 2 (Plaies particulières). Dans le cas d’une plaie abdominale ou thoracique, l’examinateur doit rechercher les signes d’une pénétration de la cavité abdominale (irritation péritonéale) ou thoracique (plaie soufflante, pneumothorax, détresse respiratoire…) et les signes d’hypovolémie. Toute plaie doit faire l’objet d’une exploration chirurgicale correcte afin de ne pas négliger une lésion grave profonde. Cette exploration doit être faite dans des conditions optimales de confort (anesthésie locale), d’installation du patient, d’éclairage et d’instrumentation chirurgicale. Elle a pour objectif le diagnostic et l’évaluation de l’étendue des lésions. Si le caractère bénin de la lésion est démontré et que les conditions le permettent, le traitement final (suture) peut être entrepris. Au moindre doute, il est impératif de recourir à une exploration chirurgicale sous anesthésie locorégionale ou générale dans de bonnes conditions (garrot pour les lésions des membres) au bloc opératoire. L’exploration diagnostique doit fournir les renseignements repris dans la Figure 5.
  • 13. 24 25 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie 3. L’échographie Quand ? RSi on suspecte une collection ou un décollement sous-cutané extensif (lésions de type Morel-Lavallé), l’échographie permet leur diagnostic et leur quantification (locali- sation par rapport aux plans musculaires, à la profondeur et aux dimensions). RL’échographie permet également de mettre en évidence des corps étrangers radiotransparents. RPour faciliter cet examen (avant ou après suture), la plaie peut être recouverte d’un film adhésif de polyuréthane. Si l’échographie ne peut être réalisée en urgence, elle peut être programmée après suture de la plaie, dans les 12 heures. 4. Le CT-scan Quand ? RLe CT-scan est indiqué pour le bilan des plaies thoraco-abdominales avant exploration et traitement définitif, pour autant que l’état hémodynamique du patient le permette. Si le patient est en choc hypovolémique, l’exploration et l’hémostase chirurgicales sont prioritaires. RLe CT-scan est aussi indispensable pour le bilan des plaies crâniennes avec retentissement neurologique ou des plaies maxillo-faciales en cas de suspicion de fractures sous-jacentes. 5. L’angiographie Quand ? RL’angiographie est utile dans le diagnostic des lésions vasculaires. RRappelons qu’en cas de plaie par balle, cet examen peut ne pas détecter les lésions provoquées par la cavité virtuelle (onde de choc) et peut donc être faussement rassurant. EXAMENSCOMPLÉMENTAIRES 3. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Les examens complémentaires sont indiqués en fonction du bilan primaire. Le choix sera fonction de l’anamnèse et de l’examen clinique. Le but est de déterminer la nature et la profondeur des lésions afin d’établir le type de traitement. Des examens complémentaires peuvent aussi être indiqués pour mettre en évidence une pathologie causale au traumatisme (syncope, arythmie, hypoglycémie…). Dans ce contexte, la cause peut être plus importante que la conséquence. 1. La biologie sanguine Quand ? REn cas de suspicion ou de présence d’antécédents d’affections qui peuvent influencer le pronostic de la lésion (immunodépression, diabète, troubles de l’hémostase, éthylisme chronique…) (voir Partie 2 : Plaies particulières). RSi la lésion nécessite une exploration ou un traitement chirurgical sous anesthésie locorégionale ou générale (examens préopératoires). RSauf dans le dernier cas, il va de soi que ce bilan est superflu pour des lésions mineures dont la prise en charge est d’emblée effectuée au service des urgences. RSi l’accident implique un risque de contamination pour le patient (hépatite virale, VIH…), afin d’établir son statut sérologique de départ. 2. Les radiographies Quand ? RSi on suspecte une lésion ostéoarticulaire sous-jacente ou la présence d’un corps étranger. RAu niveau des plaies thoraciques, outre le diagnostic des fractures costales, elles permettent d’exclure un pneumothorax, un hémothorax, une contusion pulmonaire ou un élargissement médiastinal. RLa présence d’air dans une articulation en regard d’une plaie pose le diagnostic de plaie perforante de l’articulation et doit faire craindre l’évolution vers une arthrite septique.
  • 14. 26 27 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie Le drain sera enlevé rapidement (maximum 24 heures). En cas d’hémorragie en nappe, une compression durant quelques minutes favorise l’hémostase et prévient la formation d’une collection. Les plaies souillées doivent être drainées à l’aide de mèches. Ce méchage sera ôté après 24-48 heures si la plaie ne présente pas de signes d’infection (rougeur, chaleur, douleur, écoulement purulent par le drain). 5.La suture La suture d’une plaie est un acte chirurgical et sa réalisation doit obéir aux règles en vigueur en matière de stérilité, à savoir : • Un lavage chirurgical des mains avec un savon antiseptique ou une friction avec une solution hydroalcoolique. • Le port de gants stériles, masque, lunettes de protection, bonnet et blouse. Le but de la suture est de rétablir la continuité cutanée, afin d’accélérer la cicatrisation avec un meilleur résultat esthétique. Les différents points de suture sont décrits aux pages 39 et suivantes. 6.La vaccination antitétanique Plusieurs critères anamnestiques (circonstances, délai…) et cliniques permettent de déterminer les plaies à risque pour le tétanos (Tableau 1) et d’identifier les patients qui doivent bénéficier d’une prophylaxie antitétanique en fonction de leur statut vaccinal. Le schéma vaccinal est décrit dans la Figure 6. Tableau 1 : Identification d’une plaie sans risque ou avec risque Clinique Plaie sans risque Plaie avec risque Délai de soins < 6 heures > 6 heures Aspect de la plaie Linéaire Etoilé, abrasif Profondeur < 1 cm > 1 cm Signes d’infection Absents Présents Tissus dévitalisés Absents Présents Contamination (souillure, matière fécale, morsure, salive, corps étranger...) Absente Présente Tissus dénervés, ischémiés ou contus et non viables Absents Présents PRÉVENTIONDESCOMPLICATIONSINFECTIEUSES 4. PRÉVENTION DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES La prévention des infections de plaies commence dès l’accueil du blessé. Elle comportera les procédures suivantes : RL’application locale d’une solution antiseptique RLe nettoyage et l’exérèse des corps étrangers RLe parage et l’excision des tissus dévitalisés RLe drainage des cavités résiduelles et des plaies susceptibles de surinfection RLa suture RLa vaccination antitétanique RL’administration d’antibiotiques en fonction des circonstances, de la localisation et des risques infectieux inhérents au patient 1.L’application locale d’une solution antiseptique Après le lavage de la plaie, la désinfection doit se faire avec une solution antiseptique aqueuse. Ces solutions antiseptiques doivent être appliquées d’emblée sur des compresses stériles après l’examen de départ. La désinfection du voisinage de la plaie est réalisée avec le même antiseptique de façon centrifuge. L’utilisation de crème, pommade, solution grasse ou colorante permanente doit être évitée. Le choix de l’antiseptique est dicté par son efficacité antiseptique, sa bonne tolérance, sa rapidité et sa durée d’action. Ce sujet est abordé en détail dans le chapitre : le choix des antiseptiques (page 59). 2.Le nettoyage et l’exérèse des corps étrangers Ces étapes ne sont concevables qu’après anesthésie (voir page 30). 3.Le parage et l’excision des tissus dévitalisés Ces étapes ne sont concevables qu’après anesthésie locale (voir page 30). 4.Le drainage des cavités résiduelles et des plaies susceptibles de surinfection Quand elles sont hémorragiques, même les plaies propres comportent un risque élevé de surinfection secondaire. Les collections doivent être drainées.
  • 15. 28 29 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie Les germes contaminant la plaie ne sont pas toujours prédictifs des germes qui seront retrouvés en cas de plaie infectée. Des prélèvements bactériologiques de la plaie non infectée ne sont donc pas à réaliser en routine. Vibrio spp. peut être retrouvé en cas d’infection de plaies traumatiques dans un contexte d’exposition de la plaie à l’eau de mer chaude (> 15-16°C) ou de plaie à l’occasion du nettoyage d’huîtres ou de crustacés. Pseudomonas spp. et Aeromonas spp. peuvent être trouvés en cas d’infection de plaie survenant dans un contexte d’exposition de l’eau douce. L’administration prophylactique d’antibiotiques après une plaie traumatique ne sera pas systématique. Le Tableau 2 reprend les indications où l’utilité d’une antibiothérapie préventive est unanimement reconnue. En cas de traumatisme crânien avec ou sans fuite de LCR, l’antibiothérapie est actuellement controversée et non étayée par des études au design correct. En cas de plaie traumatique touchant exclusivement les tissus mous, il ne faut pas administrer d’antibiotique de manière systématique mais au cas par cas, en fonction de la présence de facteurs de risque (plaie de la main avec lésions tendineuses, nerveuses ou articulaires, patient immunodéprimé, diabétique, tissus contus, dévitalisés et non débridés, espaces morts). Les plaies par balle créant des dégâts tissulaires étendus entreront souvent dans la catégorie des plaies à risque. Tableau 2 : Antibioprophylaxie Type de traumatisme Choix de l’antibiotique Premier choix Alternative(1) Morsures Amoxycilline-clavulanate Clindamycine + fluoroquinolone (adultes) Clindamycine + cotrimoxazole (enfants) Traumatismes abdominaux pénétrants avec lésions viscérales Amoxycilline-clavulanate ou céphalosporine 1e génération + imidazolés Clindamycine + aminoside Traumatismes thoraciques pénétrants avec mise en place de drains Céphalosporine 1e génération Clindamycine + aminoside Fractures ouvertes Céphalosporine 1e génération Clindamycine + aminoside Les antibiotiques seront ainsi le plus souvent réservés aux plaies traumatiques surinfectées (voir page 56). PRÉVENTIONDESCOMPLICATIONSINFECTIEUSES (1) Alternative en cas d’allergie sévère à la pénicilline. En cas d’allergie retardée, l’administration de céphalosporine est autorisée. Figure 6 : Immunisation contre le tétanos (schéma vaccinal recommandé par le Conseil Supérieur d’Hygiène (2002 - CSH 5231)) 7.L’antibioprophylaxie La flore bactérienne rencontrée au niveau d’une plaie traumatique est variée. On retrouve, d’une part, les germes saprophytes de la peau de la victime (Staphylocoques coagulase négative, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) et, d’autre part, des germes de l’environnement (bacilles gram négatifs, bacilles gram positifs type Bacillus cereus, Clostridium perfringens et autres anaérobies). Des germes de la cavité buccale du mordant sont retrouvés en cas de plaie par morsure (voir page 114). Plaies INCOMPLETNON 1 Anatoxine (1 dose Td ) Si dernier rappel entre 5 et 10 ans Si dernier rappel inférieur à 5 ans 1 Anatoxine (1 dose Td ) + immuno- globulines spécifiques 1 Td Si dernier rappel entre 10 et 20 ans A risqueSans risque Vaccination Tétanos 2 Td (0 - 6 mois) Si dernier rappel il y a plus de 20 ans 2 Anatoxines (2 doses Td) à 6 mois d’intervalle + immuno- globulines spécifiques OUI A VERIFIER (Primovaccination “ Td ” recommandée à partir de 1960) 3 Anatoxines (3 doses Td ) à 1 et 12 mois d’intervalle À COMPLETER 1 Anatoxine (1 dose Td ) Dernière vaccination il y a + de 10 ans 1 Anatoxine (1 dose Td ) 2 Anatoxines (2 doses Td ) à 6 mois d’intervalle Dernière vaccination + de 10 ans Dernière vaccination il y a + de 20 ans Rappel Mon patient a-t-il été primovacciné ? (tétanos et diphtérie)
  • 16. 30 31 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES RPour les plaies des doigts : préférer un bloc métacarpien (interdigital) à l’anesthésie en bague qui, selon le volume injecté, peut également comporter un risque ischémique par augmentation de la pression tissulaire. Les différents blocs digitaux sont décrits aux pages 34 et suivantes. RL’utilisation du T.A.L. (mélange de tétracaïne, d’adrénaline et de lidocaïne) ou l’addition de bicarbonate de soude à la solution d’anesthésique local atténue la douleur liée à l’injection. Le T.A.L. est décrit aux pages 37 et 38. RL’injection est moins douloureuse si elle est pratiquée lentement. RUn délai de 10 minutes est indispensable pour permettre l’analgésie. 3.2. Anesthésie locorégionale ou générale Une anesthésie locorégionale ou générale peut être nécessaire pour certaines plaies étendues ou chez l’enfant. Elle doit être réalisée par un anesthésiste. 3.3. Sédation On y a recours surtout chez l’enfant. Son usage est réservé au milieu hospitalier. Le midazolam : Le midazolam est généralement administré par voie intrarectale. L’administration immédiate d’un suppositoire de paracétamol permet d’éviter la perte mécanique du midazolam tout en apportant un effet antalgique supplémentaire. Le plateau d’action est atteint après 20 minutes et les effets cessent après 45 minutes. Une surveillance est nécessaire jusqu’à la fin de la sédation (risque de chute). Le MEOPA (Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) : Le protoxyde d’azote (N2 O) est connu depuis le 18e siècle pour ses propriétés anesthésique et analgésique. Le N2 O est utilisé en anesthésie : il n’a pas une puissance suffisante pour entraîner une anesthésie à lui seul, mais il potentialise les analgésiques centraux et les hypnotiques. L’effet antalgique est plus marqué en surface (ex. : effraction cutanée). Le N2 O agit probablement au niveau des récepteurs morphiniques. A la concentration de 50 % vol dans l’O2 (MEOPA), le NO2 provoque une analgésie équivalente à celle produite par 10 à 15mg de morphine IM chez l’adulte. Le MEOPA permet de diminuer les effets secondaires du NO2 et d’éviter l’hypoxie. Surtout utilisé chez l’enfant, ce mélange peut aussi être administré à l’adulte. 5. TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES Le traitement des lésions comporte plusieurs phases que nous allons examiner ci-après. 1. Installation et environnement Des conditions optimales d’éclairage et d’assistance doivent être assurées avant d’entreprendre le traitement. La procédure doit être expliquée au patient (surtout aux enfants). Il peut être utile de prescrire un analgésique ou un tranquillisant. Il faut éviter de se lancer dans une suture ou une exploration hasardeuse quand, d’emblée, il semble préférable de le faire en salle d’opération (ex. : plaies complexes de la face palmaire des mains). 2.Désinfection et installation du champ de travail Le voisinage de la plaie sera nettoyé et désinfecté (voir le chapitre sur le choix des antiseptiques à la page 59) avant l’installation des champs stériles. 3.Anesthésie 3.1. Anesthésie locale L’injection d’anesthésique (lidocaïne 1 % ou 2 % sans adrénaline) sera réalisée en périphérie de la plaie afin d’éviter l’inoculation de germes lors de l’injection. La dose totale de 300 mg (30 ml de la solution à 1 %) ne sera pas dépassée chez l’adulte (5mg/kg chez l’enfant). La lidocaïne agit en 2 minutes et pendant une heure. Une alternative est la prilocaïne qui agit en 10 minutes et pendant 1h30 à 2 heures. Dans certains cas (par exemple, larges plaies), l’adjonction d’un vasoconstricteur (par exemple, adrénaline) peut être utile car elle diminue la quantité totale d’anesthésique local nécessaire. L’injection d’un anesthésique local avec vasoconstricteur au niveau des extrémités (doigt, nez, oreille...) est une faute médicale (risque ischémique par vasospasme). Remarques : ROn utilisera un aiguille longue (IM 21G) capable d’injecter le long de chaque berge en sous-cutané plutôt qu’une aiguille courte qui multiplie les sites d’injection (une aiguille fine est aussi douloureuse à l’introduction qu’une aiguille d’un calibre un peu plus large).
  • 17. 32 33 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES Utilisation du MEOPA en pratique Présence médicale dans le service : administration du MEOPA sur protocole nominatif, écrit, daté et signé par le médecin prescripteur. Pas d’utilisation supérieure à 20 minutes. Pas d’association avec des drogues telles que midazolam, kétamine ou morphinique. Dans le cas contraire, la présence d’un anesthésiste est requise. Personnes habilitées à réaliser l’acte : médecins ou infirmiers, spécifiquement formés à l’administration du MEOPA : Rassurant une surveillance continue du patient, Rse consacrant exclusivement à cette tâche, Rentraînés aux gestes d’urgence, Raux connaissances périodiquement réévaluées. S’assurer que les conditions réglementaires de sécurité et d’administration du MEOPA sont respectées : Rbombonnes de MEOPA suffisamment remplies, à température ambiante Rintégrité du kit Rinstallation d’un système d’évacuation des gaz expirés par une fenêtre ouverte sur l’extérieur Rprises murales (oxygène, aspiration) fonctionnelles Rsaturation monitorée Rchariot d’urgence complet prêt à l’emploi, à proximité Rle patient ne doit pas être à jeun Rmettre le patient en confiance, l’informer de la technique et s’assurer de sa totale compréhension et adhésion. Etre à son écoute, le sécuriser notamment par rapport aux modifications sensorielles Rtoujours favoriser l’auto administration du MEOPA Rouvrir la bouteille et le débilitre de façon à ce que le ballon ne soit ni collabé, ni trop gonflé Rs’assurer de l’étanchéité constante du masque sur le visage du patient Radapter le débit à la ventilation spontanée du patient pour maintenir le réservoir suffisamment gonflé Rcompter 3 minutes d’inhalation pour atteindre l’efficacité antalgique, poursuivre l’inhalation pendant toute la durée de l’acte, tout en assurant la surveillance clinique. L’administration doit être interrompue immédiatement en cas de perte de conscience Rl’instauration d’un contexte ludique (matériel déguisé en clown…) améliore la compliance de l’enfant (Figure 7) Le MEOPA a un délai d’action de 2 à 3 minutes. Sa durée d’action se prolonge 2 à 3 minutes après l’arrêt de son inhalation. Le N2 O diffuse rapidement et est éliminé par voie pulmonaire en 5-6 minutes, non métabolisé. Précautions : Au moment de l’utilisation, la bombonne de MEOPA doit toujours être à une température ambiante supérieure à 0 degré depuis 48 heures. En effet, en dessous de 0 degré, le N2 O risque de retrouver sa forme liquide et, ce faisant, de donner lieu à l’inhalation de mélanges inégaux puisque l’O2 sort alors de la bombonne en premier lieu. Le N2 O se concentre dans cette dernière avec un risque de surdosage en N2 O et d’hypoxie lors des utilisations ultérieures. Le MEOPA est un comburant. Il est donc formellement interdit de manipuler la bombonne en présence de produits inflammables (alcool, éther…) et de corps gras (onguent, pommade…). Il faut veiller à une ventilation adéquate des locaux. Le MEOPA diffuse rapidement vers les cavités naturelles (estomac, colon, oreille, sinus…) ou pathologiques (pneumothorax), de sorte qu’il existe un risque de dilatation ou de surpression brutale. Cet effet explique une bonne partie des contre-indications à l’utilisation de ce gaz (Tableau 3). Les effets secondaires (Tableau 3) sont rares. Ils s’avèrent plus fréquents en cas d’inhalation prolongée, mais sont rapidement réversibles à l’arrêt de celle-ci. Contre-indications du MEOPA Effets secondaires Etat hémodynamique précaire ou de choc Agitation Pneumothorax non drainé Emphysème sous-cutané Sédation trop profonde Traumatisme crânien Nausées, vomissements Occlusion digestive Rêves, cauchemars Fracture osseuse de la face Hallucinations visuelles et auditives Embolie gazeuse Hypertension intracrânienne Bulle d’emphysème Durée trop longue de l’acte Tableau 3 : Contre-indications et effets secondaires du MEOPA Figure 7 : Bombonne de MEOPA déguisée
  • 18. 34 35 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES 45° 3 21 45° 3 21 Figure 9 : Différence entre une anesthésie en bague et un bloc interdigital L’anesthésie du pouce Pour l’anesthésie du pouce, seule l’anesthésie en bague doit être utilisée. 3.5. Blocs médian, radial et cubital Les blocs médian et radial sont toujours réalisés avec un anesthésique local (lidocaïne/xylocaïne) SANS adrénaline. Ces blocs tronculaires distaux doivent être réalisés par un anesthésiste ou par un médecin maîtrisant la technique. Toute injection s’accompagnant de paresthésies dans la région du nerf infiltré doit être interrompue immédiatement. Signe d’une injection tronculaire intraneurale, elle peut conduire à une lésion irréversible du nerf. 3.4. Les blocs digitaux Les blocs digitaux sont toujours réalisés avec un anesthésique local (lidocaïne/xylocaïne) SANS adrénaline. Bloc interdigital métacarpien et anesthésie en bague Le bloc interdigital métacarpien (Figures 8 et 9) est préférable à l’anesthésie locale en bague. En effet, l’anesthésie locale en bague : Rest efficace mais souvent douloureuse ; Rpeut provoquer une ischémie si le volume d’anesthésique injecté est trop important (pression tissulaire élevée). Les indications du bloc interdigital métacarpien en urgence sont limitées à des gestes simples, ne nécessitant qu’un temps de garrot très court, voire pas de garrot du tout. Figure 8 : Bloc interdigital métacarpien
  • 19. 36 37 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES 3.6. Anesthésique topique : un moyen alternatif à l’injection Le T.A.L. Le T.A.L. est une solution composée de tétracaïne à 1 %, d’adrénaline à 0,05 % et de lidocaïne à 4 %. La lidocaïne et la tétracaïne sont des anesthésiques locaux qui bloquent la conduction nerveuse par arrêt de la propagation du potentiel d’action. Le T.A.L. doit être prescrit magistralement. Pour une solution de 100 ml : R1 g de chlorhydrate de tétracaïne R4 g de chlorhydrate de lidocaïne R50 mg d’adrénaline (5 ampoules de 10 ml = 10 mg/amp.) RAjouter de l’eau stérile jusqu’à 100 ml La solution de T.A.L., qui ne contient pas de cocaïne, tend à remplacer le T.A.C. Ceci permet d’éviter les effets secondaires liés à la cocaïne et de ne plus avoir à gérer ce stupéfiant. De plus, le prix de revient du T.A.L. est ±10 fois moindre que celui du T.A.C. Quand utiliser le T.A.L. ? Il est surtout utilisé pour l’anesthésie des plaies de la face et du cuir chevelu. Son principal avantage est la diminution, voire la suppression, de la douleur lors de l’injection. L’anesthésie locale peut même être évitée si le T.A.L. a été correctement utilisé. Il peut également être appliqué sur le tronc et les membres, mais avec une efficacité moindre puisque la vascularisation y est moins riche. Compte tenu des effets vasoconstricteurs, il est impératif de ne pas utiliser le T.A.L. sur les extrémités (doigts, orteils, oreilles, nez, pénis). L’application sur les muqueuses, notamment du nez et de la bouche, les brûlures ou les abrasions doit impérativement être évitée3 . Le seul effet indésirable est allergique mais il est exceptionnel. Le nerf médian est abordé depuis la face palmaire du poignet (Figure 10). Les repères sont, d’une part, le pli de flexion proximal du poignet et, d’autre part, les deux tendons du grand et petit palmaire que l’on palpe aisément à travers la peau. Le point d’injection se trouve exactement entre ces deux tendons, sur la ligne du pli de flexion proximal du poignet. Il suffit d’injecter l’anesthésique local perpendiculairement, en enfonçant l’aiguille de ± 1 cm (sans chercher les paresthésies). Figure 10 : L’abord du nerf médian Les branches cutanées sensitives du nerf radial sont abordées du côté radial du poignet (Figure 11). Le repère est la saillie de la styloïde radiale. Le point d’injection se situe à un travers de doigt en proximal de ce repère osseux. L’injection est faite en sous-cutané. Figure 11 : L’abord du nerf radial Le nerf cubital est abordé depuis la face palmaire du poignet (Figure 12). Le repère est le tendon du cubital antérieur. Le point d’injection se situe à 3 travers de doigt du pli de flexion proximal du poignet. On enfonce l’aiguille de 1 cm, perpendiculairement, et on injecte l’anesthésique après s’être assuré que l’on ne ponctionne pas l’artère cubitale. Figure 12 : L’abord du nerf cubital
  • 20. 38 39 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES 5.Fermeture de la plaie 5.1. Suture Principes généraux Une suture doit être réalisée plan par plan, depuis la couche la plus profonde vers la superficie. Les plans rencontrés sont successivement : Rle muscle ; Rl’aponévrose ; Rle tissu cellulaire sous-cutané ; Rla peau. Tout décalage dans l’affrontement des berges doit être évité dans les sens : Rhorizontal : on s’aidera de repères (plis cutanés, zone cutanéo-muqueuse…) Rvertical : affrontement des berges plan par plan sans chevauchement Un bon appui sur le derme (zone de résistance de la peau) améliore la résistance à la traction de la suture. L’affrontement profond conditionne l’affrontement épidermique et donc le résultat esthétique de la suture. Points séparés RPOINT SÉPARÉ SIMPLE Il entreprend le derme et l’épiderme symétriquement sur chaque berge (Figure 13). Afin d’éviter une invagination de la cicatrice, ce point doit être éversant. Les noeuds seront disposés latéralement par rapport à la plaie pour ne pas entraver la cicatrisation. Ce point est réalisable dans pratiquement toutes les situations. Pour limiter les séquelles esthétiques (“ barreaux d’échelle ”), il faut veiller à ne pas trop serrer les noeuds et à ne laisser les fils en place que le temps minimum nécessaire à la cicatrisation. BONMAUVAIS Utilisation du T.A.L. en pratique R Pour appliquer la solution de T.A.L., utiliser un tampon imprégné maintenu en contact étroit avec les berges de la plaie pendant minimum 20 minutes. Après un délai suffisant, les berges de la plaie se décolorent. R La manipulation du tampon imprégné de T.A.L. doit se faire avec des gants (protection des extrémités). R Désinfection de la plaie R Anesthésie locale si nécessaire R Suture 4.Nettoyage, parage et exploration de la plaie Le nettoyage, le parage et l’exploration forment la pierre angulaire de la prise en charge de la plaie. Ils doivent toujours être réalisés après anesthésie. Le rasage est déconseillé car il provoque des microlésions qui augmentent le risque de contamination microbienne. Si des poils ou des cheveux gênent le traitement de la plaie, ils doivent être coupés aux ciseaux. Ne jamais couper les cils. L’irrigation sous pression au sérum physiologique seul ou à la PVP-I 1 % (PVP-I 10 % diluée 10 fois) permet d’éliminer les débris et les corps étrangers de petite taille non incrustés. Elle est réalisée à la seringue ou par compression d’une poche à perfusion. Le brossage permet d’enlever les corps étrangers incrustés (poussière, gravillon...). Il est réalisé avec une brosse chirurgicale stérile. Le parage (excision des tissus contus, dévitalisés ou contaminés) est primordial pour éviter une nécrose secondaire et diminuer le risque de complications septiques. Il facilite la cicatrisation et améliore le pronostic esthétique. L’exploration doit permettre de visualiser toutes les structures anatomiques susceptibles d’être lésées et de rechercher les corps étrangers profonds. Si cet examen ne peut être réalisé dans des conditions correctes aux urgences (par ex. plaie de petite taille avec risque de lésions tissulaires profondes), une exploration en salle d’opération doit être envisagée. Si l’exploration met en évidence une lésion d’une structure profonde (tendon, nerf, artère), la réparation chirurgicale doit être discutée. Quoiqu’il en soit, l’exploration d’une plaie nécessite un bon éclairage (scialytique), un matériel adéquat (champ stérile, pince anatomique, pince à griffes, Kocher, stylet boutonné, ciseaux fins...) et une assistance opératoire. Figure 13 : Point séparé simple
  • 21. 40 41 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES Vascularisation des berges avec points d’appui dermique inversants Points d’appui dermique inversants Figure 15 : Point à appui dermique à nœud inversé RPOINT EN X Il est utilisé principalement pour affronter les berges d’une section musculaire, car il diminue les phénomènes de cisaillement et de section que provoquerait un point simple dans le sens des fibres musculaires (Figure 16). Il ne doit pas être utilisé pour les sutures cutanées en raison d’un résultat esthétique médiocre (tractions). Figure 16 : Point en X ou RPOINT DERMIQUE À NŒUD INVERSÉ L’affrontement épidermique est obtenu à partir de l’affrontement du derme, le nœud étant enfoui en profondeur sous l’épiderme. Le point doit entreprendre la même épaisseur de derme de chaque côté pour éviter un décalage au niveau de l’épiderme (Figure 14). On utilise un fil tressé résorbable comme le Vicryl® ou monofilament résorbable comme le PDS® . Une tension trop importante peut rendre ce point ischémiant. Dans ce cas, le point à appui dermique sera privilégié. Point sous-cutané à noeud simple en profondeur Point sous-cutané à noeud inversant Le noeud peut être laissé en position normale si le point est assez profond Si la partie du point est dans le derme, le noeud doit être inversant Figure 14 : Point dermique à nœud inversé RPOINT À APPUI DERMIQUE À NŒUD INVERSÉ Le fil est faufilé dans le derme sur environ 1 cm, ce qui donne lieu à une meilleure répartition des tractions et permet ainsi de diminuer le risque d’ischémie des berges lors d’une suture sous tension (Figure 15). Muscle ouvert Muscle fermé Muscle ouvert Muscle fermé
  • 22. 42 43 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES Point en U Un côté du point est sous-cutané et intra-dermique (Figure 19). Il peut être indiqué quand l’une des berges de la cicatrice est cachée dans les poils ou les cheveux. Figure 19 : Point en U RPOINT DE TRACTION HORIZONTALE Point en cadre Peu utilisé car ischémiant, c’est un point de “ rapprochement ” ou d’hémostase (Figure 20). Il présente un résultat esthétique médiocre. Muscle ouvert Muscle fermé Figure 20 : Point en cadre RPOINT DE TRACTION VERTICAL Point de Blair-Donati Au premier passage, le fil charge à distance de chaque berge de la plaie et, au second passage, il charge près de chaque berge (Figure 17). Ce double passage dans le derme permet un bon appui ainsi qu’une très bonne éversion des berges. Utilisé en cas de plaie largement béante pour limiter la tension sur les berges, ce point a un résultat esthétique médiocre (“ barreau d’échelle ”) et est à éviter en dehors de cette situation. Point de Blair-Donati Point de traction vertical Figure 17 : Point de Blair-Donati Point appuyé Il s’appuie sur des bourdonnets, ce qui permet, lorsque la tension est très importante, de la répartir entre le derme et la surface du bourdonnet (Figure 18). Ceci évite le cisaillement et la section de la peau par le fil. Figure 18 : Point appuyé
  • 23. 44 45 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES Figure 23 : Point en T Point d’angle Ce point permet de diminuer le risque de nécrose d’un lambeau triangulaire (Figure 24-A). Pour encore réduire ce risque, on ne fait pas de nœud et on bloque les deux brins par deux bandelettes adhésives Steri-StripTM ou LeukostripTM (Figure 24-B). Figure 24-A : Point d’angle Figure 24-B : Blocage du point d’angle par Steri-StripTM A B C D Point cutanéo-dermique en cadre A moitié enfoui, il permet d’affronter des berges d’épaisseur inégale comme une jonction cutanéo-muqueuse (Figure 21). Figure 21 : Point cutanéo-dermique en cadre Point cutanéo-dermique en tunnel Dans cette variante du point en cadre, les berges sont inversées (Figure 22). Il est utilisé pour obtenir l’éversion de la partie profonde de la plaie (par ex. une surface muqueuse suturée par le versant cutané). Ce point est peu satisfaisant sur le plan esthétique cutané. Figure 22 : Point cutanéo-dermique en tunnel Point en T Ce point est utilisé pour affronter les angles de deux lambeaux cutanés à la berge d’une plaie en diminuant le risque d’ischémie des lambeaux (Figure 23). C A B
  • 24. 46 47 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES A la fin du surjet, le fil est ressorti à distance de la plaie. Le fil est alors bloqué à chaque extrémité par un nœud simple ou des bandelettes adhésives. Après réalisation du surjet, l’affrontement épidermique peut encore être amélioré par des Steri-StripsTM ou par des points séparés simples très superficiels. Le délai de retrait du fil dépend de la zone suturée. Cette technique permet de maintenir le fil en place longtemps (jusqu’à 3 semaines) afin que la cicatrice soit solide lors de son ablation. Son trajet intradermique évite les traces cutanées en “ barreau d’échelle ”. Figure 26 : Surjet intradermique RSURJET EN U Cette technique permet un bon affrontement des berges, mais donne un mauvais résultat esthétique et est relativement ischémiante (Figure 27). Figure 27 : Surjet en U Surjets RSURJET SIMPLE Il débute par un point simple perpendiculaire à l’axe de la plaie. Les trajets sont cutanéo-dermiques et peuvent être obliques ou perpendiculaires par rapport à la plaie (Figure 25). Le résultat esthétique étant très médiocre, le surjet est souvent utilisé en zone non visible. Figure 25 : Surjet simple RSURJET INTRADERMIQUE C’est avec cette technique que l’on obtient le meilleur résultat esthétique cutané (trajet entièrement intradermique du fil de suture). Les conditions requises pour la réalisation d’un surjet intradermique sont : • une plaie à bords nets ; • l’absence de perte de substance ; • une tension minimale sur les berges ; • l’absence de risque important de surinfection ou d’hématome. Le fil monofilament, pas trop fin (0 ou 2/0) pour éviter la rupture lors du retrait, est introduit à distance d’une des extrémités de la plaie (Figure 26). Ensuite, tous les points sont intradermiques. Le surjet intradermique peut être réalisé à l’aide d’un fil résorbable ne nécessitant pas de retrait. Pour éviter le décalage vertical, le trajet dermique doit être à la même profondeur sur les deux berges. La distance entre les prises doit être symétrique pour réaliser un affrontement horizontal sur toute la longueur de la suture. Si le surjet est réalisé avec du fil non résorbable, il faut s’assurer que le fil coulisse bien pour que son retrait puisse se faire sans le casser. Pour des plaies étendues, on peut interrompre le surjet par des boucles cutanées tous les 5 à 7 cm. Boucle externe Boucle externe
  • 25. 48 49 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES violet est parfois ajouté pour les rendre plus visibles. Il y a cependant un petit risque de voir apparaître un tatouage sur la cicatrice avec les colles colorées. Les colles provoquant peu de réactions exothermiques sont moins douloureuses pour le patient. Les soins préalables de la plaie sont les mêmes que pour une suture classique. En revanche, la plaie ne doit pas être trop asséchée. L’affrontement des berges, avec une légère éversion, doit être maintenu pendant l’application de la colle et au moins une minute après. La colle doit être appliquée jusqu’à au moins 5 mm des berges de la plaie, en suivant l’axe longitudinal de celle-ci. L’application de trois à quatre fines couches est préférable à celle d’une couche épaisse. L’utilisation de colles biologiques pour réaliser une fermeture “ intermittente ” (gouttelettes, bandelette transversale...) donne de moins bons résultats esthétiques et est associée à un plus grand risque de contamination de l’intérieur de la plaie par la colle. Les excès de colle peuvent être ôtés au moyen d’acétone. La plaie ne doit pas être couverte d’onguent ou de pansement particulier. Après 24 heures, le rinçage à l’eau claire est autorisé lors de la toilette (pas de brossage, de frottement ou de savon). La colle “ desquame ” spontanément après cinq à dix jours. Le patient doit évidemment être informé de la nécessité de consulter rapidement un médecin si une déhiscence devait apparaître. L’incidence d’une déhiscence ou d’une infection et les résultats esthétiques sont semblables à ceux des sutures classiques. Les colles biologiques peuvent être utilisées pour fermer des plaies situées en terrain propre et peu sollicité mécaniquement qui cicatriseront par première intention (berges propres et nettes). Il est généralement admis que, pour autoriser l’utilisation d’une colle : Rla béance spontanée de la plaie provoquée par l’élasticité cutanée ne doit pas dépasser 5 mm ; Rla longueur de la plaie ne doit pas dépasser 5 cm. Dans le cas contraire, des points sous-cutanés de rapprochement sont nécessaires avant d’appliquer la colle. L’usage des colles biologiques doit être évité à proximité des yeux, des muqueuses ou de plaies infectées. Elles ne peuvent pas non plus être utilisées pour des plaies fortement suintantes, potentiellement exposées aux liquides corporels ou dans des zones où la pilosité est dense. Remarque L’instillation accidentelle de colle dans l’oeil ne provoque en général pas de séquelles. L’humidité empêche l’adhérence sur la cornée ou la conjonctive. L’adhérence des paupières ou des cils a des conséquences temporairement invalidantes. La prise en charge ophtalmologique n’est pas compliquée. RSURJET PASSÉ Ce surjet n’est pas utilisé au niveau cutané car il est très ischémiant (Figure 28). Cette propriété peut être utile pour une plaie de cuir chevelu afin d’en réaliser l’hémostase. Figure 28 : Surjet passé RSURJET MIXTE CUTANÉO-DERMIQUE Il s’agit d’une variante du surjet en U se caractérisant par une alternance de boucles cutanées et de trajet intradermique (Figure 29). Figure 29 : Surjet mixte cutanéo-dermique 5.2. Colle Des colles biologiques sont disponibles depuis plusieurs années. Leur utilisation est rapide et facile ; en outre, elle rend souvent superflue l’anesthésie locale et évite l’ablation des fils. Contenant du cyanoacrylate, leur mode d’action est basé sur une polymérisation rapide, par une réaction exothermique catalysée par l’humidité des tissus. La colle forme un film adhésif à la surface de l’épithélium intact qui maintient l’affrontement des berges. Si elle entre en contact avec le tissu sous-cutané, la colle peut provoquer une importante réaction inflammatoire. Elle ne doit dès lors jamais être appliquée dans la plaie. Les colles cyanoacryliques sont généralement conditionnées pour un usage unique, incluant le dispositif d’application. Alors qu’elles sont naturellement incolores, un colorant
  • 26. 50 51 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie TRAITEMENTDESLÉSIONSDÉTECTÉES RL’affrontement longitudinal correct des berges est facilité si on commence à poser les bandelettes au milieu de la plaie, en progressant de façon centrifuge. RUn petit intervalle est préservé entre les bandelettes, mais celui-ci ne doit pas permettre de déhiscence entre les berges. L’application d’un pansement est parfois proposée pour protéger les bandelettes et éviter le décollement de leurs extrémités. Cette solution est toutefois controversée car le pansement peut lui-même maintenir une humidité locale qui favorise le décollement. La meilleure solution, surtout si l’on n’a pas utilisé de benjoin pour favoriser l’adhérence des bandelettes, est de recouvrir la plaie fermée par une fine membrane adhésive et hydrophile de polyuréthane, comme on le fait pour les cathéters de perfusion. Cela facilite également les soins d’hygiène, puisqu’en aucun cas, une plaie fermée par des bandelettes adhésives ne peut être mouillée. Les bandelettes sont maintenues en place durant les mêmes périodes que les points de suture (voir Tableau 4 page 52). En l’absence de couverture par un film de polyuréthane, elles se détachent spontanément avec la desquamation de l’épithélium sous-jacent. Bien utilisées, les bandelettes adhésives donnent de très bons résultats esthétiques. 5.4. Agrafes Les agrafes sont peu indiquées pour le traitement des plaies en urgence en raison du moins bon résultat esthétique sur les plaies traumatiques (terrain, type et localisation des plaies) en comparaison avec les plaies chirurgicales. Toutefois, l’utilisation des agrafes peut être envisagée dans les conditions suivantes : Rplaie franche rectiligne à bords nets ; Ren zone non esthétique (cuir chevelu) ; Rplaie de grande taille (gain de temps) ; Rrapidité et facilité de la technique pour un patient agité rendant difficile une suture classique (intoxication éthylique). Il existe différents types d’appareils (agrafeuses à usage unique ou poignées stérilisables avec chargeur), ainsi que des conditionnements divers allant de 5 à 35 agrafes. L’usage des agrafes implique d’avoir le matériel adapté pour leur retrait. 6. Nettoyage et pansement stérile de la plaie Le choix du pansement est décrit au chapitre “ Le choix des pansements ” à la page 79. 5.3. Bandelettes adhésives Les bandelettes adhésives peuvent être utilisées soit comme alternative à la suture classique, soit pour renforcer celle-ci (sutures “ armées ” : voir page 144) ou encore pour éviter une déhiscence secondaire de la plaie après l’extraction précoce des fils. Comme pour les colles biologiques, l’application de bandelettes adhésives permet d’éviter l’anesthésie locale, l’extraction des fils et les cicatrices supplémentaires dues à ces derniers. Les bandelettes seront de préférence utilisées pour des plaies linéaires en zone plane, sèche et mécaniquement peu sollicitée. Leur usage est en revanche déconseillé en terrain humide (paume des mains ou plante des pieds, creux axillaire), gras, mobile ou sujet à des tensions cutanées fortes (extrémités). Par contre, la laxité cutanée de la face ou de l’abdomen rend l’utilisation des bandelettes aisée à ces endroits. Elles peuvent constituer la technique de choix pour fixer un lambeau (“ flap ”) ou pour traiter des lacérations sur une peau fine et friable. La qualité d’une bandelette dépend de ses propriétés adhésives et de sa résistance aux sollicitations mécaniques (solidité, élasticité, flexibilité). Le conditionnement stérile de quelques bandelettes, fixées sur un support non adhérent, est à usage individuel. Différentes dimensions (longueur et largeur) sont disponibles. Les plus courantes sont : Rlargeur 6 mm / longueur 75 mm : elles peuvent être utilisées pour des plaies d’une longueur maximale de 3 à 4 cm ; Rlargeur 12 mm / longueur 100 mm : elles doivent êtres utilisées pour les plaies plus longues. Une partie du support est détachable, ce qui permet de libérer l’extrémité des bandelettes et de les saisir avec une pince. L’adhérence des bandelettes est augmentée par l’application préalable de teinture de benjoin sur la surface cutanée, en préservant une marge autour de la plaie pour ne pas introduire de produit4 . Le benjoin doit sécher avant la pose des bandelettes. La contamination microbienne de la plaie constitue un risque inhérent à l’usage de ce produit, la résine non stérile pouvant se transformer en véritable bouillon de culture. C’est pourquoi certains centres proscrivent son utilisation. Une alternative est l’utilisation des polymères de syloxane conditionnés stérilement. Il faut positionner chaque bandelette de manière à couvrir 2 à 3 cm de chaque côté de la plaie : RPoser une extrémité de la bandelette à la pince. REtaler et lisser progressivement la bandelette en travers de la plaie en prenant soin de maintenir l’affrontement des berges.
  • 27. 52 53 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie SUIVIDUPATIENT 53 FICHEDERECOMMANDATIONSPOURLEPATIENT Vous venez de subir une suture qui a nécessité une anesthésie locale. Vous pouvez regagner votre domicile. Voici quelques réponses aux questions fréquemment posées après cet acte chirurgical relativement bénin. Un cas n’étant pas l’autre, n’hésitez pas à questionner votre médecin en fonction de vos observations. La sensibilité de votre peau reviendra progressivement dans l’heure qui suit l’anesthésie. Il y a deux types de points de suture : ceux qui doivent être enlevés et ceux qui disparaissent progressivement. Le médecin qui a placé les fils peut rédiger une lettre à l’attention du personnel de santé qui assurera les soins et les ôtera. Le délai de retrait des fils dépend du type et de la localisation de la suture. Il peut varier de quelques jours à 2 semaines. Un fil peut toujours être ôté, contrairement à la croyance populaire répandue ; la peau ne se greffe pas au fil mais le “ couloir ” de ce dernier dans la peau peut devenir très étroit. Votre médecin traitant, une infirmière ou le personnel d’un dispensaire de soins enlèvera les fils au bon moment. Cela vous sera précisé et un rendez-vous pourra être pris. Sauf indication contraire, les fils ne sont jamais enlevés aux urgences. Quand la sensibilité va-t-elle revenir après l’anesthésie locale ? Combien de temps vais-je conserver les fils ? Qui va enlever les fils ? Puis-je me laver et comment ? Une plaie suturée n’interdit pas les soins d’hygiène. Evitez, en règle générale, d’immerger la plaie. Attendez 48 heures pour mouiller la plaie du cuir chevelu. Une plaie est considérée comme étanche aux microbes dans les 48 heures mais n’est pas toujours résistante à la traction, ce qui justifie le maintien plus ou moins long des fils. Toute plaie mouillée doit être séchée. Que faire si le pansement se détache ? Le pansement posé par le médecin protège la plaie et est souvent indispensable dans les 48 premières heures. Toutes les plaies suturées ne nécessitent pas forcément une couverture par un pansement (par exemple, plaies au cuir chevelu). Cependant, un pansement peut empêcher la souillure de la plaie et son assèchement. Vous pouvez remplacer un pansement souillé ou décollé par une compresse stérile que vous immobiliserez à l’aide d’un morceau de sparadrap. Le tout s’achète sans difficulté en pharmacie. Il faudra le renouveler au moins une fois par jour sauf si le médecin vous donne d’autres instructions. Il sera parfois conseillé de ne plus couvrir la plaie après le premier pansement ou de badigeonner le site avec un antiseptique vendu en pharmacie. Que faire en cas de saignement ? Vous devez consulter un médecin si la blessure continue à saigner et à imbiber le pansement malgré une compression ferme et manuelle de 15 minutes. FICHE DE RECOMMANDATIONS POUR LE PATIENT 6. SUIVI DU PATIENT La continuité médicale et administrative des soins (pansement, surveillance, retrait des fils, certificats et attestations) est assurée par le médecin traitant ou le dispensaire hospitalier ou en fonction de la situation. Le Tableau 4 indique les délais d’ablation des fils de suture. Localisation de la plaie Chez l’adulte Chez l’enfant Cuir chevelu 6-8 5-7 Paupière 3-5 3-5 Oreille 4-5 3-5 Lèvre 4-5 3-5 Front et face 3-5 3-5 Thorax/abdomen 8-10 6-8 Dos 12-14 10-12 Bras 8-10 6-8 Main 8-10 6-8 Extrémité digitale 10-12 8-10 Articulation (surf. extenseur) 10-14 8-10 Articulation (surf. fléchisseur) 8-10 6-8 Membre inférieur 8-12 6-10 Pied 10-12 8-10 Pénis 7-8 6-8 Tableau 4 : Nombre de jours avant ablation des fils de suture Une fiche contenant certaines recommandations sera idéalement remise au patient. Un exemple est présenté dans la Figure 30.
  • 28. 54 55 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie 1. Continuité des soins et complications Toute plaie à risque doit être réévaluée après 24 à 48 h afin de rechercher d’éventuelles complications : Rnécrose des berges ; Rformation d’une collection secondaire (séreuse ou hématique) ; Rinfection avec ou sans collection (toujours exclure la présence d’un corps étranger) ; Rdéficit fonctionnel passé inaperçu ou apparu secondairement. Le suivi de la plaie permettra de juger de la bonne évolution et de la cicatrisation : Rretard de cicatrisation (carence en vitamine C, carence en zinc, traitement par corticostéroïdes) ; Rcicatrisation hypertrophique ou chéloïde ; Rcicatrisation rétractile. La survenue de ces complications dépendra des antécédents du patient, du type et de la localisation de la plaie. 2. Lâchage des points de suture et drainage Toute collection sous-jacente à une plaie suturée doit faire l’objet d’un drainage. Celui-ci s’effectue en procédant à l’ablation d’un ou plusieurs fils. En cas de récidive, le drainage peut être poursuivi par la pose d’une mèche ou d’une lamelle afin de maintenir la plaie ouverte jusqu’au tarissement de l’écoulement. 3. Cicatrisation par seconde intention En cas de nécrose des berges ou d’infection ayant nécessité l’ablation des fils, la cicatrisa- tion de tout ou partie de la plaie s’obtiendra par seconde intention. Dans ce cas, le fond de la plaie est recouvert par un support fibrineux et les cellules saines, situées sur les bords, vont proliférer de proche en proche pour le recouvrir. L’élaboration d’un nouveau tissu va permettre de combler progressivement la plaie. Ce processus est bien entendu plus lent que la cicatrisation de première intention (suture) et conduit à un résultat inesthétique car la rétraction est beaucoup plus importante. La cicatrisation par seconde intention nécessite de nettoyer la plaie, de façon itérative, soit par geste chirurgical, soit par traitement local protéolytique dans le but d’éliminer les débris et les excès de sécrétion. Il peut être nécessaire de favoriser la granulation (prolifération de tissu neuf) et l’épidermisation (constitution d’une couche de cellules épidermiques venant SUIVIDUPATIENT Que faire si un fil se détache ? Que faire si la plaie est douloureuse ? Dois-je prendre des médicaments ? Est-ce que je peux travailler ? Dois-je montrer la plaie à mon médecin ? Ne tirez pas sur les fils. Un fil qui se dénoue est une situation rare. Si nécessaire, le médecin consulté éliminera ce fil inutile et appliquera, notamment, un pansement adhésif sous forme de bandelettes stériles. La plaie peut être localement douloureuse dans les premières heures qui suivent la suture. Si la douleur est à nouveau intense après 48 heures, consultez votre médecin. Consultez-le également en cas d’apparition de certains mouvements douloureux (articulation proche de la suture). Le médecin peut prescrire un antiseptique ou encore un antidouleur, voire un antibiotique. Ce n’est pas systématique. Votre médecin traitant poursuivra votre schéma de vaccination antitétanique en fonction de la situation actuelle et de votre calendrier vaccinal personnel. Vous devez vous soumettre à la législation du travail en vigueur. Les activités domestiques doivent être adaptées si nécessaire afin d’éviter toute contamination ou traction au niveau de la plaie. Il n’est pas indispensable de montrer votre plaie au médecin si tout va bien. Cependant, consultez-le si vous remarquez : • un gonflement (œdème), • une insensibilité de la région de la suture, • une rougeur inhabituelle, • un écartement anormal des bords de la plaie, • la présence de pus (signe d'infection) sortant de la coupure après quelques jours, • l'apparition d'une fièvre sans raison, • une certaine chaleur au toucher au niveau de la région de la suture, • une douleur lors de certains mouvements. Mangez sainement, évitez de fumer car la consommation de tabac ralentit la circulation sanguine. Gardez votre blessure ou votre cicatrice à l’abri des rayons du soleil pendant trois à six mois. Evitez les crèmes solaires tant que la plaie n’est pas complètement guérie. Une cicatrice prend un aspect définitif après une année. FICHEDERECOMMANDATIONSPOURLEPATIENT Figure 30 : Fiche de recommandations pour le patient
  • 29. 56 57 Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie SUIVIDUPATIENT protéger ce tissu nouvellement constitué). Ce processus final de cicatrisation peut être amélioré par la mise en place d’un pansement occlusif. L’utilisation d’une greffe ou d’une suture ultérieurement doit parfois être envisagée (cicatrisation par troisième intention). 4. L’antibiothérapie Les manifestations classiques de l’infection d’une plaie sont celles de l’inflammation : douleur, rougeur, chaleur, gonflement et éventuellement écoulement purulent ou collection sous-jacente si le pus ne parvient pas à sortir. En cas de plaie infectée, il est impératif : Rde rechercher les signes locorégionaux (lymphangite, adénopathies) et généraux d’infection (pyrexie, syndrome inflammatoire biologique) ; Rde réaliser des prélèvements bactériologiques, de préférence en profondeur (après lâchage de points de suture ou par ponction à l’aiguille et rinçage par du sérum physiologique), avant d’entreprendre l’antibiothérapie empirique adéquate. L’antibiothérapie empirique sera choisie en fonction des circonstances du traumatisme et de certaines localisations propices au développement d’infections particulières. Elle sera réajustée en fonction des résultats des prélèvements. Il faut garder à l’esprit qu’une plaie d’apparence bénigne, voire même quasi “ guérie ” peut être à l’origine d’une infection systémique sévère. Le choix se porte généralement sur l’association amoxycilline - acide clavulanique ou les céphalosporines de première ou deuxième génération. Les pénicillines résistantes aux bêta-lactamines (oxacilline, cloxacilline, flucloxacilline) peuvent être utilisées si le risque de contamination par des entérobactéries n’est pas trop élevé. La clindamycine peut être utilisée en cas d’allergie à la pénicilline. Dans le cas d’une exposition de la plaie à l’eau de mer, une association avec une fluoroqui- nolone est recommandée. Si une cellulite se développe rapidement (en quelques heures) autour d’une plaie exposée à l’eau stagnante, l’utilisation d’amoxycilline - acide clavulanique associée à une fluoroquinolone ou de céphalosporine de 3e ou 4e génération ou encore d’un carbapenem pour couvrir les Aeromonas spp. est recommandée. Le cas particulier des morsures animales et humaines sera abordé plus loin (voir page 111).
  • 31. 60 61 Principes généraux | Le choix des antiseptiques 1. ANTIBIOTIQUE OU ANTISEPTIQUE ? Les antibiotiques topiques : Dont un spectre plus étroit que les antiseptiques ; Dont une activité influencée par les conditions locales de la plaie (pH, pression d’oxygène…) ; Dont davantage plus d’effets indésirables (sensibilisation) ; Dsélectionnent plus de souches bactériennes résistantes5-11 que la plupart des antiseptiques12 . L’utilisation locale d’antibiotiques (ex. : tétracyclines, mupirocine, acide fusidique, sulfadiazine d’argent…) dans une plaie doit donc être évitée12 . Ce principe doit être particulièrement respecté pour les antibiotiques administrables par voie générale (par exemple, l’acide fusidique) et pour les antibiotiques utilisés dans la lutte contre les infections nosocomiales (par exemple, la mupirocine). ANTIBIOTIQUEOUANTISEPTIQUE? Le choix des antiseptiques